Hypernatriæmi: årsager, udredning og behandling

Sammenfatning

Hypernatriæmi defineres som plasma- eller serum-natrium over 145 mmol/L og indebærer som regel hypertonicitet med intracellulær dehydrering. Tilstanden skyldes næsten altid, at der mangler vand i forhold til kroppens natriumindhold. Hyppigst er utilstrækkeligt vandindtag kombineret med gastrointestinale, renale eller insensible tab. Sjældnere forårsages hypernatriæmi af hyperton natriumtilførsel. Særligt udsatte er ældre, personer med kognitiv eller neurologisk funktionsnedsættelse, intensivpatienter samt patienter med diabetes insipidus uden fri adgang til vand [1].

Håndteringen bygger på fem spørgsmål: Er prøvesvaret ægte? Er patienten cirkulatorisk ustabil? Er hypernatriæmien akut eller kronisk? Er patienten hypo-, eu- eller hypervolæmisk? Tabes vandet via nyrerne eller ekstrarenalt? Urinvolumen og urinosmolalitet er centrale. Polyuri over 3 L i døgnet med urinosmolalitet under 300 mOsm/kg taler for diabetes insipidus. Høj urinosmolalitet, sædvanligvis over 800 mOsm/kg, taler i stedet for adækvat renal koncentrering og retter udredningen mod nedsat indtag, ekstrarenale vandtab eller natriumoverskud [1].

Ved shock gives først balanceret krystalloid eller natriumchlorid 9 mg/mL, indtil cirkulationen er stabiliseret, uafhængigt af natriumniveauet. Derefter erstattes vandunderskuddet helst enteralt med vand, ellers intravenøst med glukose 50 mg/mL. Ved kronisk hypernatriæmi eller ukendt varighed er et pragmatisk initialt mål at sænke natrium med 6 til 10 mmol/L i det første døgn og højst omkring 10 til 12 mmol/L pr. døgn. Akut symptomgivende hypernatriæmi efter natriumbelastning kan korrigeres hurtigere. Evidensen for en stringent øvre korrektionsgrænse hos voksne er svag. Observationelle studier viser ingen overbevisende neurologisk skade ved hurtigere korrektion, mens manglende eller meget langsom korrektion er associeret med høj mortalitet [2,3,4].

Baggrund og epidemiologi

Hypernatriæmi er et udtryk for forstyrret vandbalance, ikke primært for et absolut natriumoverskud. Natrium er den vigtigste effektive osmol i ekstracellulærvæsken. Når natriumkoncentrationen stiger, forskydes vand fra det intracellulære til det ekstracellulære rum, hvilket mindsker cellevolumenet. Hjernen er særligt følsom over for hurtige ændringer.

Prævalensen blandt indlagte voksne angives sædvanligvis til 0,5 til 5 procent. I akutmodtagelsen er tilstanden mindre hyppig, mens 2 til 10 procent af intensivpatienter rammes afhængigt af definition, patientselektion og observationsperiode [1]. En metaanalyse af 14 intensivstudier med i alt 365 103 patienter fandt hypernatriæmi hos 6,9 procent. Mortaliteten var 32,7 procent blandt patienter med hypernatriæmi sammenlignet med 11,9 procent blandt øvrige. Sammenhængen bestod efter justering, men heterogeniteten mellem studierne var betydelig [5].

I to store amerikanske intensivdatabaser udviklede henholdsvis 7 og 9 procent hypernatriæmi efter indlæggelse. Mortaliteten var henholdsvis 22 og 42 procent blandt patienter med intensivafdelingserhvervet hypernatriæmi, sammenlignet med henholdsvis 6 og 20 procent blandt patienter, der forblev normonatriæmiske [6]. Hypernatriæmi er således en stærk prognostisk markør, men observationelle data kan ikke afgøre, hvor stor en del af risikoen der skyldes hypertoniciteten, og hvor stor en del der afspejler grundsygdom, organsvigt og utilstrækkelig væsketilførsel.

Også lette natriumstigninger kan have prognostisk betydning. I en uselekteret hospitalskohorte anvendtes en statistisk afledt grænse over 142 mmol/L. Både hypernatriæmi ved ankomst og hospitalserhvervet hypernatriæmi var associeret med højere mortalitet, længere indlæggelsestid og øget sandsynlighed for udskrivelse til plejeinstitution. Hospitalserhvervet hypernatriæmi havde den stærkeste sammenhæng med mortalitet, justeret oddsratio 3,17 [7].

