Udredning ved obesitas: anamnese, objektiv undersøgelse og kropsmål

Formålet med udredningen

Obesitas er en kronisk, heterogen sygdom, hvor biologiske, psykologiske, lægemiddelrelaterede, sociale og miljømæssige faktorer virker sammen. Udredningen må derfor ikke reduceres til at beregne BMI eller spørge til kostvaner. Den skal beskrive vægtudviklingen, identificere behandlingsbare medvirkende faktorer, kortlægge komplikationer og funktionspåvirkning samt skabe et fælles grundlag for behandlingen.

BMI er anvendeligt til screening og epidemiologisk klassifikation, men giver begrænset information om fedtmasse, fedtfordeling, organpåvirkning og funktion hos den enkelte patient. En international ekspertkommission har foreslået, at obesitas bør bekræftes med supplerende antropometri eller direkte måling af kropsfedt, og at klinisk obesitas skal vurderes ud fra organpåvirkning eller tydelige begrænsninger i dagligdagens funktion [1]. Denne model er endnu ikke fuldt indført i svensk diagnostik og erstatter ikke gældende svenske behandlingskriterier, men den understreger, at udredningen skal gå videre end BMI.

Udredningen bør besvare følgende spørgsmål:

1. Hvornår og under hvilke omstændigheder udviklede vægtøgningen sig?
2. Er der lægemidler, sygdomme eller livsbegivenheder, der har bidraget?
3. Hvilke tidligere behandlingsforsøg er der gjort, og hvad virkede?
4. Er der obesitasrelaterede komplikationer eller nedsat funktion?
5. Er der tegn på spiseforstyrrelse, depression, traume eller anden psykisk sygdom?
6. Er der mistanke om monogen, syndromal, hypothalamisk eller endokrin årsag?
7. Hvilke ressourcer, barrierer og mål har patienten?
8. Hvilken behandling er medicinsk begrundet, gennemførlig og acceptabel?

En fuldstændig første vurdering omfatter anamnese, målrettet klinisk undersøgelse, standardiserede kropsmål og relevant laboratorieudredning. Sidstnævnte behandles ikke nærmere her. Internationale retningslinjer understreger, at anamnese, objektiv undersøgelse og laboratorievurdering skal integreres, og at behandlingsmålene skal omfatte komplikationer, livskvalitet, vægtstabilisering og forebyggelse af vægtgenvinding, ikke kun vægttab [2].

Udredningen kan have behov for at blive fordelt på flere konsultationer. Den første konsultation bør prioritere patientens henvendelsesårsag, vægtforløb, komplikationer, lægemidler, spiseadfærd og ønsker til behandling. En uddybende kostanamnese, funktionsmåling og psykologisk vurdering kan foretages senere. En struktureret arbejdsgang giver bedre klinisk information end forsøg på at gennemføre et omfattende livsstilsinterview under tidspres [3].

Vægtanamnese og vægtforløb

Vægtanamnesen er central, fordi det samme aktuelle BMI kan repræsentere helt forskellige sygdomsforløb. En person med stabil vægt siden den tidlige voksenalder adskiller sig klinisk fra en person, der har taget 25 kg på efter antipsykotisk behandling, graviditet, hypothalamusskade eller gentagne restriktive slankekure.

Spørg til:

• vægtudvikling i barndom, pubertet og voksenliv
• omtrentlig vægt i 18- til 20-årsalderen
• højeste og laveste vægt som voksen
• tidspunkt for tydelig acceleration af vægtøgningen
• vægt før og efter graviditeter
• vægtændring i klimakteriet og ved sygdom, skade eller operation
• vægtændring efter opstart eller seponering af lægemidler
• perioder med immobilisering, smerter, søvnmangel eller psykisk sygdom
• tidligere vægttabsforsøg og deres varighed
• vægtgenvinding efter kostbehandling, lægemidler eller kirurgi
• tidligere lægemidler mod obesitas, effekt, tolerabilitet og årsag til ophør
• tidligere metabolisk eller bariatrisk kirurgi, komplikationer og opfølgning

Bed patienten beskrive forløbet som en tidslinje. Journalvægte, svangerskabsjournaler, vækstkurver, fotos og medicinlister kan gøre tidslinjen mere pålidelig. Forsøg at koble ændringer til tidsmæssigt plausible eksponeringer uden at forudsætte en simpel årsagssammenhæng.

Dokumentér også perioder med tilsigtet vægttab, og hvad patienten gjorde i disse perioder. Spørgsmålet bør ikke alene være, hvor mange kilo patienten tabte, men også om sult, mæthed, måltidsstruktur, søvn, fysisk funktion og psykisk velbefindende ændrede sig. En metode, der har været effektiv, men medicinsk risikabel, ekstremt restriktiv eller umulig at opretholde, er sjældent en egnet langsigtet plan.

Vægtgenvinding efter afsluttet behandling skal ikke tolkes som manglende karakterstyrke eller motivation. Kropsvægten reguleres af neuroendokrine systemer, og vægttab udløser ofte øget sult, nedsat mæthed og metabolisk tilpasning. Langvarig behandling og opfølgning kan derfor være nødvendig på samme måde som ved andre kroniske sygdomme [4].

