Diabetes insipidus: udredning og behandling

Sammenfatning

Diabetes insipidus er et polyuri-polydipsi-syndrom med store mængder hypoton urin. De to hovedformer er central diabetes insipidus, som skyldes mangel på argininvasopressin, og nefrogen diabetes insipidus, som skyldes nedsat renalt respons på argininvasopressin. Graviditetsrelateret diabetes insipidus skyldes oftest øget nedbrydning af argininvasopressin via placentær vasopressinase. Primær polydipsi er den vigtigste differentialdiagnose og må ikke behandles med desmopressin, da dette kan medføre svær hyponatriæmi [1,2].

Udredningen begynder med at bekræfte polyuri, hos voksne typisk mere end 3 liter eller 50 ml/kg pr. døgn, og at påvise, at urinen er hypoton, typisk med en urinosmolalitet under 300 mOsm/kg. Glukosuri, diuretika, hyperkalcæmi, hypokaliæmi, nyresygdom og andre årsager til solutdiurese skal udelukkes. Hypernatriæmi i kombination med hypoton polyuri taler stærkt for diabetes insipidus. Ved normonatriæmi er dynamisk diagnostik ofte nødvendig. Hyperton NaCl-stimuleret copeptin har bedre diagnostisk nøjagtighed end den klassiske tørstprøve til at skelne central diabetes insipidus fra primær polydipsi, men kræver erfarent personale og hyppige natriummålinger [3,4].

Central diabetes insipidus behandles med fri adgang til vand og individuelt titreret desmopressin. Den laveste dosis, der giver acceptabel symptomkontrol, bør anvendes, og regelmæssig akvarese ved forsinket eller udeladt dosis mindsker risikoen for hyponatriæmi. Nefrogen diabetes insipidus behandles ved at korrigere årsagen, reducere kostens natrium- og proteinbelastning og om nødvendigt anvende thiazid, ofte sammen med amilorid. Ved lithiuminduceret sygdom er amilorid særlig relevant. Akut hypernatriæmisk dehydrering er en medicinsk akut tilstand. Intravaskulær hypovolæmi korrigeres først med isotonisk natriumklorid, derefter erstattes frit vand under tæt monitorering [5].

Baggrund og epidemiologi

Diabetes insipidus er sjælden med en anslået prævalens på omkring 1 pr. 25 000 indbyggere. Sygdommen forekommer i alle aldre og uden tydelig kønsforskel. Arvelige former debuterer sædvanligvis i barndommen, mens erhvervet central eller nefrogen diabetes insipidus dominerer hos voksne [6].

Betegnelsen diabetes insipidus omfatter tilstande med helt forskellige mekanismer og behandling. Moderne terminologi anvender undertiden argininvasopressinmangel for central diabetes insipidus og argininvasopressinresistens for nefrogen diabetes insipidus. De i Sverige etablerede betegnelser central og nefrogen diabetes insipidus anvendes gennemgående nedenfor.

Klassifikation

Central diabetes insipidus er oftest erhvervet. Kirurgi, kranietraume og andre skader på hypothalamus, hypofysestilk eller neurohypofyse udgør en betydelig andel af tilfældene. Andre årsager er kraniofaryngeom, germinom, metastaser, Langerhans-cellehistiocytose, sarkoidose, hypofysitis og infektioner. En hypofyseadenomdiagnose forklarer derimod sjældent diabetes insipidus. Nyopstået diabetes insipidus hos en patient med en sellær proces bør derfor give mistanke om en anden ætiologi end et ukompliceret adenom [7].

Idiopatisk central diabetes insipidus angives i moderne kohorter hos omkring 13 til 17 procent efter gennemført ætiologisk udredning. I en international kohorte med 92 sådanne patienter forblev tilstanden stabil gennem i gennemsnit 19 års opfølgning, men nyopståede forlapshormonmangler forekom hos en mindre andel [8].

Lithium er den hyppigste årsag til erhvervet nefrogen diabetes insipidus. Hyppigheden varierer med definition, behandlingsvarighed og population. Manifest nefrogen diabetes insipidus er rapporteret hos omkring 10 til 12 procent efter langvarig behandling, mens nedsat koncentreringsevne er betydeligt hyppigere. Defekten kan opstå inden for nogle måneder og kan efter langvarig eksponering persistere, også efter at lithium er seponeret [9].

