Sekundær diabetes: årsager, diagnostik og behandling

Sammenfatning

Sekundær diabetes er vedvarende hyperglykæmi, der opstår som følge af en identificerbar sygdom, et lægemiddel eller en behandling. Vigtige årsager er sygdom i den eksokrine pankreas, endokrin hormonoverproduktion, glukokortikoider og andre diabetogene lægemidler, organtransplantation, lipodystrofi samt visse infektioner eller behandlinger. Monogen diabetes hører til samme overordnede klasse af specifikke diabetestyper, men er genetisk betinget og beskrives sædvanligvis separat. Diagnosen diabetes stilles med samme glukose- og HbA1c-grænser som ved type 1- og type 2-diabetes, men ætiologien er afgørende for den videre udredning og behandling [1].

Mistænk sekundær diabetes ved atypisk fænotype, eksempelvis normal eller lav vægt, hurtig forværring af den glykæmiske kontrol, samtidig pankreassygdom, steatoré, uforklaret vægttab, endokrine symptomer, afvigende fedtfordeling, igangværende glukokortikoidbehandling, immunterapi eller transplantation. Nyopstået diabetes efter 50-årsalderen kombineret med vægttab eller abdominal- og rygsymptomer bør give mistanke om pankreascancer. Ved mistanke om insulinmangel kontrolleres ketoner, C-peptid og ø-celle-autoantistoffer.

Behandl den bagvedliggende årsag, når det er muligt. Insulin er nødvendigt tidligt ved udtalt insulinmangel, pankreatektomi, immunterapiudløst diabetes, cystisk fibrose-relateret diabetes, ketoacidose, katabolisme eller svær hyperglykæmi. Ved pankreatogen diabetes skal samtidig eksokrin pankreasinsufficiens, malnutrition og øget hypoglykæmirisiko behandles aktivt. Ved glukokortikoidinduceret hyperglykæmi skal glukosemåling og insulinets virkningsprofil tilpasses præparatets doseringstidspunkt. Sekundær diabetes kan bedres efter kausal behandling, men persisterende diabetes er hyppig og kræver fortsat kontrol af mikro- og makrovaskulære risici.

Baggrund og afgrænsning

Diabetes klassificeres i type 1-diabetes, type 2-diabetes, gestationel diabetes og andre specifikke diabetestyper. Den sidste gruppe omfatter blandt andet sygdomme i den eksokrine pankreas, monogene defekter, endokrinopatier samt lægemiddel- og kemikalieinduceret diabetes [1]. Begrebet sekundær diabetes anvendes klinisk, når hyperglykæmien vurderes at være en konsekvens af en anden sygdom eller behandling.

Gestationel diabetes ligger uden for afgrænsningen. Monogen diabetes er ikke sekundær til en erhvervet sygdom, men omtales kortfattet, fordi den ofte fejldiagnosticeres som type 1-, type 2- eller sekundær diabetes. Stresshyperglykæmi under akut sygdom er heller ikke i sig selv sekundær diabetes. Diagnosen forudsætter, at glukoseforstyrrelsen persisterer eller opfylder etablerede diagnostiske kriterier uden for den umiddelbare stresssituation.

Sekundær diabetes er sandsynligvis underdiagnosticeret. Pankreatogen diabetes kan udgøre omkring 1 til 9 procent af al diabetes, med 4 til 5 procent som et rimeligt arbejdsestimat, men publicerede prævalenser påvirkes kraftigt af diagnostiske definitioner og selektion [2]. I kliniske materialer er størstedelen af patienter med diabetes efter pankreassygdom registreret som type 2-diabetes trods tidligere akut eller kronisk pankreatitis [3].

Den kliniske værdi af korrekt klassifikation er stor. Ætiologien har betydning for:

• behovet for insulin og risikoen for ketoacidose
• risikoen for svær hypoglykæmi
• valg og tolerabilitet af glukosesænkende lægemidler
• behovet for pankreasenzymer og ernæringsbehandling
• muligheden for at helbrede eller bedre diabetes gennem kausal behandling
• behovet for tumorudredning, genetisk diagnostik eller endokrinologisk udredning
• prognose og opfølgning.

Årsager og patofysiologi

Oversigt

Diabetes ved sygdom i den eksokrine pankreas

Pankreatogen diabetes, ofte kaldet type 3c-diabetes, kan skyldes akut, recidiverende eller kronisk pankreatitis, pankreasresektion, pankreascancer, cystisk fibrose, hæmokromatose og andre destruktive pankreassygdomme [2].

