Nyretransplantation: indikationer og opfølgning

Sammenfatning

Nyretransplantation er førstevalget for medicinsk egnede patienter med terminal nyresvigt. Sammenlignet med fortsat dialyse er transplantation forbundet med lavere langtidsmortalitet, bedre livskvalitet og større frihed, selvom mortaliteten midlertidigt er højere i den tidlige postoperative periode. I en metaanalyse af patienter på venteliste var transplantation forbundet med 55 procent lavere langtidsmortalitet end fortsat dialyse (hazard ratio 0,45; 95 procents konfidensinterval 0,39 til 0,54) [1].

Alle patienter med kronisk nyresygdom stadie G4 til G5 og forventet progression til terminal nyresvigt bør informeres om og vurderes for transplantation. Ifølge KDIGO 2020 bør henvisning til transplantationscenter sendes mindst 6 til 12 måneder før forventet dialysestart [2]. Præemptiv transplantation, særligt fra levende donor, er ønskelig, når den er gennemførlig [2,3]. Høj alder, obesitas, diabetes, stabil HIV-, HBV- eller HCV-infektion og tidligere behandlet malignitet er ikke i sig selv absolutte kontraindikationer. Vurderingen skal afveje den forventede gevinst for patienten mod perioperativ risiko, infektionsrisiko, malignitetsrisiko, adhærens og sandsynligheden for meningsfuld graftoverlevelse.

Efter transplantation kræves livslang immunsuppression og struktureret opfølgning. Grundbehandlingen er sædvanligvis tacrolimus, mycophenolat og kortikosteroid, med individualisering efter immunologisk risiko, infektioner, malignitet, graviditetsønske og toksicitet. Opfølgningen skal omfatte graftfunktion, proteinuri, lægemiddelkoncentrationer, blodtryk, metaboliske komplikationer, infektioner, malignitet, vaccinationer og adhærens. Nyopstået kreatininstigning, proteinuri, oliguri, svær hypertension eller smerter over graftet skal betragtes som potentielt alvorlig graftdysfunktion. Udredningen omfatter væskestatus, lægemidler og interaktioner, urinprøve og dyrkning, tacrolimuskoncentration, BK-virus i plasma, ultralyd og ofte graftbiopsi.

Baggrund og klinisk betydning

En fungerende nyretransplantation genopretter ikke fuldstændig normal nyrefunktion eller en normal risikoprofil. Patienten har fortsat kronisk nyresygdom i graftet, ofte med eGFR under normalområdet, samtidig med at immunsuppressionen medfører risiko for infektioner, malignitet, diabetes, hypertension, dyslipidæmi, knogletab og lægemiddeltoksicitet. Transplantation skal derfor betragtes som en anden form for livslang nyreerstattende behandling, ikke som helbredelse.

Overlevelsesgevinsten sammenlignet med dialyse gælder for de fleste grupper på venteliste, herunder mange ældre og patienter med diabetes eller obesitas. Den individuelle gevinst varierer dog med komorbiditet, donortype, transplantatets kvalitet og forventet ventetid. I de første uger efter operationen er mortaliteten højere end ved fortsat dialyse på grund af kirurgiske komplikationer, infektioner og kardiovaskulære hændelser. Derefter falder mortaliteten gradvist, og efter cirka et år er den sædvanligvis klart lavere end hos sammenlignelige dialysepatienter på venteliste [1].

Præemptiv transplantation undgår dialyserelateret morbiditet og bevarer ofte karadgang og funktionsniveau. I en systematisk oversigt omfattende 87 studier var præemptiv transplantation fra levende donor forbundet med lavere mortalitet (relativ risiko 0,74) og lavere risiko for grafttab (relativ risiko 0,72) sammenlignet med transplantation efter dialysestart. Præemptiv transplantation fra afdød donor var også forbundet med lavere risiko for grafttab [3].

Indikationer og henvisning

Grundlæggende indikation

Nyretransplantation kan overvejes ved irreversibel kronisk nyresygdom, hvor patienten:

• har terminal nyresvigt og behandles med dialyse
• nærmer sig terminal nyresvigt og forventes at få behov for nyreerstattende behandling
• har et svigtende tidligere nyretransplantat
• har en nyresygdom, hvor tidlig transplantation er begrundet for at undgå dialyse eller alvorlige uræmiske komplikationer

Patienter med eGFR under 30 ml/min/1,73 m² og forventet progression bør informeres om transplantation og ved behov henvises, også selvom dialysestart ikke er nært forestående [2]. Tidlig henvisning er særligt vigtig ved hurtig progression, potentiel levende donor, tidligere sensibilisering, kompliceret karanatomi eller behov for vægttab, onkologisk karenstid eller omfattende kardiologisk udredning.

