Lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre: principper og medicingennemgang

Sammenfatning

Skrøbelighed indebærer nedsat fysiologisk reserve og øget sårbarhed over for lægemiddelrelateret skade. Lægemiddelbehandlingen skal derfor styres af biologisk snarere end kronologisk alder, aktuel funktion, kognition, nyre- og leverfunktion, forventet restlevetid, behandlingsbyrde og patientens mål. Målet er ikke det mindst mulige antal lægemidler, men en hensigtsmæssig behandling, hvor hvert præparat har en aktuel indikation, en rimelig gevinst inden for patientens tidshorisont og en acceptabel risiko.

En medicingennemgang skal omfatte medicinafstemning, vurdering af hver ordination, identifikation af bivirkninger og interaktioner, kontrol af dosis og administrationsform, vurdering af behandlingsbyrden samt søgning efter både overbehandling og underbehandling. Symptomer som fald, svimmelhed, ortostatisme, træthed, konfusion, obstipation, inkontinens, vægttab og funktionstab skal altid vække mistanke om et lægemiddelbidrag. STOPP/START og andre eksplicitte kriterier kan fungere som støtte, men erstatter ikke den kliniske vurdering.

Deprescribering er en planlagt behandlingsintervention, ikke en administrativ oprydning. Prioritér lægemidler uden indikation, lægemidler, der forårsager eller forværrer symptomer, præparater med stor risiko for alvorlig skade og forebyggende behandlinger, hvis forventede tid til gevinst overstiger patientens prognose. Dokumentér mål, rækkefølge, udtrapning, opfølgningsparametre og kriterier for genoptagelse. Samtidig skal betydningsfuld underbehandling korrigeres.

Baggrund og epidemiologi

Skrøbelighed er en multidimensionel tilstand med nedsat reservekapacitet i flere organsystemer. En skrøbelig person kan forværres markant af en relativt lille belastning, eksempelvis infektion, dehydrering, miljøskift eller en mindre justering af medicinen. Skrøbelighed er ikke ensbetydende med høj alder, multisygdom, funktionsnedsættelse eller palliativ behandling, selv om tilstandene ofte overlapper. Internationale konsensusprincipper fremhæver en aktuel medicinliste, evne til selvadministration, regelmæssig revurdering, forenkling af regimet og koordinering mellem patient, pårørende og behandlere [1].

Polyfarmaci defineres ofte som mindst fem samtidige lægemidler og udtalt polyfarmaci som mindst ti, men antallet er primært en risikomarkør. Fem velbegrundede lægemidler kan være bedre end to uhensigtsmæssige. Problemet er uhensigtsmæssig polyfarmaci, hvor den samlede behandling ikke længere giver en rimelig balance mellem gevinst, risiko og byrde.

I en systematisk oversigt over skrøbelige ældre var den samlede forekomst af polyfarmaci 59 procent og af udtalt polyfarmaci 22 procent. Forekomsten var højest i hospitalspopulationer. Polyfarmaci hos skrøbelige ældre var associeret med ringere mulighed for at komme ud af skrøbeligheden, højere mortalitet og flere ugunstige hospitalsrelaterede udfald, men observationelle data kan ikke fuldt ud adskille lægemiddeleffekter fra den underliggende sygdomsbyrde [2].

Perioden efter indlæggelse er særligt risikofyldt. En systematisk oversigt fandt lægemiddelrelateret skade hos 17 til 51 procent af ældre inden for 30 dage efter udskrivelse. Af de identificerede hændelser blev 35 til 59 procent vurderet som mulige at forebygge [3]. Hyppige årsager er mangelfuld medicinafstemning, uklare seponeringsbeslutninger, dobbeltordinationer, midlertidige hospitalslægemidler, der fortsættes, og utilstrækkelig opfølgning på ændrede doser.

Hvorfor gevinst og risiko ændrer sig

Den forventede gevinst af et lægemiddel kan aftage, når:

• den forventede restlevetid er kortere end behandlingens tid til gevinst
• patientens vigtigste mål er skiftet fra langsigtet forebyggelse til symptomlindring og bevaret funktion
• konkurrerende sygdomme gør det mindre sandsynligt, at en given komplikation når at opstå
• adhærens, ernæring eller evne til selvadministration er forringet
• behandlingsmålet bygger på evidens fra betydeligt raskere personer.

