Lateral myokardieinfarkt

Resumé

Lateral myokardieinfarkt er en infarkt, hvor den iskæmiske skade overvejende er lokaliseret til venstre ventrikels laterale væg, og den kan forekomme med eller uden ST-elevation. Tilstanden mistænkes ved vedvarende anginøse brystsmerter og nytilkomne eller dynamiske ST-T-forandringer i I, aVL, V5 og V6, hvor lateral STEMI defineres ved ST-elevation ≥1 mm i mindst to tilstødende afledninger. Ved mistænkt posterolateral infarkt taler ST-depression i V1 til V3 for posterior transmural iskæmi, og EKG'et skal suppleres med V7 til V9, hvor ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én afledning understøtter diagnosen. Diagnosen bekræftes ved en samlet vurdering af symptomer, serielle EKG'er, højsensitivt troponin og efter behov ekkokardiografi, perfusionsundersøgelse samt koronararteriografi. Ved igangværende anginøse smerter og diagnostisk eller stærkt mistænkt STEMI-mønster skal patienten håndteres akut som STEMI med omgående kardiologisk vurdering og stillingtagen til invasiv koronarundersøgelse, mens NSTEMI håndteres invasivt ud fra den kliniske risiko.

Definition og anatomisk afgrænsning

Klinisk definition

Lateral myokardieinfarkt er en myokardieinfarkt, hvor den iskæmiske skade overvejende er lokaliseret til venstre ventrikels laterale væg. Betegnelsen angiver således infarktens anatomiske udbredning, ikke dens mekanisme eller tidsforløb. Infarkten kan foreligge med eller uden ST-elevation. For at beskrive tilstanden fuldstændigt skal den laterale lokalisation derfor kombineres med oplysning om akut infarkttype og, når dette er kendt, den ansvarlige koronararterie.

Myokardieinfarkt opstår, når ilttilførslen til en del af hjertemusklen bliver så utilstrækkelig, at der udvikles myokardieskade. Baggrunden er sædvanligvis en stenoseret eller okkluderet koronararterie som følge af aterosklerose. Ved lettere eller forbigående iltmangel opstår iskæmi med nedsat kontraktionskraft i det berørte område. Dette kan ses som regional hypokinesi. Hvis iltmanglen er tilstrækkeligt udtalt og vedvarer, udvikles infarkt.

Begreberne iskæmi og infarkt skal holdes adskilt. En reversibel perfusionsdefekt, hvor blodgennemstrømningen er nedsat under belastning men normal i hvile, taler for iskæmi. En vedvarende, fikseret perfusionsdefekt kan derimod svare til myokardieskade. Den laterale lokalisation beskriver i begge tilfælde, hvilket område af venstre ventrikel der er påvirket, men en isoleret perfusionsafvigelse er ikke i sig selv ensbetydende med akut myokardieinfarkt.

Anatomisk lokalisation

Den anatomiske afgrænsning tager udgangspunkt i venstre ventrikels regionale vægsegmenter. Ved lateral infarkt ligger den dominerende skade i den laterale del af venstre ventrikels myokardium. Udbredningen kan være begrænset eller omfatte tilgrænsende områder. Betegnelsen bør derfor anvendes som en overvejende lokalisation snarere end som en påstand om, at skaden er strengt begrænset til et enkelt segment.

Venstre circumflexarterie, LCx, er en central koronararterie ved vurdering af lateral eller nærliggende regional myokardieskade. Regionalt nedsat vægbevægelighed i LCx-området kan påvises med ekkokardiografi, herunder transøsofageal ekkokardiografi i relevante situationer. Ved undersøgelsen bør det beskrives, om vægbevægeligheden er normal eller nedsat, og om afvigelsen er regional. Det er særligt vigtigt at skelne en nytilkommen regional bevægeforstyrrelse fra en allerede kendt forandring.

Den anatomiske lokalisation kan vurderes med flere supplerende metoder:

• EKG viser den regionale fordeling af de elektriske forandringer.
• Ekkokardiografi kan påvise regional hypokinesi og vurdere venstre ventrikels samlede funktion.
• Myokardieperfusionsundersøgelse viser den relative blodgennemstrømning i forskellige dele af venstre ventrikel.
• Koronararteriografi kan identificere stenose eller okklusion i den arterie, der forsyner det skadede område.

