Endokarditisprofylakse ved tandindgreb: indikationer og valg

Sammenfatning

Endokarditisprofylakse ved tandindgreb har til formål at forebygge infektiøs endokarditis forårsaget af orale streptokokker. Profylakse kan kun påvirke den kortvarige bakteriæmi, der opstår ved indgrebet, og erstatter ikke god mundhygiejne, regelmæssig tandpleje eller behandling af odontogene infektioner. Bakteriæmi er hyppigst efter tandekstraktion, parodontal behandling og oral kirurgi, men opstår også ved tandbørstning, tygning og brug af tandtråd [1].

Internationale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse til patienter med høj risiko for alvorlig endokarditis, som skal gennemgå et indgreb med manipulation af gingiva eller tandens periapikale område eller perforation af mundslimhinden [2,3]. Risikogruppen omfatter først og fremmest patienter med tidligere infektiøs endokarditis, klapprotese eller klaprekonstruktion med fremmedlegeme samt visse former for medfødt hjertesygdom. Tilstedeværelse af pacemaker, koronar stent, isoleret bikuspid aortaklap, mitralklapprolaps eller anden nativ klapsygdom er ikke i sig selv en internationalt accepteret indikation.

Førstevalg, når der træffes beslutning om profylakse, er amoxicillin 2 g peroralt som engangsdosis 30 til 60 minutter før indgrebet. Børn gives 50 mg/kg, højst 2 g. Ved straksallergi over for penicillin anvendes hos voksne i første række azithromycin 500 mg eller doxycyclin 100 mg. Clindamycin bør ikke anvendes som rutinemæssigt alternativ, da selv en engangsdosis er forbundet med en uforholdsmæssigt høj risiko for alvorlige bivirkninger, frem for alt Clostridioides difficile-infektion [4].

Svensk praksis afviger fra ESC's og AHA's anbefalinger. Siden 2012 har rutinemæssig antibiotikaprofylakse mod endokarditis ikke været anbefalet i svensk tandpleje, heller ikke til højrisikopatienter. Profylakse kan dog overvejes i særlige individuelle tilfælde efter konference med den ansvarlige læge. En svensk national kohorte viste ingen statistisk signifikant stigning i oral streptokokendokarditis efter ophøret af den rutinemæssige profylakse, men studiet manglede individdata om tandindgreb og faktisk anvendelse af profylakse [5]. Beslutningen bør derfor individualiseres, dokumenteres og forankres mellem tandlægen og patientens kardiolog, infektionsmediciner eller den læge, der har ansvaret for hjertesygdommen.

Baggrund og evidens

Infektiøs endokarditis og mundhulen

Infektiøs endokarditis er en sjælden, men alvorlig infektion i endokardiet, oftest hjerteklapperne eller klapnært fremmedlegeme. Incidensen er steget i Europa i det 21. århundrede med en samlet årlig stigning på ca. 4 procent i populationsbaserede studier. Hospitalsmortaliteten lå i disse studier mellem 14 og 18 procent, og etårsmortaliteten overstiger 30 procent [6].

Orale viridansstreptokokker er en vigtig, men ikke dominerende årsag til al endokarditis. Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker og enterokokker har stor betydning, særligt ved sundhedssektorerhvervet infektion, intravenøst stofmisbrug og fremmedlegeme. Antibiotikaprofylakse ved tandindgreb beskytter derfor ikke mod hovedparten af al infektiøs endokarditis.

Den biologiske forklaring på tandrelateret endokarditis er, at oral bakteriæmi når en overflade, hvor endotel, klapvæv eller fremmedlegeme tillader bakteriel adhæsion. Derefter kan der dannes vegetationer med fortsat bakterievækst, klapdestruktion, absces og embolisering. Profylaksen er rettet mod orale streptokokker og skal foreligge i tilstrækkelig koncentration i blodet, når bakteriæmien opstår.

I en metaanalyse forekom bakteriæmi efter 62 til 66 procent af tandekstraktionerne, efter ca. 36 til 44 procent af behandlingerne med depuration og rodplaning samt efter 27 til 28 procent af andre indgreb som professionel tandrensning og pochemåling. Tandbørstning gav bakteriæmi i 8 til 26 procent af undersøgelserne, mens tandtråd og tygning samlet gav bakteriæmi i ca. 16 procent [1]. Bakteriæmien var hyppigst i løbet af de første fem minutter og aftog derefter hurtigt.

