Vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme

Omfanget af vægtgenvinding efter forskellige behandlinger

Vægtgenvinding efter tilsigtet vægttab er almindelig, men forløbet varierer betydeligt mellem individer og behandlingsformer. Den bør ikke automatisk tolkes som manglende motivation eller behandlingssvigt. Fedme er en kronisk, recidiverende og multifaktoriel sygdom, hvor biologiske forsvarsmekanismer, lægemiddeleffekter, levevilkår, psykisk helbred og adgang til fortsat behandling påvirker langtidsresultatet [1].

Begreberne bør holdes adskilt:

• Vægtstabilitet betyder, at vægten varierer inden for et mindre interval uden en vedvarende opadgående tendens.
• Delvis vægtgenvinding betyder, at en del af det opnåede vægttab går tabt, men at vægten fortsat ligger under udgangsvægten.
• Fuldstændig vægtgenvinding betyder, at vægten vender tilbage til eller overstiger udgangsvægten.
• Utilstrækkelig behandlingsrespons betyder, at det initiale vægttab har været mindre end forventet eller ikke har forbedret de helbredsproblemer, som behandlingen var rettet mod.
• Vægtrecidiv eller tilbagevendende vægt understreger sygdommens kroniske karakter og er ofte mindre stigmatiserende end udtrykket mislykket vægttab.

Der findes ingen universelt accepteret grænse for klinisk betydningsfuld vægtgenvinding. Vurderingen bør derfor omfatte både kilogram, procentvis ændring fra laveste opnåede vægt, taljeomkreds, genopståede fedmerelaterede komplikationer og patientens egne behandlingsmål.

Efter en struktureret livsstilsintervention ses det største gennemsnitlige vægttab sædvanligvis i løbet af de første seks måneder. Derefter indtræder ofte et plateau og gradvis vægtgenvinding. I ældre studier med mindst et års opfølgning gav energireduceret kost, med eller uden lægemidler, i gennemsnit 5 til 9 procents vægttab i løbet af det første halve år. Efter op til fire år var der i gennemsnit fortsat et vægttab på 3 til 6 procent, hvilket viser, at en vis genvinding er almindelig, men at en klinisk betydningsfuld nettogevinst ofte kan bevares [2].

Vægtforløbet er ikke lineært. Perioder med stabilitet, mindre stigning og fornyet vægttab kan afløse hinanden. Gennemsnitsværdier fra kliniske studier skjuler desuden en stor individuel variation. Nogle tager hurtigt på igen, når den aktive behandling afsluttes, mens andre bevarer størstedelen af vægttabet i mange år.

Sammenligning af behandlingsformer

Det klinisk relevante spørgsmål er derfor ikke, om vægten nogensinde svinger opad, men om behandlingen over tid forbedrer helbred, funktion og livskvalitet. Selv et delvist bevaret vægttab kan give varig gevinst.

Metaboliske og hormonelle mekanismer bag genvinding

Vægttab udløser et koordineret biologisk respons, som har tendens til at genoprette kroppens energidepoter. Dette respons er ikke specifikt for personer med fedme, men kan være særligt betydningsfuldt, når en større mængde fedtmasse er tabt.

Øget sult og svagere mæthed

Når fedtmassen mindskes, falder det cirkulerende leptin. Leptin fungerer blandt andet som et signal til centralnervesystemet om energidepoternes størrelse. Lavere leptinniveauer bidrager til øget sult, større opmærksomhed på mad og nedsat energiforbrug. Også andre perifere mætheds- og sultsignaler ændres.

I et studie, hvor deltagerne i gennemsnit tabte 13,5 kg, sås efter vægttabet blandt andet lavere niveauer af leptin, peptid YY, kolecystokinin, insulin og amylin samt højere niveauer af ghrelin. Den subjektive sult steg. Flere af ændringerne vedblev efter et år, trods delvis vægtgenvinding [3]. Resultaterne understøtter, at tilbagevendende sult efter vægttab er biologisk medieret og ikke alene et adfærdsproblem.

Lægemidler, der påvirker GLP-1, GIP eller centrale appetitbaner, modvirker dele af dette respons under igangværende behandling. Når lægemidlet seponeres, ophører den farmakologiske appetitdæmpning, mens de vægtforsvarende signaler kan vedblive.

