Mislyd: årsager og udredning hos voksne og børn

Sammenfatning

Mislyd er et af de hyppigste fund ved hjerteauskultation og har vidt forskellig betydning afhængigt af alder. Op til 80 % af børn har en mislyd på et tidspunkt i løbet af opvæksten, og hos spædbørn op til 8,6 % [1]. Næsten alle er uskyldige. Hos voksne er billedet det omvendte: i en norsk befolkningsundersøgelse hørte praktiserende læger en mislyd hos 23 % af 2 082 personer over 40 år, og 19 % havde ved ekkokardiografi mindst let aortastenose eller mindst moderat aorta- eller mitralinsufficiens [2]. En uskyldig (funktionel) mislyd er hos ikke-gravide voksne en mistænkelig diagnose, og ekkokardiografi er da berettiget [3].

Hos børn er den kliniske vurdering sikker. Pædiatriske kardiologer adskilte patologiske fra uskyldige mislyde med sensitivitet 92 % og specificitet 94 % i en undersøgelse af 222 børn, og de enkeltfund, der bedst talte for hjertesygdom, var holosystolisk (pansystolisk) mislyd, tidligt eller midtsystolisk klik, grad 3 eller højere, maksimum ved øvre venstre sternalrand, hård karakter og unormal anden tone [4]. Alarmtegn uden for mislyden (cyanose, symptomer på hjertesvigt, svage femoralispulse, svigtende vækst, syndrom) vejer lige tungt [1,5]. Mislyd hos nyfødte er oftere patologisk end hos ældre børn og bør vurderes af pædiater eller pædiatrisk kardiolog [1,5]. Pulsoximetri før hjemsendelse opdager cirka tre ud af fire kritiske hjertefejl, men overser nogle, blandt andet aortabueobstruktion, og erstatter hverken den kliniske undersøgelse eller vurderingen af mislyden [6,7]. Ifølge en spørgeskemaundersøgelse fra 2024 udfører alle 13 svarende svenske sygehuse rutinemæssig pulsoximetri, og en pædiater undersøger normalt den nyfødte inden for 72 timer efter fødslen [34].

Hos voksne gælder de samme grundregler som i artiklen om mislyd hos voksne: udredning og henvisning: diastolisk eller kontinuerlig mislyd, holosystolisk, sent systolisk eller efter klik, grad 3 eller højere, udstråling, unormal anden tone samt symptomer berettiger transthorakal ekkokardiografi (TTE), og tærsklen er lav hos ældre, mænd og patienter med tidligere hjerteinfarkt [2,8]. Aortastenose giver næsten altid hørbar mislyd, mens mitral- og aortainsufficiens ofte overses ved auskultation [2]. Fravær af mislyd udelukker altså ikke klapsygdom.

I almen praksis er det for de fleste børn med typisk uskyldig mislyd, normal vækst, normale pulse og ingen symptomer tilstrækkeligt at give en beroligende besked uden EKG, røntgen af thorax eller ekkokardiografi [1,5,9]. Børn med andre fund henvises, og nyfødte med mislyd vurderes af pædiater eller pædiatrisk kardiolog. Hos voksne er det ekkokardiografi, ikke yderligere auskultation, der afgør sagen.

Baggrund og epidemiologi

En mislyd er lyden af vibrationer og turbulens i hjerte og kar. Fire mekanismer giver størstedelen: øget flow over en normal klap eller et normalt udløbsområde, flow over en forsnævring, tilbagestrømning gennem en utæt klap og flow gennem en unormal forbindelse som en ventrikelseptumdefekt eller en persisterende ductus. Fysikken beskrives i artiklen om klapfysiologi og hjertelyde.

Børn

Mislyd er den hyppigste årsag til henvisning til pædiatrisk kardiolog [10]. I en amerikansk konsultationsserie med 2 071 konsultationer hos 1 724 patienter drejede 18,5 % sig om mislyd, og fire diagnoser stod for 91 % af mislydsudredningerne: persisterende ductus arteriosus (PDA), ventrikelseptumdefekt (VSD), uskyldig mislyd og pulmonalgrenmislyd hos spædbørn. På neonatalafdelingen var PDA den hyppigste diagnose (68 %), i barselsafdelingens børnestue VSD (64 %) og på børneafdelingen uskyldig mislyd (62 %) [11].

