Endokrin oftalmopati: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Endokrin oftalmopati, også kaldet Graves' orbitopati eller thyroideaassocieret øjensygdom, er en autoimmun inflammation og remodellering af orbitas fedtvæv, øjenmuskler og tårekirtel. Sygdommen er oftest knyttet til Graves' sygdom, men kan forekomme ved euthyreose eller hypothyreose. Diagnosen er sædvanligvis klinisk. Håndteringen styres af to separate dimensioner: inflammatorisk aktivitet og anatomisk eller funktionel sværhedsgrad. Aktiv sygdom defineres ofte som Clinical Activity Score (CAS) på mindst 3 af 7 point. Synstruende sygdom omfatter dysthyroid opticusneuropati, svær corneal eksponering eller cornealt sår og kræver akut oftalmologisk vurdering [1,2].

Alle patienter skal have lokal behandling mod tørre øjne og eksponering, hjælp til rygestop samt hurtig korrektion og stabilisering af både hyperthyreose og hypothyreose. Mild aktiv sygdom følges sædvanligvis afventende. Selen 100 mikrogram to gange dagligt i 6 måneder kan overvejes, især ved utilstrækkeligt selenindtag [2,3]. Aktiv moderat til svær sygdom behandles i et multidisciplinært team. Europæisk førstevalgsbehandling er intravenøst methylprednisolon, sædvanligvis i alt 4,5 g over 12 uger, ofte kombineret med mycophenolat [1,4]. Teprotumumab har en udtalt effekt på proptosis, aktivitet og diplopi, men tilgængelighed, godkendt indikation, pris og langtidsdata skal tages i betragtning [5,6]. Tocilizumab eller rituximab kan overvejes i udvalgte behandlingsrefraktære tilfælde, men evidensen er mindre sikker [7,8,9].

Ved mistanke om opticusneuropati gives højdosis intravenøst methylprednisolon straks. Manglende eller utilstrækkelig bedring inden for 1 til 2 uger, eller fortsat forværring inden da, er indikation for akut orbital dekompression [1,10]. Rehabiliterende kirurgi ved inaktiv sygdom udføres i rækkefølgen orbital dekompression, strabismekirurgi og derefter øjenlågskirurgi.

Baggrund og epidemiologi

Endokrin oftalmopati er den hyppigste ekstrathyroidale manifestation af Graves' sygdom. Omkring 25 til 30 procent af patienter med Graves' sygdom udvikler klinisk tydelige øjenforandringer, men kun cirka 5 til 10 procent får moderat til svær eller synstruende sygdom, der kræver systemisk immunmodulation [11,12]. Størstedelen er hyperthyreoide, når øjensygdommen diagnosticeres. Cirka 5 til 8 procent er euthyreoide eller hypothyreoide, ofte med autoimmun thyreoiditis [11,13].

Debut ligger i omkring 85 procent af tilfældene inden for 18 måneder før eller efter debut af hyperthyreose. Øjensymptomer kan dog gå forud for thyreotoksikose med flere år, hvorfor normale thyroideaprøver ikke udelukker diagnosen [13].

Kvinder rammes hyppigere, hovedsageligt fordi Graves' sygdom er hyppigere hos kvinder. Svær oftalmopati er derimod relativt hyppigere hos mænd og hos ældre. Sygdommen er sædvanligvis bilateral, men udtalt asymmetri er ikke ualmindelig. Helt unilateral klinisk præsentation er rapporteret hos 9 til 34 procent, afhængigt af definition og patientudvælgelse [13]. Ensidighed, udtalt asymmetri eller euthyreose skal give anledning til grundig differentialdiagnostik.

Naturligt forløb

Sygdommen følger ofte et bifasisk forløb. I den aktive fase tiltager orbital inflammation, muskelødem og bløddelshævelse. Herefter følger en plateaufase og til sidst en inaktiv fase, hvor inflammationen aftager, men fibrose, proptosis, restriktiv strabisme og øjenlågsretraktion kan persistere. Aktiviteten aftager ofte inden for 18 til 24 måneder, men både kortere og længere forløb forekommer [13].