Lavere energiforbrug

Energiforbruget falder af flere grunde:

1. En mindre krop kræver mindre energi til basalstofskifte og bevægelse.
2. Energiforbruget kan falde noget mere, end ændringen i kropsmasse alene forklarer. Dette betegnes ofte metabolisk adaptation eller adaptiv termogenese.
3. Spontan fysisk aktivitet og anden ubevidst bevægelse kan mindskes.
4. Bevægelse bliver mekanisk mere energieffektiv, når kropsvægten falder.

Det betyder, at den samme kost og det samme aktivitetsniveau, som gav vægtstabilitet før vægttabet, senere kan give et energioverskud. Dette skal ikke overdrives, som om stofskiftet er permanent ødelagt. Den vigtigste kliniske konsekvens er, at energibehovet efter vægttab er lavere, samtidig med at sult og belønningsdrevet appetit ofte er højere.

Fedtvæv, fedtfrit væv og kropssammensætning

Vægttab omfatter både fedtmasse og fedtfri masse. Tab af fedtfri masse kan bidrage til et lavere hvilestofskifte og er særligt relevant for ældre personer, personer med lav fysisk kapacitet og patienter, der taber sig hurtigt.

I en systematisk oversigt over behandling med GLP-1-receptoragonister og kombinerede inkretinagonister udgjorde reduktionen i fedtfri masse omkring en fjerdedel af det samlede vægttab. Den relative andel af fedtfri masse ændrede sig derimod ikke tydeligt [4]. Resultaterne skal ikke tolkes som, at lægemidlerne specifikt nedbryder muskulaturen, eftersom en vis reduktion af fedtfri masse forventes ved ethvert større vægttab. De understreger dog behovet for tilstrækkeligt næringsindtag, fysisk aktivitet og styrketræning.

Belønning, stress og omgivelser

Homeostatiske signaler interagerer med hjernens belønningssystem. Efter vægttab kan energitæt mad opleves som mere attraktiv, og det kan kræve større kognitiv anstrengelse at modstå madstimuli. Søvnmangel, stress, depression, smerter, skifteholdsarbejde og vægtøgende lægemidler kan forstærke denne effekt.

Vægtgenvinding er derfor resultatet af samspillet mellem biologisk sårbarhed og omgivelser, hvor energitæt mad er let tilgængelig. En ren viljestyrkemodel er klinisk utilstrækkelig og risikerer at øge skyldfølelse og behandlingsophør.

Vægtgenvinding efter seponeret lægemiddelbehandling

Randomiserede seponeringsstudier viser konsekvent, at vægten ofte stiger, når effektiv farmakologisk fedmebehandling afsluttes, selv om patienten fortsætter med kostråd og fysisk aktivitet.

Semaglutid

I STEP 1 blev voksne uden diabetes behandlet med semaglutid 2,4 mg én gang ugentligt eller placebo sammen med livsstilsstøtte i 68 uger. I forlængelsesstudiet havde semaglutidgruppen tabt 17,3 procent. Et år efter afsluttet behandling havde deltagerne i gennemsnit genvundet 11,6 procentpoint, svarende til omkring to tredjedele af det tidligere vægttab. Nettovægten lå fortsat 5,6 procent under udgangsvægten. Blodtryk, glukoseregulering, lipider og inflammationsmarkører forværredes i retning af udgangsværdierne [5].

STEP 4 anvendte et randomiseret seponeringsdesign. Efter 20 ugers semaglutidbehandling havde deltagerne i gennemsnit tabt 10,6 procent. I løbet af de følgende 48 uger tabte de, der fortsatte med semaglutid, yderligere 7,9 procent, mens de, der skiftede til placebo, tog 6,9 procent på. Forskellen mellem grupperne var 14,8 procentpoint [6].

Tirzepatid

I SURMOUNT-4 fik deltagerne tirzepatid i en indledende periode på 36 uger og opnåede da i gennemsnit et vægttab på 20,9 procent. De blev derefter randomiseret til fortsat tirzepatid eller placebo. I løbet af de følgende 52 uger tabte gruppen med fortsat behandling yderligere 5,5 procent, mens placebogruppen tog 14,0 procent på. Ved studiets afslutning havde 89,5 procent af dem, der fortsatte behandlingen, bevaret mindst 80 procent af det indledende vægttab, sammenlignet med 16,6 procent efter seponering [7].

