🚫 Komplikationer ved koronarangiografi og håndtering af vaskulær adgang

Definition og afgrænsning

Koronarangiografi er en invasiv fluoroskopisk procedure, hvor kontrastmiddel selektivt injiceres i de epikardielle koronararterier gennem et kateter, der føres fra en perifer arterie til aortaroden og koronarostierne. Metoden er fortsat referencestandarden til bestemmelse af omfanget af koronararteriesygdom, fordi den giver anatomiske oplysninger, samtidig med at den muliggør funktionel vurdering og, når det er indiceret, umiddelbar perkutan koronar intervention (PCI).

Komplikationer er sjældne, men det kliniske spektrum spænder fra transiente arytmier og mindre blødning fra adgangsstedet til myokardieinfarkt, apopleksi, koronarkarperforation, hæmodynamisk kollaps, akut nyreskade og død. Risikoprofilen er forskellig ved diagnostisk angiografi og PCI og påvirkes i høj grad af den kliniske situation, den vaskulære adgangsvej, antikoagulationsbehandlingen, nyrefunktionen, alder, komorbiditet og procedurens kompleksitet.

Samlet incidens og alvorlige komplikationer

Komplikationer under diagnostisk koronarangiografi forekommer hos cirka 2% af patienterne. Alvorlige hændelser som apopleksi og myokardieinfarkt forekommer hos færre end 1%, mens mortaliteten generelt er under 0,1% i moderne opgørelser. De rapporterede risici varierer afhængigt af populationen og de anvendte definitioner.

I en anden stor analyse af diagnostisk hjertekateterisation var mortaliteten cirka 0.2%, myokardieinfarkt cirka 0.05%, apopleksi cirka 0.07%, alvorlig ventrikelarytmi cirka 0.5% og alvorlige vaskulære komplikationer cirka 1%. Tallene illustrerer variationen som følge af forskelle i patientselektion, proceduredefinitioner og institutionel praksis.

Komplikationer forekommer hyppigere under PCI end ved rent diagnostisk angiografi. Ved elektiv PCI er der rapporteret en mortalitet på 0.1–0.3%, stort myokardieinfarkt hos færre end 3% og apopleksi hos 0.1–0.4%. Risikoen er betydeligt højere hos ældre patienter, ved akutte eller hastende procedurer, kronisk nyresygdom, ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt og kardiogent shock.

Patientrelaterede og proceduremæssige risikofaktorer

Risikoen for uønskede hændelser øges ved:

• høj alder;

• diabetes mellitus;

• kronisk nyresygdom eller nyresvigt;

• kongestivt hjertesvigt;

• tidligere apopleksi;

• akut koronarangiografi eller PCI;

• kardiogent shock;

• ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt;

• udtalt vaskulær forkalkning;

• kvindeligt køn;

• lavt body mass index;

• større arterielle sheaths;

• højere intensitet af proceduremæssig antikoagulation;

• kompleks koronar anatomi og teknisk vanskelig PCI.

For peri-procedurel apopleksi er høj alder, diabetes, akut angiografi, tidligere apopleksi, nyresvigt og hjertesvigt specifikt identificeret som vigtige risikofaktorer. Svær aterosklerose i aksil- eller subklaviaarterierne kan øge risikoen for embolisering.

Risikoevalueringen bør individualiseres. Der findes ingen absolutte kontraindikationer mod koronarangiografi i almindelig forstand; beslutningen afhænger af afvejningen mellem den forventede diagnostiske eller terapeutiske gevinst og patientens specifikke procedurerisici.

Vaskulær adgang og komplikationer fra adgangsstedet

Radial og femoral adgang

Radial adgang foretrækkes generelt til koronarangiografi og PCI, fordi den er forbundet med færre vaskulære komplikationer og blødningskomplikationer end femoral adgang. Hos patienter med akut koronarsyndrom har randomiserede data vist lavere forekomst af blødning fra adgangsstedet, kirurgisk behandling og blodtransfusion ved radial adgang. Radial adgang er også blevet forbundet med lavere samlet forekomst af alvorlige kardiovaskulære hændelser og mortalitet i samlede analyser af randomiserede studier.

