🚫 Hypertensiv nødsituation og hypertensiv krise uden akut organskade: differentiering og behandling

Definition og patofysiologi

En hypertensiv nødsituation er en svær blodtryksstigning ledsaget af akut hypertensionmedieret organskade (HMOD). Den europæiske definition anvender BT ≥180/110 mmHg med akut HMOD, selv om andre retningslinjer understreger, at ingen enkelt BT-tærskel er tilstrækkelig diagnostisk: Det afgørende er tilstedeværelsen af vedvarende akut organskade.

Patofysiologien afspejler svigt af den vaskulære autoregulation under en hurtig eller svær stigning i BT. Dette kan medføre akut skade i hjernen, retina, hjertet, aorta, nyrerne eller andre vaskulære lejer. Malign hypertension er en ekstrem form, hvor der opstår akut mikrovaskulær skade, klassisk med fibrinoid nekrose i små arterier i nyrerne, retina og hjernen. De karakteristiske retinale fund omfatter flammeformede blødninger, vatpletter og papilødem. Associerede komplikationer kan omfatte encefalopati, akut hjertesvigt, dissemineret intravaskulær koagulation og abrupt forværring af nyrefunktionen.

Hypertensiv krise uden akut organskade betegner derimod svær hypertension uden kliniske tegn på akut, pågående organskade. Selv om BT skal reduceres, har disse patienter generelt ikke behov for indlæggelse eller intravenøs behandling. Nogle patienter med akutte smerter, angst eller uro har en forbigående BT-stigning, der bedres, når den udløsende tilstand ophører.

Differentieringen baseres derfor ikke alene på BT-værdien:

Klinisk præsentation og symptomer

Symptomerne afhænger af det involverede organsystem. Mulige manifestationer omfatter hovedpine, synsforstyrrelser, brystsmerter, dyspnø, svimmelhed og neurologiske udfald.

Neurologisk involvering

Hypertensiv encefalopati kan præsentere sig med somnolens, sløvhed, tonisk-kloniske kramper, kortikal blindhed og i fremskredne tilfælde bevidsthedstab. Fokale neurologiske fund er ualmindelige ved hypertensiv encefalopati og bør give anledning til overvejelse af apopleksi.

Akut iskæmisk apopleksi eller intracerebral blødning kan forekomme samtidig med svær hypertension. Beslutningen om at sænke BT ved akut apopleksi kræver opmærksomhed på apopleksitypen og muligheden for trombolytisk behandling.

Kardiale og pulmonale komplikationer

Akut hypertension kan udløse myokardieiskæmi eller infarkt, akut hjertesvigt eller lungeødem. Patienterne kan præsentere sig med brystsmerter, svær åndenød, hypoksæmi, krepitationer eller respiratorisk distress. Hos patienter med HFpEF er akut hypertension en hyppig udløsende faktor for dekompensation og kan medføre abrupt lungeødem, som undertiden kræver noninvasiv ventilation eller intubation.

Aortasygdom

Akut aortadissektion er en hypertensiv nødsituation, der kræver den hurtigste BT-respons. Målet er at reducere forskydningsbelastningen på aortavæggen og hurtigt sænke det systoliske tryk.

Renale og mikrovaskulære komplikationer

Nyreinvolvering kan manifestere sig som forværring af nyrefunktionen og urinabnormiteter. Malign hypertension kan medføre akut mikroangiopati med renal, retinal og cerebral involvering.

Katekolaminoverskud og lægemiddelrelaterede præsentationer

Svær hypertension kan skyldes fæokromocytom, krise udløst af monoaminoxidasehæmmere, kokainforgiftning eller anden eksponering for sympatomimetika, herunder metamfetamin. Abrupt seponering af antihypertensiv medicin, især clonidin, kan også udløse en hypertensiv krise.

Graviditet

Hypertensive nødsituationer under graviditet kræver en mere konservativ og omhyggelig tilgang, fordi behandlingen skal tage hensyn til fosterets sikkerhed. Eklampsi er blandt de akutte tilstande, der er forbundet med behov for hurtig BT-reduktion.

