Postprandial hyperglykæmi: betydning og behandling

Sammenfatning

Postprandial hyperglykæmi betegner et patologisk højt glukoseniveau efter et måltid. Begrebet er klinisk relevant først og fremmest ved diabetes, især når HbA1c ligger tæt på målet, men måltidsrelaterede glukosetoppe fortsat forekommer. Hos de fleste ikke-gravide voksne med diabetes er et rimeligt behandlingsmål en kapillær plasmaglukose under 10,0 mmol/L, målt 1 til 2 timer efter måltidets start. Målet skal individualiseres ud fra komorbiditet, hypoglykæmirisiko, alder og behandling [1]. Postprandial glukose bidrager relativt mest til HbA1c, når den samlede glykæmiske kontrol allerede er moderat god, mens fastehyperglykæmi dominerer ved høje HbA1c-niveauer [2].

Udredningen bør først afklare, om glukosestigningen er reproducerbar, efter hvilke måltider den optræder, og om den skyldes måltidets kulhydratindhold, lægemidler, for sen eller utilstrækkelig måltidsinsulin, gastroparese eller anden sygdom. Kontinuerlig glukosemåling, CGM, er særligt anvendelig ved insulinbehandling, store glukoseudsving, mistanke om natlig hypoglykæmi og uoverensstemmelse mellem HbA1c og selvmålinger. For de fleste voksne med type 1- eller type 2-diabetes er CGM-målet mere end 70 procent af tiden inden for 3,9 til 10,0 mmol/L, mindre end 25 procent over 10,0 mmol/L og mindre end 4 procent under 3,9 mmol/L [3].

Behandl ikke en enkeltstående glukosetop isoleret. Tag først hånd om store mængder hurtigt optagelige kulhydrater, sukkersødede drikke, fysisk inaktivitet efter måltidet og forkert dosering af måltidsinsulin. En gåtur eller anden let til moderat aktivitet umiddelbart efter måltidet reducerer den akutte glukosestigning [4]. Ved type 1-diabetes er kulhydrattælling, korrekt timing af måltidsinsulin og moderne diabetesteknologi centrale. Ved type 2-diabetes skal valget af lægemiddel primært styres af HbA1c, vægt, hypoglykæmirisiko samt hjerte-kar- og nyresygdom, ikke alene af effekten på postprandial glukose [5]. Akarbose, DPP-4-hæmmere, GLP-1-receptoragonister, glinider og måltidsinsulin kan sænke postprandial glukose, men der er ikke overbevisende evidens for, at selektiv behandling af glukosetoppe giver en bedre kardiovaskulær prognose end en strategi, der giver tilsvarende samlet glykæmisk kontrol [6,7].

Baggrund og klinisk betydning

Definition og afgrænsning

Postprandial glukose er glukoseniveauet efter påbegyndelse af et måltid. Det påvirkes både af udgangsværdien før måltidet og af selve glukosestigningen efter maden. Disse to mål bør holdes adskilt:

• Postprandialt glukoseniveau: den absolutte værdi efter måltidet.
• Glukoseekskursion: forskellen mellem værdien før måltidet og den efterfølgende top eller en standardiseret værdi efter 1 eller 2 timer.
• Postprandial hyperglykæmi: et postprandialt niveau over det individuelle behandlingsmål.
• Postchallenge-hyperglykæmi: forhøjet glukose efter en standardiseret oral glukosebelastning. Dette er ikke det samme som glukose efter et blandet måltid.

Hos en person uden diabetes er glukosestigningen efter et almindeligt måltid sædvanligvis begrænset og forbigående. Ved diabetes kan toppen blive højere, indtræde senere og vare længere. Måltidets størrelse, sammensætning og tidspunkt gør, at en enkelt værdi ikke er tilstrækkelig til at beskrive problemet.

Denne artikel omhandler primært voksne med type 1- eller type 2-diabetes i ambulant regi. Graviditet, indlæggelse og glukokortikoidbehandling har andre mål og delvis en anden håndtering og behandles derfor separat.

