Sammenfatning

Hæmodialyse erstatter nyrernes udskillelse af vand og små opløste stoffer ved diffusion og ultrafiltration over en semipermeabel membran. Behandlingen anvendes akut ved livstruende hyperkaliæmi, svær metabolisk acidose, lungeødem eller visse forgiftninger samt på længere sigt ved nyresvigt med symptomer eller komplikationer, som ikke kan kontrolleres konservativt. Dialyse bør ikke påbegyndes alene på grund af en bestemt eGFR-værdi. Valg af dialyseform, karadgang, behandlingshyppighed og intensitet skal tage udgangspunkt i den kliniske tilstand, den resterende nyrefunktion, patientens mål og den forventede gavn [1].

Konventionel vedligeholdelsesbehandling gives sædvanligvis tre gange om ugen, omkring fire timer pr. gang. For anuriske patienter er et almindeligt kvalitetsmål single-pool Kt/V for urea på mindst 1,2 pr. behandling, med et ordineret mål på omkring 1,4. Dialysedosis er dog kun en del af kvaliteten. Volumenkontrol, symptomer, ernæringstilstand, elektrolytbalance og karadgang skal vurderes sideløbende. Høj ultrafiltrationshastighed, især over 10 til 13 ml/kg/time, er associeret med hypotension og øget mortalitet.

De hyppigste akutte komplikationer er intradialytisk hypotension, kramper, kvalme, arytmier og problemer med karadgangen. Ved akut forværring under dialyse skal ultrafiltrationen standses, patient og slangesystem vurderes straks, og sjældne, men livstruende tilstande som hæmolyse, luftemboli, dialysatorreaktion, blødning og kontamineret dialysevand udelukkes. Forebyggelse bygger på individualiseret tørvægt, begrænset interdialytisk vægtøgning, rimelig ultrafiltrationshastighed, tilpasset dialysat og sikker karadgang.

Baggrund og anvendelsesområder

Hæmodialyse er en intermitterende ekstrakorporal nyreerstatningsbehandling. Blodet pumpes via en arteriovenøs fistel, et arteriovenøst graft eller et centralt dialysekateter gennem en dialysator og føres derefter tilbage til patienten. Behandlingen kan gives i dialyseafsnit, på intensivafdeling eller i hjemmet.

Hæmodialyse erstatter primært:

udskillelse af vand
elimination af urea, kreatinin, kalium og andre dialyserbare stoffer
regulering af syre-base-balancen
dele af fosfatbalancen

Behandlingen erstatter derimod ikke nyrernes endokrine funktion eller den kontinuerlige regulering af væske og elektrolytter. Anæmi, sekundær hyperparatyreoidisme, hyperfosfatæmi, hypertension, ernæring og lægemiddeldosering kræver derfor separat håndtering.

Indikationer ved akut nyreskade

Akut dialyse skal påbegyndes, når en potentielt livstruende komplikation ikke kan kontrolleres tilstrækkeligt hurtigt med medicinsk behandling. Beslutningen bygger på komplikationens sværhedsgrad og udvikling, ikke på en enkelt urea-, kreatinin- eller eGFR-værdi.

Indikation	Kliniske eksempler og vurdering
Refraktær hyperkaliæmi	Stigende eller udtalt hyperkaliæmi trods membranstabilisering og behandling, der forskyder eller fjerner kalium, især ved EKG-forandringer eller arytmi
Svær metabolisk acidose	Udtalt acidæmi, der persisterer trods behandling af den underliggende årsag og passende bufferbehandling, især ved kredsløbssvigt
Væskeoverbelastning	Lungeødem eller hypoksæmi, der ikke responderer på diuretika og anden akut behandling
Uræmiske komplikationer	Encefalopati, perikarditis, blødning på grund af udtalt trombocytdysfunktion eller svære uræmiske symptomer
Forgiftning	Dialyserbart stof med alvorligt klinisk billede, eksempelvis lithium, metanol, ethylenglykol eller salicylat
Ukontrollerbar stofbelastning	Udtalt hyperkatabolisme, tumorlysesyndrom eller anden situation, hvor produktionen af elektrolytter og metabolitter overstiger mulig medicinsk kontrol