Transplantationsvurderingen skal ikke udskydes, til patienten er svært uræmisk. Udredning af recipient og levende donor, behandling af infektioner, vaccinationer, tandbehandling og immunologisk kortlægning kan tage flere måneder.

Alder, skrøbelighed og funktionsniveau

Der findes ingen evidensbaseret øvre aldersgrænse. Biologisk alder, skrøbelighed, kognition, rehabiliteringspotentiale, selvhjulpenhed og komorbiditet er vigtigere end kronologisk alder. Transplantation kan give overlevelsesgevinst også hos ældre, men den tidlige perioperative risiko er højere, og tiden, før nettogevinsten opstår, kan være længere [2].

Skrøbelighed og lavt fysisk funktionsniveau er associeret med højere mortalitet, længere indlæggelsestid og dårligere restitution efter transplantation. Vurderingen bør derfor indeholde objektiv funktionsvurdering, eksempelvis ganghastighed, rejse-sætte-sig-test, grebsstyrke eller Clinical Frailty Scale. Potentielt reversibel skrøbelighed bør give anledning til ernæringsintervention og præhabilitering, ikke automatisk eksklusion [4].

Diabetes og obesitas

Hverken type 1- eller type 2-diabetes udgør i sig selv en kontraindikation. Vurderingen skal fokusere på makrovaskulær sygdom, autonom neuropati, infektioner, sår, funktionsniveau og forventet overlevelse. Patienter med type 1-diabetes kan være kandidater til samtidig pankreas- og nyretransplantation og bør vurderes på et center, der tilbyder dette [2].

Obesitas øger risikoen for sårkomplikationer, forsinket graftfunktion, diabetes og teknisk kompliceret kirurgi. Obesitas bør ikke være eneste grund til afslag. Ved BMI mindst 35 kg/m² bør struktureret vægttab og undertiden fedmekirurgi overvejes. Ved BMI mindst 40 kg/m² kræves en særligt omhyggelig individuel risikovurdering [2].

Recidivrisiko i transplantatet

Grundsygdommen skal afklares, da den styrer rådgivning og opfølgning. Primær fokal segmental glomerulosklerose (FSGS), membranøs nefropati, IgA-nefropati, C3-glomerulopati, atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom og visse monoklonale nyresygdomme kan recidivere.

Primær FSGS kan recidivere tidligt med massiv proteinuri. Genetisk og sekundær FSGS har sædvanligvis betydeligt lavere recidivrisiko, hvilket gør korrekt ætiologisk klassifikation vigtig [5]. C3-glomerulopati har høj histologisk recidivrisiko og kan forårsage grafttab, men er ikke generelt en kontraindikation [6].

Myelomatose, AL-amyloidose og monoklonale depositionssygdomme kræver hæmatologisk sygdomskontrol og stabil remission efter potentielt kurativ eller langvarigt sygdomskontrollerende behandling, før transplantation overvejes [2].

Kontraindikationer og tilstande, der kræver udsat transplantation

Kontraindikationer er ofte midlertidige og bør så vidt muligt formuleres som håndterbare hindringer.

Aktiv cancer er normalt en hindring, men faste ventetider på 2 til 5 år har svag videnskabelig støtte. Beslutningen bør baseres på tumortype, stadie, molekylær prognose, behandlingsrespons, recidivrisiko og patientens risiko under fortsat dialyse. Ældre registerdata kan overvurdere recidivrisikoen efter moderne onkologisk behandling [7].

Igangværende tobaksforbrug øger risikoen for kardiovaskulære hændelser, kirurgiske komplikationer, cancer og mortalitet. Rygestop skal anbefales, og aktiv støtte skal tilbydes. Tobaksforbrug bør dog håndteres efter en transparent lokal politik og ikke gennem vilkårlige vurderinger.

Tidligere manglende adhærens er ikke automatisk en kontraindikation. Vedvarende, alvorlig og helbredsskadelig manglende adhærens trods undervisning og støtte kan derimod gøre transplantation uhensigtsmæssig. Barrierer som depression, kognitiv svækkelse, økonomiske problemer, sprog, bivirkninger og komplicerede doseringsregimer skal identificeres.

