IgA-vaskulitis (Henoch-Schönleins purpura): diagnostik og behandling

Sammenfatning

IgA-vaskulitis, tidligere betegnet Henoch-Schönleins purpura, er en IgA-domineret småkarsvaskulitis, som især rammer hud, led, mave-tarm-kanal og nyrer. Sygdommen er hyppigst hos børn og er da oftest selvlimiterende, men voksne har større risiko for udtalt nyrepåvirkning og kronisk nyresygdom. Diagnosen er sædvanligvis klinisk ved typisk ikke-trombocytopenisk purpura, især på underekstremiteterne, sammen med mavesmerter, artritis eller artralgi eller glomerulær nyrepåvirkning. Urinundersøgelse, kvantificering af proteinuri, kreatinin, eGFR og blodtryk skal kontrolleres hos alle, også når nyresymptomer initialt mangler. Hudbiopsi med direkte immunfluorescens er vigtig ved atypisk klinik, især hos voksne. Nyrebiopsi overvejes ved nefrotisk syndrom, vedvarende betydende proteinuri, nedsat nyrefunktion eller hurtigt progredierende glomerulonefritis.

De fleste patienter har kun behov for symptomatisk behandling. Paracetamol er førstevalg ved smerter. NSAID kan overvejes kortvarigt ved udtalte ledsymptomer, hvis nyrepåvirkning og gastrointestinal blødning ikke foreligger. Systemiske glukokortikoider kan forkorte svære mavesmerter og ledsmerter, men skal ikke gives rutinemæssigt for at forebygge nefritis, eftersom randomiserede studier ikke har vist en sådan effekt. Svær gastrointestinal sygdom, nefrotisk eller nefritisk syndrom, hurtigt faldende nyrefunktion, lungeblødning og neurologisk organpåvirkning kræver hospitalsindlæggelse og multidisciplinær specialistvurdering. ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere anvendes ved vedvarende proteinuri og hypertension. Langtidsprognosen afgøres primært af graden af nyrepåvirkning. Urin og blodtryk bør følges i mindst 6 måneder efter debut, længere ved recidiv eller enhver nyreafvigelse.

Baggrund og epidemiologi

IgA-vaskulitis er en leukocytoklastisk småkarsvaskulitis med IgA1-dominerede immundeponeringer i karvæggene. Betegnelsen IgA-vaskulitis beskriver patogenesen bedre end det ældre begreb Henoch-Schönleins purpura og bør anvendes i klinisk dokumentation.

Sygdommen er den hyppigste systemiske vaskulitis hos børn. Den årlige incidens angives til omkring 3 til 27 tilfælde pr. 100 000 børn, med betydelig geografisk og etnisk variation [1]. Medianalderen ved debut er omkring 6 år. De fleste børn debuterer i alderen mellem 3 og 15 år. Drenge rammes lidt hyppigere end piger. Incidensen er højest i efteråret og vinteren, hvilket sammen med den hyppige anamnese med en forudgående luftvejsinfektion taler for, at mukosal immunstimulation ofte udløser sygdommen [2].

IgA-vaskulitis er betydeligt sjældnere hos voksne. I et populationsbaseret studie fra Skåne i Sverige var incidensen af biopsiverificeret IgA-vaskulitis med debut i voksenalderen 3 pr. million indbyggere pr. år. Incidensen var 4 pr. million hos mænd og 2 pr. million hos kvinder [3]. Den reelle incidens kan være højere, da lette, ikke-biopterede tilfælde ikke blev inkluderet.

Børn og voksne har principielt det samme organspektrum, men sygdommens sværhedsgrad er forskellig. Hos børn går sygdommen spontant i remission i de fleste tilfælde. En oversigt estimerede spontan heling til 94 procent hos børn og 89 procent hos voksne [4]. Voksne har hyppigere udbredte hudlæsioner, nyrepåvirkning, hypertension og kroniske histologiske nyreskader. I den svenske voksenkohorte havde 78 procent nyrepåvirkning, 59 procent artritis eller artralgi og 39 procent gastrointestinale symptomer. Under opfølgningen udviklede 15 procent kronisk nyresygdom i stadium G3a eller højere [3].