En senere metaanalyse af 18 randomiserede studier fandt, at personer med fedme i gennemsnit tog 5,63 kg på efter seponering af en GLP-1-receptoragonist. Længere opfølgning var forbundet med større genvinding. Også taljeomkreds, blodtryk, fasteglukose og HbA1c forværredes [8]. Heterogeniteten var stor, hvilket betyder, at den præcise genvinding for den enkelte patient ikke kan forudsiges ud fra gennemsnitsværdien.

Klinisk fortolkning

Seponeringsstudierne viser ikke, at lægemidlerne forårsager fedme eller forværrer sygdommen. De viser, at behandlingseffekten i høj grad afhænger af fortsat behandling, på samme måde som ved flere andre kroniske sygdomme.

Seponering kan dog være begrundet ved:

• graviditetsønske eller graviditet
• kontraindikation eller alvorlig bivirkning
• utilstrækkelig effekt
• uacceptabel påvirkning af ernæring eller livskvalitet
• patientens ønske
• manglende adgang eller økonomiske barrierer.

Der er endnu ikke tilstrækkeligt grundlag for, at en langsom nedtrapning sikkert forhindrer vægtgenvinding. Hvis behandlingen skal afsluttes, bør der derfor foreligge en plan for alternativ farmakoterapi, intensiveret adfærdsstøtte, hyppigere opfølgning og klare kriterier for genoptagelse.

Brat administrativ seponering på grund af et opnået BMI er uhensigtsmæssig, hvis lægemidlet er effektivt, tolereres og fortsat er nødvendigt for at fastholde helbredsgevinsterne. Den canadiske fedmeretningslinje fra 2025 anbefaler, at fedmelægemidler betragtes som en mulig langtidsbehandling og vælges ud fra komorbiditet, effekt, sikkerhed, omkostninger og patientpræference [9].

Vægtgenvinding efter kirurgi

Metabolisk fedmekirurgi giver i gennemsnit et større og mere varigt vægttab end ikke-kirurgisk behandling, men eliminerer ikke sygdommens tendens til recidiv. Kirurgien ændrer ventriklens anatomi, gastrointestinal signalering, mæthed, fødevarepræferencer og glukosemetabolisme. Effekterne varierer mellem operationsmetoder og individer.

Selskaberne for metabolisk og bariatrisk kirurgi ASMBS og IFSO fremhæver i deres indikationer fra 2022, at kirurgi kan give varigt vægttab og forbedret komorbiditet ved mindst 5 til 20 års opfølgning. Samtidig kræves livslang medicinsk og ernæringsrettet opfølgning [10].

Efter gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi nås den laveste vægt sædvanligvis efter cirka et til to år. Derefter er en mindre stigning almindelig. Den rapporterede forekomst afhænger i høj grad af definitionen. I en systematisk oversigt over mere end 13 000 opererede patienter havde 17,6 procent genvundet mindst 10 procent af vægten [11].

Årsager til postoperativ vægtgenvinding

Vægtgenvinding efter kirurgi er ofte multifaktoriel:

• gradvist stigende portionsstørrelser
• småspisning eller kontinuerligt indtag af mindre mængder energitæt mad
• søde drikke, alkohol eller anden energi i flydende form
• lav fysisk aktivitet og langvarig stillesiddende adfærd
• depression, angst, følelsesmæssig spisning eller tvangsoverspisning
• nedsat postprandial mæthed
• vægtøgende lægemidler
• anatomiske forandringer, eksempelvis dilateret gastrojejunal anastomose eller dilateret ventrikelpouch efter gastrisk bypass
• dilatation af den resterende ventrikel efter sleeve-gastrektomi
• manglende eller utilstrækkelig langtidsopfølgning.

En systematisk oversigt over adfærdsfaktorer efter kirurgi fandt sammenhænge mellem vægtgenvinding og energitæt kost, højt indtag af slik og sødede drikke, lavt proteinindtag, fysisk inaktivitet, depression, angst, følelsesmæssig spisning og tvangsoverspisning. De fleste inkluderede studier var tværsnitsstudier, hvorfor sammenhængene ikke sikkert viser årsagsforhold [12].