Femoral adgang er fortsat relevant hos udvalgte patienter, særligt når hæmodynamiske forhold eller tekniske overvejelser gør radial adgang uegnet. Valget bør tage højde for den kliniske tilstand, arterieanatomi, udstyrskrav og operatørens erfaring.

Brachial adgang er forbundet med flere vaskulære komplikationer end både radial og femoral adgang, mens radial adgang har den lavest rapporterede hyppighed blandt disse adgangsveje.

Komplikationer ved femoral adgang

Vaskulære komplikationer forekommer efter cirka 3–7% af femorale PCI-procedurer. De kan forlænge indlæggelsen og øge morbiditet, mortalitet og omkostninger. Manifestationerne omfatter:

• lokalt hæmatom;

• pseudoaneurisme;

• arteriovenøs fistel;

• arteriel dissektion;

• arteriel trombose;

• ekstremitetstruende iskæmi;

• retroperitoneal blødning;

• vaskulær skade, der kræver kirurgisk eller endovaskulær behandling.

Risikoen påvirkes af punkturstedet. Indstik over ligamentum inguinale øger betydeligt sandsynligheden for retroperitoneal blødning. Punktur distalt for femoralisbifurkaturen er forbundet med pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel.

Rapporterede alvorlige femorale komplikationer omfatter pseudoaneurisme hos cirka 0.4%, arteriovenøs fistel hos 0.2%, ekstremitetstruende iskæmi hos 0.1% og retroperitoneal blødning hos 0.4%. Retroperitoneal blødning og ekstremitetstruende iskæmi er særligt alvorlige og er forbundet med en to- til tifoldig stigning i 30-dagesmortaliteten efter PCI.

Prædisponerende faktorer omfatter høj alder, kvindeligt køn, lavt body mass index, nyreinsufficiens, større sheath-diameter, udtalt vaskulær forkalkning og højere intensitet af antikoagulation.

Komplikationer ved radial adgang

Radial adgang reducerer alvorlige vaskulære komplikationer og blødningskomplikationer markant sammenlignet med femoral adgang. Der kan dog forekomme komplikationer ved håndleddet eller langs radialarterien, og disse kræver observation efter fjernelse af sheath. Kildematerialet fremhæver den samlede reduktion i vaskulære hændelser og blødningshændelser ved radial adgang, men angiver ikke en detaljeret klassifikation eller behandlingsalgoritme for de enkelte komplikationer fra radialarterien.

Identifikation af blødning fra adgangsstedet

Tidlig hypotension efter proceduren bør give anledning til overvejelse af utilstrækkelig væskeerstatning og okkult retroperitoneal blødning, særligt efter femoral adgang. Et faldende hæmoglobin, tiltagende hævelse i lysken, abdominalt ubehag eller flankesmerter, takykardi eller vedvarende hypotension bør øge mistanken om klinisk betydende blødning, selv om kildematerialet ikke angiver en specifik billeddiagnostisk udredningsstrategi.

Vaskulære lukkeanordninger og hæmostase

Femoral adgang

Efter femorale procedurer kan hæmostase opnås ved:

• direkte manuel kompression; eller

• en vaskulær lukkeanordning, der anvender en clips, en kollagenprop, et tætningsmiddel eller en suturbaseret mekanisme.

Lukkeanordninger forkorter perioden med rygleje, typisk fra cirka 6 timer til 2–4 timer, og kan forbedre patienttilfredsheden. Det er dog ikke definitivt dokumenteret, at de reducerer komplikationer fra adgangsstedet sammenlignet med manuel kompression.

Mulige komplikationer ved lukkeanordninger omfatter:

• infektion;

• embolisering;

• ekstremitetsiskæmi;

• arteriel okklusion.

De bør undgås i svært sygdomsramte kar, hvor sandsynligheden for anordningsrelaterede komplikationer er større. Den sammenlignende evidens er utilstrækkelig til at fastslå en klar fordel ved én kategori af lukkeanordninger frem for en anden. Infektioner kan forekomme hyppigere ved suturbaserede systemer, mens okklusioner er rapporteret hyppigere ved hybride anordninger.