Risikoen kan samtidig øges på grund af nyresvigt, lav kropsvægt, sarkopeni, hypoalbuminæmi, autonom dysfunktion, nedsat tørstfornemmelse, kognitiv svækkelse og øget følsomhed for centralt virkende lægemidler. Den kliniske vurdering må derfor integrere mål, prognose og hvad patienten reelt magter. En anvendelig arbejdsform er at betragte både opstart og seponering som tidsbegrænsede terapeutiske forsøg med et på forhånd defineret mål og en planlagt evaluering [4].

Klinisk farmakologi ved skrøbelighed

Farmakokinetik

Aldring og skrøbelighed påvirker lægemiddelomsætningen på flere niveauer:

• Nedsat totalt kropsvand kan give højere koncentration af vandopløselige lægemidler.
• Øget relativ fedtmasse kan forlænge halveringstiden for fedtopløselige lægemidler.
• Nedsat muskelmasse gør plasmakreatinin vanskelig at tolke og kan maskere betydeligt nedsat nyrefunktion.
• Nedsat levermasse og levergennemblødning kan reducere metabolismen af visse lægemidler.
• Hypoalbuminæmi kan øge den frie fraktion af stærkt proteinbundne lægemidler.
• Akut sygdom, dehydrering og vægttab kan hurtigt ændre eksponeringen trods uændret ordination.

Kreatininbaserede estimater er mindre pålidelige ved ekstrem kropssammensætning, høj alder og betydelig komorbiditet. Cockcroft-Gault, MDRD og CKD-EPI er udviklet i forskellige populationer og er ikke udskiftelige i alle doseringssituationer. Følg den nyrefunktionsmetode, der er angivet i produktresuméet, særligt for lægemidler med snævert terapeutisk interval. Ved lav muskelmasse og uventet lavt kreatininniveau kan cystatin C eller et kombineret estimat give supplerende information [5].

Farmakodynamik

Skrøbelige ældre kan få større effekt ved samme plasmakoncentration. Særligt betydningsfuld er øget følsomhed for:

• sedation, konfusion og respirationsdepression ved opioider, benzodiazepiner og andre centralt dæmpende lægemidler
• ortostatisme ved blodtrykssænkende midler, diuretika, nitrater, alfa-1-blokkere og visse psykofarmaka
• hypoglykæmi ved insulin og sulfonylurinstoffer
• blødning ved antikoagulantia, trombocythæmmere og NSAID
• antikolinerge virkninger som mundtørhed, obstipation, urinretention, sløret syn, takykardi og delirium
• elektrolytforstyrrelser ved diuretika, RAAS-blokade og serotonerge lægemidler.

Princippet om lav startdosis og langsom optitrering er ofte rimeligt, men må ikke føre til permanent underdosering. Start forsigtigt, titrér mod et defineret mål og stop, hvis målet ikke nås, eller bivirkningerne overstiger gevinsten.

Hvornår der bør foretages medicingennemgang

En fuldstændig medicingennemgang bør prioriteres, når mindst ét af følgende foreligger:

• skrøbelighed i kombination med polyfarmaci
• tilbagevendende fald, synkope eller ortostatisk svimmelhed
• nyopstået konfusion, kognitiv forværring eller somnolens
• akut nyreskade, dehydrering eller betydelig vægtændring
• hypoglykæmi, blødning eller anden mistænkt lægemiddelbivirkning
• vanskeligheder med at synke, håndtere emballage eller forstå ordinationer
• overgang mellem hospital, almen praksis, kommunal pleje og plejebolig
• flere ordinerende læger eller modstridende behandlingsplaner
• mere end én akut kontakt med sundhedsvæsenet inden for kort tid
• overgang til palliativt sigte eller tydeligt forkortet prognose
• ønske fra patient eller pårørende om mindre behandlingsbyrde.