Udredning efter kirurgi

Ved en vedvarende opadgående vægttendens bør følgende vurderes:

1. Vægtudvikling før og efter operationen, inklusive laveste stabile vægt.
2. Operationsmetode og eventuelle komplikationer.
3. Måltidsmønster, portionsstørrelse, proteinindtag, drikkevarer, alkohol og småspisning.
4. Sult, mæthed, kontroltab og tvangsoverspisning.
5. Fysisk aktivitet, søvn, smerter og psykisk helbred.
6. Lægemidler, der kan bidrage til vægtøgning.
7. Genopståen af diabetes, søvnapnø, hypertension, refluks eller andre komplikationer.
8. Tegn på anæmi, vitaminmangel, proteinunderernæring eller anden postoperativ ernæringsproblematik.
9. Mistanke om anatomisk forandring, hvilket kan begrunde endoskopi eller billeddiagnostik i specialistregi.

Behandling efter kirurgi

Behandlingen bør optrappes trinvis og kan omfatte diætiststøtte, psykologisk behandling, struktureret fysisk aktivitet og fedmelægemidler. En systematisk oversigt og metaanalyse taler for, at GLP-1-receptoragonister kan give yderligere vægttab hos patienter med genvinding eller utilstrækkelig respons efter kirurgi. Evidensgrundlaget omfatter dog små og heterogene studier, og langtidsdata er begrænsede [13].

Endoskopisk revision kan overvejes ved eksempelvis dilateret gastrojejunal anastomose efter gastrisk bypass. Effekten er sædvanligvis moderat. Kirurgisk revision kan give et større og mere langvarigt vægttab, men er teknisk mere kompliceret og forbundet med højere komplikationsrisiko end primær kirurgi [14]. Sådanne beslutninger skal træffes i et erfarent multidisciplinært center.

Fedme som kronisk sygdom

Fedme bør behandles som en kronisk, recidiverende sygdom, der påvirkes af genetik, neuroendokrin regulering, lægemidler, livsmiljø, søvn, psykisk helbred og sociale forudsætninger. Denne opfattelse betyder ikke, at al høj kropsvægt automatisk er sygdom. Den betyder, at patologisk eller funktionsnedsættende overskydende adipositas kræver langsigtet vurdering og behandling [1,15].

Konsekvenser for behandlingsmålene

Målet bør ikke alene være et bestemt tal på vægten. Relevante udfald er blandt andet:

• stabilisering eller reduktion af taljeomkredsen
• forbedret glukoseregulering
• lavere blodtryk og forbedrede lipider
• mindre søvnapnø
• forbedret leversundhed
• færre smerter og bedre fysisk funktion
• forbedret fertilitet, når dette er relevant
• bedre livskvalitet og mindre sult
• bevaret muskelmasse og funktionsevne
• mindre behov for andre lægemidler.

Vægtgenvinding bør håndteres efter de samme principper som forværring af anden kronisk sygdom: bekræft udviklingen, identificer udløsende faktorer, vurder adhærens og tolerabilitet, kontroller komorbiditet og intensiver behandlingen uden skyldplacering.

Helbredsmæssige konsekvenser af genvinding

Hos personer med type 2-diabetes i Look AHEAD var fastholdt vægttab forbundet med bedre HbA1c, blodtryk, triglycerider og HDL-kolesterol end vægtgenvinding. Et større initialt vægttab gav som regel større forbedring [16]. En senere analyse viste, at personer, der fastholdt mindst 75 procent af deres initiale vægttab, havde særligt gunstige kardiometaboliske risikofaktorer [17].

Samtidig bør sundhedsvæsenet undgå budskabet om, at genvinding gør den tidligere behandling meningsløs. I Look AHEAD fandtes ingen negativ effekt af først at tabe sig og derefter tage på igen sammenlignet med ikke at have tabt sig. Personer med et stort initialt vægttab kunne fortsat have bedre HbA1c efter fire år trods fuldstændig genvinding [16]. Behandlingsforsøg skal derfor ikke undgås alene af frygt for fremtidig vægtøgning.

Opnået vægt er et behandlingsresultat

En patient, der har BMI 28 under igangværende lægemiddelbehandling, men tidligere har haft BMI 38, er ikke nødvendigvis kommet af med sin behandlingskrævende fedme. Den lavere vægt kan være et direkte resultat af behandlingen. At afbryde en effektiv behandling alene fordi BMI nu ligger under en administrativ grænse svarer til at afslutte blodtryksbehandling, når blodtrykket er normaliseret.