Hurtig eller uventet vægtøgning

Ved hurtig vægtøgning skal øget fedtmasse adskilles fra væskeretention, graviditet, obstipation og målevariation. Spørg til ødemer, dyspnø, oliguri, ascites, ny medicin og menstruationsforandringer. Ved vægtøgning over dage til en uges tid er væske ofte en vigtigere forklaring end nyt fedtvæv.

Uventet vægtøgning kan også falde sammen med:

• opstart af glukokortikoider, insulin, sulfonylurinstoffer, antipsykotika eller visse antidepressiva
• rygestop
• depressiv episode eller mani
• nedsat mobilitet efter skade
• natarbejde eller udtalt søvnmangel
• tvangsoverspisning (binge eating disorder)
• hypothalamusskade efter tumor, kirurgi, strålebehandling eller traume
• graviditet eller postpartumperiode
• endokrin sygdom, særligt hvis andre typiske symptomer eller fund er til stede

Kost-, aktivitets- og søvnanamnese

Formålet med livsstilsanamnesen er at identificere mønstre, ressourcer og behandlingsbare barrierer. Den skal ikke være et forhør om adhærens og skal ikke tage udgangspunkt i, at patienten mangler viden.

Kostanamnese

Begynd med åbne spørgsmål:

• Hvordan ser en almindelig hverdag ud, når det gælder mad og drikke?
• Hvornår på døgnet er sulten stærkest?
• Bliver du mæt, og hvor længe varer mætheden?
• Er der situationer, hvor du oplever at miste kontrollen over spisningen?
• Adskiller weekender, natarbejde eller fridage sig fra hverdage?
• Hvilke ændringer ville være realistiske for dig?

Kortlæg derefter:

• antal måltider og tidspunkter
• lange perioder uden mad
• småspisning og kontinuerlig spisning gennem dagen (græsning)
• natlig spisning
• portionsstørrelser
• energirige drikke og alkohol
• fastfood, færdigretter og stærkt forarbejdede fødevarer
• frugt, grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn og proteinkilder
• hvor og med hvem måltiderne indtages
• skærmbrug under måltider
• måltider på arbejdet eller i bilen
• kulturelle og religiøse madvaner
• allergier, intolerancer og gastrointestinale symptomer
• tidligere restriktive slankekure
• brug af kosttilskud, naturlægemidler eller slankeprodukter

Et kostskema eller en kostdagbog kan være nyttig, men bør anvendes selektivt. Registrering kan øge opmærksomheden og give grundlag for en diætistvurdering, men kan også forstærke rigid kontrol, skam eller spiseforstyrrelsessymptomer. Spørg til patientens tidligere erfaringer, før detaljeret registrering anbefales.

Sult, mæthed og madtrang

Spørg separat til fysiologisk sult, mæthed, trang og belønningsdrevet spisning. Eksempler:

• Hvor stærk er sulten før et måltid?
• Hvor meget skal der til, før du føler dig mæt?
• Vender sulten tilbage kort efter et måltid?
• Tænker du på mad en stor del af dagen?
• Har du en stærk trang til sødt eller til bestemte fødevarer?
• Spiser du for at håndtere stress, uro, ensomhed eller nedtrykthed?

Udtalt hyperfagi med tidlig debut er et vigtigt signal om genetisk eller hypothalamisk obesitas. Sult og mæthed er også relevante behandlingsudfald og bør dokumenteres før farmakologisk behandling.

Fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd

Spørg både til planlagt træning og hverdagsbevægelse. En person kan mangle organiseret træning, men have et fysisk krævende arbejde, eller træne flere gange om ugen, men i øvrigt sidde stille næsten hele dagen.

Kortlæg:

• gangfunktion og gangdistance
• trappegang
• transport til arbejde og aktiviteter
• arbejdsbelastning
• husarbejde og omsorgsforpligtelser
• struktureret konditions- og styrketræning
• stillesiddende tid
• smerter, dyspnø, inkontinens eller hudgener ved aktivitet
• faldangst
• negative erfaringer fra sport eller træningsmiljøer
• adgang til sikre og økonomisk overkommelige aktiviteter

Fysisk inaktivitet kan være en konsekvens af obesitas, artrose, hjertesvigt, søvnapnø, depression eller social udsathed. Udred årsagen, før der gives råd. Alene at opfordre patienten til at bevæge sig mere kan være både ineffektivt og skyldpålæggende.

Søvnanamnese

Søvn og obesitas påvirker hinanden i begge retninger. Kort eller fragmenteret søvn kan påvirke appetitreguleringen, fødeindtaget og aktivitetsniveauet, mens obesitas blandt andet øger risikoen for obstruktiv søvnapnø [5].