Radial adgang

Efter radiale procedurer fjernes sheath, og et håndledsbånd med en luftfyldt pude udøver lokalt tryk, samtidig med at radialarteriens flow bevares. Rygeleje er som regel begrænset til cirka 2 timer, mens luften gradvist lukkes ud.

Blødning og antikoagulation

De fleste blødninger efter diagnostisk angiografi er mindre. Mere alvorlig blødning forekommer sædvanligvis i forbindelse med en vaskulær komplikation, især skade ved det femorale adgangssted eller retroperitoneal blødning.

Proceduremæssig antikoagulation under diagnostisk angiografi bør justeres efter:

• procedurens varighed;

• patientens legemsvægt;

• nyrefunktionen;

• andre relevante komorbiditeter.

Målet er at sikre tilstrækkelig proceduremæssig antikoagulation og samtidig begrænse blødning, især på tidspunktet for fjernelse af sheath. Anvendelse af radial frem for femoral adgang reducerer adgangsrelateret blødning betydeligt.

Hos patienter, der har behov for PCI og langvarig antikoagulation, øger den traditionelle kombination af et antikoagulans med dobbelt trombocythæmmende behandling blødningsrisikoen markant. Standardstrategien efter nylig PCI er generelt dobbelt antitrombotisk behandling med et antikoagulans og en P2Y12-hæmmer. Aspirin kan tilføjes i op til 30 dage, når den koronartrombotiske risiko er særligt høj, og blødningsrisikoen vurderes som lav. I denne situation er clopidogrel den foretrukne P2Y12-hæmmer, og et direkte oralt antikoagulans er det foretrukne antikoagulans.

Koronardissektion og perforation

Iatrogen koronardissektion

Katetermanipulation, passage af guidewire, balloninflation og andre PCI-manøvrer kan beskadige karvæggen. En dissektion, der strækker sig ind i media eller adventitia, kan kompromittere det sande lumen og medføre myokardieiskæmi. De fleste betydende intraprocedurelle dissektioner kan behandles hurtigt med koronar stentimplantation, men signifikante residuale dissektioner i det behandlede kar er rapporteret hos cirka 1.7% af patienterne.

Residual dissektion er klinisk vigtig, fordi den øger risikoen for:

• postprocedurelt myokardieinfarkt;

• akut koronar bypassoperation;

• stenttrombose;

• mortalitet.

Traume fra guidekateteret er en yderligere mekanisme, som adskiller sig fra barotraume forårsaget af ballon eller andet udstyr.

Koronarperforation

Koronarperforation er sjælden under PCI og forekommer ved cirka 0.2–0.5% af procedurerne. Den forekommer hyppigere ved aterektomianordninger og hydrofile wirer end ved konventionel ballonangioplastik eller standardguidewirer.

De kliniske konsekvenser afhænger af blødningens hastighed og lokalisation. Hurtig perforation kan medføre hjertetamponade og hæmodynamisk kollaps inden for minutter. Hurtig erkendelse er derfor afgørende. Kildematerialet angiver, at akut behandling er nødvendig, men giver ikke en detaljeret proceduremæssig behandlingsalgoritme.

Arytmier

Ventrikulære og atriale arytmier kan forekomme under angiografi. Selve kontrastinjektionen kan udløse rytmeforstyrrelser. Der kræves særlig forsigtighed ved injektion i højre koronararterie: dyb kanylering og direkte injektion i conusgrenen kan udløse ventrikelflimren.

Under ventrikulografi kan mekanisk kontakt mellem kateteret og ventrikelvæggen medføre:

• enkelte ventrikulære ekstrasystoler;

• serier af ventrikulær takykardi;

• andre ventrikulære arytmier.

Disse rytmeforstyrrelser svinder almindeligvis efter repositionering af kateteret og kræver ofte ingen specifik medicinsk behandling. Vedvarende eller alvorlige arytmier, især ventrikelflimren, er en akut situation og kræver øjeblikkelig proceduremæssig håndtering, selv om specifikke genoplivningsprotokoller ikke er beskrevet i kildematerialet.