Bidrag til den samlede hyperglykæmi

Fasteglukose og postprandial glukose hænger sammen. En patient, der starter måltidet med en glukose på 12 mmol/L, kan have en postprandial værdi på 15 mmol/L trods en moderat måltidsekskursion. Omvendt kan en patient starte på 5 mmol/L og nå 12 mmol/L efter et stort, kulhydratrigt måltid.

I en undersøgelse af 290 personer med type 2-diabetes uden insulin eller akarbose stod postprandiale stigninger for cirka 70 procent af den samlede daglige hyperglykæmi i den laveste HbA1c-kvintil, men kun for cirka 31 procent i den højeste. Fastehyperglykæmiens relative bidrag øgedes i modsat retning [2]. Resultatet skal ikke tolkes, som at postprandial glukose er uden betydning ved højt HbA1c. Det betyder, at behandling af faste- og basal hyperglykæmi sædvanligvis har større effekt, når HbA1c er markant forhøjet.

En praktisk tommelfingerregel er derfor:

• Ved klart forhøjet fasteglukose og højt HbA1c: korriger den basale hyperglykæmi først.
• Ved fasteglukose tæt på målet, men HbA1c over målet: kortlæg postprandiale glukosestigninger.
• Ved HbA1c tæt på målet, men høj glukosevariabilitet: vurder både postprandiale toppe og hypoglykæmier.

CGM-studier viser, at den postprandiale kontrol ofte er utilstrækkelig, selv når HbA1c er under 53 mmol/mol. I en metaanalyse af 12 observationsstudier med 731 personer med type 2-diabetes lå glukose efter morgenmaden i gennemsnit 1,63 mmol/L over det daværende internationale mål, og morgenmaden var det måltid, der tydeligst gav overskridelser [8].

Sammenhæng med komplikationer

Epidemiologiske studier har knyttet høj glukose efter måltid eller glukosebelastning til hjerte-kar-sygdom, mortalitet, oxidativt stress, inflammation og endoteldysfunktion. Sammenhængene er biologisk plausible, men postprandial hyperglykæmi samvarierer med fasteglukose, insulinresistens, dyslipidæmi, fedme, blodtryk og diabetesvarighed. Observationelle data kan derfor ikke vise, at glukosetoppe i sig selv er den kausale faktor [9].

Interventionsstudier understøtter ikke, at postprandial glukosekontrol skal prioriteres frem for den samlede glykæmiske kontrol:

• I HEART2D blev 1 115 personer med type 2-diabetes efter myokardieinfarkt randomiseret til en måltidsrettet insulinstrategi eller en basal strategi. HbA1c blev sammenligneligt, og den måltidsrettede strategi reducerede postprandial glukose, men kardiovaskulære hændelser adskilte sig ikke mellem grupperne, hazard ratio 0,98, 95 procents konfidensinterval 0,80 til 1,21 [6].
• STOP-NIDDM rapporterede færre kardiovaskulære hændelser med akarbose hos personer med nedsat glukosetolerance, men antallet af hændelser var lille, frafaldet stort, og resultaterne har været omdiskuterede [10].
• I det større ACE-studie med 6 522 personer med koronarsygdom og nedsat glukosetolerance reducerede akarbose ikke det primære kardiovaskulære endepunkt, hazard ratio 0,98, 95 procents konfidensinterval 0,86 til 1,11. Til gengæld udviklede færre deltagere diabetes, 13 sammenlignet med 16 procent [7].

Den kliniske konklusion er, at postprandial hyperglykæmi er en vigtig del af den samlede glukoseeksponering og et anvendeligt behandlingsmål, men ikke en selvstændig surrogatmarkør, der berettiger lægemiddelbehandling uden hensyn til dokumenterede effekter på vægt, hypoglykæmi, nyrer og hjerte-kar-sygdom.

Patofysiologi

Efter et måltid bestemmes glukosekurven af kulhydraternes nedbrydning og absorption, ventrikeltømning, insulinsekretion, glukagonhæmning, leverens glukoseproduktion og glukoseoptag i muskulatur og fedtvæv.