Mild sygdom bedres ofte spontant. Ved moderat eller svær sygdom er fuldstændig anatomisk normalisering sjælden, særligt hvad angår proptosis og fibrotisk indskrænkning af øjenmusklerne. Sen reaktivering forekommer, men er sjælden.

Risikofaktorer

Rygning er den vigtigste modificerbare risikofaktor. Den er associeret med sygdomsdebut, sværere fænotype, dårligere behandlingsrespons og øget risiko for forværring efter radiojod. I ældre materialer har rygere haft omkring syv gange højere risiko for oftalmopati end ikke-rygere [13,14]. Også passiv rygeeksponering bør undgås.

Andre risikofaktorer er:

• ustabil eller ubehandlet hyperthyreose
• hypothyreose, særligt efter radiojod
• høje niveauer af TSH-receptorantistoffer (TRAb)
• radiojodbehandling ved samtidig aktiv oftalmopati
• høj alder
• mandligt køn som risikomarkør for svær sygdom
• hyperkolesterolæmi
• lang diagnostisk forsinkelse.

Patofysiologi

Orbitale fibroblaster udtrykker TSH-receptoren og danner funktionelle signalkomplekser med insulinlignende vækstfaktor 1-receptoren (IGF-1R). Aktivering af disse systemer, især gennem stimulerende TSH-receptorantistoffer, fører til fibroblastproliferation, cytokinsignalering, adipogenese og syntese af hydrofile glykosaminoglykaner, særligt hyaluronan [12,15].

T-lymfocytter, B-lymfocytter, plasmaceller og makrofager infiltrerer orbitalt væv. Cytokiner som interleukin 1, interleukin 6, interferon gamma og tumornekrosefaktor stimulerer fibroblasterne yderligere. Ophobning af hyaluronan binder vand og forårsager ødem i øjenmuskler og orbitalt bindevæv. Samtidig nydannelse af fedtvæv øger orbitaindholdets volumen [15].

Den lukkede, knogleomgivne orbita tillader kun begrænset ekspansion. Følgerne bliver:

• proptosis ved fremadforskydning af øjet
• venøs stase med konjunktival og periorbital hævelse
• eksponering af cornea på grund af proptosis, øjenlågsretraktion og lagoftalmus
• restriktiv diplopi på grund af hævelse og senere fibrose i øjenmusklerne
• opticusneuropati på grund af trængsel ved orbitas apex, højt orbitalt tryk og undertiden strækning eller cirkulationspåvirkning af synsnerven.

Patofysiologien forklarer, hvorfor antiinflammatorisk behandling har størst effekt tidligt i den aktive fase, mens persisterende mekaniske og fibrotiske forandringer i den inaktive fase primært behandles kirurgisk.

Klinisk billede

Symptomer

Almindelige tidlige symptomer er:

• gruskornsfornemmelse, svie og tørre øjne
• tåreflåd og lysfølsomhed
• retrobulbære smerter
• smerter ved øjenbevægelser
• trykømhed bag øjnene
• hævede øjenlåg, ofte mest udtalt om morgenen
• ændret udseende
• binokulær diplopi, initialt ofte ved opadblik
• besvær med at læse, køre bil eller arbejde ved skærm.

Diplopien skyldes restriktiv myopati. M. rectus inferior påvirkes ofte først, hvilket begrænser elevationen. Derefter følger ofte m. rectus medialis med begrænset abduktion. Diplopien kan være intermitterende, stillingsafhængig eller konstant.

Kliniske fund

Retraktion af øvre øjenlåg er det hyppigste tegn og forekommer hos mere end 90 procent i visse specialistmaterialer [2]. Andre fund er:

• øjenlågsødem og erytem
• konjunktival injektion
• kemose
• rødme over øjenmusklernes insertioner
• proptosis
• lagoftalmus
• forsinkelse af øvre øjenlåg ved nedadblik
• nedsat bulbusmotilitet
• restriktiv strabisme
• eksponeringskeratopati
• forhøjet intraokulært tryk, særligt ved opadblik.

