Hypokaliæmi: årsager, udredning og behandling

Sammenfatning

Hypokaliæmi defineres sædvanligvis som P-kalium under 3,5 mmol/L. Tilstanden skyldes først og fremmest gastrointestinale eller renale kaliumtab, men kan også skyldes intracellulær forskydning eller, mere sjældent, utilstrækkeligt indtag. Vurder først, om patienten har behov for akut behandling. P-kalium under 2,5 mmol/L, arytmi, EKG-forandringer, udtalt muskelsvaghed, paralyse, respiratorisk påvirkning, rabdomyolyse eller samtidig digitalisbehandling begrunder monitorering og sædvanligvis intravenøs kaliumtilførsel. Peroral kaliumklorid er førstevalg, når situationen ikke er akut [1].

Udredningen bygger på anamnese, medicingennemgang, blodtryk og væskestatus, syre-base-status, magnesium samt urinudskillelse af kalium. Kalium i døgnurin over 15 mmol eller en U-kalium/U-kreatinin-ratio over 1,5 mmol/mmol taler ved hypokaliæmi for renalt kaliumtab. Metabolisk acidose leder primært til mistanke om diarré eller renal tubulær acidose. Metabolisk alkalose med lavt U-klorid taler for opkastning eller tidligere diuretikabehandling, mens højt U-klorid taler for aktuel diuretikabehandling, Bartters syndrom, Gitelmans syndrom eller mineralokortikoid effekt. Kombinationen af hypertension, hypokaliæmi og renalt kaliumtab skal føre til udredning af renin og aldosteron [1,2].

Behandl årsagen, samtidig med at kalium erstattes. Korriger samtidig hypomagnesiæmi, da magnesiummangel øger det renale kaliumtab og kan gøre hypokaliæmien behandlingsrefraktær [3]. Intravenøst kalium skal gives med infusionspumpe og gentagne kontroller af P-kalium. Ved P-kalium under 2,5 mmol/L, ved højere infusionshastigheder eller ved høj arytmirisiko gives det under kontinuerlig EKG-monitorering [1].

Baggrund og epidemiologi

Kalium er kroppens vigtigste intracellulære kation. Omkring 98 procent findes intracellulært, hovedsageligt i skeletmuskulaturen, mens kun 1 til 2 procent findes ekstracellulært. Den store koncentrationsforskel over cellemembranen er central for hvilemembranpotentialet og dermed for nerve-, skeletmuskel- og hjertemuskelfunktion [4].

Normalt kaliumniveau angives sædvanligvis som 3,5 til 5,0 mmol/L, men referenceintervallet varierer en smule mellem laboratorier. Hypokaliæmi kan i praksis graderes således:

Hypokaliæmi forekommer hos op til omkring 20 procent af indlagte patienter, men er klinisk betydende hos en mindre andel. I ambulante populationer, hvor der tages blodprøver, er let hypokaliæmi rapporteret hos omkring 14 procent [1]. Blandt patienter i behandling med thiaziddiuretika varierer forekomsten mellem ca. 7 og 56 procent afhængigt af dosis, population og definition [5].

Hypokaliæmi er ikke blot en laboratoriemarkør. En metaanalyse af 24 observationelle studier med i alt 310 825 deltagere viste en sammenhæng mellem lavt kaliumniveau og supraventrikulære arytmier hos ældre samt en U-formet sammenhæng mellem kalium og kardiovaskulære udfald i flere risikogrupper. Observationelle data kan dog ikke afgøre, om kaliumafvigelsen i sig selv forårsager hele risikoøgningen [6].

Kaliumhomøostase og patofysiologi

Nyrerne udskiller normalt omkring 90 procent af det indtagne kalium. Størstedelen af det filtrerede kalium reabsorberes i de proksimale tubuli og Henles slynge. Den endelige regulering sker i det distale nefron, hvor kalium kan udskilles via bl.a. ROMK- og BK-kanaler eller reabsorberes via H-K-ATPase [4,7].