Hos en rask person sker der en hurtig førstefasefrigivelse af insulin, når glukose begynder at stige. Inkretinhormonerne GLP-1 og GIP forstærker den glukoseafhængige insulinfrigivelse. GLP-1 hæmmer desuden glukagon og forsinker ventrikeltømningen. Samtidig falder leverens glukoseproduktion, og det perifere glukoseoptag øges.

Ved type 2-diabetes bidrager flere mekanismer:

• nedsat eller forsinket førstefase-insulinsekretion
• insulinresistens i lever og skeletmuskulatur
• utilstrækkelig hæmning af glukagon efter måltid
• reduceret inkretineffekt
• høj glukose allerede før måltidet
• hurtig absorption af store mængder letomsættelige kulhydrater

DPP-4-hæmmere forstærker effekten af endogent GLP-1 og GIP. En metaanalyse af 36 randomiserede studier viste en moderat reduktion af den postprandiale glukagoneksponering sammenlignet med placebo, standardiseret middelforskel 0,32 [11].

Ved type 1-diabetes mangler der tilstrækkelig endogen insulinsekretion. Måltidskurven bestemmes derfor i høj grad af kulhydratmængden, insulinets dosis og absorption, tidspunktet for injektionen, injektionsstedet, fysisk aktivitet og ventrikeltømning. Fedt- og proteinrige måltider kan give en relativt lav tidlig glukosestigning, men udtalt sen hyperglykæmi flere timer senere.

Gastroparese kan give en særligt vanskelig kombination af tidlig hypoglykæmi og sen hyperglykæmi, fordi insulinets virkning går forud for kulhydratabsorptionen. Ved behandling med glukokortikoider dominerer hyperglykæmi efter frokost og aftensmad ofte trods normal fasteglukose. Dette skyldes perifer insulinresistens, øget hepatisk glukoseproduktion og nedsat betacellefunktion [12].

Klinisk billede

Postprandial hyperglykæmi er ofte asymptomatisk. Ved højere eller langvarige niveauer kan patienten beskrive:

• tørst og polyuri
• træthed eller koncentrationsbesvær efter måltider
• sløret syn
• hovedpine
• recidiverende genital candidose eller andre infektioner
• uforklaret vægttab ved udtalt insulinmangel

Symptomerne er uspecifikke. Døsighed efter et stort måltid beviser ikke hyperglykæmi, og sensorregistrerede glukosetoppe hos en person uden diabetes forklarer ikke nødvendigvis diffuse symptomer.

Typiske kliniske mønstre er:

Udredning og diagnostik

Bekræft et reproducerbart mønster

Målinger bør foretages over tilstrækkeligt repræsentative dage. En praktisk fremgangsmåde er glukosemåling umiddelbart før og 1 til 2 timer efter det måltid, der mistænkes for at give problemer, i mindst tre sammenlignelige dage. Hos insulinbehandlede patienter skal dosis, injektionstidspunkt, måltidets omtrentlige kulhydratmængde og fysisk aktivitet også registreres.

Standardmålet for mange ikke-gravide voksne med diabetes er en postprandial kapillær plasmaglukose under 10,0 mmol/L, målt 1 til 2 timer efter måltidets start [1]. Det er et behandlingsmål, ikke et selvstændigt diagnostisk kriterium for diabetes.

Målene gælder ikke automatisk for skrøbelige ældre, patienter med avanceret komorbiditet eller høj hypoglykæmirisiko. I disse grupper prioriteres færre hypoglykæmier, og et CGM-mål på over 50 procent inden for 3,9 til 10,0 mmol/L kan være rimeligt [3].

HbA1c og laboratorieprøver

Kontroller HbA1c, hvis en aktuel værdi mangler. Ved uventet uoverensstemmelse mellem HbA1c og målt glukose bør tilstande, der påvirker erytrocytternes levetid, overvejes, eksempelvis jernmangel, hæmolyse, nylig transfusion, graviditet, fremskreden nyresygdom eller hæmoglobinvariant.