Den absolutte grænseværdi for proptosis varierer med køn, alder, etnicitet og eksoftalmometerets referenceværdier. Ændring over tid og sideforskel er ofte mere informative end en isoleret måleværdi. En stigning på mindst 2 mm betragtes sædvanligvis som klinisk betydningsfuld.

Advarselssymptomer på synstruende sygdom

Følgende kræver vurdering samme dag eller akut kontakt til øjenlæge:

• nyopstået eller hurtigt progredierende synsnedsættelse
• farver, der opleves blegere eller mørkere på det ene øje
• centralt eller paracentralt synsfeltsudfald
• hurtigt tiltagende diplopi eller motilitetsindskrænkning
• udtalt lagoftalmus
• corneal uklarhed eller sår
• svære orbitale smerter
• manglende evne til at reponere en sublukseret øjenbulbus.

Dysthyroid opticusneuropati kan forekomme uden udtalt proptosis. En trang orbita kan tværtimod begrænse øjets fremadforskydning og øge kompressionen ved apex [10,16].

Udredning og diagnostik

Diagnosen baseres på forenelige øjenfund, støtte for autoimmun thyroideasygdom og udelukkelse af relevante differentialdiagnoser. Typisk bilateral sygdom hos en patient med TRAb-positiv Graves' sygdom kræver sædvanligvis ikke billeddiagnostik for at stille diagnosen.

Anamnese

Dokumentér:

• debut og progressionshastighed
• smerter i hvile og ved øjenbevægelse
• variation i diplopi og de blikretninger, hvor den opstår
• synsstyrke, farvesyn og subjektive synsfeltsfænomener
• tørre øjne, natlige gener og besvær med at lukke øjenlågene
• aktuel og tidligere rygning, inklusive passiv eksponering
• Graves' sygdom, autoimmun thyreoiditis og tidligere thyroideabehandling
• radiojodbehandling og efterfølgende hypothyreose
• diabetes, hypertension, leversygdom, infektioner og psykiatrisk sygdom forud for mulig immunbehandling
• påvirkning af læsning, bilkørsel, arbejde, udseende og psykisk velbefindende.

GO-QOL (Graves Orbitopathy Quality of Life) er et valideret sygdomsspecifikt spørgeskema for visuel funktion og udseenderelateret livskvalitet. Livskvalitet skal indgå i behandlingsbeslutninger, også når de anatomiske fund klassificeres som milde [2].

Grundlæggende øjenundersøgelse

Ved hver struktureret vurdering bør følgende dokumenteres, helst for hvert øje separat:

1. Bedst korrigerede synsstyrke.
2. Farvesyn og sammenligning af farvemætning mellem øjnene.
3. Pupilreaktioner og relativ afferent pupildefekt.
4. Synsfelt, initialt med konfrontationsmetoden og ved mistanke med automatiseret perimetri.
5. Øjenlågenes position, lidspaltens højde og lagoftalmus.
6. Proptosis med samme Hertel-eksoftalmometer og samme basisværdi ved opfølgning.
7. Bulbusmotilitet, skelevinkel og grad af diplopi.
8. Konjunktiva, kemose og rødme over muskelinsertionerne.
9. Cornea med fluoresceinfarvning og spaltelampe.
10. Intraokulært tryk i primærstilling, ved behov også ved opadblik.
11. Synsnervepapil og makula.

Opticusneuropati mistænkes ved kombinationer af nedsat synsstyrke, farvedesaturation, relativ afferent pupildefekt, synsfeltsdefekt og apikal trængsel ved billeddiagnostik. Normal papil udelukker ikke opticusneuropati. Papilødem eller papilbleghed er relativt sjældent [2,10].

Laboratorieprøver

Basal udredning omfatter:

• TSH
• frit T4
• frit T3 ved supprimeret TSH, T3-toksikose eller stærk klinisk mistanke trods normalt frit T4
• TRAb, alternativt stimulerende TSH-receptorantistoffer, hvor analysen er tilgængelig
• TPO-antistoffer ved uafklaret autoimmun thyroideasygdom.