Hospitalserhvervet hypernatriæmi kan ofte forebygges. I to hollandske intensivkohorter steg forekomsten af hypernatriæmi over en 21-årsperiode, og størstedelen opstod efter indlæggelse. Mulige forklaringer var mere natriumholdig infusionsvæske, diuretikabehandling og utilstrækkelig tilførsel af frit vand [8].

Risikogrupper

Hypernatriæmi udvikles sjældent hos en vågen person med intakt tørst, velfungerende nyrer og fri adgang til vand. Følgende grupper har særligt høj risiko:

• ældre personer, især ved demens, delirium, dysfagi eller nedsat mobilitet
• bevidstløse, sederede, intuberede eller mekanisk ventilerede patienter
• patienter, der ikke selv kan udtrykke tørst eller nå vand
• patienter efter neurokirurgi, hypofysekirurgi eller kranietraume
• patienter med feber, takypnø, forbrændinger, diarré eller store stomitab
• patienter med hyperglykæmi, osmotisk diurese eller postobstruktiv diurese
• patienter i behandling med lithium, mannitol, loop-diuretika eller store mængder natriumholdig væske
• patienter, der får sondeernæring med høj protein- eller elektrolytbelastning uden tilstrækkeligt vand
• patienter med nedsat renal koncentreringsevne.

Hos ældre virker nedsat tørstfornemmelse, lavere andel af totalt kropsvand, nedsat renal koncentreringsevne og afhængighed af andre for væsketilførsel sammen. Kliniske tegn på dehydrering er desuden mindre pålidelige i denne gruppe [9].

Patofysiologi og årsager

Normal regulering af vandbalancen

Plasmaosmolaliteten holdes normalt inden for et snævert interval ved hjælp af tørst, frisætning af argininvasopressin og nyrernes koncentreringsevne. Argininvasopressin binder til V2-receptorer i nyrens samlerør og øger indsættelsen af aquaporin-2-kanaler i den apikale cellemembran. Derved kan vand reabsorberes langs den medullære osmotiske gradient.

Hypernatriæmi stimulerer normalt både tørst og maksimal frisætning af argininvasopressin. Vedvarende hypernatriæmi forudsætter derfor sædvanligvis nedsat tørst, begrænset adgang til vand eller så store vandtab, at indtaget ikke slår til.

Ved akut hypernatriæmi skrumper hjernecellerne. I løbet af et til to døgn tilpasser de sig ved optagelse og dannelse af intracellulære osmoler. Tilpasningen mindsker symptomerne, men indebærer teoretisk risiko for hjerneødem, hvis kronisk hypernatriæmi korrigeres meget hurtigt. Den kliniske dokumentation for en sådan skade hos voksne er dog begrænset og stammer hovedsageligt fra pædiatriske erfaringer [1].

Ætiologisk inddeling

Vandtab

De fleste patienter har tabt både vand og elektrolytter, men relativt mere vand. Ekstrarenalt tab giver normalt en adækvat renal reaktion med lille volumen koncentreret urin.

Ved osmotisk diurese tilbageholder et ikke-reabsorberbart stof vand i tubulus. Urinen er da ikke nødvendigvis fortyndet, selv om nyren forårsager et nettotab af elektrolytfrit vand. Hyperglykæmi har en dobbelt effekt. Den akutte forskydning af vand ud af cellerne sænker det målte natrium, mens efterfølgende glukosuri og osmotisk diurese kan give et stort vandunderskud og til sidst hypernatriæmi [10]. Ureabetinget osmotisk diurese kan ses ved katabolisme, høj proteintilførsel, gastrointestinal blødning eller efter bedring af nyrefunktionen.

Diabetes insipidus

Central diabetes insipidus skyldes utilstrækkelig syntese eller frisætning af argininvasopressin. Nefrogen diabetes insipidus skyldes nedsat renalt respons trods normalt eller højt hormonniveau. Begge giver hypoton polyuri. Hypernatriæmi opstår primært, når tørst eller adgang til vand svigter [11].