Udredning og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering skal hurtigt afklare, om der foreligger akut HMOD, og identificere det afficerede organsystem.

Initial klinisk vurdering

Vurderingen bør omfatte:

• Gentagen og korrekt BT-måling.

• Undersøgelse af den mentale status.

• Detaljeret kardial, pulmonal og neurologisk undersøgelse.

• Vurdering for symptomer på akut hjertesvigt, myokardieiskæmi, aortadissektion, apopleksi og encefalopati.

• Gennemgang af nylig medicincompliance, glemte doser og mulig seponering.

• Vurdering af smerter, angst eller uro, som kan forårsage en reaktiv BT-stigning.

• Spørgsmål om eksponering for kokain, metamfetamin, sympatomimetika og monoaminoxidasehæmmere.

• Vurdering for graviditet, hvor relevant.

Fundusundersøgelse

Inspektion af øjenbaggrunden er essentiel. Fund, der understøtter akut HMOD, omfatter:

• Akutte retinale blødninger.

• Ekssudater.

• Vatpletter.

• Papilødem.

Retinale forandringer er særligt vigtige ved mistanke om malign hypertension.

Undersøgelse for sekundær hypertension

Undersøgelsen bør søge efter tegn på sekundær hypertension, herunder:

• Abdominal mislyd.

• Striae.

• Forsinket radialispuls i forhold til femoralispuls.

Der foreligger ikke en fuldstændig diagnostisk algoritme for sekundær hypertension, men udredning for sekundære årsager kan gennemføres efter stabilisering og overflytning fra intensivafdelingen, når nødsituationen er håndteret.

Diagnostik

En diagnostisk udredning er nødvendig ved mistanke om hypertensiv nødsituation. Undersøgelser bør gennemføres parallelt med behandlingen, når akut organskade er sandsynlig.

Elektrokardiografi

Kildematerialet identificerer EKG som en del af vurderingsforløbet ved mistanke om pulmonal hypertension og som relevant for den kardiovaskulære vurdering, men angiver ikke EKG-kriterier for hypertensiv nødsituation. EKG bør derfor fortolkes i den kliniske sammenhæng, især ved mistanke om myokardieiskæmi, infarkt, arytmi eller akut hjertesvigt.

Kardial og pulmonal vurdering

Patienter med mistænkt kardial involvering skal vurderes for myokardieiskæmi, infarkt, akut venstresidig ventrikeldysfunktion, lungeødem og arytmi. Det leverede materiale angiver ikke en komplet billeddiagnostisk protokol for hypertensiv nødsituation.

Ved akut hjertesvigt bør diagnostik og behandling påbegyndes hurtigt og samtidigt. Vigtige udløsende faktorer, der skal identificeres, omfatter:

• Akut koronart syndrom.

• Hypertensiv nødsituation.

• Hurtig arytmi eller svær bradykardi/ledningsforstyrrelse.

• Akutte mekaniske årsager, herunder akut valvulær insufficiens.

• Akut lungeemboli.

• Infektion, herunder myokarditis.

• Hjertetamponade.

Neurologisk vurdering

Mental status og neurologisk undersøgelse er centrale i vurderingen. Hypertensiv encefalopati er en eksklusionsdiagnose; tæt observation under kontrolleret BT-reduktion er nyttig, fordi den mentale status ofte bedres relativt hurtigt, når BT sænkes passende.

Patienter med fokale neurologiske udfald skal udredes for apopleksi frem for at antage, at præsentationen alene skyldes hypertensiv encefalopati.

Aortadissektion

Akut aortadissektion kræver akut diagnostisk udredning og øjeblikkelig behandling. Det leverede materiale angiver ikke billeddiagnostisk modalitet eller diagnostiske kriterier.

Biomarkører og laboratoriefund

Laboratorieundersøgelsen bør omfatte vurdering af nyrefunktionen:

• Serumkreatinin.

• Urinstix.

• Mikroskopisk urinanalyse.

