🚫 Fedme og hjerte-kar-sygdom

Definition og patofysiologi

Fedme er en kronisk, recidiverende og biologisk kompleks sygdom, der er karakteriseret ved overdreven ophobning af fedtvæv. Fedme er en vigtig årsag til hjerte-kar-sygdom (CVD), ophobning af kardiovaskulære risikofaktorer, funktionsnedsættelse og for tidlig død. Hjerte-kar-sygdomme, der er forbundet med fedme, omfatter hypertension, dyslipidæmi, koronararteriesygdom (CAD), aterosklerose, hjertesvigt (HF), atrieflimren og kardiovaskulære hændelser.

I klinisk praksis defineres fedme konventionelt som et body mass index (BMI) på ≥30 kg/m2. Svær fedme defineres generelt som BMI ≥35 kg/m2, mens BMI ≥50 kg/m2 er blevet betegnet som supermorbid fedme. BMI-kategorierne er opsummeret nedenfor.

BMI er nyttigt til screening og estimering af risiko på befolkningsniveau, men karakteriserer ikke kropssammensætning, fedtfordeling, skeletmuskelmasse, fysisk kondition eller individuel helbredstilstand. Det kan især ikke skelne mellem fedtvæv og fedtfri masse. Taljeomfang og talje-hofte-ratio giver supplerende information om visceral fedme og kan korrelere tættere med prognosen end BMI, især hos kvinder.

For europæiske populationer anses et taljeomfang på over 94 cm hos mænd eller 80 cm hos kvinder for at være tegn på fedme eller øget abdominal fedme. Etnicitetsspecifikke grænseværdier er lavere eller på anden måde modificerede i nogle populationer.

Kardiometaboliske mekanismer

Visceralt og ektopisk fedt er særligt relevant for den kardiovaskulære risiko. Overskydende fedtvæv fremmer:

• Kronisk, lavgradig systemisk inflammation

• Insulinresistens

• Abnorm adipokinsignalering

• Endoteldysfunktion

• Dyslipidæmi

• En protrombotisk tilstand

• Albuminuri og faldende estimeret glomerulær filtrationsrate

• Udvikling af type 2-diabetes mellitus

• Aterosklerotiske kardiovaskulære hændelser

• HF og atrieflimren

Fedme fungerer derfor både som en uafhængig kardiovaskulær risikofaktor og som drivkraft for hypertension, diabetes, dyslipidæmi og systemisk inflammation. Fedme er også forbundet med respiratoriske sygdomme, navnlig obstruktiv søvnapnø (OSA) og fedme-hypoventilationssyndrom, som yderligere øger den kardiovaskulære belastning.

Fedme kan være en særlig vigtig årsag til hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF). Fede patienter med HFpEF kan have patofysiologiske karakteristika, der adskiller sig fra dem hos ikke-fede patienter, og fedme vanskeliggør vurderingen af det intravaskulære volumen både ambulant og under indlæggelse.

Klinisk præsentation og symptomer

Fedme i sig selv kan være asymptomatisk, men den kliniske manifestation bestemmes ofte af ledsagende kardiovaskulære, respiratoriske, metaboliske, muskuloskeletale og psykiske komplikationer. Symptomer og tilstande, der bør føre til vurdering, omfatter:

• Hypertension

• Dyspnø

• Nedsat anstrengelsestolerance

• Kongestivt HF

• CAD

• Palpitationer eller mistanke om atrieflimren

• OSA eller dagtidssymptomer, der tyder på søvnrelaterede respirationsforstyrrelser

• Hypoventilation

• Perifere ødemer eller venøs sygdom

• Nedsat mobilitet

• Osteoartrose og lændesmerter

• Symptomer på type 2-diabetes eller metabolisk syndrom

• Depression, lavt selvværd eller forstyrret kropsopfattelse

Antallet og sværhedsgraden af fedmerelaterede komplikationer øges generelt med stigende grad af fedme. BMI alene definerer dog ikke den enkeltes kardiovaskulære risiko. Kardiorespiratorisk kondition, skeletmuskelmasse og fordelingen af fedtvævet har væsentlig indflydelse på prognosen.

Fedme og hjertesvigt

Fedme øger risikoen for HF og er hyppig blandt patienter med etableret HF, især HFpEF. Vurderingen af kongestion kan være vanskelig, fordi de fysiske fund og koncentrationerne af natriuretiske peptider kan være påvirket af fedme.