Overensstemmelse mellem EKG-lokalisation, regional vægbevægelse, perfusionsdefekt og koronaranatomi styrker den anatomiske vurdering. En enkelt metode behøver derimod ikke alene at afgrænse infarktens fulde udbredning.

Afgrænsning over for lateral iskæmi uden infarkt

Lateral iskæmi indebærer utilstrækkelig ilttilførsel til laterale dele af venstre ventrikel, uden at der nødvendigvis er udviklet myokardieskade. Ved iskæmi skifter det berørte myokardium fra aerob til mindre effektiv anaerob metabolisme. Kontraktionskraften aftager, vægbevægeligheden forringes, og hjertets slagvolumen kan have vanskeligt ved at øges under belastning.

En reversibel lateral perfusionsdefekt taler for iskæmi, mens en fikseret defekt kan tale for gennemgået eller igangværende myokardieskade. Akut lateral myokardieinfarkt forudsætter derfor, at fundene vurderes i deres kliniske sammenhæng og ikke udelukkende ud fra den anatomiske lokalisation.

ST-elevation og lateral lokalisation

Ved mistænkt infarkt med ST-elevation gælder de generelle amplitudekriterier. Lateral lokalisation ændrer ikke selve tærskelværdien.

Begrebet lateral myokardieinfarkt angiver således, hvor skaden overvejende sidder. EKG-mønstret afgør, om kriterierne for ST-elevation er opfyldt, mens billeddiagnostik og koronaranatomi bidrager til at fastlægge den regionale udbredning og den sandsynligt ansvarlige arterie.

Koronararterier ved lateral og posterolateral infarkt

Anatomisk lokalisation fastlægger ikke den ansvarlige koronararterie

Betegnelserne lateral og posterolateral infarkt beskriver, hvor myokardieskaden er lokaliseret, men angiver ikke i sig selv, hvilken koronararterie eller hvilket koronarsegment der er ansvarligt. Den ansvarlige arterie skal derfor kortlægges med koronar billeddiagnostik, når resultatet kan påvirke håndteringen. Infarktens væglokalisation skal ikke alene anvendes til at drage konklusioner om karanatomien.

Valget af undersøgelse styres først og fremmest af, om patienten har en igangværende akut myokardieproces eller udredes i en stabil fase. Ved høj klinisk sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom, hvor invasiv koronararteriografi under alle omstændigheder vil blive udført, tilfører fysiologisk provokation sædvanligvis ikke tilstrækkeligt til at begrunde en separat undersøgelse.

Metoder til kortlægning af koronararterier og perfusion

Ved stabil koronararteriesygdom bør henvisningen til koronararteriografi indeholde anamnese, tidligere koronare indgreb, CCS-klasse, risikofaktorprofil og aktuel medicinering. Resultater af non-invasiv udredning og ekkokardiografi skal angives, og relevante billeder skal være tilgængelige. Hvis undersøgelsen udføres efter en lateral eller posterolateral infarkt, bør infarktens tidspunkt og tidligere udførte indgreb også fremgå.

Perfusionsvurdering efter infarkt

Myokardiescintigrafi vurderer, hvordan radiofarmaka fordeles i hjertemusklen i forhold til blodgennemstrømningen. Undersøgelsen udføres under maksimal koronar vasodilatation, enten ved cykelbelastning eller farmakologisk, og sammenholdes efter behov med en hvileundersøgelse. Et helt normalt perfusionsbillede under belastning behøver ikke at suppleres med hvilebilleder.

En vedvarende defekt ved både belastning og hvile er en fikseret perfusionsdefekt og kan svare til etableret myokardieskade. En defekt, der ses ved belastning, men normaliseres eller mindskes i hvile, er reversibel og taler for resterende iskæmi. En stor reversibel defekt på mere end 10 procent kan kræve akut håndtering og skal altid vurderes af en læge efter hvileundersøgelsen.

Perfusionsfund skal tolkes under hensyntagen til tekniske fejlkilder, attenuationsartefakter, venstresidigt grenblok og mulig flerkarssygdom. Orienteringen skal være sammenlignelig mellem belastnings- og hvileundersøgelsen. Ekstrakardielt isotopoptag tæt på hjertet kan påvirke vurderingen og skal give anledning til særlig gennemgang.