Ved kronisk pankreatitis fører inflammation, fibrose og tab af pankreasparenkym til gradvist nedsat insulinsekretion. Samtidig kan sekretionen af glukagon og pankreatisk polypeptid aftage. Manglende glukagonrespons, malabsorption, varierende fødeindtag og alkoholforbrug kan tilsammen forårsage store glukoseudsving og svær hypoglykæmi. Hepatisk insulinresistens og nedsat inkretineffekt kan samtidig bidrage til hyperglykæmien [2,4].

Diabetes forekommer hos ca. 25 til 80 procent af patienter med kronisk pankreatitis afhængigt af sygdomsvarighed, ætiologi og den undersøgte population. Risikoen øges ved langvarig sygdom, pankreasforkalkninger og gennemgået pankreasresektion [2,4].

Også en akut pankreatitis kan efterfølges af vedvarende diabetes. Metaanalyser og sammenstillinger viser en diabetesforekomst på ca. 15 procent efter et år og omkring 20 til 23 procent inden for fem år. Risikoen fortsætter med at stige ved længere opfølgning [3,5]. Svær og nekrotiserende pankreatitis medfører højere risiko, men diabetes kan også opstå efter en mild episode, sandsynligvis gennem en kombination af inflammation, betacelledysfunktion og insulinresistens.

Efter total pankreatektomi foreligger absolut insulinmangel sammen med bortfald af pankreatisk glukagon. Patienten har behov for permanent insulinbehandling og har høj hypoglykæmirisiko. Efter partiel resektion afhænger risikoen af det resterende pankreasvolumen, den præoperative glukosetolerance og den bagvedliggende sygdom.

Pankreascancer og nyopstået diabetes

Pankreascancer kan forårsage diabetes, før tumoren bliver radiologisk eller klinisk erkendbar. Mekanismen synes delvis at være paraneoplastisk, med både insulinresistens og hæmmet betacellefunktion, snarere end alene destruktion af pankreas [2].

Blandt personer over 50 år med nyopstået diabetes får ca. 0,8 til 1 procent konstateret pankreascancer inden for de nærmeste år. Risikoen er således for lav til generel pankreasbilleddiagnostik hos alle, men betydeligt højere i selekterede risikogrupper. Vægttab ved diabetesdebut, hurtigt stigende glukose trods vægttab, abdominal- eller rygsmerter, ikterus og pankreatitis uden oplagt årsag styrker indikationen for billeddiagnostik. END-PAC-modellen anvender ændringer i vægt, glukose og alder. En score på mindst 3 havde i en metaanalyse en sensitivitet på 55,8 procent og en specificitet på 82,0 procent, men modellen er endnu ikke tilstrækkeligt valideret til alene at styre screening [6].

Eksokrin pankreasinsufficiens

Eksokrin insufficiens er hyppig ved kronisk pankreatitis, cystisk fibrose, pankreascancer og efter pankreaskirurgi. Den kan give steatoré, diarré, flatulens, vægttab, sarkopeni og mangel på fedtopløselige vitaminer. Fækal elastase under 100 mikrogram/g taler stærkt for eksokrin pankreasinsufficiens, mens 100 til 200 mikrogram/g er et gråzoneområde. Prøven skal tages fra formet eller halvfast afføring [7].

En lav fækal elastase beviser ikke i sig selv, at diabetes er pankreatogen. Let nedsat eksokrin funktion kan også forekomme ved langvarig type 1- eller type 2-diabetes.

Cystisk fibrose-relateret diabetes

Cystisk fibrose-relateret diabetes er karakteriseret ved både insulinmangel og varierende insulinresistens. Forekomsten stiger med alderen og kan omfatte omkring halvdelen af voksne med cystisk fibrose. Glukoseforstyrrelsen er associeret med forringet lungefunktion, dårligere ernæringstilstand og højere mortalitet. Insulin er etableret førstevalgsbehandling, selvom sammenlignende lægemiddelstudier er små og ikke sikkert har vist overlegenhed over for repaglinid for alle effektmål [8].

Endokrine sygdomme

Hormonoverskud forårsager sædvanligvis diabetes gennem insulinresistens, øget glukoseproduktion eller hæmning af insulinfrigørelsen [9].