Emboliske og cerebrovaskulære komplikationer

Embolisering er sjælden, men kan ramme:

• koronarkredsløbet;

• centralnervesystemet;

• perifere arterier.

Muligt embolisk materiale omfatter trombe, der dannes på eller i kateteret, løsrevet aterosklerotisk plaque samt materiale, der mobiliseres ved manipulation med guidewire eller kontrastinjektion. Udtalt forkalkning af aksil- eller subklaviaarterierne øger sandsynligheden for embolisering.

Risikoen for peri-procedurel apopleksi er højere hos patienter med høj alder, diabetes, tidligere apopleksi, nyresvigt, hjertesvigt og ved akutte procedurer. Omhyggelig katetermanipulation og korrekt valg af adgangsvej er derfor vigtige elementer i forebyggelsen.

Reaktioner på kontrastmiddel

Allergiske eller andre reaktioner på kontrastmiddel er blandt de hyppigere komplikationer ved koronarangiografi med en rapporteret hyppighed på cirka 0.37% i en risikotabel. Kildematerialet beskriver ikke i detaljer den kliniske klassifikation, profylaksen eller behandlingen af kontrastreaktioner.

Lav-osmolære og iso-osmolære kontrastmidler identificeres som de sikreste midler til koronarangiografi.

Kontrastudløst akut nyreskade

Definition

Kontrastudløst akut nyreskade defineres som en stigning i serumkreatinin på mindst 0.5 mg/dL eller mindst 25% over udgangsværdien, som almindeligvis udvikles inden for 24–72 timer efter intravaskulær kontranteksponering, i fravær af en anden identificerbar årsag.

Patofysiologi

Mekanismen er ufuldstændigt forstået. Toksisk skade relateret til passage af jodmolekyler gennem det renale interstitium spiller en rolle. Kontrastmidler fremmer desuden osmotisk diurese, hvilket har betydning for væskehåndteringen efter proceduren.

Incidens og klinisk betydning

Incidensen er cirka 2% hos lavrisikopatienter, men kan nå 12–50% hos patienter med diabetes og etableret kronisk nyresygdom. Hos patienter med moderat til svær nyrefunktionsnedsættelse, defineret i kildematerialet som en estimeret glomerulær filtrationsrate under 60 mL/min/1.73 m2, er udvikling af kontrastudløst akut nyreskade forbundet med dårligere kort- og langsigtede udfald.

Tilstanden kan forlænge indlæggelsen, øge sundhedsudgifterne og påvirke både morbiditet og mortalitet negativt.

Forebyggelse og opfølgning

Risikoevaluering før angiografi samt hensigtsmæssige tiltag før og efter proceduren kan reducere risikoen betydeligt. Materialet om tiden efter proceduren anbefaler øget væskeindtag hos egnede elektive ambulante patienter, fordi kontrastmidler medfører osmotisk diurese. Kildematerialet angiver ikke et specifikt væskeregime, farmakologisk profylakse, en tærskel for kontrastvolumen eller en plan for laboratoriekontrol.

Hæmodynamiske komplikationer

Hæmodynamiske komplikationer rapporteres ved cirka 0.26% af diagnostiske angiografiske procedurer. Hypotension efter proceduren kan skyldes utilstrækkelig væskeerstatning eller okkult retroperitoneal blødning efter femoral adgang.

Hjerteperforation, svær arytmi, koronardissektion og no-reflow kan hver især medføre hurtig hæmodynamisk forværring. Patienter med kardiogent shock bør så hurtigt som muligt overflyttes til et tertiært center med invasive behandlingsmuligheder og et erfarent multidisciplinært shockteam.

No-reflow-fænomenet

No-reflow er karakteriseret ved nedsat antegrad myokardieperfusion trods fravær af en residual flowbegrænsende epikardiel stenose. Det forekommer ved op til 2–3% af PCI-procedurerne, særligt ved:

• intervention på degenererede venegrafts;

• rotationsaterektomi;

• interventioner ved akut myokardieinfarkt.