Infektion er den hyppigste identificerbare udløsende faktor. Infektioner i de øvre luftveje, især streptokokinfektioner, men også andre bakterielle og virale infektioner, kan gå forud for debut. Lægemidler, vaccinationer og fødevareeksponering er rapporteret som mulige udløsende faktorer, men en tidsmæssig sammenhæng beviser ikke kausalitet. Hos ældre voksne med nyopstået IgA-vaskulitis bør underliggende malignitet overvejes ud fra symptomer, objektive fund og sædvanlig aldersrelevant kræftscreening. Der er derimod ikke grundlag for omfattende uselekteret malignitetsudredning af alle patienter.

Patofysiologi

Patofysiologien overlapper med IgA-nefropati. Galaktose-deficient IgA1 dannes i øget mængde og kan genkendes af autoantistoffer, især af IgG-typen. Cirkulerende immunkomplekser dannes, deponeres i små kar og i det glomerulære mesangium og aktiverer komplement og neutrofiler [5,6].

IgA-binding til Fc-alfa-receptoren CD89 på neutrofiler bidrager til neutrofilaktivering, frigivelse af proteaser og oxidative metabolitter samt leukocytoklastisk karvægsskade. Komplementaktivering sker primært via den alternative vej og lektinvejen. Resultatet bliver purpura i huden, ødem og blødning i tarmvæggen samt mesangioproliferativ glomerulonefritis i nyrerne [6].

Den foreslåede model med galaktose-deficient IgA1, antistofdannelse mod dette IgA1, cirkulerende immunkomplekser og efterfølgende vævsdeponering kan forklare lighederne mellem IgA-vaskulitis-nefritis og IgA-nefropati [7]. Histologisk kan nyremanifestationerne være næsten identiske. Forskellen er, at IgA-vaskulitis også giver ekstrarenal småkarsvaskulitis.

Serum-IgA kan være forhøjet, men har utilstrækkelig sensitivitet og specificitet til diagnostik. Ingen tilgængelig biomarkør kan sikkert forudsige, hvem der udvikler nefritis. Normalt kreatinin, normalt blodtryk og normal urinundersøgelse ved debut udelukker derfor ikke senere nyrepåvirkning.

Klinisk billede

Manifestationerne optræder ikke altid samtidigt. Mavesmerter eller artritis kan gå forud for purpura, hvilket kan forsinke diagnosen. Hos børn udvikles det fulde kliniske billede ofte inden for dage til et par uger.

Hud

Det typiske udslæt er symmetrisk, ikke-afblegelig palpabel purpura uden trombocytopeni. Læsionerne sidder primært på underben, ankler og nates, men kan sprede sig til arme og truncus. Trykbelastede områder er ofte mest afficerede. Udslættet udvikler sig fra erytematøse makulae eller urtikarielle læsioner til petekkier og palpabel purpura. Nye læsioner kan komme i skud over flere uger.

Subkutant ødem er hyppigt hos yngre børn, især på fødder, underben, hænder, hovedbund og periorbitalt. Bulløse, hæmoragiske, nekrotiske eller ulcererede læsioner forekommer især hos voksne, men kan også ses hos børn. Hvis purpuraen er generaliseret, asymmetrisk, nekrotisk eller mangler typisk lokalisation, bør andre vaskulitter, infektioner, lægemiddelreaktioner og koagulationsforstyrrelser overvejes.

Led

Artralgi eller artritis forekommer hyppigt og rammer sædvanligvis ankelled og knæ. Ledaffektionen er forbigående, migrerende og ikke-erosiv. Smerterne kan være udtalte og medføre halthed eller manglende evne til at belaste, men varig ledskade er ikke typisk.

Mave-tarm-kanal

Mavesmerter skyldes ødem, blødning og iskæmi i tarmvæggen. Smerterne er sædvanligvis kolikagtige og lokaliseret periumbilikalt eller epigastrielt. Kvalme og opkastning er hyppige. Gastrointestinal blødning kan være okkult eller manifest som melæna, hæmatokezi eller hæmatemese.