Afhængigt af konteksten kan udredningen suppleres med:

• fasteglukose
• kreatinin og eGFR
• levertal
• hæmatologi og ferritin ved mistanke om misvisende HbA1c
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasygdom
• C-peptid og diabetesrelaterede autoantistoffer, hvis diabetestypen er uklar
• ketoner ved udtalt hyperglykæmi, sygdom eller symptomer på insulinmangel

Selvmålt glukose efter et vilkårligt måltid må ikke anvendes til at diagnosticere nedsat glukosetolerance. Dette kræver en standardiseret oral glukosebelastning. Diabetes kan diagnosticeres med faste-plasmaglukose, HbA1c, 2-timersværdi ved oral glukosebelastning eller tilfældig plasmaglukose ved klassiske symptomer i henhold til etablerede diagnostiske kriterier [1].

Kontinuerlig glukosemåling

CGM er særligt værdifuld ved:

• type 1-diabetes
• multiple daglige insulininjektioner eller insulinpumpe
• recidiverende hypo- eller hyperglykæmi
• store glukoseudsving
• mistanke om natlig hypoglykæmi
• uklar sammenhæng mellem mad, insulin og aktivitet
• HbA1c, der ikke stemmer overens med kapillære målinger
• behov for struktureret pædagogisk feedback

Ved analyse af den ambulante glukoseprofil bør der tilstræbes mindst 14 dage med mindst 70 procent sensordækning. Gennemgå i denne rækkefølge:

1. Tid under målområdet og natlige hypoglykæmier.
2. Glukoseniveau ved opvågning og før måltider.
3. Reproducerbare måltidstoppe.
4. Sene stigninger efter fedt- og proteinrige måltider.
5. Variationskoefficient og forskelle mellem hverdage og weekend.

En øgning af tid i målområdet på 10 procentpoint svarer til cirka 2,4 timer i døgnet og er i analyser associeret med omtrent 5 mmol/mol lavere HbA1c [3]. Ved type 2-diabetes er der voksende evidens for CGM også ved basalinsulin eller ikke-intensiv behandling, men nytte, omkostninger og patientens evne til at anvende informationen bør indgå i vurderingen [13].

Sensorværdier halter efter blodglukosen, når glukose ændrer sig hurtigt. Bekræft derfor med kapillær måling, hvis symptomer og sensorværdi ikke stemmer overens, ved mistanke om hypoglykæmi, eller når en uventet værdi ville føre til en større behandlingsændring.

Struktureret klinisk gennemgang

Spørg specifikt til:

• portionsstørrelse og kulhydratmængde
• drikkevarer, juice, mælk, alkohol og mellemmåltider
• måltidernes tidspunkt
• lægemiddeladhærens
• tidspunkt for insulin i forhold til måltidet
• injektionsteknik, kanyler, lipohypertrofi og opbevaring af insulin
• fysisk aktivitet efter måltidet
• kvalme, tidlig mæthed, opkastning og oppustethed
• glukokortikoider, antipsykotika og andre hyperglykæmiske lægemidler
• infektion, smerter, stress og søvnmangel

Differentialdiagnoser

Behandling

Overordnede principper

Behandlingen bør rettes mod det tilbagevendende mønster og den samlede risiko, ikke mod en enkeltstående glukosetop. Hypoglykæmi skal korrigeres, før behandlingen intensiveres.

flowchart TD
A["Bekræft gentagne høje værdier<br>1 til 2 timer efter måltid"] --> B["Vurder HbA1c, fasteglukose,<br>hypoglykæmi og CGM-mønster"]
B --> C["Er glukose allerede høj<br>før måltidet?"]
C -->|"Ja"| D["Optimer basal behandling,<br>foregående måltid og nat"]
C -->|"Nej"| E["Gennemgå kulhydratmængde,<br>drikke, aktivitet og lægemidler"]
E --> F["Anvender patienten<br>måltidsinsulin?"]
F -->|"Ja"| G["Juster kulhydratratio,<br>injektionstidspunkt og teknik"]
F -->|"Nej"| H["Vælg behandling ud fra HbA1c,<br>vægt, hypoglykæmi og komorbiditet"]
G --> I["Evaluer efter 1 til 2 uger<br>med struktureret måling"]
H --> I
D --> I
I --> J["Vedvarende sen eller<br>uforudsigelig stigning"]
J --> K["Overvej gastroparese,<br>fedt og protein eller steroider"]

Kostbehandling

Kulhydratmængden er den vigtigste måltidsrelaterede determinant. Også kulhydraternes struktur, tilberedning, fiberindhold og kombination med fedt og protein påvirker kurven. Fedt kan forsinke ventrikeltømningen og flytte hyperglykæmien til senere timer. Protein kan stimulere insulinsekretionen hos personer med bevaret betacellefunktion, men kan også bidrage til sen glukosestigning ved type 1-diabetes.