Arvelig nefrogen diabetes insipidus skyldes i omkring 90 procent af tilfældene X-bundne sygdomsfremkaldende varianter i AVPR2. Autosomalt recessive og sjældnere autosomalt dominante former skyldes varianter i AQP2. Ubehandlede spædbørn er i risiko for svær hypernatriæmisk dehydrering, væksthæmning og sekundær dilatation af urinveje og urinblære [10].

Patofysiologi

Argininvasopressin syntetiseres i nucleus supraopticus og nucleus paraventricularis i hypothalamus. Hormonet transporteres axonalt gennem hypofysestilken og frigives fra neurohypofysen. Øget plasmaosmolalitet er den vigtigste fysiologiske stimulus. Udtalt reduktion af det effektive cirkulerende volumen stimulerer også frigivelsen.

I nyrens samlerør binder argininvasopressin til basolaterale V2-receptorer. Aktivering af cyklisk AMP fører til, at vandkanalen aquaporin-2 indsættes i den apikale cellemembran. Vand kan derefter reabsorberes langs den medullære osmotiske gradient. Ved central diabetes insipidus mangler der tilstrækkelig hormonfrigivelse. Ved nefrogen diabetes insipidus fungerer signaleringen, aquaporin-2-ekspressionen eller den medullære koncentreringsmekanisme utilstrækkeligt [6,11].

Copeptin er den C-terminale del af pre-provasopressin og frigives i ækvimolær mængde med argininvasopressin. Copeptin er betydeligt mere stabilt i prøvematerialet og kan derfor anvendes som surrogatmarkør for argininvasopressinsekretion [4].

Langvarig primær polydipsi kan mindske den medullære koncentrationsgradient og nedregulere aquaporin-2. Patienten kan da få et utilstrækkeligt koncentreringsrespons under tørstprøven, hvilket kan fejltolkes som partiel diabetes insipidus. Omvendt kan partiel central eller nefrogen diabetes insipidus give intermediære testresultater. Dette er den vigtigste metodologiske begrænsning ved den klassiske tørstprøve [1,3].

Klinisk billede

Typiske symptomer er:

• polyuri
• polydipsi, ofte med præference for koldt vand
• nykturi og forstyrret nattesøvn
• hyppige vandladninger
• træthed og nedsat livskvalitet
• dehydrering og hypernatriæmi, når vandindtaget ikke svarer til tabet

Ved komplet central diabetes insipidus kan urinvolumenet overstige 10 liter pr. døgn. En person med normal tørst, normal kognition og fri adgang til vand kan alligevel være normonatriæmisk. Normalt natrium udelukker derfor ikke diabetes insipidus [5].

Hypernatriæmi opstår især, når tørsten er nedsat, patienten ikke selv kan drikke, der ikke er adgang til vand, eller samtidig sygdom medfører opkastning, bevidsthedssvækkelse eller immobilisering. Symptomerne omfatter muskelsvaghed, irritabilitet, letargi, konfusion, kramper og koma. Svær hypernatriæmi kan foreligge uden markant polyuri, hvis patienten samtidig har udtalt hypovolæmi med lav glomerulær filtration.

Adipsisk central diabetes insipidus skyldes samtidig skade på den osmoregulerede tørst og argininvasopressinfrigivelsen. Patienten kan hverken mærke eller kompensere for vandtab og har særlig høj risiko for store natriumudsving.

Hos spædbørn kan sygdommen vise sig som irritabilitet, feber, opkastning, obstipation, dårlig vægtøgning og recidiverende hypernatriæmisk dehydrering. Ældre børn får ofte enuresis, nykturi, vækstafvigelse og skolevanskeligheder. I en pædiatrisk kohorte med fortykket hypofysestilk havde 91 procent central diabetes insipidus og over halvdelen væksthormonmangel, hvilket understreger vigtigheden af samtidig vurdering af hypofyseforlappens funktion [12].

Postoperativ diabetes insipidus

Efter kirurgi i den sellære eller suprasellære region debuterer central diabetes insipidus sædvanligvis inden for 24 til 48 timer. Polyuri efter operation kan dog også skyldes mobilisering af perioperativt tilført væske, glukosuri eller udskillelse af tidligere natrium- og væskeretention.