Nyrefunktionen kan fortsat forværres trods passende BT-reduktion. Behovet for akut dialyse forudsiges i højere grad af graden af nyrefunktionsnedsættelse—særligt estimeret GFR og albuminuri—end af det absolutte BT-niveau.

Materialet angiver ikke et komplet biomarkørpanel for hypertensiv nødsituation. Hos patienter med mistanke om akut hjertesvigt indgår BNP eller NT-proBNP i det diagnostiske forløb ved uforklaret dyspnø eller mistanke om pulmonal hypertension, men der angives ingen specifikke fortolkningstærskler.

Behandling og håndtering

Generelle principper

En hypertensiv nødsituation kræver hurtig erkendelse og omgående iværksættelse af effektiv parenteral behandling, generelt på en intensivafdeling eller i tilsvarende monitorerede omgivelser. Håndteringen har fire samtidige mål:

• Bekræft akut HMOD, og identificer det afficerede organ.

• Behandl den specifikke livstruende komplikation.

• Sænk BT forsigtigt uden at kompromittere perfusionen.

• Overgå til en varig peroral antihypertensiv behandling og planlæg fortsat opfølgning.

Hyppig klinisk monitorering er essentiel, fordi forskellige vaskulære lejer kan genvinde den autoregulatoriske funktion med forskellig hastighed. For hurtig reduktion kan sænke perfusionen under patientens autoregulatoriske tærskel og udløse iskæmi, selv om det målte BT ikke opfylder konventionelle definitioner på hypotension.

Ved de fleste hypertensive nødsituationer reduceres BT med cirka 10 %–15 % i løbet af den første time og med yderligere 10 %–20 % i løbet af den næste time, svarende til en samlet reduktion på cirka 25 %. En anden praktisk opsummering er en gradvis reduktion på cirka 25 % over 2–3 timer. Peroral antihypertensiv behandling introduceres sædvanligvis efter cirka 8–24 timers intravenøs behandling.

Intravenøs behandling

Der findes flere korttidsvirkende intravenøse lægemidler. Valget afhænger af den kliniske situation, organinvolveringen, komorbiditeterne og behovet for titrerbarhed.

Akut aortadissektion

Aortadissektion kræver den hurtigste BT-reduktion. Den anbefalede tilgang er at sænke BT inden for 20 minutter til et systolisk BT under 120 mmHg, selv om den understøttende evidens beskrives som svag. En betablokker anvendes typisk først for at reducere forskydningsbelastningen, efterfulgt af en vasodilatator.

Akut iskæmisk apopleksi

BT-håndteringen ved akut iskæmisk apopleksi individualiseres. Hvis patienten er kandidat til akut trombolytisk behandling, og BT overstiger 180/110 mmHg, anbefales akut reduktion. Hos øvrige patienter anbefaler de i kilden citerede myndigheder generelt kun langsom, gradvis reduktion, når BT er meget højt, ved anvendelse af et korttidsvirkende, hurtigt titrerbart lægemiddel. De i kilden beskrevne studier viste, at BT-sænkning ved iskæmisk og hæmoragisk apopleksi var sikker, men ikke medførte signifikante behandlingsmæssige gevinster i de undersøgte situationer.

Kardial iskæmi, infarkt og lungeødem

Hypertensive kriser med myokardieiskæmi, infarkt eller lungeødem kan behandles med nitroglycerin, clevidipin, nicardipin eller nitroprussid. Kombinationsterapi anvendes ofte, herunder en ACE-hæmmer ved hjertesvigt eller venstre ventrikeldysfunktion, når det er klinisk relevant.

Behandlingen skal desuden fokusere på myokardiebevarelse og genetablering af det koronare flow, når en koronararterie er obstrueret. Mulighederne omfatter trombolyse, angioplastik eller kirurgi.

Når akut lungeødem ledsages af hypoksæmi, anbefales ilt, hvis SaO2 er under 90 %. Ilt anbefales ikke rutinemæssigt hos patienter uden hypoksæmi, fordi høje inspirerede iltkoncentrationer kan medføre ugunstige hæmodynamiske effekter, herunder hyperoksi-relateret vasokonstriktion, særligt ved systolisk dysfunktion.