• Cushings syndrom: Glukoseforstyrrelse forekommer hos ca. 43 til 84 procent. Kortisol øger glukoneogenese, proteolyse og lipolyse, hæmmer glukoseoptaget i muskulaturen og giver visceral fedtakkumulering. Diabetes kan bedres efter kurativ behandling, men kardiometabolisk risiko og glukoseforstyrrelse kan persistere [10].
• Akromegali: Væksthormon øger lipolyse, hepatisk glukoseproduktion og insulinresistens. Diabetes er rapporteret hos ca. 19 til 56 procent. Transsfenoidal kirurgi eller anden effektiv kontrol af væksthormonoverskuddet bedrer ofte glukosemetabolismen. Pasireotid kan derimod forringe insulinsekretionen og udløse diabetes [9].
• Fæokromocytom og paragangliom: Katekolaminer øger glukoneogenese og glykogenolyse, hæmmer insulinfrigørelsen og øger insulinresistensen. Den glykæmiske kontrol bedres ofte efter tumorresektion. Reaktiv hypoglykæmi kan opstå postoperativt, når katekolaminernes hæmning af insulin ophører [11].
• Hypertyreose: Øget glukoseabsorption, hepatisk glukoseproduktion og insulinomsætning kan forværre eksisterende diabetes. Udtalt diabetes alene på grund af hypertyreose er mindre almindelig.
• Glukagonom og somatostatinom: Glukagonom giver øget hepatisk glukoseproduktion. Somatostatinom hæmmer insulin- og inkretinsekretionen. Tumorrettet behandling er central.

Lægemiddelinduceret diabetes

Glukokortikoider er den hyppigste lægemiddelårsag. Andre vigtige lægemiddelgrupper er antipsykotika, calcineurinhæmmere, mTOR-hæmmere, visse tyrosinkinasehæmmere, PI3K- og AKT-hæmmere, somatostatinanaloger, visse antiretrovirale lægemidler og immuncheckpointhæmmere [12].

Tidsintervallet fra behandlingsstart til hyperglykæmi varierer fra dage til år. Lægemidlet kan forårsage ny diabetes, afsløre tidligere prædiabetes eller forværre allerede diagnosticeret diabetes.

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider giver hyperglykæmi hos omkring en tredjedel af tidligere ikke-diabetiske patienter og vedvarende diabetes hos knap en femtedel i sammenstillede studier [12,13]. Risikoen øges med dosis, varighed, høj alder, fedme, familiær disposition og tidligere nedsat glukosetolerance.

En morgendosis prednisolon giver typisk stigende glukose efter frokost og i løbet af eftermiddagen, mens fasteglukose næste morgen kan være normal. Dexamethason giver en mere kontinuerlig hyperglykæmi over døgnet. Fasteprøver alene overser derfor mange tilfælde.

Antipsykotika

Clozapin og olanzapin har en særlig tydelig sammenhæng med vægtøgning, insulinresistens og betacelledysfunktion. Aripiprazol, lurasidon og ziprasidon har generelt lavere metabolisk risiko. Psykiatrisk stabilitet skal afvejes mod den metaboliske påvirkning, og præparatskift skal ske i samråd med psykiater [12].

Immuncheckpointhæmmere

PD-1- og PD-L1-hæmmere kan forårsage en hurtigt indsættende, som regel permanent insulinmangel. I en systematisk oversigt debuterede diabetes efter en median på 12 uger. Ca. 70 procent havde ketoacidose ved debut, og 92 procent havde lavt C-peptid. Ø-celle-autoantistoffer blev kun påvist hos ca. 40 procent, og fravær af antistoffer udelukker derfor ikke diagnosen [14].

Højdosis glukokortikoider genopretter ikke betacellefunktionen og skal ikke gives til behandling af denne diabetes. Immunterapien kan ofte genoptages, når ketoacidosen er behandlet og insulinbehandlingen stabiliseret [15].

Diabetes efter organtransplantation

Posttransplantationsdiabetes skyldes et samspil mellem traditionelle risikofaktorer for type 2-diabetes, kirurgisk stress og diabetogene immunsuppressive lægemidler. Tacrolimus giver betacelletoksicitet, mens glukokortikoider primært forårsager insulinresistens og postprandial hyperglykæmi. Forekomsten efter hjerte-, lunge- og levertransplantation angives til ca. 20 til 40 procent [16].

Hyperglykæmi i den umiddelbare postoperative periode er meget almindelig og skal behandles, men bør ikke automatisk klassificeres som etableret posttransplantationsdiabetes. Diagnosen bør revurderes, når patienten er klinisk stabil og immunsuppressionen mindre intensiv. Oral glukosetolerancetest er mere sensitiv end HbA1c, især tidligt efter transplantation, hvor anæmi, transfusioner og ændret erytrocytomsætning forringer HbA1c's pålidelighed [16,17].