Den renale kaliumudskillelse øges især ved:

• øget aldosteroneffekt
• øget tilførsel af natrium og vand til det distale nefron
• højt tubulært flow, eksempelvis ved diuretika eller osmotisk diurese
• tilstedeværelse af ikke-reabsorberbare anioner, eksempelvis høje doser af visse penicilliner
• magnesiummangel
• alkalose

Insulin og beta-2-adrenerg stimulation aktiverer Na-K-ATPase og forskyder kalium ind i cellerne. En sådan omfordeling kan forårsage udtalt hypokaliæmi, uden at kroppens samlede kaliumindhold er reduceret. Det gælder eksempelvis ved insulinbehandling, beta-2-agonister og hypokaliæmisk periodisk paralyse [7,8].

P-kalium afspejler derfor ikke direkte kroppens samlede kaliumdepoter. Ved kronisk tab kan et fald på 1 mmol/L svare til et underskud i størrelsesordenen 200 til 400 mmol, men sammenhængen er usikker og må ikke bruges som grundlag for en ukontrolleret enkeltdosis [1]. Ved intracellulær forskydning kan de samlede depoter derimod være normale, hvilket indebærer en betydelig risiko for rebound-hyperkaliæmi, når forskydningen ophører.

Magnesiummangel

Omkring halvdelen af patienterne med klinisk betydende kaliummangel kan samtidig have magnesiummangel. Lavt intracellulært magnesiumindhold mindsker magnesiums hæmmende effekt på ROMK-kanalen og øger dermed den renale kaliumudskillelse. Hypomagnesiæmi øger desuden risikoen for ventrikulær arytmi [3]. Serumkoncentrationen af magnesium kan være normal trods reducerede vævsdepoter, særligt ved malnutrition, alkoholoverforbrug, langvarig diarré eller diuretikabehandling.

Syre-base-balance

Kaliummangel bidrager til at vedligeholde metabolisk alkalose via øget ammoniumproduktion, øget proksimal bikarbonatreabsorption, øget hydrogenionsekretion og nedsat bikarbonatsekretion i samlerørene. Volumenmangel, kloridmangel, aldosteron og hypokaliæmi forstærker dermed hinanden [2].

Årsager

Hypokaliæmi kan inddeles efter fire hovedmekanismer: ekstrarenalt tab, renalt tab, intracellulær forskydning og utilstrækkeligt indtag. Flere mekanismer forekommer ofte samtidig.

Lægemidler og stoffer

En fuldstændig medicinanamnese er afgørende. Spørg også til håndkøbspræparater, naturlægemidler, vægttabspræparater og produkter, der indeholder lakrids.

Vigtige årsager er:

• thiazid- og loopdiuretika
• acetazolamid og osmotiske diuretika
• insulin
• beta-2-agonister
• glukokortikoider med mineralokortikoid effekt
• fludrokortison
• amphotericin B
• aminoglykosider
• cisplatin
• høje doser penicillin eller visse penicillinderivater
• afføringsmidler
• teofyllin- eller koffeinforgiftning
• lakrids og produkter, der indeholder glycyrrhizinsyre

Diuretikaudløst hypokaliæmi er dosisafhængig. Risikoen øges ved højt natriumindtag, samtidig diarré eller opkastning, glukokortikoidbehandling og magnesiummangel. Konsekvenserne bliver alvorligere ved samtidig behandling med lægemidler, der forlænger QT-intervallet [5]. Antibiotika kan give kaliumtab via flere mekanismer. Aminoglykosider kan forårsage en Bartter-lignende tilstand, amphotericin B kan skade de distale tubuli, og høje doser penicilliner kan øge kaliumudskillelsen via ikke-reabsorberbare anioner [9].

Deferasirox kan forårsage proksimal tubulopati med acidose med normalt aniongab, hypofosfatæmi, glukosuri, tubulær proteinuri og undertiden hypokaliæmi [10].

Gastrointestinale tab og spiseforstyrrelse

Diarré forårsager direkte kaliumtab og giver sædvanligvis hyperkloræmisk metabolisk acidose. Opkastninger indeholder ikke altid tilstrækkeligt kalium til alene at forklare svær hypokaliæmi. Den vigtigste mekanisme er ofte volumen- og kloridmangel med sekundær hyperaldosteronisme og renalt kaliumtab.