Central diabetes insipidus kan debutere efter kirurgi nær hypofysen, kranietraume, hypofyse- eller hypothalamustumor, metastase, autoimmun hypofysitis, granulomatøs sygdom eller infektion. Nefrogen diabetes insipidus skyldes hos voksne ofte lithium, hyperkalcæmi, hypokaliæmi eller tubulointerstitiel nyresygdom. Medfødte former skyldes sædvanligvis varianter i AVPR2 eller AQP2 [12].

Natriumoverskud

Hypernatriæmi som følge af natriumtilførsel er betydeligt sjældnere end vandmangel. Mistænk mekanismen ved hurtigt stigende natrium efter hyperton natriumchlorid, natriumbikarbonat, dialyserelateret fejl eller stort saltindtag. Patienterne kan være hypervolæmiske med ødemer eller lungestase, men akut natriumbelastning kan give alvorlig hypertonicitet, før tydelige ødemer udvikles.

Klinisk billede

Symptomerne bestemmes af natriumniveau, stigningshastighed, alder og underliggende sygdom. Tørst er et tidligt symptom hos vågne patienter. Ældre og neurologisk syge kan have svag eller manglende tørstreaktion.

Hyppige manifestationer er:

• tørst og tørre slimhinder
• svaghed, træthed og irritabilitet
• rastløshed, hyperrefleksi og muskeltrækninger
• konfusion, delirium og nedsat bevidsthed
• ataksi og neuromuskulær svaghed
• kramper og koma ved svær eller hurtigt udviklet hypernatriæmi
• polyuri og polydipsi ved diabetes insipidus eller osmotisk diurese
• hypotension, takykardi og oliguri ved udtalt hypovolæmi.

Neurologiske symptomer er uspecifikke. Hos mange patienter er infektion, apopleksi, forgiftning, hyperglykæmi, nyresvigt eller andet organsvigt en samtidig eller alternativ forklaring.

Hypernatriæmi over 160 mmol/L har i ældre studier været associeret med meget høj mortalitet, men niveauet bør ikke alene afgøre behandlingsniveau eller prognose. Hurtig stigning og neurologiske symptomer er mindst lige så vigtige.

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Vurdér straks:

1. luftveje, respiration og cirkulation
2. bevidsthedsniveau, fokale neurologiske udfald og kramper
3. tegn på hypovolæmi, shock, lungeødem eller perifere ødemer
4. aktuelt og tidligere natriumniveau, hvilket kan datere tilstanden
5. væskeindtag, urinvolumen og dokumenterede tab.

Akut hypernatriæmi defineres sædvanligvis som dokumenteret varighed på højst 48 timer. Hvis tidligere prøver mangler, skal tilstanden betragtes som kronisk eller af ukendt varighed.

Anamnese og journalgennemgang

Spørg efter:

• tørst, polydipsi, polyuri og nykturi
• diarré, opkastning, stomi, fistel eller dræn
• feber, takypnø, svedning eller forbrænding
• nedsat indtag, faste, dysfagi eller ernæringsproblemer
• kognitiv funktionsnedsættelse og praktisk adgang til drikke
• diabetes mellitus og aktuel hyperglykæmi
• nyresygdom, urinretention eller nyligt aflastet obstruktion
• hypofysekirurgi, neurokirurgi, kranietraume eller intracerebral sygdom
• lithium, diuretika, mannitol, laktulose, SGLT-2-hæmmere og natriumbikarbonat
• sondeernæring, parenteral ernæring og natriumindholdet i samtlige intravenøse væsker.

Gennemgå væskeskema og vægtændring. En faktisk urinmåling er mere værdifuld end oplysningen om, at patienten ”tisser meget”. Polyuri hos voksne defineres sædvanligvis som over 3 L i døgnet eller over 40 til 50 mL/kg i døgnet [13].

Basal prøvetagning

Tag som regel:

• natrium, kalium, chlorid og bikarbonat
• kreatinin, urea og estimeret glomerulær filtrationshastighed
• glukose
• calcium, gerne albuminkorrigeret eller ioniseret
• målt plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• urinnatrium og urinkalium
• urinvolumen, helst timediurese ved alvorlig tilstand
• hæmatologiske parametre og relevante infektionsprøver ud fra klinikken.

Blodgas kan give hurtig natriumbestemmelse med direkte ionselektiv elektrode. Den er særligt nyttig, hvis prøvesvaret ikke stemmer med klinikken.

