Prædiabetes: diagnostik og forebyggelse af type 2-diabetes

Resumé

Prædiabetes, eller intermediær hyperglykæmi, betegner glukoseniveauer over normalområdet, men under den diagnostiske grænse for diabetes. Tilstanden omfatter nedsat fasteglukose, nedsat glukosetolerance og, ifølge visse retningslinjer, forhøjet HbA1c. Definitionerne er ikke helt samstemmende. WHO anvender fasteglukose 6,1 til 6,9 mmol/L, mens American Diabetes Association, ADA, anvender 5,6 til 6,9 mmol/L. For HbA1c anvendes internationalt enten 39 til 47 mmol/mol eller det mere specifikke højrisikoniveau 42 til 47 mmol/mol. Testene identificerer delvis forskellige personer, og diagnosen skal derfor tolkes som risikostratificering, ikke som en selvstændig, afgrænset sygdom.

Prædiabetes er ofte asymptomatisk. Risikoen for type 2-diabetes er størst ved samtidig nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance, HbA1c tæt på diabetesgrænsen, stigende glukoseværdier, svær overvægt, tidligere graviditetsdiabetes og udtalt arvelig disposition. Samtidig vender 33 til 59 procent tilbage til normoglykæmi inden for et til fem år, hvilket begrunder individualiseret information og opfølgning [1].

Basisbehandlingen er et struktureret livsstilsprogram med mål om mindst 5 til 7 procents vægttab ved overvægt, mindst 150 minutters fysisk aktivitet om ugen, mindre stillesiddende tid og en langsigtet bæredygtig kost med en høj andel af grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, nødder og umættet fedt. Intensiv livsstilsbehandling reducerer diabetesincidensen med omkring 40 til 60 procent under aktiv intervention og har en vedvarende, men aftagende, effekt efter programmets afslutning [2-5].

Metformin kan overvejes som supplement hos personer med særlig høj risiko, først og fremmest yngre voksne med BMI mindst 35 kg/m², høj fasteglukose eller HbA1c samt personer med tidligere graviditetsdiabetes. Evidensen gælder primært metformin 850 mg to gange dagligt. Behandling af prædiabetes alene kan ligge uden for den godkendte indikation i Sverige og skal vurderes i forhold til gældende produktinformation og regional praksis. Øvrige glukosesænkende lægemidler anbefales ikke alene på grund af prædiabetes. Lægemidler mod svær overvægt og metabolisk kirurgi kan derimod være begrundede på grund af svær overvægt og den samlede komplikationsrisiko, ikke alene på grund af en prædiabetisk værdi.

Baggrund og epidemiologi

Prædiabetes er et samlebegreb for intermediære afvigelser i glukosemetabolismen. Grænserne er konsensusbaserede, og risikoen for type 2-diabetes stiger kontinuerligt med fasteglukose, glukose efter belastning og HbA1c. Der findes intet biologisk punkt, hvor normal glukosemetabolisme brat går over i prædiabetes.

Den globale prævalens varierer betydeligt med alder, population og valg af definition. Et skøn baseret på nedsat glukosetolerance angav omkring 7,3 procent af voksne i 2017, svarende til ca. 352 millioner personer, med en forventet stigning til 8,3 procent i 2045 [6]. Prævalensen bliver betydeligt højere, når ADA's lavere fasteglukosegrænse eller HbA1c 39 til 47 mmol/mol anvendes. Forskelle mellem studier og lande bør derfor ikke tolkes, uden at den diagnostiske definition angives.

Prædiabetes er klinisk relevant af tre grunde:

1. Risikoen for type 2-diabetes er forhøjet.
2. Tilstanden optræder ofte sammen med svær overvægt, hypertension, aterogen dyslipidæmi, metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom og søvnapnø.
3. Prædiabetes er associeret med øget risiko for hjerte-kar-sygdom og kronisk nyresygdom, selvom en del af sammenhængen sandsynligvis forklares af samtidige risikofaktorer.