Ved anorexia nervosa med overspisning og udrensning samt ved bulimia nervosa er hypokaliæmi, metabolisk alkalose og nedsat nyrefunktion almindelige. Kronisk udrensning kan forårsage pseudo-Bartters syndrom og hypokaliæmisk nefropati. I publiceret materiale er hypokaliæmi rapporteret hos omkring 42 procent af indlagte patienter med anoreksi og udrensning samt hos 26 procent af patienter med bulimi [11].

Endokrine årsager og hypertension

Primær aldosteronisme bør overvejes ved hypertension og spontan eller diuretikaassocieret hypokaliæmi. Hypokaliæmi er ikke nødvendig for diagnosen, men øger sandsynligheden. Andre årsager til hypertension og hypokaliæmi er:

• renovaskulær sygdom eller anden sekundær hyperreninisme
• Cushings syndrom, særligt udtalt eller ektopisk ACTH-produktion
• lakridsudløst hæmning af 11-beta-HSD2
• tilsyneladende mineralokortikoidoverskud (apparent mineralocorticoid excess, AME)
• Liddles syndrom
• 11-beta-hydroxylasemangel
• 17-alfa-hydroxylasemangel

Liddles syndrom skyldes aktiverende mutationer i ENaC og giver tidligt debuterende hypertension, metabolisk alkalose, hypokaliæmi samt lave niveauer af både renin og aldosteron. Diagnosen bekræftes genetisk. Tilstanden responderer på ENaC-blokade med amilorid eller triamteren, men ikke på spironolacton [12].

Renale tubulopatier

Gitelmans syndrom skyldes sædvanligvis bialleliske varianter i SLC12A3 og påvirker den thiazidfølsomme Na-Cl-kotransporter. Tilstanden er karakteriseret ved hypokaliæmisk metabolisk alkalose, hypomagnesiæmi, hypokalciuri, højt renin og højt aldosteron samt normalt eller lavt blodtryk. Debut sker ofte i ungdomsårene eller i voksenalderen. Træthed, svimmelhed, kramper, salttrang, polyuri og hjertebanken er almindelige, selvom tilstanden tidligere er blevet betragtet som asymptomatisk [13].

Bartters syndrom omfatter flere genetiske defekter i salttransporten i Henles slynge og efterligner effekten af loopdiuretika. Debut i fostertilværelsen eller barndommen, polyhydramnion, præmaturitet, væksthæmning, polyuri og hyperkalciuri taler for Bartters syndrom. Fænotypen varierer dog, og debut i voksenalderen forekommer [14].

Distal renal tubulær acidose giver hyperkloræmisk metabolisk acidose med normalt aniongab, renalt kaliumtab og manglende evne til at sænke urin-pH tilstrækkeligt, typisk under 5,3. Nyresten, nefrokalcinose, osteomalaci eller autoimmun sygdom, særligt Sjögrens syndrom, er vigtige spor [15,16]. Proksimal renal tubulær acidose kan indgå i Fanconis syndrom og ledsages da af glukosuri uden hyperglykæmi, fosfattab, urattab og tubulær proteinuri.

Periodisk paralyse

Hypokaliæmisk periodisk paralyse giver anfald af slap muskelsvaghed, ofte efter et kulhydratrigt måltid, alkohol eller hvile efter anstrengelse. Familiære former debuterer sædvanligvis i de første to levetiår og er oftest forbundet med CACNA1S eller SCN4A. Kalium er da forskudt intracellulært, og de samlede depoter er ikke nødvendigvis reducerede [17].

Tyreotoksisk periodisk paralyse forekommer især hos mænd og kan være den første manifestation af tyreotoksikose. Mekanismen omfatter øget Na-K-ATPase-aktivitet og ændret kaliumkanalfunktion i skeletmuskulatur [8]. Kontroller TSH og frit T4 ved episodisk paralyse, takykardi eller andre tegn på tyreotoksikose.

Klinisk billede

Symptomerne afhænger af kaliumniveauet, hvor hurtigt det er faldet, graden af samlet underskud og patientens komorbiditet. Symptomer er sjældne over 3,0 mmol/L, men kan optræde ved højere niveauer, hvis faldet er hurtigt, eller hvis patienten har hjertesygdom, hypomagnesiæmi eller digitalisbehandling [1].

