Rabdomyolyse: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Rabdomyolyse er akut skade på skeletmuskulaturen med frigørelse af kreatinkinase, myoglobin, kalium, fosfat og andre intracellulære stoffer. Diagnosen er biokemisk og stilles sædvanligvis ved kreatinkinase (CK) over 5 gange laboratoriets øvre referencegrænse, ofte svarende til over ca. 17 µkat/L (1 000 E/L), i en forenelig klinisk sammenhæng [1]. Symptomtriaden muskelsmerter, svaghed og mørk urin forekommer kun hos omkring 10 procent, hvorfor CK bør måles liberalt ved traume, langvarig immobilisering, kramper, ekstrem fysisk anstrengelse, hypertermi, forgiftning, sepsis og eksponering for myotoksiske lægemidler [2].

Den vigtigste komplikation er akut nyreskade, men hyperkaliæmi, hypokalcæmi, hyperfosfatæmi, kompartmentsyndrom og dissemineret intravaskulær koagulation kan være umiddelbart livstruende. Den initiale håndtering omfatter ABCDE, EKG, gentagne elektrolytmålinger, kreatinin, syre-base-status, diurese og behandling af den udløsende årsag. Isotonisk krystalloid gives tidligt til patienter med klinisk relevant rabdomyolyse og risiko for nyreskade, men infusionshastigheden skal styres af kredsløb, komorbiditet og diurese. Overhydrering er skadelig, særligt ved oliguri eller etableret nyresvigt [3,4]. Bikarbonat, mannitol og loop-diuretika skal ikke anvendes rutinemæssigt til forebyggelse af nyreskade [3,5]. Dialyse iværksættes på sædvanlige nefrologiske indikationer, ikke alene på grund af højt CK eller myoglobin [6].

CK skal følges, indtil en tydelig topværdi er passeret, og koncentrationen falder. Risikoen afgøres ikke af CK alene. Kreatinin, kalium, fosfat, calcium, bikarbonat, diurese, ætiologi og almentilstand vejer tungere. McMahon-score kan anvendes som støtte til prognostisk risikovurdering ved mere udtalt rabdomyolyse [7].

Baggrund og epidemiologi

Rabdomyolyse er et syndrom, ikke en ensartet sygdom. Muskelnekrose kan opstå ved direkte mekanisk skade, iskæmi, energimangel, ekstrem kontraktil aktivitet, temperaturpåvirkning, infektion, toksisk påvirkning eller genetisk betinget forstyrrelse i musklens energiomsætning. Flere mekanismer forekommer ofte samtidig. En bevidstløs person kan eksempelvis have forgiftning, langvarig muskelkompression, dehydrering og hypotermi på samme tid.

Den sande incidens er ukendt, fordi lette og asymptomatiske tilfælde ikke altid diagnosticeres, og fordi forskellige studier anvender forskellige CK-grænser. Akut nyreskade er rapporteret hos ca. 10 til 55 procent af patienter med rabdomyolyse, afhængigt af population, definition og sværhedsgrad [1]. I en kohorte med 2 371 indlagte patienter og CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) udviklede 47,7 procent akut nyreskade, 8,0 procent havde behov for nyreerstatningsbehandling, og 14,1 procent døde under indlæggelsen [7]. Udfaldet varierede markant mellem ætiologierne. Den kombinerede risiko for dialyse eller død var 3,2 procent ved anstrengelsesudløst rabdomyolyse, men 39,3 procent ved sepsis og 58,5 procent efter hjertestop.

En moderne kohorte fra en akutmodtagelse med bredere inklusion, CK over ca. 16 µkat/L (950 E/L), havde lavere komplikationshyppighed. Her udviklede 28,2 procent akut nyreskade, 7,6 procent havde behov for nyreerstatningsbehandling, og 6,6 procent døde [8]. Forskellen illustrerer, at prognosen primært bestemmes af den underliggende sygdom, organpåvirkning og patientens fysiologiske reserve, ikke af diagnosen i sig selv.