Provokation i tilslutning til infarkten

Mistanke om igangværende akut infarkt eller anden igangværende myokardieproces er en kontraindikation for arbejdstest eller farmakologisk provokation. Det samme gælder blandt andet ustabil angina, hæmodynamisk betydende arytmi og manifest hjertesvigt med påvirkning i hvile. Lavt blodtryk, under 90 mmHg systolisk, er en relativ kontraindikation.

Efter nyligt gennemgået hjerteinfarkt kan farmakologisk provokation undtagelsesvis overvejes efter 2 til 4 dage, men kun ved tungtvejende grunde og hvis patienten er stabil. I den akutte fase skal kortlægningen af koronararterierne derfor ikke forsinkes af en provokationsundersøgelse, der er kontraindiceret eller ikke har mulighed for at ændre den videre håndtering.

EKG-kriterier og afledninger ved lateral STEMI

Afledninger, der afspejler venstre ventrikels laterale væg

Lateral transmural iskæmi vurderes først og fremmest i afledningerne I, aVL, V5 og V6. Afledning I og aVL afspejler den høje laterale del, mens V5 og V6 afspejler den lavere beliggende laterale væg. STEMI-diagnosen kræver nytilkommen ST-elevation i mindst to anatomisk tilstødende afledninger. En isoleret ST-elevation i kun én lateral afledning opfylder derfor ikke det formelle STEMI-kriterium, men kan alligevel være betydningsfuld ved typiske symptomer eller dynamisk EKG-udvikling.

For I, aVL, V5 og V6 gælder således den generelle grænse ≥1 mm, svarende til ≥0,1 mV. De særlige køns- og aldersafhængige grænseværdier for V2 og V3 anvendes ikke for de laterale afledninger.

ST-elevationernes udbredning afspejler det iskæmiske område. Samtidige reciprokke ST-depressioner kan forekomme i afledninger, der registrerer iskæmivektoren fra den modsatte retning, og styrker mistanken om akut transmural iskæmi. Fravær af reciprokke forandringer udelukker dog ikke lateral STEMI. I forløbet kan ST-elevationerne normaliseres og efterfølges af T-takinversioner. Ved større infarkt kan der tilkomme patologiske Q-takker.

Posterolateral infarkt og supplerende afledninger

Standard-EKG har begrænset sensitivitet for okklusion, der rammer venstre ventrikels posteriore væg, og for infarkt forårsaget af okklusion i venstre circumflexarterie. En posterolateral eller posterior infarkt kan derfor mangle diagnostiske ST-elevationer i de sædvanlige tolv afledninger.

Mistænk posterior eller posterolateral transmural iskæmi ved:

• ST-depression ≥0,5 mm i V1 til V3
• horisontale ST-depressioner anteriort, undertiden også i V4
• positive T-takker i V1 til V3
• høje R-takker i V1 til V3

Dette er spejlbilledet af posterior ST-elevation. Ved dette mønster skal EKG'et suppleres med V7 til V9. ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én af V7 til V9 understøtter diagnosen posterior STEMI. Et negativt fund i V7 til V9 udelukker imidlertid ikke akut koronarokklusion. En patient med vedvarende iskæmiske brystsmerter og isolerede ST-depressioner i V1 til V3 bør initialt håndteres som STEMI.

Isolerede ST-depressioner i V1 til V3 taler mere for posterior transmural iskæmi end for NSTEMI. Ved NSTEMI er ST-depressionerne i disse afledninger sædvanligvis ledsaget af ST-depressioner også i andre afledninger, især V5.

Subtile forandringer og grenblok

Formelle amplitudekriterier må ikke alene styre vurderingen. Akut koronarokklusion kan give subtile eller tiltagende ST-forandringer, der ikke når 1 mm. Sammenlign med tidligere EKG'er, og tag hensyn til forandringernes dynamik sammen med symptomer og cirkulatorisk status.

Ved venstresidigt grenblok er de laterale ST-T-forandringer særligt vanskelige at tolke. ST-depressioner og negative T-takker i I, aVL, V5 og V6 kan være sekundære til selve grenblokket. Standardkriterierne for STEMI må derfor ikke anvendes ukritisk. Mistanken om akut iskæmi styrkes af:

• ST-elevation ≥1 mm i afledninger med positivt QRS-kompleks
• ST-elevation ≥5 mm i afledninger med negativt QRS-kompleks
• ST-depression ≥1 mm i V1 til V3 ved venstresidigt grenblok

Intet af disse kriterier har tilstrækkelig sensitivitet til sikkert at udelukke infarkt. Ved højre- eller venstresidigt grenblok og stærk klinisk mistanke om igangværende myokardieiskæmi skal patienten håndteres som STEMI, uanset om grenblokket er kendt i forvejen eller nytilkommet.