TRAb støtter diagnosen, og høje niveauer er associeret med aktivitet og sværhedsgrad, men værdien erstatter ikke klinisk aktivitetsvurdering [12,13]. En negativ TRAb-analyse udelukker ikke helt sygdommen.

Forud for systemisk immunbehandling suppleres udredningen ud fra det valgte lægemiddel. Sædvanligvis indgår hæmatologiske parametre, leverparametre, kreatinin, glukose eller HbA1c, blodtryk og infektionsscreening. Forud for højdosis glukokortikoid eller biologisk behandling bør hepatitis og latent tuberkulose vurderes efter lokale retningslinjer.

Aktivitet

CAS graderer inflammation. Hvert tilstedeværende fund giver 1 point.

CAS på mindst 3 af 7 taler for aktiv sygdom. Ved opfølgning kan en version med 10 point anvendes ved at tilføje øget proptosis på mindst 2 mm, nedsat motilitet og forværret synsstyrke inden for de seneste 1 til 3 måneder [11,17].

CAS har begrænsninger. Smerter er subjektive, alle variable vægtes ens, og venøs stase kan give falsk høj score. Lav CAS udelukker ikke progressiv myopati eller opticusneuropati. Hvis aktiviteten er uafklaret, bør en standardiseret undersøgelse gentages efter 4 til 6 uger.

Sværhedsgrad

Klassifikationen skal suppleres med sygdommens udviklingstendens og patientens funktionsnedsættelse. Den mest afficerede side bestemmer sværhedsgraden.

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik er indiceret ved:

• unilateral eller udtalt asymmetrisk sygdom
• euthyreose eller negative antistoffer
• mistanke om opticusneuropati
• hurtigt forløb eller atypiske smerter
• mistanke om tumor, vaskulær forandring eller anden orbital inflammation
• planlægning af orbital dekompression
• klinisk uafklaret aktivitet.

CT uden kontrast er førstevalg forud for kirurgi. Typiske fund er spindelformet forstørrelse af øjenmusklernes muskelbug med relativt skånede seneinsertioner, øget orbitalt fedtvolumen og trængsel ved apex. M. rectus inferior og medialis er hyppigst involveret [2,18].

MR-skanning giver bedre bløddelskontrast. T2-signal eller STIR-signal i øjenmusklerne kan støtte aktivt ødem, og undersøgelsen er særligt nyttig, når inflammatorisk aktivitet eller anden bløddelspatologi skal vurderes. CT er bedre til knogleanatomi og operationsplanlægning [18].

Biopsi er sjældent nødvendig, men bør overvejes ved atypisk muskelforstørrelse, involverede seneinsertioner, orbital tumor eller klinisk og radiologisk diskrepans.

Differentialdiagnoser

Samtidig okulær myasthenia gravis forekommer og bør mistænkes, hvis diplopien fluktuerer uforholdsmæssigt meget, eller hvis der er ptose. Ptose er ikke et typisk fund ved endokrin oftalmopati.

Behandling

Behandlingen vælges ud fra aktivitet, sværhedsgrad, sygdomsvarighed, dominerende manifestation, komorbiditet og patientens prioriteringer. Moderat til svær eller synstruende sygdom skal håndteres i fællesskab af endokrinolog og oftalmolog med orbital ekspertise [1,2].

flowchart TD
A["Bekræft diagnosen<br>og vurdér synsfunktionen"] --> B["Synstruende sygdom?"]
B -->|"Ja"| C["Akut øjenvurdering<br>og intravenøst methylprednisolon"]
C --> D["Tydelig bedring<br>inden for 1 til 2 uger?"]
D -->|"Nej"| E["Akut orbital<br>dekompression"]
D -->|"Ja"| F["Tæt kontrol<br>og fortsat specialistbehandling"]
B -->|"Nej"| G["Klassificér aktivitet<br>og sværhedsgrad"]
G --> H["Mild sygdom"]
G --> I["Moderat til svær<br>aktiv sygdom"]
G --> J["Inaktiv sygdom<br>med sequelae"]
H --> K["Lokale tiltag<br>risikofaktorkontrol og opfølgning"]
I --> L["Intravenøst methylprednisolon<br>ofte med mycophenolat"]
J --> M["Rehabiliterende kirurgi<br>ved stabile fund"]

Tiltag for alle patienter

Rygestop

Patienten skal tydeligt informeres om, at fortsat rygning øger risikoen for progression og nedsætter behandlingsresponset. Tilbyd struktureret rygeafvænningsstøtte og farmakologisk behandling efter gældende retningslinjer. Også passiv rygning bør begrænses [13,14].

