🚫 Isoprenalin og dopamininfusion ved bradykardi

Definition og patofysiologi

Bradykardi og ledningsforstyrrelser kan udspringe af en række patofysiologiske mekanismer, der spænder fra akutte reversible tilstande til kronisk og irreversibel myokardie- og ledningssystemsskade. Inflammatorisk hjertesygdom forårsaget af infektioner (virale, bakterielle inklusive borreliose, protozoer, svampe og parasitter), autoimmune tilstande (som gigantcelle-myokarditis, sarkoidose, reumatisk hjertesygdom og bindevævssygdomme), toksiske reaktioner (alkohol, kokain, kræftterapi, særligt monoklonale antistoffer) samt fysiske reaktioner (stråleterapi) kan alle involvere hjertets ledningssystem. Inflammatorisk involvering af atrioventrikulærknuden (AVN) og ledningssystemet er hyppigere forekommende end involvering af sinusknuden. Forekomsten af AV-blok (AVB) kan indikere, at septum er involveret i den inflammatoriske proces, og fungerer som en prædiktor for en ugunstig prognose. Udover bradykardi kan myokardiepatologien også udløse ventrikulære arytmi.

En anden væsentlig patofysiologisk mekanisme er medikamentelt induceret bradykardi og ledningsforstyrrelse. Forskellige farmakologiske agenser kan hæmme sinusknuden eller forstyrre AV-ledningen gennem specifikke receptorinteraktioner eller direkte hæmning af ionkanaler.

Klinisk billede og symptomer

Klinisk kan patienter med bradykardi eller ledningsforstyrrelser præsentere sig med presynkope eller synkope. Diagnostikken af transient eller paroxystisk AV-blok hos disse patienter kan være udfordrende. Der bør udvises høj mistanke om intermitterende infrahisisk blok, særligt hos ældre patienter samt individer, der udviser bundtgrenblok (BBB) eller et intraventrikulært ledningsdefekt. Hvis bradykardien opstår i forbindelse med akut hjerteinsufficiens eller kardiogent shock, vil patienten desuden udvise tegn på lavt hjerteminutvolumen (CO) og hypoperfusion.

Vurdering og klinisk undersøgelse

Den kliniske vurdering af patienter med bradykardi fokuserer på at fastslå hæmodynamisk tolerance og at identificere potentielt reversible årsager. Ved bradyarytmisk eller asystolisk hjertestop eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) skal indsatsen primært fokuseres på at etablere kontrol over kardiorespiratorisk status (fortsætte hjertelungeredning, intubere og etablere intravenøs adgang), bekræfte rytmen (helst i to afledninger) og derefter iværksætte handlinger, der favoriserer fremkomsten af en stabil spontan rytme eller forsøge pacing.

Mulige reversible årsager, særligt ved bradyarytmi og asystole, bør overvejes og udelukkes eller behandles omgående. Disse årsager omfatter hypovolæmi, hypoksi, hjertetamponade, spændingspneumothorax, preeksisterende acidose, medikamentel overdosering, hypotermi og hyperkaliæmi.

Diagnostik

EKG-diagnostik er central for at verificere bradykardien og dens oprindelse. For at fange intermitterende episoder af presynkope eller synkope er ambulatorisk monitorering teknikker som udvidede Holter-monitorer eller eksterne loop-recordere gavnlige. En typisk 24- til 48-timers Holter-monitorering er ofte utilstrækkelig til at fange et symptomatisk tilfælde. På grund af tilstandens potentielle alvor anbefales det generelt at anvende monitorer, der har realtidsoverførsel af data (mobile cardiac outpatient telemetry devices) frem for enheder, der kræver behandling efter endt monitoreringsperiode. For nogle patienter kan udvidet monitorering, der overstiger 3 uger, være nødvendig. I disse tilfælde er gentagen brug af udvidede monitorer eller, mere bekvemt, en implantabel loop-recorder essentiel for at etablere diagnosen præcist.