Reciprokke forandringer, T-takinversion og patologiske Q-takker

Reciprokke ST-forandringer

Reciprokke forandringer er ST-forandringer, der ses i andre afledninger end dem, der direkte afspejler infarktområdet. Ved lateral myokardieinfarkt kan sådanne forandringer give yderligere støtte for, at ST-elevationen er iskæmisk. De skal vurderes sammen med ST-elevationernes anatomiske fordeling, symptombilledet og EKG-forløbet, ikke som et selvstændigt diagnostisk kriterium.

ST-depression kan være udtryk for myokardieiskæmi eller infarkt, men fundet er ikke specifikt. Vurder derfor:

• om ST-depressionen er nytilkommen sammenlignet med tidligere EKG
• om forandringen optræder samtidig med nytilkomne ST-elevationer
• om ST-T-forandringerne udvikler sig ved gentagne registreringer
• om QRS-komplekset eller en underliggende ledningsforstyrrelse påvirker ST-strækningens udseende

Et tidligere EKG er særligt værdifuldt. Forskelle i ST-T-segmentet mellem det aktuelle og et tidligere EKG kan tale for igangværende iskæmi. Hvis patientens symptomer eller kliniske tilstand ændrer sig, skal EKG'et gentages. Ved monitorering for kardiel iskæmi angives desuden gentagelse hvert døgn samt ved enhver mistænkt forandring.

Reciprokke forandringer bør betragtes som et understøttende fund. Fravær af tydelige reciprokke ST-depressioner udelukker ikke lateral infarkt.

T-takinversion

T-takinversion er en repolarisationsforandring, der kan forekomme ved myokardieiskæmi eller infarkt. Ved lateral lokalisation er negative T-takker i de laterale afledninger relevante, men de skal altid vurderes i deres EKG-sammenhæng. Isoleret T-takinversion fastlægger hverken infarktens alder eller dens årsag.

Fundets diagnostiske betydning øges, hvis T-takinversionen:

• er nytilkommen
• er dynamisk ved gentagne EKG'er
• falder sammen med kliniske symptomer forenelige med iskæmi
• forekommer sammen med andre iskæmiske ST-T-forandringer

Lateral eller inferolateral T-takinversion kan også forekomme ved anden myokardiesygdom. Blandt relevante differentialdiagnoser er apikal hypertrofisk kardiomyopati, hypertrofi lokaliseret til venstre ventrikels frie laterale væg, arytmogen kardiomyopati med overvejende venstreventrikulær involvering samt myokarditis. Ved en sådan differentialdiagnostisk problemstilling kan MR-skanning af hjertet give information om ventrikelfunktion, morfologi og vævskarakteristika, herunder sen kontrastopladning.

Ved venstresidigt grenblok er T-takinversion i I, aVL, V5 og V6 et forventet sekundært repolarisationsmønster. Gængse kriterier for iskæmi og infarkt må derfor ikke anvendes ukritisk ved venstresidigt grenblok, venstre ventrikelhypertrofi eller ventrikulær pacing. Paradoksalt kan fravær af det forventede mønster ved venstresidigt grenblok vække mistanke om iskæmi. Sammenligning med tidligere EKG er central.

Patologiske Q-takker

Patologiske Q-takker kan tale for myokardieinfarkt, men Q-takker er ikke specifikke for gennemgået lateral infarkt. Et Q-taklignende infarktmønster skal skelnes fra normalvarianter og andre tilstande, der ændrer depolarisationen eller R-takprogressionen.

Vurder derfor Q-takker i forhold til tidligere registreringer og sammen med de øvrige ST-T-forandringer. Nytilkomst og dynamik styrker mistanken om et akut forløb, mens et stabilt mønster kan være ældre eller skyldes anden hjertesygdom. Ved venstresidigt grenblok, udtalt venstre ventrikelhypertrofi eller ventrikulær pacing er også vurderingen af Q-takker begrænset, fordi disse tilstande både kan efterligne og maskere infarktforandringer.