I en systematisk prognostisk oversigt var risikoen for type 2-diabetes sammenlignet med normoglykæmi ca. fire til ti gange højere afhængigt af definitionen. Den højeste risiko sås ved kombineret nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance samt ved HbA1c 42 til 47 mmol/mol. Resultaterne varierede dog betydeligt mellem populationer [1].

Prædiabetes er ikke altid progressiv. I kohortestudier vendte 33 til 59 procent tilbage til normoglykæmi inden for et til fem år og 17 til 42 procent inden for seks til elleve år [1]. En enkelt grænseværdig prøve bør derfor ikke bruges til deterministiske udmeldinger om, at patienten er på vej til at få diabetes. Risikoen påvirkes markant af vægtudvikling, fysisk aktivitet, alder, arvelighed og udgangsniveau for glukose.

Prædiabetes er også en markør for vaskulær risiko. En paraplyoversigt fandt associationer med 6 til 101 procent højere relativ risiko for blandt andet total mortalitet, kardiovaskulære hændelser, apopleksi, hjertesvigt, atrieflimren og kronisk nyresygdom. For de hyppigste kardiovaskulære udfald lå risikoøgningen som regel omkring 10 til 30 procent [7]. En metaanalyse med næsten 1,85 millioner deltagere fandt eksempelvis, at nedsat glukosetolerance var associeret med 19 procent højere total mortalitet og 18 procent højere risiko for kardiovaskulære hændelser [8]. Disse observationer viser først og fremmest behovet for samlet kardiovaskulær forebyggelse. De beviser ikke, at glukosesænkning i sig selv reducerer risikoen.

Patofysiologi og risikomarkører

Type 2-diabetes udvikles gennem en kombination af insulinresistens og gradvist utilstrækkelig insulinsekretion. Lever, skeletmuskulatur, fedtvæv, tarm og pancreas bidrager i varierende grad.

Isoleret nedsat fasteglukose er primært forbundet med hepatisk insulinresistens og manglende suppression af leverens glukoseproduktion. Nedsat glukosetolerance afspejler oftere perifer insulinresistens og utilstrækkeligt insulinrespons efter måltid. HbA1c afspejler den gennemsnitlige glukoseeksposition over ca. to til tre måneder, men påvirkes også af erytrocytternes levetid og individuelle forskelle i glykering [6,9].

Følgende faktorer taler for høj risiko for progression:

• HbA1c eller glukose tæt på diabetesgrænsen
• stigende HbA1c eller fasteglukose ved gentagne målinger
• kombineret nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance
• svær overvægt, især abdominal fedme
• yngre eller midaldrende person med udtalt metabolisk belastning
• førstegradsslægtning med type 2-diabetes
• tidligere graviditetsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• hypertension, høje triglycerider eller lavt HDL-kolesterol
• metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom
• lav fysisk aktivitet
• søvnapnø eller kronisk utilstrækkelig søvn
• behandling med lægemidler, der øger diabetesrisikoen, eksempelvis glukokortikoider eller visse antipsykotika.

I ikke-laboratoriebaserede risikomodeller er alder, arvelighed, hypertension, BMI og taljeomkreds de hyppigst tilbagevendende prædiktorer. Modellerne kan bruges til at udvælge, hvem der bør have taget prøver, men deres eksterne træfsikkerhed varierer, og de erstatter ikke biokemisk diagnostik [10].

Klinisk billede

Prædiabetes giver sædvanligvis ingen symptomer. Klassiske hyperglykæmisymptomer som polyuri, polydipsi, utilsigtet vægttab, sløret syn, udtalt træthed eller recidiverende infektioner bør i stedet give mistanke om manifest diabetes eller anden sygdom.

Den objektive undersøgelse bør fokusere på risiko og komorbiditet:

• højde, vægt og BMI
• taljeomkreds, når det tilfører information
• blodtryk
• tegn på insulinresistens, eksempelvis acanthosis nigricans
• tegn på endokrin sygdom ved målrettet mistanke
• medicingennemgang
• vurdering af søvnapnø ved snorken, dagtræthed eller udtalt svær overvægt.