Thyroideafunktion

Både hyperthyreose og hypothyreose skal korrigeres hurtigt, og stabil euthyreose tilstræbes. Ved aktiv moderat til svær eller synstruende oftalmopati foretrækkes sædvanligvis antithyreoid medicin frem for radiojod i den aktive øjenfase [1].

Thyroidektomi har ikke vist sig at forværre oftalmopatien og kan være hensigtsmæssig, når hurtig definitiv kontrol er nødvendig. Valget påvirkes af strumaens størrelse, spørgsmål om malignitet, graviditetsplanlægning, lægemiddelbivirkninger og patientens præferencer.

Radiojod kan udløse eller forværre oftalmopati, særligt hos rygere, ved høje TRAb-niveauer eller allerede aktiv mild øjensygdom. Hvis radiojod alligevel vælges, skal postterapeutisk hypothyreose forebygges, og glukokortikoidprofylakse overvejes. Prednison 0,3 til 0,5 mg/kg dagligt, gradvist nedtrappet over 3 måneder, er bedst valideret ved eksisterende oftalmopati. Ved lavere risiko er 0,1 til 0,2 mg/kg dagligt med nedtrapning over 6 uger anvendt [13,19]. Svensk praksis og lægemiddelvalg bør forankres lokalt, da risikovurdering og profylakseregimer kan variere mellem centre.

Lokal øjenbehandling

Konserveringsmiddelfri kunstige tårer gives flere gange dagligt. Gel eller salve anvendes til natten. Ved lagoftalmus kan øjenlåget tapes lukket om natten, eller der kan anvendes fugtkammer. Hovedgærdet kan hæves for at mindske morgenødem. Solbriller lindrer lysfølsomhed.

Diplopi kan midlertidigt behandles med Fresnel-prisme eller okklusion. Botulinumtoksin kan anvendes i udvalgte tilfælde, men effekten er forbigående og vanskelig at forudsige ved udtalt restriktion.

Mild aktiv sygdom

Lokalbehandling, rygestop og stabil euthyreose er oftest tilstrækkeligt. Opfølgningen skal sikre, at sygdommen ikke progredierer.

Selen kan overvejes ved relativt nydebuteret mild aktiv sygdom, særligt ved mistanke om lavt selenindtag. I et randomiseret studie med 159 patienter forbedrede selen livskvalitet og øjenfund samt mindskede progression sammenlignet med placebo [3]. Gavnen i områder med god selenforsyning er usikker. Behandlingen bør ikke forlænges ud over 6 måneder, og langvarig højdosisbehandling skal undgås.

Hvis milde objektive fund alligevel medfører udtalt funktionsnedsættelse eller psykosocial belastning, kan mere aktiv behandling drøftes på specialistniveau.

Aktiv moderat til svær sygdom

Intravenøse glukokortikoider

Intravenøst methylprednisolon er mere effektivt og bedre tolereret end langvarig peroral højdosisbehandling. Standardregimet er 500 mg én gang ugentligt i 6 uger, derefter 250 mg én gang ugentligt i 6 uger, i alt 4,5 g [1,2].

Behandlingen mindsker især smerter, rødme og ødem. Effekten på proptosis er begrænset, og bedringen af motiliteten varierer. Manglende tydelig bedring efter 6 uger bør føre til revurdering snarere end automatisk gennemførelse [2].