Praktiske tiltag er:

• Fjern eller reducer sukkersødede drikke, juice og store mængder raffinerede kulhydrater.
• Fordel kulhydraterne mere jævnt over dagen, hvis meget store enkeltmåltider giver toppe.
• Vælg grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn og andre fiberrige kulhydratkilder.
• Kombiner kulhydrater med protein og umættet fedt, men undgå at opfatte meget fed mad som glukoseneutral.
• Tilpas portionsstørrelse og samlet energiindtag til vægtmål og fysisk aktivitet.
• Ved insulinbehandling: undervis i kulhydrattælling og evaluer den faktiske kulhydratratio på forskellige tidspunkter af dagen.

Glykæmisk indeks og glykæmisk belastning kan være en støtte ved sammenligning af fødevarer, men værdierne varierer med tilberedning, modenhed, portionsstørrelse og måltidets øvrige indhold. Der er mekanistisk og kortsigtet støtte for et lavere postprandialt glukoserespons, men evidensen for, at isoleret sænkning af det glykæmiske indeks forbedrer langsigtede kliniske endepunkter, er mindre sikker [9].

At erstatte sukkersødede drikke med vand er førstevalg. Drikke med ikke-kaloriegivende sødemidler giver ifølge en metaanalyse ingen relevant akut stigning i postprandial glukose eller insulin sammenlignet med vand og kan anvendes som et skridt væk fra sukkersødede drikke [14]. Vurderingen af den langsigtede kostkvalitet må dog ikke reduceres til drikkens akutte glukoseeffekt.

Fysisk aktivitet

Muskelaktivitet øger glukoseoptaget delvis uafhængigt af insulin. En gåtur efter måltidet er derfor et enkelt og direkte tiltag.

En metaanalyse af otte randomiserede crossover-studier med 116 deltagere viste, at aktivitet efter måltidet reducerede glukoseekskursionen sammenlignet med inaktivitet, standardiseret middelforskel 0,55. Aktivitet efter måltidet var også mere effektiv end tilsvarende aktivitet før måltidet. Effekten var størst, når aktiviteten blev påbegyndt tidligt [4].

Anbefal eksempelvis:

• 10 til 20 minutters gåtur umiddelbart efter det måltid, der giver den største glukosestigning
• flere korte aktivitetsperioder i løbet af dagen, hvis en længere periode ikke er gennemførlig
• afbrydelse af langvarigt stillesiddende tid med nogle minutters gang eller let aktivitet

Akkumuleret aktivitet i korte perioder giver mindst lige så god akut postprandial kontrol som en sammenhængende, energimatchet træningssession og gav i en metaanalyse en lidt bedre glykæmisk kontrol samme dag [15].

Insulinbehandlede patienter skal vurdere risikoen for hypoglykæmi. Intensiv aktivitet kort efter måltidsinsulin kan kræve en mindre måltidsdosis, ekstra kulhydrat eller udskudt aktivitet. Højintensiv træning kan forbigående øge glukose via katekolaminfrigivelse.

Behandling ved type 1-diabetes

Måltidsinsulin skal matche måltidets kulhydratmængde og den enkeltes insulinfølsomhed. Kontroller før dosisændring:

• at dosis faktisk tages
• at kulhydratmængden estimeres rimeligt
• at insulinet gives på et hensigtsmæssigt tidspunkt
• at injektionsstedet er uden lipohypertrofi
• om en foregående korrektionsdosis stadig er aktiv
• om måltidet indeholder meget fedt eller protein
• om fysisk aktivitet er planlagt

Hurtigtvirkende insulinanalog gives ofte før måltidet, når glukose er stabil eller høj, og patienten med sikkerhed vil spise. Det præcise tidsinterval skal individualiseres efter insulinpræparat, aktuel glukose, trendpil, måltidets sammensætning og risiko for forsinket ventrikeltømning. Ved lav eller hurtigt faldende glukose, usikker appetit eller gastroparese kan dosering ved eller efter måltidets start være sikrere.