Posterolateral infarkt og posteriore EKG-afledninger

Når 12-aflednings-EKG mangler ST-elevation

Posterolateral infarkt, også benævnt posterior eller inferobasal infarkt, kan være en akut transmural iskæmi, selv om det konventionelle 12-aflednings-EKG ikke viser nogen direkte ST-elevation. I stedet kan infarkten give reciprokke forandringer i de forreste prækordiale afledninger. Det typiske fund er ST-depression i V1–V3, undertiden sammen med høje R-takker og høje T-takker.

Dette mønster må ikke automatisk klassificeres som NSTE-ACS, blot fordi standard-EKG'et viser ST-depressioner. Hos en patient med igangværende anginøse brystsmerter taler isolerede eller tydeligt dominerende ST-depressioner i V1–V3 for posterolateral transmural iskæmi og mulig akut koronarokklusion. Patienten skal da initialt håndteres som STE-ACS/STEMI.

Mistanken styrkes, når ST-depressionerne er koncentreret i V1–V3. Ved NSTE-ACS/NSTEMI er ST-depressioner sjældent begrænset til disse afledninger, men forekommer sædvanligvis også i andre afledninger, især V5.

Hvornår V7–V9 skal registreres

Ved vedvarende anginøse brystsmerter og ST-depression i V1–V3 skal der registreres et supplerende EKG med de posteriore afledninger V7–V9. Formålet er at påvise den ST-elevation, der ikke ses i det sædvanlige 12-aflednings-EKG.

Et diagnostisk kriterium for posterolateral ST-elevationsinfarkt er:

• ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én af afledningerne V7–V9, hos både mænd og kvinder.

Tærsklen er lavere end det generelle kriterium ≥1 mm, der anvendes i de fleste øvrige afledninger. Små ST-elevationer i V7–V9 kan derfor være diagnostisk betydningsfulde og må ikke afvises som uspecifikke.

Posteriore afledninger skal ses som et diagnostisk supplement, ikke som en forudsætning for akut håndtering. Hvis patienten har vedvarende anginøse symptomer og et overbevisende reciprokt mønster med ST-depression i V1–V3, må fravær af ST-elevation i V7–V9 ikke forsinke STEMI-håndteringen.

Praktisk beslutningspunkt

Ved mistænkt posterolateral infarkt:

1. Identificer ST-depression i V1–V3, især hvis den er isoleret eller dominerende dér.
2. Vurder, om høje R-takker og høje T-takker giver yderligere støtte for posterior transmural iskæmi.
3. Registrer straks V7–V9.
4. Tolk ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én posterior afledning som diagnostisk støtte.
5. Håndter patienten initialt som STE-ACS/STEMI ved vedvarende anginøse brystsmerter og typisk EKG-mønster, også selv om V7–V9 ikke viser ST-elevation.

Ved venstresidigt grenblok er vurderingen vanskeligere, fordi tilstanden i sig selv kan give sekundære ST-depressioner, ST-elevationer og T-takinversioner. Standardkriterierne for akut infarkt er da mindre pålidelige. Ved vedvarende anginøse brystsmerter og højre- eller venstresidigt grenblok skal patienten ifølge det angivne grundlag håndteres som STEMI, uanset om grenblokket er kendt i forvejen eller nyopdaget.

Lateral iskæmi ved NSTEMI og højrisikomønster i aVR

Lateral iskæmi uden diagnostisk ST-elevation

Lateral myokardieiskæmi kan foreligge ved NSTEMI, også når kriterierne for STEMI ikke er opfyldt. EKG'et kan da vise ST-depressioner eller T-takforandringer i de laterale afledninger I, aVL, V5 og V6. Forandringernes dynamik er central. Nytilkomne eller tilbagevendende forandringer under igangværende eller recidiverende brystsmerter taler for aktiv iskæmi og indebærer højere risiko end et uændret EKG.

Et enkelt normalt eller uspecifikt EKG udelukker ikke NSTE-ACS. Ved fortsat klinisk mistanke skal EKG'et derfor gentages, særligt ved symptomrecidiv. Sammenlign om muligt med tidligere EKG'er, og vurder forandringerne sammen med det kliniske billede og højsensitivt troponin. Bekræftet NSTEMI baseres på anbefalede algoritmer med højsensitivt troponin, ikke alene på lateral ST-depression eller T-takinversion.