Traumatisk rabdomyolyse er særligt relevant ved knusningsskade, lang frigørelsestid, karskade, ekstremitetsiskæmi og omfattende stumpt traume. I en traumekohorte med 586 patienter med Injury Severity Score (ISS) over 12 udviklede 9 af 15 patienter (60 procent) med CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) akut nyreskade, men kun 13 procent af traumepatienterne fik målt CK, hvilket sandsynligvis førte til underestimering [9]. Svært brandskadede patienter med rabdomyolyse har ligeledes høj risiko for akut nyreskade og død [10].

Patofysiologi

Uanset udløsende årsag fører rabdomyolyse til energimangel og forhøjet intracellulær calciumkoncentration. ATP-afhængige ionpumper svigter, intracellulært natrium og calcium stiger, og proteaser samt fosfolipaser aktiveres. Dette ødelægger cellemembraner, myofibriller og mitokondrier og forstærker ATP-manglen i en selvforstærkende proces [1,11].

Når myocytterne nekrotiserer, frigøres blandt andet:

• CK, som er diagnostisk markør, men ikke direkte nefrotoksisk
• myoglobin, som bidrager til tubulær nyreskade
• kalium og fosfat, som kan give arytmier og calciumfosfatudfældning
• puriner, som metaboliseres til urinsyre
• organiske syrer, som bidrager til metabolisk acidose
• tromboplastinlignende stoffer, som kan bidrage til koagulationsaktivering

Akut nyreskade opstår ved en kombination af intravaskulær hypovolæmi, renal vasokonstriktion, direkte oxidativ tubulusskade og intratubulær udfældning af myoglobin. Muskelødem og kapillærlækage kan binde store væskevolumener og nedsætte nyreperfusionen. Aciduri fremmer interaktionen mellem myoglobin og uromodulin med pigmentcylindre og tubulær obstruktion til følge [2]. Hypotension, sepsis, hypertermi, forudbestående nedsat nyrefunktion og samtidig eksponering for nefrotoksiske stoffer øger risikoen.

Calcium falder ofte tidligt på grund af influks i beskadigede muskelfibre og udfældning sammen med fosfat. I restitutionsfasen kan calcium mobiliseres tilbage til kredsløbet og forårsage hyperkalcæmi. Profylaktisk calciumtilskud ved asymptomatisk hypokalcæmi bør derfor undgås.

Klinisk billede

Symptomer og objektive fund

Det kliniske billede varierer fra isoleret CK-forhøjelse til shock, hyperkaliæmisk arytmi og multiorgansvigt. Den klassiske triade med muskelsmerter, muskelsvaghed og mørk urin forekommer hos et mindretal [2,12]. Fravær af muskelgener udelukker derfor ikke diagnosen.

Hyppige fund er:

• lokale eller generaliserede muskelsmerter og palpationsømhed
• svaghed eller nedsat præstationsevne
• muskelhævelse eller spændt muskulatur
• mørkerød, brun eller tefarvet urin
• oliguri eller anuri
• feber, kvalme, opkastning og almen sygdomsfølelse
• takykardi og hypotension ved hypovolæmi eller sepsis
• agitation, rigiditet eller bevidsthedspåvirkning ved toksidrom, malignt neuroleptikasyndrom eller serotonergt syndrom
• kramper, hypertermi eller tegn på hedeslag
• lokale smerter og neurologiske udfald ved kompartmentsyndrom

Kompartmentsyndrom kan både forårsage og komplicere rabdomyolyse. Tiltagende smerter, smerter ved passiv strækning, spændt muskelloge, sensibilitetspåvirkning og motoriske udfald skal føre til omgående ortopædkirurgisk vurdering. Bevarede pulse udelukker ikke kompartmentsyndrom. Forsinket fasciotomi øger risikoen for permanent nerveskade, kontraktur, amputation og død [13,14].