Ultralyd eller CT-skanning kan vise segmental, ofte asymmetrisk fortykkelse af tarmvæggen, ødem og invagination. Jejunum og ileum er typiske lokalisationer. Invagination er den hyppigste kirurgiske komplikation og er oftere ileoileal end ved idiopatisk invagination hos små børn [8]. Andre sjældne, men alvorlige komplikationer er tarmiskæmi, nekrose, perforation og pankreatitis.

Alarmsymptomer er peritoneal reaktion, vedvarende lokaliserede smerter, galdefarvet opkastning, kraftig blødning, kredsløbspåvirkning, stigende laktat og hurtigt faldende hæmoglobin.

Nyrer

Nyrepåvirkning defineres klinisk ved glomerulær hæmaturi, proteinuri, hypertension og undertiden nedsat nyrefunktion. Mikroskopisk hæmaturi med eller uden lavgradig proteinuri er hyppigst. Sværere former omfatter makroskopisk hæmaturi, nefritisk syndrom, nefrotisk syndrom og hurtigt progredierende glomerulonefritis.

I et prospektivt studie af 223 børn udviklede 46 procent nyrepåvirkning. Af disse havde 14 procent isoleret hæmaturi, 9 procent isoleret proteinuri, 56 procent både hæmaturi og proteinuri, 20 procent nefrotisk proteinuri og 1 procent kombineret nefritisk og nefrotisk syndrom [9]. Nefritis debuterede i gennemsnit 14 dage efter vaskulitisdiagnosen og sædvanligvis inden for den første måned. Risikoen for ny nyrepåvirkning efter 2 måneder var 2 procent.

Risikofaktorer for nefritis hos børn var alder over 8 år, mavesmerter og recidiverende vaskulitis. Nyrepåvirkning udvikledes hos 63 procent af børn med to af disse faktorer og hos 87 procent af dem med alle tre [9]. Risikofaktorerne begrunder tættere opfølgning, men erstatter ikke gentagen urinundersøgelse.

Sjældne organmanifestationer

Skrotalt ødem, orkitis og epididymitis forekommer og kan efterligne testikeltorsion. Akutte skrotale smerter skal derfor vurderes straks efter sædvanlig urologisk praksis, sædvanligvis med doppler-ultralyd og lav tærskel for kirurgisk vurdering.

Neurologiske manifestationer omfatter hovedpine, kramper, encefalopati, fokale neurologiske udfald, posterior reversibelt encefalopatisyndrom og perifer neuropati. Pulmonal kapillaritis med alveolær blødning er meget sjælden, men potentielt livstruende. Myokarditis og andre hjertemanifestationer er rapporteret, men er sjældne [10].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Formålet med udredningen er at:

1. bekræfte, at purpuraen ikke skyldes trombocytopeni eller koagulationsforstyrrelse
2. identificere nyre- og gastrointestinal påvirkning
3. opdage livstruende differentialdiagnoser
4. afgøre, om der er behov for biopsi eller billeddiagnostik
5. etablere udgangsværdier til den videre opfølgning

Følgende anamnese bør optages:

• debut og udvikling af udslæt
• mavesmerter, opkastning og gastrointestinal blødning
• ledsmerter og hævelse
• diurese, hæmaturi og skummende urin
• nylig infektion, lægemiddeleksponering og vaccination
• feber, vægttab og almensymptomer
• luftvejssymptomer, hæmoptyse og neurologiske symptomer
• kendt nyresygdom, autoimmun sygdom eller inflammatorisk tarmsygdom
• komorbiditet og lægemidler, der påvirker blødning eller nyrefunktion

Den objektive undersøgelse skal omfatte vitale parametre, blodtryk med korrekt manchetstørrelse, hydreringsgrad, udslættets udbredning og morfologi, ledstatus, abdominalstatus, ødemer og ved symptomer genitalundersøgelse samt neurologisk og kardiopulmonal undersøgelse.

Klassifikationskriterier

EULAR/PRINTO/PRES-kriterierne blev udviklet til børn, men er i praksis anvendelige som diagnostisk støtte også hos voksne. De kræver purpura eller petekkier med overvægt på underekstremiteterne og mindst ét yderligere kriterium [11].

Kriterierne er klassifikationskriterier og ikke en erstatning for klinisk diagnostik. I en voksenkohorte havde de 99,2 procents sensitivitet og 86,0 procents specificitet, hvilket var bedre end de ældre kriterier fra American College of Rheumatology (ACR) [12].