Spørg til:

• sengetid og opvågning på hverdage og fridage
• anslået søvnvarighed
• natarbejde og skifteholdsarbejde
• indsovningsbesvær og natlige opvågninger
• snorken
• observerede vejrtrækningspauser
• kvælningsfornemmelse om natten
• morgenhovedpine og mundtørhed
• dagtræthed og ufrivillig indsovning
• sovemidler, opioider, alkohol og sedativa
• restless legs og natlige benbevægelser

Obstruktiv søvnapnø er hyppig og ofte udiagnosticeret. Central fedtophobning og øget halsomkreds øger risikoen, men søvnapnø kan også forekomme ved lavere BMI. Typiske symptomer er snorken, observerede apnøer, ikke-restituerende søvn, morgenhovedpine, koncentrationsbesvær og dagtræthed [6]. Anvend ved behov et valideret screeningsinstrument som STOP-Bang, men husk, at screening ikke erstatter en søvnregistrering.

Medicingennemgang

En fuldstændig medicingennemgang skal omfatte aktuelle og nyligt afsluttede lægemidler, depotpræparater, injektioner, pn-medicin, hormonbehandling, håndkøbspræparater og kosttilskud. Spørg, hvornår lægemidlet blev startet, om vægtændringen kom derefter, og om dosis er blevet ændret.

Almindelige lægemiddelgrupper, der kan bidrage til vægtøgning, er:

Sammenhængen mellem et lægemiddel og vægt er ikke altid kausal. Grundsygdommen kan påvirke appetit, aktivitet og søvn. Psykofarmaka må aldrig seponeres abrupt på grund af vægtøgning. Drøft i stedet med den ansvarlige ordinerende læge, om et mere vægtneutralt alternativ med tilsvarende effekt er muligt. Når et vægtøgende lægemiddel er nødvendigt, bør vægtforløb, taljeomkreds og metaboliske risikofaktorer følges aktivt. En nyere klinisk oversigt anbefaler, at påvirkningen af vægten indgår allerede ved valget af behandling, og at alternativer overvejes, når effekt og sikkerhed tillader det [4].

Spørg også til lægemidler, der kan påvirke fremtidig obesitasbehandling:

• opioider, da de påvirker valget af naltrexonholdig behandling
• antiepileptika og psykofarmaka
• diabetesbehandling og risiko for hypoglykæmi
• antihypertensiva
• antikoagulantia
• lægemidler med snævert terapeutisk interval
• fertilitetsbehandling
• planlagt graviditet
• tidligere bivirkninger af lægemidler mod obesitas

Dokumentér ikke et lægemiddel som eneste årsag, hvis vægtøgningen gik forud for behandlingen eller fortsatte uændret efter seponering. En tidslinje er mere informativ end en liste over præparater.

Arvelighed og tidlig debut

De fleste tilfælde af obesitas er polygene og påvirkes af miljø og levevilkår. Arveligheden er alligevel klinisk vigtig, fordi den kan vise både biologisk sårbarhed og familiens belastning med obesitasrelateret sygdom.

Spørg til biologiske forældre, søskende og børn med hensyn til:

• udtalt obesitas eller obesitas med tidlig debut
• type 2-diabetes og graviditetsdiabetes
• hypertension og dyslipidæmi
• tidlig hjerte-kar-sygdom
• søvnapnø
• metabolisk eller bariatrisk kirurgi
• leversygdom
• PCOS og infertilitet
• spiseforstyrrelser
• kendt genetisk diagnose

Hvornår genetisk obesitas bør overvejes

Mistænk monogen eller syndromal obesitas ved:

• svær obesitas med debut før femårsalderen
• udtalt og vedvarende hyperfagi
• flere nære slægtninge med tilsvarende ekstrem og tidlig fænotype
• udviklingsforstyrrelse eller intellektuel funktionsnedsættelse
• dysmorfe træk
• synsnedsættelse eller natteblindhed
• polydaktyli
• nyremisdannelse eller tidlig nyresygdom
• hypogonadisme
• kortvoksethed eller afvigende vækstmønster
• endokrine afvigelser, der ikke forklares af almindelig obesitas

Defekter i leptin-melanokortin-systemet giver ofte tidlig obesitas, udtalt sult, svag mæthed og stærk optagethed af mad. Der findes målrettet behandling af visse sjældne genetiske tilstande, hvilket øger betydningen af at identificere patienter, der bør henvises til genetisk vurdering [7].

Bardet-Biedls syndrom kan give tidlig obesitas sammen med retinal degeneration, polydaktyli, neuropsykiatriske vanskeligheder, hypogonadisme og nyrepåvirkning. Manifestationerne udvikles i forskellige aldre, hvilket betyder, at diagnosen kan overses i barndommen og først blive aktuel hos en voksen [8].

Hypothalamisk obesitas

Spørg til tidligere:

• kraniofaryngeom eller anden tumor nær hypothalamus
• neurokirurgi
• strålebehandling mod hjernen
• traume eller inflammatorisk CNS-sygdom
• hurtig vægtøgning efter skaden
• udtalt træthed, søvnforstyrrelse og autonom dysregulering
• hypofyseinsufficiens

Hypothalamisk obesitas kan udvikle sig trods et relativt begrænset rapporteret energiindtag og er ofte svær at behandle. Ved mistanke bør patienten vurderes i specialistregi.