Den samlede eksponering fra dagligdags aktiviteter er større end eksponeringen fra enkeltstående tandindgreb. Antibiotikaprofylakse kan derfor ikke erstatte forebyggende mundpleje.

Hvad viser effektstudierne?

Randomiserede studier med endokarditis som endepunkt mangler. Sygdommen er så sjælden, at et tilstrækkeligt stort studie ville være logistisk vanskeligt at gennemføre. Ældre randomiserede studier har i stedet målt bakteriæmi, hvilket er et usikkert surrogatmål. En metaanalyse viste, at antibiotikaprofylakse reducerede bakteriæmi efter tandindgreb, relativ risiko 0,53, men kunne ikke vise, at denne reduktion med sikkerhed forebygger endokarditis [7].

Cochranes oversigt fra 2022 fandt kun ét ældre case-kontrol-studie, der direkte vurderede endokarditis. Evidensen blev vurderet som meget usikker, og hverken en sikker effekt eller fravær af effekt kunne fastslås [8]. En anden systematisk oversigt fandt et enkelt kvalificeret prospektivt kohortestudie og beregnede en ikke statistisk signifikant risikoreduktion hos højrisikopatienter, relativ risiko 0,39 [9].

Nyere store observationsstudier giver en stærkere, men fortsat ikke-randomiseret, støtte til profylakse hos højrisikopatienter. I et amerikansk studie af næsten otte millioner personer var invasive tandindgreb hos højrisikopatienter tidsmæssigt associeret med efterfølgende endokarditis, odds ratio 2,00. Sammenhængen var stærkest efter ekstraktion og oral kirurgi. Antibiotikaprofylakse var associeret med lavere risiko, odds ratio 0,49 [10].

Et tilsvarende studie af ca. 1,7 millioner Medicaid-forsikrede personer viste en særligt forhøjet risiko efter ekstraktion og oral kirurgi. Profylakse var associeret med 80 procent lavere risiko for endokarditis efter invasive tandindgreb. Antallet af indgreb, der skulle dækkes med profylakse for at forebygge ét tilfælde, blev estimeret til 244 for alle invasive indgreb, 143 for ekstraktioner og 71 for oral kirurgi [11].

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2024 med 30 studier og data om godt 1,15 millioner endokarditistilfælde fandt, at profylakse hos højrisikopatienter var associeret med lavere risiko for endokarditis efter invasive tandindgreb, samlet relativ risiko 0,41. En tilsvarende gavn blev ikke påvist hos patienter med lav eller ukendt risiko, og datagrundlaget var utilstrækkeligt for patienter med intermediær risiko [12].

Resultaterne skal fortolkes med forsigtighed. Ordination af profylakse er ikke randomiseret, den faktiske adhærens er ofte ukendt, og administrative registre mangler undertiden pålidelige oplysninger om mikrobiologi og tandstatus. Associationerne kan derfor være påvirket af confounding. Samtidig er resultaterne forenelige med den biologiske mekanisme og taler for, at den absolutte gavn er størst, når både patientens risiko og indgrebets bakteriæmirisiko er høj.

Svensk evidens

Sverige ophørte i 2012 med rutinemæssig antibiotikaprofylakse mod endokarditis ved tandindgreb. I et nationalt registerstudie blev der identificeret 76 762 voksne med tidligere endokarditis, klapprotese eller cyanotisk medfødt hjertesygdom. Incidensen af endokarditis forårsaget af viridansstreptokokker steg ikke statistisk signifikant i de fem år efter ændringen af anbefalingen [5].

Resultatet er relevant for svensk praksis, men udelukker ikke en beskyttende effekt i forbindelse med et specifikt indgreb. Studiet manglede oplysninger om, hvilke individer der havde gennemgået invasiv tandbehandling, hvilke indgreb der var udført, og om antibiotika faktisk var givet. Et tillæg til de svenske anbefalinger gjorde det desuden muligt at overveje profylakse efter lægeordination.

Svensk praksis er altså mere restriktiv end aktuel europæisk og amerikansk praksis. Det bør udtrykkeligt tages i betragtning ved håndteringen, særligt når en international anbefaling anvendes som beslutningsstøtte.

Vurder patientens risiko

Patienter med høj risiko ifølge internationale retningslinjer

Internationale retningslinjer anbefaler ikke profylakse alene ud fra sandsynligheden for at blive syg, men retter den mod patienter med høj risiko for endokarditis og for svære komplikationer, hvis endokarditis opstår [2,3].