Ultrahurtigtvirkende insulinanaloger sænker den tidlige postprandiale glukose lidt mere end konventionelle hurtigtvirkende analoger. I en metaanalyse var forskellen efter 1 time cirka 1,12 mmol/L ved type 1-diabetes og 0,51 mmol/L ved type 2-diabetes. HbA1c adskilte sig ikke efter 24 til 26 uger, og den postprandiale fordel forsvandt, når det ultrahurtigtvirkende insulin blev givet efter måltidet [16].

Ved insulinpumpe kan forlænget eller kombineret bolus undertiden anvendes til fedt- og proteinrige måltider, men indstillingen skal afprøves med CGM. En for stor umiddelbar bolus kan give tidlig hypoglykæmi, mens en for lille eller alt for udstrakt bolus giver tidlig hyperglykæmi.

Automatiseret insulintilførsel forbedrer den samlede tid i målområdet, men også moderne systemer kræver sædvanligvis information om måltidet. Sene eller manglende måltidsannonceringer kan ikke altid kompenseres af algoritmen uden en tydelig postprandial top.

Behandling ved type 2-diabetes

Valget af lægemiddel skal bygge på hele risikoprofilen. Ved aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt eller kronisk nyresygdom bør lægemidler med dokumenteret organbeskyttelse prioriteres, også selv om et andet præparat ville have større isoleret effekt på en måltidsværdi [5].

Hvis fasteglukose er høj, bør metformin, basalinsulin eller anden behandling, der sænker glukose over hele døgnet, optimeres, før flere måltidsrettede lægemidler tilføjes. Hvis fasteglukose ligger tæt på målet, men HbA1c og postprandiale værdier er høje, kan følgende muligheder overvejes.

GLP-1-receptoragonister og duale agonister

GLP-1-receptoragonister øger den glukoseafhængige insulinsekretion, reducerer glukagon, nedsætter appetitten og forsinker ventrikeltømningen. Korttidsvirkende præparater har ofte en tydelig effekt på måltidet efter injektionen, mens langtidsvirkende præparater giver større effekt på vægt og glukose over døgnet. Valget af præparat bør primært styres af vægtmål, kardiovaskulær evidens, tolerabilitet og tilgængelighed.

Ved mistanke om gastroparese kræves forsigtighed, da disse lægemidler kan forværre gastrointestinale symptomer og yderligere forsinke ventrikeltømningen.

DPP-4-hæmmere

DPP-4-hæmmere giver en moderat, glukoseafhængig forbedring af insulinsekretionen og hæmmer postprandial glukagon [11]. De er vægtneutrale og har lav hypoglykæmirisiko ved monoterapi. Effekten på HbA1c og vægt er mindre end for GLP-1-receptoragonister, og præparaterne har overvejende neutral kardiovaskulær effekt.

Akarbose

Akarbose hæmmer alfa-glukosidase i tyndtarmen og forsinker nedbrydningen af komplekse kulhydrater. Præparatet tages med måltidets første mundfuld. En almindelig strategi er at starte med 50 mg én gang dagligt og gradvist øge til 50 mg tre gange dagligt. Ved behov og tolerance kan dosis øges til 100 mg tre gange dagligt. Langsom optitrering mindsker luftdannelse, mavesmerter og diarré.

En netværksmetaanalyse fandt sammenlignelig effekt på HbA1c og 2-timersglukose for akarbose 300 mg i døgnet og DPP-4-hæmmere i anbefalet dosis, men flere gastrointestinale bivirkninger med akarbose [17]. Akarbose giver ikke hypoglykæmi ved monoterapi. Hvis hypoglykæmi opstår ved kombination med insulin eller insulinsekretagoger, skal den behandles med glukose, ikke alene saccharose, da nedbrydningen af saccharose hæmmes.