Neuromuskulære manifestationer

• træthed og muskelsvaghed
• muskelkramper og myalgi
• hyporefleksi
• parese eller slap paralyse
• svækkelse af respirationsmuskulaturen
• rabdomyolyse ved udtalt eller langvarig hypokaliæmi

Symmetrisk proksimal eller generaliseret svaghed med bevaret sensibilitet taler for hypokaliæmisk paralyse. Bevidsthedspåvirkning, sensoriske udfald, kranienervepåvirkning eller tydelige smerter bør føre til udredning for anden neurologisk diagnose [17].

Gastrointestinale og renale manifestationer

Hypokaliæmi kan forårsage obstipation, ileus, kvalme og abdominal distension. Renalt ses polyuri og polydipsi som følge af nedsat koncentreringsevne. Kronisk kaliummangel kan forårsage tubulointerstitiel skade, cystedannelse og progressiv kronisk nyresygdom. Ved spiseforstyrrelse kan gentagne episoder af hypovolæmi og hypokaliæmi tilsammen føre til hypokaliæmisk nefropati [11].

Kardielle manifestationer

EKG kan vise:

• flade eller inverterede T-takker
• ST-depression
• fremtrædende U-takker
• forlænget QU-interval, som automatisk EKG-tolkning undertiden rapporterer som QTc-forlængelse
• supraventrikulære og ventrikulære ekstrasystoler
• atrieflimren
• AV-blok
• ventrikulær takykardi, torsade de pointes eller ventrikelflimren

Hypokaliæmi reducerer de repolariserende kaliumstrømme og forstærker effekten af lægemidler, der blokerer hERG-kanalen. Kombinationen af hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og QT-forlængende lægemidler indebærer en særlig høj risiko for torsade de pointes [18]. I et multicenterstudie havde 40 procent af patienter med P-kalium under 3,5 mmol/L mindst én af de undersøgte EKG-afvigelser. Affladning af T-takker sås hos 27 procent, ST-depression hos 16 procent og QTc-forlængelse hos 14 procent [19].

Udredning og diagnostik

Bekræft og risikovurder

Gentag prøven hurtigt, hvis resultatet er uventet, særligt ved uoverensstemmelse mellem laboratorieværdien og det kliniske billede. Kontroller prøvetagningstidspunkt, prøvehåndtering og eventuel udtalt leukocytose, da fortsat cellulært optag i prøveglasset i sjældne tilfælde kan give pseudohypokaliæmi.

Vurder straks:

• symptomer og debuthastighed
• EKG
• hjertesygdom og tidligere arytmi
• digitalis eller QT-forlængende lægemidler
• igangværende behandling med insulin, beta-2-agonist eller diuretika
• opkastning, diarré, stomi eller ventrikelsonde
• blodtryk, puls, ortostatisme og væskestatus
• urinproduktion og nyrefunktion

EKG bør tages ved P-kalium under 3,0 mmol/L, ved symptomer, hjertesygdom, digitalisbehandling eller hurtigt fald. Ved svær hypokaliæmi bør EKG tages, også selvom patienten er symptomfri.

Basal laboratorieudredning

Rekvirer som regel:

• P-kalium med gentagne kontroller
• P-natrium, P-klorid og standardbikarbonat
• P-kreatinin og eGFR
• P-magnesium
• P-calcium og P-fosfat ved mistænkt tubulopati, malnutrition eller refeeding
• P-glukose
• blodgas, hvis syre-base-status ikke er åbenlys
• U-kalium, U-kreatinin og U-klorid i frisk spoturinprøve
• urinstix, inklusive glukose og protein

Suppler selektivt med TSH og frit T4, renin og aldosteron, kortisoludredning, digoxinkoncentration, diuretikaanalyse, urin-pH, vurdering af ammonium eller genetisk diagnostik.

