Uræmi: klinisk billede og behandling

Resumé

Uræmi er et klinisk syndrom, der skyldes fremskreden nyresvigt, og som omfatter mere end blot forhøjet karbamid eller kreatinin. Syndromet opstår ved retention af uræmiske soluter kombineret med forstyrrelser i væske-, elektrolyt-, syre-base-, hormon- og inflammationsbalancen. Hyppige manifestationer er træthed, anoreksi, kvalme, vægttab, kløe, søvnforstyrrelser, restless legs, kognitiv påvirkning og perifer neuropati. Alvorlige manifestationer er encefalopati, perikarditis, blødningstendens, behandlingsrefraktær hyperkaliæmi, metabolisk acidose og lungeødem. Der findes ingen enkeltstående diagnostisk test eller nogen specifik karbamidværdi, der bekræfter uræmi. Diagnosen bygger på nyresvigtens sværhedsgrad, symptomer og objektive fund, udelukkelse af alternative årsager samt bedring efter nyreerstatningsbehandling.

Akut dialyse skal iværksættes ved uræmisk encefalopati, uræmisk perikarditis eller anden alvorlig uræmisk organpåvirkning samt ved svær væskeoverbelastning, hyperkaliæmi eller acidose, som ikke kan kontrolleres medicinsk. Ved kronisk nyresygdom skal dialyse ikke startes alene på grundlag af en bestemt eGFR. Et randomiseret studie viste ingen overlevelsesgevinst ved planlagt tidlig dialysestart ved eGFR 10 til 14 ml/min/1,73 m² sammenlignet med senere start [1]. Behandlingen skal derfor styres af symptomer, komplikationer, ernæringsmæssig udvikling og patientens mål. Hæmodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantation er etablerede muligheder. For patienter med betydelig komorbiditet eller som fravælger dialyse er aktiv konservativ nefrologisk behandling et fuldgyldigt behandlingsvalg og ikke et fravær af behandling.

Baggrund og epidemiologi

Uræmi skal adskilles fra azotæmi. Azotæmi betegner forhøjede koncentrationer af nitrogenholdige affaldsstoffer i blodet og kan foreligge uden symptomer. Uræmi betyder, at nyresvigten har medført kliniske manifestationer eller behandlingskrævende komplikationer. Begrebet omfatter ikke hæmolytisk uræmisk syndrom, som er en trombotisk mikroangiopati med anden patofysiologi og håndtering.

Uræmi kan udvikles ved:

• kronisk nyresygdom, sædvanligvis i stadium G5 med eGFR under 15 ml/min/1,73 m²
• akut nyreskade, især ved hurtigt stigende kreatinin og karbamid
• akut forværring af kronisk nyresygdom
• utilstrækkelig dialyse, udeblevne dialysebehandlinger eller tab af residual nyrefunktion
• problemer med dialyseadgangen, recirkulation eller utilstrækkelig peritonealdialyseudskiftning

eGFR angiver filtrationsniveauet, men afgør ikke alene, om der foreligger uræmi. Nogle patienter udvikler betydelige symptomer ved eGFR omkring 10 til 15 ml/min/1,73 m², mens andre er relativt symptomfri ved lavere værdier. Forskellen påvirkes blandt andet af hastigheden af nyresvigtens udvikling, alder, muskelmasse, komorbiditet, proteinindtag, katabolisme og tilbageværende tubulær funktion.

Kronisk nyresygdom anslås i 2017 at have forekommet hos 9,1 procent af verdens befolkning, svarende til omkring 698 millioner personer. Samme år blev sygdommen tilskrevet 1,2 millioner dødsfald. Kun en lille andel havde stadium G5 eller blev behandlet med dialyse eller transplantation, men denne gruppe stod for en uforholdsmæssigt stor del af funktionstabet [2]. Internationalt er der betydelige forskelle i adgangen til dialyse og transplantation. Millioner af mennesker skønnes at være døde efter at have udviklet nyresvigt uden adgang til nyreerstatningsbehandling [3].