Lipodystrofi og hiv

Lipodystrofisyndromer giver partielt eller generaliseret tab af subkutant fedtvæv. Overskydende energi deponeres ektopisk i lever og muskulatur, hvilket kan forårsage udtalt insulinresistens, diabetes, hypertriglyceridæmi og fedtlever. Diagnosen er klinisk og kan understøttes af analyse af kropssammensætning og genetisk diagnostik. Leptinkoncentrationen kan ikke alene bekræfte eller udelukke diagnosen [18].

Ved hiv bidrager kronisk inflammation, aldring, lipodystrofi, hepatitis C og antiretroviral behandling. Ældre proteasehæmmere hæmmer GLUT4 og kan give insulinresistens. Diabetes behandles overvejende efter samme principper som type 2-diabetes, men lægemiddelinteraktioner og fedtfordeling skal tages i betragtning [19].

Hæmokromatose

Jernoverskud kan beskadige pankreas' betaceller og samtidig øge insulinresistensen via leverpåvirkning. Hæmokromatose bør overvejes ved diabetes i kombination med forhøjet transferrinmætning, leverpåvirkning, hyperpigmentering, artropati, hypogonadisme eller familiær disposition. Tidlig behandling af jernoverskud kan forebygge komplikationer, men etableret diabetes går ikke altid i remission [20].

Monogen diabetes som differentialdiagnose

MODY (maturity-onset diabetes of the young) bør overvejes ved diabetes i ung alder, familiær ophobning over flere generationer, negative ø-celle-autoantistoffer og bevaret C-peptid. Fedme eller manglende familiær disposition udelukker ikke MODY. GCK-, HNF1A- og HNF4A-relateret diabetes udgør mere end 90 procent af genetisk bekræftet MODY i mange europæiske materialer [21].

GCK-MODY giver stabil, mild fastehyperglykæmi og kræver sædvanligvis ingen behandling uden for graviditet. HNF1A- og HNF4A-MODY er ofte meget følsomme for sulfonylurinstoffer. HNF1B-relateret diabetes kan kombineres med nyrecyster, genitale misdannelser, pankreashypoplasi og eksokrin insufficiens og kræver ofte insulin. Diagnosen skal bekræftes genetisk, før større behandlingsændringer foretages.

Klinisk billede

Symptomerne ved sekundær diabetes er ofte de samme som ved anden diabetes: polyuri, polydipsi, træthed, sløret syn, vægttab og recidiverende infektioner. Den bagvedliggende årsag giver de vigtigste diagnostiske fingerpeg.

Fund, der bør give mistanke

• Diabetes efter akut eller kronisk pankreatitis, pankreaskirurgi eller pankreascancer.
• Steatoré, diarré, mangel på fedtopløselige vitaminer, lav vægt eller sarkopeni.
• Hurtigt stigende insulinbehov eller uforklaret forværret glykæmisk kontrol.
• Ny diabetes efter 50-årsalderen sammen med utilsigtet vægttab.
• Ketoacidose under behandling med PD-1- eller PD-L1-hæmmere.
• Udtalt postprandial hyperglykæmi efter opstart af glukokortikoid.
• Cushingoid habitus, brede rødviolette striae, proksimal muskelsvaghed eller behandlingsresistent hypertension.
• Akromegale træk, forstørrede hænder og fødder, søvnapnø eller nytilkommen svedtendens.
• Anfaldsvis hovedpine, palpitationer, svedudbrud og labil hypertension.
• Regionalt eller generaliseret tab af fedtvæv, acanthosis nigricans, svær hypertriglyceridæmi eller fedtlever.
• Ung debut, familiær ophobning og bevaret endogen insulinsekretion.

Pankreatogen diabetes kan være labil. I en ældre serie rapporterede 78 procent af insulinbehandlede patienter med kronisk pankreatitis hypoglykæmi og 17 procent svær hypoglykæmi [2]. Ketoacidose er mindre almindelig end ved klassisk type 1-diabetes, når glukagonsekretionen også er nedsat, men kan forekomme ved udtalt insulinmangel, infektion eller behandlingsophør.

Udredning og diagnostik

Bekræft diabetes

Ved fravær af entydig symptomgivende hyperglykæmi skal et patologisk resultat bekræftes med en ny prøve, enten samme test eller en anden diagnostisk test [1]. HbA1c kan være misvisende ved anæmi, hæmolyse, nylig transfusion, graviditet, fremskreden nyresygdom og hurtigt indsættende diabetes.