Kontinuerligt positivt luftvejstryk eller noninvasiv intermitterende overtryksventilation kan forbedre symptomer og fysiologiske parametre ved kardiogent lungeødem og reducere behovet for invasiv ventilation. Noninvasiv ventilation er uegnet, når øjeblikkelig intubation er nødvendig, luftvejene ikke kan beskyttes, hypoksien er livstruende, eller patienten ikke kan samarbejde. Der skal udvises forsigtighed ved kardiogent shock, højreventrikelsvigt og svær obstruktiv lungesygdom.

Renal hypertensiv nødsituation

Nyrefunktionen kan forværres selv efter passende BT-kontrol. Risikoen for akut dialyse afhænger primært af graden af nyrefunktionsnedsættelse, herunder eGFR og albuminuri. Hos patienter med allerede eksisterende kronisk nyresygdom i stadie 3–5 kan BT-reduktion udløse dialyse, selv om omhyggelig langsigtet kontrol kan gøre det muligt for nogle patienter at undgå dialyse, og for et lille antal patienter senere at ophøre med dialyse.

Katekolaminoverskud

Hypertension forårsaget af fæokromocytom, krise udløst af monoaminoxidasehæmmere, kokain eller beslægtet katekolaminoverskud bør behandles med en intravenøs alfablokker såsom phentolamin. En betablokker kan introduceres senere ved behov. Der skal udvises forsigtighed med betablokkere ved akut sympatomimetika-associeret hypertension, herunder eksponering for metamfetamin eller kokain.

Seponering af antihypertensiv behandling

Når en krise følger efter pludselig seponering af et antihypertensivt lægemiddel, såsom clonidin, kan administration af en akut dosis af det manglende lægemiddel være tilstrækkelig i mange tilfælde.

Graviditet

De lægemidler, der identificeres som foretrukne ved hypertensiv nødsituation under graviditet, er:

• Magnesiumsulfat.

• Methyldopa.

• Hydralazin.

Peroral labetalol og nifedipin beskrives som andenvalg i USA. Nitroprussid, ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er kontraindicerede. Obstetrisk behandling kan omfatte fremskyndet forløsning for at bidrage til BT-kontrol.

Håndtering af hypertensiv krise uden akut organskade

Gevinsten ved akut behandling af asymptomatisk svær hypertension uden akut HMOD er fortsat usikker. Tilgængelige retrospektive data beskrevet i kilden viste meget lav morbiditet og mortalitet samt ingen meningsfuld prognostisk forskel mellem patienter, der blev behandlet akut, og patienter, der blev udskrevet med hurtig opfølgning. BT kan også falde spontant efter cirka 30 minutters rolig hvile.

Den primære behandlingsstrategi er derfor:

• Bekræft, at akut HMOD ikke er til stede.

• Lad patienten hvile roligt, og gentag BT-målingen.

• Undgå pludselig BT-reduktion.

• Gennemgå behandlingscompliance, og genoptag eller juster den kroniske perorale behandling.

• Planlæg hurtig ambulant kontrol og pålidelig langsigtet hypertensionsbehandling.

Nifedipin-kapsler med hurtigt udløst virkning bør undgås eller kun anvendes med ekstrem forsigtighed, fordi abrupt hypotension kan medføre apopleksi, myokardieinfarkt eller død. Det er vigtigt, at iskæmi kan opstå, når BT falder under individets autoregulatoriske tærskel, selv om det målte systoliske BT fortsat er over 90 mmHg.

Clonidin, captopril, labetalol, andre korttidsvirkende lægemidler og amlodipin er alle blevet anvendt, men ingen har en klart dokumenteret fordel frem for de øvrige i denne situation.

Retningslinjeanbefalinger

Den leverede vejledning understøtter følgende principper:

• Diagnosticér hypertensiv nødsituation ud fra svær BT-stigning sammen med akut HMOD og ikke ud fra BT-niveauet alene.

• Påbegynd hurtig intravenøs behandling ved hypertensiv nødsituation, generelt på en intensivafdeling eller i passende monitorerede omgivelser.