Den formodede mekanisme er distal embolisering af ateromatøst eller trombotisk materiale, som frigives under balloninflation, aterektomi eller stentimplantation.

No-reflow er forbundet med alvorlige konsekvenser, herunder cirka fem gange højere risiko for peri-procedurelt myokardieinfarkt og tre gange højere risiko for død. Farmakologiske tilgange, herunder intracoronar natriumnitroprussid, er blevet anvendt, men effekten af sådanne strategier på efterfølgende uønskede hændelser er fortsat usikker.

Peri-procedurelt myokardieinfarkt

Myokardieinfarkt under PCI kan skyldes:

• akut trombotisk okklusion;

• svær koronardissektion;

• embolisering af trombe eller aterosklerotisk materiale;

• mikrovaskulær obstruktion;

• lukning af en sidegren ved angioplastik- eller stentstedet.

Mange peri-procedurelle infarkter er små og identificeres kun ved postprocedurelle stigninger i kreatin-fosfokinase eller troponin. Kildematerialet forbinder især enzymstigninger på over 10 gange den øvre normalgrænse med et mindre gunstigt langtidsudfald.

Stenttrombose

Alle koronare stents er udsatte for stenttrombose. Akut trombose forekommer inden for 24 timer, og subakut trombose mellem 1 og 30 dage. Sen trombose forekommer fra 30 dage til 1 år, mens meget sen trombose forekommer efter 1 år.

Risikoen reduceres ved:

• fuldstændig initial stentekspansion;

• korrekt trombocythæmmende behandling;

• undgåelse af for tidlig seponering af dobbelt trombocythæmmende behandling.

Stenttrombose er forbundet med død i 10–20% af tilfældene og myokardieinfarkt i 30–70%. For tidlig seponering af dobbelt trombocythæmmende behandling, særligt i den første måned efter implantation, øger risikoen cirka tre- til ni gange.

Andengenerations lægemiddeleluerende stents har lavere forekomst af sen og meget sen trombose end førstegenerationsstents. Elektiv kirurgi, der kræver afbrydelse af trombocythæmmende behandling efter implantation af lægemiddeleluerende stent, bør om muligt udskydes til efter 3 måneder og helst til efter 6 måneder.

Restenose

Restenose er en fornyet forsnævring på PCI-stedet og er den hyppigste PCI-komplikation. De omtrentlige rater det første år er:

Klinisk restenose viser sig sædvanligvis ved recidiverende angina eller relaterede symptomer inden for 12 måneder. Sjældnere viser den sig som NSTEMI eller STEMI. Diagnosen bekræftes ved påvisning af en signifikant stenose på det tidligere PCI-sted.

Risikoen er højere ved diabetes, myokardieinfarkt, lange læsioner, kar med lille diameter og et suboptimalt initialt resultat. Behandling af symptomgivende restenose kan omfatte fornyet PCI med ballondilatation og endnu en lægemiddeleluerende stent, lægemiddelbelagte balloner, brachyterapi eller koronar bypassoperation.

Behandling efter proceduren

Monitorering og behandling af adgangsstedet

Efter procedurens afslutning fjernes sheaths, og hæmostase opnås afhængigt af adgangsvejen. Patienterne bør opholde sig i et monitoreret miljø i den umiddelbare opvågningsperiode.

Efter elektiv ambulant kateterisation omfatter instruktioner efter proceduren:

• opretholdelse eller øgning af væskeindtaget, når det er klinisk hensigtsmæssigt;

• undgåelse af anstrengende aktivitet;

• inspektion af adgangsstedet for blødning, hævelse, smerter eller andre tegn på komplikation.

Overnight-indlæggelse kan være nødvendig hos patienter med betydende komorbiditet, komplikationer under kateterisationen eller en kompliceret PCI.