Gennemgangen bør også gentages regelmæssigt, selv uden akutte problemer. Intervallet styres af ustabilitet og risiko, men skrøbelige personer i omfattende behandling har ofte brug for en ny vurdering inden for måneder snarere end år.

Medicingennemgang trin for trin

1. Fastlæg patientens tilstand og behandlingsmål

Begynd ikke med medicinlisten. Begynd med patienten.

Vurdér:

• grad af skrøbelighed og ændring over tid
• gangfunktion, fald og almindelige daglige aktiviteter
• kognition, kommunikationsevne og eventuel manglende beslutningsevne
• ernæring, vægtudvikling og synkefunktion
• blodtryk liggende og stående ved relevante symptomer
• nyre- og leverfunktion
• smerter, søvn, uro, åndenød, obstipation og vandladningsgener
• plejeniveau, prognose og eventuelt palliativt sigte
• patientens vigtigste mål og hvilke behandlingsbyrder der er acceptable.

En funktionsorienteret formulering, eksempelvis at kunne forflytte sig uden svimmelhed eller være vågen i dagtimerne, er ofte mere anvendelig end et isoleret laboratoriemål. Ved kognitiv svækkelse skal patienten inddrages efter evne, og pårørende eller værge skal bidrage, uden at patientens perspektiv forsvinder.

2. Gennemfør medicinafstemning

Udarbejd en liste over, hvad patienten faktisk tager, ikke kun hvad der står i journalen. Medtag:

• faste og PN-ordinerede lægemidler
• håndkøbspræparater
• naturlægemidler og kosttilskud
• øjendråber, inhalationer, plastre, injektioner og lokale præparater
• lægemidler, som patienten undlader at tage
• dosisdispenserede lægemidler
• nyligt seponerede eller midlertidigt pauserede lægemidler.

Sammenhold oplysninger fra patient, pårørende, lægemiddelfortegnelse, dosisrecept, journal, apotek og udskrivelsesinformation. Dokumentér uoverensstemmelser. Ved uklar indikation skal den oprindelige ordinerende læge eller relevante journalnotater opsøges, før et risikofyldt lægemiddel ændres.

3. Gennemgå hvert lægemiddel systematisk

For hvert præparat bør følgende spørgsmål besvares:

4. Identificér lægemiddelrelaterede problemer

Hyppige kategorier er:

1. Lægemiddel uden aktuel indikation.
2. Effekt mangler eller kan ikke verificeres.
3. Dosis, der er for høj eller for lav.
4. Uhensigtsmæssigt dosisinterval eller administrationsmåde.
5. Klinisk relevant lægemiddelinteraktion.
6. Lægemiddel, der forværrer en anden sygdom.
7. Bivirkning, der fejltolkes som en ny sygdom.
8. Ordinationskaskade, hvor en bivirkning behandles med yderligere lægemidler.
9. Manglende adhærens eller praktisk ugennemførlig behandling.
10. Potentielt betydningsfuld underbehandling.

Eksempler på ordinationskaskader er diuretika mod calciumantagonistudløst ødem, laksantia mod lægemiddelinduceret obstipation eller inkontinenslægemidler ved imperiøs vandladningstrang udløst af diuretika. Den primære intervention kan være at ændre det udløsende lægemiddel.

5. Brug kriteriebaserede værktøjer som støtte

STOPP/START version 3 omfatter 133 STOPP-kriterier for potentielt uhensigtsmæssig behandling og 57 START-kriterier for mulig underbehandling. Kriterierne dækker blandt andet lægemidler ved faldrisiko, antikolinerg belastning, opioider, interaktioner og manglende evidensbaseret behandling [6].

Beers-kriterierne omfatter lægemidler, der generelt bør undgås, lægemidler, der er uhensigtsmæssige ved visse sygdomme, højrisikokombinationer og præparater, der kræver dosisjustering efter nyrefunktion. De er udviklet til amerikansk praksis og må tilpasses svenske lægemidler og behandlingsanbefalinger [7].