Bekræft, at hypernatriæmien er ægte

Pseudohypernatriæmi kan opstå, når natrium måles med indirekte ionselektiv elektrode hos patienter med meget lavt lipid- eller proteinindhold. Bekræft med målt plasmaosmolalitet eller direkte ionselektiv måling, eksempelvis blodgas, hvis natriumniveauet er uventet, eller hvis der foreligger udtalt hypoproteinæmi [1].

Effektiv plasmaosmolalitet, tonicitet, kan estimeres som:

Effektiv osmolalitet i mOsm/kg = 2 × P-natrium + P-glukose i mmol/L

Urea indgår ikke, da urea passerer cellemembraner relativt frit og derfor ikke er en effektiv osmol.

Korrigér natrium for hyperglykæmi

Hyperglykæmi trækker vand til det ekstracellulære rum og sænker det målte natrium. Et almindeligt estimat er, at natrium stiger med ca. 1,6 til 2,4 mmol/L for hver 5,6 mmol/L, som glukose overstiger 5,6 mmol/L:

Glukosekorrigeret natrium = målt natrium + 1,6 til 2,4 × ((P-glukose − 5,6) / 5,6)

Formlen er en tilnærmelse. Ved meget udtalt hyperglykæmi skal natrium, glukose, osmolalitet og væskebalance følges tæt under behandlingen. Et allerede forhøjet målt natrium ved hyperglykæmi signalerer et meget stort vandunderskud [10].

Bestem volumenstatus

Volumenstatus er vanskelig at vurdere hos ældre, patienter med hjertesvigt og intensivpatienter. Integrér anamnese, vægt, kumulativ væskebalance, hæmodynamik, urinproduktion og laboratorieudvikling.

Fortolk urinvolumen og urinosmolalitet

Den totale udskillelse af osmoler kan beregnes:

Osmoludskillelse pr. døgn = U-osmolalitet × urinvolumen i L pr. døgn

Over ca. 750 til 1 000 mOsm pr. døgn støtter osmotisk diurese [1]. Ved osmotisk polyuri kan U-osmolaliteten altså være høj, samtidig med at patienten taber elektrolytfrit vand [14].

Urinnatrium under 20 mmol/L støtter et effektivt cirkulationssvigt, men højere værdier udelukker ikke hypovolæmi ved diuretika, osmotisk diurese, postobstruktiv diurese eller tubulær skade.

Elektrolytfrit vandtab via urinen

Elektrolytfri vandudskillelse kan estimeres med:

Elektrolytfri vandclearance = urinvolumen × [1 − (U-Na + U-K) / P-Na]

En tydeligt positiv værdi betyder renalt tab af vand i forhold til natrium og kalium. Beregningen kan være pædagogisk nyttig ved diabetes insipidus, loop-diuretika og osmotisk diurese, men bør ikke erstatte gentagne målinger af natrium, urinvolumen og klinisk respons.

Udredning af mistænkt diabetes insipidus

Hos en allerede hypernatriæmisk patient med hypoton polyuri er der ikke behov for tørstprovokation for at påvise, at urinkoncentreringen er utilstrækkelig. Desmopressin kan anvendes diagnostisk under kontrollerede forhold:

• stigning i U-osmolalitet på mindst ca. 50 procent taler for komplet central diabetes insipidus
• lille eller manglende stigning taler for nefrogen diabetes insipidus
• intermediært respons kan ses ved partielle former og langvarig primær polydipsi.

Vandrestriktionstest bør ikke gennemføres ukritisk hos en hypernatriæmisk eller dehydreret patient. Den hører hjemme i planlagt specialistudredning af stabil hypoton polyuri.

Copeptin er en stabil markør for sekretionen af argininvasopressin. Højt basalt copeptin taler for nefrogen diabetes insipidus. Ved vanskelig afgrænsning mellem partiel central diabetes insipidus og primær polydipsi giver hyperton saltvandsstimulation med copeptin bedre diagnostisk præcision end traditionel vandrestriktionstest, men kræver erfarent personale og tæt natriummonitorering [15,16].