Hos kritisk syge patienter uden akut indikation forbedrer rutinemæssig tidlig nyreerstatningsbehandling ikke overlevelsen. En metaanalyse af 11 randomiserede studier med 5 086 patienter fandt ingen reduktion af 28-dages-mortaliteten, men mere hypotension og flere behandlingsrelaterede infektioner ved tidlig behandling. I gruppen med senere start fik kun 62,5 procent i sidste ende behov for nyreerstatningsbehandling [2]. Uden akut indikation er tæt klinisk og biokemisk monitorering derfor mere rimelig end dialyse alene på grund af et højt stadie af akut nyreskade.

Intermitterende hæmodialyse giver hurtig korrektion og egner sig godt ved hyperkaliæmi, forgiftning og stabilt kredsløb. Kontinuerlig nyreerstatningsbehandling eller langsom forlænget dialyse er ofte mere hensigtsmæssig ved betydelig kredsløbsmæssig ustabilitet, høj risiko for hjerneødem eller behov for meget gradvis korrektion af væske og osmolalitet.

Indikationer ved kronisk nyresvigt

Planlagt dialysestart overvejes ved en eller flere af følgende tilstande trods optimeret konservativ behandling:

uræmiske symptomer, eksempelvis anoreksi, kvalme, kløe, udtalt træthed, kognitiv påvirkning eller restless legs
uræmisk perikarditis eller encefalopati
vanskeligt regulerbar hyperkaliæmi eller acidose
recidiverende lungeødem eller behandlingsresistent overhydrering
tiltagende underernæring eller katabolisme, som vurderes at skyldes uræmi
ukontrollerbar hypertension med betydelig volumenkomponent
forringet funktionsniveau og livskvalitet, som sandsynligvis er reversible med dialyse

Dialysestart skal forudgås af information om hæmodialyse, peritonealdialyse, transplantation og medicinsk behandling uden dialyse. Patientens prognose, skrøbelighed, funktionsniveau og behandlingsmål skal indgå i vurderingen. For visse patienter med betydelig komorbiditet kan symptomorienteret konservativ behandling af nyresvigt give en bedre balance mellem gavn og behandlingsbyrde [1].

Fysiske principper

Diffusion

Diffusion indebærer, at opløste stoffer bevæger sig over dialysemembranen fra højere til lavere koncentration. For urea og kalium er der normalt en koncentrationsgradient fra blod til dialysat. Bikarbonat bevæger sig hovedsageligt fra dialysat til blod.

Diffusiv clearance øges med:

højere blodflow
højere dialysatflow
større og mere effektiv membran
større koncentrationsgradient
længere behandlingstid

Små molekyler fjernes effektivt. Proteinbundne toksiner fjernes dårligere, fordi hovedparten ikke er frit tilgængelig for passage gennem membranen.

Ultrafiltration og konvektion

Ultrafiltration indebærer transport af plasmavand over membranen via en transmembran trykgradient. Væskefjernelsen ordineres ud fra aktuel vægt, estimeret tørvægt, hæmodynamik og behandlingslængde.

Når vand passerer membranen, følger opløste stoffer med ved konvektion. Konvektiv clearance har større betydning for mellemstore molekyler end konventionel diffusion. Hæmodiafiltration kombinerer et stort konvektivt volumen med diffusion og kræver steril substitutionsvæske.

Hos patienter, der kan opnå et tilstrækkeligt konvektionsvolumen, reducerer højdosis-hæmodiafiltration den samlede mortalitet sammenlignet med konventionel high-flux-hæmodialyse. I det randomiserede CONVINCE-studie var hazardratioen for død uanset årsag 0,77, 95 procents konfidensinterval 0,65 til 0,93; deltagerne var kandidater til mindst 23 liters konvektionsvolumen pr. behandling og opnåede i gennemsnit 25,3 liter [18]. En metaanalyse af individdata fra fem randomiserede studier med 4 153 deltagere bekræftede lavere samlet mortalitet med hazardratio 0,84, 95 procents konfidensinterval 0,74 til 0,95, med en dosisafhængig effekt, hvor højere konvektionsvolumen gav lavere risiko [19]. Gevinsten forudsætter, at patienten kan nå et tilstrækkeligt højt konvektionsvolumen.