Hos skolebørn er Stills mislyd meget almindelig. I en hollandsk undersøgelse af 810 børn i alderen 5 til 14 år havde 41 % en vibrerende uskyldig mislyd af grad 1 til 3, 14 % af grad 2 til 3 (21 % blandt 5 til 6-årige og 8 % blandt 13 til 14-årige) og 1 % af grad 3 [12]. Andelen af patologiske mislyde er lille: under 30 % af de mislyde, der henvises til pædiatrisk kardiolog, er patologiske, og hos ældre børn er kardiomyopatier og erhvervede klapsygdomme hyppigere end uopdagede medfødte hjertefejl [13].

Forekomsten af medfødte hjertefejl angives i forskellige undersøgelser til mellem 4 og 50 pr. 1 000 levendefødte, og forskellen skyldes primært, hvor mange små VSD'er og andre trivielle forandringer der medregnes. Moderate og svære former udgør cirka 6 pr. 1 000 (19 pr. 1 000, hvis bikuspid aortaklap medregnes), og medregnes også små muskulære VSD'er og andre trivielle forandringer, bliver tallet op til 75 pr. 1 000 [14]. VSD udgør op til 40 % af alle medfødte hjertefejl [15].

Voksne

Voksnes mislyde har en anden fordeling af årsager. I Tromsø-undersøgelsen havde 392 af 2 082 personer signifikant klapsygdom, heraf 286 moderat eller svær mitralinsufficiens, 148 moderat eller svær aortainsufficiens og 45 aortastenose af mindst let grad, mens kun 35,5 % af de syge havde en hørbar mislyd [2]. Aortasklerose, fortykkede klapsegl uden udløbshindring, forekom hos 29 % af personer over 65 år og aortastenose hos 2 % [16]. En engelsk undersøgelse af symptomfrie personer over 65 år fandt nydiagnosticeret klapsygdom hos 68 % (let) henholdsvis 14 % (signifikant), og auskultationen havde kun 44 % sensitivitet for signifikant sygdom [17].

Hos nogle voksne er mislyden en tidligere kendt eller ukendt medfødt hjertefejl, og voksne med medfødte hjertefejl følges efter særlige retningslinjer [18,19]. En ASD kan opdages først i voksenalderen, og komplikationer som arytmier, højre ventrikel-dysfunktion og pulmonal hypertension tiltager med stigende alder hos ubehandlede [20]. Se medfødte hjertefejl hos voksne og ASD, PFO og VSD hos voksne.

Auskultationens grundprincipper

Fem egenskaber beskriver en mislyd og leder til den rette differentialdiagnose: tidspunkt i hjertecyklussen, form, styrke, lokalisation med udstråling samt hvordan den ændrer sig med respiration, kropsstilling og manøvrer.

• Tidspunkt. Systolisk (mellem første og anden tone), diastolisk eller kontinuerlig. Systoliske mislyde kan være tidligt systoliske, mesosystoliske (ejektionsmislyde), sensystoliske eller holosystoliske. Diastoliske mislyde er næsten altid patologiske og blev i Tromsø-undersøgelsen hørt hos kun 9 af 2 082 personer, men med specificitet over 99 % for klapsygdom [2].
• Form. Crescendo-decrescendo (ejektionsmislyd) opstår ved flow over udløbsklapperne og ved øget flow. Plateauformet (holosystolisk) taler for regurgitation eller ventrikelseptumdefekt, fordi trykforskellen består under hele systolen. En mislyd, der topper midt i eller sent i systolen, er et af de bedste fund ved aortastenose [21].
• Styrke (Levine). Grad 1 til 6. Grad 1 høres kun ved omhyggelig lytning, grad 2 høres straks, grad 3 er tydelig, men uden thrill, grad 4 og derover forudsætter palpabel vibration (thrill) [2]. Grad 3 eller højere er et advarselsfund hos både børn og voksne [2,4].
• Lokalisation og udstråling. Maksimum ved højre eller venstre øvre sternalrand, nedre venstre sternalrand eller apex peger mod forskellige læsioner (tabel 1). Udstråling mod halskar, aksille eller ryg taler for patologi; manglende udstråling mod højre halskar er det bedste enkeltfund til at udelukke aortastenose hos voksne (negativ likelihood ratio 0,05 til 0,10) [21].
• Ændring med respiration, kropsstilling og manøvrer. Højresidige mislyde tiltager ved inspiration. Mislyden ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM) tiltager ved Valsalva og ved overgang fra hugsiddende til stående stilling og aftager ved håndgreb og passivt benløft. Mislyde ved mitralinsufficiens og VSD tiltager ved isometrisk håndgreb [22]. Uskyldige flowmislyde hos børn (undtagen venøs susen) er kraftigst i liggende stilling og aftager, når barnet sidder eller står [10].