Prædiabetes kan forekomme uden overvægt, især ved høj alder, genetisk prædisposition, sydasiatisk eller anden højrisikobaggrund, lipodystrofi, pancreassygdom eller begyndende autoimmun diabetes. Normal vægt udelukker derfor ikke relevant dysglykæmi.

Lette retinale forandringer forekommer også under diabetesgrænsen, men fundene er uspecifikke og kan ses ved hypertension og normal glukose. En systematisk oversigt rapporterede en medianprævalens på 8,1 procent ved prædiabetes, men variationen mellem studierne var meget stor [11]. Prædiabetes er derfor ikke i sig selv indikation for rutinemæssig fundusfotografering. Symptomer, synspåvirkning eller etableret diabetes håndteres efter de sædvanlige øjenindikationer.

Udredning og diagnostik

Hvem bør tilbydes prøvetagning?

Målrettet prøvetagning er rimelig hos voksne med overvægt eller svær overvægt, især hvis der foreligger yderligere risikofaktorer. USPSTF anbefaler screening mellem 35 og 70 år ved overvægt eller svær overvægt og vurderer den samlede nytte som moderat [12]. Internationale retningslinjer anbefaler også prøvetagning ved risikofaktorer uafhængigt af alder og generel screening fra omkring 35-årsalderen [13].

I svensk klinisk praksis bør prøvetagning især overvejes ved:

• overvægt eller svær overvægt
• førstegradsslægtning med type 2-diabetes
• tidligere graviditetsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• kendt hjerte-kar-sygdom
• hypertension eller dyslipidæmi
• metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom
• søvnapnø
• antipsykotisk behandling eller langvarig glukokortikoidbehandling
• laboratorie- eller journalfund, der tidligere har vist hyperglykæmi
• tilhørsforhold til en population med høj diabetesrisiko
• symptomer, der kan tale for diabetes.

FINDRISC og lignende spørgeskemaer kan lette populationsbaseret case-finding. En høj risikoscore skal følges op med laboratorieprøver, mens en lav score ikke sikkert udelukker dysglykæmi.

Diagnostiske grænser

Venøs plasmaglukose skal anvendes til diagnostik. Kapillær selvmåling og kontinuerlig glukosemåling er ikke validerede til at diagnosticere prædiabetes.

HbA1c 42 til 47 mmol/mol identificerer en mindre gruppe med højere risiko end intervallet 39 til 41 mmol/mol. I svensk praksis anvendes begrebet prædiabetes og de tilhørende HbA1c-grænser ikke helt ensartet. Lokale eller regionale behandlingsprogrammer kan derfor anvende 42 til 47 mmol/mol som højrisikointerval, mens ADA anvender 39 til 47 mmol/mol. Grænsen skal altid angives i journalen, ikke kun betegnelsen prædiabetes.

Fasteprøve indebærer mindst otte timer uden kalorieindtag. Akut sygdom, dehydrering, nylig kirurgi og lægemidler kan forbigående øge glukose. Et uventet resultat bør normalt kontrolleres, når patienten er klinisk stabil.

Valg af test

HbA1c er praktisk, kræver ikke faste og har mindre biologisk døgnvariation end glukose. Ulempen er begrænset følsomhed for isoleret postprandial hyperglykæmi. HbA1c og glukosekriterier identificerer derfor delvis forskellige grupper [9,14].

Fasteglukose er billig og tilgængelig, men kræver faste og påvirkes af kortvarig stress, søvn, sygdom og prøvehåndtering.

OGTT er mest følsom for nedsat glukosetolerance og isoleret postprandial diabetes. Testen er tidskrævende og har dårligere reproducerbarhed. Den er særligt værdifuld, når:

• HbA1c og fasteglukose er diskordante
• mistanken er høj trods normale eller grænseværdige basisprøver
• patienten har tidligere graviditetsdiabetes
• fasteglukose er forhøjet, men risikoklassifikationen er uklar
• det er vigtigt at identificere isoleret postprandial hyperglykæmi.