Vedligeholdelsesbehandling med lægemidler

Fedmelægemidler bør som regel anvendes sammen med medicinsk ernæringsbehandling, fysisk aktivitet og adfærdsstøtte. Behandlingens varighed bestemmes af effekt, tolerabilitet, sikkerhed, patientens mål og muligheden for at fastholde helbredsgevinsterne.

Den canadiske fedmeretningslinje fra 2025 anbefaler langtidsbehandling, når lægemidlet giver klinisk relevant forbedring af vægt eller fedmerelaterede komplikationer [9]. Tilgængelighed, tilskud og godkendte indikationer varierer mellem lande. Ordination og lægemiddeltilskud i Sverige kan derfor afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod gældende produktinformation og nationale beslutninger.

Valg af behandling

Valget af lægemiddel bør ikke alene baseres på forventet procentvis vægttab. Der skal tages hensyn til type 2-diabetes, etableret hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt, søvnapnø, artrose, leversygdom, psykisk sygdom, nyrefunktion, lægemiddelinteraktioner og patientpræferencer [9].

Når behandlingen virker

Vedligeholdelsesbehandling kan indebære:

• fortsat uændret dosis
• fortsat lavere tolereret dosis, hvis behandlingsmålene fastholdes
• skift til et andet præparat ved bivirkninger eller utilstrækkelig effekt
• kombination med forstærket adfærdsbehandling
• kombination med kirurgisk eller endoskopisk behandling i udvalgte tilfælde.

Der mangler stærk evidens for, at alle patienter skal være i behandling med den højeste godkendte dosis i vedligeholdelsesfasen. Dosis bør individualiseres. Derimod er der klar støtte for, at fuldstændig seponering af effektive appetitregulerende lægemidler ofte fører til vægtgenvinding [5-9].

Manglende respons under igangværende behandling

En ny stigning under behandling kan skyldes:

• uregelmæssig administration eller leveringsproblemer
• vedvarende bivirkninger, der vanskeliggør tilstrækkelig ernæring
• en dosis, der ikke tolereres eller ikke giver tilstrækkelig effekt
• nye vægtøgende lægemidler
• depression, stress, søvnmangel eller smerter
• øget alkoholindtag eller energirige drikke
• kompensatorisk småspisning trods mindre portionsstørrelser
• nedsat fysisk aktivitet
• endokrin eller anden somatisk sygdom
• normal biologisk variation og behandlingsplateau.

Tiltaget er ikke automatisk dosisøgning. Først er der behov for en struktureret gennemgang af vægtkurve, sult, madindtag, bivirkninger, komorbiditet, muskelstyrke og patientens mål.

Ernæring og muskelsundhed

Ved stort eller hurtigt vægttab bør sundhedsvæsenet være særligt opmærksom på:

• tilstrækkeligt protein og samlet energi
• kvalme, opkastning og udtalt tidlig mæthed
• indtag af vitaminer og mineraler
• styrketræning
• fysisk funktion og faldrisiko
• tegn på sarkopeni hos ældre.

Styrketræning under vægttab mindsker tabet af fedtfri masse. En sammenfatning af systematiske oversigter fandt, at styrketræning bevarede omkring 0,8 kg mere fedtfri masse end kontrolbehandling [18].

Adfærdsstrategier med dokumenteret effekt på vægtstabilitet

Adfærdsbehandling har i gennemsnit mindre effekt på vægtstabilitet end fortsat potent farmakoterapi, men er stadig en central del af behandlingen. En metaanalyse af 56 randomiserede studier fandt en lille, men statistisk signifikant fordel ved adfærds- og livsstilsinterventioner i vedligeholdelsesfasen. Lægemiddelinterventioner havde større gennemsnitlig effekt, men studierne var heterogene [19].

En anden systematisk oversigt fandt, at adfærdsprogrammer, der samtidig adresserede madvaner og fysisk aktivitet, mindskede vægtgenvindingen med i gennemsnit 1,56 kg efter et år sammenlignet med kontrol [20].

Regelmæssig selvmonitorering

Selvvejning kan opfange en opadgående tendens, før genvindingen er blevet stor. Hyppigheden bør individualiseres. For nogle fungerer daglig eller ugentlig vejning godt. For personer med spiseforstyrrelsesproblematik, udtalt vægtfiksering eller angst kan hyppig vejning være uhensigtsmæssig.

Selvmonitorering kan også omfatte:

• taljeomkreds
• måltidsstruktur
• sult og mæthed
• fysisk aktivitet
• søvn
• alkohol og energirige drikke
• episoder med kontroltab eller følelsesmæssig spisning.