Et kriterium betyder ikke automatisk, at lægemidlet skal seponeres. Det betyder, at indikation, alternativer og risiko skal gennemgås. I en svensk undersøgelse var overensstemmelsen mellem to lægers STOPP/START-vurderinger svag. Omkring to tredjedele af de identificerede problemer blev kun noteret af den ene bedømmer, hvilket understreger afhængigheden af tilgængelige journaloplysninger og klinisk fortolkning [8].

For personer med udtalt skrøbelighed og begrænset levetid kan STOPPFrail version 2 være mere relevant. Værktøjet indeholder 25 kriterier og lægger vægt på fælles beslutningstagning og behandlingens overensstemmelse med målene for plejen [9].

6. Prioritér interventionerne

Prioritér sædvanligvis i følgende rækkefølge:

1. Akut farlige ordinationer og alvorlige interaktioner.
2. Lægemidler, der sandsynligvis forårsager aktuelle symptomer.
3. Lægemidler uden indikation eller med tydelig dobbeltbehandling.
4. Lægemidler med høj risiko og lav forventet gevinst.
5. Forebyggende lægemidler med lang tid til gevinst.
6. Forenkling af regimet.
7. Korrektion af vigtig underbehandling.

Ændr helst ét eller få lægemidler ad gangen i ambulant regi. Flere samtidige ændringer kan være begrundede under indlæggelse, ved akut toksicitet eller i livets sidste fase, men kræver tydelig dokumentation og tæt observation.

flowchart TD
A["Fastlæg skrøbelighed,<br>funktion og plejemål"] --> B["Afstem, hvad patienten<br>faktisk tager"]
B --> C["Vurdér indikation, effekt,<br>risiko, dosis og gennemførlighed"]
C --> D["Identificér bivirkninger,<br>interaktioner og underbehandling"]
D --> E["Prioritér lægemidler<br>med størst nettoskade"]
E --> F["Beslut i fællesskab:<br>fortsæt, ændr, pausér eller afslut"]
F --> G["Dokumentér mål,<br>udtrapning og ansvar"]
G --> H["Følg symptomer, funktion,<br>måleværdier og abstinens"]
H -->|"Målet nået"| I["Behold ny behandling<br>og opdatér listen"]
H -->|"Forværring"| J["Vurdér årsag og overvej<br>justering eller genoptagelse"]

Deprescribering

Deprescribering er en planlagt reduktion, seponering eller udskiftning af et lægemiddel, hvis risiko eller byrde vurderes at overstige gevinsten. Det er en del af god ordinationspraksis og skal ske under lægeligt ansvar.

I en systematisk oversigt over skrøbelige ældre omfattede evidensen kun seks undersøgelser og 657 deltagere. Interventionerne reducerede antallet af lægemidler og potentielt uhensigtsmæssige ordinationer. Mellem 72 og 91 procent af anbefalingerne blev gennemført uden påvist stigning i hospitalsindlæggelser eller mortalitet, men undersøgelserne var små og heterogene [10].

I bredere populationer af ældre er effekten på kliniske udfald usikker. En Cochrane-oversigt over 38 randomiserede undersøgelser fandt mulige forbedringer i ordinationskvaliteten, men lav eller meget lav evidenssikkerhed og lille eller ingen sikker effekt på hospitalsindlæggelser eller livskvalitet [11]. Deprescribering skal derfor begrundes i den enkelte patients risiko og mål, ikke i en antagelse om, at enhver reduktion i antallet af lægemidler forbedrer prognosen.

Planlæg seponeringen

For hvert lægemiddel, der skal ændres, dokumentér:

• begrundelsen for interventionen
• om lægemidlet kan seponeres direkte eller skal trappes ud
• hvilket symptom eller hvilken måleværdi der skal følges
• forventet tidsrum for abstinens, rebound eller tilbagevenden af grundsygdommen
• hvem der følger op og hvornår
• hvornår dosisreduktionen skal afbrydes
• kriterier for genoptagelse.

Genoptagelse ved tydeligt symptomrecidiv er ikke et nederlag. Det viser, at behandlingen er afprøvet på en kontrolleret måde.