Anden hjertetone betegnes S2 i tabellerne. Auskultationsstederne viser, hvor lyden fra den enkelte klap og det enkelte udløbsområde bedst fortplantes til thoraxvæggen, ikke klappernes anatomiske placering. De fem steder er aortaområdet (andet intercostalrum ved højre sternalrand), pulmonalisområdet (andet intercostalrum ved venstre sternalrand), Erbs punkt (tredje intercostalrum ved venstre sternalrand), trikuspidalisområdet (nedre venstre sternalrand) og apex (femte intercostalrum i medioklavikulærlinjen). Undersøgelsesteknikken beskrives i artiklen om hjerteundersøgelse, anamnese og klinisk undersøgelse.

Årsager efter lokalisation og karakter

Tabellen viser klassiske mønstre. Den virkelige auskultation afviger ofte, især hos ældre og ved kombinerede vitier.

Tabel 1. Mislyd efter lokalisation og karakter, med almindelige årsager hos børn og voksne (klassiske mønstre).

Tabellen bygger på de undersøgelser og oversigter, der refereres i teksten [5,10,21,22].

Funktionel eller patologisk mislyd

Forskellen mellem funktionel (uskyldig, fysiologisk) og patologisk mislyd er klinisk, og det, der adskiller, er sjældent et enkelt fund, men et mønster.

Tabel 2. Uskyldig sammenlignet med patologisk mislyd.

Tabellen bygger på [1,4,5,10].

Hos børn kan en erfaren pædiatrisk kardiolog afgøre dette med høj træfsikkerhed. I undersøgelsen af 222 børn var sensitiviteten 92 %, specificiteten 94 %, den positive prædiktive værdi 88 % og den negative prædiktive værdi 96 %, og de oversete tilfælde var trivielle eller lette; hvis usikkerhed blev betragtet som indikation for ekkokardiografi, steg sensitiviteten til 97 % og specificiteten til 98 % [4]. Hos ikke-gravide voksne kan man derimod ikke på samme måde stole på diagnosen uskyldig mislyd; den er en mistænkelig diagnose, fordi de typiske barndomsformer sjældent forekommer hos voksne, med undtagelse af graviditet, hvor lavere hæmatokrit og højere ejektionshastighed ligner børns forhold [3].

Mislyd hos børn

Uskyldige mislyde

Pelech beskriver syv uskyldige mislyde i barndommen og teenageårene [23]. De fire hyppigste grupper er Stills mislyd, pulmonal flowmislyd, supraklavikulær flowmislyd (karotisudstrålende) og venøs susen [10]. Hos nyfødte kommer fysiologisk perifer pulmonalstenose til.

• Stills mislyd. Kort, vibrerende eller musikalsk, lavtonet mesosystolisk mislyd af grad 1 til 3 ved nedre venstre sternalrand, som kan udstråle mod apex. Den høres bedst med stetoskopets klokke, er kraftigst i rygleje og bliver svagere, når barnet sidder eller står. Typisk alder er fra tre år til tidlig teenagealder. Årsagen er ikke klarlagt; i en Doppler- og ekkokardiografiundersøgelse hos skolebørn blev mislyden knyttet til en smallere opadgående aorta, højere flowhastighed og acceleration i venstre ventrikels udløbstrakt og en vibration i aortaklappen [12], og flere andre forklaringer er foreslået [10].
• Pulmonal flowmislyd. Hårdere ejektionsmislyd af grad 2 til 3 med middelhøj tonehøjde ved venstre øvre sternalrand, som kan udstråle mod ryg og armhuler. Den tiltager ved inspiration og i liggende stilling og aftager ved stående og Valsalva, og er kraftig ved højflowtilstande og pectus excavatum. Pulmonalstenose adskilles ved karakteren og ved fravær af pulmonalisklik [10].
• Supraklavikulær flowmislyd. Hård crescendo-decrescendo af grad 2 til 3 over kravebenene med udstråling mod karotiderne. Den forekommer i alle aldre i barndommen og hos unge voksne, er kraftigst i rygleje og aftager, når halsen hyperekstenderes. I modsætning til aortastenose mangler ejektionsklik [10]. En mislyd, der høres over halskarrene hos et rask barn, er ofte denne flowmislyd.
• Venøs susen. Kontinuerlig, lavtonet mislyd lateralt for sternocleidomastoideus ved nedre hals, fra øvre hulvenes venøse tilbagestrømning. Den er kraftigst siddende og forsvinder, når barnet ligger ned, eller når barnet ser nedad eller drejer hovedet til siden. PDA-mislyd er skarp (maskinel) og påvirkes ikke af hovedets stilling [10].
• Fysiologisk perifer pulmonalstenose hos spædbørn. En blød systolisk mislyd hos nyfødte og små spædbørn. Ekkokardiografi viser relativt små pulmonalgrene med turbulent flow. Ved kontrol efter tre måneder var mislyden forsvundet eller aftaget hos 9 af 14 børn, og forfatterne konstaterer, at den i de fleste tilfælde forsvinder inden for tre måneder [24]. Diagnosen stilles af pædiater eller pædiatrisk kardiolog, fordi en persisterende eller kraftigere mislyd kan skyldes en egentlig pulmonalstenose.