En kumulativ dosis over 8 g pr. behandlingsserie skal undgås på grund af risiko for alvorlig levertoksicitet og kardiovaskulære komplikationer. Aktiv hepatitis, betydende leverdysfunktion, svær kardiovaskulær sygdom, ukontrolleret hypertension eller diabetes og ubehandlet svær psykiatrisk sygdom er kontraindikationer eller kræver særlig risikovurdering [1,2].

Kontrollér blodtryk, glukose og leverparametre under behandlingen. Infusionen skal gives, hvor akutte infusionsreaktioner og kardiovaskulære komplikationer kan behandles.

Mycophenolat

European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO) anbefaler kombinationen af intravenøst methylprednisolon og mycophenolat som førstevalg ved aktiv moderat til svær sygdom [1]. I MINGO-studiet gav tillæg af mycophenolatnatrium 360 mg to gange dagligt i 24 uger ingen statistisk signifikant forbedring af det primære endepunkt i uge 12, men flere havde responderet i uge 24, og flere havde vedvarende respons i uge 36 [4].

Mycophenolat er teratogent og kontraindiceret under graviditet. Hæmatologiske parametre, leverparametre og nyrefunktion følges. Patienten skal informeres om infektioner og gastrointestinale bivirkninger.

Teprotumumab

Teprotumumab er et monoklonalt antistof mod IGF-1R. I et fase 3-studie opnåede 83 procent mindst 2 mm reduktion af proptosis sammenlignet med 10 procent med placebo. Diplopi, CAS og GO-QOL blev også forbedret [5]. Poolede data fra to studier viste proptosisrespons hos 77 procent sammenlignet med 15 procent med placebo [6].

Lægemidlet gives som otte infusioner med 3 ugers interval. Første dosis er 10 mg/kg og efterfølgende doser 20 mg/kg. Vigtige bivirkninger er muskelkramper, hyperglykæmi, infusionsreaktioner, gastrointestinale symptomer og høretab, som kan være svært og i visse tilfælde permanent. Hørelsen skal vurderes med audiometri hos alle patienter før, under og efter behandlingen og følges i 6 måneder efter afsluttet behandling. Eksisterende inflammatorisk tarmsygdom kan forværres. Teprotumumab er kontraindiceret under graviditet, og kvinder i den fertile alder skal anvende sikker antikonception før start, under behandlingen og i mindst 6 måneder efter sidste dosis. Glukose følges nøje hos patienter med diabetes [20,21].

Teprotumumabs regulatoriske status, tilskud og faktiske tilgængelighed i Sverige kan afvige fra amerikansk praksis. Behandlingen skal derfor besluttes på højt specialiseret niveau og sammenholdes med etablerede europæiske alternativer.

Tocilizumab

Tocilizumab blokerer interleukin 6-receptoren og kan overvejes ved glukokortikoidrefraktær aktiv sygdom. I et lille randomiseret studie opnåede 93 procent mindst 2 points reduktion af CAS sammenlignet med 59 procent med placebo. Tocilizumab blev givet som 8 mg/kg intravenøst i uge 0, 4, 8 og 12 [7]. Infektionsrisiko, neutropeni, leverpåvirkning, lipidstigning og tarmperforation hos risikopatienter skal tages i betragtning.

Rituximab

Evidensen er modstridende. Et placebokontrolleret studie fandt ingen effekt ud over placebo og flere bivirkninger [8]. Et andet lille studie fandt bedre inaktivering og færre reaktiveringer end med intravenøst methylprednisolon [9]. Rituximab kan overvejes i meget selekterede tilfælde med kort sygdomsvarighed og tydelig aktivitet, men bør ikke anvendes ved truende opticusneuropati, da akut orbital hævelse efter infusion er rapporteret.

Orbital strålebehandling

Orbital strålebehandling har bedst dokumenteret effekt på aktiv restriktiv myopati og diplopi. Sædvanlig dosis er 20 Gy pr. orbita fordelt på 10 fraktioner over 2 uger. Effekten indtræder langsomt, og behandlingen kombineres ofte med glukokortikoider. Metaanalyser viser bedre behandlingsrespons end sham-bestråling og mulig additiv effekt til glukokortikoider, men heterogeniteten er betydelig [22].