Symptombyrden forbliver høj også hos dialysebehandlede patienter. I en systematisk oversigt var den vægtede prævalens 71 procent for træthed, 55 procent for kløe, 53 procent for obstipation, 49 procent for anoreksi, 47 procent for smerter, 44 procent for søvnforstyrrelser, 35 procent for dyspnø og 33 procent for kvalme [4]. Symptomer hos en dialysepatient skal derfor ikke automatisk tolkes som tilstrækkeligt behandlet uræmi. Dialysedosis, væskestatus, lægemidler, depression, anæmi og anden komorbiditet skal vurderes sideløbende.

Patofysiologi

Uræmi skyldes ikke ét enkelt stof. Et stort antal retinerede soluter er identificeret, men sammenhængen mellem et bestemt stof og et bestemt symptom er ofte usikker. En opgørelse fra European Uremic Toxin Work Group beskrev mere end 80 kendte eller formodede uræmiske retentionssoluter [5].

Soluterne inddeles almindeligvis funktionelt i:

Uræmisk organpåvirkning forstærkes af metabolisk acidose, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, anæmi, oxidativt stress, endoteldysfunktion og kronisk inflammation. Uræmisk kardiomyopati er ofte præget af venstre ventrikelhypertrofi, diastolisk dysfunktion og myokardiefibrose. Medvirkende faktorer er tryk- og volumenbelastning, anæmi, uræmiske soluter samt forstyrrelser i fosfat, PTH, FGF-23 og Klotho [6].

Uræmisk encefalopati har sandsynligvis en multifaktoriel genese med retinerede soluter, elektrolyt- og syre-baseforstyrrelser, inflammation, ændret blod-hjerne-barriere og forstyrret neurotransmission. Der findes intet specifikt laboratorie-, EEG- eller billeddiagnostisk fund [7].

Klinisk billede

Snigende uræmi

Ved kronisk nyresygdom udvikles symptomerne ofte gradvist og kan fejlagtigt tilskrives alder, hjertesvigt, diabetes, depression eller lægemidler. Spørg aktivt til ændringer over tid og til påvirkning af fødeindtag, søvn, mobilitet og kognition.

Uræmisk encefalopati

Manifestationerne spænder fra diskrete opmærksomhedsforstyrrelser til delirium, myoklonier, asterixis, kramper og koma. Forløbet kan være langsomt ved kronisk nyresvigt og hurtigt ved akut nyreskade. Diagnosen er klinisk og ofte retrospektiv, idet bedring efter dialyse eller transplantation styrker mistanken [7].

Akutte fokale neurologiske udfald, meningisme eller vedvarende neurologiske symptomer efter forbedret clearance taler imod en ren uræmisk encefalopati. Apopleksi, intrakraniel blødning, infektion, forgiftning, hypertensiv encefalopati, hypoglykæmi, hyperglykæmi og elektrolytforstyrrelser skal udelukkes.

Uræmisk perikarditis

Uræmisk perikarditis kan optræde før dialysestart eller ved udtalt underdialyse. Brystsmerterne kan være stillings- og respirationsafhængige, men er ikke altid typiske. Perikardiel gnidningslyd er et vigtigt fund. EKG kan vise udbredte ST-forandringer, men kan også være normalt. Ekkokardiografi skal udføres for at vurdere ekssudatmængde og tegn på tamponade. Incidensen er faldet, siden dialyse blev almindeligt tilgængelig, og dialyse er fortsat hovedbehandlingen [8].

Hypotension, halsvenestase, takykardi, pulsus paradoxus eller ekkokardiografiske tegn på tamponade kræver øjeblikkelig kardiologisk og nefrologisk håndtering. Perikardiocentese eller kirurgisk drænage kan blive nødvendig.

Uræmisk blødningstendens

Blødningstendensen skyldes først og fremmest kvalitativ trombocytdysfunktion, nedsat trombocytadhæsion, anæmi og påvirkning af karvæggen. Trombocyttal, INR og APTT kan være normale. Hyppige manifestationer er langvarig blødning fra punktursteder, epistaxis, blå mærker samt gastrointestinal eller urogenital blødning [9].

Risikoen øges ved samtidig antikoagulation, trombocythæmmende behandling, infektion og svær anæmi. Hæmodialyse kan forbedre hæmostasen, men den antikoagulation, der anvendes under behandlingen, kan samtidig forværre en igangværende blødning.