Dialysemembraner

Moderne dialysatorer anvender sædvanligvis syntetiske high-flux-membraner. High-flux-membraner har større permeabilitet for mellemstore molekyler, eksempelvis beta-2-mikroglobulin. En Cochrane-oversigt med 33 studier og 3 820 deltagere fandt ingen sikker reduktion af den samlede mortalitet sammenlignet med low-flux-membraner, men en mulig reduktion af kardiovaskulær mortalitet, relativ risiko 0,83, 95 procents konfidensinterval 0,70 til 0,99 [3].

Karadgang

Valget skal indgå i en langsigtet plan, der tager hensyn til forventet dialysetid, mulighed for transplantation, karanatomi, hjertefunktion, tidligere karadgange og patientens ønsker [4].

Arteriovenøs fistel

En autolog arteriovenøs fistel er førstevalg for mange patienter med forventet langvarig hæmodialyse, fordi den sædvanligvis har lav infektionsrisiko og god holdbarhed. Fistlen kræver tid til modning og skal derfor planlægges, inden dialysebehovet bliver akut. Ikke alle patienter er dog egnede til fistel, eksempelvis ved dårlige kar, begrænset prognose eller udtalt hjertesvigt.

Før hver behandling vurderes:

rødme, varme, hævelse og sår
palpabel thrill
auskultatorisk mislyd
tegn på distal iskæmi
afvigende arterie- eller venetryk under dialyse
forlænget blødning efter fjernelse af kanyler
faldende opnået blodflow eller recirkulation

Manglende thrill, nyopstået hævelse eller tydeligt forringet flow tyder på trombose eller signifikant stenose og kræver hurtig vurdering af karadgangen.

Arteriovenøst graft

Et syntetisk graft kan anvendes, når en autolog fistel ikke er mulig. Det kan ofte kanyleres tidligere, men har højere risiko for stenose, trombose og infektion end en velfungerende fistel.

Centralt dialysekateter

Et ikke-tunneleret kateter anvendes primært ved akut dialyse. Højre vena jugularis interna er sædvanligvis førstevalg, fordi forløbet til vena cava er kort og relativt lige. Subclaviakateter bør så vidt muligt undgås på grund af risikoen for central venestenose, som kan umuliggøre fremtidig fistel eller graft.

Et tunneleret kateter anvendes, når dialysebehovet er længerevarende, men permanent karadgang mangler eller ikke er egnet. Kateter indebærer højere risiko for bakteriæmi, dysfunktion og central venestenose. I en kohorte af patienter med tunneleret kateter var etårsrisikoen for bakteriæmi, dysfunktion og central stenose henholdsvis 9, 15 og 2 procent [5].

Ordination af vedligeholdelseshæmodialyse

Behandlingshyppighed og varighed

Konventionel behandling gives sædvanligvis tre gange om ugen, ofte 3,5 til 5 timer pr. behandling. Behandlingen skal individualiseres efter kropsstørrelse, resterende nyrefunktion, interdialytisk vægtøgning, blodtryk, symptomer og laboratorieværdier.

Længere eller hyppigere behandling kan være nødvendig ved:

stor interdialytisk vægtøgning
høj ultrafiltrationshastighed
recidiverende hypotension eller kramper
svær hyperfosfatæmi
behandlingsresistent hypertension eller overhydrering
utilstrækkelig clearance af små molekyler
graviditet

Inkrementel hæmodialyse, sædvanligvis to behandlinger om ugen initialt, kan overvejes hos omhyggeligt udvalgte patienter med stabil klinik, urinproduktion over 500 til 600 ml/døgn og renal ureaclearance over omkring 3 ml/min. Den resterende nyrefunktion skal da måles med tidsbestemt urinopsamling hver tredje måned eller hyppigere, og hyppigheden øges, når urinvolumen eller clearance falder. Evidensen bygger primært på observationelle studier og små pilotstudier, hvorfor behandlingen kræver struktureret opfølgning [6].