Ved bekræftet central diabetes insipidus bør hypofysens øvrige hormonakser vurderes, og MR-scanning af hypothalamus og hypofyse bør overvejes. Binyrebarkinsufficiens kan maskere diabetes insipidus, som først bliver tydelig, når glukokortikoidbehandling indledes [11].

flowchart TD
A["Bekræftet hypernatriæmi<br>over 145 mmol/L"] --> B["Vurdér cirkulation,<br>neurologi og varighed"]
B -->|"Shock eller hypotension"| C["Giv isotone krystalloider<br>indtil perfusionen er genoprettet"]
B -->|"Cirkulatorisk stabil"| D["Vurdér volumenstatus<br>og mål urin"]
C --> D
D --> E["Mål urinvolumen,<br>U-osmolalitet, U-Na og U-K"]
E -->|"U-osmolalitet over 800"| F["Søg efter nedsat indtag,<br>ekstrarenalt tab eller natriumoverskud"]
E -->|"U-osmolalitet 300 til 800"| G["Søg efter osmotisk diurese<br>eller partiel diabetes insipidus"]
E -->|"U-osmolalitet under 300<br>med polyuri"| H["Mistænk diabetes insipidus<br>og vurdér desmopressinrespons"]
F --> I["Beregn vandunderskud<br>og erstat igangværende tab"]
G --> I
H --> I
I --> J["Følg natrium, glukose,<br>urin og væskebalance tæt"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnosen omfatter dels falsk eller sekundært ændret natriumværdi, dels andre årsager til neurologiske symptomer eller polyuri.

Behandling

Behandlingsprincipper

Behandl samtidig:

1. cirkulationssvigt
2. hypertonicitet og vandunderskud
3. igangværende tab
4. udløsende årsag
5. samtidige kalium-, calcium- og glukoseforstyrrelser.

Dokumentér ordineret korrektionshastighed, væsketype, væskevolumen, prøvetagningsinterval og handling, hvis natrium ikke ændrer sig som planlagt.

Stabilisering af cirkulationen

Ved shock eller udtalt hypovolæmi prioriteres organperfusionen. Giv balanceret krystalloid eller natriumchlorid 9 mg/mL, indtil cirkulationen er stabiliseret. Isoton væske sænker ikke natrium effektivt og bør ikke anvendes længere, end genoprettelse af perfusionen kræver.

Når blodtryk og perfusion er bedret, overgår behandlingen til væske med større andel frit vand. Ved samtidig hypokaliæmi kan kalium skulle gives separat. Tilsat natrium og kalium mindsker opløsningens indhold af elektrolytfrit vand.

Beregn vandunderskuddet

Vandunderskud i L = totalt kropsvandvolumen × (aktuelt P-Na / ønsket P-Na − 1)

Praktiske estimater af totalt kropsvandvolumen:

• yngre voksen mand: ca. 0,6 × kropsvægt
• yngre voksen kvinde: ca. 0,5 × kropsvægt
• ældre mand: ca. 0,5 × kropsvægt
• ældre kvinde: ca. 0,45 × kropsvægt
• ved udtalt dehydrering eller meget lav muskelmasse kan henholdsvis 0,5 og 0,4 være mere rimelige.

Eksempel: En ældre kvinde, der vejer 60 kg og har natrium 166 mmol/L, har med en andel af totalt kropsvand på 0,45 og et målnatrium på 140 mmol/L:

27 × (166 / 140 − 1) = ca. 5,0 L

Dette er kun det allerede opståede underskud. Læg dertil igangværende urin-, gastrointestinale og insensible tab. Tag samtidig højde for enteralt vand, lægemiddelvæsker og øvrige infusioner.

Det er ofte praktisk først at beregne den vandmængde, der er nødvendig for den ønskede sænkning i det nærmeste døgn, ikke hele vejen til 140 mmol/L. Beregningen skal altid følges af hyppige natriumkontroller. Adrogué og Madias' formel kan estimere ændringen efter en liter infusionsvæske, men præcisionen forringes af ændret urinproduktion, igangværende tab og nedsat nyrefunktion [17].

Valg af væske

Glukose 50 mg/mL kan forårsage hyperglykæmi og dermed yderligere osmotisk diurese. Følg glukose, og giv insulin, når det er klinisk indiceret. Enteralt vand kan være fordelagtigt ved stor glukosebelastning, men er mindre forudsigeligt ved opkastning, ileus eller nedsat gastrointestinal absorption.