Glinider

Repaglinid og nateglinid stimulerer en hurtig insulinfrigivelse og tages i forbindelse med måltidet. Hvis måltidet springes over, skal dosis udelades. Præparaterne kan være nyttige ved uregelmæssige måltider, eller når postprandial hyperglykæmi dominerer, men de kan give hypoglykæmi og vægtøgning.

En Cochrane-oversigt med 15 studier og 3 781 deltagere fandt HbA1c-reduktion med både repaglinid og nateglinid, størst med repaglinid, men ingen data, der viste reduceret mortalitet eller færre diabeteskomplikationer. Hypoglykæmi var hyppigere end med metformin, og vægtøgningen kunne udgøre cirka 3 kg på tre måneder [18]. Glinider har derfor en begrænset rolle, når der findes alternativer med bedre dokumentation for vægt og kardiovaskulær risiko.

Måltidsinsulin

Hvis basalinsulinet er korrekt titreret, men HbA1c fortsat er over målet på grund af måltidsstigninger, kan måltidsinsulin tilføjes. Start sædvanligvis ved det måltid, der giver den største og mest reproducerbare glukosestigning. Evaluer før og 1 til 2 timer efter måltidet samt før det næste måltid. Intensivering skal kombineres med undervisning i hypoglykæmi, kulhydrater, glemte doser og insulinets virkningsvarighed.

Øg ikke basalinsulinet for at behandle en isoleret postprandial top, hvis fasteglukosen allerede ligger inden for målet. Det øger risikoen for natlig og fastende hypoglykæmi uden i tilstrækkelig grad at korrigere måltidet.

Oversigt over lægemiddeldoser

Doser af insulin, GLP-1-receptoragonister, DPP-4-hæmmere og glinider varierer mellem præparater, nyrefunktion og behandlingsregime og skal følge det aktuelle produktresumé. Tabellen angiver den måltidsrettede akarbosedosis, som understøttes af ovennævnte studier.

Glukokortikoidinduceret postprandial hyperglykæmi

Prednisolon om morgenen giver ofte stigende glukose fra sen formiddag til aften og relativ normalisering om natten. Fasteglukosen kan derfor overse problemet. Mål før og efter frokost eller aftensmad. Ved langtidsvirkende dexamethason eller opdelte steroiddoser kan hyperglykæmien vare hele døgnet.

Behandlingen skal tilpasses steroidets tidsprofil og ændres samme dag, som steroiddosis ændres. Insulin er ofte nødvendigt ved udtalt hyperglykæmi. Overbehandling med langtidsvirkende insulin kan give natlig hypoglykæmi, når steroideffekten aftager. Evidensen for specifikke perorale regimer er begrænset, og insulinbaseret behandling anbefales ofte under indlæggelse eller ved høje steroiddoser [12].

Graviditet

Graviditet kræver betydeligt lavere postprandiale mål. Ved allerede kendt diabetes anbefaler en aktuel international retningslinje fasteglukose under 5,3 mmol/L, glukose 1 time efter måltid under 7,8 mmol/L og 2 timer efter måltid under 6,7 mmol/L [19]. Gravide skal håndteres i specialiseret obstetrisk og diabetologisk regi. Standardmålet under 10,0 mmol/L for ikke-gravide må ikke anvendes under graviditet.

Opfølgning og prognose

Evaluer en målrettet ændring efter 1 til 2 uger med kapillære profiler eller CGM. HbA1c vurderes sædvanligvis efter cirka tre måneder, tidligere hvis den kliniske situation kræver det. Foretag så vidt muligt én ændring ad gangen, eksempelvis måltidets kulhydratmængde, gåtur efter maden eller tidspunktet for insulin. Det gør effekten mulig at fortolke.