En foreslået definition af postoperativ diabetes insipidus er:

• urinproduktion over 300 ml pr. time i mindst 3 timer
• urinens specifikke vægtfylde under 1,005
• mindst ét af følgende: udtalt tørst, plasmaosmolalitet over 300 mOsm/kg eller natrium over 145 mmol/L [13]

En sjælden trifasisk reaktion kan forekomme. En første fase med diabetes insipidus efterfølges efter nogle dage af ukontrolleret hormonfrigivelse med antidiurese og risiko for hyponatriæmi. Når hormondepoterne er tømt, vender permanent diabetes insipidus tilbage. Desmopressin skal derfor gives forsigtigt og revurderes dagligt i det postoperative forløb.

Udredning og diagnostik

Trin 1: Bekræft reel polyuri

Patientens oplysning om store urinmængder skal verificeres. Pollakisuri, imperiøs vandladningstrang og nykturi på grund af prostataforstørrelse, overaktiv blære eller søvnapnø er ikke det samme som polyuri.

Polyuri hos voksne defineres sædvanligvis som et af følgende:

• mere end 3 liter urin pr. døgn
• mere end 50 ml/kg pr. døgn

Hos børn anvendes ofte mere end 2 liter/m² legemsoverflade pr. døgn. Mål urinvolumenet over 24 timer, helst samtidig med registrering af væskeindtag. Kontrollér kreatininudskillelsen, hvis opsamlingens fuldstændighed er usikker.

Trin 2: Afgør, om polyurien er hypoton

Bestem urinosmolaliteten i døgnurin eller en repræsentativ urinprøve.

Urinens specifikke vægtfylde kan anvendes som hurtigtest, men påvirkes mere end osmolaliteten af store molekyler, eksempelvis glukose og kontrastmiddel.

Trin 3: Udeluk solutdiurese og sekundære årsager

De indledende prøver bør omfatte:

• natrium, kalium, kreatinin og estimeret GFR
• plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• plasmaglukose og om nødvendigt HbA1c
• calcium
• urinstix, inklusive glukose
• medicingennemgang
• ved klinisk mistanke morgenkortisol, thyroideaprøver og øvrig hypofyseudredning

Den beregnede plasmaosmolalitet kan estimeres som:

2 × natrium + glukose + urinstof

Alle koncentrationer angives i mmol/L. Urinstof bidrager til den målte osmolalitet, men ikke i samme grad til den effektive tonicitet.

Hyppige årsager til solutdiurese er diabetes mellitus, behandling med SGLT2-hæmmere, mannitol, høj urinstofproduktion ved katabolisme eller proteinrig ernæring, stor natriumbelastning og restitutionsfasen efter akut nyreskade.

Trin 4: Tolk natrium og plasmaosmolalitet

Hos en patient med bekræftet hypoton polyuri giver de basale prøver vigtig vejledning:

Grænserne forudsætter, at glukose, nyrefunktion og cirkulatorisk status er taget i betragtning. Ved tydelig hypernatriæmi og hypoton polyuri skal patienten behandles og ikke udsættes for en tørstprøve.

flowchart TD
A["Mistænkt polyuri:<br>mål døgnurin"] --> B["Over 3 L eller<br>50 ml/kg pr. døgn?"]
B -->|Nej| C["Udred pollakisuri,<br>nykturi og<br>blæresygdom"]
B -->|Ja| D["Urinosmolalitet<br>under 300 mOsm/kg?"]
D -->|Nej| E["Udred solutdiurese,<br>nyresygdom og<br>lægemidler"]
D -->|Ja| F["Kontrollér glukose,<br>kalium, calcium<br>og kreatinin"]
F --> G["Natrium over<br>147 mmol/L?"]
G -->|Ja| H["Diabetes insipidus<br>sandsynlig: behandl,<br>ingen tørstprøve"]
G -->|Nej| I["Natrium under<br>135 mmol/L?"]
I -->|Ja| J["Primær polydipsi<br>sandsynlig"]
I -->|Nej| K["Dynamisk test:<br>copeptin eller<br>overvåget tørstprøve"]

Trinvis udredning af mistænkt polyuri hos voksne. Ved hypernatriæmi og hypoton polyuri behandles patienten uden tørstprøve, mens normonatriæmi oftest kræver dynamisk testning på en specialafdeling [1,3].