Behandlingen undgås sædvanligvis ved diabetisk retinopati, udtalt hypertensiv retinopati og hos patienter yngre end 35 år. Den har ringe effekt på etableret proptosis.

Synstruende sygdom

Dysthyroid opticusneuropati

Behandlingen må ikke forsinkes i påvente af fuldstændig udredning. Intravenøst methylprednisolon gives sædvanligvis som 500 til 1 000 mg dagligt i 3 på hinanden følgende dage. Kuren kan gentages den følgende uge afhængigt af respons og samlet risiko [1,10].

Synsstyrke, farvesyn, pupilreaktion og synsfelt skal følges tæt. Ved ingen eller utilstrækkelig bedring inden for 1 til 2 uger, eller tidligere ved fortsat forværring, udføres akut orbital dekompression. Ved hurtigt progredierende synstab skal kirurgi ikke udsættes i påvente af en anden medicinsk kur [10,23].

Svær corneal eksponering

Intensiv befugtning, antibiotisk behandling ved epiteldefekt, fugtkammer og mekanisk lukning af øjenlåget kan være nødvendigt. Midlertidig tarsorafi, øjenlågskirurgi eller orbital dekompression overvejes ved truende sår eller perforation.

Lægemiddeldoser

Kirurgisk rehabilitering ved inaktiv sygdom

Elektiv kirurgi bør sædvanligvis vente, til sygdommen har været inaktiv og målingerne stabile i mindst 6 måneder. Hvis flere indgreb er nødvendige, anvendes følgende rækkefølge:

1. Orbital dekompression.
2. Strabismekirurgi.
3. Øjenlågskirurgi.

Rækkefølgen er vigtig, fordi dekompression kan ændre øjenstillingen, og strabismekirurgi kan påvirke øjenlågenes position.

Orbital dekompression

Indikationer er persisterende generende proptosis, kronisk orbital stase, eksponering eller opticusneuropati. Dekompressionen omfatter orbitalt fedt, en eller flere knoglevægge eller en kombination heraf. Valget tilpasses graden af proptosis, fedtvolumen, muskelforstørrelse, eksisterende diplopi samt sinus- og orbitaanatomi.

Lateral vægdekompression reducerer i publicerede serier proptosis med omkring 3,6 til 4,8 mm. Mere omfattende knogledekompression kan give 2,5 til 8 mm reduktion, men med højere risiko for nyopstået diplopi. Den rapporterede hyppighed af ny diplopi varierer mellem 0 og 45 procent afhængigt af teknik og patientudvælgelse [24].

Strabismekirurgi

Kirurgi udføres, når deviationen har været stabil og inflammationen inaktiv. Recession af fibrotiske muskler er hyppigst. Målet er enkeltsyn i primærstilling og læsestilling, ikke fuld motilitet i alle blikretninger. Flere operationer kan være nødvendige. Prismer er et alternativ ved mindre persisterende deviation.

Øjenlågskirurgi

Retraktion af øvre eller nedre øjenlåg, lagoftalmus og fedtprolaps kan korrigeres, efter at orbital position og strabisme er stabiliseret. Indgrebene forbedrer primært udseenderelateret livskvalitet og corneal eksponering. Kirurgisk rehabilitering forbedrer samlet set GO-QOL, hvor orbital dekompression har størst gennemsnitlig effekt på udseende og strabismekirurgi størst effekt på visuel funktion [25].

Opfølgning og prognose

Opfølgningsintervallet styres af aktivitet, sværhedsgrad og forandringshastighed.

• Mild stabil sygdom kan følges efter 2 til 3 måneder, derefter med længere intervaller.
• Aktiv eller progredierende moderat til svær sygdom følges sædvanligvis hver 4. til 6. uge, tættere under systemisk behandling.
• Mistanke om opticusneuropati eller svær corneal eksponering kræver kontrol inden for få dage, undertiden dagligt.
• Efter immunbehandling er fortsat opfølgning nødvendig med henblik på recidiv, ny diplopi og overgang til inaktiv fase.