Basal laboratorieudredning

Normalt trombocyttal er centralt for det typiske purpurasyndrom. CRP og SR kan være forhøjede, men hverken bekræfter eller udelukker IgA-vaskulitis. Serum-IgA og komplement kan analyseres ved atypisk eller svær sygdom, men serum-IgA er ikke diagnostisk. Udtalt hypokomplementæmi taler for en alternativ eller samtidig sygdom.

Ved atypisk præsentation kan supplerende prøver omfatte ANA, anti-dsDNA, ANCA, C3, C4, kryoglobuliner, hepatitis B, hepatitis C, hiv, bloddyrkning og streptokokdiagnostik. Sådanne prøver skal styres af klinikken og ikke anvendes rutinemæssigt ved ukompliceret typisk sygdom hos børn.

Hudbiopsi

Hudbiopsi er sædvanligvis ikke nødvendig hos et barn med klassisk purpura og typiske systemiske manifestationer. Biopsi anbefales ved atypisk udslæt, diagnostisk usikkerhed, isoleret kutan sygdom, nekrotiske læsioner eller debut i voksenalderen, hvor andre småkarsvaskulitter er hyppigere.

En frisk læsion bør biopteres til rutinehistologi. Histologien viser sædvanligvis leukocytoklastisk småkarsvaskulitis med neutrofiler, karvægsnekrose og kernestøv (leukocytoklasi). En separat prøve fra en frisk læsion, gerne under 24 til 48 timer gammel, eller fra hud tæt på en læsion bør sendes i egnet medium til direkte immunfluorescens. Dominerende karvægsdeponering af IgA understøtter diagnosen. Negativ IgA-farvning udelukker ikke sygdommen, især ikke hvis læsionen er gammel, eller hvis glukokortikoidbehandling allerede er påbegyndt.

Nyreudredning og nyrebiopsi

Alle patienter skal have foretaget urinstix, kvantificering af proteinuri, kreatinin, eGFR og blodtryk. En enkelt negativ urinprøve udelukker ikke senere nefritis.

Hos børn anbefaler International Pediatric Nephrology Association (IPNA) kvantificering med protein/kreatinin-ratio i første morgenurin. Nyrebiopsi bør overvejes eller udføres hurtigt ved et af følgende [1]:

• nefrotisk proteinuri, protein/kreatinin-ratio over 200 mg/mmol
• eGFR under 90 ml/min/1,73 m² uden anden forklaring
• akut nyreskade eller hurtigt faldende eGFR
• nefritisk eller nefrotisk syndrom
• vedvarende protein/kreatinin-ratio over 50 mg/mmol
• vedvarende moderat proteinuri, især i kombination med hæmaturi eller hypertension
• mistanke om hurtigt progredierende glomerulonefritis

Hos voksne bør tærsklen for nefrologisk vurdering og nyrebiopsi være lav ved proteinuri, nedsat nyrefunktion eller hypertension, eftersom voksne oftere har kronisk og prognostisk betydningsfuld nyreskade.

Nyrehistologien viser mesangioproliferativ glomerulonefritis med dominerende eller kodominerende IgA-deponering. Endokapillær proliferation, nekrose og halvmåner kan forekomme. Oxford-klassifikationens MEST-C-komponenter anvendes ofte prognostisk, selvom klassifikationen oprindeligt blev udviklet til IgA-nefropati. Tubulær atrofi og interstitiel fibrose er særligt ugunstige fund. I en kohorte med biopsiverificeret IgA-vaskulitis-nefritis var M-, S- og T-læsioner associeret med dårligere udfald hos børn, mens E- og T-læsioner var associeret med dårligere udfald hos voksne [13].

Billeddiagnostik og endoskopi

Abdominal ultralyd er førstevalg ved svære eller lokaliserede mavesmerter, opkastning, palpabel udfyldning eller mistænkt invagination. Undersøgelsen kan også påvise tarmvægsødem og fri væske. CT-skanning overvejes hos voksne, ved uklar diagnose eller ved mistanke om iskæmi, perforation eller anden kirurgisk komplikation.