Dokumentation og kommunikation

Efter gennemgangen skal journal og medicinliste indeholde:

• fuldstændig aktuel behandling
• lægemidler, der er seponeret, og hvorfor
• midlertidige pauser med planlagt slutdato
• ændrede behandlingsmål
• ansvarlig for opfølgning
• information givet til patient, pårørende og plejepersonale.

Ordinationen skal kommunikeres til dosisdispenserende apotek, kommunal sygepleje og andre ordinerende læger. Et journalnotat uden opdateret medicinliste er utilstrækkeligt.

Særligt vigtige lægemiddelområder

Blodtrykssænkende midler og diuretika

Vurdér symptomer og ortostatisk blodtryk, ikke kun konsultationsværdien. Svimmelhed, fald, synkope, træthed, forværret nyrefunktion, hyponatriæmi og dehydrering kan begrunde dosisreduktion. Samtidig kan lægemidlet have andre indikationer, eksempelvis hjertesvigt, angina, atrieflimren eller nyrebeskyttelse, som må vurderes særskilt.

En Cochrane-oversigt over seks undersøgelser og 1 073 deltagere viste, at seponering øgede det systoliske blodtryk med gennemsnitligt 9,75 mmHg og det diastoliske med 3,5 mmHg. Evidensen var utilstrækkelig til sikre konklusioner om apopleksi, myokardieinfarkt eller mortalitet. Mellem 10,5 og 33,3 procent havde behov for genoptagelse efter undersøgelsernes prædefinerede kriterier [12].

Reducér sædvanligvis ét præparat ad gangen, og følg blodtryk, puls, vægt, ødemer, åndenød og nyrefunktion afhængigt af indikationen. Undgå automatisk at seponere behandling, der er nødvendig ved symptomgivende hjertesvigt.

Diabeteslægemidler

Hos skrøbelige ældre er hypoglykæmi ofte farligere på kort sigt end moderat hyperglykæmi. Kognitiv svækkelse, uregelmæssigt fødeindtag, vægttab og nyresvigt øger risikoen. Behandlingen bør først og fremmest forebygge hypoglykæmi, dehydrering og symptomgivende hyperglykæmi.

En gennemgang af 23 diabetesretningslinjer viste, at de fleste anbefalede HbA1c under 7,0 til 7,5 procent for raske ældre, men mindre stringente mål, sædvanligvis op til 8,0 til 8,5 procent, ved skrøbelighed eller medicinsk kompleksitet. Anbefalingerne varierede betydeligt [13]. Et individuelt mål er derfor nødvendigt.

Prioritér revurdering af:

• sulfonylurinstoffer, særligt ved nyresvigt eller tidligere hypoglykæmi
• komplekse flerdosisregimer med insulin
• lægemidler, der fremmer vægttab hos underernærede eller sarkopene patienter
• behandling, som patienten ikke kan administrere sikkert.

Forenkl om muligt til et regime, som patienten eller plejen kan gennemføre. Følg glukose tættere efter dosisreduktion af insulin eller insulinsekretagoger.

Antikolinerge lægemidler

Antikolinerg belastning kan opstå gennem flere lægemidler med moderat effekt, selv om intet enkelt præparat forekommer åbenlyst uhensigtsmæssigt. Hyppige manifestationer er mundtørhed, obstipation, urinretention, sløret syn, takykardi, konfusion og forringet gang.

Der findes mindst 19 publicerede skalaer for antikolinerg belastning. Resultaterne varierer mellem skalaerne, og sammenhængene med delirium, kognition, mortalitet og fald er ikke konsistente [14]. Skalaerne er derfor screeningsstøtte, ikke diagnostiske instrumenter.

Randomiserede undersøgelser giver endnu meget usikker evidens for, at en generel reduktion af den antikolinerge belastning forbedrer kognitionen. En Cochrane-oversigt identificerede kun tre korte undersøgelser med i alt 299 deltagere [15]. Trods dette er seponering rimelig, når et antikolinergt lægemiddel ikke har tydelig gevinst eller sandsynligvis bidrager til aktuelle symptomer.

Benzodiazepiner og Z-lægemidler

Disse lægemidler kan bidrage til dagtræthed, kognitiv påvirkning, fald og afhængighed. Ved regelmæssig brug skal brat seponering undgås på grund af risiko for abstinenser, rebound-insomni, angst og i svære tilfælde kramper.