Ifølge Doshi indebærer uskyldige mislyde ingen risiko for sygelighed eller død, men de giver anledning til mange kontakter til sundhedsvæsenet og megen bekymring. Forældre bør have at vide, at barnet ikke altid vokser fra mislyden, og at den kan være hørbar kun til tider [10]. Prævalensen af Stills mislyd af grad 2 til 3 falder med alderen, fra 21 % blandt 5 til 6-årige til 8 % blandt 13 til 14-årige [12].

Alarmtegn

En mislyd kan være det eneste tegn på alvorlig hjertesygdom, men mange alvorlige hjertefejl giver slet ingen mislyd [5,10]. Undersøgelsen bør derfor omfatte anamnese, vækstkurve, vitale parametre, perifer perfusion, pulse i arme og ben, leveren og auskultation af både toner og mislyde [5,10].

Fund, der øger sandsynligheden for patologisk mislyd hos børn, er holosystolisk eller diastolisk mislyd, grad 3 eller højere, hård karakter, unormal anden tone, maksimum ved øvre venstre sternalrand, systolisk klik og forstærkning, når barnet står op [5]. I undersøgelsen af McCrindle et al. var følgende fund uafhængige prædiktorer for hjertesygdom (figur 2) [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"fynd": "Holosystolisk (pansystolisk) mislyd", "or": 54.0},
      {"fynd": "Tidligt eller midtsystolisk klik", "or": 8.35},
      {"fynd": "Grad 3 eller højere", "or": 4.84},
      {"fynd": "Maksimum ved venstre øvre sternalrand", "or": 4.24},
      {"fynd": "Unormal anden tone", "or": 4.09},
      {"fynd": "Hård karakter", "or": 2.37}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.or, '.2~f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "fynd", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Holosystolisk (pansystolisk) mislyd", "Tidligt eller midtsystolisk klik", "Grad 3 eller højere", "Maksimum ved venstre øvre sternalrand", "Unormal anden tone", "Hård karakter"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#0e7490", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "or", "type": "quantitative", "title": "Odds ratio (OR) for hjertesygdom, logaritmisk skala", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}, "axis": {"values": [1, 2, 5, 10, 20, 50, 100.0], "grid": true}},
        "x2": {"datum": 1}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "color": "#0e7490", "size": 90},
      "encoding": {"x": {"field": "or", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 9, "fontSize": 12},
      "encoding": {"x": {"field": "or", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}}, "text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}
    }
  ]
}

Figur 2. Uafhængige kliniske prædiktorer for hjertesygdom hos 222 børn, der blev henvist første gang på grund af mislyd (hjertesygdom hos 33 %). Odds ratioerne stammer fra multivariat analyse [McCrindle et al. 1996] [4].

Ud over mislyden findes anamnestiske og kliniske alarmtegn (tabel 3).

Tabel 3. Alarmtegn hos børn med mislyd.

Tabellen bygger på de refererede kilder.

Almindelige strukturelle årsager

Tabel 4. Strukturelle årsager til mislyd hos børn.

Tabellen bygger på de refererede kilder. De hjertefejl, der oftest giver mislyd, er ikke de samme som dem, der er farligst: kritiske duktusafhængige hjertefejl kan mangle mislyd og opdages i stedet via saturation, pulse og almentilstand [6,10].

Nyfødtperioden

Mislyd hos nyfødte har højere risiko for patologi end hos ældre børn, og deres karakter er sværere at vurdere. Derfor anbefales vurdering af pædiatrisk kardiolog (henvisning frem for direkte ekkokardiografi) ved mislyd hos nyfødte, og alle spædbørn bør gennemgå pulsoximetri for kritiske hjertefejl uanset mislyd [1]. Frank og Jacobe angiver ekkokardiografi for alle neonatale mislyde, fordi de oftere er strukturelle [5].