Udredning før transplantation

Vurderingen foretages multidisciplinært af transplantationsnefrolog, transplantationskirurg og ved behov kardiolog, infektionsmediciner, psykolog, socialrådgiver, diætist, hæmatolog eller onkolog.

flowchart TD
A["Kronisk nyresygdom G4 til G5<br>med forventet progression"] --> B["Informér om transplantation<br>og levende donation"]
B --> C["Henvisning mindst 6 til 12 måneder<br>før forventet dialysestart"]
C --> D["Medicinsk, kirurgisk,<br>psykosocial og immunologisk vurdering"]
D --> E["Aktiv infektion, cancer eller<br>ustabil komorbiditet"]
E -->|"Ja"| F["Behandl eller stabilisér<br>og foretag ny vurdering"]
E -->|"Nej"| G["Acceptabel forventet gevinst<br>og gennemførlig kirurgi"]
G -->|"Ja"| H["Venteliste eller planlagt<br>levende donation"]
G -->|"Nej"| I["Dokumentér begrundelsen<br>og tilbyd ny medicinsk vurdering"]

Anamnese og klinisk undersøgelse

Udredningen skal afklare:

• grundårsag til nyresvigtet og risiko for recidiv
• tidligere transplantationer, graviditeter og blodtransfusioner
• hjerte-kar-sygdom, funktionskapacitet og symptomer
• infektioner, vaccinationer og epidemiologiske eksponeringer
• tidligere eller aktuel malignitet
• lunge-, lever-, gastrointestinal og neurologisk sygdom
• tromboser, blødning og antikoagulerende behandling
• urologiske symptomer, urinvejsinfektioner og blærefunktion
• lægemidler, naturlægemidler, tobak, alkohol og andre rusmidler
• psykisk helbred, kognition, socialt netværk og evne til at håndtere lægemidler

Den objektive undersøgelse skal omfatte blodtryk, hjerte- og lungestatus, ernæringstilstand, hud, mundhule, perifere pulse, sår, tegn på infektion og abdominale operationsforhold.

Kardiovaskulær udredning

Alle kandidater bør have optaget anamnese, undersøges objektivt og have taget EKG. Symptomgivende eller kendt hjertesygdom vurderes af kardiolog. Asymptomatiske patienter med diabetes, tidligere koronararteriesygdom eller lav funktionskapacitet kan have behov for non-invasiv iskæmiudredning. Ekkokardiografi er indiceret ved hjertesvigt, klapsygdom, mistænkt pulmonal hypertension eller lang dialysevarighed [2].

Ikke-korrigerbar symptomgivende NYHA-klasse III til IV, udtalt venstre ventrikel-dysfunktion med uddrivningsfraktion under 30 procent, svær klapsygdom eller fremskreden koronararteriesygdom kan udgøre en kontraindikation. Asymptomatisk koronararteriesygdom er derimod ikke automatisk grund til eksklusion, og profylaktisk revaskularisering har ikke vist sikker transplantationsspecifik gevinst.

Perifer karsygdom skal kortlægges klinisk. Ved symptomer, diabetes med høj karrisiko, tidligere bækkenkirurgi, trombose eller svage pulse er der behov for karbilleddiagnostik til operationsplanlægning.

Infektionsudredning og vaccination

Før transplantation undersøges normalt for HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, syfilis, varicella, mæslinger, fåresyge og røde hunde. Tuberkulose, HTLV, Strongyloides og andre infektioner udredes efter epidemiologi og eksponering [2].

Stabil HIV-, HBV- eller HCV-infektion er ikke i sig selv en kontraindikation, men kræver antiviral planlægning, interaktionskontrol og specialistmedvirken.

Vaccinationsstatus skal optimeres før transplantation, da immunresponset er bedre før immunsuppression. Levende vacciner skal gives mindst 4 uger før transplantation og undgås derefter. Inaktiverede vacciner kan gives efter transplantation, sædvanligvis når immunsuppressionen er stabiliseret. Vaccination har ikke vist sig at udløse afstødning af graftet [8].

Malignitetsudredning

Alders- og kønstilpasset screening gennemføres efter nationale anbefalinger. Derudover overvejes målrettet udredning for nyrecellekarcinom, urotelial cancer, levercancer og lungecancer ud fra grundsygdom, dialysevarighed, levercirrose og tobaksanamnese.

Urologisk og kirurgisk vurdering

Ultralyd og ved behov CT-skanning anvendes til at vurdere nyrer, urinveje og karanatomi. Urodynamisk undersøgelse, cystoskopi eller miktionscystouretrografi er nødvendig ved neurogen blære, refluks, afløbshindring, rekonstruktion eller recidiverende infektioner.