Copeptinbaseret diagnostik

Et basalt copeptin over 21,4 pmol/L hos en patient med hypoton polyuri taler med høj diagnostisk sikkerhed for nefrogen diabetes insipidus. Lavere værdier skelner ikke sikkert central diabetes insipidus fra primær polydipsi uden stimulation [3,4].

Ved den hypertone NaCl-test gives 3-procents natriumklorid efter en lokalt standardiseret protokol, indtil natrium når mindst 150 mmol/L. Copeptin måles da sammen med natrium. Et stimuleret copeptin på højst 4,9 pmol/L taler for central diabetes insipidus, mens en værdi over 4,9 pmol/L taler for primær polydipsi [3]. Nogle senere analyser har foreslået en lidt højere beslutningsgrænse afhængigt af analysemetoden.

I et prospektivt multicenterstudie med 156 patienter var den diagnostiske nøjagtighed 96,5 procent for hyperton NaCl-stimuleret copeptin mod 76,6 procent for tørstprøven. Til at skelne partiel central diabetes insipidus fra primær polydipsi var den tilsvarende nøjagtighed henholdsvis 95,2 og 73,3 procent [3].

Testen må kun udføres, hvor natrium kan analyseres straks, og hvor patienten overvåges kontinuerligt. Kvalme, hovedpine, svimmelhed og overkorrektion af natrium kan forekomme. Argininstimuleret copeptin er enklere og medfører ikke tilsigtet hypernatriæmi, men tilgængelighed, protokoller og diagnostiske grænser varierer [4].

Hos børn har en metaanalyse af 11 studier vist en samlet sensitivitet på 0,98, en specificitet på 0,947 og et areal under ROC-kurven på 0,972 for copeptinbaseret diagnostik. Alligevel kræves børnetilpassede protokoller og erfaren pædiatrisk endokrinologisk vurdering [14].

flowchart TD
A["Hypoton polyuri<br>og normonatriæmi"] --> B["Basalt copeptin<br>over 21,4 pmol/L?"]
B -->|Ja| C["Nefrogen diabetes<br>insipidus"]
B -->|Nej| D["3-procents NaCl<br>indtil natrium er<br>mindst 150 mmol/L"]
C --> I["Udred lithium, calcium,<br>kalium og nyrefunktion"]
D --> E["Stimuleret copeptin<br>over 4,9 pmol/L?"]
E -->|Ja| F["Primær polydipsi"]
E -->|Nej| G["Central diabetes<br>insipidus"]
G --> H["MR af hypothalamus<br>og hypofyse samt<br>forlapsfunktion"]

Copeptinbaseret diagnostik hos voksne med hypoton polyuri og normalt natrium. Den hypertone NaCl-test kræver øjeblikkelig natriumanalyse og kontinuerlig overvågning, og beslutningsgrænserne kan variere en smule med analysemetoden [3,4].

Tørstprøve og desmopressintest

Tørstprøven anvendes, når copeptinbaseret diagnostik ikke er tilgængelig. Testen skal udføres under struktureret overvågning og ikke som en usuperviseret hjemmetest. Vægt, blodtryk, puls, urinvolumen, urinosmolalitet, natrium og plasmaosmolalitet følges gentagne gange.

Testen afbrydes ved et af følgende:

• vægttab på omkring 3 til 5 procent
• natrium 150 mmol/L eller højere
• ortostatisme eller cirkulatorisk påvirkning
• klinisk dehydrering eller neurologiske symptomer
• plateau i urinosmolaliteten i henhold til protokollen
• maksimal protokoltid

Når tilstrækkelig stimulation er opnået, gives desmopressin, typisk 2 til 4 mikrogram intravenøst eller subkutant. Intranasal administration egner sig dårligere til diagnostik på grund af varierende absorption. Urinosmolaliteten følges derefter.

Tørstprøve bør undgås ved manifest hypernatriæmi, betydende nyresvigt, cirkulatorisk ustabilitet og som regel under graviditet.

