Kt/V for hæmodialyseadækvans (Daugirdas)

Klinisk baggrund

Kt/V er det vedtagne mål for den leverede dialysedosis ved intermitterende hæmodialyse og udtrykker den andel af kroppens ureafordelingsvolumen, der renses i løbet af en behandling. Målet blev udviklet for at kvantificere og sammenligne dialysedosis mellem patienter, centre og behandlingsperioder og for at sikre, at en mindste acceptabel dosis leveres. Uden en standardiseret beregning risikerer den faktiske dialysedosis at blive undervurderet på grund af prøvetagningsfejl, overvurderet på grund af urea-rebound eller helt overset til fordel for ureareduktionsraten (URR), som ikke indfanger effekten af væsketræk og behandlingstid.

Den beslutning, instrumentet understøtter, er konkret: er den leverede dosis tilstrækkelig efter det gældende pejlemærke, eller skal ordinationen justeres? Ved et skema med tre gange om ugen er målet single pool-Kt/V ≥ 1,2 per behandling, et pejlemærke som hviler på observationsdata og ekspertkonsensus [5,6].

Beregning af Kt/V (Daugirdas)

Beregneren udregner single pool-Kt/V med Daugirdas' andengenerationsformel:

$$\text{Kt/V} = -\ln(R - 0{,}008 \times t) + (4 - 3{,}5 \times R) \times \frac{\text{UF}}{W}$$

hvor:

• $R = \text{BUN efter dialyse} / \text{BUN før dialyse}$ (forholdet mellem urinstofkvælstof efter og før dialyse)
• $t$ = dialysetidens længde i timer
• $\text{UF}$ = ultrafiltreret volumen i liter
• $W$ = vægten efter dialyse i kg

Det første led, $-\ln(R - 0{,}008 \times t)$, indfanger ureareduktionen korrigeret for ureadannelsen under dialysen (0,008 per time). Det andet led, $(4 - 3{,}5 \times R) \times \text{UF}/W$, korrigerer for volumenreduktionens effekt på koncentrationsfaldet og dermed på den tilsyneladende forhøjede clearance.

Formlen blev udledt af Daugirdas i 1993 som en andengenerationsversion af det oprindelige logaritmiske estimat [1]. Forgængeren, $Kt/V = -\ln(R - 0{,}008 \times t - \text{UF}/W)$, havde tendens til at overvurdere Kt/V, når værdien oversteg 1,3, hvilket var blevet et problem i takt med, at de leverede doser steg. Daugirdas analyserede fejlen ved at løse ligningerne for variabelt volumen for simulerede hæmodialysesituationer med Kt/V fra 0,6 til 2,6 og validerede derefter den nye formel mod 500 modellerede behandlinger, hvor Kt/V varierede fra 0,7 til 2,1 [1]. Andengenerationsformlen fjernede overvurderingen i det høje interval og reducerede den samlede fejl (absolut procentfejl ± 2 SD) sammenlignet med forgængeren [1].

Fortolkning i praksis

En værdi over 1,4 betyder ikke automatisk, at dosis bør sænkes. HEMO-studiet fandt ingen mortalitetsgevinst ved at hæve dosis fra standard (spKt/V 1,32) til høj (spKt/V 1,71), men der blev heller ikke set nogen øget skade [3]. KDOQI 2015 lægger vægt på volumen- og blodtrykskontrol frem for at presse Kt/V langt over målet [5].

Single pool-Kt/V overvurderer den faktiske, ækvilibrerede clearance med cirka 0,2 enheder, fordi urea-rebound efter dialysen ikke medregnes [2]. Det er kendt og accepteret i klinisk rutine: målet på 1,2 for single pool svarer omtrent til eKt/V 1,0, hvilket er den værdi, observationsdata oprindeligt relaterede til prognosen.

Validering og performance

Daugirdas' andengenerationsformel blev valideret internt i udledningsarbejdet mod 500 modellerede behandlinger og viste forbedret nøjagtighed i forhold til forgængeren i hele intervallet 0,7 til 2,1 [1]. Formlen er siden anvendt som referencestandard i flere store studier, blandt andet HEMO-studiet, hvor den udgjorde grundlaget for dosisbestemmelsen [3].