Endoskopi er sjældent nødvendig, men kan være indiceret ved betydende eller vedvarende blødning, uklare mavesmerter eller mistanke om inflammatorisk tarmsygdom. Overfladiske biopsier kan overse den submukøse vaskulitis.

flowchart TD
A["Ikke-afblegelig purpura<br>eller mistænkt IgA-vaskulitis"] --> B["Hæmatologi, trombocytter,<br>kreatinin, urin og blodtryk"]
B --> C["Typisk purpura med abdominal-,<br>led- eller nyremanifestation"]
C -->|"Ja"| D["Klinisk diagnose<br>og organvurdering"]
C -->|"Nej eller atypisk"| E["Hudbiopsi med histologi<br>og direkte immunfluorescens"]
D --> F["Svære mavesmerter, blødning<br>eller peritoneal reaktion"]
F -->|"Ja"| G["Indlæggelse, ultralyd<br>og kirurgisk vurdering"]
F -->|"Nej"| H["Vurder proteinuri,<br>eGFR og blodtryk"]
H --> I["Betydende proteinuri,<br>nedsat eGFR eller hypertension"]
I -->|"Ja"| J["Nefrologisk vurdering<br>og overvej nyrebiopsi"]
I -->|"Nej"| K["Symptomatisk behandling<br>og struktureret opfølgning"]

Differentialdiagnoser

Feber og purpura hos et almenpåvirket barn eller en voksen skal håndteres som mulig alvorlig infektion, indtil dette er udelukket. Typiske IgA-vaskulitis-læsioner må ikke skabe falsk tryghed, hvis der foreligger kredsløbspåvirkning, meningisme eller hurtigt progredierende udslæt.

Behandling

Behandlingsniveau

Ambulant behandling er passende ved god almentilstand, bevaret væske- og fødeindtag, lette smerter, normalt blodtryk og fravær af betydende proteinuri eller nedsat nyrefunktion.

Indlæggelse bør overvejes ved:

• svære mavesmerter, opkastning eller manglende evne til at drikke
• gastrointestinal blødning
• mistanke om invagination, iskæmi eller perforation
• svære smerter, der kræver opioider
• nefritisk eller nefrotisk syndrom
• hypertension eller nedsat nyrefunktion
• udtalt ødem eller oliguri
• neurologiske symptomer, hæmoptyse eller dyspnø
• diagnostisk usikkerhed eller almenpåvirkning

Symptomatisk behandling

Hvile kan være nødvendig i den mest smertefulde fase, men påvirker ikke sygdomsforløbet. Væske- og saltindtag tilpasses gastrointestinal og renal status.

Paracetamol er førstevalg ved smerter. NSAID kan have god effekt ved artritis og artralgi, men skal undgås ved nyrepåvirkning, dehydrering, gastrointestinal blødning, koagulationsforstyrrelse eller mistanke om tarmiskæmi. Opioider kan være nødvendige kortvarigt ved svære mavesmerter, efter at kirurgisk komplikation er vurderet.

Ved hudbegrænset sygdom er ekspektativ behandling, hudbeskyttelse og analgetika sædvanligvis tilstrækkeligt. Vedvarende eller recidiverende smertefuld kutan vaskulitis hos voksne kan kræve dermatologisk eller reumatologisk vurdering. Evidensen for dapson, colchicin og andre steroidbesparende lægemidler er overvejende observationel.

Glukokortikoider ved ekstrarenal sygdom

Glukokortikoider skal ikke gives rutinemæssigt til alle patienter. Et randomiseret studie med prednison 2 mg/kg/døgn i 1 uge med nedtrapning over yderligere 1 uge viste ingen reduktion af nyrepåvirkning efter et år eller af akutte gastrointestinale komplikationer [14]. I et andet randomiseret studie reducerede prednison 1 mg/kg/døgn i 2 uger, efterfulgt af nedtrapning over 2 uger, intensiteten af mave- og ledsmerter, men forhindrede ikke nefritis [15].