Hyppige udløsende årsager

Lægemiddelinduceret rabdomyolyse er ofte multifaktoriel. Statinrisikoen øges ved høj dosis, høj alder, nyre- eller leversvigt, hypotyreose, akut infektion og interaktion med eksempelvis makrolider, azolantimykotika, ciclosporin, gemfibrozil eller potente CYP3A4-hæmmere [1,15]. Toksiciteten kan opstå efter lang tids stabil behandling, når et interagerende lægemiddel eller en akut sygdom tilkommer. Gemfibrozil i kombination med statin medfører større myotoksisk risiko end fenofibrat i kombination med statin [15].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Udredningen skal besvare fire spørgsmål:

1. Foreligger der klinisk relevant muskelskade?
2. Er der umiddelbart livstruende komplikationer?
3. Hvad er den udløsende årsag?
4. Hvor stor er risikoen for akut nyreskade, dialyse og død?

Vurder luftveje, respiration, kredsløb, temperatur, bevidsthedsniveau og tegn på traume eller toksidrom. Tag EKG straks ved mistænkt rabdomyolyse med elektrolytforstyrrelse, nyrepåvirkning eller almen påvirkning. Anlæg blærekateter, når timediuresen skal følges, men ikke rutinemæssigt ved let og ukompliceret anstrengelsesudløst rabdomyolyse.

Anamnesen skal omfatte fysisk anstrengelse, varmeeksponering, traume, immobilisering, kramper, infektion, alkohol, euforiserende stoffer, kosttilskud, ændringer i medicin og potentielle interaktioner. Spørg til tidligere episoder, anstrengelsesintolerans, faste som udløsende faktor, familieanamnese med rabdomyolyse eller malign hypertermi, og om CK tidligere har været forhøjet.

Laboratorieprøver

Den initiale prøvetagning bør omfatte:

• CK
• kreatinin, karbamid og eGFR
• natrium, kalium, ioniseret eller total calcium, fosfat og magnesium
• hæmatologiske kvantiteter
• venøs eller arteriel blodgas med pH, bikarbonat og laktat
• glukose
• ASAT, ALAT, bilirubin og basisk fosfatase
• urinstix og urinmikroskopi
• INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved alvorlig sygdom eller mistænkt koagulopati
• troponin ved klinisk mistanke om myokardieskade
• målrettede toksikologiske og mikrobiologiske prøver ud fra anamnesen

CK er den mest anvendelige diagnostiske markør. En almindelig diagnostisk grænse er over 5 gange den øvre referencegrænse. En absolut grænseværdi på ca. 17 µkat/L (1 000 E/L) anvendes ofte, men laboratoriets køns- og metodespecifikke referenceinterval skal tages i betragtning [1]. CK begynder sædvanligvis at stige 2 til 12 timer efter skaden, når sit maksimum efter ca. 24 til 72 timer og falder derefter, hvis muskelskaden er ophørt [8]. Et normalt tidligt CK udelukker derfor ikke rabdomyolyse efter en nylig eksponering. Gentag prøven efter 6 til 12 timer ved stærk klinisk mistanke.

Myoglobin stiger og falder hurtigere end CK og kan være normaliseret, når patienten vurderes. Urinstix reagerer på hæmgruppen og kan derfor være positiv ved både myoglobinuri og hæmoglobinuri. Positivt blodfelt med få eller ingen erytrocytter i sedimentet taler for pigmenturi, men fundet har begrænset sensitivitet og specificitet [1,2]. Fravær af mørk urin eller negativ urinstix udelukker ikke rabdomyolyse.

ASAT og ALAT kan stige ved frigørelse fra skeletmuskulaturen. ASAT dominerer ofte og følger nogenlunde CK-forløbet. Isoleret transaminaseforhøjelse hos en patient med meget højt CK behøver derfor ikke betyde primær leverskade. Bilirubin, basisk fosfatase, INR, anamnese og klinisk forløb hjælper med at skelne tilstandene fra hinanden.