Kløe

Kløen er ofte symmetrisk og generaliseret, men kan være lokaliseret til ryg eller ekstremiteter. Primært udslæt mangler sædvanligvis, mens kradsemærker og sekundære læsioner er hyppige. Tør hud, inflammation, neuropatisk signalering, ubalance i opioidreceptorsystemet og forstyrret mineralmetabolisme kan bidrage. Kløen persisterer ofte trods adækvat standarddialyse.

Neuropati og restless legs

Uræmisk polyneuropati er sædvanligvis distal, symmetrisk og sensorimotorisk. Tidlige fund er paræstesier, nedsat vibrationssans og bortfald af akillesreflekser. Restless legs indebærer ubehag og bevægetrang i benene, som forværres i hvile og om aftenen og lindres ved bevægelse. Prævalensen hos dialysepatienter ligger i de fleste studier omkring 15 til 30 procent [10].

Væske- og hjertepåvirkning

Salt- og vandretention giver hypertension, ødemer, pleuravæske og lungeødem. Uræmi, volumenbelastning, anæmi og mineralforstyrrelser bidrager på længere sigt til kardiomyopati og arytmirisiko. Dyspnø hos en patient med nyresvigt kan dog også skyldes pneumoni, lungeemboli, iskæmisk hjertesygdom eller svær anæmi.

Udredning og diagnostik

Indledende vurdering

Vurder først, om patienten har en akut dialyseindikation. Dokumentér:

• symptomernes debut, progression og funktionspåvirkning
• urinproduktion og ændring i diuresen
• aktuel og tidligere kreatinin, eGFR og karbamid
• vægtudvikling, fødeindtag og opkastninger
• lægemidler, især NSAID, hæmmere af renin-angiotensin-systemet, diuretika, kaliumtilskud, metformin, opioider, lithium, digoxin og antikoagulantia
• kendt nyresygdom, dialyseform, seneste dialyse og adgangsproblemer
• infektion, blødning, operation, kontrastmiddel eller anden udløsende belastning

Den objektive undersøgelse skal omfatte bevidsthedsniveau, kognition, asterixis, myoklonier, fokale neurologiske udfald, blodtryk, hjerterytme, halsvenestase, lungestetoskopi, ødemer, perikardiel gnidningslyd, hud, ernæringsstatus og tegn på blødning.

Laboratorieprøver

Basisudredningen omfatter:

• hæmatologisk status
• natrium, kalium, klorid og bikarbonat
• kreatinin, karbamid og eGFR
• ioniseret eller albuminkorrigeret calcium
• fosfat, magnesium og albumin
• CRP og levertal
• venøs eller arteriel blodgas ved mistanke om acidose eller respiratorisk påvirkning
• glukose
• ferritin, transferrinmætning, retikulocytter, vitamin B12 og folat ved anæmi
• PTH og 25-OH-vitamin D ved fremskreden kronisk nyresygdom
• urinstix, sediment og albumin- eller proteinudskillelse, hvis ætiologien ikke er kendt

Karbamid påvirkes af proteinindtag, katabolisme, gastrointestinal blødning, kortikosteroider, leverfunktion og væskestatus. En høj værdi understøtter fremskreden nyresvigt, men bekræfter ikke uræmi, og en relativt lav værdi udelukker ikke uræmisk organpåvirkning hos en underernæret patient.

Metabolisk acidose ved kronisk nyresygdom defineres ofte som venøst bikarbonat under 22 mmol/l. Bikarbonat bør følges hos alle patienter med fremskreden kronisk nyresygdom [11].

Supplerende undersøgelser

• EKG ved hyperkaliæmi, brystsmerter, synkope eller mistanke om arytmi.
• Røntgen af thorax eller lungeultralyd ved dyspnø og mistanke om overhydrering.
• Ekkokardiografi ved mistanke om perikarditis, perikardieekssudat, tamponade eller nyopstået hjertesvigt.
• Ultralyd af nyrer og urinveje ved uafklaret nyresvigt, anuri, mistanke om afløbshindring eller asymmetriske nyrer.
• CT af hjernen og om nødvendigt lumbalpunktur, EEG eller MR ved atypisk encefalopati.
• Dyrkninger og målrettet infektionsdiagnostik ved feber eller inflammation.
• Vurdering af dialyseadgang, behandlingsdata og dialysedosis hos en allerede dialysebehandlet patient.