Glukokortikoider kan derfor overvejes ved:

• svære mavesmerter, der begrænser ernæringen eller kræver indlæggelse
• tarmvægsødem eller gastrointestinal blødning uden kirurgisk komplikation
• svær artritis, der umuliggør mobilisering
• udtalt smertefuldt subkutant ødem
• orkitis, efter at testikeltorsion er udelukket
• svær bulløs eller nekrotisk hudsygdom
• alvorlig organpåvirkning i samråd med relevant specialist

Glukokortikoider kan maskere peritonitis og må ikke forsinke kirurgisk vurdering. Ved mistanke om invagination, infarkt eller perforation skal behandling og diagnostik foregå parallelt.

Nyrepåvirkning

Glukokortikoider skal ikke gives profylaktisk for at forhindre nefritis. Cochrane-oversigten fra 2023 fandt ingen sikker reduktion af vedvarende nyresygdom med prednison givet i 14 til 28 dage ved sygdomsdebut. Fem studier med i alt 746 børn gav en relativ risiko på 0,74 med 95 procents konfidensinterval 0,42 til 1,32 [16].

Ved isoleret mikroskopisk hæmaturi uden proteinuri, hypertension eller nedsat nyrefunktion er der ikke behov for immunsuppression. Fortsat kontrol er vigtig, da nyrepåvirkning kan tilkomme.

ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere anvendes ved vedvarende proteinuri og ved hypertension med det formål at reducere proteinuri og det intraglomerulære tryk. Behandlingen titreres til højeste tolererede dosis med kontrol af blodtryk, kreatinin og kalium. Hos børn angiver IPNA en protein/kreatinin-ratio på mindst 20 mg/mmol som et niveau, hvor blokade af renin-angiotensin-systemet bør overvejes, især hvis proteinurien persisterer [1]. Graviditet skal udelukkes, og effektiv antikonception drøftes, når disse lægemidler anvendes hos fertile patienter.

Nefrotisk syndrom, nefritisk syndrom, hurtigt forværret nyrefunktion eller aktiv proliferativ glomerulonefritis kræver børnenefrologisk eller nefrologisk håndtering. Behandlingen baseres på klinisk sværhedsgrad, nyrebiopsi, graden af kronisk skade og udviklingen over tid. Internationale anbefalinger anvender glukokortikoider ved aktiv moderat eller svær IgA-vaskulitis-nefritis, ofte sammen med anden immunsuppression ved alvorlig sygdom [17]. Evidensen er dog begrænset, og behandlingsregimerne varierer.

Ved hurtigt progredierende glomerulonefritis med faldende eGFR og udbredte aktive læsioner håndteres patienten efter principperne for organtruende glomerulonefritis, ofte med intravenøst methylprednisolon efterfulgt af peroral glukokortikoid og i udvalgte tilfælde cyclophosphamid eller anden immunsuppression. Infektion skal udelukkes, og nyrebiopsi udføres hurtigt, hvis dette ikke forsinker nødvendig behandling.

Mycophenolatmofetil, ciclosporin, tacrolimus, azathioprin og cyclophosphamid er undersøgt i små og heterogene materialer. Cochrane-oversigten kunne ikke påvise nogen sikker fordel af cyclophosphamid sammenlignet med understøttende behandling eller glukokortikoider. Der kunne heller ikke påvises nogen sikker overlegenhed mellem intravenøst cyclophosphamid, mycophenolatmofetil og tacrolimus [16]. I et lille randomiseret børnestudie med nefrotisk proteinuri eller crescentisk nefritis gav ciclosporin hurtigere remission af proteinurien end methylprednisolonbaseret behandling, men studiet omfattede kun 24 patienter og tillader ikke generelle konklusioner [18].

Behandlingsbeslutninger ved svær nefritis skal derfor træffes af nefrolog og individualiseres. Immunsuppression bør ikke styres alene af antallet af halvmåner. Aktiv inflammation, proteinuri, eGFR-forløb og graden af interstitiel fibrose og tubulær atrofi skal vejes sammen.

Dosisoversigt

Tabellen angiver almindelige regimer, der er anvendt i randomiserede studier og internationale anbefalinger. Doser ved svær nefritis eller anden organtruende sygdom skal ordineres af specialist og tilpasses alder, legemsoverflade, nyrefunktion og komorbiditet.