Ætiologisk udredning ved central diabetes insipidus

Bekræftet central diabetes insipidus skal følges op med MR af hypothalamus og hypofyse med kontrast. Undersøgelsen skal vurdere:

• hypothalamus og hypofysestilk
• neurohypofysens normale T1-hyperintensitet
• adenohypofyse
• chiasma opticum og tredje ventrikel
• pinealregionen, især hos børn og unge

Manglende lys T1-signal fra neurohypofysen støtter diagnosen, men er ikke specifik og kan forekomme hos raske ældre. Fortykket hypofysestilk kan skyldes germinom, Langerhans-cellehistiocytose, lymfocytær hypofysitis, sarkoidose, tuberkulose, metastase, lymfom eller anden infiltration [7,12,15].

Samtidig udredning af hypofyseforlappens funktion omfatter sædvanligvis morgenkortisol eller anden vurdering af ACTH-aksen, frit T4 og TSH, prolaktin, IGF-1 samt gonadotropiner og kønshormoner afhængigt af alder og klinik. ACTH-mangel kan maskere diabetes insipidus gennem nedsat udskillelse af frit vand. Polyurien kan derfor først blive tydelig, når glukokortikoidbehandling påbegyndes [5].

Ved initialt normal MR men vedvarende central diabetes insipidus er klinisk og radiologisk opfølgning nødvendig, især hos børn og unge. Et tidligt germinom kan give diabetes insipidus måneder eller år, før en tydelig tumor kan ses [12,15].

Udredning ved nefrogen diabetes insipidus

Udredningen skal omfatte:

• lithium og andre mulige lægemidler
• calcium og kalium
• nyrefunktion og urinsediment
• anamnese med urinvejsobstruktion
• tidligere pyelonefritis, tubulointerstitiel sygdom eller seglcellesygdom
• arvelighed og debutalder

Ved lithiumbehandling bør også lithiumkoncentration, behandlingsvarighed, tidligere forgiftninger og udviklingen i nyrefunktionen vurderes. Polyuri under lithiumbehandling skal kvantificeres og vurderes med samtidig urin- og plasmaosmolalitet [9].

Tidligt debuterende sygdom, afficerede mandlige slægtninge eller svær sygdom hos spædbørn begrunder genetisk analyse af AVPR2 og AQP2 samt genetisk rådgivning [10].

Differentialdiagnoser

Primær polydipsi forekommer blandt andet ved skizofreni, angst og depression, men også hos personer uden psykiatrisk sygdom, som af helbredsmæssige grunde drikker meget store mængder vand. Den vigtigste komplikation er hyponatriæmi, især ved akut sygdom, lavt solutindtag eller samtidig medicinsk behandling, der begrænser vandudskillelsen [16].

Behandling

Fælles principper

Alle patienter med central eller nefrogen diabetes insipidus skal have fri adgang til vand og toilet. Dette gælder også indlagte patienter. Ordinationen må ikke udformes som en generel væskerestriktion.

Patienten og de pårørende bør vide, at risikoen for hypernatriæmi øges ved:

• opkastning eller diarré
• feber og kraftig svedning
• faste før operation
• nedsat bevidsthed eller kognition
• glemt dosis desmopressin
• manglende adgang til vand
• nyopstået adipsi

Central diabetes insipidus

Desmopressin er førstevalgsbehandling. Præparatet har overvejende V2-receptoreffekt og betydeligt mindre vasopressoraktivitet end argininvasopressin.

Ved partiel sygdom kan én dosis til natten være tilstrækkelig. Ved komplet sygdom er der ofte behov for to eller tre doser pr. døgn. Doseringen styres af varigheden af antidiuresen, tørst, urinvolumen, natrium og patientens dagligdag, ikke af et standardiseret mål for urinosmolaliteten.

Doser mellem administrationsformer er ikke direkte ækvivalente. Ved skift skal dosis titreres på ny og natrium følges, da farmakokinetikken og den individuelle absorption varierer betydeligt [17].

Den vigtigste bivirkning er vandretention med hyponatriæmi. Patienten skal drikke efter tørst og ikke fortsætte et indlært højt vandindtag efter behandlingsstart. For at muliggøre regelmæssig udskillelse af overskudsvand kan patienten:

• udskyde en dosis, indtil tydelig polyuri vender tilbage
• udskyde hver dosis en smule, indtil let akvarese opstår
• efter individuel instruktion udelade en dosis én gang om ugen

Den første strategi giver ofte færre symptomer end at udelade en hel dags behandling. Vedvarende eller recidiverende hyponatriæmi kræver dosisreduktion, revurdering af væskeindtaget og gennemgang af samtidig medicinsk behandling.