Vurdering af akut nyreskade

Akut nyreskade diagnosticeres efter KDIGO-kriterierne (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):

• kreatininstigning på mindst 26,5 mikromol/L inden for 48 timer
• eller kreatinin mindst 1,5 gange udgangsværdien inden for 7 dage
• eller diurese under 0,5 mL/kg/time i mindst 6 timer

Et enkelt normalt kreatinin udelukker ikke begyndende nyreskade. Følg kreatinin og diurese serielt. Kreatinin kan desuden stige hurtigt, fordi kreatin frigøres fra beskadiget muskulatur.

Risikovurdering

CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) har traditionelt været betragtet som markør for betydelig muskelskade, men sammenhængen med akut nyreskade er utilstrækkelig til individuel prognosticering. I McMahons studie havde CK alene lav prognostisk præcision, og en tydeligt øget risiko sås primært ved initialt CK over ca. 667 µkat/L (40 000 E/L) [7]. Et meget højt CK hos en ung, velhydreret patient efter fysisk anstrengelse kan indebære lavere risiko end et moderat CK hos en ældre patient med sepsis, acidose og forhøjet kreatinin.

McMahon-score er udviklet til voksne indlagte patienter med CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) og estimerer den kombinerede risiko for dialyse eller død [7].

En score under 5 var forbundet med ca. 2 til 3 procents risiko for dialyse eller død, mens en score over 10 var forbundet med omkring 60 procents risiko i valideringskohorten [7]. Scoren erstatter ikke klinisk vurdering og er ikke valideret for alle specialpopulationer.

Billeddiagnostik og supplerende undersøgelser

Billeddiagnostik er ikke nødvendig for at bekræfte ukompliceret rabdomyolyse. Ultralyd, CT eller MR kan være indiceret for at identificere absces, pyomyositis, dyb venetrombose, myonekrose, traume, muskelinfarkt eller anden årsag til lokal hævelse og smerte. MR er følsom for muskelødem, men fundene er uspecifikke [12].

Ved mistænkt kompartmentsyndrom må kirurgisk vurdering ikke forsinkes af billeddiagnostik. Intrakompartmentel trykmåling er et supplement, når den kliniske vurdering er usikker, særligt hos sederede eller bevidstløse patienter [13,14].

Hvornår bør arvelig eller inflammatorisk muskelsygdom udredes?

Neuromuskulær udredning bør overvejes ved:

• recidiverende episoder
• episode efter moderat eller hverdagsagtig anstrengelse
• persisterende svaghed eller CK-forhøjelse efter restitution
• debut i barndom eller ungdom
• familieanamnese med rabdomyolyse, malign hypertermi eller uforklaret anæstesikomplikation
• episoder udløst af faste, feber eller langvarig lavintensiv aktivitet
• tydelig anstrengelsesintolerans i forvejen

Glykogenmetaboliske sygdomme giver ofte gener tidligt under intensiv eller isometrisk aktivitet, mens fedtsyreoxidationsdefekter oftere udløses af langvarig aktivitet, faste, infektion eller kulde. Mellem episoderne kan rutineprøver være normale [16,17]. Udredningen individualiseres i samråd med neurolog eller metabolisk specialist og kan omfatte CK ved baseline, acylcarnitiner, genetisk analyse, enzymdiagnostik, neurofysiologi og i udvalgte tilfælde muskelbiopsi.

Ved statineksponering og progredierende proksimal svaghed med persisterende kraftig CK-forhøjelse trods seponeret statin skal immunmedieret nekrotiserende myopati overvejes. Anti-HMGCR-antistoffer og specialistvurdering er da indiceret [15].