Før OGTT bør patienten have spist normal kost med mindst ca. 150 g kulhydrat dagligt i tre dage, faste mindst otte timer og undgå rygning og fysisk aktivitet under testen. Efter fasteprøven indtages 75 g glukose, og venøs plasmaglukose måles efter 120 minutter. Testen bør udsættes ved akut sygdom. Den er uegnet efter visse gastrointestinale eller metaboliske operationer på grund af ændret absorption og risiko for dumping [13].

Glukose efter en time under OGTT har prognostisk interesse, men er ikke etableret som standardkriterium for prædiabetes. Det samme gælder kontinuerlig glukosemåling, insulinbestemmelse, HOMA-indeks, fruktosamin og glykeret albumin [9].

Når HbA1c er misvisende

HbA1c skal ikke anvendes isoleret, når erytrocytomsætningen eller hæmoglobinmålingen er forstyrret. Anvend i stedet plasmaglukose eller OGTT.

Uventet diskrepans mellem HbA1c og plasmaglukose skal give anledning til kontrol af hæmatologiske parametre, nyrefunktion, jernstatus og mulig hæmoglobinvariant eller analyseinterferens [13].

Bekræftelse og indledende supplerende udredning

En diabetesværdi hos en asymptomatisk person skal bekræftes med en ny prøve, helst uden unødig forsinkelse. To forskellige prøver over diabetesgrænsen kan også bekræfte diagnosen. Ved typiske hyperglykæmisymptomer og klart forhøjet glukose kan en umiddelbar diabetesdiagnose være begrundet.

En værdi i prædiabetesområdet bør gentages, hvis resultatet er uventet, ligger tæt på diabetesgrænsen eller påvirker beslutningen om medikamentel behandling. Når fundet er bekræftet, bør følgende vurderes:

• vægt, BMI og taljeomkreds
• blodtryk
• lipidprofil
• kreatinin og eGFR
• alaninaminotransferase ved risiko for leversteatose
• rygning, fysisk aktivitet, kost og alkohol
• lægemidler, der påvirker glukose
• obstetrisk anamnese
• symptomer på søvnapnø.

Albuminuri, øjenbundsundersøgelse og fodundersøgelse skal ikke rutinemæssigt bestilles alene på grund af prædiabetes. Udred efter klinisk indikation, og overgå til diabetesrutiner, hvis diabetes bekræftes.

flowchart TD
A["Identificer risikofaktorer<br>eller tidligere hyperglykæmi"] --> B["Tag HbA1c og/eller<br>fasteglukose"]
B -->|"Normal og lav risiko"| C["Nye prøver inden for ca. 3 år<br>eller tidligere ved øget risiko"]
B -->|"Prædiabetesinterval"| D["Bekræft ved behov<br>og vurder samlet risiko"]
B -->|"Diabetesinterval"| E["Bekræft hurtigst muligt<br>hvis asymptomatisk"]
D --> F["Overvej OGTT ved høj risiko<br>eller diskordante prøver"]
D --> G["Livsstilsprogram<br>og risikofaktorbehandling"]
F -->|"Prædiabetes"| G
F -->|"Diabetes"| H["Håndter som diabetes"]
G --> I["Kontroller glukose og vægt<br>efter 6 til 12 måneder"]

Differentialdiagnoser og alternative forklaringer

Prædiabetes er et laboratoriebegreb. Før fundet tilskrives begyndende type 2-diabetes, bør følgende overvejes:

Hurtig forværring eller symptomer trods kun moderat overvægt bør føre til revurdering af diabetestypen. Prædiabetes må ikke bruges til at forsinke udredning af mulig type 1-diabetes.

Behandling

Fælles beslutningstagning og risikokommunikation

Informer om, at prædiabetes indebærer en forhøjet, men modificerbar risiko. Undgå alarmistiske udmeldinger. Forklar, at:

• ikke alle udvikler diabetes
• tilbagevenden til normale værdier er hyppig
• selv et moderat vægttab har målbar effekt
• blodtryk, lipider og rygning kan være vigtigere for den kortsigtede kardiovaskulære risiko end selve glukoseværdien
• opfølgningen bør tilpasses den individuelle risiko.

Et struktureret program med gentagne kontakter, adfærdsstøtte og konkrete mål er mere effektivt end et enkelt generelt råd.