Psykosocial anamnese og spiseadfærd

Psykosociale forhold påvirker både sygdomsforløbet og muligheden for at gennemføre behandling. Spørg respektfuldt til økonomi, bolig, arbejde, relationer og omsorgsforpligtelser. Formålet er ikke at vurdere livsvalg, men at forstå, hvilke behandlingsmuligheder der er realistiske.

Kortlæg:

• depression, angst, bipolar lidelse, psykose og neuropsykiatriske tilstande
• selvskade og selvmordstanker
• traumer, vold og seksuelle overgreb
• sorg og større livsændringer
• alkohol, stoffer og nikotin
• kognitive vanskeligheder
• social isolation
• arbejdsløshed, skifteholdsarbejde og høj arbejdsbelastning
• ustabile boligforhold
• økonomiske begrænsninger
• adgang til mad og mulighed for at lave mad
• omsorg for børn eller pårørende
• vægtrelateret mobning og diskrimination

Fødevareusikkerhed kan betyde, at patienten periodevis mangler adgang til tilstrækkelig eller ernæringsmæssigt passende mad. Den kan føre til vekslen mellem restriktion og overspisning og gøre generelle kostråd umulige at følge. Fødevareusikkerhed er desuden associeret med højere kardiometabolisk risiko [9]. Spørg eksempelvis, om patienten inden for det seneste år har været bekymret for, at maden skulle slippe op, eller om maden faktisk er sluppet op, før der var penge til mere.

Depression og obesitas har en tovejssammenhæng. I en metaanalyse af longitudinelle studier øgede obesitas risikoen for senere depression, samtidig med at depression øgede risikoen for fremtidig obesitas [10]. Vurdér derfor stemningsleje, energi, initiativ, søvn, selvmordsrisiko og eventuel antidepressiv behandling. Psykisk sygdom skal behandles sideløbende og er ikke i sig selv en grund til at afvise obesitasbehandling.

Spiseadfærd, der bør spørges til

Spørg uden værdiladede formuleringer til:

• objektive og subjektive overspisningsepisoder
• tab af kontrol over spisningen
• emotionel spisning
• natlig spisning
• småspisning
• mad, der gemmes eller spises i skjul
• kompensatorisk opkastning
• afføringsmidler eller diuretika i vægtkontrollerende øjemed
• overdreven eller tvangspræget træning
• langvarig faste
• rigid kalorietælling
• frygt for bestemte fødevarer
• stærk fiksering på vægt eller krop
• betydeligt vægttab trods fortsat højt BMI

Et højt BMI udelukker ikke anorexia nervosa, bulimia nervosa eller anden specificeret spiseforstyrrelse. Især atypisk anorexia nervosa kan overses, hvis sundhedsvæsenet fokuserer på den aktuelle vægt og ikke spørger til vægttabets hastighed, restriktionsgrad og medicinske konsekvenser.

Screening for tvangsoverspisning

Tvangsoverspisning (binge eating disorder) er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med stort madindtag og oplevet kontroltab, uden regelmæssig kompensatorisk adfærd af den type, der forekommer ved bulimia nervosa. Episoderne er forbundet med tydelig lidelse. Diagnosen skal ikke stilles alene ud fra, at patienten spiser store portioner eller har obesitas.

Overvej screening ved:

• oplevet tab af kontrol
• tilbagevendende spisning i skjul
• skam efter måltider
• store vægtsvingninger
• mange tidligere restriktive slankekure
• emotionel spisning
• dårlig effekt af tidligere behandling trods udtalt indsats
• vurdering forud for metabolisk eller bariatrisk kirurgi
• ønske fra patienten

Valideringen af spørgeskemaer hos personer med overvægt eller obesitas er uensartet. Instrumenter rettet mod tvangsoverspisning fungerer generelt bedre end brede spørgeskemaer for alle spiseforstyrrelser, men intet spørgeskema erstatter et klinisk interview [11].

BEDS-7 er et kort screeningsinstrument, der er udviklet til at identificere sandsynlig tvangsoverspisning. I det oprindelige studie havde instrumentet meget høj sensitivitet, men lav specificitet. Et positivt resultat betyder derfor, at der er behov for en diagnostisk vurdering, ikke at diagnosen er fastslået [12].

Det kliniske interview bør afklare:

1. Om der forekommer kontroltab.
2. Hvor ofte episoderne indtræffer.
3. Om mængden af mad er usædvanligt stor i den givne sammenhæng.
4. Hvor hurtigt patienten spiser.
5. Om spisningen fortsætter trods ubehagelig mæthed.
6. Om episoden sker uden fysisk sult.
7. Om patienten spiser alene på grund af skam.
8. Om væmmelse, skyld eller nedtrykthed følger efter.
9. Om opkastning, afføringsmidler, faste eller overdreven træning anvendes.
10. Hvilken funktionspåvirkning og hvilken lidelse adfærden forårsager.

Ved mistanke om spiseforstyrrelse bør behandlingsplanen koordineres med kompetencer inden for spiseforstyrrelser. Striks kalorierestriktion og hyppig vejning kan være uhensigtsmæssigt for nogle patienter. Samtidig skal spiseforstyrrelsessymptomer ikke automatisk udelukke behandling af obesitas. Indsatsen skal tilpasses og følges tættere.