Differentialdiagnoser

Behandling

Praktisk behandlingsalgoritme

flowchart TD
A["Mistænkt rabdomyolyse"] --> B["ABCDE, temperatur,<br>EKG og akut prøvetagning"]
B --> C["Behandl umiddelbar årsag:<br>traume, hypertermi, kramper,<br>sepsis eller forgiftning"]
C --> D["Vurder CK, kreatinin,<br>kalium, fosfat, calcium,<br>syre-base og diurese"]
D --> E["Isotonisk krystalloid ved<br>hypovolæmi eller risiko<br>for nyreskade"]
E --> F["Titrer efter kredsløb<br>og diurese,<br>undgå overhydrering"]
F --> G["Komplikation eller<br>stigende risiko?"]
G -->|"Ja"| H["Monitorering, målrettet<br>elektrolytbehandling og<br>tidlig specialistkontakt"]
G -->|"Nej"| I["Følg CK og kreatinin<br>til stabil bedring"]
H --> J["Dialyse ved refraktær<br>hyperkaliæmi, acidose,<br>overhydrering eller uræmi"]
I --> K["Udskrivelse når årsagen er<br>håndteret og sikker<br>opfølgning findes"]

Stabilisering og behandling af årsagen

Den initiale behandling foregår parallelt med diagnostikken. Seponer myotoksiske lægemidler og potentielle interaktioner. Behandl sepsis, hypoksi, shock, kramper og temperaturafvigelse hurtigt. Ved hedeslag kræves omgående aktiv nedkøling. Ved akut ekstremitetsiskæmi eller kompartmentsyndrom kræves kirurgisk behandling. Fasciotomi er den eneste effektive behandling af etableret kompartmentsyndrom [13].

Ved knusningsskade bør væskebehandling så vidt muligt indledes tidligt, også før fuldstændig frigørelse, men behandlingen skal koordineres med traumeteamet og tilpasses blødning, lungeskade og andre samtidige skader.

Intravenøs væske

Tidligt givet isotonisk krystalloid er hjørnestenen ved klinisk betydende rabdomyolyse. En systematisk oversigt fandt, at forsinket væskebehandling var forbundet med højere risiko for akut nyreskade, men studierne var heterogene og gav ingen sikker støtte for en specifik væsketype eller volumen [5]. Retningslinjen fra Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST 2022, GRADE, meget lav evidenskvalitet) anbefaler betinget aggressiv intravenøs væskebehandling og fraråder betinget bikarbonat og mannitol [3].

Både natriumklorid 9 mg/mL og balanceret isotonisk krystalloid kan anvendes. Store mængder natriumklorid kan forårsage hyperkloræmisk acidose, hvilket teoretisk kan modvirke målet om at mindske aciduri. Balanceret opløsning indeholder en mindre mængde kalium, men der er ikke belæg for, at dette forværrer hyperkaliæmi ved rabdomyolyse. Valget bør styres af syre-base-status, elektrolytter og den øvrige klinik.

Et praktisk mål er en diurese omkring 1 til 3 mL/kg/time, op til ca. 300 mL/time hos voksne med svær rabdomyolyse, men dette er ikke et mål, der skal fremtvinges med ubegrænset væske [5,18]. Historiske anbefalinger om 300 mL/time bygger på svag evidens. Hos ældre og ved hjertesvigt, nyresvigt, sepsis eller lungeskade er der behov for lavere hastighed og hyppigere revurdering.

Hvis diuresen ikke øges trods adækvat intravaskulær fyldning, skal yderligere væske ikke gives rutinemæssigt. Udeluk afløbshindring, og kontrollér kateteret. Vurder lunger, perifere ødemer, vægt, blodtryk, ultralydsfund og syre-base-status. Oliguri kan afspejle etableret tubulær skade, hvor fortsat væsketilførsel forårsager overhydrering uden at forbedre nyrefunktionen. I en stor retrospektiv kohorte var både bikarbonatbehandling og væsketilførsel på mindst 3 mL/kg/time i de første 72 timer associeret med dårligere udfald og mere overhydrering, selv om resterende confounding (residual confounding) ikke kan udelukkes [4].