Vægttab

Ved overvægt eller svær overvægt er vægttab den vigtigste modificerbare faktor. Sæt initialt et mål om mindst 5 til 7 procent af kropsvægten. Et mål på 7 til 10 procent er rimeligt ved høj diabetesrisiko, og hvis det kan opnås sikkert og langsigtet.

I en metaanalyse af 44 randomiserede studier med 14 742 deltagere øgede livsstilsbaseret vægttab tilbagevenden til normoglykæmi med 11 procentpoint og reducerede progression til diabetes med 8 procentpoint over en median på to år. Nytten steg lineært over vægttabsintervallet 1 til 9 procent [2]. Selv et lille vægttab er derfor værdifuldt, og manglende 7 procents vægttab er ikke ensbetydende med behandlingssvigt.

I Diabetes Prevention Program, DPP, var målet mindst 7 procents vægttab og mindst 150 minutters fysisk aktivitet om ugen. Diabetesincidensen faldt med 58 procent sammenlignet med placebo over 2,8 år. Antallet, der skulle deltage i tre år for at forebygge ét tilfælde af diabetes, var 6,9 [3]. I det finske DPS-studie reducerede intensiv kost- og aktivitetsrådgivning diabetesrisikoen med 58 procent over ca. tre år [15].

Kost

Der findes ikke én kostmodel, der er bedst for alle. Hovedmålet er en kost, der giver varig energibalance, vægttab når det er nødvendigt, og god ernæringsmæssig kvalitet.

Anbefal:

• rigeligt med grøntsager
• bælgfrugter flere gange om ugen
• fuldkornsprodukter i stedet for raffinerede kornprodukter
• hele frugter i stedet for juice
• nødder og frø
• fisk og andre egnede proteinkilder
• umættede fedtstoffer, eksempelvis olivenolie eller rapsolie
• vand som primær drik
• mindre mængde sukkerholdige drikke, slik og ultraforarbejdede fødevarer
• begrænset indtag af forarbejdet kød og store mængder rødt kød
• portionsstørrelse tilpasset vægtmålet.

Middelhavsinspireret kost har god evidens for kardiometabolisk risikoreduktion. Vegetarisk kost, DASH-kost og en individuelt tilrettelagt, moderat kulhydratreduceret kost kan også fungere. Kostens adhærens og kvalitet er vigtigere end en præcis makronæringsstoffordeling. Meget restriktive diæter kræver planlagt opfølgning, især hos ældre, gravide og personer med spiseforstyrrelse eller risiko for underernæring.

Fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd

Målet er mindst 150 minutter om ugen med aerob aktivitet af moderat til høj intensitet, fordelt over mindst tre dage og helst uden mere end to inaktive dage i træk. Rask gang er ofte et tilgængeligt førstevalg.

Suppler med muskelstyrkende træning mindst to gange om ugen. En kombination af aerob træning, styrketræning og kostintervention har reduceret kropsvægten med gennemsnitligt 3,79 kg og fasteglukose med 0,13 mmol/L sammenlignet med kontrol i en metaanalyse [16].

Praktiske råd:

• start på et niveau, som patienten kan klare
• øg først hyppighed og varighed, derefter intensitet
• afbryd stillesiddende tid mindst hvert 30. til 60. minut
• indlæg gerne 10 til 15 minutters gåtur efter måltider
• brug skridttæller eller aktivitetsmåler, hvis det forbedrer motivationen
• tilpas træningen ved hjerte-kar-sygdom, neuropati, artrose eller anden funktionsbegrænsning.

Rygning, søvn og alkohol

Rygestop skal anbefales og tilbydes med struktureret støtte. En forbigående vægtøgning efter rygestop må ikke bruges som argument for fortsat rygning.

Søvnapnø bør udredes ved klinisk mistanke. Regelmæssige søvnvaner og behandling af søvnforstyrrelser kan lette vægtkontrol og fysisk aktivitet, selvom direkte data for diabetesforebyggelse er mindre robuste.