Følg op på:

• glukose før og efter det pågældende måltid
• tid over og i målområdet ved CGM
• tid under målområdet, særligt om natten og efter aktivitet
• behov for korrektionsdoser
• vægt og gastrointestinale bivirkninger
• behandlingsbyrde og patientens mulighed for at følge regimet
• HbA1c og individuel målopfyldelse

En lavere postprandial top er ikke en forbedring, hvis den opnås på bekostning af efterfølgende hypoglykæmi. Ved CGM skal tid under målområdet gennemgås før tid over målområdet. For de fleste patienter er en stabil forbedring af tid i målområdet mere klinisk meningsfuld end at eliminere hver kortvarig top.

Postprandial hyperglykæmi efter morgenmad eller et andet specifikt måltid kan ofte behandles med relativt små ændringer. Store, sene eller uforudsigelige stigninger bør føre til vurdering af måltidets fedt- og proteinindhold, gastroparese, insulinabsorption, glukokortikoider og overbehandling af foregående hypoglykæmi.

Prognosen afgøres ikke af postprandial glukose alene. Det centrale er langsigtet sikker glykæmisk kontrol sammen med behandling af blodtryk, lipider, fedme, rygning, nyresygdom og etableret hjerte-kar-sygdom. Den nuværende evidens understøtter behandling af postprandial hyperglykæmi som en del af en samlet diabetesstrategi, men ikke som et separat mål, der fortrænger interventioner med dokumenteret effekt på kliniske endepunkter [5,6,7].

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078586
2. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care 2003. PMID: 12610053
3. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. PMID: 31177185
4. Engeroff T, Groneberg DA, Wilke J. After Dinner Rest a While, After Supper Walk a Mile? A Systematic Review with Meta-analysis on the Acute Postprandial Glycemic Response to Exercise Before and After Meal Ingestion in Healthy Subjects and Patients with Impaired Glucose Tolerance. Sports Medicine 2023. PMID: 36715875
5. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the ADA and EASD. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
6. Raz I, Wilson PW, Strojek K et al. Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: the HEART2D trial. Diabetes Care 2009. PMID: 19246588
7. Holman RR, Coleman RL, Chan JCN et al. Effects of acarbose on cardiovascular and diabetes outcomes in patients with coronary heart disease and impaired glucose tolerance: the ACE trial. Lancet Diabetes Endocrinology 2017. PMID: 28917545
8. Paing AC, Kirk AF, Collier A et al. Are glucose profiles well-controlled within the targets recommended by the International Diabetes Federation in type 2 diabetes? A meta-analysis of results from continuous glucose monitoring based studies. Diabetes Research and Clinical Practice 2018. PMID: 30399393
9. Blaak EE, Antoine JM, Benton D et al. Impact of postprandial glycaemia on health and prevention of disease. Obesity Reviews 2012. PMID: 22780564
10. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003. PMID: 12876091
11. Chai S, Zhang R, Zhang Y et al. Effect of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on postprandial glucagon level in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 36313782
12. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
13. Ajjan RA, Battelino T, Cos X et al. Continuous glucose monitoring for the routine care of type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology 2024. PMID: 38589493
14. Zhang R, Noronha JC, Khan TA et al. The Effect of Non-Nutritive Sweetened Beverages on Postprandial Glycemic and Endocrine Responses: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Nutrients 2023. PMID: 36839408
15. Zhang X, Zheng C, Ho RST et al. The Effects of Accumulated Versus Continuous Exercise on Postprandial Glycemia, Insulin, and Triglycerides in Adults with or Without Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine Open 2022. PMID: 35072806
16. Villar-Taibo R, Galdón Sanz-Pastor A, Fernández-Rubio E et al. Are New Ultra-Rapid-Acting Insulins Associated with Improved Glycemic Control and Reduced Hypoglycemia in Comparison to Conventional Rapid-Acting Insulins for Individuals with Type 1 and Type 2 Diabetes? A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Technology and Therapeutics 2024. PMID: 38502158
17. Zhang F, Xu S, Tang L et al. Acarbose With Comparable Glucose-Lowering but Superior Weight-Loss Efficacy to Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Frontiers in Endocrinology 2020. PMID: 32582019
18. Black C, Donnelly P, McIntyre L et al. Meglitinide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17443551
19. Wyckoff JA, Lapolla A, Asias-Dinh BD et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453