Hvor træfsikker er vurderingen? I en canadisk undersøgelse af 201 nyfødte, der var henvist på grund af mislyd (median alder 12 dage), havde 56 % hjertefejl. Den pædiatriske kardiologs kliniske vurdering havde sensitivitet 80,5 % og specificitet 90,9 %, EKG tilførte intet, og ingen patient, der havde behov for kateterintervention eller kirurgi, blev overset. Mislydens karakter, lokalisation og tidspunkt forudsagde hjertefejl [31]. På et amerikansk sygehus blev der blandt 26 573 spædbørn på den normale nyfødtafdeling foretaget ekkokardiografi hos 354 på grund af mislyd. Af disse var 46,0 % normale og 45,2 % havde fund, der ikke krævede handling; 6,5 % havde behov for opfølgning i ambulatoriet, 2,3 % for neonatalpleje og 4 % (14 børn) for hjertekirurgi eller kateterintervention [32].

Pulsoximetri før hjemsendelse. Kritiske hjertefejl i nyfødtperioden giver ikke altid mislyd. Ewer et al. screenede 20 055 nyfødte: sensitiviteten for kritiske hjertefejl var 75,0 % (58,3 %, hvis prænatalt diagnosticerede blev fjernet) og specificiteten 99,16 % [33]. I en Cochrane-oversigt (21 studier, 457 202 børn) var sensitiviteten 76,3 %, specificiteten 99,9 % og andelen af falsk positive 0,14 %. Af 10 000 nyfødte har seks kritisk hjertefejl; screeningen opdager fem, overser én og giver 14 falsk positive. Andelen af falsk positive var lavere, hvis testen blev udført efter mindst 24 timer (0,06 %) end før 24 timer (0,42 %) [6]. Et amerikansk ekspertpanel foreslog, at saturationen skulle være mindst 95 % i både øvre og nedre ekstremitet for at bestå testen, og at der kun skal foretages én gentagelse [25].

Pulsoximetri overser ofte aortabueobstruktion. I en svensk undersøgelse af 38 nyfødte med kritisk aortabueobstruktion, screenet på 13 sygehuse 2014 til 2019, opdagede pulsoximetri og klinisk undersøgelse alene kun 45 %; med tilføjelse af perfusionsindeks i højre hånd steg sensitiviteten til 76 % med specificitet 85 % [7]. En spørgeskemaundersøgelse fra 2024 viste, at alle 13 svarende svenske sygehuse rapporterede rutinemæssig pulsoximetriscreening, almindeligvis med en pædiaterundersøgelse inden for 72 timer efter fødslen, men at auskultation og opfølgning af mislyd var forskellig i Sverige, Norge og Danmark [34]. Se også sundhedsundersøgelse af børn under 1 år.

Udredning og henvisning af børn

For børn med typisk uskyldig mislyd og ingen alarmtegn er yderligere udredning ikke nødvendig. Elektrokardiogram, røntgen af thorax og andre prøver bør ikke tages rutinemæssigt: de redder sjældent diagnosen og kan i stedet fejlklassificere mislyden [1,5]. I en prospektiv undersøgelse af 280 børn ændrede EKG, røntgen af thorax og M-mode-ekkokardiografi sjældent den kliniske vurdering foretaget af en kvalificeret pædiatrisk kardiolog [9]. Ifølge amerikanske kriterier for pædiatrisk ekkokardiografi er ekkokardiografi ved formodet uskyldig mislyd sjældent hensigtsmæssig [10,35]. Ifølge Pelech er henvisning til pædiatrisk kardiolog til målrettet vurdering oftest bedre end direkte ekkokardiografi, og beslutningen afhænger af formodet diagnose, lægens sikkerhed og forældrenes bekymring [36].

Henvisning anbefales ved alle fund, der ikke er en typisk uskyldig mislyd, ved relevante anamnestiske faktorer, ved symptomer, og når lægen ikke kan identificere en specifik uskyldig mislyd [5]. Ekkokardiografi er den definitive undersøgelse og anbefales ved enhver potentielt patologisk mislyd og ved alle mislyde hos nyfødte [5]. Klinisk vurdering er ikke ufejlbarlig: selv når en pædiatrisk kardiolog var sikker, kunne små VSD'er overses eller fejlvurderes, og større VSD'er genkendtes dårligere klinisk end små [28].