Anamnese

Spørg udtrykkeligt til:

• debut og tilbagevendende episoder
• diarré, opkastning, ventrikelsonde og stomiflow
• vægtændring, restriktiv spisning og udrensning
• lakrids, naturlægemidler og kosttilskud
• diuretika, afføringsmidler og vægttabspræparater
• insulin, beta-2-agonister og antibiotika
• polyuri, polydipsi og salttrang
• hypertension og tidlig apopleksi i familien
• episodisk svaghed efter kulhydrater eller fysisk anstrengelse
• siccasymptomer, nyresten og høretab

Vurder den renale kaliumudskillelse

Døgnurin er referencemetode, når tilstanden er stabil. Ved hypokaliæmi taler en kaliumudskillelse over 15 mmol pr. døgn for uhensigtsmæssigt højt renalt tab. En spoturinprøve er ofte mere praktisk:

$$\text{U-kalium/U-kreatinin} = \frac{\text{U-kalium, mmol/L}}{\text{U-kreatinin, mmol/L}}$$

En ratio over 1,5 mmol/mmol svarer omtrent til 13 mmol kalium pr. gram kreatinin og taler for renalt kaliumtab [1]. Grænsen er vejledende, ikke absolut. Muskelmasse, tidspunkt, væskestatus, nylig kaliumbehandling og diuretika påvirker resultatet. Prøven bør så vidt muligt tages før kaliumsubstitution og før en diuretikadosis.

Fraktionel kaliumudskillelse (FEK) kan beregnes som:

$$\text{FEK, procent} = \frac{\text{U-kalium} \times \text{P-kreatinin}} {\text{P-kalium} \times \text{U-kreatinin}} \times 100$$

I et diagnostisk studie gav FEK over 9,29 procent en sensitivitet på 80,6 procent og en specificitet på 85,7 procent for renalt kaliumtab [20]. FEK bliver mindre pålidelig ved fremskredent nyresvigt.

Transtubulær kaliumgradient (TTKG) anbefales ikke som eneste rutinemetode. Beregningen bygger på antagelser om vand- og ureahåndtering i samlerørene, som ikke altid er opfyldt [7].

Integrer syre-base-status, blodtryk og U-klorid

flowchart TD
A["Bekræftet hypokaliæmi<br>vurder symptomer og EKG"] --> B["Mål magnesium, kreatinin,<br>bikarbonat og urinelektrolytter"]
B --> C["Vurder renal<br>kaliumudskillelse"]
C -->|"Lav"| D["Overvej gastrointestinalt tab,<br>lavt indtag eller intracellulær forskydning"]
C -->|"Høj"| E["Renalt kaliumtab<br>vurder syre-base-status"]
E -->|"Metabolisk acidose"| F["Overvej renal tubulær acidose,<br>ketoacidose eller osmotisk diurese"]
E -->|"Metabolisk alkalose"| G["Vurder blodtryk<br>og U-klorid"]
G -->|"Normalt eller lavt blodtryk"| H["Diuretika, opkastning,<br>Bartters eller Gitelmans syndrom"]
G -->|"Hypertension"| I["Mål renin og aldosteron<br>overvej kortisol og lakrids"]
D --> J["Behandl årsagen<br>og erstat kalium"]
F --> J
H --> J
I --> J

U-klorid er særligt værdifuldt ved metabolisk alkalose. En værdi under 20 mmol/L taler sædvanligvis for kloridfølsom alkalose. Diuretika kan give højt U-klorid under aktiv lægemiddeleffekt, men en lav værdi efter at effekten er aftaget. Gentagne prøver kan derfor være nødvendige [2,14].

Udredning ved hypertension

Korriger så vidt muligt hypokaliæmien før prøvetagning for aldosteron og renin, da kaliummangel kan hæmme aldosteronsekretionen og give et falsk lavt aldosteronniveau. Tag også hensyn til lægemiddeleffekter, natriumindtag, kropsstilling og prøvetagningstidspunkt.

En forhøjet aldosteron-renin-ratio taler for primær aldosteronisme, men laboratoriets analysemetode og beslutningsgrænse skal anvendes. En positiv screeningsprøve følges sædvanligvis af en konfirmerende test. Ved verificeret primær aldosteronisme anbefales billeddiagnostik af binyrerne og hos operationskandidater sædvanligvis binyrevenekateterisation for at skelne unilateral fra bilateral aldosteronproduktion [21].

Mønstret giver yderligere vejledning:

Differentialdiagnoser

Ved muskelsvaghed eller paralyse skal apopleksi, rygmarvspåvirkning, Guillain-Barrés syndrom, myasthenia gravis, botulisme, inflammatorisk myopati og andre elektrolytforstyrrelser overvejes. Hypofosfatæmi og hypomagnesiæmi kan give lignende eller samtidige symptomer.