Langtidsdata fra National Weight Control Registry viser, at personer, der har fastholdt et større vægttab, ofte rapporterer regelmæssig fysisk aktivitet, konsekvente madvaner og tilbagevendende selvvejning. Materialet er hovedsageligt observationelt og viser derfor sammenhænge snarere end sikre årsagseffekter [21].

Måltidsstruktur og kostkvalitet

Der findes ingen kostmodel, der er bedst for alle. Vedligeholdelseskosten skal være ernæringsmæssigt fuldgyldig, praktisk gennemførlig og mulig at følge over lang tid.

Efter en indledende lavenergidiæt har måltidserstatninger og et højere proteinindtag i studier forbedret vægtstabiliteten. I en metaanalyse svarede forskellen i forhold til kontrol til cirka 3,9 kg for måltidserstatninger og 1,5 kg for højere proteinindtag. Ældre fedmelægemidler gav en forskel på cirka 3,5 kg [22]. En separat metaanalyse fandt en lille, men signifikant fordel ved højere proteinindtag, mens effekterne af lavere glykæmisk indeks, grøn te, konjugeret linolsyre og ekstra kostfibre ikke var tydelige [23].

Praktiske principper er:

• planlagte hovedmåltider og efter behov planlagte mellemmåltider
• en proteinrig komponent i måltiderne
• grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn og andre fiberrige fødevarer efter tolerance
• begrænsning af energirige drikke og alkohol
• opmærksomhed på portionsstørrelse
• en plan for weekender, rejser og sociale situationer
• hurtig tilbagevenden til hverdagsrutiner efter midlertidige afvigelser.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har vigtige effekter på kondition, insulinresistens, blodtryk, psykisk velbefindende, funktionsevne og visceral fedtmasse, også når vægten kun ændrer sig lidt. Træning alene giver sædvanligvis et begrænset vægttab. Kontrollerede studier har heller ikke entydigt vist, at træning alene forhindrer vægtgenvinding, men den forbedrer kropssammensætningen og bidrager til at bevare muskelmassen [18].

Programmet bør omfatte både konditionstræning og styrketræning. Hverdagsbevægelse og mindre stillesiddende tid er særligt vigtigt for personer, der har svært ved at gennemføre længere træningspas.

Selvregulering og tilbagefaldsforebyggelse

Effektiv adfærdsbehandling indeholder ofte:

1. konkrete og målbare mål
2. selvmonitorering
3. problemløsning
4. feedback
5. social støtte
6. planlægning af risikosituationer
7. strategier for at vende tilbage til behandlingen efter afvigelser.

En systematisk oversigt over oversigter fandt, at interventioner blev mere effektive, når de samtidig adresserede kost og fysisk aktivitet, anvendte etablerede adfærdsændringsteknikker, havde hyppigere kontakt og inkluderede målsætning og selvmonitorering [24].

En enkeltstående afvigelse bør ikke beskrives som tilbagefald. Den vigtigste færdighed er at begrænse afvigelsens varighed og genoptage behandlingen uden selvkritik eller ekstrem kompensation.

Søvn og psykisk helbred

Kort søvn og dårlig søvnkvalitet er associeret med dårligere vægtstabilitet. I et studie af personer, der havde tabt 13,1 kg, genvandt deltagere med mindre end seks timers søvn i gennemsnit 5,3 kg mere i løbet af det følgende år end deltagere med længere søvn. Dårlig søvnkvalitet var også forbundet med større genvinding [25]. Sammenhængen kan være påvirket af andre faktorer, men begrunder vurdering af søvnapnø, søvnlængde, skifteholdsarbejde og insomni.

Depression, angst, tvangsoverspisning, kontroltab og følelsesmæssig spisning skal behandles sideløbende med fedmen. Ved mistanke om spiseforstyrrelse bør behandlingen tilpasses, og vægtcentreret selvmonitorering anvendes med forsigtighed.

Vægtcykling og dens betydning

Vægtcykling betegner gentagne perioder med vægttab og vægtøgning. Definitionerne varierer, hvilket gør forskningen vanskelig at fortolke. Observationsstudier kan ikke altid skelne tilsigtet vægttab fra vægttab på grund af sygdom, aldring, rygning eller ændringer i medicinering.