Alkohol skal ikke anbefales til diabetesforebyggelse. Højt forbrug øger energiindtag, triglycerider, blodtryk og leverrisiko. Rådgivning skal følge sædvanlig risikovurdering.

Intensive livsstilsprogrammer

Programmer bør så vidt muligt indeholde:

• individualiseret målsætning
• diætiststøtte
• planlagt fysisk aktivitet
• selvmonitorering af vægt og aktivitet
• problemløsning og tilbagefaldsforebyggelse
• hyppige kontakter i de første seks måneder
• fortsat vedligeholdelsesstøtte.

I en metaanalyse af 43 randomiserede studier reducerede livsstilsintervention diabetesrisikoen med 39 procent under aktiv behandling. Efter gennemsnitligt 7,2 års opfølgning var der fortsat en risikoreduktion på 28 procent [5]. Ved tiårsopfølgningen af DPP var den kumulative risikoreduktion 34 procent i den oprindelige livsstilsgruppe [4]. Effekten aftager således, men forsvinder ikke helt.

Metformin

Metformin er det bedst undersøgte lægemiddel til diabetesforebyggelse. I DPP reducerede metformin diabetesincidensen med 31 procent over 2,8 år, sammenlignet med 58 procent for intensiv livsstilsbehandling [3]. Effekten var større hos personer med udtalt svær overvægt, høj fasteglukose og tidligere graviditetsdiabetes [17]. Efter 15 år var diabetesincidensen fortsat 18 procent lavere end i den oprindelige placebogruppe, men forskellen mellem grupperne var blevet mindre [18].

Metformin kan overvejes, når flere af følgende foreligger:

• BMI mindst 35 kg/m²
• alder under ca. 60 år
• tidligere graviditetsdiabetes
• HbA1c 42 til 47 mmol/mol, især ved stigende niveau
• fasteglukose 6,1 til 6,9 mmol/L
• kombineret nedsat fasteglukose og glukosetolerance
• progression trods struktureret livsstilsbehandling
• meget stærk arvelig disposition eller anden udtalt risikoprofil.

Livsstilsbehandlingen skal fortsætte, selvom metformin påbegyndes. Den undersøgte DPP-dosis var 850 mg to gange dagligt. I klinisk brug bør behandlingen indføres gradvist for at mindske gastrointestinale bivirkninger, men den præcise titrering må tilpasses tilgængelig tabletstyrke, nyrefunktion og produktinformation.

Behandling af prædiabetes alene er ikke nødvendigvis en godkendt indikation i Sverige. Gældende produktresumé, kontraindikationer og regional praksis skal kontrolleres. Metformin skal undgås eller dosisjusteres efter gældende grænser for nyrefunktion og pauseres i situationer med risiko for akut nyresvigt eller vævshypoksi.

Andre lægemidler

Akarbose reducerede diabetesudviklingen fra 42 til 32 procent hos personer med nedsat glukosetolerance, men gastrointestinale bivirkninger og behandlingsophør var hyppige [19]. Pioglitazon reducerede diabetesprogressionen med 72 procent i ACT NOW, men medførte vægtøgning og flere ødemer [20]. Disse lægemidler anbefales ikke rutinemæssigt alene på grund af prædiabetes, da den langsigtede kliniske nytte, tolerabiliteten og risikoprofilen er utilstrækkelige til bred forebyggelse.

Liraglutid 3,0 mg reducerede diabetesudviklingen hos personer med svær overvægt og prædiabetes under igangværende behandling, 2 procent sammenlignet med 6 procent efter 160 uger, samtidig med at vægttabet var større [21]. Næsten halvdelen af deltagerne afbrød dog behandlingen, og der manglede opfølgning efter seponering. GLP-1-receptoragonister og andre lægemidler mod svær overvægt skal derfor ordineres på indikationen svær overvægt og samlet helbredsrisiko, ikke alene på grund af en laboratorieværdi i prædiabetesområdet. Diabetesforebyggelse er en vigtig mulig følgeeffekt af effektiv behandling af svær overvægt.