De samme standardiserede målinger skal anvendes ved hvert besøg: synsstyrke, farvesyn, pupilstatus, CAS, proptosis, øjenlågsposition, motilitet, diplopi og corneal status. Kliniske fotografier letter sammenligningen.

Mild sygdom bedres eller stabiliseres hos de fleste. I ubehandlede materialer er omkring halvdelen blevet bedre spontant, mens 14 til 15 procent har haft en vis progression [13]. Aktiv moderat til svær sygdom kan inaktiveres med behandling, men sequelae er almindelige. Intravenøse glukokortikoider har god effekt på inflammationen, men begrænset effekt på proptosis. Recidiv eller forværring kan forekomme efter afsluttet behandling.

Patienten skal have skriftlig information om straks at søge læge ved forværret syn, farvedesaturation, synsfeltsudfald eller hurtigt tiltagende cornealsmerter. Den psykiske og sociale belastning skal afdækkes aktivt. Også efter inaktivering kan ændret udseende, diplopi og frygt for recidiv påvirke livskvaliteten i flere år.

Kilder

1. Bartalena L et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34297684
2. Burch HB et al. Management of Thyroid Eye Disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Thyroid 2022. PMID: 36480280
3. Marcocci C et al. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21591944
4. Kahaly GJ et al. Mycophenolate plus methylprednisolone versus methylprednisolone alone in active, moderate-to-severe Graves' orbitopathy: a randomised, observer-masked, multicentre trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29396246
5. Douglas RS et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31971679
6. Kahaly GJ et al. Teprotumumab for patients with active thyroid eye disease: a pooled data analysis, subgroup analyses, and off-treatment follow-up results from two randomised, double-masked, placebo-controlled, multicentre trials. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 33865501
7. Perez-Moreiras JV et al. Efficacy of Tocilizumab in Patients With Moderate-to-Severe Corticosteroid-Resistant Graves Orbitopathy: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 30081019
8. Stan MN et al. Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25343233
9. Salvi M et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves' orbitopathy: a randomized controlled study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25494967
10. Saeed P et al. Dysthyroid Optic Neuropathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29927882
11. Bartalena L, Tanda ML. Current concepts regarding Graves' orbitopathy. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35604323
12. Rashad R et al. Thyroid Eye Disease. Life 2022. PMID: 36556449
13. Bartalena L et al. Epidemiology, Natural History, Risk Factors, and Prevention of Graves' Orbitopathy. Frontiers in Endocrinology 2020. PMID: 33329408
14. Cao J et al. The risk factors for Graves' ophthalmopathy. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2022. PMID: 34787691
15. Łacheta D et al. Immunological Aspects of Graves' Ophthalmopathy. BioMed Research International 2019. PMID: 31781640
16. Johnson BT et al. Optic neuropathy and diplopia from thyroid eye disease: update on pathophysiology and treatment. Current Opinion in Neurology 2021. PMID: 33278144
17. Dolman PJ. Grading Severity and Activity in Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29952931
18. Siakallis LC et al. Imaging Investigation of Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29905640
19. Shiber S et al. Glucocorticoid regimens for prevention of Graves' ophthalmopathy progression following radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis. Thyroid 2014. PMID: 25068172
20. Nie T, Lamb YN. Teprotumumab: A Review in Thyroid Eye Disease. Drugs 2022. PMID: 36418673
21. Tepezza (teprotumumab) 500 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.3, 4.4 och 4.6, första godkännande 19 juni 2025. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tepezza-epar-product-information_en.pdf (läst 2026-09-27)
22. Viani GA et al. Radiation therapy for Graves' ophthalmopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012. PMID: 23471326
23. Pelewicz-Sowa M, Miśkiewicz P. Dysthyroid optic neuropathy: emerging treatment strategies. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36802028
24. Jefferis JM et al. Orbital decompression for thyroid eye disease: methods, outcomes, and complications. Eye 2018. PMID: 29243735
25. Woo T et al. The Effect of Ophthalmic Surgery for Graves' Orbitopathy on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 34877883