Korrektionshastighed

Akut hypernatriæmi

Ved dokumenteret akut debut inden for højst 48 timer, især efter natriumbelastning og med neurologiske symptomer, kan natrium sænkes med ca. 1 til 2 mmol/L pr. time i de første 6 til 8 timer med det mål at nærme sig 145 mmol/L inden for 24 timer [1]. Dette kræver intensiv monitorering.

Kronisk eller ukendt varighed

Den traditionelle anbefaling er højst 0,5 mmol/L pr. time og højst 10 til 12 mmol/L pr. døgn. Et praktisk initialt mål er ofte 6 til 10 mmol/L i det første døgn og derefter fortsat kontrolleret korrektion over ca. 48 til 72 timer.

Evidensen hos voksne er dog usikker. I en intensivkohorte med 449 patienter med natrium over 155 mmol/L sås ingen højere mortalitet eller hyppighed af neurologiske komplikationer ved korrektion over 0,5 mmol/L pr. time. Journalgennemgang identificerede intet tilfælde af hjerneødem forårsaget af hurtig korrektion [2]. I en senere kohorte med 4 265 voksne med natrium mindst 155 mmol/L var hurtigere korrektion associeret med lavere 30-dagesmortalitet og kortere indlæggelsestid, uden identificeret neurologisk skade [3].

En systematisk oversigt med 12 observationelle studier fandt ingen sikker forskel i total mortalitet mellem hurtig og langsom korrektion på grund af stor heterogenitet. Hurtigere korrektion var associeret med lavere mortalitet i undergrupper med svær hypernatriæmi, hypernatriæmi ved indlæggelse og hurtig korrektion i det første døgn. Der blev ikke rapporteret alvorlige neurologiske komplikationer, når hastigheden var under 1 mmol/L pr. time [4]. Resultaterne viser associationer, ikke behandlingseffekt, og berettiger ikke ukontrolleret korrektion.

Samtidig bør underbehandling undgås. I en kohorte med 131 patienter med natrium mindst 155 mmol/L var en korrektionshastighed under 0,25 mmol/L pr. time associeret med øget 30-dagesmortalitet. Kun 27 procent opnåede korrektion inden for 72 timer [18].

Hvis natrium ved en fejl falder hurtigere end planlagt hos en voksen, anbefales det sædvanligvis ikke at genetablere hypernatriæmien. Afbryd eller reducér derimod tilførslen af frit vand, kontrollér natrium igen, og foretag en neurologisk vurdering.

Monitorering

Ved svær hypernatriæmi, aktiv intravenøs behandling, diabetes insipidus eller hurtigt skiftende urinproduktion:

• kontrollér natrium hver anden til hver fjerde time initialt
• følg glukose og kalium med samme interval, når der gives glukoseinfusion eller insulin
• registrér timediurese
• dokumentér al enteral og parenteral tilførsel
• følg neurologisk status og vitalparametre
• vej patienten dagligt, undertiden hyppigere under intensiv behandling
• revurdér infusionshastigheden efter hver ny natriumværdi.

Ved stabil let hypernatriæmi kan længere intervaller anvendes. En prøve først næste døgn er uhensigtsmæssig, når der gives en stor mængde frit vand, eller når urinproduktionen er høj og varierende.

Hvis natrium ikke falder som forventet, kontrollér:

• om den ordinerede væske faktisk er givet
• igangværende diarré, stomitab, feber eller takypnø
• nytilkommen polyuri
• hyperglykæmi og glukosuri
• lægemidler og natriumtilførsel
• fejlagtigt estimeret andel af kropsvand
• nyresvigt eller volumenoverbelastning.

Årsagsrettet behandling

Central diabetes insipidus

Sikr vanderstatning, og giv desmopressin. Akut dosering skal individualiseres efter urinvolumen, natrium og administrationsform. For tidlig gentagen dosering kan forårsage vandretention og hyponatriæmi, især hvis der samtidig tilføres store mængder hypoton væske.

Nefrogen diabetes insipidus

Afhjælp den udløsende faktor:

• seponér lithium, hvis den psykiatriske og medicinske vurdering tillader det
• korrigér hyperkalcæmi og hypokaliæmi
• reducér kostens natrium- og om nødvendigt proteinbelastning
• sikr fri adgang til vand
• overvej thiazid, især ved kronisk polyuri
• overvej amilorid ved lithiumudløst sygdom.