Ved autosomal dominant polycystisk nyresygdom skal de egne nyrers størrelse og komplikationer vurderes. Nefrektomi overvejes ved pladsmangel, recidiverende infektioner, blødning, smerter eller mistanke om malignitet.

Immunologisk udredning

HLA-typebestemmelse og analyse for anti-HLA-antistoffer udføres før optagelse på venteliste og gentages regelmæssigt samt efter sensibiliserende hændelser. Vigtige hændelser er blodtransfusion, graviditet, tidligere transplantation og undertiden fjernelse af et svigtende graft.

Donorspecifikke antistoffer (DSA) øger risikoen for antistofmedieret afstødning. Resultatet skal tolkes sammen med antistoffernes specificitet, tidligere prøver, crossmatch og transplantationscentrets metoder. En positiv følsom antistofanalyse er ikke altid en absolut kontraindikation, men kræver en individualiseret strategi.

Immunsuppressiv behandling

Induktion og vedligeholdelse

Induktionsbehandling gives ved eller omkring transplantationen. Interleukin-2-receptorantagonist anvendes ofte ved lav immunologisk risiko, mens T-celledepleterende behandling anvendes ved højere risiko. Mere intensiv induktion mindsker akut afstødning, men øger infektions- og malignitetsrisikoen [9].

Almindelig vedligeholdelsesbehandling er:

• tacrolimus
• mycophenolatmofetil eller enterisk overtrukket mycophenolatnatrium
• prednisolon

Tacrolimus har et snævert terapeutisk interval. Dalværdien skal kontrolleres tæt tidligt og derefter ved planlagte besøg, graftdysfunktion, diarré, mistænkt toksicitet, manglende adhærens og ved opstart eller seponering af interagerende lægemidler. Målværdien individualiseres og ligger på mange centre inden for 4 til 12 ng/ml, højere tidligt og lavere ved stabil langtidsopfølgning [10].

Mange lægemidler påvirker CYP3A4 og dermed tacrolimus eller ciclosporin. Makrolider, azolantimykotika, diltiazem, verapamil og grapefrugt kan øge koncentrationen. Rifampicin, carbamazepin, phenytoin og perikon kan sænke den. Også seponering af et interagerende lægemiddel kan forårsage farlige koncentrationsændringer.

Mekanismen bag en bivirkning skal fastslås, før immunsuppressionen reduceres. Uplanlagt reduktion af mycophenolat eller tacrolimus kan udløse DSA-dannelse og afstødning. Belatacept og mTOR-hæmmere er alternativer i udvalgte situationer, men har deres egne risici. Belatacept må ikke gives til EBV-seronegative recipienter på grund af risikoen for posttransplantations lymfoproliferativ sygdom [10].

Dosisoversigt

Doser skal altid tilpasses nyrefunktion, legemsvægt, hæmatologiske parametre, infektioner og lokal transplantationsprotokol.

Standardbehandling af T-cellemedieret afstødning er steroidpulser og optimeret vedligeholdelsesbehandling. Evidensen for det præcise regime er begrænset. I en metaanalyse havde 39 procent vedvarende histologisk afstødning ved kontrolbiopsi 2 til 9 måneder efter behandling, hvilket viser, at normaliseret kreatinin ikke sikkert betyder histologisk remission [11].

Opfølgning efter transplantation

Organisering og intervaller

Opfølgningen er tæt i de første måneder og bliver derefter mindre hyppig. De præcise intervaller fastlægges af transplantationscentret og påvirkes af donortype, immunologisk risiko, graftfunktion og komplikationer.

Ved hver opfølgning bør medicinlisten og adhærensen aktivt vurderes. Blodtryk, vægt, kreatinin, eGFR, kalium, hæmatologiske parametre og protein i urinen kontrolleres regelmæssigt. Levertal, glukose, HbA1c, lipider, calcium, fosfat, magnesium, PTH og D-vitamin kontrolleres efter den kliniske situation.

Vurdering af graftfunktion

Serumkreatinin er let tilgængeligt, men ufølsomt for tidlig skade. Hver patient bør have en dokumenteret individuel baseline-kreatinin. En stigning skal vurderes ud fra udviklingen over tid, ikke alene ud fra laboratoriets referenceinterval. Proteinuri eller hæmaturi kan være det første tegn på glomerulær sygdom eller kronisk afstødning.

Kronisk graftskade kan forårsages af immunmedieret skade, calcineurinhæmmertoksicitet, infektion, recidiverende sygdom, hypertension, diabetes, iskæmi og aldersrelateret eller donorrelateret nefrontab. Histologisk fører vedvarende skade til interstitiel fibrose, tubulær atrofi og glomerulær eller vaskulær remodellering [12].