Produktresuméet i den svenske FASS, lokale nefrologiske protokoller og individuelle kontraindikationer skal tages i betragtning. Evidensen understøtter ikke rutinemæssig brug af antikoagulantia, trombocythæmmere eller heparin til forebyggelse af nyresygdom.

Svær gastrointestinal og anden organtruende sygdom

Ved gastrointestinal blødning gives sædvanlig kredsløbsstabilisering, intravenøs væske og ved behov blodtransfusion. Kirurg og radiolog skal inddrages tidligt ved invagination eller mistanke om iskæmi. Glukokortikoider kan reducere inflammatorisk tarmødem, men erstatter ikke kirurgisk eller radiologisk behandling.

Lungeblødning, alvorlig neurologisk påvirkning og myokarditis kræver intensiv overvågning og behandling i samarbejde med reumatolog, nefrolog og relevant organspecialist. Evidensen består overvejende af caseserier. Glukokortikoider i høj dosis kombineres ofte med anden immunsuppression, men regimet skal individualiseres.

Opfølgning og prognose

Opfølgning uden initial nyrepåvirkning

Urinundersøgelse og blodtryk skal følges, da nefritis ofte debuterer efter hududslættet. Et praktisk skema er:

• hver uge i den første måned
• hver anden uge til og med måned 2
• én gang om måneden til og med måned 6
• tættere og længere ved recidiv, nytilkommet hæmaturi, proteinuri eller hypertension

Hjemmetestning med urinstix kan anvendes hos børnefamilier, der har fået tydelige instruktioner og adgang til klinisk opfølgning. I det prospektive børnestudie indtraf hovedparten af nefritistilfældene inden for 1 måned, og kun 2 procent debuterede efter 2 måneder [9]. Opfølgning i mindst 6 måneder er alligevel rimelig, da sene afvigelser og recidiver forekommer.

Ved hver kontrol vurderes nyt udslæt, mave- og ledsymptomer, ødemer, makroskopisk hæmaturi, urinstix og blodtryk. Proteinuri skal kvantificeres, hvis urinstix er positiv. Kreatinin og eGFR kontrolleres ved proteinuri, hæmaturi i kombination med andre afvigelser, hypertension eller klinisk mistanke om nyrepåvirkning.

Opfølgning ved nefritis

Patienter med nefritis følges ud fra graden af proteinuri, blodtryk, eGFR og histologi. Vedvarende proteinuri, hypertension, reduceret eGFR og kroniske tubulointerstitielle forandringer er de vigtigste risikomarkører.

Ved behandling med ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere kontrolleres kreatinin og kalium efter opstart og dosisøgning. Ved immunsuppression tilkommer lægemiddelspecifik monitorering, infektionsprofylakse, vurdering af vaccinationsbehov og kontrol af vækst og skelet hos børn.

Overgang fra børne- til voksennefrologi skal planlægges ved vedvarende proteinuri, hypertension, nedsat eGFR eller tidligere svær nefritis. Kvinder, der har haft nyrepåvirkning ved IgA-vaskulitis i barndommen, bør kontrolleres nøje før og under graviditet. I en kohorte efter i gennemsnit 24 års opfølgning var 70 procent af graviditeterne kompliceret af hypertension, proteinuri eller begge dele hos kvinder, der havde haft IgA-vaskulitis i barndommen [19].

Recidiv

Recidiv forekommer hos omkring en tredjedel af patienterne og viser sig sædvanligvis som nye purpuraepisoder, undertiden sammen med mave-, led- eller nyresymptomer. Recidiverne er oftest mildere og kortere end den første episode, men ny urinundersøgelse og blodtrykskontrol er påkrævet ved hvert tilbagefald.

Vedvarende eller hyppige recidiver, især hos voksne, begrunder fornyet diagnostisk vurdering. Lægemiddeleksponering, kronisk infektion, inflammatorisk tarmsygdom, anden systemisk vaskulitis og malignitet bør overvejes ud fra den kliniske kontekst.

Prognose

Korttidsprognosen bestemmes primært af gastrointestinale komplikationer. Langtidsprognosen bestemmes af nyresygdommen [10]. Børn uden nyrepåvirkning har en meget god prognose. I en langtidsopfølgning havde alle patienter uden nyresymptomer ved debut en god nyreprognose efter i gennemsnit 24 år. Blandt dem, der havde haft svær glomerulonefritis som børn, havde derimod 35 procent nedsat nyrefunktion som voksne, sammenlignet med 7 procent af dem med mild eller ingen initial nyrepåvirkning [19].