Thiazider og amilorid mindsker paradoksalt urinvolumenet gennem let ekstracellulær volumenkontraktion og øget proksimal reabsorption. Amilorid mindsker desuden lithiumoptagelsen via epiteliale natriumkanaler. NSAID, primært indometacin, kan mindske urinvolumenet, men indebærer risiko for akut nyreskade, gastrointestinal blødning og væskeretention. Behandlingen bør forbeholdes udvalgte tilfælde i samråd med speciallæge [19]. Evidensen for farmakologisk behandling af nefrogen diabetes insipidus består overvejende af små studier og klinisk erfaring [20].

Lægemiddeldoser

Tilgængelige desmopressinpræparater og godkendte dosisintervaller kan afvige fra den internationale litteratur. Kontrollér aktuel svensk produktinformation og lokale retningslinjer før ordination. Doser ved akut postoperativ diabetes insipidus bør håndteres sammen med endokrinolog eller et neurokirurgisk erfarent team.

Osmotisk diurese

Behandl hyperglykæmi, stop mannitol, hvis indikationen ikke længere består, aflast urinvejsobstruktion, og reducér unødvendig ureabelastning. Erstat både tidligere og igangværende tab. Ved glukoseudløst osmotisk diurese stiger natrium ofte, når glukose falder, fordi vand vender tilbage intracellulært. Følg derfor effektiv osmolalitet og korrigeret natrium, ikke kun den målte natriumværdi [10,14].

Hypervolæmisk hypernatriæmi

Stop natriumtilførslen, giv frit vand som glukose 50 mg/mL, og øg natriumudskillelsen med loop-diuretikum. Ved fremskredent nyresvigt, svær lungestase eller ekstrem hypernatriæmi kan dialyse blive nødvendig. Natrium i dialyse- eller substitutionsvæsken skal tilpasses for at undgå en ukontrolleret ændring.

Saltforgiftning eller massiv natriumbelastning

Tilstanden kræver intensiv behandling, hyppige natriummålinger og ofte tidlig kontakt med nefrolog og Giftinformationscentralen. Da hypernatriæmien er akut, kan hurtigere korrektion være berettiget. Ved samtidig volumenoverbelastning kan loop-diuretika og dialyse blive nødvendige.

Opfølgning og prognose

Følg patienten, indtil natrium er stabilt inden for eller nær referenceområdet, årsagen er behandlet, og der foreligger en sikker plan for væsketilførsel. En enkelt normaliseret prøve er ikke tilstrækkelig, hvis polyuri, feber, diarré eller nedsat adgang til vand fortsat består.

Før udskrivelse bør følgende være afklaret:

• sandsynlig årsag og udløsende faktorer
• behov for hjælp til at drikke, synkevurdering eller ernæringsplan
• eventuel ændring af diuretika, lithium eller sondeernæring
• plan for prøvetagning og vægtopfølgning
• behandlingsplan ved feber, diarré, faste eller anden situation med nedsat vandindtag
• opfølgning hos endokrinolog eller nefrolog ved diabetes insipidus.

Ved central diabetes insipidus er der behov for undervisning i, at desmopressin uden tilpasset væskeindtag kan forårsage hyponatriæmi. Patienter med adipsi har ofte behov for en fast daglig vandordination, regelmæssig vejning og hyppige natriumkontroller. Ved idiopatisk central diabetes insipidus kræves fortsat opfølgning, da en hypothalamisk eller hypofysær læsion først kan blive synlig senere [16].

Medfødt nefrogen diabetes insipidus kræver livslang fri adgang til vand, opfølgning af natrium og nyrefunktion samt kontrol af urinvejene ved langvarigt store urinvolumener [12]. Ved erhvervet nefrogen diabetes insipidus kan koncentreringsdefekten persistere efter seponering af lithium.

Prognosen påvirkes stærkt af grundsygdom, alder, nyrefunktion og plejeafhængighed. Hypernatriæmi hos ældre er ofte en markør for svær sygdom og nedsat evne til at dække basale væskebehov [21]. Hos intensivpatienter bør nytilkommen hypernatriæmi betragtes som et potentielt forebyggeligt behandlingsproblem. Daglig gennemgang af natriumtrend, væskebalance, diurese, sondeernæring og samlet natriumtilførsel er vigtig.