Kontrollér natrium før behandling og efter dosisændring, præparatskift eller interkurrent sygdom. Ældre, små børn, patienter med nyresvigt og personer, der tager lægemidler associeret med hyponatriæmi, har behov for hyppigere kontroller [17].

Nefrogen diabetes insipidus

Behandl først den underliggende årsag:

• seponer eller reducer udløsende lægemidler, når det er muligt
• korriger hyperkalcæmi og hypokaliæmi
• aflast urinvejsobstruktion
• optimer behandlingen af tubulointerstitiel nyresygdom

Lithium må ikke seponeres brat alene på endokrinologisk indikation. Beslutningen bør træffes i fællesskab af patient, psykiater og nefrologisk eller endokrinologisk speciallæge. Lithium kan være afgørende for at forebygge affektive tilbagefald og suicid. Nefrogen diabetes insipidus kan desuden persistere trods seponering [9].

Nedsat natrium- og proteinbelastning reducerer den mængde osmoler, der skal udskilles. Hos voksne kan et natriumindtag under ca. 2,3 gram pr. døgn og et proteinindtag omkring 1 g/kg pr. døgn tilstræbes, forudsat at ernæringen forbliver adækvat. Hos børn må restriktion aldrig bringe væksten i fare [2].

Thiazider reducerer paradoksalt urinvolumenet gennem let ekstracellulær volumenkontraktion, øget proksimal natrium- og vandreabsorption og nedsat flow til samlerørene. Amilorid hæmmer epiteliale natriumkanaler og mindsker lithiums optagelse i samlerørenes hovedceller.

Thiazid og amilorid anvendes ofte sammen. Elektrolytter og nyrefunktion kontrolleres kort efter opstart og dosisøgning. Thiazider kan øge lithiumkoncentrationen, hvilket kræver særlig forsigtighed og tæt kontrol, hvis lithium fortsættes. Evidensen for farmakologisk behandling af nefrogen diabetes insipidus er begrænset og bygger i vid udstrækning på små studier og klinisk erfaring [11,18].

NSAID bør forbeholdes svære tilfælde, hvor diætetiske tiltag og diuretika ikke er tilstrækkelige. Langtidsbehandling kræver en klar risikovurdering.

Akut hypernatriæmisk dehydrering

Hypernatriæmi hos en patient med diabetes insipidus skal betragtes som en medicinsk akut tilstand, især ved natrium 150 mmol/L eller højere, neurologiske symptomer eller cirkulatorisk påvirkning.

Håndteringen omfatter:

1. Vurdér luftveje, respiration, cirkulation, bevidsthedsniveau og volumenstatus.
2. Mål natrium, kalium, glukose, kreatinin og plasmaosmolalitet.
3. Registrér urinvolumen og væsketilførsel time for time.
4. Genopret det intravaskulære volumen med 0,9-procents natriumklorid, hvis patienten er hypovolæmisk eller i shock.
5. Erstat derefter frit vand, helst peroralt eller via sonde, ellers med glukose 50 mg/ml intravenøst.
6. Giv desmopressin ved central diabetes insipidus og fortsat store mængder inadækvat fortyndet urin.
7. Kontrollér natrium hver fjerde time under aktiv resuscitation, derefter mindst hver tolvte time, indtil patienten er stabil [5].

Frit vandunderskud kan estimeres som:

legemsvægt × andel kropsvand × ((aktuelt natrium / målnatrium) − 1)

Som grov tilnærmelse anvendes andelen 0,6 hos yngre mænd og 0,5 hos yngre kvinder, med lavere værdier hos ældre og personer med lille muskelmasse. Beregningen medregner ikke løbende tab og skal justeres efter gentagne natriumværdier og den faktiske væskebalance.

Ved hypernatriæmi af ukendt eller længere varighed bør reduktionen sædvanligvis begrænses til højst 0,5 mmol/L pr. time og 10 mmol/L pr. døgn. Ved akut symptomgivende hypernatriæmi, som med sikkerhed er udviklet inden for 48 timer, kan den initiale korrektion ske hurtigere, men også da kræves specialistovervågning [5].