Hvis monitorering ikke formår at fange et tilfælde, kan en elektrofysiologisk undersøgelse (EPS) for at vurdere AV-ledningen grundigt være nyttig. Dette studie kan inkludere infusion af agenser, der stresser AV-knuden og His-Purkinje-systemet, såsom isoprenalin og/eller prokainamid, særligt hos patienter med svære symptomer og en vanskelig diagnose via ambulatorisk monitorering. EPS med anvendelse af isoprenalin anbefales desuden til risikostratificering af individer med asymptomatisk preeksitation, som har højrisiko-erhverv/hobbyer, eller dem, der deltager i konkurrenceidræt.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet indeholder ingen specifikke data om biomarkører eller laboratoriefund relateret til bradykardi eller infusion af isoprenalin og dopamin.

Behandling og håndtering, både akut og langsigtet

Håndteringen af symptomatisk hjerteblok kan ikke stole på farmakologisk behandling til at øge hjertefrekvensen i mere end nogle få timer til dage uden at producere betydelige bivirkninger. Derfor er indsættelse af en midlertidig eller permanent pacemaker indiceret til patienter med symptomatisk AV-blok.

For kortvarig terapi, hvor blokken forventes at være midlertidig, men stadig kræver behandling indtil tilstrækkelig pacing-terapi kan etableres, er vagolytiske agenser som atropin nyttige for patienter med AV-nodale forstyrrelser. Catecholaminer som isoprenalin kan bruges transient til at behandle patienter, der har hjerteblok på et hvilket som helst sted. Isoprenalin skal dog anvendes med ekstrem forsigtighed eller slet ikke hos patienter med akut myokardieinfarkt (AMI). I sådanne tilfælde er brug af transkutan eller midlertidig transvenøs pacing at foretrække. For symptomatisk AV-blok eller højgrads AV-blok (f.eks. infrahisisk, type II AV-blok, tredjegrads hjerteblok ikke forårsaget af medfødt AV-blok) er permanent pacemakerbehandling førstevalget.

Ved inflammatorisk hjertesygdom kompliceret af bradykardi, særligt AVB, bør specifik terapi anvendes, hvis tilgængelig, eventuelt støttet af midlertidig pacing eller intravenøs administration af isoprenalin. Alternativt kan immunsuppressiv terapi eller afventning af spontan resolution være tilstrækkeligt. Hvis bradykardien ikke forsvinder inden for en klinisk rimelig periode, eller ikke kan forventes at forsvinde (f.eks. efter stråleterapi), er permanent pacing indiceret. Før valg af enhedstype bør man overveje behovet for en ICD og/eller CRT frem for en enkeltkammer- eller DDD-pacemaker, da de fleste årsager til inflammatorisk sygdom, der forårsager bradykardi, også kan resultere i nedsat myokardiekontraktilitet og ventrikulær fibrose.

Ved akutte, livstruende situationer under graviditet skal bradykardi behandles som hos ikke-gravide. Isoprenalin kan anvendes, når fordelene opvejer risiciene. Pacing-indikationer (midlertidige og permanente) adskiller sig ikke mellem gravide og ikke-gravide kvinder. Pacemakere kan implanteres sikkert under graviditet ved brug af standardmetoder med minimal fluoroskopi eller ikke-fluoroskopiske metoder.

Lægemidler, med doser og praktiske forhold

Farmakologisk behandling af bradykardi og relaterede tilstande involverer primært catecholaminer og inotrope agenser. Isoprenalin og dopamin er centrale agenser i akutte situationer.

Isoprenalin

Isoprenalin er et non-selektivt beta-adrenerg agonist (B1 +++++, B2 +++++, A1 0) uden dopaminerg receptorbinding. Det anvendes til bradyarytmier (særligt torsade de pointes) og Brugada syndrom. Dosis er 2-20 µg/min intravenøst. Ved bradyarytmisk eller asystolisk hjertestop har intravenøs isoprenalin i doser op til 15-20 µg/min haft begrænset succes. Det kan anvendes til behandling af primær eller post-defibrillationsbradykardi, når kontrol af hjertefrekvensen er det primære mål for terapien for at forbedre hjerteminutvolumenet. Bivirkninger omfatter ventrikulære arytmi, hjerteiskæmi og hypertension.