Evidensbaserede retningslinjer anbefaler, at langsom udtrapning tilbydes personer fra 65 år, der bruger benzodiazepinreceptoragonister mod insomni, forudsat at ubehandlet psykiatrisk eller anden søvnforstyrrelse ikke forklarer behovet [16]. Udtrapningen må individualiseres efter præparat, behandlingsvarighed, dosis, tidligere seponeringsforsøg og psykiatrisk komorbiditet.

Forklar, at midlertidigt forværret søvn ikke altid betyder, at behandlingen skal genoptages. Kombinér med søvnhygiejne, behandling af smerter, nykturi og depression samt, når det er muligt, kognitiv adfærdsterapi. Frygt for søvnmangel og abstinenser, manglende tid og opfølgning samt opfattelsen af, at lægemidlet er ufarligt, er hyppige barrierer [17].

Antipsykotiske lægemidler

Antipsykotika ved adfærdsmæssige og psykiske symptomer ved demens skal have et dokumenteret målsymptom og en plan for revurdering. Søg først efter smerter, infektion, obstipation, urinretention, søvnproblemer, miljømæssig stress og lægemiddelbivirkninger.

En retningslinje anbefaler seponeringsforsøg efter mindst tre måneders behandling, når symptomerne er stabiliseret, eller når adækvat behandling har været uden effekt. Gradvis udtrapning og en samtidig ikke-farmakologisk plan anbefales [18]. Seponering er ikke hensigtsmæssig uden specialistvurdering, når lægemidlet behandler skizofreni, bipolar lidelse eller anden primær psykotisk sygdom.

Protonpumpehæmmere

Kontrollér indikation og planlagt behandlingsvarighed. Fortsat behandling kan være begrundet ved eksempelvis svær erosiv øsofagitis, recidiverende ulcussygdom eller vedvarende høj risiko for gastrointestinal blødning.

Ved ukompliceret refluks eller dyspepsi kan dosisreduktion, behandling efter behov eller seponeringsforsøg overvejes. En Cochrane-oversigt fandt, at behandling efter behov reducerede tabletforbruget med cirka fire doser om ugen, men gav dårligere symptomkontrol end kontinuerlig behandling [19]. Informér om mulig forbigående rebound-syresekretion efter seponering, og tilbyd en klar plan for symptombehandling.

Opioider og anden smertebehandling

Ubehandlede smerter kan i sig selv forårsage delirium, immobilitet og søvnforstyrrelse. Målet er derfor ikke rutinemæssig seponering af opioider, men den bedst mulige balance mellem smertelindring og funktion.

Vurdér smertetype, effekt på aktivitet og søvn, sedation, respiratorisk påvirkning, obstipation, fald og nyrefunktion. Undgå at tolke agitation hos en person med demens som et psykiatrisk symptom, før smerter er udelukket. Sammenlignende undersøgelser af forskellige opioiders deliriumrisiko er små og overvejende observationelle. Tramadol og petidin er blevet associeret med højere risiko, men evidensen er usikker [20].

Langvarig opioidbehandling må ikke afsluttes brat, hvis der kan foreligge fysiologisk afhængighed. Sørg samtidig for forebyggende behandling af obstipation, når en sådan er indiceret.

Antikoagulantia og trombocythæmmere

Faldrisiko alene er ikke en tilstrækkelig grund til at undlade antikoagulation ved atrieflimren. Vurdér i stedet den samlede risiko for iskæmisk apopleksi, tidligere blødning, nyrefunktion, anæmi, samtidig trombocythæmmende behandling, NSAID, adhærens og mulighed for sikker administration.

Kontrollér særligt dobbelt eller tripel antitrombotisk behandling, og om den planlagte behandlingsvarighed er overskredet. Ved skrøbelighed og kort prognose kræves en individuel vurdering af tid til gevinst og konsekvenserne af både apopleksi og blødning. Beers-kriteriernes anbefalinger om valg mellem antikoagulantia er afhængige af den amerikanske kontekst og skal ikke erstatte svensk produktinformation og national praksis [7].