flowchart TD
A["Barn med mislyd:<br>anamnese, vækst, vitale parametre,<br>pulse i arm og ben, saturation"] --> B["Cyanose, symptomer på hjertesvigt,<br>shock eller svigtende almentilstand?"]
B -->|"Ja"| C["Akut kontakt med pædiater<br>eller pædiatrisk kardiolog,<br>akut ekkokardiografi"]
B -->|"Nej"| D["Nyfødt eller lille spædbarn?"]
D -->|"Ja"| E["Henvisning til pædiater eller pædiatrisk kardiolog,<br>kontrollér pulsoximetri,<br>ekkokardiografi ved afvigelse"]
D -->|"Nej"| F["Alarmtegn: diastolisk, holosystolisk,<br>grad 3 eller mere, klik, ændret S2,<br>svage femoralispulse, syndrom,<br>symptomer eller svigtende vækst?"]
F -->|"Ja"| G["Henvisning til pædiatrisk kardiolog,<br>ekkokardiografi"]
F -->|"Nej"| H["Typisk uskyldig mislyd:<br>Still, pulmonal flow,<br>supraklavikulær, venøs susen?"]
H -->|"Ja"| I["Beroligende besked,<br>ingen udredning,<br>kontakt ved nye symptomer"]
H -->|"Usikker"| J["Henvisning til pædiatrisk kardiolog,<br>ikke rutinemæssigt EKG eller røntgen af thorax"]

Figur 3. Forenklet arbejdsgang ved mislyd hos børn [1,4,5,23].

Mislyd hos voksne

Almindelige årsager

I en befolkningsundersøgelse dominerede mitralinsufficiens (286 af 392 med signifikant klapsygdom), efterfulgt af aortainsufficiens (148) og aortastenose (45) [2]. Tabellen sammenfatter de årsager, der oftest kommer på tale.

Tabel 5. Årsager til mislyd hos voksne.

Tabellen bygger på de refererede kilder. Aorta-, mitral- og trikuspidalklapperne samt medfødte hjertefejl hos voksne beskrives nærmere i de respektive artikler: klapfysiologi og hjertelyde, endokarditis og medfødte hjertefejl hos voksne.

Flowmislyde og uskyldige mislyde hos voksne

Bløde systoliske flowmislyde forekommer ved anæmi, feber, hypertyreose og arteriovenøse forbindelser, fordi slagvolumen og flowhastighed øges [10]. Graviditet øger flowet og sænker hæmatokritten; uskyldige ejektionsmislyde er normale under graviditet, men ikke hos ikke-gravide voksne [3]. En flowmislyd udelukker ikke samtidig klapsygdom, især hos ældre. Hvis mislyden består, når anæmien er korrigeret, eller feberen er gået over, bør der udføres TTE.

Hvornår ekkokardiografi er indiceret hos voksne

Både ESC/EACTS 2025, som erstatter den europæiske retningslinje fra 2021 [8], og ACC/AHA 2020 [39] tager udgangspunkt i TTE som førstevalgsundersøgelse ved kendt eller formodet klapsygdom. Ingen af dem giver en fuldstændig beslutningsregel for alene mislyd, og den amerikanske retningslinje angiver TTE som standardundersøgelse uden egen klassegradering for mislyd. Listen nedenfor bygger på undersøgelserne i kildefortegnelsen. Grunde til TTE er:

• diastolisk eller kontinuerlig mislyd (høj specificitet) [2],
• holosystolisk mislyd (regurgitation eller VSD),
• sent systolisk mislyd eller mislyd med klik,
• grad 3 eller højere, thrill, tiltagende mislyd eller udstråling til hals, aksille eller ryg [2,21],
• unormal anden tone (svag, enkelt, paradoksal eller fikseret spaltet) [21],
• symptomer (åndenød, brystsmerter, synkope) eller tegn på hjertesvigt,
• feber og ny mislyd, intravenøst stofmisbrug, klapprotese,
• ældre, mand, tidligere hjerteinfarkt eller kardiovaskulær sygdom ved mislyd, der ikke er åbenlyst funktionel [2].

Tromsø-undersøgelsens positive prædiktive værdi for klapsygdom ved mislyd var cirka 10 % hos en kvinde under 70 år uden tidligere hjerteinfarkt, men 67 % hos en mand over 70 år med tidligere infarkt, og odds ratioerne var 2,0 (over 70 år), 3,3 (mand) og 2,3 (tidligere infarkt) [2]. Auskultationens begrænsede træfsikkerhed i almen praksis, især hos symptomfrie og overvægtige, gør, at tærsklen for TTE bør være lav hos ældre med dyspnø, træthed eller nedsat udholdenhed, selv om mislyden mangler [2,17]. En detaljeret fremgangsmåde, herunder opfølgningsintervaller ved kendte klapsygdomme, beskrives i artiklen om mislyd hos voksne.