Måleteknik: vægt, højde, taljeomkreds

Målinger skal foretages respektfuldt, efter information og om muligt med patientens samtykke. Spørg, om patienten ønsker at se og høre vægten. Nogle vil gerne følge tallet, andre foretrækker blind vejning. Resultatet skal alligevel dokumenteres, når vejning er medicinsk relevant.

Vægt

Brug en kalibreret vægt med tilstrækkelig kapacitet og en stabil platform. Vægten skal stå på et hårdt, plant underlag. Patienten vejes:

• uden sko
• i lette klæder
• uden tunge genstande i lommerne
• helst på et sammenligneligt tidspunkt ved opfølgning

Notér, om målingen påvirkes af gips, ortose, protese, kørestol, kraftige ødemer eller ascites. Hvis patienten ikke kan stå, er der behov for siddevægt, kørestolsvægt eller andet tilpasset udstyr. En anslået vægt skal markeres som anslået og må ikke forveksles med en målt vægt.

En enkelt vægtmåling påvirkes af væske, tarmindhold, menstruationscyklus, påklædning og tidspunkt på døgnet. Klinisk relevante konklusioner bør derfor baseres på tendensen og måleforholdene, ikke på små ændringer mellem to målinger.

Højde

Mål højden med fastmonteret stadiometer:

• uden sko
• med hælene samlet
• med strakte ben
• med blikket vandret
• efter så fuld opretning som muligt

Selvrapporteret højde er mindre pålidelig og kan give et forkert BMI. Mål højden igen, når resultatet er uventet, ved høj alder, hvirvelsammenfald, udtalt kyfose eller stor forskel fra tidligere oplysninger. Hvis stående højde ikke kan måles, kan alternativer som knæhøjde eller armspænd anvendes, men metoden skal dokumenteres.

BMI beregnes som vægten i kilogram divideret med højden i meter i anden potens.

BMI skelner ikke mellem fedtmasse og muskelmasse og beskriver ikke fedtfordelingen. Det kan overvurdere adipositas hos meget muskuløse personer og undervurdere den hos ældre, ved muskeltab eller ved store mængder visceralt fedt. Behandlingsbehovet skal derfor vurderes sammen med taljeomkreds, komplikationer, funktion og patientens sygdomsforløb.

Taljeomkreds

Taljeomkredsen giver information om abdominal fedme og supplerer BMI. Taljeomkredsen er associeret med kardiometabolisk risiko inden for alle BMI-kategorier og bør betragtes som en klinisk vitalparameter [13].

Mål med et ikke-elastisk målebånd direkte mod huden eller over meget tyndt stof. Patienten skal stå med fødderne omtrent i hoftebredde, armene afslappede og maven afspændt. Målebåndet holdes vandret uden at komprimere huden. Mål efter en normal udånding.

Internationalt anvendes flere anatomiske målepunkter, eksempelvis midtpunktet mellem nederste ribben og hoftekammen eller i niveau med hoftekammen. Forskellen mellem protokollerne kan påvirke resultatet. Vælg afdelingens fastlagte metode, og brug samme metode ved opfølgning. Dokumentér målestedet, hvis forskellige behandlere kan komme til at følge patienten.

Foretag to målinger. Hvis de adskiller sig tydeligt, bør der foretages en tredje, og de to mest overensstemmende værdier anvendes. Ved stor hængemave skal målebåndet fortsat placeres ud fra det valgte anatomiske orienteringspunkt, ikke dér, hvor maveomfanget ser størst ud.

Traditionelle grænseværdier på 102 cm for mænd og 88 cm for kvinder har været anvendt til at markere høj risiko, men de optimale grænseværdier varierer blandt andet med køn, alder, BMI og etnicitet [4,13]. Taljeomkredsen bør derfor også betragtes som en kontinuerlig variabel. Ændring over tid kan være klinisk værdifuld, selv om en bestemt grænseværdi ikke passeres.

Målingen kan undlades, hvis den ikke er teknisk gennemførlig, hvis resultatet ikke vil påvirke håndteringen, eller hvis patienten efter information ikke giver samtykke.

Kropssammensætning: bioimpedans og DXA

Kropssammensætningen behøver ikke at blive målt rutinemæssigt hos alle. Vægt, højde, BMI, taljeomkreds, funktionsvurdering og klinisk kortlægning af komplikationer er i mange tilfælde tilstrækkeligt. Måling kan være begrundet, når spørgsmålet gælder muskeltab, sarkopen obesitas, lipodystrofi eller større ændringer under behandling.

Bioelektrisk impedans

Bioelektrisk impedansanalyse estimerer kroppens vandindhold og anvender prædiktionsligninger til at beregne fedtfri masse og fedtmasse. Metoden er hurtig, strålingsfri og relativt billig, men resultatet påvirkes af:

• væskestatus og ødemer
• nyligt indtag af mad og væske
• fysisk aktivitet før målingen
• alkohol
• kropsstilling
• hudtemperatur
• elektrodeplacering
• instrument og software
• den anvendte prædiktionsligning
• om patienten ligner den population, hvor ligningen blev valideret

Ved opfølgning bør samme apparat, protokol og omtrentlige tidspunkt anvendes. Målingen bør helst foretages under standardiserede forhold. Resultater fra forskellige apparater er ikke direkte udskiftelige. En kritisk oversigt understreger, at bioimpedansens nøjagtighed forringes uden populationstilpassede ligninger og standardiseret måleteknik [14].