Forebyggende lægemidler ved begrænset prognose

Når prognosen er kort, bør lægemidler til primær forebyggelse revurderes først. Spørg:

• Hvilken hændelse forebygger behandlingen?
• Hvor stor er den absolutte gevinst for denne patient?
• Hvor lang er tiden til gevinst?
• Er der en symptomlindrende effekt?
• Hvilken byrde eller risiko indebærer fortsat behandling?
• Er lægemidlet foreneligt med målene for plejen?

I undersøgelser af personer med højst tolv måneders forventet levetid var statiner, warfarin og acetylsalicylsyre blandt de hyppigst seponerede forebyggende lægemidler. Mange fortsatte trods livets sidste fase, og evidensen for, præcis hvornår seponering bør ske, var begrænset [21]. Beslutningen bør derfor ikke baseres alene på alder eller en generel lægemiddelliste.

Underbehandling og forenkling af regimet

En medicingennemgang må ikke blive en ensidig seponeringsøvelse. Betydningsfuld underbehandling kan eksempelvis vedrøre smerter, obstipation, hjertesvigt, atrieflimren, osteoporose efter lavenergifraktur eller depression. START-kriterier kan bidrage til at identificere mulige huller, men også her kræves en vurdering af patientens mål, prognose og evne til at gennemføre behandlingen [6].

Forenkl behandlingen ved at:

• reducere antallet af doseringstidspunkter
• koordinere dosering med etablerede rutiner
• afslutte PN-ordinationer, der aldrig bruges
• undgå flere formuleringer med samme effekt
• vælge en administrationsvej, som patienten magter
• begrænse unødvendig egenmonitorering
• anvende dosisdispensering, når det forbedrer sikkerheden, men ikke som erstatning for revurdering.

Kontrollér, at tabletter må deles eller knuses. Depotformuleringer og enterotabletter kræver særlig forsigtighed.

Organisation, ansvar og opfølgning

Teamarbejde

Lægen har ansvaret for de lægefaglige beslutninger, men gennemgangen bliver ofte bedre med klinisk farmaceut, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent, fysioterapeut og pårørende. Plejepersonalet kan bidrage med observationer om vågenhed, gang, søvn, afføring og faktisk lægemiddelbrug.

Farmaceutledede indsatser på plejehjem har i en metaanalyse reduceret antallet af fald med gennemsnitligt 0,50 pr. beboer, mens effekten på mortalitet og hospitalsindlæggelser var varierende [22]. En farmaceutisk anbefaling må dog integreres med patientens diagnoser, prognose og plejemål.

Evidens for medicingennemgang

I hospitalsundersøgelser har medicingennemgang sandsynligvis reduceret genindlæggelser, relativ risiko 0,93, men haft lille eller ingen effekt på mortaliteten. Effekten på livskvalitet er meget usikker [23].

I det pragmatiske SPPiRE-studie deltog 404 ældre personer, der i gennemsnit brugte 17,4 lægemidler. En struktureret lægeledet gennemgang gav en lille reduktion svarende til 0,85 lægemidler pr. person, men ingen sikker reduktion af potentielt uhensigtsmæssig behandling. Kun 15 af 826 seponeringer blev efterfulgt af en mistænkt seponeringsreaktion [24]. Det taler for, at gennemgange kan gennemføres sikkert, men at en enkeltstående indsats sjældent løser kompleks polyfarmaci.

Opfølgningens indhold

Tidspunktet for opfølgning styres af risikoen. Efter ændring af insulin, diuretika, blodtrykssænkende midler, antikoagulantia eller centralt virkende lægemidler kan kontrol være nødvendig inden for dage. Efter ændring af langsigtet forebyggende lægemidler kan uger eller måneder være rimeligt.

Følg først og fremmest det, der begrundede ændringen:

Barrierer for implementering

Ældre og pårørende beskriver blandt andet frygt for forværring, positive forestillinger om lægemidler og et fragmenteret sundhedsvæsen som barrierer. Tillid til lægen, undervisning, selvbestemmelse og planlagt opfølgning er fremmende faktorer [25].