flowchart TD
A["Mislyd hos voksen:<br>anamnese, status, blodtryk, puls, EKG"] --> B["Ustabil, synkope, svær dyspnø,<br>brystsmerter, hypotension<br>eller feber med ny mislyd?"]
B -->|"Ja"| C["Akut håndtering:<br>indlæggelse og akut ekkokardiografi"]
B -->|"Nej"| D["Diastolisk, kontinuerlig, holosystolisk,<br>sent systolisk eller klik, grad 3 eller mere,<br>udstråling, unormal S2 eller symptomer?"]
D -->|"Ja"| E["Transthorakal ekkokardiografi (TTE)"]
D -->|"Nej"| F["Blød, kort mesosystolisk mislyd:<br>findes der forklaring med øget flow?"]
F -->|"Ja: anæmi, feber, graviditet, hypertyreose"| G["Behandl årsagen,<br>TTE hvis mislyden består"]
F -->|"Nej"| H["Ældre, mand, hjerte-kar-sygdom<br>eller usikker vurdering:<br>lav tærskel for TTE"]
H --> E
E --> I["Klapsygdom:<br>sværhedsgrad, henvisning og<br>opfølgningsintervaller"]
E --> J["Normalt ekko:<br>mislyden udredt,<br>ny TTE ved nye symptomer"]

Figur 4. Forenklet arbejdsgang ved mislyd hos voksne [2,8,39].

Opfølgning og prognose

En uskyldig mislyd hos børn kræver ingen opfølgning, og forældre skal vide, at mislyden kan bestå eller kun høres til tider [10]. Forældres bekymring aftog tydeligt efter vurdering og information fra pædiatrisk kardiolog [10]. Strukturelle hjertefejl følges i pædiatrisk kardiologisk ambulatorium; mange små defekter er minimale og går over med tiden [13,32], mens persisterende ASD og store VSD'er kan give komplikationer i voksenalderen [15,20]. Fallots tetralogi kan opereres, og langt de fleste overlever til voksenalderen, men sene komplikationer kræver livslang opfølgning [29].

Hos voksne styres opfølgningen af klapsygdommens type og sværhedsgrad og beskrives for hver læsion i retningslinjerne [8,39] og i artiklen om mislyd hos voksne. Aortasklerose følges ikke som aortastenose, men markerer forhøjet risiko: i en populationsundersøgelse døde 10,1 % af dem med aortasklerose af kardiovaskulær årsag i løbet af cirka fem år, mod 6,1 % med normal klap og 19,6 % med aortastenose [16].

Hvornår henvise

Tabel 6. Hvornår henvise ved mislyd.

Ofte stillede spørgsmål

Vokser børn fra deres uskyldige mislyd?

Det varierer. Stills mislyd bliver sjældnere med stigende alder, og for grad 2 til 3 falder forekomsten fra 21 % blandt 5 til 6-årige til 8 % blandt 13 til 14-årige [12]. Barnet behøver dog ikke vokse helt fra mislyden, og den kan være hørbar kun til tider [10].

Har et barn med uskyldig mislyd brug for ekkokardiografi?

Nej, hvis undersøgelsen er typisk for en uskyldig mislyd, og der ikke er alarmtegn. Ekkokardiografi ved formodet uskyldig mislyd betragtes som sjældent hensigtsmæssig, mens mislyd hos nyfødte og alle potentielt patologiske mislyde bør udredes [5,10,35].

Kan et nyfødt barn have en alvorlig hjertefejl uden mislyd?

Ja. Kritiske hjertefejl kan mangle mislyd, og derfor udføres pulsoximetri før hjemsendelse, og pulsene palperes. Screeningen opdager cirka tre ud af fire kritiske hjertefejl og overser især aortabueobstruktion [6,7,10].

Kan en voksen have klapsygdom uden mislyd?

Ja. I Tromsø-undersøgelsen havde 64,5 % af dem med signifikant klapsygdom ingen hørbar mislyd, mest ved mitralinsufficiens, mens alle med aortastenose havde mislyd [2]. Dyspnø og nedsat udholdenhed hos ældre kan berettige ekkokardiografi trods normal auskultation.

Hvorfor er en uskyldig mislyd mistænkelig hos en voksen?

De typiske barndomsformer, som Stills mislyd, forekommer normalt ikke hos ikke-gravide voksne. Hos dem er ekkokardiografi fornuftigt, når der findes en mislyd [3].