Ved akut pankreatitis, sepsis, operation eller højdosis glukokortikoider kan hyperglykæmien være forbigående. HbA1c ved debut kan bidrage til at identificere forudgående langvarig hyperglykæmi, men en normal HbA1c udelukker ikke hurtigt udviklet diabetes.

Vurder akut insulinmangel

Kontrollér blodketoner, blodgas og elektrolytter ved kvalme, opkastning, abdominalsmerter, takypnø, dehydrering eller udtalt hyperglykæmi. Vær særligt liberal med ketonmåling ved:

• behandling med immuncheckpointhæmmere
• pankreatektomi
• lavt eller hurtigt faldende C-peptid
• behandling med SGLT2-hæmmere
• hurtig klinisk forværring.

C-peptid skal tolkes sammen med samtidig glukose. Lavt C-peptid ved hyperglykæmi taler for insulinmangel. En normal eller høj værdi under udtalt hyperglykæmi kan alligevel være utilstrækkelig i forhold til glukoseniveauet. Nyresvigt øger C-peptid gennem nedsat elimination.

Ø-celle-autoantistoffer, primært GAD, IA-2 og ZnT8, analyseres, når type 1-diabetes eller latent autoimmun diabetes er en differentialdiagnose. Negative antistoffer udelukker ikke immuncheckpointhæmmer-induceret diabetes.

Ætiologisk anamnese og objektiv undersøgelse

Kortlæg:

1. Tidspunkt for diabetesdebut i relation til pankreatitis, operation, transplantation og lægemiddelstart.
2. Alkohol, rygning, ernæringstilstand, tidligere vægt og aktuel vægtudvikling.
3. Gastrointestinale symptomer og tegn på malabsorption.
4. Glukokortikoid, dosis, administrationsvej og doseringstidspunkt.
5. Antipsykotika, lægemidler mod kræft, immunsuppression og antiretroviral behandling.
6. Endokrine symptomer.
7. Familieanamnese, debutalder hos slægtninge og syndromfund.
8. Fedtfordeling, hudpigmentering, acanthosis nigricans og injektionssteder.

Målrettet prøvetagning

Ved kronisk pankreatitis anbefales årlig kontrol af fasteglukose og HbA1c. Hvis en af testene er afvigende, bør der udføres en 75 g glukosetolerancetest [4]. Efter akut pankreatitis er en praktisk strategi at kontrollere fasteglukose og HbA1c efter ca. tre måneder og derefter årligt, med hyppigere kontroller efter nekrotiserende eller recidiverende pankreatitis [3,5].

Ved cystisk fibrose anvendes i international praksis årlig glukosetolerancetest fra ca. tiårsalderen, da fasteglukose og HbA1c har lav sensitivitet for tidlig sygdom.

Behandlingsalgoritme

flowchart TD
A["Bekræftet hyperglykæmi<br>eller diabetes"] --> B["Vurder ketoner, syre-base<br>og klinisk stabilitet"]
B -->|"Akut insulinmangel"| C["Behandl ketoacidose<br>eller svær hyperglykæmi"]
B -->|"Stabil patient"| D["Anamnese: pankreas, lægemidler,<br>endokrinopati, transplantation"]
D --> E["C-peptid og ved behov<br>ø-celle-autoantistoffer"]
E --> F["Pankreassygdom eller<br>malabsorptionssymptomer"]
F -->|"Ja"| G["Fækal elastase, ernæring<br>og pankreasbilleddiagnostik"]
F -->|"Nej"| H["Målrettet hormonel, genetisk<br>eller lægemiddeludredning"]
G --> I["Behandl diabetes og<br>eksokrin insufficiens"]
H --> I
C --> I
I --> J["Revurder ætiologi og behandling<br>efter kausal intervention"]

Differentialdiagnoser

Type 1-diabetes

Ketoacidose, hurtig symptomudvikling, meget lavt C-peptid og positive ø-celle-autoantistoffer taler for type 1-diabetes. Samtidig kronisk pankreatitis udelukker ikke type 1-diabetes.

Type 2-diabetes

Type 2-diabetes kan sameksistere med pankreassygdom, endokrinopati eller lægemiddelbehandling. Fedme, acanthosis nigricans, udtalt familiær disposition og højt C-peptid taler for insulinresistens, men beviser ikke, at diabetes er primær type 2-diabetes.

Stresshyperglykæmi

Akut sygdom, smerter, sepsis, kirurgi og intravenøs glukose kan give forbigående hyperglykæmi. Hvis HbA1c er normal, og glukose normaliseres efter restitution, skal diagnosen diabetes ikke stilles uden opfølgende prøvetagning.