Ved kendt central diabetes insipidus og fortsat store mængder fortyndet urin kan desmopressin 1 til 2 mikrogram gives intravenøst eller intramuskulært. Med næste dosis bør man normalt afvente, at fortyndet polyuri vender tilbage. Kombinationen af store mængder hypoton infusionsvæske og gentagne desmopressindoser kan ellers give for hurtigt natriumfald og efterfølgende hyponatriæmi.

Tabellen sammenfatter væske, desmopressin og korrektionshastighed ved akut hypernatriæmisk dehydrering hos voksne med diabetes insipidus [5].

Indlagte patienter og perioperativ behandling

Desmopressin er et tidskritisk lægemiddel. Ved indlæggelse skal diagnose, aktuel dispenseringsform, dosis og dosisinterval dokumenteres. Patienten skal have vand inden for rækkevidde, hvis synkefunktionen er sikker. Ved faste skal der foreligge en skriftlig plan for parenteral væske, desmopressin og natriumkontroller.

Hos en stabil patient, der kan drikke og tage sin sædvanlige medicin, er den vanlige behandling sædvanligvis tilstrækkelig sammen med mindst daglig natriumkontrol, hvis der gives intravenøs væske. Hvis patienten ikke selv kan varetage væskeindtag og medicin, skal indtag, urinproduktion og natrium følges mindst hver tolvte time. Ved ustabilitet eller hypernatriæmi er der behov for hyppigere kontrol [5].

Graviditetsrelateret diabetes insipidus

Tilstanden debuterer oftest i den senere del af graviditeten og skyldes placentær vasopressinase. Risikoen er højere ved stor placentamasse, flerfoldsgraviditet og nedsat hepatisk nedbrydning af vasopressinase, eksempelvis ved HELLP-syndrom eller akut fedtlever i graviditeten [19].

Udredningen omfatter samtidig plasma- og urinosmolalitet, natrium, levertal, hæmatologiske prøver og vurdering af graviditetskomplikationer. Tørstprøve bør undgås eller kun udføres under specialistovervågning.

Desmopressin nedbrydes ikke af placentær vasopressinase og er førstevalgsbehandling. Tilgængelige data fra 53 rapporterede graviditeter viste god symptomkontrol og ingen tydelige tegn på teratogenicitet eller ugunstige neonatale effekter, men datagrundlaget er begrænset [20]. Dosis titreres individuelt og kan skulle øges i løbet af graviditeten. Efter fødslen falder behovet ofte hurtigt, og behandlingen kan sædvanligvis reduceres eller seponeres under kontrol af natrium og symptomer.

Postpartum polyuri efter stor blødning, hypotension, hovedpine eller agalakti skal også give mistanke om hypofyseinfarkt og Sheehans syndrom. Disse patienter har behov for øjeblikkelig vurdering af kortisolaksen og den øvrige hypofysefunktion [21].

Opfølgning og prognose

Central diabetes insipidus

Ved stabil behandling følges:

• tørst, urinvolumen og nykturi
• desmopressins virkningsvarighed og forekomst af akvarese
• natrium
• vægt og blodtryk
• tegn på hypofysens øvrige hormonmangler
• den underliggende sygdom

Natrium bør kontrolleres efter behandlingsstart, dosisændring og præparatskift samt ved symptomer på hypo- eller hypernatriæmi. Hovedpine, kvalme, vægtøgning, konfusion eller usædvanlig træthed under desmopressinbehandling skal føre til øjeblikkelig natriumkontrol.

Behovet for desmopressin bør revurderes efter kirurgi, traume, graviditet og inflammatorisk sygdom. Postoperativ diabetes insipidus, der persisterer i mere end 6 måneder, er oftest permanent, men spontan bedring forekommer, og en forsigtig dosispause kan undertiden gennemføres under planlagte forhold [13].

Ved idiopatisk central diabetes insipidus gentages MR og hypofyseprøver afhængigt af alder, initiale fund og klinisk forløb. Behovet er størst hos børn, unge og patienter med fortykket hypofysestilk, vækstafvigelse, hyperprolaktinæmi eller nyopstået forlapsinsufficiens.