Ved mineral- og knogleforstyrrelser ved kronisk nyresygdom (CKD-MBD) skal calcium, fosfat og PTH vurderes som serier og samlet, ikke som isolerede målværdier. I stadium G5 og G5D er det rimeligt at følge calcium og fosfat med 1 til 3 måneders interval og PTH med 3 til 6 måneders interval, med hyppigere prøvetagning ved ustabilitet eller ændring af behandlingen [12].

Diagnostisk princip

flowchart TD
A["Fremskreden nyresvigt<br>med nye symptomer"] --> B["Vurder vitalparametre,<br>EKG, blodgas og væskestatus"]
B --> C["Er der livstruende hyperkaliæmi,<br>acidose eller lungeødem?"]
C -->|"Ja"| D["Akut medicinsk stabilisering<br>og kontakt til nefrologi"]
D --> E["Iværksæt akut dialyse<br>ved utilstrækkelig effekt"]
C -->|"Nej"| F["Er der encefalopati,<br>perikarditis eller blødning?"]
F -->|"Ja"| G["Udeluk akut differentialdiagnose<br>og planlæg hurtig dialyse"]
F -->|"Nej"| H["Kortlæg symptomer, ernæring,<br>lægemidler og komorbiditet"]
H --> I["Korriger reversible faktorer<br>og følg det kliniske forløb"]
I --> J["Vedvarende uræmiske symptomer<br>trods optimeret behandling"]
J --> K["Planlæg dialyse, transplantation<br>eller konservativ nefrologisk behandling"]

Differentialdiagnoser

Uræmi er ofte en sandsynlighedsdiagnose. Samtidige årsager er hyppige og kan kræve behandling sideløbende.

Behandling

Akut håndtering

Øjeblikkelig kontakt til nefrologisk afdeling er påkrævet ved:

• uræmisk encefalopati eller kramper
• uræmisk perikarditis
• tamponade eller stort perikardieekssudat
• svær eller igangværende uræmisk blødning
• behandlingsrefraktær hyperkaliæmi
• svær metabolisk acidose, som ikke responderer på medicinsk behandling
• lungeødem eller anden svær væskeoverbelastning trods diuretika
• udtalte uræmiske symptomer med fortsat katabolisme, opkastninger eller underernæring
• visse dialyserbare forgiftninger, som håndteres efter separat toksikologisk protokol

Hyperkaliæmi, acidose og lungeødem skal stabiliseres efter lokal akutinstruks, samtidig med at dialyse forberedes. Medicinsk behandling må ikke forsinke dialyse, når effekten er utilstrækkelig eller kortvarig. Tilgængeligheden af kaliumbindere og de lokale behandlingsalgoritmer i Sverige kan afvige fra den internationale litteratur. Kaliumbindere kan sænke kalium ved kronisk hyperkaliæmi, men studierne har ikke vist sikker effekt på arytmi eller mortalitet, og præparaterne erstatter ikke akut dialyse [13].

Ved meget højt karbamid, udtalt acidose, hypernatriæmi, hyperglykæmi eller neurologisk sygdom skal den første hæmodialyse være forsigtig. Hurtig reduktion af plasmaosmolaliteten kan udløse dialyse-disækvilibriumsyndrom med hovedpine, uro, kvalme, kramper og hjerneødem. Risikoen mindskes ved kortere og mindre effektiv initial dialyse, lavere blodflow og gradvist øget clearance ved de efterfølgende behandlinger [14].

Hvornår skal kronisk dialyse startes?

Dialysestart skal baseres på kliniske indikationer, ikke på en isoleret kreatinin-, karbamid- eller eGFR-værdi. I IDEAL-studiet blev 828 patienter randomiseret til planlagt dialysestart ved eGFR 10 til 14 eller 5 til 7 ml/min/1,73 m². Efter en median opfølgning på 3,6 år sås ingen forskel i mortalitet, kardiovaskulære hændelser, infektioner eller dialysekomplikationer [1].