Sygdom med debut i voksenalderen kræver større årvågenhed. Nedsat nyrefunktion ved baseline, proteinuri over 1 til 1,5 g/døgn, hypertension og kroniske histologiske læsioner er forbundet med dårligere nyreprognose [20]. I en voksenkohorte med biopsiverificeret nefritis var tidligere hypertension og mere end 10 procent globalt skleroserede glomeruli uafhængige prognostiske risikofaktorer [20].

Også efter overstået IgA-vaskulitis er der på populationsniveau en øget risiko for hypertension og kronisk nyresygdom. I et britisk registerstudie var risikoen for kronisk nyresygdom i stadium G3 til G5 forhøjet både efter sygdom med debut i voksenalderen, justeret hazard ratio 1,54, og efter debut i barndommen, justeret hazard ratio 1,89 [21]. Patienter med dokumenteret nefritis bør derfor fortsætte med langvarig, ofte livslang, kontrol af blodtryk og urin, også efter klinisk remission.

Kilder

1. Vivarelli M, Samuel S, Coppo R et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with IgA nephropathy and IgA vasculitis nephritis. Pediatric Nephrology 2025. PMID: 39331079
2. Xu L, Li Y, Wu X. IgA vasculitis update: Epidemiology, pathogenesis, and biomarkers. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36263029
3. Thalen M, Gisslander K, Segelmark M et al. Epidemiology and clinical characteristics of biopsy-confirmed adult-onset IgA vasculitis in southern Sweden. RMD Open 2024. PMID: 38316490
4. Reamy BV, Servey JT, Williams PM. Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis): Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32803924
5. Song Y, Huang X, Yu G et al. Pathogenesis of IgA Vasculitis: An Up-To-Date Review. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34858429
6. Pillebout E, Sunderkötter C. IgA vasculitis. Seminars in Immunopathology 2021. PMID: 34170395
7. Hastings MC, Rizk DV, Kiryluk K et al. IgA vasculitis with nephritis: update of pathogenesis with clinical implications. Pediatric Nephrology 2022. PMID: 33818625
8. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schonlein Purpura. Digestive Diseases and Sciences 2008. PMID: 18351468
9. Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O et al. Renal manifestations of Henoch-Schonlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children. Archives of Disease in Childhood 2010. PMID: 20852275
10. Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH et al. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Dermato-Venereologica 2017. PMID: 28654132
11. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 20413568
12. Hočevar A, Rotar Z, Jurčić V et al. IgA vasculitis in adults: the performance of the EULAR/PRINTO/PRES classification criteria in adults. Arthritis Research & Therapy 2016. PMID: 26935833
13. Yun D, Kim DK, Oh KH et al. MEST-C pathological score and long-term outcomes of child and adult patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis. BMC Nephrology 2020. PMID: 32000703
14. Huber AM, King J, McLaine P et al. A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schönlein Purpura. BMC Medicine 2004. PMID: 15059282
15. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M et al. Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Pediatrics 2006. PMID: 16887443
16. Hahn D, Hodson EM, Craig JC. Interventions for preventing and treating kidney disease in IgA vasculitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36853224
17. Ozen S, Marks SD, Brogan P et al. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis, the SHARE initiative. Rheumatology 2019. PMID: 30879080
18. Jauhola O, Ronkainen J, Autio-Harmainen H et al. Cyclosporine A vs. methylprednisolone for Henoch-Schönlein nephritis: a randomized trial. Pediatric Nephrology 2011. PMID: 21626222
19. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002. PMID: 12241872
20. Guan Y, Liu S, Hao CM et al. Effect of Nonimmune Factors on Renal Prognosis in Adult IgA Vasculitis With Nephritis: A Long-Term Retrospective Cohort Study. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 37127322
21. Tracy A, Subramanian A, Adderley NJ et al. Cardiovascular, thromboembolic and renal outcomes in IgA vasculitis: a retrospective cohort study using routinely collected primary care data. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 30487151