Ved obesitas klasse 2 eller 3 kan bioimpedans overvurdere den fedtfri masse, og fejlen har tendens til at stige med stigende BMI. Metoden bør derfor ikke anvendes som eneste grundlag for diagnosen lav muskelmasse eller til vurdering af små behandlingsændringer hos personer med meget højt BMI [15].

DXA

Helkrops-DXA kan estimere fedtmasse, fedtfrit blødt væv og knoglemineralindhold samt give regional information. Metoden er mere standardiseret end mange bioimpedanssystemer, men er ikke en direkte kemisk analyse af kroppens væv. Resultatet påvirkes af apparat, software, positionering og kropsstørrelse.

Praktiske begrænsninger er:

• lejets vægtgrænse
• scanningsfeltets bredde og længde
• vanskeligheder ved at ligge fladt og stille
• omkostninger og tilgængelighed
• lav, men reel ioniserende stråling
• graviditet

DXA kan overvejes ved mistanke om sarkopen obesitas, betydeligt muskeltab, spørgsmål om osteoporose, lipodystrofi eller opfølgning efter stort vægttab. Rutinemæssig DXA alene for at bekræfte et i forvejen tydeligt tilfælde af obesitas giver sjældent afgørende yderligere information.

Ved mistanke om sarkopen obesitas bør muskelfunktionen vurderes før eller sammen med kropssammensætningen. En europæisk konsensus definerer tilstanden som samtidig øget adipositas og lav muskelmasse eller muskelfunktion og anbefaler en trinvis vurdering med funktionsmåling efterfulgt af analyse af kropssammensætningen [16].

Klinisk undersøgelse og fund, der taler for sekundær årsag

Den objektive undersøgelse skal kortlægge komplikationer, differentialdiagnoser, behandlingens sikkerhed og de praktiske forudsætninger. Undersøgelsen tilpasses anamnesen og patientens blufærdighed.

Basal objektiv undersøgelse

Overvej:

• blodtryk med korrekt manchetstørrelse
• puls og hjerterytme
• stetoskopi af hjerte og lunger
• tegn på hjertesvigt eller venøs insufficiens
• abdominalundersøgelse og hepatomegali
• palpation af glandula thyroidea ved relevant problemstilling
• hudfolder, intertrigo og infektion
• acanthosis nigricans
• striae, skrøbelig hud og blå mærker
• behåring, akne og androgene tegn
• ødemer
• ledstatus, gang og bevægelighed
• fedtfordeling og eventuelt tab af fedtvæv
• injektionssteder hos insulinbehandlede patienter

Brug undersøgelsesleje, stol, blodtryksmanchet, patientkittel og andet udstyr, der passer til patientens kropsstørrelse. Mangelfuldt udstyr er et problem for sundhedsvæsenet, ikke for patienten.

Endokrine årsager

Endokrin sygdom er en sjælden forklaring på udtalt obesitas. Blodprøvetagning bør være målrettet efter anamnese og objektiv undersøgelse. En bred hormonpakke hos alle giver falsk positive resultater og risikerer unødvendig videre udredning.

Cushings syndrom

Obesitas, hypertension eller diabetes alene er ikke tilstrækkelig grund til at teste alle for Cushings syndrom. Mistanken øges ved flere progressive og mere diskriminerende fund:

• brede rødviolette striae
• tendens til blå mærker
• tynd hud
• proksimal muskelsvaghed
• facial plethora
• osteoporose eller frakturer i ung alder
• udtalt hypokaliæmi
• tidlig eller svært behandlelig hypertension
• uventet svær diabetes
• væksthæmning hos børn med fortsat vægtøgning

Udeluk først brug af glukokortikoider, herunder tabletter, injektioner, dermatologiske præparater og undertiden høj inhalationseksponering. Ved klinisk mistanke anbefales en valideret førstelinjetest, eksempelvis sen spytkortisol, døgnurin-kortisol eller dexamethasonhæmningstest. Tilfældig serumkortisol er ikke en egnet screeningsprøve. Afvigende eller modstridende resultater bør vurderes af en endokrinolog [17].

Hypothyreose

Hypothyreose kan bidrage til træthed, obstipation, kuldskærhed og en moderat vægtøgning, delvis gennem væskeretention. Den forklarer sjældent svær obesitas. Let forhøjet TSH kan også være en følge af obesitas og kan falde efter vægttab. Thyreoideahormon må ikke anvendes til vægttab hos en euthyreoid patient [18].

PCOS og hypogonadisme

Ved uregelmæssig menstruation, infertilitet, hirsutisme eller svær akne bør PCOS overvejes. Diagnosen kræver mere end tilstedeværelse af obesitas og stilles, efter at andre årsager er udelukket. Hos voksne bygger diagnosen sædvanligvis på mindst to af tre fund: hyperandrogenisme, ovulationsforstyrrelse og polycystisk ovariemorfologi [19].