Ved metabolisk alkalose og mistænkt arvelig tubulopati skal aktiv eller skjult diuretikabehandling og selvfremkaldt opkastning udelukkes, før en genetisk diagnose stilles. Hypomagnesiæmi og hypokalciuri støtter Gitelmans syndrom. Tidlig debut, polyhydramnion, hyperkalciuri eller nefrokalcinose støtter Bartters syndrom [13,14].

Ved acidose med normalt aniongab skelnes diarré fra renal tubulær acidose ved hjælp af anamnese, urin-pH og en vurdering af urinens ammoniumudskillelse. Et negativt U-aniongab taler indirekte for høj ammoniumudskillelse og dermed ekstrarenalt bikarbonattab, mens en positiv eller utilstrækkeligt negativ værdi kan støtte renal tubulær acidose. Metoden er usikker ved bl.a. ketonuri og andre ikke-målte urinanioner.

Behandling

Principper

Behandlingen har fire samtidige mål:

1. at identificere patienter med umiddelbar risiko for arytmi eller paralyse
2. at standse igangværende tab eller intracellulær forskydning
3. at erstatte kalium og magnesium
4. at behandle grundårsagen og forebygge recidiv

Peroral kaliumklorid er førstevalg, når patienten kan tage lægemidler enteralt og ikke har en umiddelbart livstruende tilstand. Kaliumklorid er særligt velegnet ved kloridmangel og metabolisk alkalose. Kaliumcitrat eller kaliumbikarbonat kan være mere hensigtsmæssigt ved renal tubulær acidose, men skal anvendes som led i en ætiologisk rettet behandling.

Kaliumfosfat forbeholdes samtidig klinisk relevant hypofosfatæmi. Det bør ikke anvendes rutinemæssigt alene for at korrigere hypokaliæmi.

Indikationer for intravenøs behandling

Giv intravenøst kalium ved et af følgende:

• P-kalium under 2,5 mmol/L
• arytmi eller hypokaliæmirelaterede EKG-forandringer
• udtalt muskelsvaghed, paralyse eller respiratorisk påvirkning
• rabdomyolyse
• manglende evne til at indtage eller absorbere peroral behandling
• fortsat hurtigt tab
• behov for hurtig korrektion forud for akut behandling, der yderligere sænker P-kalium

Ved hjertesygdom, digitalisbehandling, akut iskæmi eller samtidig hypomagnesiæmi kan intravenøs behandling være begrundet, også ved højere niveauer.

Kaliumsubstitution

En perifer infusionshastighed på 10 mmol pr. time er standard mange steder. En hastighed på 20 mmol pr. time bør forbeholdes alvorlige tilfælde med central venøs adgang og kontinuerlig monitorering. Lokale svenske fortyndings- og infusionsforskrifter skal følges, da de tilgængelige præparater og tilladte koncentrationer varierer.

Brug primært natriumkloridopløsning som bærevæske. Glukoseopløsning kan stimulere insulinfrigørelse og forværre hypokaliæmien. Undtagelser forekommer ved specifikke tilstande, men kræver individuel vurdering [1].

Kontroller P-kalium efter ca. 2 til 4 timer ved intravenøs behandling og efter hvert større substitutionstrin. Ved høj infusionshastighed, nedsat nyrefunktion, oliguri eller risiko for hurtig omfordeling er hyppigere kontroller nødvendige. Afbryd eller reducer tilførslen ved stigende kalium, faldende diurese eller nytilkomne tegn på nyresvigt.

Giv aldrig koncentreret kalium som ukontrolleret intravenøs injektion. Kalium skal ordineres i mmol, administreres med infusionspumpe og håndteres efter afdelingens sikkerhedsprocedurer.

Særlige situationer

Intracellulær forskydning

Ved periodisk paralyse, høje doser beta-2-agonist eller insulinudløst hypokaliæmi skal substitutionen være forsigtig, da de samlede depoter kan være normale. Ved familiær hypokaliæmisk periodisk paralyse anbefales peroralt korttidsvirkende kalium som førstevalg. Publiceret ekspertvejledning angiver 0,2 til 0,4 mmol/kg hvert 30. minut med en samlet døgndosis, der ikke bør overstige 200 til 250 mmol, men en sådan behandling bør hos tidligere udiagnosticerede patienter foregå under specialiststyring og med gentagne kontroller [17].