Et populationsbaseret engelsk studie bekræftede den meget høje baggrundsrisiko efter tidligere endokarditis, klapprotese og klaprekonstruktion. Sammenlignet med baggrundsbefolkningen var odds ratio for endokarditis 266 efter tidligere endokarditis, 70 ved klapprotese og 77 efter klaprekonstruktion [13].

Intermediær risiko

Følgende tilstande medfører forhøjet baggrundsrisiko, men er ikke rutinemæssige profylakseindikationer ifølge AHA eller ESC:

• bikuspid aortaklap
• mitralklapprolaps, også med insufficiens
• degenerativ aorta- eller mitralklapsygdom
• reumatisk klapsygdom
• hypertrofisk kardiomyopati
• andre isolerede medfødte klapanomalier
• tidligere medfødt hjertesygdom, der er fuldstændigt korrigeret og ikke længere opfylder højrisikokriterierne.

Risikoklassifikationen er omdiskuteret. Visse intermediære tilstande har i registerstudier medført en endokarditisrisiko på niveau med visse etablerede højrisikotilstande [13]. En schweizisk kohorte fandt, at andelen af endokarditis forårsaget af orale streptokokker steg blandt patienter med intermediær risiko, efter at profylaksen var blevet begrænset, særligt ved bikuspid aortaklap og mitralklapprolaps med insufficiens [14]. Der er tale om hypotesegenererende observationsdata, som endnu ikke har ført til generel international profylakse for gruppen.

For den enkelte patient med flere intermediære risikofaktorer, betydende klapsygdom, udtalt komorbiditet eller et meget omfattende oralkirurgisk indgreb kan en specialistdrøftelse være rimelig. I svensk praksis indebærer dette ikke en automatisk indikation.

Tilstande, der ikke er indikation

Endokarditisprofylakse skal ikke gives alene på grund af:

• pacemaker eller implanterbar defibrillator
• koronar stent, perifer karstent eller gennemgået koronar bypassoperation
• atrieseptumokkluder efter afsluttet anbefalet helingsperiode og uden residualshunt
• mekanisk ledprotese
• tidligere reumatisk feber uden relevant klapsygdom
• mislyd uden påvist strukturel hjertesygdom
• diabetes
• hæmodialyse eller karadgang
• immunsuppression
• tidligere apopleksi
• tidligere tandrelateret infektion.

Nogle af disse tilstande kan begrunde antibiotika af andre årsager, eksempelvis behandling af en etableret odontogen infektion eller perioperativ profylakse mod lokal postoperativ sårinfektion. En sådan antibiotikabehandling skal holdes adskilt fra endokarditisprofylakse.

Ved uklar klapoperation bør operationsbeskrivelse, klapkort eller kardiologisk journal gennemgås. Formuleringen, at patienten er ”hjerteopereret”, er ikke tilstrækkelig til at afgøre indikationen.

Vurder tandindgrebet

Indgreb, der kan begrunde profylakse

Et indgreb betragtes som invasivt ud fra et endokarditissynspunkt, hvis det indebærer et af følgende:

• manipulation af gingivalt væv
• manipulation af tandens periapikale område
• perforation af mundslimhinden.

Det omfatter sædvanligvis:

• tandekstraktion og kirurgisk fjernelse af tænder
• implantatkirurgi
• parodontalkirurgi
• depuration og rodplaning
• endodontisk behandling, der går ud over rodkanalen eller manipulerer periapikalt væv
• incision, drænage eller kirurgi i inficeret væv
• oral biopsi
• anden kæbekirurgi
• subgingival præparation, matrice eller kiler, når gingival blødning forventes
• anlæggelse af retraktionstråd
• visse ortodontiske indgreb med gingival manipulation eller slimhindeperforation.

Ekstraktion er det indgreb, der mest konsekvent er blevet associeret med endokarditis. I et engelsk case-crossover-studie var ekstraktion eller kirurgisk fjernelse af tænder associeret med efterfølgende endokarditis, odds ratio 2,14. Den beregnede absolutte risikoøgning hos højrisikopatienter var ca. 50 tilfælde pr. 100 000 indgreb [15].

Et fransk nationalt studie af 138 876 personer med klapprotese fandt en association mellem invasive tandindgreb og oral streptokokendokarditis i case-crossover-analysen, odds ratio 1,66. Kun omkring halvdelen af de invasive indgreb var forudgået af registreret antibiotikaordination [16].