Dialysedosis

Ureaclearance anvendes som surrogatmål for dialysedosis:

Kt/V = dialysatorens ureaclearance × behandlingstid / ureas fordelingsvolumen

Ved behandling tre gange om ugen anbefales sædvanligvis ordineret single-pool Kt/V omkring 1,4 og leveret Kt/V mindst 1,2. Ureareduktionsratio, URR, bør sædvanligvis være mindst 65 procent [7]. En tilfredsstillende Kt/V udelukker ikke underbehandling, hvis patienten er overhydreret, har udtalte symptomer eller får for kort behandlingstid.

Uventet lav Kt/V giver anledning til kontrol af:

faktisk behandlingstid og afbrydelser
opnået blodflow
forkert kanyleplacering eller recirkulation i karadgangen
kateterdysfunktion
dialysator og dialysatflow
korrekt tidspunkt for prøvetagning
koagulation i dialysatoren

Tørvægt og ultrafiltration

Tørvægt er den laveste tolererede vægt efter dialyse uden symptomatisk hypovolæmi og uden klinisk overhydrering. Det er et dynamisk behandlingsmål, ikke en permanent måleværdi. Vurderingen bygger på blodtryk, ødemer, lungestatus, ortostatisme, intradialytiske symptomer, vægtudvikling og ved behov lungeultralyd eller bioimpedans.

Ultrafiltrationshastigheden beregnes som:

planlagt væskefjernelse i ml / postdialysevægt i kg / behandlingstid i timer

Observationelle data viser øget risiko for hypotension og mortalitet allerede over 10 ml/kg/time, med tydeligere risiko ved mindst 13 ml/kg/time [8]. En høj hastighed skal primært håndteres med længere eller ekstra behandling, reduceret natrium- og væsketilførsel samt revurderet tørvægt, ikke ved at acceptere gentagen kredsløbspåvirkning.

Dialysatets sammensætning

Dialysatet individualiseres efter aktuelle laboratorieværdier, EKG-risiko, lægemidler, ernæring og behandlingslængde [9].

Komponent	Almindeligt klinisk interval	Vigtige overvejelser
Natrium	Ofte omkring 136 til 140 mmol/L	En høj værdi kan mindske akut blodtryksfald, men øge tørst, vægtøgning og hypertension
Kalium	Sædvanligvis 2 til 3 mmol/L	Koncentration under 2 mmol/L bør anvendes restriktivt på grund af hurtig kaliumforskydning og arytmirisiko
Calcium	Sædvanligvis 1,25 til 1,50 mmol/L	En lav værdi kan bidrage til hypotension og QT-forlængelse; en høj værdi kan give positiv calciumbalance
Magnesium	Ofte 0,5 mmol/L	For lav værdi kan bidrage til kramper og arytmi
Bikarbonat	Ofte omkring 32 til 35 mmol/L	Skal tilpasses, så acidosen korrigeres uden udtalt postdialytisk alkalose
Glukose	Sædvanligvis omkring 5,5 mmol/L	Mindsker risikoen for hypoglykæmi sammenlignet med glukosefrit dialysat

Lavt dialysatkalium og stor gradient mellem serum og dialysat kan give hurtig kaliumsænkning og arytmier. Koncentration under 2 mmol/L bør undgås rutinemæssigt og kun anvendes med klar indikation og monitorering [9]. Dialysatcalcium 1,25 til 1,50 mmol/L er passende for de fleste patienter, men skal koordineres med calciumholdige fosfatbindere, D-vitaminanaloger, calcimimetika og PTH-niveau.

Antikoagulation

Antikoagulation er nødvendig for at forhindre koagulation i dialysator og slangesystem. Ufraktioneret eller lavmolekylært heparin anvendes sædvanligvis. Ved aktiv blødning, nylig kirurgi eller høj blødningsrisiko kan heparinfri dialyse med skylning med natriumkloridopløsning eller regional citratantikoagulation overvejes.