Nefrogen diabetes insipidus

Følg:

• døgnurin og væskeindtag
• natrium, kalium og kreatinin
• blodtryk og volumenstatus
• bivirkninger af lægemidler
• vækst og ernæring hos børn
• urinvejsdilatation ved langvarigt høje urinvolumener

Ved arvelig nefrogen diabetes insipidus anbefales regelmæssig kontrol af vækst, udvikling og natrium. Ultralyd af nyrer og urinveje kan anvendes til at påvise hydronefrose, hydroureter og megacystis. Risikoudsatte slægtninge bør tilbydes tidlig udredning [10].

Ved lithiumbehandling bør kreatinin, estimeret GFR og lithiumkoncentration følges regelmæssigt, typisk hver tredje til sjette måned afhængigt af risikoprofil. Progredierende forværring af nyrefunktionen, betydende proteinuri, hæmaturi eller behandlingsrefraktær elektrolytforstyrrelse begrunder nefrologisk vurdering [9].

Prognosen er god, når tørstmekanismen er intakt, vand er tilgængeligt, og behandlingen er sikker. De alvorligste risici er hypernatriæmi ved utilstrækkelig vanderstatning og hyponatriæmi ved overbehandling med desmopressin. Adipsi, kognitiv svækkelse, småbørnsalder og samtidig hypofyseinsufficiens indebærer særlig risiko og kræver en skriftlig behandlingsplan for akutte situationer.

Kilder

1. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. Journal of Internal Medicine 2021. PMID: 33713498
2. Flynn K, Hatfield J, Brown K et al. Central and nephrogenic diabetes insipidus: updates on diagnosis and management. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39845881
3. Fenske W, Refardt J, Chifu I et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30067922
4. Refardt J, Christ-Crain M. Copeptin-based diagnosis of diabetes insipidus. Swiss Medical Weekly 2020. PMID: 32374887
5. Baldeweg SE, Ball S, Brooke A et al. Society for Endocrinology Clinical Guidance: Inpatient management of cranial diabetes insipidus. Endocrine Connections 2018. PMID: 29930026
6. Mutter CM, Smith T, Menze O et al. Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. Cureus 2021. PMID: 33786230
7. Shin JH, Lee HK, Choi CG et al. MR imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean Journal of Radiology 2001. PMID: 11754330
8. Iraqi HM, Pigarova E, Zacharieva S et al. Idiopathic central diabetes insipidus in a large cohort of patients: the hypopituitarism ENEA rare observational study. Pituitary 2022. PMID: 36260240
9. Davis J, Desmond M, Berk M. Lithium and nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical management and risk stratification. BMC Nephrology 2018. PMID: 30390660
10. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
11. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL et al. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. American Journal of Physiology Renal Physiology 2020. PMID: 32924547
12. Moszczyńska E, Kunecka K, Baszyńska-Wilk M et al. Pituitary Stalk Thickening: Causes and Consequences. The Children's Memorial Health Institute Experience and Literature Review. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669693
13. de Vries F, Lobatto DJ, Verstegen MJT et al. Postoperative diabetes insipidus: how to define and grade this complication? Pituitary 2021. PMID: 32990908
14. Ciortea DA, Petrea Cliveți CL, Bujoreanu Bezman L et al. Diagnostic Utility of Copeptin in Pediatric Patients with Polyuria-Polydipsia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39409072
15. Farrell TP, Adams NC, Looby S. Neuroimaging of central diabetes insipidus. Handbook of Clinical Neurology 2021. PMID: 34238459
16. Sailer C, Winzeler B, Christ-Crain M. Primary polydipsia in the medical and psychiatric patient: characteristics, complications and therapy. Swiss Medical Weekly 2017. PMID: 29120013
17. Chin X, Teo SW, Lim ST et al. Desmopressin therapy in children and adults: pharmacological considerations and clinical implications. European Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 35199198
18. Vaz de Castro PAS, Bitencourt L, de Oliveira Campos JL et al. Nephrogenic diabetes insipidus: a comprehensive overview. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35146976
19. Takeda R, Demura M, Sugimura Y et al. Pregnancy-associated diabetes insipidus in Japan, a review based on quoting from the literatures reported during the period from 1982 to 2019. Endocrine Journal 2021. PMID: 33775975
20. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstetrical and Gynecological Survey 1998. PMID: 9662731
21. Olmes GL, Solomayer EF, Radosa JC et al. Acute Sheehan's syndrome manifesting initially with diabetes insipidus postpartum: a case report and systematic literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics 2022. PMID: 34779875