Indgreb, der ikke begrunder profylakse

Profylakse er normalt ikke nødvendig ved:

• lokalanalgesi gennem ikke-inficeret væv
• dental røntgen
• aftryk og intraoral scanning
• placering eller justering af aftagelig protetik
• placering og rutinejustering af ortodontiske apparater
• placering af ortodontiske brackets uden slimhindeskade
• restaurering, der ikke involverer gingiva
• normal eksfoliation af mælketænder
• traume mod læbe eller mundslimhinde
• suturfjernelse, når slimhinden er helet
• undersøgelse uden pochemåling eller anden blødningsfremkaldende manipulation.

Blødning i sig selv er ikke et fyldestgørende kriterium. Tandlægen skal vurdere, om indgrebet faktisk manipulerer gingiva eller periapikalt væv eller perforerer slimhinden.

Klinisk håndtering

flowchart TD
A["Planlagt tandindgreb"] --> B["Fastlæg hjertetilstand<br>og tidligere endokarditis"]
B --> C["Høj risiko ifølge<br>internationale kriterier"]
C -->|"Nej"| D["Ingen rutinemæssig<br>endokarditisprofylakse"]
C -->|"Ja"| E["Manipulation af gingiva eller periapikalt område<br>eller perforation af mundslimhinde"]
E -->|"Nej"| D
E -->|"Ja"| F["Tag hensyn til svensk praksis:<br>ingen rutinemæssig profylakse"]
F --> G["Individuel vurdering og ved behov<br>konference med ansvarlig læge"]
G -->|"Profylakse besluttes"| H["Kontrollér allergi, igangværende antibiotikabehandling,<br>nyrefunktion og administrationsvej"]
G -->|"Profylakse fravælges"| I["Dokumentér beslutningen<br>og informér patienten"]
H --> J["Engangsdosis 30 til 60 minutter<br>før indgrebet"]
J --> K["God mundhygiejne, tandbehandlingsplan<br>og information om endokarditissymptomer"]
I --> K

Før indgrebet

Inden beslutningen bør følgende afklares:

1. Præcis hjertediagnose og type af tidligere klapindgreb.
2. Tidligere infektiøs endokarditis, herunder tidspunkt og behandlingsresultat.
3. Type af tandindgreb og forventet vævsmanipulation.
4. Tidligere reaktion på penicillin eller cefalosporin.
5. Igangværende antibiotikabehandling.
6. Nedsat nyre- eller leverfunktion, selv om dosisjustering sjældent er nødvendig ved en engangsdosis.
7. Graviditet, lægemiddelinteraktioner og risiko for QT-forlængelse, hvis makrolid overvejes.
8. Tegn på aktiv odontogen infektion.

Profylakse og behandling er forskellige tiltag. En absces, cellulitis eller anden etableret infektion skal behandles i henhold til infektionens udbredning og mikrobiologi. En enkelt profylaksedosis er ikke adækvat behandling.

Ved elektiv tandbehandling hos en patient med mistænkt eller aktiv endokarditis skal indgrebet udsættes, og patienten vurderes medicinsk. Ved akut tandinfektion skal behandlingen koordineres med infektionsmediciner og kardiolog.

Valg af antibiotikum

Anbefalede doser, når profylakse besluttes

Doserne nedenfor svarer til aktuelle AHA-baserede og europæiske regimer [2,3,17].

Amoxicillin

Amoxicillin har god peroral biotilgængelighed og aktivitet mod de fleste orale streptokokker. Det har den bedst dokumenterede sikkerhed blandt de almindelige alternativer. I engelske bivirkningsdata blev der ikke registreret dødsfald blandt næsten tre millioner profylakseordinationer med en engangsdosis, mens de indberettede ikke-dødelige reaktioner udgjorde ca. 23 pr. million ordinationer [4].

Amoxicillin må ikke gives til en patient med tidligere straksoverfølsomhedsreaktion, anafylaksi, angioødem eller anden alvorlig reaktion på penicillin. Uspecifikke gastrointestinale symptomer eller en uklar reaktion i barndommen bør ikke automatisk sidestilles med alvorlig allergi. Ved tilbagevendende behov kan allergiudredning være værdifuld.

Cefalosporiner

Cefalexin, cefazolin og ceftriaxon skal undgås, hvis patienten tidligere har haft anafylaksi, angioødem eller urticaria efter penicillin eller ampicillin. De skal også undgås efter svære forsinkede reaktioner som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, DRESS eller lægemiddelinduceret organpåvirkning.