Et »fedmeparadoks« er beskrevet ved HF: Overvægtige og let til moderat fede patienter kan have bedre prognose end slankere eller undervægtige patienter. Observationen er kompleks og bør ikke fortolkes som evidens for, at fedme er beskyttende. Sammenhængen påvirkes af diabetes, kropssammensætning, skeletmuskelmasse og kardiorespiratorisk kondition. Det tilsyneladende paradoks ses ikke konsekvent hos patienter med diabetes, og fede patienter med bevaret muskelmasse kan have bedre prognose end fede patienter med sarkopeni.

Udredning og objektiv undersøgelse

Alle voksne bør screenes for fedme og tilbydes intensiv livsstilsrådgivning, herunder adfærdsmæssige interventioner, der skal understøtte et vedvarende vægttab. Udredningen bør struktureres omkring fire områder:

• En fokuseret anamnese

• Antropometrisk undersøgelse og objektiv undersøgelse

• Identifikation af komplikationer og komorbiditeter

• Parathed til og mulighed for at deltage i vægtbehandling

Fedmespecifik anamnese

Samtalen bør foregå sensitivt, fordi terminologi relateret til kropsvægt kan opleves som stigmatiserende. Neutrale betegnelser som »vægt«, »overvægt«, »BMI« eller »usund vægt« kan være at foretrække frem for nedsættende sprogbrug.

Anamnesen bør afdække:

• Faktorer, der bidrager til vægtøgning

• Vægtens betydning for den kardiovaskulære og generelle helbredstilstand

• Den aktuelle og fremtidige risiko forbundet med fedme

• Vanskeligheder i forbindelse med vægtbehandling

• Patientens egne mål og forventninger

• Motivation for at påbegynde behandling

• Hvilken støtte der er behov for

Kostanamnesen bør identificere kostmønstre med raffinerede kornprodukter, stivelse, sukker og forarbejdet kød samt muligheder for at øge indtaget af frugt, grøntsager, nødder, fisk, planteolier og fuldkorn. Fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd og kondition bør vurderes uafhængigt af BMI, fordi fysisk kondition er en vigtig prædiktor for mortalitet af alle årsager.

Vurdering af søvn bør omfatte regelmæssighed, varighed, effektivitet og tilfredshed. Søvnmangel er forbundet med ændringer i appetitregulering, det sympatiske nervesystems aktivitet, insulinfølsomhed og døgnrytme. Stress og aktivering af den adrenokortikale akse kan også bidrage til vægtøgning og uhensigtsmæssig spiseadfærd.

Sekundære og lægemiddelrelaterede årsager

De fleste tilfælde af fedme fremmes af interagerende biopsykosociale og adfærdsmæssige faktorer, men anamnesen kan give mistanke om sekundære årsager, der kræver yderligere udredning. Disse omfatter:

• Polycystisk ovariesyndrom

• Hypotyreose

• Cushings syndrom

• Hypothalamisk sygdom

Lægemiddelassocieret vægtøgning bør også overvejes. Rapporterede lægemiddelklasser omfatter:

• Insulin, sulfonylurinstoffer og thiazolidindioner

• Steroidhormoner

• Clozapin, olanzapin og risperidon

• Lithium

• Tricykliske antidepressiva, monoaminoxidasehæmmere, paroxetin og mirtazapin

• Valproat, gabapentin og carbamazepin

Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler og calciumantagonister kan medføre perifere ødemer, men kildematerialet adskiller dette fra en øgning af kropsfedtet.

Antropometri

Vægt, højde og BMI bør registreres ved konsultationer med henblik på kardiovaskulær forebyggelse. BMI beregnes som vægten i kilogram divideret med højden i meter i anden. Taljeomfang bør måles som surrogat for visceralt fedtvæv i det horisontale plan over hoftekammen, især hos personer med BMI ≤35 kg/m2.

Kardiorespiratorisk kondition bør vurderes sammen med BMI og kropssammensætning. Maksimalt iltoptag, der alene er justeret for den samlede kropsvægt, kan undervurdere træningskapaciteten ved fedme; justering for fedtfri masse er at foretrække ved risikostratificering.

Vurdering af komplikationer

Udredningen bør styres af symptomer, risikofaktorer og klinisk mistanke. Relevante kardiovaskulære og respiratoriske komplikationer omfatter:

• Hypertension

• CAD

• HF

• Atrieflimren

• Cor pulmonale

• Lungeemboli

• Dyspnø

• OSA

• Fedme-hypoventilationssyndrom

• Astma

Andre associerede tilstande omfatter type 2-diabetes, metabolisk syndrom, dyslipidæmi, metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom, osteoartrose, venøs sygdom, depression og nedsat mobilitet.