Praktiske indikationer for vedligeholdelsesdialyse er:

• symptomer eller tegn, som med rimelighed skyldes nyresvigt og ikke kan kontrolleres konservativt
• vanskeligt regulerbar væskeoverbelastning eller hypertension
• recidiverende eller vedvarende hyperkaliæmi
• metabolisk acidose trods behandling
• progredierende anoreksi, protein-energi-tab eller vægttab
• forværret kognition eller neuropati, som vurderes at være uræmisk
• forringet livskvalitet og funktion som følge af uræmiske symptomer

Ved usikker kausalitet kan et tidsbegrænset behandlingsforsøg med på forhånd definerede mål være rimeligt. Bedre appetit, kognition, kløe eller funktionsniveau taler for en uræmisk komponent. Manglende bedring skal føre til revurdering og fortsat udredning.

Valg af nyreerstatningsbehandling

Hæmodialyse fjerner små vandopløselige soluter hurtigt og muliggør kontrolleret ultrafiltration. Metoden er velegnet ved akutte og livstruende komplikationer. Kronisk behandling kræver karadgang, helst en planlagt arteriovenøs fistel, når dette er individuelt hensigtsmæssigt.

Peritonealdialyse giver en mere kontinuerlig solut- og væskeelimination, bevarer ofte den residuale nyrefunktion og muliggør hjemmebehandling. Metoden er mindre egnet ved visse abdominale forhold, eller når patienten mangler evne og støtte til egenbehandling.

Nyretransplantation giver hos egnede patienter den bedste mulighed for at korrigere uræmi og genoprette nyrernes endokrine funktioner. Internationale data viser bedre overlevelse og livskvalitet end fortsat dialyse hos selekterede transplantationskandidater [3]. Præemptiv transplantation bør overvejes før dialysestart, når en levende eller afdød donor kan komme på tale.

Valget skal tage udgangspunkt i de medicinske forudsætninger, patientens hverdag, kognition, støttebehov og egne mål. Der foreligger ikke tilstrækkeligt sikre randomiserede data til generelt at rangordne hjemmehæmodialyse og centerdialyse med hensyn til mortalitet. Observationsstudier peger på mulige fordele ved hjemmehæmodialyse, men er stærkt påvirket af patientselektion [15]. Heller ikke mere end tre hæmodialyser om ugen har vist sikker mortalitetsgevinst i randomiserede studier, selvom hyppigere behandling kan anvendes til individuel symptom- eller volumenkontrol [16].

Væskeoverbelastning

Begræns natriumindtaget og individualisér væskeindtaget. Loop-diuretika kan anvendes ved tilbageværende diurese, ofte med større dosisbehov end ved normal nyrefunktion. Følg vægt, blodtryk, ortostatisme, elektrolytter og nyrefunktion. Anuri eller diuretikarefraktært lungeødem kræver dialyse eller isoleret ultrafiltration.

Ved hæmodialyse skal tørvægt og ultrafiltrationshastighed tilpasses, så euvolæmi opnås uden gentagen hypotension eller organiskæmi. Store interdialytiske vægtøgninger tyder på højt natrium- og væskeindtag eller utilstrækkelig dialyseplanlægning.

Metabolisk acidose

Ved kronisk nyresygdom og bikarbonat under 22 mmol/l anbefales sædvanligvis peroral alkalibehandling med det mål at nå mindst 22 mmol/l, forudsat at natriumbelastningen tåles [11]. Kontrollér vægt, blodtryk, ødemer og bikarbonat efter opstart eller dosisændring. Svær acidose med kredsløbspåvirkning, hyperkaliæmi eller utilstrækkelig kompensation er dialyseindikation, hvis den ikke hurtigt kan korrigeres medicinsk.

Ernæring

Uræmisk anoreksi og inflammation kan medføre protein-energi-tab, hvilket er forbundet med dårligere prognose. Vurder vægtudvikling, muskelmasse, fødeindtag, albumin i dets inflammatoriske kontekst, fysisk funktion og behov for diætist.