Rygeleje og udskrivelse

Efter femoral adgang anvendes manuel kompression eller en lukkeanordning til at sikre arteriotomien. Lukkeanordninger kan forkorte den nødvendige periode med rygeleje, men er ikke definitivt bedre end manuel kompression til forebyggelse af komplikationer fra adgangsstedet.

Efter radial adgang opretholder et håndledsbånd lokalt tryk, samtidig med at arterielt flow bevares, og rygeleje varer generelt cirka 2 timer.

Stråleovervågning

Patienter, der modtager mere end 2 Gy under proceduren, bør undersøges for erytem. Når eksponeringen overstiger 5 Gy, anbefales klinisk opfølgning inden for 1 måned med henblik på vurdering for strålerelateret hudskade.

Infektiøse komplikationer

Infektioner er yderst sjældne hos immunkompetente patienter, og rutinemæssig profylaktisk antibiotikabehandling er generelt ikke nødvendig.

Trombocythæmmende behandling efter PCI

Clopidogrel

Clopidogrel er en irreversibel P2Y12-hæmmer og et prodrug, der kræver metabolisk aktivering i leveren. En standardvedligeholdelsesdosis er 75 mg dagligt. Maksimal hæmning med standarddosis udvikles over 3–5 dage.

En loadingdosis på 600 mg giver hurtigere trombocythæmning, generelt inden for 2 timer, end en loadingdosis på 300 mg og er forbundet med bedre kliniske resultater, herunder lavere forekomst af stenttrombose. Aktuelle retningslinjer anbefaler en loadingdosis på 600 mg før eller under PCI, når clopidogrel anvendes.

Hos patienter med kronisk koronarsygdom, der gennemgår PCI med lægemiddeleluerende stent, er clopidogrel fortsat den foretrukne P2Y12-hæmmer. Dobbelt trombocythæmmende behandling med lavdosis aspirin bør fortsætte i mindst 6 måneder, når blødningsrisikoen ikke er høj. Et kortere behandlingsforløb på 1–3 måneder kan overvejes hos patienter med høj blødningsrisiko.

Efter implantation af bare-metal-stent bør clopidogrel fortsættes i mindst 1 måned og ideelt i op til 12 måneder, medmindre blødningsrisikoen tilsiger en minimumsvarighed på 2 uger. Moderne lægemiddeleluerende stents synes ikke at være mindre sikre end bare-metal-stents; de har i nogle sammenligninger en tilsvarende eller højere risiko for stenttrombose og lavere rater af gentagen revaskularisering.

CYP2C19-alleler med nedsat funktion kan medføre lavere koncentrationer af den aktive metabolit, svagere trombocythæmning og højere forekomst af kardiovaskulære hændelser ved behandling med clopidogrel. Rutinemæssig point-of-care-trombocyttestning eller gentestning har ikke vist sig klinisk nyttig til valg af behandling.

Prasugrel

Prasugrel er en potent, irreversibel P2Y12-hæmmer med hurtigt indsættende virkning. Det regime, der beskrives i kildematerialet, er en loadingdosis på 60 mg efterfulgt af 10 mg dagligt.

Prasugrel er indiceret til patienter med akut koronarsyndrom, der gennemgår PCI, og er ikke dokumenteret ved medicinsk behandlet ACS, hvor det kan øge blødningen uden at give iskæmisk gevinst. Kildematerialet rapporterer kraftigere trombocythæmning og lavere forekomst af iskæmiske hændelser end clopidogrel i en PCI-behandlet ACS-population, men også flere alvorlige, livstruende og fatale blødninger.

Ticagrelor

Ticagrelor er en oralt aktiv, reversibel P2Y12-hæmmer. Det beskrevne regime er en loadingdosis på 180 mg efterfulgt af 90 mg to gange dagligt.

Det giver hurtigere og mere ensartet trombocythæmning end clopidogrel. Ticagrelor anbefales til patienter med NSTE-ACS uden kontraindikationer, som behandles invasivt eller efter en iskæmivejledt strategi, og foretrækkes frem for clopidogrel i denne situation. Hos ACS-patienter, der gennemgår PCI, foretrækkes prasugrel frem for clopidogrel, når det er hensigtsmæssigt.