En Cochrane-oversigt med 113 studier og 4 535 deltagere fandt lav eller meget lav evidenssikkerhed i sammenligninger mellem forskellige antikoagulationsstrategier. Regionalt citrat kan reducere mindre blødninger sammenlignet med ufraktioneret heparin, men data om større blødning og koagulation i kredsløbet er utilstrækkelige [10]. Strategien skal derfor tilpasses lokal erfaring, blødningsrisiko og behandlingsform.

Praktisk håndtering

Før hver behandling kontrolleres vægt, blodtryk, puls, symptomer, væskeindtag, karadgang og ordination. Ved akut dialyse gennemgås især kalium, natrium, bikarbonat, urea, glukose, calcium, hæmatologiske parametre og koagulationsstatus. Patienten skal vejes efter behandlingen, og den opnåede væskefjernelse dokumenteres.

flowchart TD
A["Indikation for hæmodialyse"] --> B["Vurder akut livstruende<br>komplikation"]
B -->|"Ja"| C["Akut karadgang og<br>øjeblikkelig behandling"]
B -->|"Nej"| D["Planlæg modalitet,<br>karadgang og behandlingsmål"]
C --> E["Vælg behandling efter<br>kredsløb og osmolalitetsrisiko"]
D --> F["Ordiner tid, hyppighed,<br>dialysat og tørvægt"]
E --> G["Monitorer hæmodynamik,<br>elektrolytter og neurologi"]
F --> G
G --> H["Evaluer symptomer,<br>Kt/V, volumen og karadgang"]
H --> I["Juster ordinationen<br>og følg resterende nyrefunktion"]

Komplikationer

Intradialytisk hypotension

Med en snæver definition angives hyppigheden af intradialytisk hypotension til omkring 10 til 12 procent af behandlingerne [8], men de rapporterede hyppigheder varierer betydeligt, cirka 8 til 40 procent afhængigt af definitionen [11]. Klinisk anvendes ofte systolisk blodtryksfald på mindst 20 mmHg eller fald i middelarterietryk på mindst 10 mmHg sammen med symptomer eller behov for intervention. Et laveste systolisk tryk under 90 mmHg har stærkere sammenhæng med mortalitet end alene ændringen fra udgangsværdien [11].

Hyppige årsager er:

ultrafiltration hurtigere end plasmagenfyldningen
for lavt fastsat tørvægt
hjertesvigt, iskæmi eller arytmi
autonom dysfunktion, især ved diabetes
måltid under dialyse
vasodilaterende eller blodtrykssænkende lægemidler
infektion eller blødning

Akut standses ultrafiltrationen, og patienten lejres fladt, ved behov med eleverede ben. Blodtryk, puls, rytme, karadgang, blødning og mulige allergiske symptomer kontrolleres. Isotonisk krystalloid kan gives ved vedvarende symptomer. Behandlingen afbrydes, hvis ustabiliteten ikke hurtigt korrigeres.

Forebyggende tiltag er revurderet tørvægt, mindre interdialytisk vægtøgning, lavere ultrafiltrationshastighed samt længere eller hyppigere behandling. Afkølet eller individuelt tilpasset dialysat forbedrer den vaskulære tonus. En metaanalyse af 26 små studier med 484 deltagere fandt 70 procent lavere hyppighed af hypotension og 12 mmHg højere middelarterietryk, men mere kuldeubehag og ingen data om langtidsmortalitet [12]. Rutinemæssig natriumprofilering kan give positiv natriumbalance og bør ikke anvendes som erstatning for en adækvat volumenstrategi [8].

Muskelkramper, kvalme og hovedpine

Kramper opstår ofte sent i behandlingen i forbindelse med høj ultrafiltration, hypotension eller negativ natriumbalance. Stands eller reducer ultrafiltrationen, korriger hypotension, og massér eller stræk musklen. Gentagne gener giver anledning til revurdering af tørvægt, behandlingstid, interdialytisk vægtøgning og dialysatets natrium- og magnesiumindhold.

Kvalme og hovedpine kan skyldes hypotension, hurtig ændring i osmolalitet, hypoglykæmi eller dialyse-disekvilibriumsyndrom. Nyopstået kraftig hovedpine eller neurologiske symptomer bør ikke rutinemæssigt tilskrives dialysen.