Diffus ST-depression med ST-elevation i aVR

Et særligt højrisikomønster er udbredt, sædvanligvis horisontal ST-depression i flere afledninger, ofte mindst seks, sammen med ST-elevation i aVR. ST-depressionerne ses typisk i flere af afledningerne I, II, aVL, aVF og V4 til V6 og er ofte mest udtalte i de laterale afledninger. ST-elevation kan også forekomme i V1.

Mønstret afspejler global subendokardiel iskæmi. Da aVR elektrisk vender modsat de venstresidige afledninger, kan de udbredte ST-depressioner, særligt lateralt, give en reciprok ST-elevation i aVR. Hvis EKG-apparatet viser den inverterede afledning −aVR, fremtræder den tilsvarende forandring som ST-depression, ikke ST-elevation.

Dette EKG-mønster forekommer ved NSTEMI med høj risiko eller ustabil angina og kan tale for kritisk stenose eller subtotal okklusion i venstre hovedstamme. Det kan også ses ved udbredt flerkarssygdom. Fundet indebærer, at et stort myokardieområde kan være truet, og skal derfor føre til hurtig klinisk risikovurdering. ST-elevation i aVR skal tolkes sammen med de diffuse ST-depressioner og patientens kliniske tilstand, ikke som et isoleret fund.

Invasiv håndtering ud fra risiko

Ved arbejdsdiagnosen NSTE-ACS anbefales en umiddelbar invasiv strategi, hvis mindst ét kriterium for meget høj risiko foreligger:

• hæmodynamisk ustabilitet eller kardiogent shock
• tilbagevendende eller behandlingsrefraktære brystsmerter
• livstruende arytmi under indlæggelsen
• mekanisk komplikation til hjerteinfarkt
• akut hjertesvigt, der vurderes at skyldes igangværende myokardieiskæmi
• tilbagevendende dynamiske ST- eller T-takforandringer, især intermitterende ST-elevationer

Hos en initialt stabil patient bør en tidlig invasiv strategi med koronararteriografi inden for 24 timer overvejes ved mindst ét af følgende:

• bekræftet NSTEMI ifølge anbefalet algoritme med højsensitivt troponin
• dynamiske ST- eller T-takforandringer
• forbigående ST-elevation
• GRACE-score >140

Angiografi på et tidligere tidspunkt har i samlede analyser primært reduceret tilbagevendende eller behandlingsrefraktær iskæmi og forkortet indlæggelsestiden. Der er ikke vist nogen tydelig generel reduktion i død eller ny hjerteinfarkt, selv om patienter med høj risiko kan have større gavn. Et udtalt aVR-mønster skal derfor vurderes sammen med symptomer, cirkulation, arytmier, hjertesvigt, troponinforløb og GRACE-score, når tidspunktet for angiografi fastlægges.

Differentialdiagnoser ved laterale ST-elevationer

Laterale ST-elevationer hos en patient med igangværende infarktsuspekte symptomer skal i første omgang betragtes som akut transmural iskæmi. Differentialdiagnostikken må ikke forsinke den akutte kardiologiske vurdering. Samtidig kan især myokarditis, venstresidigt grenblok, ventrikulær pacemakerrytme og anden strukturel hjertesygdom give ST-T-forandringer, der vanskeliggør tolkningen.

Vurder hele det kliniske billede: symptomernes karakter og tidsforløb, ændring sammenlignet med tidligere EKG, udbredningen af EKG-forandringerne, hjertemarkører og resultater af billeddiagnostik. Diagnosen akut myokardieinfarkt er klinisk og bygger på en samlet vurdering af symptomer, EKG, højsensitivt troponin og efter behov billeddiagnostik.

Vigtige tilstande at skelne fra lateral STEMI

EKG-mønstre, der ikke må fejltolkes som benign differentialdiagnose

Fravær af klassiske laterale ST-elevationer udelukker ikke akut koronarokklusion. Følgende mønstre skal aktivt eftersøges:

• Posterior infarkt: ST-depression ≥0,5 mm i V1–V3, undertiden med høje R-takker og positive T-takker. ST-elevation ≥0,5 mm i V7–V9 understøtter diagnosen.
• De Winters tegn: ascenderende ST-depression ≥1 mm i V2–V5 med høje, positive og symmetriske T-takker i V2–V6.
• Wellens mønster: bifasiske eller dybe, symmetrisk negative T-takker i V2–V5.
• Hovedstamme- eller flerkarsiskæmi: nytilkomne ST-depressioner ≥1 mm i mindst seks afledninger sammen med ST-elevation i V1 og/eller ST-depression i aVR.