Hos mænd kan obesitas bidrage til funktionel hypogonadisme. Spørg til libido, erektionsevne, infertilitet og nedsat kropsbehåring. Testosteronprøve skal tages på korrekt tidspunkt og gentages ved lav værdi, før diagnosen stilles. Rutinetestning uden symptomer er sjældent meningsfuld.

Lipodystrofi som differentialdiagnose

Lipodystrofi indebærer generaliseret eller regional mangel på subkutant fedt og kan give svær insulinresistens, hypertriglyceridæmi og leversteatose, selv om BMI ikke er kraftigt forhøjet. Se efter:

• uforholdsmæssigt muskuløst udseende
• fremtrædende vener
• fedttab på ekstremiteter eller balder
• relativ fedtophobning i ansigt, på hals eller abdomen
• acanthosis nigricans
• tidlig diabetes
• svær hypertriglyceridæmi
• pankreatitis
• udtalt leversteatose

Diagnosen er primært klinisk og understøttes af arvelighed, fotos over tid, kropssammensætning, billeddiagnostik og undertiden genetisk testning [20].

Vurdering af funktionsniveau og behandlingsmål

Funktionspåvirkning kan være klinisk mere betydningsfuld end BMI. Vurdér, hvordan kropsvægt, fedtvæv, smerter, dyspnø og komorbiditet påvirker:

• gang og trapper
• af- og påklædning
• personlig hygiejne
• toiletbesøg
• søvn
• arbejde og uddannelse
• bilkørsel og offentlig transport
• seksuel funktion
• social deltagelse
• forældreskab og omsorgsforpligtelser

Spørg, hvad patienten er holdt op med at gøre, ikke kun hvad personen stadig kan klare. Kompensationsstrategier kan skjule betydelige begrænsninger.

Ved mistanke om muskelsvaghed kan enkle test anvendes, eksempelvis håndgrebsstyrke, rejse sig fra stol eller standardiseret gangtest. Valget skal tilpasses alder, ledsygdom og sikkerhed.

BMI og taljeomkreds bør suppleres med en klinisk stadieinddeling. Edmonton Obesity Staging System beskriver medicinsk, psykisk og funktionel sygdomsbyrde i fem stadier og blev udviklet for at supplere antropometrien med information, der kan vejlede prioritering og behandling [21]. Et sådant system erstatter ikke den kliniske vurdering, men kan tydeliggøre, hvorfor to patienter med samme BMI kan have helt forskellige behandlingsbehov.

Fælles behandlingsmål

Spørg, hvad patienten ønsker at forbedre. Målet kan være:

• færre smerter
• bedre gangfunktion
• bedre søvn
• mindre sult eller færre overspisningsepisoder
• bedre diabetesregulering
• fertilitet eller en sikrere graviditet
• mulighed for ortopædkirurgisk operation
• mindre medicinbehov
• vægtstabilisering
• moderat eller større vægttab
• bedre livskvalitet

Målene skal være individuelle og knyttet til helbred eller funktion. Et vægttab på 5 til 10 procent kan forbedre flere metaboliske risikomarkører, men visse komplikationer kan kræve et større vægttab [4]. Hos patienter med langvarig progressiv vægtøgning kan vægtstabilisering være et klinisk meningsfuldt første mål.

Fastlæg allerede ved udredningen, hvilke udfald der skal følges. Det kan være vægt, taljeomkreds, blodtryk, HbA1c, søvnapnøsymptomer, levertal, gangdistance, smerter, overspisning, sult eller livskvalitet. Vægtændring er vigtig, men bør ikke være det eneste effektmål.

Tilgang til patienten og sprogbrug

Tilgangen til patienten påvirker, om patienten giver fuldstændige oplysninger, accepterer undersøgelse og kommer igen. Vægtstigma forekommer også i sundhedsvæsenet og er associeret med psykisk og fysisk skade, lavere tillid, undgåelse af sundhedsvæsenet og ringere adgang til relevant behandling [22].

Bed om lov

Indled eksempelvis med:

Er det i orden, at vi taler om din vægt, og hvordan den påvirker dit helbred?

Spørg, hvilket sprog patienten foretrækker. Mange accepterer udtryk som vægt, høj vægt, BMI eller obesitas, mens andre oplever visse ord som stigmatiserende. Personcentreret sprog, eksempelvis person med obesitas, markerer, at diagnosen ikke definerer hele personen.

Undgå antagelser

Antag ikke, at patienten:

• spiser store mængder
• mangler viden
• er fysisk inaktiv
• er umotiveret
• ønsker at tabe sig
• har forårsaget sygdommen gennem manglende disciplin

Forklar i stedet, at kropsvægten blandt andet påvirkes af genetik, appetitregulering, lægemidler, søvn, sygdomme, levevilkår og tidligere vægttab. En international konsensus fastslår, at forestillingen om, at obesitas udelukkende er et frivilligt resultat af at spise for meget og bevæge sig for lidt, mangler videnskabelig støtte og bidrager til diskrimination [22].