Hos klinisk stabile patienter med kronisk nyresygdom uden dialyse kan et individualiseret proteinindtag på omkring 0,6 til 0,8 g/kg/døgn mindske nitrogenbelastningen og visse metaboliske komplikationer. Energiindtaget skal samtidig være tilstrækkeligt, ofte omkring 30 til 35 kcal/kg/døgn, ellers øges risikoen for katabolisme [17]. Streng proteinrestriktion er uhensigtsmæssig ved utilsigtet vægttab, aktiv inflammation, høj alder med sarkopeni eller utilstrækkeligt energiindtag.

Efter dialysestart øges proteinbehovet, fordi aminosyrer tabes, og behandlingen kan være katabol. Ernæringsrestriktioner skal da revurderes. Ved utilstrækkeligt fødeindtag anvendes i første række energi- og proteinrige måltider samt orale ernæringstilskud. Enteral eller parenteral ernæring kan overvejes selektivt [18]. Kostvejledning bør gives af en diætist med nefrologisk erfaring. Den randomiserede evidens for specifikke kostmønstres effekt på mortalitet og nyresvigt er begrænset, selvom kostinterventioner kan forbedre blodtryk og livskvalitet [19].

Anæmi

Udred jernmangel, blødning, inflammation, vitaminmangel og anden hæmatologisk sygdom. Absolut jernmangel defineres ofte som transferrinmætning under 20 procent sammen med ferritin under 100 mikrogram/l hos ikke-dialysebehandlede patienter eller under 200 mikrogram/l ved hæmodialyse. Ferritin er en akutfasereaktant og kan være misvisende ved inflammation.

Jernbehandling kan øge hæmoglobin og mindske behovet for erythropoiesestimulerende lægemidler. Et behandlingsforsøg med jern er i retningslinjer foreslået ved transferrinmætning under 30 procent og ferritin højst 500 mikrogram/l, når hæmoglobinstigning eller reduceret behov for erythropoiesestimulerende behandling tilstræbes [20]. Intravenøst jern bør normalt undgås ved aktiv systemisk infektion. Erythropoiesestimulerende behandling individualiseres i nefrologisk regi. Normalisering af hæmoglobin til niveauer hos nyreraske skal ikke tilstræbes, da højere målniveauer er blevet forbundet med karhændelser.

CKD-MBD

Behandl hyperfosfatæmi med individualiseret kostvejledning, fosfatbindere og om nødvendigt øget dialytisk fosfatelimination. Beslutninger skal baseres på vedvarende eller stigende fosfat, ikke på profylaktisk behandling ved normale værdier. Undgå hyperkalcæmi og begræns calciumbaserede fosfatbindere, når calciumbelastningen er uhensigtsmæssig. Korrigér D-vitaminmangel efter etableret praksis, og vurder stigende PTH sammen med calcium, fosfat og D-vitaminstatus [12].

Aktivt D-vitamin eller D-vitaminanaloger anbefales ikke rutinemæssigt til alle ikke-dialysebehandlede patienter, men kan overvejes ved svær og progressiv sekundær hyperparathyreoidisme. Ved dialysekrævende nyresvigt kan calcimimetika, aktivt D-vitamin eller en kombination anvendes. Tilskudsregler og præparattilgængelighed i Sverige kan begrænse valget sammenlignet med internationale retningslinjer.

Uræmisk perikarditis

Iværksæt dialyse hurtigt hos en ubehandlet patient. Hos en allerede dialysebehandlet patient intensiveres dialysen, og forløbet følges med symptomer, inflammationsmarkører og gentagne ekkokardiografier. Minimer eller undgå systemisk heparinisering ved hæmoragisk perikardieekssudat. Tamponade, stort progredierende ekssudat eller manglende bedring kræver invasiv drænage. NSAID er ofte uhensigtsmæssige og skal ikke erstatte dialysebehandling [8].