Ordinerende læger beskriver manglende overblik, tidspres, bekymring for seponeringsskader, usikkerhed om ansvar og modvilje mod at ændre en kollegas ordination. Planlagte gennemgange, klart ansvar, komplet information og adgang til farmaceutisk eller geriatrisk støtte er vigtige fremmende faktorer [26].

Prognose og kvalitetsmål

Succes bør ikke alene måles som antallet af seponerede lægemidler. Relevante udfald er:

• færre generende bivirkninger
• bevaret eller forbedret funktion
• færre fald, hypoglykæmier og blødninger
• bedre symptomkontrol
• lavere behandlingsbyrde
• sikrere selvadministration
• færre akutte kontakter og genindlæggelser
• bedre overensstemmelse mellem behandling og patientens mål.

Undersøgelser specifikt hos skrøbelige ældre er fortsat få. Interventioner i akut og specialiseret behandling forbedrer ofte ordinationskvaliteten, men der mangler evidens af høj kvalitet for store effekter på funktion, livskvalitet og mortalitet [27]. Den kliniske konklusion er derfor ikke, at deprescribering altid forbedrer prognosen, men at skrøbelighed kræver tættere, mere individualiseret og mere systematisk revurdering end stabil behandling hos robuste ældre.

Kilder

1. Liau SJ et al. Medication Management in Frail Older People: Consensus Principles for Clinical Practice, Research, and Education. Journal of the American Medical Directors Association 2021. PMID: 32669236
2. Toh JJY et al. Prevalence and health outcomes of polypharmacy and hyperpolypharmacy in older adults with frailty: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2023. PMID: 36455791
3. Parekh N et al. Incidence of Medication-Related Harm in Older Adults After Hospital Discharge: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society 2018. PMID: 29972591
4. Ouellet GM et al. Principle of rational prescribing and deprescribing in older adults with multiple chronic conditions. Therapeutic Advances in Drug Safety 2018. PMID: 30479739
5. Hart LA, Anderson GD. Methods of Estimating Kidney Function for Drug Dosing in Special Populations. Clinical Pharmacokinetics 2018. PMID: 29357102
6. O'Mahony D et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37256475
7. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
8. Parodi López N et al. Revisiting the inter-rater reliability of drug treatment assessments according to the STOPP/START criteria. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36098258
9. Curtin D et al. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age and Ageing 2021. PMID: 32997135
10. Ibrahim K et al. A systematic review of the evidence for deprescribing interventions among older people living with frailty. BMC Geriatrics 2021. PMID: 33865310
11. Cole JA et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37818791
12. Reeve E et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32519776
13. Bolt J et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
14. Lisibach A et al. Quality of anticholinergic burden scales and their impact on clinical outcomes: a systematic review. European Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33011824
15. Taylor-Rowan M et al. Anticholinergic deprescribing interventions for reducing risk of cognitive decline or dementia in older adults with and without prior cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38063254
16. Pottie K et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29760253
17. Evrard P et al. Barriers and enablers for deprescribing benzodiazepine receptor agonists in older adults: a systematic review of qualitative and quantitative studies using the theoretical domains framework. Implementation Science 2022. PMID: 35804428
18. Bjerre LM et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29358245
19. Boghossian TA et al. Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28301676
20. Swart LM et al. The Comparative Risk of Delirium with Different Opioids: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28405945
21. Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preventive Medicines in Older People with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28853000
22. Lee SWH et al. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31465121
23. Bülow C et al. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36688482
24. McCarthy C et al. GP-delivered medication review of polypharmacy, deprescribing, and patient priorities in older people with multimorbidity in Irish primary care: A cluster randomised controlled trial. PLOS Medicine 2022. PMID: 34986166
25. Bolt J et al. Barriers and enablers to deprescribing of older adults and their caregivers: a systematic review and meta-synthesis. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37874489
26. Anderson K et al. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014. PMID: 25488097
27. Saeed D et al. Interventions to improve medicines optimisation in frail older patients in secondary and acute care settings: a systematic review of randomised controlled trials and non-randomised studies. International Journal of Clinical Pharmacy 2022. PMID: 34800255