Udredning ved akut graftdysfunktion

flowchart TD
A["Kreatininstigning, oliguri,<br>proteinuri eller svær hypertension"] --> B["Gentag prøver og vurdér<br>væske, blodtryk og lægemidler"]
B --> C["Urinstiks, dyrkning, hæmatologi,<br>elektrolytter og dalværdi for<br>calcineurinhæmmer"]
C --> D["BK-virus i plasma og målrettet<br>CMV-analyse ved mistanke"]
D --> E["Ultralyd med vurdering af<br>afløb og perfusion"]
E --> F["Reversibel prærenal, infektiøs<br>eller postrenal årsag"]
F -->|"Ja"| G["Behandl årsagen og følg<br>kreatinin tæt"]
F -->|"Nej"| H["Graftbiopsi og DSA-analyse"]
H --> I["Årsagsspecifik behandling<br>på transplantationscenter"]

Differentialdiagnoser ved forværret graftfunktion:

Biopsi er ofte nødvendig, når årsagen ikke hurtigt kan forklares, eller når afstødning, BK-virusnefropati, recidiv eller lægemiddeltoksicitet mistænkes. Begrebet kronisk allograftnefropati bør undgås som slutdiagnose, da det ikke angiver mekanismen [13].

DSA og afstødning

Nyopståede DSA er associeret med antistofmedieret afstødning og grafttab. Hos en stabil patient med nye DSA kan subklinisk afstødning forekomme trods uændret kreatinin. Konsensusdokumenter anbefaler, at DSA-fund vurderes sammen med adhærens, lægemiddeleksponering, proteinuri og graftbiopsi. Biopsi er den bedste måde at vurdere, om antistoffet har forårsaget vævsskade [14].

Rutinemæssig DSA-screening hos patienter med stabil graftfunktion er ikke etableret standard på alle transplantationscentre. International konsensus foreslår kontrol cirka 3 til 6 måneder efter transplantation og derefter årligt, men evidensen for optimalt interval og for behandling af isolerede DSA uden biopsiverificeret skade er begrænset [14].

Infektionsprofylakse og infektioner

BK-polyomavirus

BK-virus reaktiveres ved kraftig immunsuppression og kan forårsage tubulointerstitiel nefritis og grafttab. Plasma-BK-DNA bør kontrolleres hver måned til og med måned 9 og derefter hver tredje måned indtil 2 år efter transplantation. Ny screening foretages efter afstødningsbehandling eller øget immunsuppression [15].

Vedvarende BK-DNA over 1 000 kopier/ml i mere end 2 uger eller et niveau over 10 000 kopier/ml taler for klinisk relevant replikation og skal give anledning til trinvis reduktion af immunsuppressionen. Der er ikke tilstrækkelig støtte for rutinebehandling med leflunomid, cidofovir, quinoloner eller intravenøst immunglobulin. Hos voksne med stabil graftfunktion er biopsi ikke altid nødvendig, men biopsi overvejes ved høj immunologisk risiko, kreatininstigning eller samtidig mistanke om afstødning [15].

CMV og andre vira

CMV-risikoen bestemmes primært af donors og recipients serostatus samt immunsuppressionens intensitet. Højest risiko har en CMV-negativ recipient af et organ fra en CMV-positiv donor. Profylakse med valganciclovir eller en præemptiv PCR-baseret strategi anvendes efter lokal protokol. Leukopeni, feber, gastrointestinale symptomer, hepatitis og graftdysfunktion skal vække mistanke. CMV-håndteringen bør tilpasses serostatus, organfunktion, antiviral resistens og immunologisk risiko [16].

EBV-negative recipienter af EBV-positive organer har øget risiko for posttransplantations lymfoproliferativ sygdom. EBV-PCR anvendes primært hos højrisikopatienter og ved klinisk mistanke.

Pneumocystisprofylakse

Trimethoprim-sulfamethoxazol er førstevalg og forebygger også flere bakterielle infektioner. Den anbefalede varighed varierer internationalt mellem 3 og 12 måneder. Mange centre anvender mindst 6 måneder og genoptager profylaksen efter T-celledepleterende afstødningsbehandling. Hyperkaliæmi, kreatininstigning og cytopeni skal monitoreres. Gennembrudsinfektion under adækvat profylakse er sjælden [17].