Ved tyreotoksisk periodisk paralyse behandles tyreotoksikosen, og en ikke-selektiv betablokker kan mindske den adrenerge kaliumforskydning. Overdreven kaliumtilførsel kan efterfølges af rebound-hyperkaliæmi [8].

Hyperglykæmisk krise

Ved diabetisk ketoacidose er kroppens samlede kaliumdepoter sædvanligvis reducerede, også selvom det initiale P-kalium er normalt eller højt. Når der gives insulin og væske, falder kaliumniveauet. P-kalium skal derfor kontrolleres hyppigt, og kalium tilsættes efter en særskilt protokol. Ved initialt P-kalium under 3,5 mmol/L udskydes insulinbehandlingen, og der gives kalium, indtil P-kalium er over 3,5 mmol/L, da insulin ellers kan udløse arytmi og svækkelse af respirationsmuskulaturen [22].

Refeeding

Ved refeeding efter langvarig sult kan insulinfrigørelse forårsage samtidig hypokaliæmi, hypofosfatæmi og hypomagnesiæmi. Kontroller alle tre elektrolytter før og under optrapningen af ernæringen. Kalium må ikke behandles isoleret, hvis fosfat- eller magnesiummangel består [11].

Opkastning og kloridmangel

Ved hypovolæmi og kloridfølsom metabolisk alkalose er der behov for natriumklorid og kaliumklorid. Kaliumsubstitution alene korrigerer ikke det renin- og aldosterondrevne kaliumtab, hvis volumen- og kloridmanglen består [2].

Diuretikaudløst hypokaliæmi

Overvej at:

• reducere diuretikadosis
• behandle samtidig diarré eller opkastning
• korrigere magnesiummangel
• mindske overdrevent natriumindtag
• supplere med kalium
• skifte til eller kombinere med et kaliumbesparende diuretikum, når indikationen tillader det
• anvende ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere, når en sådan behandling i øvrigt er indiceret

Kaliumbesparende behandling skal anvendes med forsigtighed ved nyresvigt og i kombination med andre lægemidler, der øger kalium [5].

Gitelmans og Bartters syndrom

Gitelmans syndrom behandles sædvanligvis med liberal salttilførsel samt peroralt magnesium og kalium. Ved vedvarende symptomer kan amilorid, eplerenon, spironolacton eller i visse tilfælde blokade af renin-angiotensin-systemet overvejes af en specialist. Behandlingsmålet er symptomkontrol og et sikkert kaliumniveau, ikke nødvendigvis fuld normalisering af laboratorieværdierne [13].

Ved Bartters syndrom anvendes kaliumklorid og ofte prostaglandinhæmning, eksempelvis indometacin, men evidensen er begrænset, og de renale, gastrointestinale og kardiovaskulære risici kræver specialistopfølgning [14].

Renal tubulær acidose

Distal renal tubulær acidose behandles med alkali, ofte kaliumcitrat, når der foreligger hypokaliæmi eller nyresten. Behandlingen sigter mod at korrigere acidosen, mindske calciumtabet og forebygge nefrokalcinose og knoglesygdom. Ved Sjögrens syndrom eller anden autoimmun tubulointerstitiel nefritis kan immunmodulerende behandling blive aktuel, men effekten på selve forsuringsdefekten er varierende [15,16].

Primær aldosteronisme

Unilateral aldosteronproduktion behandles så vidt muligt med laparoskopisk adrenalektomi. Bilateral sygdom og patienter, der ikke opereres, behandles med mineralokortikoidreceptorantagonist, sædvanligvis spironolacton eller eplerenon. Kalium følges nøje, når den specifikke behandling indledes [21].

Opfølgning og prognose

Opfølgningen tilpasses årsag, sværhedsgrad og risiko for recidiv. Efter akut intravenøs behandling følges P-kalium, indtil niveauet er stabilt uden fortsat infusion. Kontroller samtidig magnesium, kreatinin, syre-base-status og igangværende tab.