Parathed til forandring

Behandlingen er mere tilbøjelig til at være effektiv, når den er afstemt efter patientens motivation, livssituation og forventninger. Vurderingen af parathed bør omfatte:

• Ønske om og tillid til at kunne ændre sig

• Støttesystemer

• Belastende livsbegivenheder

• Psykisk status

• Tidsmæssige og praktiske begrænsninger

• Om behandlingsmålene er realistiske

Motiverende samtale kan kvantificere både den oplevede betydning af vægtbehandling og tilliden til at kunne gennemføre den ved hjælp af en skala fra 0 til 10. Motivation og modstand bør betragtes som modsatrettede kræfter, der bestemmer paratheden.

Diagnostik og risikovurdering

En omfattende vurdering af den kardiovaskulære risiko bør overvejes hos personer med ugunstig kropssammensætning. De væsentligste risikorelaterede konsekvenser af fedme omfatter hypertension, dyslipidæmi, insulinresistens, inflammation, en protrombotisk tilstand, albuminuri, nedsat estimeret glomerulær filtrationsrate, type 2-diabetes, kardiovaskulære hændelser, HF og atrieflimren.

Kildematerialet angiver ikke specifikke elektrokardiografiske, ekkokardiografiske, koronare billeddiagnostiske eller elektrofysiologiske protokoller for fedme. Diagnostisk testning bør derfor styres af den kliniske præsentation og de formodede komplikationer.

Funktionel stadieinddeling og sygdomsstadie

BMI-baseret klassifikation kan suppleres med stadieinddeling af fedmesygdom. En metode inddeler i:

• Stadium 0: Overvægt eller fedme uden identificerede komplikationer

• Stadium 1: Overvægt eller fedme med mindst én mild til moderat komplikation

• Stadium 2: Overvægt eller fedme med mindst én svær komplikation

Eksempler på komplikationer omfatter prædiabetes, leversteatose, metabolisk syndrom, hypertension, type 2-diabetes, klinisk betydende OSA og osteoartrose. Edmonton Obesity Staging System tilbyder en separat ramme baseret på medicinsk, funktionel og psykisk morbiditet uafhængigt af BMI.

Vurdering af fysisk aktivitet

En kardiovaskulær vurdering er indiceret før fysisk aktivitet med høj intensitet hos fede personer, fordi samtidig diabetes, hypertension, dyslipidæmi, hjerte-kar-sygdom og respiratorisk sygdom kan øge risikoen. Personer med normal kardiovaskulær vurdering bør ikke rutinemæssigt begrænses i deres fysiske aktivitet.

Ikke-vægtbærende aktiviteter som cykling og svømning kan være fordelagtige, når belastningen af bevægeapparatet giver anledning til bekymring. Træning med stor volumen, der belaster kroppen, på hårde underlag kan med rimelighed begrænses, indtil der er opnået et betydeligt vægttab. Hvis der gennemføres meget store træningsmængder, er tilstrækkelig restitutionstid vigtig.

Biomarkører og laboratoriefund

Alle patienter, der udredes for fedme, bør have:

• Fastende lipidprofil, herunder total-kolesterol, low-density lipoprotein-kolesterol, high-density lipoprotein-kolesterol og triglycerider

• Biokemisk profil

• Glykosyleret hæmoglobin

• Blodtryksmåling

Den bredere metaboliske og kardiovaskulære vurdering kan identificere:

• Insulinresistens

• Type 2-diabetes

• Dyslipidæmi

• Systemisk inflammation

• Albuminuri

• Nedsat estimeret glomerulær filtrationsrate

Koncentrationerne af natriuretiske peptider kan være lavere hos fede patienter med HF. Dette tilskrives øget ekspression af clearance-receptorer og øget nedbrydning af peptider i fedtvævet. Natriuretiske peptidværdier skal derfor fortolkes i sammenhæng med kropsbygningen og den samlede kliniske vurdering.

Behandling og håndtering

Behandlingen af fedme bør være omfattende og både rettes mod vægtreduktion og forebyggelse eller behandling af fedmerelaterede komplikationer. Behandlingsmulighederne omfatter livsstilsintervention, farmakoterapi og metabolisk/bariatrisk kirurgi. Behandlingens intensitet bør afspejle fedmesygdommens stadium, hjerte-kar-sygdom, komorbiditeter, funktionstab, patientens mål og parathed.

Livsstils- og adfærdsmæssig behandling

Livsstilsintervention bør omfatte kostændringer, regelmæssig fysisk aktivitet og adfærdsmæssig støtte. Kostmæssige prioriteringer omfatter reduktion af raffinerede kornprodukter, stivelse, sukker og forarbejdet kød samt øget indtag af frugt, grøntsager, nødder, fisk, planteolier og fuldkorn i kombination med regelmæssig fysisk aktivitet.