Uræmisk blødning

Behandl lokal blødningskilde og revertér antikoagulation, når dette er indiceret. Optimér dialysen og korrigér udtalt anæmi. Ved alvorlig blødning eller forud for et akut invasivt indgreb kan desmopressin anvendes i specialistregi. Effekten indtræder hurtigt, men er kortvarig og aftager ved gentagen behandling på grund af takyfylaksi. Kryopræcipitat eller konjugerede østrogener kan overvejes i udvalgte refraktære tilfælde [9,21]. Dialyse uden eller med reduceret antikoagulation skal drøftes ved aktiv blødning.

Kløe

Kontrollér dialysedosis, hudtørhed, fosfat, calcium, PTH, levertal, jernstatus og lægemidler. Basisbehandlingen er fugtighedscreme, undgåelse af varme brusebade og behandling af samtidig hudsygdom.

Gabapentinoider og kappa-opioidreceptoragonister har det bedste evidensgrundlag. I en Cochrane-oversigt gav gabapentin eller pregabalin en større gennemsnitlig symptomreduktion end placebo, men grundlaget bestod hovedsageligt af små studier. Kappa-opioidreceptoragonister gav en mindre, men bedre dokumenteret effekt [22]. Gabapentin og pregabalin elimineres renalt og kan give sedation, svimmelhed, fald, myoklonier og encefalopati. De skal derfor ordineres med dialysetilpasset dosering i henhold til aktuel præparatinformation. En netværksmetaanalyse rangordnede gabapentin højest for symptomlindring, men viste samtidig høj risiko for svimmelhed og andre bivirkninger [23]. Difelikefalin kan være et alternativ ved moderat til svær kløe hos hæmodialysepatienter, men tilgængelighed og tilskud i Sverige skal kontrolleres.

Restless legs og neuropati

Kontrollér jernstatus og korrigér jernmangel. Tilskynd til fysisk aktivitet og god søvnhygiejne. Gabapentin, pregabalin eller dopaminagonist kan overvejes, men dosis skal tilpasses nyrefunktionen, og risikoen for sedation, fald og augmentation skal indgå i vurderingen. Studierne ved nyresvigt er små og kortvarige. Intradialytisk aerob træning og flere lægemidler kan mindske symptomerne, men evidensen er usikker [24].

Progredierende uræmisk neuropati trods optimeret konservativ behandling er en grund til at overveje dialysestart eller intensiveret dialyse. Vedvarende asymmetrisk, motorisk eller hurtigt progredierende neuropati kræver neurologisk differentialdiagnostik.

Konservativ nefrologisk behandling

Konservativ nefrologisk behandling er hensigtsmæssig, når patienten efter informeret stillingtagen fravælger dialyse, eller når dialysens sandsynlige belastning vurderes at overstige gevinsten. Beslutningen skal baseres på patientens mål, komorbiditet, skrøbelighed, kognition, funktionsniveau og prognose, ikke alene på kronologisk alder.

Behandlingen omfatter:

• aktiv kontrol af væske, acidose, kalium, anæmi og uræmiske symptomer
• forenklet medicinliste og seponering af langsigtede forebyggende lægemidler med ringe tilbageværende gavn
• diætist, fysioterapeut og palliativ kompetence
• dokumenteret plan for forværring, hospitalsindlæggelse og livsforlængende behandling
• støtte til pårørende og planlægning af plejested i livets sidste fase

En systematisk oversigt over 41 kohortestudier med 5 102 patienter, som fravalgte vedligeholdelsesdialyse, fandt en medianoverlevelse på mellem 1 og 41 måneder fra en gennemsnitlig eGFR på 7 til 19 ml/min/1,73 m². Livskvaliteten var ofte relativt stabil til sent i forløbet, men resultaterne var heterogene og påvirket af selektion [25]. Dialyse kan give overlevelsesgevinst for mange patienter, men gevinsten mindskes ofte ved høj alder, udtalt skrøbelighed og omfattende komorbiditet. Fælles beslutningstagning og tydelig kommunikation om både dialyse og konservativ nefrologisk behandling er centralt [26].

Opfølgning og prognose

Patienter med fremskreden nyresvigt skal følges i et tværfagligt nefrologisk regi. Kontrolhyppigheden styres af progressionshastighed, symptomer og laboratorieafvigelser. Ved eGFR under 15 ml/min/1,73 m² kræves ofte vurdering hver måned til hver tredje måned, hyppigere ved hurtig forværring.