Kilder

1. Ford B, Lara S, Park J. Heart murmurs in children: evaluation and management. Am Fam Physician 2022. PMID: 35289571
2. Davidsen AH, Andersen S, Halvorsen PA et al. Heart murmurs in the general population: diagnostic value and prevalence from the Tromsø Study. Heart 2026;112:e325499. PMID: 40750340
3. Guntheroth WG. Innocent murmurs: a suspect diagnosis in non-pregnant adults. Am J Cardiol 2009;104:735-737. PMID: 19699354
4. McCrindle BW, Shaffer KM, Kan JS et al. Cardinal clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:169-174. PMID: 8556121
5. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management of heart murmurs in children. Am Fam Physician 2011. PMID: 22010618
6. Plana MN, Zamora J, Suresh G et al. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29494750
7. Lannering K, Östman-Smith I, Mellander M. Incorporating an elevated perfusion index in the right hand enhanced screening sensitivity for critical aortic arch obstruction in newborn infants. Acta Paediatr 2025. PMID: 39878125
8. Praz F, Borger MA, Lanz J et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635-4736. PMID: 40878295
9. Newburger JW, Rosenthal A, Williams RG et al. Noninvasive tests in the initial evaluation of heart murmurs in children. N Engl J Med 1983;308:61-64. PMID: 6847937
10. Doshi AR. Innocent heart murmur. Cureus 2018;10:e3689. PMID: 30761241
11. Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation in a tertiary academic hospital. Pediatrics 2004;114:e409-e417. PMID: 15466065
12. Van Oort A, Hopman J, De Boo T et al. The vibratory innocent heart murmur in schoolchildren: a case-control Doppler echocardiographic study. Pediatr Cardiol 1994. PMID: 7838800
13. Barstow C, Flanagan R. Heart disease in children: heart murmurs. FP Essent 2025. PMID: 39960775
14. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:1890-1900. PMID: 12084585
15. Penny DJ, Vick GW. Ventricular septal defect. Lancet 2011;377:1103-1112. PMID: 21349577
16. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147. PMID: 10403851
17. Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J et al. Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients. Heart 2018;104:1832-1835. PMID: 29794244
18. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. Circulation 2019;139:e698-e800. PMID: 30586767
19. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021;42:563-645. PMID: 32860028
20. Geva T, Martins JD, Wald RM. Atrial septal defects. Lancet 2014;383:1921-1932. PMID: 24725467
21. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564-571. PMID: 9032164
22. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH, O'Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988;318:1572-1578. PMID: 2897627
23. Pelech AN. The physiology of cardiac auscultation. Pediatr Clin North Am 2004. PMID: 15561171
24. Chatelain P, Oberhänsli I, Friedli B. Physiological pulmonary branch stenosis in newborns: 2D-echocardiographic and Doppler characteristics and follow up. Eur J Pediatr 1993. PMID: 8354313
25. Martin GR, Ewer AK, Gaviglio A et al. Updated strategies for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease. Pediatrics 2020. PMID: 32499387
26. Rao PS. Coarctation of the aorta. Curr Cardiol Rep 2005. PMID: 16256011
27. Pierpont ME, Brueckner M, Chung WK et al. Genetic basis for congenital heart disease: revisited. Circulation 2018;138:e653-e711. PMID: 30571578
28. Danford DA, Martin AB, Fletcher SE et al. Children with heart murmurs: can ventricular septal defect be diagnosed reliably without an echocardiogram? J Am Coll Cardiol 1997. PMID: 9207649
29. Apitz C, Webb GD, Redington AN. Tetralogy of Fallot. Lancet 2009;374:1462-1471. PMID: 19683809
30. Rwebembera J, Marangou J, Mwita JC et al. 2023 World Heart Federation guidelines for the echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease. Nat Rev Cardiol 2024. PMID: 37914787
31. Mackie AS, Jutras LC, Dancea AB et al. Can cardiologists distinguish innocent from pathologic murmurs in neonates? J Pediatr 2009. PMID: 18692204
32. Fenster ME, Hokanson JS. Heart murmurs and echocardiography findings in the normal newborn nursery. Congenit Heart Dis 2018. PMID: 30039518
33. Ewer AK, Middleton LJ, Furmston AT et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet 2011;378:785-794. PMID: 21820732
34. Solnes Miltenburg A, Awan LM, Sahlin Torp L et al. Comparing the practice of routine postnatal clinical examination of healthy newborns in Norway, Denmark and Sweden: a survey. Acta Paediatr 2026. PMID: 42985810
35. Campbell RM, Douglas PS, Eidem BW et al. ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 appropriate use criteria for initial transthoracic echocardiography in outpatient pediatric cardiology. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25277848
36. Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999. PMID: 10218068
37. Ommen SR, Ho CY, Asif IM et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2024. PMID: 38718139
38. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
39. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2021;143:e72-e227. PMID: 33332150