Hos patienter med cerebrovaskulær sygdom er hospitalserhvervet hypernatriæmi associeret med høj mortalitet. En kohorte fandt en tydelig mortalitetsstigning, når maksimalt natrium oversteg ca. 147 mmol/L, selv om kausalitet og optimalt mål ikke kan fastslås ud fra observationelle data [22]. Tilsigtet hypernatriæmi som led i behandlingen af forhøjet intrakranielt tryk bør derfor følge en separat neurointensiv protokol og ikke betragtes som ufarlig.

Hos patienter i livets sidste fase skal behandlingens intensitet tilpasses behandlingsmålene. Intravenøs væske og gentagne blodprøver kan være uhensigtsmæssige, hvis hypernatriæmien indgår i et irreversibelt dødsforløb, og behandlingen ikke forventes at bedre symptomer eller funktion [9].

Kilder

1. Yun G, Baek SH, Kim S. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med 2023. PMID: 36578134
2. Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N et al. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019. PMID: 30948456
3. Feigin E, Feigin L, Ingbir M et al. Rate of Correction and All-Cause Mortality in Patients With Severe Hypernatremia. JAMA Netw Open 2023. PMID: 37768662
4. Kitisin N, Raykateeraroj N, Hikasa Y et al. Systematic review and meta-analysis of the treatment of hypernatremia in adult hospitalized patients: impact on mortality, morbidity, and treatment-related side effects. J Crit Care 2025. PMID: 39765195
5. Sun T, Wu Q, Kan Q et al. The influence of hypernatremia on mortality in intensive care unit patients: a meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2014. PMID: 24709493
6. Olsen MH, Møller M, Romano S et al. Association Between ICU-Acquired Hypernatremia and In-Hospital Mortality: Data From the Medical Information Mart for Intensive Care III and the Electronic ICU Collaborative Research Database. Crit Care Explor 2020. PMID: 33354677
7. Tsipotis E, Price LL, Jaber BL et al. Hospital-Associated Hypernatremia Spectrum and Clinical Outcomes in an Unselected Cohort. Am J Med 2018. PMID: 28860033
8. Oude Lansink-Hartgring A, Hessels L, Weigel J et al. Long-term changes in dysnatremia incidence in the ICU: a shift from hyponatremia to hypernatremia. Ann Intensive Care 2016. PMID: 26983857
9. Brennan M, Mulkerrin L, O'Keeffe ST et al. Approach to the Management of Hypernatraemia in Older Hospitalised Patients. J Nutr Health Aging 2021. PMID: 34866143
10. Wagner B, Ing TS, Roumelioti ME et al. Hypernatremia in Hyperglycemia: Clinical Features and Relationship to Fractional Changes in Body Water and Monovalent Cations during Its Development. J Clin Med 2024. PMID: 38610721
11. Tomkins M, Lawless S, Martin-Grace J et al. Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35771962
12. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
13. Ramírez-Guerrero G, Müller-Ortiz H, Pedreros-Rosales C. Polyuria in adults. A diagnostic approach based on pathophysiology. Rev Clin Esp 2022. PMID: 34509418
14. Roumelioti ME, Ing TS, Rondon-Berrios H et al. Principles of quantitative water and electrolyte replacement of losses from osmotic diuresis. Int Urol Nephrol 2018. PMID: 29511980
15. Christ-Crain M, Fenske WK. Copeptin in the differential diagnosis of hypotonic polyuria. J Endocrinol Invest 2020. PMID: 31368050
16. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. J Intern Med 2021. PMID: 33713498
17. Liamis G, Kalogirou M, Saugos V et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006. PMID: 16449285
18. Alshayeb HM, Showkat A, Babar F et al. Severe hypernatremia correction rate and mortality in hospitalized patients. Am J Med Sci 2011. PMID: 21358313
19. Lam SS, Kjellstrand C. Emergency treatment of lithium-induced diabetes insipidus with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ren Fail 1997. PMID: 9044466
20. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL et al. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. Am J Physiol Renal Physiol 2020. PMID: 32924547
21. Kugler JP, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am Fam Physician 2000. PMID: 10892634
22. Imaizumi T, Nakatochi M, Fujita Y et al. The association between intensive care unit-acquired hypernatraemia and mortality in critically ill patients with cerebrovascular diseases: a single-centre cohort study in Japan. BMJ Open 2017. PMID: 28821524