Ved en let, ikke-umiddelbar reaktion på penicillin kan cefalosporin være et alternativ, men anamnesen skal dokumenteres tydeligt.

Makrolider og doxycyclin

Azithromycin er sædvanligvis det enkleste alternativ ved straksallergi over for penicillin. Forsigtighed kræves ved kendt langt QT-syndrom, udtalt bradykardi, hypokaliæmi eller samtidig behandling med andre QT-forlængende lægemidler.

Clarithromycin har flere klinisk betydende interaktioner, bl.a. via CYP3A4. Azithromycin bør derfor ofte foretrækkes, når der er behov for et makrolidalternativ.

Doxycyclin er et alternativ, når betalaktamer og makrolider er uegnede. En engangsdosis kræver normalt ingen dosisjustering ved nedsat nyrefunktion.

Clindamycin bør undgås

Clindamycin anbefales ikke længere som standardalternativ ved penicillinallergi. I engelske registerdata var clindamycinprofylakse forbundet med 13 indberettede dødelige og 149 ikke-dødelige bivirkninger pr. million ordinationer, hovedsageligt på grund af C. difficile-infektion [4]. Dette skal sammenholdes med, at der ikke blev indberettet dødsfald efter næsten tre millioner engangsdoser amoxicillin.

Clindamycin bør derfor ikke vælges alene af gammel vane eller på grund af en uspecificeret penicillinallergi.

Glemt dosis og samtidig antibiotikabehandling

Profylaksen skal gives 30 til 60 minutter før indgrebet. Hvis den ved en fejl ikke er givet før indgrebet, angiver AHA, at dosis kan gives op til to timer efter [17]. Dette er en nødløsning og ikke den planlagte rutine.

Hvis patienten allerede behandles med amoxicillin eller et andet antibiotikum, der normalt ville blive anvendt som profylakse, bør samme stof ikke gives uden videre. Overvej i stedet:

• at udsætte et elektivt indgreb, til antibiotikakuren er afsluttet
• at følge lokal instruks efter en behandlingspause
• at vælge en anden anbefalet antibiotikaklasse efter konference med infektionsmediciner eller ordinerende læge.

Langvarig eller gentagen eksponering kan selektere mindre følsomme orale streptokokker. Ved flere planlagte invasive behandlingsseancer bør tandbehandlingen så vidt muligt samles og koordineres, uden at unødigt omfattende indgreb udføres ved en enkelt seance. Gentagne profylaksedoser med korte intervaller bør drøftes med infektionsmediciner.

Mundsundhed som primær forebyggelse

God mundsundhed er et mere kontinuerligt forebyggende tiltag end antibiotikaprofylakse. Patienter med høj eller intermediær endokarditisrisiko bør have:

• regelmæssig kontakt med tandlæge og tandplejer
• individuel plan for plakkontrol
• behandling af gingivitis, parodontitis og caries
• hurtig vurdering ved tandpine, hævelse eller spontan gingival blødning
• undgåelse af tobaksbrug
• dokumenteret information om deres hjertediagnose og tidligere klapindgreb.

I et klinisk studie var udtalt plak og tandsten associeret med ca. fire gange højere risiko for endokarditisrelevant bakteriæmi efter tandbørstning. Generaliseret gingival blødning efter tandbørstning var associeret med næsten otte gange højere risiko [18]. Sammenhængen gælder bakteriæmi, ikke klinisk påvist endokarditis, men understøtter anbefalingen om konsekvent mundhygiejne.

Antiseptisk mundskylning før indgrebet kan anvendes på odontologisk indikation, men erstatter ikke antibiotikaprofylakse, når en sådan er besluttet. Der er ikke tilstrækkelig evidens for, at mundskylning alene forebygger endokarditis.

Information, dokumentation og ansvar

Fælles beslutningstagning

Da svensk og international praksis er forskellige, bør patienten få en forståelig forklaring på:

• den individuelle hjerterisiko
• tandindgrebets invasivitet
• at den direkte evidens bygger på observationsstudier
• at internationale retningslinjer anbefaler profylakse til højrisikopatienter
• at svensk praksis ikke anbefaler rutinemæssig profylakse
• mulige bivirkninger og konsekvenser for resistens
• at profylakse ikke eliminerer risikoen.