Arytmi og pludselig hjertedød

Hæmodialysepatienter har høj risiko for bradyarytmi, atriearytmi og ventrikulær arytmi. Risikoen er særlig høj efter det lange interdialytiske interval og i forbindelse med store ændringer i kalium, calcium, pH og volumen. Lavt dialysatkalium, lavt dialysatcalcium og høj ultrafiltrationshastighed er i observationelle studier blevet associeret med pludselig hjertedød [13].

Ved arytmi standses ultrafiltrationen, der tages EKG, og kalium, ioniseret calcium, magnesium og syre-base-status kontrolleres. Behandl i henhold til gængse retningslinjer for arytmi og hjerte-lunge-redning. Dialyseordinationen skal derefter revurderes, især dialysatkalium, dialysatcalcium og væskefjernelse.

Dialyse-disekvilibriumsyndrom

Dialyse-disekvilibriumsyndrom er et neurologisk syndrom, der skyldes et for hurtigt fald i plasmaosmolaliteten, især ved den første dialyse hos en svært uræmisk patient. Urea falder hurtigere i blodet end i hjernen, hvilket kan skabe en osmotisk gradient og hjerneødem.

Risikofaktorer er meget høj urea, første dialyse, lav eller høj alder, udtalt acidose, hypernatriæmi, hyperglykæmi og eksisterende neurologisk sygdom. Symptomerne omfatter hovedpine, uro, kvalme, konfusion, kramper og bevidsthedssvækkelse.

Forebyg med kort og lavintensiv initial dialyse, mindre dialysator, lavt blodflow og gradvist øget clearance i de følgende dage. En ureareduktion på omkring 40 procent under den første totimersbehandling er blevet foreslået, men støtten er hovedsageligt fysiologisk og ikke baseret på kontrollerede studier [14]. Ved symptomer reduceres blodflowet, eller dialysen afbrydes. Apopleksi, blødning, infektion, glukoseforstyrrelse og elektrolytforstyrrelse skal udelukkes. Svære tilfælde håndteres som mistænkt hjerneødem.

Dialysatorreaktion

Akut overfølsomhedsreaktion kan give kløe, urticaria, bronkospasme, ansigtsødem, hypotension eller hjertestop, sædvanligvis tidligt i behandlingen. Stands dialysen straks. Ved mistanke om alvorlig dialysatorreaktion må blodet i det ekstrakorporale system ikke føres tilbage. Behandl anafylaksi efter etablerede retningslinjer, og udred eksponering for membran, steriliseringsmiddel, heparin, jern eller andre lægemidler [15].

Hæmolyse, luftemboli og blødning

Hæmolyse kan skyldes overophedet eller hypotont dialysat, kemisk kontaminering, knæk på slangen eller mekanisk traume. Symptomerne er bryst- eller rygsmerter, dyspnø, kvalme, hovedpine og mørkt blod i veneslangen. Stands pumpen, luk slangerne, og før ikke blodet tilbage. Kontrollér kalium, hæmoglobin, LDH, haptoglobin og EKG. Hyperkaliæmi kan kræve ny dialyse med sikkert udstyr.

Luftemboli kan give pludselig dyspnø, hoste, brystsmerter, neurologiske symptomer eller kredsløbskollaps. Stands pumpen, afklem veneslangen, giv ilt, og tilkald akutteam. Forebyg med korrekte koblinger og velfungerende luftdetektor.

Blødning kan opstå ved kanyledislokation, ruptur af karadgangen eller overantikoagulation. Stands blodpumpen, og komprimér blødningsstedet. Kraftig blødning fra fistel eller graft er en akut karkirurgisk tilstand. Livstruende dialysehændelser er sjældne med moderne maskiner, men kræver regelmæssige sikkerhedsrutiner [15].