Monogen diabetes

Mistænkes ved ung debut, familiær ophobning, negative autoantistoffer og persisterende C-peptid. HNF1B-relateret diabetes kan især ligne pankreatogen diabetes, fordi pankreashypoplasi og eksokrin insufficiens kan indgå.

Type 5-diabetes

En ny international konsensus har foreslået betegnelsen type 5-diabetes for diabetes hos unge, meget magre personer med langvarig underernæring siden fostertilværelsen eller barndommen, nedsat insulinsekretion, normal insulinfølsomhed, negative ø-celle-autoantistoffer og lav tilbøjelighed til ketoacidose. Tilstanden er primært relevant i lav- og mellemindkomstlande og må ikke forveksles med pankreatogen diabetes eller almindelig undervægt ved type 1-diabetes [22].

Behandling

Overordnede principper

1. Behandl hyperglykæmien og eventuel akut insulinmangel.
2. Behandl eller fjern den udløsende årsag, når det er muligt.
3. Tilpas lægemiddelvalget til den dominerende mekanisme, insulinmangel eller insulinresistens.
4. Behandl malnutrition og eksokrin pankreasinsufficiens.
5. Forebyg hypoglykæmi gennem undervisning, glukosesensor og forsigtig titrering.
6. Revurder behandlingsbehovet efter operation, seponering af lægemidler eller helbredt endokrinopati.

HbA1c-målet individualiseres. Et mål omkring 52 mmol/mol er ofte rimeligt hos en stabil patient uden udtalt hypoglykæmirisiko, men mindre stramme mål er nødvendige ved pankreatogen diabetes med recidiverende hypoglykæmi, fremskreden kræftsygdom eller betydelig komorbiditet.

Pankreatogen diabetes

Insulin er førstevalg ved udtalt hyperglykæmi, vægttab, lavt C-peptid, malnutrition, graviditet, hospitalsindlæggelse eller fremskreden pankreassygdom. Basal-bolus-behandling, kulhydrattælling, insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling anvendes efter principperne for type 1-diabetes, men doserne skal titreres forsigtigt på grund af manglende glukagonrespons.

Metformin kan overvejes ved mild hyperglykæmi, især HbA1c under ca. 64 mmol/mol, og samtidig insulinresistens. Gastrointestinale bivirkninger og vægttab begrænser ofte anvendelsen. Sulfonylurinstoffer medfører hypoglykæmirisiko og er uegnede ved uregelmæssigt fødeindtag. Evidensen for GLP-1-receptoragonister, DPP-4-hæmmere og SGLT2-hæmmere ved pankreatogen diabetes er begrænset. GLP-1-receptoragonister kan være uegnede ved lav vægt, kvalme, gastroparese eller aktive ernæringsproblemer. SGLT2-hæmmere kræver stor forsigtighed ved insulinmangel på grund af risikoen for ketoacidose.

Rygestop og alkoholophør anbefales. Alkohol hæmmer den hepatiske glukoseproduktion og kan udløse langvarig hypoglykæmi hos insulinbehandlede patienter.

Pankreasenzymer og ernæring

Pankreasenzymsubstitution gives ved påvist eksokrin insufficiens. Enzymerne tages under måltidet, og dosis tilpasses måltidets størrelse og fedtindhold. Utilstrækkelig effekt skyldes ofte for lav dosis, forkert tidspunkt eller at enzymerne ikke tages til mellemmåltider. Syrehæmning kan være nødvendig ved utilstrækkelig effekt, især med præparater uden enterisk overtræk [7].

Meget fedtfattig kost bør undgås, da den kan forværre energi- og vitaminmangel. Følg vægt, muskelmasse, albumin, magnesium og fedtopløselige vitaminer. Knogletæthedsmåling er indiceret ved eksokrin insufficiens og bør ifølge ekspertvejledning gentages med et til to års interval [7].

Glukokortikoidinduceret hyperglykæmi

Mål glukose før frokost, en til to timer efter frokost eller før aftensmad, når en morgendosis prednisolon anvendes. Ved gentagne værdier over 11,1 mmol/L øges målingerne til før måltider og ved sengetid. Patienter med kendt diabetes bør sædvanligvis måle mindst fire gange dagligt under højdosisbehandling [13,23].

Ved mild og stabil hyperglykæmi kan den eksisterende behandling intensiveres. Ved udtalt hyperglykæmi, akut sygdom eller forventet varierende steroiddoser er insulin det mest fleksible. NPH-insulin passer ofte til en morgendosis prednisolon. Dexamethason kræver sædvanligvis NPH-insulin to gange dagligt eller langtidsvirkende basalinsulin. Insulindosis skal reduceres, når glukokortikoiden nedtrappes. Et praktisk princip er at ændre insulindosis med omtrent halvdelen af glukokortikoidens procentuelle dosisændring [13].