Følg især:

• uræmiske symptomer med det samme scoringsinstrument over tid
• vægt, blodtryk, ødemer og ortostatisme
• fødeindtag, muskelstyrke og funktionsniveau
• kalium, bikarbonat, kreatinin, karbamid, calcium og fosfat
• hæmoglobin, ferritin og transferrinmætning
• PTH og D-vitaminstatus
• lægemiddeldosering ud fra aktuel nyrefunktion
• dialyseadgang eller peritonealdialysekateter, når en sådan behandling planlægges
• transplantationsudredning
• patientens behandlingsmål og behandlingsplan

Prognosen påvirkes mere af alder, diabetes, hjerte-kar-sygdom, skrøbelighed, ernæring og funktionsniveau end af en enkelt karbamidværdi. Tidlig planlægning mindsker risikoen for akut dialysestart via centralt dialysekateter, hvilket er forbundet med infektion og høj tidlig mortalitet. Internationale data viser, at mortaliteten er særligt høj i de første måneder efter dialysestart, og at forberedende nefrologisk behandling er forbundet med bedre behandlingsparathed [3].

Efter dialysestart skal manglende symptombedring føre til kontrol af dialysedosis, adgangens funktion, residual nyrefunktion, væskestatus og alternative diagnoser. For de fleste patienter er det ikke tilstrækkeligt at følge karbamidclearance. Ernæring, volumenkontrol, restitutionstid efter dialyse og patientrapporterede symptomer skal indgå i vurderingen.

Kilder

1. Cooper BA et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20581422
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020. PMID: 32061315
3. Robinson BM et al. Factors affecting outcomes in patients reaching end-stage kidney disease worldwide: differences in access to renal replacement therapy, modality use, and haemodialysis practices. Lancet 2016. PMID: 27226132
4. Murtagh FE et al. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Advances in Chronic Kidney Disease 2007. PMID: 17200048
5. Duranton F et al. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22626821
6. Garikapati K et al. Uraemic cardiomyopathy: a review of current literature. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2021. PMID: 33707979
7. Rosner MH et al. Uremic encephalopathy. Kidney International 2022. PMID: 34736971
8. Chugh S et al. Uremic- and dialysis-associated pericarditis. Cardiology in Review 2021. PMID: 33337656
9. Weigert AL, Schafer AI. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. American Journal of the Medical Sciences 1998. PMID: 9704663
10. Safarpour Y et al. Restless legs syndrome in chronic kidney disease: a systematic review. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2023. PMID: 37008995
11. Adamczak M et al. Diagnosis and treatment of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease: position statement of the Working Group of the Polish Society of Nephrology. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29895022
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Kidney International Supplements 2017. PMID: 30675420
13. Natale P et al. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588430
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Cheetham MS et al. Home versus in-centre haemodialysis for people with kidney failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38588450
16. Natale P et al. Frequent hemodialysis versus standard hemodialysis for people with kidney failure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS One 2024. PMID: 39240930
17. Ko GJ et al. Dietary protein intake and chronic kidney disease. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2017. PMID: 27801685
18. Ikizler TA et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
19. Palmer SC et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28434208
20. Berns JS. Interpretation of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines for iron therapy: commentary and emerging evidence. Clinical Kidney Journal 2017. PMID: 29225817
21. Hedges SJ et al. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Nature Clinical Practice Nephrology 2007. PMID: 17322926
22. Boehlke C et al. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37314034
23. Zhao X et al. Efficacy and safety of different systemic drugs in the treatment of uremic pruritus among hemodialysis patients: a network meta-analysis based on randomized clinical trials. Frontiers in Medicine 2024. PMID: 38646551
24. Gopaluni S et al. Interventions for chronic kidney disease-associated restless legs syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27819409
25. Wong SPY et al. Long-term outcomes among patients with advanced kidney disease who forgo maintenance dialysis: a systematic review. JAMA Network Open 2022. PMID: 35285915
26. Koncicki HM, Schell JO. Communication skills and decision making for elderly patients with advanced kidney disease: a guide for nephrologists. American Journal of Kidney Diseases 2016. PMID: 26709108