Hos personer med type 2-diabetes har stor vægtvariation i observationsstudier været associeret med højere risiko for død og kardiovaskulære hændelser. En metaanalyse rapporterede en sammenhæng mellem vægtvariation og øget totalmortalitet, men residual confounding og omvendt kausalitet kan ikke udelukkes [26]. Resultaterne beviser derfor ikke, at tilsigtede, lægeligt overvågede vægttabsforsøg forvolder skade.

Randomiserede data fra Look AHEAD giver et mere nuanceret budskab. Personer, der tabte sig meget og senere genvandt vægten, havde ikke dårligere kardiovaskulære risikofaktorer end personer, der aldrig havde tabt sig. For HbA1c kunne der ses en vedvarende fordel trods genvinding [16].

Kliniske konklusioner er:

• Patienten bør ikke frarådes evidensbaseret fedmebehandling af frygt for vægtcykling.
• Planlagte vedligeholdelsestiltag mindsker risikoen for store udsving.
• Gentagne restriktive korttidsdiæter uden opfølgning bør erstattes af langsigtet behandling.
• Ufrivilligt eller uforklaret vægttab skal altid udredes som et muligt sygdomstegn.
• Stabilisering kan være et vellykket behandlingsmål, når yderligere vægttab ikke er sikkert eller realistisk.

Opfølgning i almen praksis og i specialistregi

Planlægningen af vedligeholdelsesbehandlingen bør begynde allerede, når vægttabet indledes. Patienten bør på forhånd informeres om, at sult, energibehov og vægt kan ændre sig, og at fortsat behandling ofte er nødvendig. Dette mindsker risikoen for, at en senere stigning opfattes som et personligt nederlag.

Opfølgningens indhold

Ved kontrolbesøg bør følgende følges:

En enkeltstående vægtmåling skal ikke styre større behandlingsbeslutninger. Væskeretention, obstipation, menstruationscyklus og målebetingelser kan påvirke vægten. En vedvarende tendens over flere målinger er mere informativ.

Praktisk håndtering ved vægtgenvinding

1. Bekræft tendensen. Sammenlign med laveste stabile vægt og tidligere vægtkurve.
2. Anvend et ikke-stigmatiserende sprog. Beskriv genvindingen som et forventeligt behandlingsproblem.
3. Vurder behandlingsophør og barrierer. Spørg til bivirkninger, økonomi, lægemiddelmangel, psykisk belastning og social situation.
4. Kortlæg sult og spisemønster. Identificer småspisning, flydende energi, alkohol og kontroltab.
5. Gennemgå medicinlisten. Overvej vægtneutrale alternativer, når det er medicinsk muligt.
6. Kontroller komorbiditet. Genopstået hyperglykæmi, hypertension eller søvnapnø kan være grund til at intensivere behandlingen, også ved moderat vægtøgning.
7. Beskyt muskelmasse og ernæring. Dette er særligt vigtigt hos ældre og efter kirurgi.
8. Intensiver behandlingen trinvis. Hyppigere kontakt, diætist, psykologisk støtte, justeret lægemiddelbehandling eller specialistvurdering kan være nødvendigt.
9. Aftal en ny opfølgningsdato. Et vagt råd om at henvende sig efter behov fører let til tabt opfølgning.

Almen praksis' opgaver

Almen praksis kan varetage hovedparten af langtidsopfølgningen, når behandlingen er stabil. Centrale opgaver er at:

• følge vægt, taljeomkreds og fedmerelateret komorbiditet
• forny og evaluere lægemiddelbehandlingen
• identificere vægtøgende lægemidler
• støtte fysisk aktivitet og ernæring
• opspore psykisk sygdom og spiseforstyrrelse
• genhenvise ved utilstrækkelig effekt eller kompliceret forløb.

Også efter afsluttet intensiv adfærdsbehandling kan patienten fortsætte med at anvende indlærte strategier. I Look AHEAD havde deltagerne i den intensive gruppe efter næsten tolv år fortsat et større gennemsnitligt vægttab end kontrolgruppen, selv om forskellen mellem grupperne var mindsket over tid [27].