Elektrolytforstyrrelser

Hyperkaliæmi er den mest tidskritiske elektrolytforstyrrelse. Kontinuerlig EKG-monitorering og akut behandling er påkrævet ved udtalt hyperkaliæmi, dynamisk stigning, EKG-forandringer eller arytmi. Behandl efter lokal akutinstruks med membranstabilisering, intracellulær kaliumforskydning og kaliumelimination. Gentag kalium og glukose hyppigt, da muskelskaden kan give fortsat kaliumfrigørelse. Tidlig kontakt til intensivafdeling og nefrologi er indiceret ved svær eller recidiverende hyperkaliæmi.

Hypokalcæmi er hyppig i den tidlige fase. Behandl ikke asymptomatisk hypokalcæmi rutinemæssigt, da tilført calcium kan ophobes i beskadiget muskulatur og senere bidrage til hyperkalcæmi. Calcium skal derimod gives ved tetani, kramper, alvorlig arytmi eller som membranstabilisering ved livstruende hyperkaliæmi.

Hyperfosfatæmi korrigeres i første omgang ved behandling af rabdomyolysen og nyresvigtet. Fosfatbindere har en begrænset rolle i den akutte fase. Hypomagnesiæmi skal korrigeres, særligt ved arytmi. En metaanalyse af traumatisk rabdomyolyse estimerede forekomsten af hyperkaliæmi til 31 procent, hypokalcæmi til 57 procent og hyperfosfatæmi til 33 procent, men heterogeniteten mellem studierne var stor [19].

Bikarbonat, diuretika og andre tillæg

Alkalinisering af urinen har en biologisk plausibel mekanisme, da sur urin fremmer myoglobinudfældning og oxidativ skade. Kliniske studier har dog ikke vist, at bikarbonat mindsker akut nyreskade eller dialysebehov sammenlignet med krystalloid alene [3,5]. Risiciene omfatter natrium- og væskebelastning, metabolisk alkalose, hypokaliæmi og forværret hypokalcæmi.

Mannitol er blevet foreslået at øge diuresen og virke som antioxidant, men der er ingen overbevisende støtte for forbedrede patientrelevante udfald. Mannitol kan forværre hypovolæmi og forårsage hyperosmolalitet eller nyreskade. Loop-diuretika skal ikke gives for at forebygge pigmentnefropati eller for at fremtvinge diurese. De kan anvendes ved overhydrering, hvis patienten har bevaret diuretisk respons, men behandler ikke selve rabdomyolysen.

Nyreerstatningsbehandling

Profylaktisk dialyse alene for at fjerne myoglobin anbefales ikke. Start intermitterende hæmodialyse eller kontinuerlig nyreerstatningsbehandling på sædvanlige indikationer:

• refraktær hyperkaliæmi
• svær metabolisk acidose, der ikke responderer på medicinsk behandling
• lungeødem eller anden overhydrering med organpåvirkning
• uræmiske komplikationer
• vedvarende oliguri eller anuri med tiltagende biokemiske komplikationer
• visse dialyserbare forgiftninger

Kontinuerlig nyreerstatningsbehandling kan sænke myoglobin og forbedre biokemiske variable, men en Cochrane-oversigt fandt utilstrækkelig evidens for reduceret mortalitet eller forebyggelse af akut nyreskade [6]. Valget mellem intermitterende og kontinuerlig behandling styres derfor primært af hæmodynamik, elektrolytbehov, væskebalance og lokale ressourcer.