Infektion og dysfunktion i karadgangen

Feber eller kulderystelser under dialyse hos en patient med kateter skal betragtes som mulig kateterrelateret bakteriæmi. Tag bloddyrkninger fra kateter og perifert, når det er muligt, start empirisk antibiotikabehandling i henhold til den lokale resistenssituation, og vurder behovet for fjernelse af kateteret. Kateterinfektioner tegner sig for hovedparten af de karadgangsrelaterede blodbaneinfektioner [16].

Kateterdysfunktion viser sig som utilstrækkeligt blodflow, høje trykalarmer eller recirkulation. Kontrollér placering, knæk og ombyttede lumener. Trombolytisk lockbehandling kan komme på tale efter lokal instruks. Lavkoncentreret citratopløsning eller lavdosisheparin anvendes som kateterlock på mange afsnit, men præparat og koncentration skal følge lokal sikkerhedsinstruks. Højkoncentreret citrat kan forårsage alvorlig hypokalcæmi og arytmi ved systemisk lækage [5].

Fistler og grafter kan kompliceres af stenose, trombose, aneurisme, infektion, distal iskæmi og high-output-hjertesvigt. Smerter, kolde fingre eller sår distalt for karadgangen tyder på steal-syndrom. Tiltagende hjertesvigt med meget højt flow i karadgangen giver anledning til flowmåling og karkirurgisk vurdering. Aneurisme med tynd, blank eller ulcereret hud indebærer rupturrisiko og må ikke kanyleres [17].

Opfølgning og prognose

Opfølgningen skal omfatte mere end Kt/V. Mindst månedligt vurderes sædvanligvis hæmatologiske parametre, kalium, natrium, bikarbonat, calcium, fosfat, albumin og dialysedosis. Jernstatus og PTH følges med længere intervaller afhængigt af behandling og stabilitet.

Ved hver dialyse eller stuegang vurderes:

symptomer under og efter behandling
interdialytisk vægtøgning og opnået tørvægt
blodtryk før, under og efter dialyse
behandlingstid, ultrafiltrationshastighed og afbrydelser
karadgangens funktion og tegn på infektion
ernæringstilstand og funktionsevne
resterende urinproduktion
lægemidler, der kan akkumuleres eller fjernes ved dialyse
transplantationsudredning og patientens behandlingsmål

Resterende nyrefunktion har stor betydning for kontrol af væske, kalium og fosfat og bør bevares ved at undgå hypotension og unødigt aggressiv ultrafiltration. Hos patienter i inkrementel dialyse er regelmæssige urinopsamlinger obligatoriske [6].

Prognosen påvirkes primært af alder, kardiovaskulær sygdom, diabetes, inflammation, ernæring, skrøbelighed og type af karadgang. Kardiovaskulære hændelser og infektioner er de dominerende dødsårsager. Gentagen intradialytisk hypotension er associeret med myokardieiskæmi, cerebral hypoperfusion, trombose i karadgangen og hurtigere tab af resterende nyrefunktion [8]. God hæmodialysebehandling kræver derfor kontinuerlig individualisering og ikke blot, at et numerisk clearancemål opnås.

Kilder

Chan CT et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2019. PMID: 30987837
Li X et al. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Critical Care 2021. PMID: 33407756
Palmer SC et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972082
Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32778223
Wang Y, Sun X. Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review. Renal Failure 2022. PMID: 36047812
Murea M et al. Narrative Review of Incremental Hemodialysis. Kidney International Reports 2020. PMID: 32043027
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 2015. PMID: 26498416
Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Outcome. Blood Purification 2020. PMID: 31851975
Locatelli F et al. Optimizing haemodialysate composition. Clinical Kidney Journal 2015. PMID: 26413285
Natale P et al. Anticoagulation for people receiving long-term haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189593
Kanbay M et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020. PMID: 33391741
Mustafa RA et al. Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26712807
Rhee CM, Chou JA, Kalantar-Zadeh K. Dialysis Prescription and Sudden Death. Seminars in Nephrology 2018. PMID: 30413252
Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33771393
Kumbar L, Yee J. Current Concepts in Hemodialysis Vascular Access Infections. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 30876612
Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Medical Principles and Practice 2013. PMID: 23128647
Blankestijn PJ et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326323
Vernooij RWM et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2024. PMID: 39489903