Efter opstart eller dosisændring af diuretika, kaliumbesparende lægemidler, ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere eller mineralokortikoidreceptorantagonist bør kalium og nyrefunktion kontrolleres tidligt og derefter ud fra risikoprofilen. Hyppigere kontroller er nødvendige ved høj alder, kronisk nyresygdom, hjertesvigt, diabetes, interkurrent dehydrering eller kombinationsbehandling.

Udred videre eller henvis til nefrolog eller endokrinolog ved:

• uforklaret eller tilbagevendende hypokaliæmi
• vedvarende renalt kaliumtab
• hypertension med mistænkt aldosteron- eller mineralokortikoidforstyrrelse
• metabolisk acidose med mistænkt renal tubulær acidose
• mistænkt Gitelmans eller Bartters syndrom eller anden arvelig tubulopati
• behandlingsrefraktær tilstand trods tilstrækkeligt kalium og magnesium
• nyresten, nefrokalcinose eller progredierende nedsat nyrefunktion
• debut i barndommen eller tydelig familieanamnese

Prognosen er god, når årsagen er forbigående og behandles. Hurtigt udviklet svær hypokaliæmi kan derimod forårsage ventrikulær arytmi, paralyse eller respirationssvigt. Kronisk ubehandlet kaliummangel kan bidrage til nyreskade og øge arytmirisikoen. Det langsigtede mål er derfor ikke blot et normaliseret P-kalium, men også at eliminere den bagvedliggende mekanisme.

Kilder

1. Kardalas E et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections 2018. PMID: 29540487
2. Do C, Vasquez PC, Soleimani M. Metabolic Alkalosis Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment: Core Curriculum 2022. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35525634
3. Hansen BA, Bruserud Ø. Hypomagnesemia in critically ill patients. Journal of Intensive Care 2018. PMID: 29610664
4. Zacchia M et al. Potassium: From Physiology to Clinical Implications. Kidney Diseases 2016. PMID: 27536695
5. Lin Z, Wong LYF, Cheung BMY. Diuretic-induced hypokalaemia: an updated review. Postgraduate Medical Journal 2022. PMID: 33688065
6. Hoppe LK et al. Association of Abnormal Serum Potassium Levels with Arrhythmias and Cardiovascular Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Cardiovascular Drugs and Therapy 2018. PMID: 29679302
7. Yamada S, Inaba M. Potassium Metabolism and Management in Patients with CKD. Nutrients 2021. PMID: 34063969
8. Lin SH, Huang CL. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22460532
9. Zietse R, Zoutendijk R, Hoorn EJ. Fluid, electrolyte and acid-base disorders associated with antibiotic therapy. Nature Reviews Nephrology 2009. PMID: 19322184
10. Scoglio M et al. Kidney Tubular Damage Secondary to Deferasirox: Systematic Literature Review. Children 2021. PMID: 34943300
11. Puckett L. Renal and electrolyte complications in eating disorders: a comprehensive review. Journal of Eating Disorders 2023. PMID: 36803805
12. Tetti M et al. Liddle Syndrome: Review of the Literature and Description of a New Case. International Journal of Molecular Sciences 2018. PMID: 29534496
13. Blanchard A et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2017. PMID: 28003083
14. Cunha TDS, Heilberg IP. Bartter syndrome: causes, diagnosis, and treatment. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2018. PMID: 30519073
15. Mohebbi N, Wagner CA. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. Journal of Nephrology 2018. PMID: 28994037
16. Ungureanu O, Ismail G. Distal Renal Tubular Acidosis in Patients with Autoimmune Diseases: An Update on Pathogenesis, Clinical Presentation and Therapeutic Strategies. Biomedicines 2022. PMID: 36140232
17. Statland JM et al. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. Muscle & Nerve 2018. PMID: 29125635
18. El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiology Journal 2011. PMID: 21660912
19. Kildegaard H et al. Prevalence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities in hypokalemia: A multicenter cohort study. Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38098171
20. Li J et al. Diagnostic value of parameters from a spot urine sample for renal potassium loss in hypokalemia. Clinica Chimica Acta 2020. PMID: 33096028
21. Funder JW et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26934393
22. Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901