Lægemiddelstudier viser generelt, at den forebyggende effekt aftager hurtigt efter seponering, mens livsstilsintervention har en mere vedvarende effekt [5]. Statinbehandling skal ikke undlades på grund af en lille stigning i diabetesrisikoen, når der foreligger kardiovaskulær indikation.

Metabolisk kirurgi

Metabolisk kirurgi kan overvejes efter gældende indikationer for behandling af svær overvægt. Prædiabetes styrker den metaboliske indikation, men er ikke alene tilstrækkelig begrundelse.

I Swedish Obese Subjects-studiet var diabetesincidensen 6,8 pr. 1 000 personår efter kirurgi og 28,4 pr. 1 000 personår ved sædvanlig behandling, justeret hazard ratio 0,17 [22]. Studiet var prospektivt, men ikke randomiseret, og de dominerende operationsmetoder adskiller sig delvis fra nutidig praksis. En langtidsanalyse fandt også lavere risiko for mikrovaskulære hændelser med den største relative risikoreduktion hos personer, der havde prædiabetes før operationen [23].

Beslutningen kræver vurdering af operationsrisiko, ernæring, psykisk helbred, familieplanlægning og mulighed for livslang opfølgning.

Kardiovaskulær risikoreduktion

Prædiabetes er ikke en selvstændig indikation for statin eller antihypertensiva. Behandl i stedet efter patientens samlede risiko og de sædvanlige retningslinjer.

Håndter aktivt:

• rygning
• hypertension
• forhøjet LDL-kolesterol
• svær overvægt
• lav fysisk aktivitet
• kronisk nyresygdom
• etableret hjerte-kar-sygdom
• søvnapnø.

Der mangler stærk evidens for, at lægemiddelinduceret normalisering af glukose i prædiabetesområdet i sig selv reducerer kardiovaskulære hændelser. Langtidsdata fra forebyggelsesstudier er lovende, men ikke entydige [24]. DPPOS viste eksempelvis ingen statistisk signifikant forskel i et sammensat mikrovaskulært endepunkt mellem livsstils-, metformin- og placebogrupperne efter 15 år, selvom personer, der ikke udviklede diabetes, havde 28 procent lavere forekomst af mikrovaskulær sygdom [18].

Opfølgning og prognose

Opfølgningsintervaller

Opfølgningen skal styres af risikoniveau og ændring over tid.

Ved kontrolbesøg bør vægt, taljeomkreds når relevant, blodtryk, fysisk aktivitet, kost, rygning og lægemidler følges. Lipider og nyrefunktion kontrolleres efter komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

OGTT behøver ikke at blive gentaget rutinemæssigt, hvis HbA1c og fasteglukose giver tilstrækkelig klinisk information. Den er nyttig ved vedvarende diskrepans, eller når en mere sikker klassifikation påvirker behandlingen.

Behandlingsmål

Praktiske mål er:

• ingen progression til diabetes
• tilbagevenden til normoglykæmi, når det er muligt
• mindst 5 til 7 procents vægttab ved overvægt
• fastholdt vægttab
• mindst 150 minutters aktivitet om ugen
• forbedret kondition og muskelstyrke
• røgfrihed
• blodtryk og lipider behandlet efter samlet risiko.

Laboratorieværdien er kun ét af flere udfald. Forbedret fysisk kapacitet, mindre taljeomkreds og lavere blodtryk er klinisk betydningsfulde, selvom HbA1c forbliver i samme kategori.

Når diagnosen ændres til diabetes

Manifest diabetes foreligger ved bekræftet:

• fasteglukose mindst 7,0 mmol/L
• 2-timers glukose mindst 11,1 mmol/L efter 75 g glukose
• HbA1c mindst 48 mmol/mol.

Ved symptomer og tydelig hyperglykæmi er to separate prøver ikke altid nødvendige. Efter bekræftet diabetesdiagnose skal patienten overgå til struktureret diabetesudredning og -behandling, herunder vurdering af diabetestype, nyrer, albuminuri, øjenbund, fødder og kardiovaskulær risiko.