En økonomisk model baseret på britiske data har vurderet profylakse som omkostningseffektiv, særligt hos højrisikopatienter, men resultatet afhænger af antagelsen om, at profylakse reelt reducerer endokarditisrisikoen [19]. Omkostningseffektivitet erstatter derfor ikke klinisk risikovurdering.

Ansvarsfordeling

Tandlægen har ansvaret for at vurdere indgrebets karakter og den odontologiske situation. Den ansvarlige læge eller kardiolog bør bidrage med korrekt hjertediagnose og vurdering af patientens medicinske risiko. Den, der ordinerer antibiotika, har ansvaret for valg af lægemiddel, dosering, kontraindikationer og dokumentation.

En besked, der alene angiver, at patienten ”skal have antibiotika ved tandbehandling”, er utilstrækkelig. Anbefalingen bør angive:

• hvilken hjertetilstand der begrunder vurderingen
• hvilke indgreb der er tale om
• valgt lægemiddel og dosis
• hvordan allergi eller samtidig antibiotikabehandling skal håndteres
• hvor længe anbefalingen gælder.

Manglende efterlevelse af retningslinjer forekommer både som over- og underordination. I et retrospektivt studie fik størstedelen af patienterne med lav og intermediær risiko antibiotika trods manglende indikation, mens kun 54 procent af højrisikopatienterne fik den anbefalede profylakse [20]. Tydelig risikoklassifikation er derfor vigtigere end en generel forsigtighedsordination.

Opfølgning efter tandindgrebet

Antibiotikaprofylakse kræver ingen rutinemæssig medicinsk prøvetagning efter indgrebet. Patienten bør derimod instrueres i at søge læge ved symptomer, der kan tale for infektiøs endokarditis, særligt i de følgende uger:

• vedvarende eller tilbagevendende feber
• kulderystelser eller nattesved
• uforklaret træthed
• nyopstået anstrengelsesdyspnø
• muskel- eller ledsmerter
• vægttab eller nedsat appetit
• neurologiske symptomer
• petekkier eller andre manifestationer mistænkelige for emboli.

Ved mistanke om endokarditis skal der tages bloddyrkning, inden antibiotikabehandling påbegyndes, hvis patientens tilstand tillader det. Et nyligt gennemgået tandindgreb skal dokumenteres, men må ikke føre til, at andre infektionsfoci eller mikroorganismer overses.

Profylakse betyder ikke, at senere feber kan behandles med perorale antibiotika uden udredning. Højrisikopatienter med feber og almen påvirkning bør vurderes hurtigt på hospital.

Kilder

1. Martins CC et al. Bacteremia following different oral procedures: Systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 36750413
2. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal 2023. PMID: 37622656
3. Wilson WR et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 33853363
4. Thornhill MH et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015. PMID: 25925595
5. Vähäsarja N et al. Infective Endocarditis Among High-risk Individuals Before and After the Cessation of Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: A National Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35134867
6. Talha KM et al. Escalating incidence of infective endocarditis in Europe in the 21st century. Open Heart 2021. PMID: 34670832
7. Cahill TJ et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017. PMID: 28213367
8. Rutherford SJ et al. Antibiotic prophylaxis for preventing bacterial endocarditis following dental procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35536541
9. Bergadà-Pijuan J et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures to prevent infective endocarditis: a systematic review. Infection 2023. PMID: 35972680
10. Thornhill MH et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. Journal of the American College of Cardiology 2022. PMID: 35987887
11. Thornhill MH et al. Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients. Oral Diseases 2024. PMID: 37103475
12. Sperotto F et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiology 2024. PMID: 38581643
13. Thornhill MH et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. European Heart Journal 2018. PMID: 29161405
14. Epprecht J et al. Increase in Oral Streptococcal Endocarditis Among Moderate-Risk Patients: Impact of Guideline Changes on Endocarditis Prevention. JACC Advances 2024. PMID: 39290812
15. Thornhill MH et al. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis. Heart 2023. PMID: 36137742
16. Tubiana S et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017. PMID: 28882817
17. Vidović Juras D et al. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Dentistry Journal 2024. PMID: 39590414
18. Lockhart PB et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. Journal of the American Dental Association 2009. PMID: 19797553
19. Franklin M et al. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016. PMID: 27840334
20. Elshaer F et al. Utilization of Prophylactic Antibiotics for Cardiac Patients Undergoing Dental Procedures in Saudi Arabia: A Retrospective Study. Journal of the Saudi Heart Association 2023. PMID: 37583715