Behandlingsniveau og udskrivelse

Intensivbehandling eller tilsvarende monitorering er indiceret ved:

• hyperkaliæmi eller EKG-forandringer
• svær acidose
• shock eller behov for store væskevolumener
• oliguri eller hurtigt stigende kreatinin
• udtalt hypertermi
• alvorlig forgiftning
• multiorgansvigt
• kompartmentsyndrom eller omfattende traume
• høj McMahon-score ved ankomst, for eksempel over 10

Indlæggelse er som regel relevant ved akut nyreskade, elektrolytforstyrrelse, stigende CK, uafklaret ætiologi, utilstrækkeligt peroralt indtag, betydende komorbiditet eller behov for intravenøs væske og hyppige blodprøver.

Nøje udvalgte patienter med let anstrengelsesudløst rabdomyolyse kan følges ambulant, hvis vitalparametre, kalium, syre-base-status og kreatinin er normale, symptomerne bedres, peroral væske tolereres, årsagen er klar, og kontrol inden for 24 til 72 timer er sikret. CK-værdien alene skal ikke afgøre indlæggelse eller udskrivelse. Militærmedicinske retningslinjer fremhæver kombinationen af klinisk risiko, organpåvirkning, mulighed for opfølgning og recidivrisiko [20].

Opfølgning og prognose

Monitorering under indlæggelsen

CK bør kontrolleres ca. hver 6. til 12. time i den ustabile fase og derefter dagligt, når forløbet er klart. Prøvetagningshyppigheden tilpasses skadehastighed, nyrefunktion og behandling. Følg CK, indtil topværdien er passeret, og et tydeligt fald er dokumenteret. Fortsat stigende CK taler for pågående muskelskade, vedvarende kompression, utilstrækkeligt behandlet hypertermi, kramper, iskæmi eller fortsat lægemiddeleksponering.

Kalium, kreatinin, calcium, fosfat, bikarbonat og syre-base-status skal følges hyppigere end CK, når patienten er svært syg. Væskebalance, diurese og kropsvægt er centrale. Kontrollér koagulationsprøver ved sepsis, hedeslag, omfattende traume eller blødning. En metaanalyse estimerede forekomsten af kompartmentsyndrom til 4 procent og dissemineret intravaskulær koagulation til 8,3 procent blandt patienter med rabdomyolyse, med højere hyppigheder i visse svære undergrupper [21].

Opfølgning efter udskrivelse

Efter udskrivelse bør CK, kreatinin og elektrolytter kontrolleres, indtil der er opnået tydelig normalisering eller en stabil baseline. Tidspunktet styres af sværhedsgraden, men en første kontrol inden for 24 til 72 timer er ofte passende efter ambulant håndtering eller tidlig udskrivelse. Patienten skal henvende sig akut ved nedsat urinproduktion, tiltagende muskelsmerter eller hævelse, muskelsvaghed, mørk urin, hjertebanken eller almen forværring.

Myotoksiske lægemidler skal revurderes. Efter statinassocieret rabdomyolyse bør statinen seponeres i den akutte fase, og interaktioner, hypotyreose, nyresvigt og andre prædisponerende faktorer identificeres. Et eventuelt senere genoptagelsesforsøg skal baseres på den kardiovaskulære indikation og foretages med et andet statin, lavere dosis eller ikke-statinbaseret behandling efter fuld restitution. Ved sandsynlig alvorlig statinudløst rabdomyolyse kræves særligt omhyggelig specialistvurdering.

Tilbagevenden til fysisk aktivitet

Ved anstrengelsesudløst rabdomyolyse skal patienten afstå fra træning, indtil symptomerne er forsvundet, nyrefunktionen er normal, og CK tydeligt har nærmet sig baseline. Tilbagevenden bør ske gradvist:

1. hvile og normalisering af væske- og elektrolytbalance
2. let hverdagsaktivitet uden tilbagevendende symptomer
3. lavintensiv træning med gradvis øgning af varigheden
4. gradvis tilbagevenden til belastning og intensitet
5. fuld aktivitet først når klinik og laboratorieforløb er stabile

Undgå initialt hård excentrisk træning, varmebelastning, dehydrering og samtidig brug af stimulanser eller præstationsfremmende kosttilskud. Recidiverende episoder eller uforholdsmæssig reaktion på moderat træning giver indikation for neuromuskulær udredning [16,17,20].