Ved elektrofysiologisk testning for asymptomatisk preekscitation anvendes isoprenalin for at afdække højrisiko-egenskaber. Hvis kateterablation er indiceret, diskuteres risici, særligt risikoen for hjerteblok forbundet med ablation af anteroseptale eller midt-septale adgangsveje (AP).

Dopamin

Dopamin er et catecholamin med bred receptorbinding (A1 +++, B1 ++++, B2 ++, DA +++++). Det er indiceret ved shock (vasodilatorisk, kardiogent) og symptomatisk bradykardi, der ikke responderer på atropin eller pacing. Dosis er 2.0-20 (max 50) µg/kg/min. De alvorlige bivirkninger omfatter svær hypertension (særligt hos patienter, der tager ikke-selektive betablokkere), ventrikulære arytmi, hjerteiskæmi samt vævsiskæmi og gangræn (ved høje doser eller ekstravasation).

Ved hjertestop kan dopamin være at foretrække frem for norepinephrin for at opnå en inotrop effekt, når den kronotrope effekt af epinephrin er uønsket. Stimulering af alfa-adrenoceptorer ved højere doser dopamin øger den aortale diastoliske tryk ved perifer vasokonstriktion, hvilket resulterer i øget cerebral og myokardiel flow.

Andre relevante agenser ved bradykardi og akut hjertesvigt

Ved akut hjertesvigt og lavt hjerteminutvolumen kan inotrope og vasokonstriktive agenser anvendes. Nedenstående tabel præsenterer de intravenøse vasoaktive agenser til behandling af akut hjertesvigt, inklusive dopamin.

Medikamenter der kan forårsage bradykardi

En række medikamenter kan forårsage sinusknudebradykardi eller AV-blok, hvilket er vigtigt at overveje ved udredning og behandling.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Der vokser en evidens frem for, at nogle patienter med AV-blok, særligt dem med preeksisterende venstre ventrikulær dysfunktion, kan have gavn af mere fysiologisk pacing (biventrikulær eller ledningssystem pacing) frem for pacing udelukkende fra højre ventrikel for at forhindre udvikling eller progression af symptomer forårsaget af hjerteinsufficiens.

Ved hjertestop er epinephrin førstevalget blandt catecholaminerne, fordi det øger myokardiekontraktilitet, hæver perfusionstrykket, kan konvertere elektromekanisk dissociation til elektromekanisk kobling og forbedrer chancerne for vellykket defibrillering. Norepinephrin er et mindre ønskeligt agens på trods af dets inotrope effekter på grund af dets adverse effekter på renal og mesenterisk flow. Atropin anses ikke længere for at have værdi ved PEA eller asystole, selvom det kan have gavn ved andre bradyarytmiske mekanismer. Til dato er der ikke etableret nogen klar fordel ved transkutan pacing.

For patienter med Brugada syndrom (BrS) anbefales isoprenalininfusion (Klasse IIa, niveau C) til patienter, der lider af elektrisk storm. For asymptomatisk preeksitation anbefales udførelse af en EPS med anvendelse af isoprenalin (Klasse I, niveau B) til risikostratificering af individer med højrisiko-erhverv/hobbyer og konkurrenceatleter. Kateterablation anbefales (Klasse I, niveau B) hos asymptomatiske patienter, hvor elektrofysiologisk testning med isoprenalin identificerer højrisiko-egenskaber, såsom SPERRI <250 ms, AP ERP ≤250 ms, multiple AP'er og en inducerbar AP-medieret takykardi.

Prognose og opfølgning

Kildematerialet indeholder ingen specifikke data om langtidsprognose eller systematisk opfølgning for patienter behandlet med isoprenalin eller dopamininfusion for bradykardi.