Et vægttab på 5% til 10% kan forbedre:

• Blodtryk

• Triglyceridrige lipoproteiner

• Low-density lipoprotein-kolesterol

• High-density lipoprotein-kolesterol

• Glukosetolerance

• Insulinresistens

Europæiske anbefalinger beskriver mindst 150 minutters udholdenhedstræning med moderat intensitet om ugen kombineret med tre ugentlige sessioner med styrketræning. Fysisk aktivitet kan reducere intraabdominalt fedt, forbedre muskel- og knoglemasse, dæmpe det fald i hvileenergiforbruget, der er forbundet med vægttab, og forbedre blodtryk, inflammation, glukosetolerance, insulinfølsomhed, lipidprofil, fysisk kondition, velbefindende og psykisk helbred.

Effekten af fysisk aktivitet alene på fedtmassen er beskeden. Mere end 225 minutters udholdenhedstræning om ugen kan være nødvendig for at maksimere tabet af fedtmasse hos fede personer. Hos personer med hypertension anbefales i kildematerialet mindst 30 minutters dynamisk aerob aktivitet med moderat til høj intensitet på 5–7 dage om ugen, med styrketræning 2–3 dage om ugen som en yderligere strategi til blodtrykssænkning.

Ingen specifik kostform har konsekvent vist sig bedre end andre til at opnå et vedvarende vægttab hos motiverede personer. Intermitterende faste kan medføre kliniske fordele selv uden et betydeligt vægttab, selv om kildematerialet ikke angiver et foretrukket fasteprogram.

Adfærdsmæssige interventioner har medført et beskedent gennemsnitligt vægttab og mindre vægtstigning efterfølgende sammenlignet med kontrolgrupper, men forsøg har ikke entydigt dokumenteret reduktion i kardiovaskulære hændelser eller mortalitet. En væsentlig begrænsning har været vanskeligheden ved at fastholde vægttabet på lang sigt.

Farmakoterapi mod fedme

Tidlig farmakoterapi mod fedme er indiceret ved:

• BMI ≥30 kg/m2, eller

• BMI ≥27 kg/m2 med en vægtrelateret medicinsk tilstand såsom type 2-diabetes, metabolisk associeret leversygdom, hypertension eller CVD

Nye inkretinbaserede lægemidler har i væsentlig grad udvidet behandlingsmulighederne. Ugentlige injektionsbehandlinger, der nævnes i kildematerialet, omfatter:

• Semaglutid 2.4 mg, forbundet med cirka 15% vægttab

• Tirzepatid 15 mg, forbundet med cirka 23% vægttab

Behandling med GLP-1-receptoragonister reducerer appetitten og fremmer mæthedsfornemmelsen. Aktivering af GLP-1-receptoren stimulerer glukoseafhængig insulinsekretion, hæmmer glukagonsekretionen og forsinker ventrikeltømningen. Disse lægemidler kan også påvirke vaskulær inflammation, koagulation, blodtryk og nyrefunktion.

Hos personer med type 2-diabetes er GLP-1-receptoragonister blevet forbundet med relative reduktioner i flere kardiovaskulære og renale udfald, herunder myokardieinfarkt, apopleksi, indlæggelse for HF, forværring af nyrefunktionen, kardiovaskulær mortalitet og mortalitet af alle årsager. Hos overvægtige personer uden diabetes er semaglutid i de citerede udfaldsdata også blevet forbundet med reduktion i kardiovaskulære hændelser og cirka 9% reduktion i kropsvægt.

Praktiske overvejelser omfatter:

• Gastrointestinale bivirkninger er hyppige ved semaglutid og andre GLP-1-receptoragonister.

• Der kan forekomme galdeblæresygdom.

• De langsigtede virkninger af GLP-1-agonisme er endnu ikke fuldstændigt klarlagt.

• Muligt tab af muskelmasse ud over fedtvæv er fortsat en bekymring.

• Omkostninger og lige adgang til behandling er væsentlige begrænsninger.

• Tirzepatid, en dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide/GLP-1-agonist, og orale GLP-1-receptoragonister er yderligere behandlingsstrategier under udvikling, og evaluering af kardiovaskulære endepunkter er i gang.

Kildematerialet angiver ikke skemaer for dosisøgning, kontraindikationer, behandlingsvarighed eller detaljeret håndtering af bivirkninger.