Urinvejsinfektioner

UVI er hyppigst i de første 3 til 6 måneder. Symptomerne kan være diskrete på grund af immunsuppression og graftets denervering. Feber, kulderystelser, smerter over graftet, dysuri, kreatininstigning eller uforklaret kredsløbspåvirkning begrunder urindyrkning. Bloddyrkning tages ved almenpåvirkning, da urinvejsrelateret bakteriæmi er hyppig [18].

Asymptomatisk bakteriuri defineres som mindst 10⁵ kolonidannende enheder/ml uden urinvejs- eller systemiske symptomer. Efter den tidlige postoperative periode skal asymptomatisk bakteriuri sædvanligvis hverken screenes for eller behandles. Studier har ikke vist færre tilfælde af pyelonefritis, mens antibiotikabehandling øger risikoen for resistente bakterier [18].

Recidiverende infektioner skal give anledning til vurdering for refluks, konkrementer, afløbshindring, striktur, residualurin, kateter eller stent samt infektion i egne nyrer eller prostata.

Kardiovaskulær og metabolisk opfølgning

Hypertension

Hypertension forekommer hos cirka 70 til 90 procent af nyretransplanterede og er associeret med både grafttab og kardiovaskulær mortalitet. Klinikblodtryk overser ofte maskeret og natlig hypertension. Ambulant blodtryksmåling bør anvendes ved varierende klinikværdier, mistænkt resistent hypertension eller organskade [19].

Målet er som regel under 130/80 mmHg ved standardiseret måling. Dihydropyridin-calciumantagonist er ofte velegnet tidligt efter transplantation. ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere er særligt nyttige ved proteinuri, men kan give hyperkaliæmi og kreatininstigning og anvendes med forsigtighed i de første måneder [19].

Pludseligt forværret hypertension, lungeødem eller kreatininstigning skal vække mistanke om transplantatarteriestenose, afstødning eller graftdysfunktion.

Diabetes efter transplantation

Diabetes efter transplantation forekommer hos cirka 10 til 40 procent. Tacrolimus, kortikosteroider, obesitas, arvelighed og prædiabetes bidrager. Forbigående postoperativ hyperglykæmi skal ikke straks klassificeres som permanent diabetes.

Oral glukosebelastning er mere følsom end faste-glukose eller HbA1c alene og anbefales ved risikoprofil, også på ventelisten. Diagnosekriterierne svarer i det væsentlige til dem for anden diabetes: faste-glukose mindst 7,0 mmol/l, 2-timers glukose mindst 11,1 mmol/l efter 75 g glukose eller tilfældig glukose mindst 11,1 mmol/l sammen med symptomer. HbA1c er mindre pålidelig tidligt efter transplantation [20].

Livsstilsintervention skal tilbydes. SGLT2-hæmmere kan anvendes ved stabil graftfunktion hos egnede patienter, men skal pauseres ved faste og akut sygdom. GLP-1-receptoragonist er attraktiv ved obesitas. Insulin anvendes ved udtalt tidlig hyperglykæmi. Immunsuppressionen skal ikke rutinemæssigt svækkes alene for at forbedre glukosekontrollen, da afstødningsrisikoen kan veje tungere [20].

Dyslipidæmi og levevaner

Lipidprofil kontrolleres efter transplantation og efter større ændringer af immunsuppressionen. Statinbehandling er ofte indiceret på grund af høj kardiovaskulær risiko. Præparat og dosis vælges under hensyntagen til interaktioner, særligt med ciclosporin. Rygestop, fysisk aktivitet mindst 150 minutter om ugen, vægtkontrol og moderat saltindtag anbefales.

Hæmatologiske og skeletrelaterede komplikationer

Anæmi forekommer hos 20 til 50 procent i forskellige faser efter transplantation og kan skyldes jernmangel, graftdysfunktion, inflammation, mycophenolat, valganciclovir, trimethoprim-sulfamethoxazol, blødning, CMV eller parvovirus B19. Svær anæmi med retikulocytopeni skal især vække mistanke om parvovirus B19 [21]. Udredningen omfatter hæmatologiske parametre, retikulocytter, ferritin, transferrinmætning, B12, folat, hæmolyseprøver og målrettet infektionsdiagnostik. Transfusion undgås så vidt muligt, da den kan sensibilisere patienten forud for fremtidig transplantation.