• Ved de fleste nødsituationer reduceres BT gradvist med cirka 25 % over 2–3 timer.

• Behandl akut aortadissektion hurtigere med målsætning om systolisk BT under 120 mmHg inden for 20 minutter, typisk med en betablokker efterfulgt af en vasodilatator.

• Ved iskæmisk apopleksi sænkes BT akut, når det er nødvendigt for trombolyse; ellers anvendes en forsigtig, gradvis tilgang kun ved meget højt BT.

• Anvend organspecifik behandling ved myokardieiskæmi, infarkt, lungeødem, nyreskade, katekolaminoverskud, graviditet og lægemiddelseponering.

• Patienter med svær hypertension uden akut HMOD skal ikke rutinemæssigt indlægges; peroral behandling og hurtig ambulant opfølgning foretrækkes generelt.

• Undgå nifedipin med hurtigt udløst virkning ved hypertensiv krise uden akut organskade på grund af risikoen for pludselig BT-reduktion og iskæmiske komplikationer.

• Udred mistænkt resistent hypertension for pseudoresistens, især manglende behandlingscompliance og white-coat-hypertension. Hos patienter med eGFR under 30 mL/min/1.73 m2 er et tilstrækkeligt optitreret loop-diuretikum nødvendigt, før resistent hypertension kan defineres.

• Patienter med mistænkt resistent hypertension bør henvises til specialiserede centre.

Langtidsbehandling og opfølgning

Efter stabilisering bør peroral antihypertensiv behandling generelt etableres efter cirka 8–24 timers parenteral behandling. Opfølgningen bør fokusere på vedvarende BT-kontrol, behandlingscompliance, nyrefunktion og identifikation af sekundære årsager, når det er klinisk indiceret.

Patienter, der udskrives efter hypertensiv krise uden akut organskade, skal have adgang til en pålidelig fortsat hypertensionsbehandling. Den vigtigste langsigtede intervention er compliance med en effektiv antihypertensiv behandling og hurtig revurdering for at sikre, at BT er kontrolleret.

Opfølgningen bør være mere forsigtig hos ældre voksne, fordi antihypertensivt udløst hypotension og ortostatisk hypotension kan medføre synkope, fald og skader. Behandlingsmålene skal individualiseres ud fra komorbiditet, funktionsniveau, faldrisiko, volumenmangel og posturale BT-forandringer. Kilden beskriver lavere systoliske BT-mål som potentielt fordelagtige hos ældre patienter med minimal komorbiditet og uden ortostatisk hypotension, mens højere mål kan være sikrere hos patienter med diabetes, hjertesvigt eller ortostatisk hypotension.

Ved resistent hypertension bør opfølgningen omfatte bekræftelse af behandlingscompliance, udelukkelse af white-coat-hypertension, overvejelse af objektiv compliance-testning, når ressourcerne tillader det, samt henvisning til speciallæge.

Prognose

Prognosen ved hypertensiv nødsituation afhænger primært af de afficerede organer, omfanget af den akutte HMOD, behandlingens hurtighed og kvalitet samt patientens grundlæggende komorbiditeter. Hypertensiv encefalopati kan bedres hurtigt ved omhyggeligt kontrolleret BT-reduktion. Omvendt kan nyrefunktionen fortsat forværres trods teknisk korrekt behandling, særligt hos patienter med fremskreden kronisk nyresygdom.

Patienter med hypertensiv krise uden akut organskade har betydeligt lavere korttidsmorbiditet og -mortalitet end patienter med hypertensive nødsituationer, og akut behandling har i det leverede materiale ikke vist sig at forbedre prognosen sammenlignet med udskrivelse og hurtig opfølgning. Ikke desto mindre identificerer hypertensiv krise uden akut organskade en patient, der har behov for effektiv langsigtet hypertensionsbehandling.

Den historiske betegnelse »malign hypertension« anses i stigende grad for uhensigtsmæssig som generel beskrivelse, fordi prognosen er forbedret markant med moderne antihypertensiv behandling og organiseret akut behandling.