Metabolisk og bariatrisk kirurgi

Metabolisk/bariatrisk kirurgi anses for sikker og effektiv hos patienter, der opfylder følgende kliniske kriterier:

• BMI >35 kg/m2 uanset samtidig fedmerelateret komorbiditet i henhold til moderne kirurgiske retningslinjer

• BMI >30 kg/m2 med en vægtrelateret medicinsk tilstand, især diabetes i de citerede anbefalinger

Kirurgi kan være særlig relevant for patienter med svær fedme og CVD. De kardiovaskulære fordele kan skyldes:

• Vægtreduktion

• Bedre diabeteskontrol

• Forbedret lipidprofil

• Bedre kontrol af hypertension

• Reduktion af venstre ventrikelhypertrofi og ventrikulær belastning

• Bedring af søvnapnø

• Færre leverkomplikationer hos patienter med steatohepatitis

Kildematerialet angiver observationsbaseret evidens for lavere langtidsmortalitet og færre nye kardiovaskulære hændelser efter metabolisk kirurgi, men understreger også, at kirurgi indebærer risici og fortsat er en begrænset og underudnyttet ressource. Vægtøgning efter operationen anerkendes som et vigtigt problem, selv om der ikke gives detaljerede strategier til forebyggelse eller korrektion.

Retningslinjebaserede behandlingsprincipper

De retningslinjebaserede principper, der understøttes af kildematerialet, er:

• Screen alle voksne for fedme.

• Registrer vægt, højde, BMI og, når det er relevant, taljeomfang.

• Vurder systematisk den kardiovaskulære risiko og fedmerelaterede komplikationer.

• Tilbyd intensiv livsstilsrådgivning med adfærdsmæssig intervention.

• Overvej farmakoterapi mod fedme ved BMI ≥30 kg/m2 eller ved BMI ≥27 kg/m2, når der foreligger en vægtrelateret medicinsk tilstand.

• Overvej metabolisk/bariatrisk kirurgi ved BMI >35 kg/m2 og hos udvalgte patienter med BMI >30 kg/m2 og en vægtrelateret tilstand.

• Kombinér udholdenhedstræning og styrketræning.

• Vurder den kardiovaskulære status før fysisk aktivitet med høj intensitet.

• Behandl fedme og de associerede tilstande som en integreret strategi til kardiovaskulær forebyggelse.

• Inddrag patientens parathed, mål, psykiske status, adgang til behandling og langsigtede behandlingsadhærens i planlægningen af behandlingen.

Hos patienter med fedme og type 2-diabetes fremhæves vægtreduktion kombineret med øget daglig fysisk aktivitet og struktureret træning med henblik på at forbedre metabolisk kontrol, træningskapacitet og kliniske udfald. En middelhavskost suppleret med olivenolie og/eller nødder er forbundet med færre større kardiovaskulære hændelser hos patienter med CVD.

Prognose og opfølgning

Fedme er forbundet med øget morbiditet, mortalitet, nedsat livskvalitet og betydelig belastning af sundhedsvæsenet. Den kardiovaskulære risiko stiger generelt med øgende BMI, men prognosen påvirkes også af visceral fedme, kardiorespiratorisk kondition, skeletmuskelmasse, sarkopeni, diabetes og etableret hjerte-kar-sygdom.

Fedmeparadokset ved HF og i perioperative populationer illustrerer begrænsningerne ved BMI som prognostisk mål. Bedre kondition kan være forbundet med en mere gunstig prognose uafhængigt af kropssammensætningen, mens lav kardiorespiratorisk kondition prædikterer mortalitet uafhængigt af BMI.

Opfølgningen bør være longitudinel og omfatte fornyet vurdering af:

• Kropsvægt og BMI

• Taljeomfang, når det er relevant

• Blodtryk

• Glykæmisk status

• Lipidprofil

• Nyrefunktion og albuminuri, når det er klinisk indiceret

• Træningskapacitet og fysisk aktivitet

• Symptomer på HF, CAD, atrieflimren og søvnrelaterede respirationsforstyrrelser

• Adhærens, behandlingsrespons og bivirkninger

• Psykisk helbred og parathed til at fortsætte behandlingen

• Vægtøgning efter opnået vægttab

Vægttab kan forbedre livskvalitet og træningskapacitet og kan bidrage til omvendt ventrikelremodellering hos patienter med HF, men dets effekt på overlevelsen ved HF er fortsat usikker ifølge kildematerialet. Fortsat evaluering er derfor nødvendig, også når der er opnået vægtreduktion, fordi fedme er en kronisk og recidiverende sygdom, og fordi den kardiovaskulære risiko afhænger af mere end kropsvægten alene.