Indikationer for henvisning til specialistregi

Specialistvurdering bør overvejes ved:

• hurtig eller udtalt vægtgenvinding trods igangværende behandling
• behov for kombinationsbehandling eller skift mellem avancerede lægemidler
• svære bivirkninger eller ernæringsproblemer
• mistanke om endokrin eller genetisk fedme
• svær psykiatrisk komorbiditet eller spiseforstyrrelse
• vægtgenvinding efter metabolisk fedmekirurgi
• mistanke om anatomisk komplikation
• genopståen af alvorlig diabetes, søvnapnø, hjertesvigt eller leversygdom
• behov for vurdering med henblik på metabolisk fedmekirurgi eller revision.

Efter metabolisk fedmekirurgi skal opfølgningen være livslang. Den skal omfatte vægt og komorbiditet, men også hæmatologisk status, jern, vitamin B12, folat, calcium, D-vitamin og andre analyser afhængigt af operationsmetode og kliniske symptomer. Kirurgiens fortsatte metaboliske effekt må ikke vurderes alene ud fra BMI.

Sammenfattende behandlingsprincip

Vellykket vedligeholdelsesbehandling betyder ikke, at vægten skal være fuldstændig uforandret. Målet er at opdage en vedvarende stigning tidligt, bevare så stor en del af helbredsgevinsten som muligt og intensivere behandlingen, før komplikationerne vender tilbage. For mange patienter kræver dette fortløbende lægemiddelbehandling, tilbagevendende professionel støtte eller begge dele. Langvarig behandling er en følge af sygdommens biologi, ikke et tegn på svag karakter.

Kilder

1. Bray GA et al. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obesity Reviews 2017. PMID: 28489290
2. Franz MJ et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. Journal of the American Dietetic Association 2007. PMID: 17904936
3. Sumithran P et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 22029981
4. Karakasis P et al. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
5. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
6. Rubino D et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
7. Aronne LJ et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
8. Tzang CC et al. Metabolic rebound after GLP-1 receptor agonist discontinuation: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41399474
9. Pedersen SD et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
10. Eisenberg D et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2023. PMID: 36336720
11. Athanasiadis DI et al. Factors associated with weight regain post-bariatric surgery: a systematic review. Surgical Endoscopy 2021. PMID: 33650001
12. Althumiri NA et al. A Systematic Review Exploring Dietary Behaviors, Psychological Determinants and Lifestyle Factors Associated with Weight Regain After Bariatric Surgery. Healthcare 2024. PMID: 39595441
13. Mousavi A et al. The role of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in weight regain treatment or prevention after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Eating and Weight Disorders 2025. PMID: 40877612
14. Franken RJ et al. Efficacy and safety of revisional treatments for weight regain or insufficient weight loss after Roux-en-Y gastric bypass: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2023. PMID: 37515352
15. Garvey WT et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocrine Practice 2016. PMID: 27219496
16. Wing RR et al. Association of Weight Loss Maintenance and Weight Regain on 4-Year Changes in CVD Risk Factors: the Action for Health in Diabetes Clinical Trial. Diabetes Care 2016. PMID: 27271190
17. Berger SE et al. Change in Cardiometabolic Risk Factors Associated With Magnitude of Weight Regain 3 Years After a 1-Year Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes Mellitus: The Look AHEAD Trial. Journal of the American Heart Association 2019. PMID: 31594431
18. Bellicha A et al. Effect of exercise training on weight loss, body composition changes, and weight maintenance in adults with overweight or obesity: An overview of 12 systematic reviews and 149 studies. Obesity Reviews 2021. PMID: 33955140
19. Ghoreishy SM et al. The Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Weight Loss Maintenance in Adults: An Updated, GRADE-Assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Nutrition Reviews 2025. PMID: 39311875
20. Dombrowski SU et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014. PMID: 25134100
21. Wing RR et al. Long-term weight loss maintenance. American Journal of Clinical Nutrition 2005. PMID: 16002825
22. Johansson K et al. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297
23. van Baak MA et al. Dietary Strategies for Weight Loss Maintenance. Nutrients 2019. PMID: 31443231
24. Greaves CJ et al. Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC Public Health 2011. PMID: 21333011
25. Bogh AF et al. Insufficient sleep predicts poor weight loss maintenance after 1 year. Sleep 2023. PMID: 36472579
26. Huang S et al. Association of magnitude of weight loss and weight variability with mortality and major cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Diabetology 2022. PMID: 35578337
27. Chao AM et al. Weight Change 2 Years After Termination of the Intensive Lifestyle Intervention in the Look AHEAD Study. Obesity 2020. PMID: 32320144