Prognose

De fleste patienter uden akut nyreskade kommer sig fuldstændigt, når den udløsende årsag fjernes. Prognosen forværres ved høj alder, sepsis, hjertestop, kompartmentsyndrom, svær brandskade, metabolisk acidose, hyperfosfatæmi, forhøjet kreatinin, oliguri og multiorgansvigt [7,8,10]. I en hiv-kohorte, hvor infektion og multifaktoriel genese var hyppige, udviklede 46 procent akut nyreskade, og mortaliteten var tydeligt højere blandt patienter med nyreskade [22].

Akut nyreskade ved rabdomyolyse er ofte reversibel hos overlevende, også efter midlertidig dialyse, men opfølgning af kreatinin, albuminuri og blodtryk er indiceret efter svær nyreskade. Hyperkalcæmi kan optræde i restitutionsfasen, når calcium mobiliseres fra beskadiget muskulatur. Persisterende muskelsvaghed, smerter eller CK-forhøjelse skal føre til revurdering af diagnose og ætiologi.

Kilder

1. Chavez LO et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care 2016. PMID: 27301374
2. Huerta-Alardín AL et al. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis, an overview for clinicians. Critical Care 2005. PMID: 15774072
3. Sawhney JS et al. Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. American Journal of Surgery 2022. PMID: 34836603
4. Kim HW et al. Role of bicarbonate and volume therapy in the prevention of acute kidney injury in rhabdomyolysis: a retrospective propensity score-matched cohort study. Kidney Research and Clinical Practice 2022. PMID: 34974654
5. Scharman EJ et al. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systematic review. Annals of Pharmacotherapy 2013. PMID: 23324509
6. Zeng X et al. Continuous renal replacement therapy for rhabdomyolysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24929959
7. McMahon GM et al. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 24000014
8. Seo JS et al. Factors Associated with Acute Kidney Injury Occurrence and Prognosis in Rhabdomyolysis at the Emergency Department. Medicina 2024. PMID: 38256366
9. Giles T et al. Traumatic rhabdomyolysis: rare but morbid, potentially lethal, and inconsistently monitored. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 38536468
10. Ko A et al. Higher risk of acute kidney injury and death with rhabdomyolysis in severely burned patients. Surgery 2022. PMID: 35078633
11. Hohenegger M. Drug induced rhabdomyolysis. Current Opinion in Pharmacology 2012. PMID: 22560920
12. Rixey AB et al. Rhabdomyolysis: a review of imaging features across modalities. Skeletal Radiology 2024. PMID: 37318587
13. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury 2017. PMID: 28449851
14. von Keudell AG et al. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015. PMID: 26460664
15. Pasnoor M et al. Toxic myopathies. Neurologic Clinics 2014. PMID: 25037083
16. Scalco RS et al. Rhabdomyolysis: a genetic perspective. Orphanet Journal of Rare Diseases 2015. PMID: 25929793
17. Lilleker JB et al. Metabolic myopathies: a practical approach. Practical Neurology 2018. PMID: 29223996
18. Long B et al. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 30630682
19. Safari S et al. Incidence of Electrolyte Imbalances Following Traumatic Rhabdomyolysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2024. PMID: 38817473
20. Nye NS et al. Clinical Practice Guidelines for Exertional Rhabdomyolysis: A Military Medicine Perspective. Current Sports Medicine Reports 2021. PMID: 33655999
21. Danaei B et al. Prevalence of Compartment Syndrome and Disseminated Intravascular Coagulation following Rhabdomyolysis: a Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37671275
22. Koubar SH et al. Rhabdomyolysis in an HIV cohort: epidemiology, causes and outcomes. BMC Nephrology 2017. PMID: 28716131