Efter transplantation er hypofosfatæmi, hypomagnesiæmi, hypercalcæmi og persisterende hyperparathyreoidisme hyppige. Frakturrisikoen er øget, særligt tidligt, når kortikosteroideksponeringen er høj. Calcium, fosfat, magnesium, PTH og D-vitamin monitoreres. Knoglemineralmåling anbefales, hvis resultatet forventes at påvirke behandlingen. Bisfosfonater, denosumab eller anden knoglespecifik behandling skal vælges i samarbejde med nefrologisk og osteoporosefaglig ekspertise, da lav knogleomsætning og nedsat graftfunktion påvirker risiko og gevinst [22].

Malignitet, hud og vaccination

Immunsuppression øger især risikoen for planocellulært karcinom i huden, lymfom, nyrecancer og virusrelaterede maligniteter. Evidensen for intensiveret generel cancerscreening er begrænset, og anbefalingerne bygger i vid udstrækning på ekstrapolation fra baggrundsbefolkningen [23].

Patienten bør have råd om solbeskyttelse og egenundersøgelse af huden. Klinisk hudkontrol foretages mindst årligt og hyppigere ved tidligere hudcancer. Screening for kolorektal-, bryst-, livmoderhals- og prostatacancer følger i det væsentlige de nationale programmer, med individualisering efter forventet levetid og tidligere cancer.

Inaktiverede vacciner anbefales efter nationalt program og risikoprofil. Årlig influenzavaccination, pneumokokvaccination, covid-19-vaccination og rekombinant zostervaccine er centrale. Levende vacciner skal som hovedregel ikke gives efter transplantation. Vaccination kan sædvanligvis genoptages 3 til 6 måneder efter operationen, mens influenzavaccine kan gives tidligere ved sæsonrisiko [8,10].

Graviditet og reproduktiv sundhed

Fertiliteten kan vende tilbage inden for uger efter transplantation. Prævention og graviditetsplanlægning skal derfor drøftes tidligt. Graviditet bør sædvanligvis udsættes mindst 1 år og planlægges, når graftfunktionen er stabil, blodtrykket velkontrolleret, proteinurien lav og der ikke har været nylig afstødning.

Mycophenolat er teratogent og skal skiftes til et graviditetsforeneligt alternativ, sædvanligvis azathioprin, mindst 6 uger før planlagt konception. Tacrolimus, ciclosporin, azathioprin og prednisolon kan anvendes efter individuel vurdering. Lægemiddelkoncentrationer skal monitoreres hyppigere, da farmakokinetikken ændres under graviditeten [10,24].

Gunstige prognostiske faktorer er serumkreatinin under cirka 130 mikromol/l, proteinuri under 500 mg pr. døgn, stabil graftfunktion og kontrolleret blodtryk. Risikoen for præeklampsi, præterm fødsel, lav fødselsvægt og akut nyreskade er højere end i baggrundsbefolkningen. Opfølgningen skal ske i fællesskab mellem transplantationsnefrolog og specialiseret svangreomsorg [24].

Adhærens og patientundervisning

Patienten skal forstå, at immunsuppressionen ikke må pauseres ved eksempelvis opkastning, diarré eller anden akut sygdom uden kontakt med transplantationsafdelingen. Feber, nedsat urinmængde, nyopstået hævelse, smerter over graftet, vedvarende opkastning eller diarré og glemte doser skal føre til tidlig kontakt.

Adhærens skal vurderes uden at moralisere. Praktiske hjælpemidler, doseringsæske, alarmer, forenklede doseringsregimer, farmaceutisk medicingennemgang og støtte fra pårørende kan være hensigtsmæssige. I et Cochrane-review øgede adhærensinterventioner sandsynligvis korrekt dosisindtag (relativ risiko 1,14), men evidensen for færre afstødninger eller grafttab var usikker [25].

Overgangen mellem transplantationscenter, nefrologisk ambulatorium og almen praksis skal være tydeligt organiseret. Ændring af immunsuppression, håndtering af mistænkt afstødning, BK-DNAæmi, CMV-sygdom og betydende graftdysfunktion skal ske i samråd med transplantationscentret.

Prognose

Prognosen bestemmes både af patientoverlevelse og graftoverlevelse. Hyppige årsager til sene dødsfald er kardiovaskulær sygdom, infektion og malignitet. Sene grafttab skyldes ofte antistofmedieret afstødning, recidiv af grundsygdommen, kronisk graftskade og død med fungerende graft.