Doserne nedenfor er startforslag fra international hospitalslitteratur og kræver individuel tilpasning. Lavere startdosis anvendes ved høj alder, eGFR under 30 ml/min/1,73 m², lavt fødeindtag eller høj hypoglykæmirisiko.

Svenske insulinrutiner og tilgængelige enzympræparater kan afvige fra de internationale regimer, som dosisforslagene bygger på.

Immuncheckpointhæmmer-induceret diabetes

Behandl ketoacidose efter sædvanlig protokol. Derefter kræves i de fleste tilfælde permanent basal-bolus-insulin. Kontinuerlig glukosemåling er ofte værdifuld. Højdosis glukokortikoid skal ikke gives med henblik på at genoprette insulinsekretionen [14,15].

Onkologisk behandling pauseres under akut metabolisk dekompensation, men diabetes er ikke automatisk en grund til permanent at afslutte immunterapien. Beslutningen træffes i fællesskab af onkolog og endokrinolog.

Posttransplantationsdiabetes

Insulin anvendes ved tidlig postoperativ hyperglykæmi. Når graftfunktion, ernæring og immunsuppression er stabile, kan behandlingen individualiseres. Metformin kan anvendes ved tilstrækkelig og stabil nyrefunktion. DPP-4-hæmmere har lav hypoglykæmirisiko, men mangler dokumenteret kardiorenal gevinst. GLP-1-receptoragonister er et alternativ ved fedme, og SGLT2-hæmmere kan overvejes efter stabilisering af graftfunktionen under hensyntagen til ketoacidose, genital infektion, urinvejsproblemer og nyrefunktion [16].

Immunsuppressionen skal ikke rutinemæssigt ændres for at forbedre den glykæmiske kontrol. Graft- og patientoverlevelse har forrang. Skift fra tacrolimus, steroidreduktion eller andet regime kan kun overvejes i udvalgte tilfælde i samarbejde med transplantationsspecialist [16,17].

Endokrinopati

Kausal behandling er central:

• kirurgi eller anden kortisolsænkende behandling ved Cushings syndrom
• kirurgi, somatostatinanalog, pegvisomant eller anden sygdomsspecifik behandling ved akromegali
• alfablokade efterfulgt af kirurgi ved fæokromocytom eller paragangliom
• behandling af hypertyreose
• tumorrettet behandling ved glukagonom eller somatostatinom.

Metformin er ofte velegnet, når insulinresistens dominerer. Insulin er nødvendigt ved svær hyperglykæmi, katabolisme eller udtalt betacelledysfunktion. Efter kausal behandling skal doserne reduceres hurtigt ved faldende glukose. Efter operation for fæokromocytom bør glukose monitoreres tæt det første postoperative døgn på grund af risikoen for hypoglykæmi [11].

Lipodystrofi

Kostbehandling, fysisk aktivitet og metformin er basisbehandling. Ved udtalt insulinresistens kan meget høje insulindoser og koncentrerede insulinpræparater være nødvendige. Triglycerider, lever, nyrer og hjerte følges regelmæssigt.

Metreleptin er effektivt ved hypoleptinæmisk generaliseret lipodystrofi og kan i specialiseret regi overvejes ved visse svære partielle former. Efter opstart kan insulinbehovet falde hurtigt. Ifølge international vejledning kan insulindosis hos velregulerede patienter initialt skulle reduceres med omkring 50 procent, efterfulgt af tæt glukosekontrol [18]. Tilgængelighed og tilskudsregler i Sverige kan afvige fra international praksis.

Antipsykotika og andre lægemidler

Drøft seponering, dosisreduktion eller præparatskift kun, hvis grundsygdommen tillader det. Metformin er ofte førstevalg ved antipsykotika-associeret vægtøgning og hyperglykæmi. GLP-1-receptoragonist kan overvejes ved fedme. Statiner bør normalt ikke seponeres på grund af en lille diabetogen effekt, da den kardiovaskulære gevinst sædvanligvis er betydeligt større [12].

Opfølgning og prognose

Sekundær diabetes kan være reversibel, delvist reversibel eller permanent. Sandsynligheden for remission er størst, når hormonoverskud eller lægemiddeleksponering behandles tidligt, før der er udviklet vedvarende betacelleskade. Diabetes efter total pankreatektomi eller immuncheckpointhæmmere er som regel permanent.