I den citerede evidens er ticagrelor ikke forbundet med en signifikant forskel i samlet alvorlig blødning sammenlignet med clopidogrel, men større blødninger, der ikke er relateret til CABG, forekommer hyppigere.

Hos patienter med ACS, som har tålt dobbelt trombocythæmmende behandling med ticagrelor, kan overgang til ticagrelor som monoterapi mindst 1 måned efter PCI reducere blødningsrisikoen.

Cangrelor

Cangrelor er en intravenøs, reversibel P2Y12-hæmmer med en plasmahalveringstid på under 10 minutter. Virkningen indtræder umiddelbart efter bolusadministration, og trombocytfunktionen er generelt genoprettet inden for 1–2 timer efter infusionens ophør.

Det kan anvendes, når der under PCI er behov for hurtig, potent og reversibel trombocythæmning. Kildematerialet rapporterer færre peri-procedurelle iskæmiske hændelser og mindre stenttrombose sammenlignet med clopidogrel, men flere kombinerede alvorlige og mindre blødninger uden øget transfusionsbehov.

Retningslinjebaseret strategi for vaskulær adgang

De vigtigste anbefalinger, der understøttes af kildematerialet, er:

• Radial adgang bør overvejes som førstevalg ved koronarangiografi.

• Radial adgang er den foretrukne adgangsvej til invasiv udredning, med eller uden PCI, ved akut koronarsyndrom.

• Femoral adgang er fortsat et relevant alternativ, når hæmodynamiske eller tekniske forhold taler for det.

• Lav-osmolære eller iso-osmolære kontrastmidler foretrækkes.

• Risikoen for kontrastudløst akut nyreskade bør vurderes og reduceres gennem hensigtsmæssig behandling før og efter proceduren.

• Intravaskulær billeddiagnostik kan forbedre resultaterne ved komplekse koronare læsioner og under revaskularisering.

• Dobbelt trombocythæmmende behandling er nødvendig efter stentimplantation, og varigheden individualiseres efter indikationen, den iskæmiske risiko, blødningsrisikoen og stenttypen.

• Patienter, der har behov for både antikoagulationsbehandling og trombocythæmmende behandling, bør generelt have et antikoagulans plus en P2Y12-hæmmer frem for langvarig tripelbehandling.

• Elektiv kirurgi, der kræver afbrydelse af trombocythæmmende behandling efter implantation af lægemiddeleluerende stent, bør om muligt udskydes til efter 6 måneder.

Prognose og opfølgning

De fleste diagnostiske angiografiske procedurer gennemføres uden alvorlige komplikationer, og alvorlige hændelser er fortsat sjældne. Prognosen er dårligere, når komplikationerne omfatter kontrastudløst akut nyreskade, større blødning, apopleksi, peri-procedurelt myokardieinfarkt, no-reflow, stenttrombose eller hæmodynamisk kollaps.

Langtidsudfaldet efter PCI afhænger af det initiale proceduremæssige resultat, forekomsten af restenose eller stenttrombose, tilstrækkeligheden og varigheden af den trombocythæmmende behandling samt balancen mellem risikoen for recidiverende iskæmi og blødningsrisikoen.

Opfølgningen bør omfatte:

• vurdering af adgangsstedet;

• gennemgang af symptomer, der tyder på recidiverende angina eller restenose;

• vurdering for forsinket blødning eller nyrefunktionspåvirkning, når det er klinisk indiceret;

• understregning af betydningen af adherens til trombocythæmmende behandling;

• observation for strålerelateret hudskade efter høj stråledosis;

• tidlig opfølgning af højrisikopatienter, herunder patienter med betydende komorbiditet eller intraprocedurelle komplikationer.

Kildematerialet angiver ikke en universel plan for laboratorie- eller billeddiagnostisk opfølgning efter ukompliceret angiografi. Der er derfor behov for en individualiseret tilgang med intensiveret observation efter kompleks PCI, betydende blødning, nyrepåvirkning, høj stråleeksponering eller enhver proceduremæssig komplikation.