Disse fund er alternative manifestationer af alvorlig iskæmi, ikke beroligende forklaringer på et afvigende EKG. Ved usikkerhed skal serielle EKG'er, tidligere EKG'er og akut kardiologisk vurdering veje tungere end en enkelt mulig differentialdiagnose.

ST-elevation efter gennemgået infarkt og ved arbejdstest

ST-elevation hos patient med tidligere infarkt

Hos en patient med gennemgået lateral myokardieinfarkt skal ST-elevation vurderes i forhold til tidligere EKG'er. De akutte kriterier vedrører nytilkommen ST-elevation, hvilket indebærer, at et kendt afvigende hvile-EKG ikke uden videre kan tolkes som en ny STEMI. Dokumentér, hvilke afledninger der allerede har ST-elevation, forandringens størrelse, og om EKG-billedet er stabilt sammenlignet med tidligere registreringer.

Ved nytilkomne eller tiltagende brystsmerter må tidligere infarkt ikke bruges som forklaring på aktuelle ST-forandringer. Vedvarende intense, retrosternale og trykkende eller snørende smerter, særligt med udstråling, koldsved, dyspnø, kvalme eller almen påvirkning, skal vække mistanke om en ny akut iskæmisk hændelse.

For de laterale afledninger gælder, at ny ST-elevation ≥1 mm i mindst to tilstødende afledninger er signifikant. Vurderingen skal foretages sammen med symptomerne og forandringen sammenlignet med tidligere EKG. Ved igangværende anginøse brystsmerter og nytilkommen signifikant ST-elevation skal patienten håndteres som mistænkt STEMI og drøftes akut med PCI-vagten.

De tilgængelige EKG-kriterier angiver ikke nogen særlig morfologi eller tidsgrænse, der sikkert adskiller vedvarende ST-elevation efter en ældre infarkt fra ny transmural iskæmi. En sådan skelnen må derfor ikke afgøres alene ved at betegne ST-elevationen som en restforandring. Ændringer i det kliniske billede og sammenligning med tidligere EKG'er er centrale.

ST-elevation under arbejdstest

ST-depression er det hyppigste EKG-udtryk for anstrengelsesudløst myokardieiskæmi og svarer sædvanligvis til subendokardiel iskæmi. Tilkomst af ST-elevation under belastning er derimod et afbrydelseskriterium, særligt når elevationen optræder i afledninger med dominerende R-tak. Dette gælder også hos en patient med tidligere lateral infarkt.

Før arbejdstesten skal patientens kliniske baggrund, koronare risikofaktorer og hvile-EKG være kendt af det ansvarlige personale. Mistanke om en igangværende myokardieproces, baseret på anamnese, EKG, klinisk status og efter behov hjertemarkører eller ultralyd af hjertet, udgør en absolut kontraindikation ifølge rutinen for arbejdstest. Arbejdstest må altså ikke anvendes til at fremkalde diagnostiske fund ved mistænkt akut reinfarkt.

Under hele arbejdstesten kræves EKG-monitorering. Fuldstændigt EKG skal være tilgængeligt til efterfølgende gennemgang, herunder vurdering af arytmier. Blodtrykket måles gentagne gange under arbejdet, og symptomer samt oplevet anstrengelsesgrad følges systematisk.

Testen skal afbrydes ved:

• Tilkomst af ST-elevation i afledninger med dominerende R-tak
• Anginaækvivalente symptomer ≥5 på CR10-skalaen
• Påvirket almentilstand, eksempelvis svimmelhed, synsforstyrrelser eller cerebrale symptomer
• Blodtryksfald ≥15 mmHg ved én måling eller ≥10 mmHg ved gentagne målinger
• Udtalt ST-depression, ≥4 mm
• Alvorlig arytmi, eksempelvis ventrikulær takykardi med mindst tre slag eller hæmodynamisk betydende AV-blok grad II til III
• Nytilkommet venstresidigt grenblok, hvilket kræver særlig stillingtagen

Nytilkommen ST-elevation under arbejdstest skal således ikke betragtes som et forventet fund efter gennemgået infarkt. Afbryd belastningen, vurder patientens symptomer og cirkulation, og tag stilling til fortsat akut observation eller indlæggelse.