Langtidsprognose

Prognosen er heterogen. Samtidig nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance indebærer den højeste risiko, mens en isoleret HbA1c på 39 til 41 mmol/mol uden andre risikofaktorer ofte indebærer en lavere absolut risiko. En stigende værdi er vigtigere end et stabilt, grænseværdigt niveau.

Langvarig forebyggelse forsinker diabetes snarere end at eliminere hele livstidsrisikoen. Efter 15 års opfølgning i DPP havde 55 procent i den oprindelige livsstilsgruppe, 56 procent i metformingruppen og 62 procent i placebogruppen udviklet diabetes [18]. En forsinket diabetesdebut er alligevel relevant, fordi den mindsker den kumulative eksposition for hyperglykæmi og kan udskyde komplikationer i tid.

Evidensen for forebyggelse af specifikke komplikationer er mere usikker end evidensen for reduceret diabetesincidens. I det finske DPS sås ingen forskel i klinisk diagnosticeret retinopati mellem livsstils- og kontrolgruppen efter en median på 22 år, men højere kumulativ HbA1c var associeret med retinopati [25]. Dette understreger, at en kortvarig intervention ikke erstatter langsigtet kontrol af vægt, glukose og risikofaktorer.

Kilder

1. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf MI et al. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30371961
2. Jayedi A, Soltani S, Emadi A et al. Efficacy of lifestyle weight loss interventions on regression to normoglycemia and progression to type 2 diabetes in individuals with prediabetes: a systematic review and pairwise and dose-response meta-analyses. Am J Clin Nutr 2024. PMID: 39222689
3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
4. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009. PMID: 19878986
5. Haw JS, Galaviz KI, Straus AN et al. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2017. PMID: 29114778
6. Bergman M, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA et al. Review of methods for detecting glycemic disorders. Diabetes Res Clin Pract 2020. PMID: 32497744
7. Schlesinger S, Neuenschwander M, Barbaresko J et al. Prediabetes and risk of mortality, diabetes-related complications and comorbidities: umbrella review of meta-analyses of prospective studies. Diabetologia 2022. PMID: 34718834
8. Gujral UP, Jagannathan R, He S et al. Association between varying cut-points of intermediate hyperglycemia and risk of mortality, cardiovascular events and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care 2021. PMID: 33906835
9. Di Pino A, Urbano F, Piro S et al. Update on pre-diabetes: Focus on diagnostic criteria and cardiovascular risk. World J Diabetes 2016. PMID: 27795816
10. Cheng WH, Mi Y, Dong W et al. Non-Laboratory-Based Risk Prediction Tools for Undiagnosed Pre-Diabetes: A Systematic Review. Diagnostics 2023. PMID: 37046512
11. Sune MP, Sune M, Sune P et al. Prevalence of Retinopathy in Prediabetic Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 38161917
12. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 34427594
13. Harreiter J, Roden M. Diabetes mellitus: definition, classification, diagnosis, screening and prevention. Wien Klin Wochenschr 2023. PMID: 37101021
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care 2025. PMID: 39651971
15. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001. PMID: 11333990
16. Aguiar EJ, Morgan PJ, Collins CE et al. Efficacy of interventions that include diet, aerobic and resistance training components for type 2 diabetes prevention: a systematic review with meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act 2014. PMID: 24423095
17. Aroda VR, Knowler WC, Crandall JP et al. Metformin for diabetes prevention: insights gained from the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetologia 2017. PMID: 28770322
18. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
19. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002. PMID: 12086760
20. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC et al. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011. PMID: 21428766
21. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017. PMID: 28237263
22. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012. PMID: 22913680
23. Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C et al. Long-term incidence of microvascular disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline glycaemic status. Lancet Diabetes Endocrinol 2017. PMID: 28237791
24. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP et al. Does diabetes prevention translate into reduced long-term vascular complications of diabetes? Diabetologia 2019. PMID: 31270584
25. Kaarniranta K, Valtanen M, Keinänen-Kiukaanniemi S et al. Long-term Cumulative Incidence of Clinically Diagnosed Retinopathy in the Finnish Diabetes Prevention Study. J Clin Endocrinol Metab 2025. PMID: 38661084