Langtidsprognosen forbedres gennem:

• konsekvent immunsuppression og aktiv støtte til adhærens
• tidlig udredning af kreatininstigning og proteinuri
• screening for BK-virus og risikobaseret CMV-profylakse
• kontrol af blodtryk, diabetes, lipider og tobak
• vaccination og målrettet infektionsprofylakse
• hudkontrol og aldersrelevant cancerscreening
• behandling af anæmi samt knogle- og mineralforstyrrelser
• planlægning forud for graviditet og anden større medicinsk behandling

Ved progredierende graftsvigt skal patienten tidligt informeres om prognosen og vurderes for retransplantation, helst før dialyse skal genoptages. Immunsuppressionen efter graftsvigt skal nedtrappes individuelt. For hurtig seponering kan øge sensibiliseringen og vanskeliggøre retransplantation, mens fortsat immunsuppression øger infektions- og malignitetsrisikoen.

Kilder

1. Chaudhry D, Chaudhry A, Peracha J et al. Survival for waitlisted kidney failure patients receiving transplantation versus remaining on waiting list: systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 35232772
2. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA et al. Summary of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation 2020. PMID: 32224812
3. Rana Magar R, Knight SR, Maggiore U et al. What are the benefits of preemptive versus non-preemptive kidney transplantation? A systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews 2023. PMID: 37801855
4. Araji H, Al-Ajlouni YA, Nusier J et al. Functional Status in Elderly Kidney Transplant Recipients: A Systematic Review Evaluating Physical Function, Frailty, and Cognitive Impairment as Predictors of Post-Transplant Outcomes. Diseases 2025. PMID: 40710019
5. Rosenberg AZ, Kopp JB. Focal Segmental Glomerulosclerosis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28242845
6. Smith RJH, Appel GB, Blom AM et al. C3 glomerulopathy: understanding a rare complement-driven renal disease. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 30692664
7. Lim WH, Au E, Krishnan A et al. Assessment of kidney transplant suitability for patients with prior cancers: is it time for a rethink? Transplant International 2019. PMID: 31385629
8. Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics 2017. PMID: 28751095
9. Shokeir AA, Hassan S, Shehab T et al. Egyptian clinical practice guideline for kidney transplantation. Arab Journal of Urology 2021. PMID: 34104484
10. Alotaibi M, Trollinger B, Kant S. Management of kidney transplant recipients for primary care practitioners. BMC Nephrology 2024. PMID: 38500081
11. Ho J, Okoli GN, Rabbani R et al. Effectiveness of T cell-mediated rejection therapy: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Transplantation 2022. PMID: 34860468
12. Langewisch E, Mannon RB. Chronic Allograft Injury. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 33820759
13. Nankivell BJ, Kuypers DR. Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss. Lancet 2011. PMID: 22000139
14. van den Broek DAJ, Meziyerh S, Budde K et al. The Clinical Utility of Post-Transplant Monitoring of Donor-Specific Antibodies in Stable Renal Transplant Recipients: A Consensus Report With Guideline Statements for Clinical Practice. Transplant International 2023. PMID: 37560072
15. Kotton CN, Kamar N, Wojciechowski D et al. The Second International Consensus Guidelines on the Management of BK Polyomavirus in Kidney Transplantation. Transplantation 2024. PMID: 38605438
16. Ruiz-Arabi E, Torre-Cisneros J, Aguilera V et al. Management of cytomegalovirus in adult solid organ transplant patients: GESITRA-IC-SEIMC, CIBERINFEC, and SET recommendations update. Transplantation Reviews 2024. PMID: 39168020
17. Goto N, Futamura K, Okada M et al. Management of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Kidney Transplantation to Prevent Further Outbreak. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2015. PMID: 26609250
18. McAteer J, Tamma PD. Diagnosing and Managing Urinary Tract Infections in Kidney Transplant Recipients. Infectious Disease Clinics of North America 2024. PMID: 38729666
19. Alexandrou ME, Ferro CJ, Boletis I et al. Hypertension in kidney transplant recipients. World Journal of Transplantation 2022. PMID: 36159073
20. Sharif A, Chakkera H, de Vries APJ et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 38171510
21. Tang Y, Guo J, Zhou J et al. Risk factors and current state of therapy for anemia after kidney transplantation. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 38264045
22. Khairallah P, Nickolas TL. Bone and Mineral Disease in Kidney Transplant Recipients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2022. PMID: 34127484
23. Acuna SA, Huang JW, Scott AL et al. Cancer Screening Recommendations for Solid Organ Transplant Recipients: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. American Journal of Transplantation 2017. PMID: 27575845
24. Yadav A, Salas MAP, Coscia L et al. Acute kidney injury during pregnancy in kidney transplant recipients. Clinical Transplantation 2022. PMID: 35396888
25. Mellon L, Doyle F, Hickey A et al. Interventions for increasing immunosuppressant medication adherence in solid organ transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36094829