I HEMO-studiets pilotfase blev forskellige metoder til at estimere ækvilibreret Kt/V (eKt/V) ud fra single pool-værdier sammenlignet [2]. Den såkaldte rate-metode, $eKt/V = spKt/V - 0{,}6 \times K/V + 0{,}03$, korrelerede godt med referencemetoden (prøve 30 minutter efter dialyse) med r = 0,85 og reducerede den mediane absolutte fejl til 0,061 Kt/V-enheder i en uafhængig sammenligning [2,4]. Det bekræfter, at single pool-Kt/V er et robust udgangspunkt, men at den systematisk ligger cirka 0,2 enheder over eKt/V.

HEMO-studiet randomiserede 1.846 patienter til standarddosis (spKt/V 1,32 ± 0,09) henholdsvis høj dosis (spKt/V 1,71 ± 0,11) ved tre behandlinger om ugen [3]. Den højere dosis gav ingen signifikant reduktion i mortaliteten (RR 0,96, 95 % KI 0,84–1,10, P = 0,53) [3]. Observationsstudier, herunder DOPPS, har vist en association mellem højere Kt/V og lavere mortalitet, men disse data er behæftet med selektionsbias og confounding, og det randomiserede forsøg kunne ikke bekræfte en kausal effekt af dosisøgning ud over de etablerede pejlemærker [6].

Begrænsninger

Prøvetagningsteknikken er afgørende. BUN efter dialyse skal tages med slow flow- eller stop pump-teknik for at undgå kontaminering med recirkuleret blod fra adgangen. En prøve efter dialyse, som tages for tidligt eller forkert, kan overvurdere clearance markant og give en tilsyneladende tilfredsstillende Kt/V, som dækker over en utilstrækkelig dosis. Recirkulation i adgangen, særligt ved centrale venekatetre, forværrer problemet.

Formlen gælder kun intermitterende hæmodialyse tre gange om ugen. Ved andre skemaer, såsom kort daglig hæmodialyse (5–6×/uge) eller langsom natlig hæmodialyse, er Kt/V-målet per behandling anderledes og ikke direkte sammenligneligt. KDOQI 2015 giver særlige anbefalinger for højfrekvente skemaer [5].

Single pool-Kt/V indfanger ikke urea-rebound. Værdien overvurderer den ækvilibrerede clearance med cirka 0,2 enheder [2]. Det er indbygget i den måde, målet på 1,2 er sat, og udgør ikke en fejl i sig selv, men ved sammenligning med eKt/V-baserede studier skal forskellen medregnes.

Kt/V måler kun clearance af små molekyler (urea). Det siger intet om clearance af mellemstore molekyler såsom β₂-mikroglobulin, om volumenstatus, blodtrykskontrol eller mineralstofskifte, som alle er uafhængige determinanter for prognosen. En tilfredsstillende Kt/V udelukker ikke, at dialysen på andre områder er utilstrækkelig.

Væsketrækkets størrelse påvirker resultatet. Ved meget stor ultrafiltration kan det volumenkorrigerende led give et betydeligt positivt bidrag, hvilket kan give en højere Kt/V, uden at ureaclearance faktisk er bedre. Det bør indgå i fortolkningen, særligt hos patienter med store interdialytiske vægtændringer.

Kilder

1. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993;4(5):1205–13. PMID: 8305648
2. Daugirdas JT m.fl. Comparison of methods to predict equilibrated Kt/V in the HEMO Pilot Study. Kidney Int 1997;52(5):1395–405. PMID: 9350665
3. Eknoyan G m.fl. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;347(25):2010–9. PMID: 12490682
4. Depner TA m.fl. Imprecision of the hemodialysis dose when measured directly from urea removal. Hemodialysis Study Group. Kidney Int 1999;55(2):635–47. PMID: 9987088
5. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis 2015;66(5):884–930. PMID: 26498416
6. Saran R m.fl. Dose of dialysis: key lessons from major observational studies and clinical trials. Am J Kidney Dis 2004;44(5 Suppl 2):47–53. PMID: 15486874