Kontrollér efter kausal behandling:

• glukoseprofil og hypoglykæmier
• HbA1c efter ca. tre måneder
• C-peptid, hvis graden af tilbageværende insulinmangel er uklar
• behov for nedtrapning eller seponering af insulin og andre lægemidler
• vægt, muskelmasse og ernæringsmarkører
• eksokrin pankreasfunktion, når det er relevant.

Patienter med pankreatogen diabetes har risiko for retinopati, nefropati, neuropati og kardiovaskulær sygdom og skal følges efter de samme grundprincipper som ved anden diabetes. Samtidig kræves særlig opmærksomhed på malnutrition, osteoporose, alkohol, rygning og hypoglykæmi.

Efter akut pankreatitis bør glukose vurderes efter ca. tre måneder og derefter årligt. Efter kronisk pankreatitis anbefales mindst årlig kontrol. Efter glukokortikoidbehandling følges glukose indtil normalisering. Hvis hyperglykæmien persisterer efter seponering, kontrolleres HbA1c efter tre måneder, da behandlingen kan have afsløret en tidligere type 2-diabetes.

Ved posttransplantationsdiabetes er både diabetes og forstadie til diabetes associeret med højere risiko for kardiovaskulære hændelser, mortalitet og graftsvigt. Regelmæssig glukosetolerancetest bør overvejes hos højrisikopatienter, også når fasteglukose og HbA1c er normale [16].

Nyopstået diabetes med fortsat vægttab, hurtigt forværret glykæmisk kontrol eller nytilkomne pankreassymptomer skal føre til revurdering af ætiologien. En tidligere klassifikation som type 2-diabetes må ikke forhindre udredning for pankreascancer eller anden sekundær årsag.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. Hart PA et al. Type 3c pancreatogenic diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 28404095
3. Richardson A, Park WG. Acute pancreatitis and diabetes mellitus: a review. Korean J Intern Med 2021. PMID: 33147904
4. Rickels MR et al. Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest 2012. Pancreatology 2013. PMID: 23890130
5. Śliwińska-Mossoń M et al. The Cause and Effect Relationship of Diabetes after Acute Pancreatitis. Biomedicines 2023. PMID: 36979645
6. Hajibandeh S et al. Accuracy of the END-PAC Model in Predicting the Risk of Developing Pancreatic Cancer in Patients with New-Onset Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomedicines 2023. PMID: 38002040
7. Whitcomb DC et al. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 37737818
8. Onady GM, Stolfi A. Drug treatments for managing cystic fibrosis-related diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33075159
9. Popoviciu MS et al. Diabetes Mellitus Secondary to Endocrine Diseases: An Update of Diagnostic and Treatment Particularities. Int J Mol Sci 2023. PMID: 37628857
10. Sharma A, Vella A. Glucose metabolism in Cushing's syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2020. PMID: 32250974
11. Lopez C et al. Pathophysiology and Management of Glycemic Alterations before and after Surgery for Pheochromocytoma and Paraganglioma. Int J Mol Sci 2023. PMID: 36982228
12. Jain AB, Lai V. Medication-Induced Hyperglycemia and Diabetes Mellitus: A Review of Current Literature and Practical Management Strategies. Diabetes Ther 2024. PMID: 39085746
13. Aberer F et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med 2021. PMID: 34065762
14. Wu L et al. Risk Factors and Characteristics of Checkpoint Inhibitor-Associated Autoimmune Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Delineation From Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37220262
15. Castinetti F et al. French Endocrine Society Guidance on endocrine side effects of immunotherapy. Endocr Relat Cancer 2019. PMID: 30400055
16. Sharif A et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2024. PMID: 38171510
17. Shivaswamy V et al. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocr Rev 2016. PMID: 26650437
18. Brown RJ et al. The Diagnosis and Management of Lipodystrophy Syndromes: A Multi-Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 27710244
19. Cummins NW. Metabolic Complications of Chronic HIV Infection: A Narrative Review. Pathogens 2022. PMID: 35215140
20. Adams PC, Ryan JD. Diagnosis and Treatment of Hemochromatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39889898
21. Tosur M, Philipson LH. Precision diabetes: Lessons learned from maturity-onset diabetes of the young. J Diabetes Investig 2022. PMID: 35638342
22. Wadivkar P et al. Classifying a distinct form of diabetes in lean individuals with a history of undernutrition: an international consensus statement. Lancet Glob Health 2025. PMID: 40975084
23. Roberts A et al. Management of hyperglycaemia and steroid glucocorticoid therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabet Med 2018. PMID: 30152586