Gør vejning og undersøgelse værdig

• Bed om lov før vejning.
• Tilbyd vejning i enrum.
• Spørg, om patienten ønsker at høre resultatet.
• Hav en vægt med tilstrækkelig kapacitet.
• Brug den rigtige blodtryksmanchet.
• Stil stabile stole uden trange armlæn til rådighed.
• Brug et sikkert undersøgelsesleje med passende bredde og kapacitet.
• Udlever tilstrækkeligt store kitler og beskyttelsesbeklædning.
• Kommentér ikke kroppens udseende.
• Blotlæg kun den kropsdel, der skal undersøges.

Hvis afdelingen mangler det rette udstyr, skal personalet beklage manglen og sørge for en sikker løsning. Patienten skal ikke bære skammen over et utilgængeligt behandlingsmiljø.

Brug en struktureret samtale

Modeller som 5A kan anvendes:

1. Ask: bed om lov til at drøfte vægt.
2. Assess: vurdér sygdomsbyrde, årsager, parathed og barrierer.
3. Advise: giv individualiseret medicinsk information.
4. Agree: bliv enige om mål og prioriteringer.
5. Assist og arrange: tilbyd behandling og planlæg opfølgning.

Undervisning i motiverende samtale og 5A forbedrer lægers kommunikative færdigheder, selv om effekten på patienternes vægtudfald er mere usikker [23]. Målet er ikke at overtale patienten ved første konsultation, men at etablere et samarbejde, hvor relevante behandlingsmuligheder kan drøftes.

Personcentrerede strategier bør også omfatte behandlingsmiljø, udstyr, uddannelse af personale og bevidsthed om både eksplicit og implicit vægtbias [24]. Børn og unge er særligt sårbare over for vægtrelateret mobning, selvskadende adfærd og forsinket kontakt med sundhedsvæsenet. Ved tidlig debut skal samtalen derfor inddrage familie, udvikling, skolesituation og erfaringer med mobning, uden at lægge behandlingsansvaret over på barnet [25].

En god obesitaskonsultation afsluttes med en konkret plan. Patienten skal vide, hvad der udredes, hvilke fund der er vigtige, hvem der har ansvaret for næste skridt, og hvornår opfølgningen finder sted. Den mest avancerede måleteknik kan ikke kompensere for en tilgang, der får patienten til ikke at komme igen.

Kilder

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Yumuk V et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015. PMID: 26641646
3. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
4. Elmaleh-Sachs A et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA 2023. PMID: 38015216
5. Figorilli M et al. Obesity and sleep disorders: A bidirectional relationship. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2025. PMID: 40180826
6. Platon AL et al. An Update on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Literature Review. Medicina 2023. PMID: 37629749
7. Welling MS et al. Antiobesity Pharmacotherapy for Patients With Genetic Obesity Due to Defects in the Leptin-Melanocortin Pathway. Endocr Rev 2025. PMID: 39929239
8. Dollfus H et al. Bardet-Biedl syndrome improved diagnosis criteria and management: Inter European Reference Networks consensus statement and recommendations. Eur J Hum Genet 2024. PMID: 39085583
9. Salinas-Roca B et al. Impact of Health and Social Factors on the Cardiometabolic Risk in People with Food Insecurity: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2022. PMID: 36361326
10. Luppino FS et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
11. House ET et al. Identifying eating disorders in adolescents and adults with overweight or obesity: A systematic review of screening questionnaires. Int J Eat Disord 2022. PMID: 35809028
12. Herman BK et al. Development of the 7-Item Binge-Eating Disorder Screener. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27486542
13. Ross R et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol 2020. PMID: 32020062
14. Marra M et al. Assessment of Body Composition in Health and Disease Using Bioelectrical Impedance Analysis and Dual Energy X-Ray Absorptiometry: A Critical Overview. Contrast Media Mol Imaging 2019. PMID: 31275083
15. Johnson Stoklossa CA et al. Practical Considerations for Body Composition Assessment of Adults with Class II/III Obesity Using Bioelectrical Impedance Analysis or Dual-Energy X-Ray Absorptiometry. Curr Obes Rep 2016. PMID: 27591783
16. Donini LM et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts 2022. PMID: 35196654
17. Nieman LK et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
18. Sanyal D, Raychaudhuri M. Hypothyroidism and obesity: An intriguing link. Indian J Endocrinol Metab 2016. PMID: 27366725
19. Joham AE et al. Polycystic ovary syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35934017
20. Fourman LT et al. A rapid action plan to improve diagnosis and management of lipodystrophy syndromes. Front Endocrinol 2024. PMID: 38952397
21. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009. PMID: 19188927
22. Rubino F et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
23. Reading JM et al. A systematic review of weight-related communication trainings for physicians. Transl Behav Med 2020. PMID: 33044535
24. Crowley N. Person-First Treatment Strategies: Weight Bias and Impact on Mental Health of People Living with Obesity. Prim Care 2023. PMID: 36822731
25. Jebeile H et al. Obesity in children and adolescents: epidemiology, causes, assessment, and management. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35248172