ASD, PFO og VSD hos voksne: diagnostik og lukning

Sammenfatning

Atrieseptumdefekt (atrial septal defect, ASD), persisterende foramen ovale (patent foramen ovale, PFO) og ventrikelseptumdefekt (ventricular septal defect, VSD) er de hyppigste huller i hjertets skillevægge, som læger møder hos voksne. De er forskellige tilstande med forskellige problemstillinger. ASD er den hyppigste medfødte hjertesygdom, der opdages i voksenalderen, og giver en langsomt progredierende volumenbelastning af højre hjertehalvdel [3]. PFO findes hos cirka hver fjerde voksen, er oftest et tilfældigt fund og bliver først et klinisk spørgsmål, når en ung eller midaldrende patient har haft en iskæmisk apopleksi uden anden forklaring [7,9]. VSD hos voksne er oftest lille og har sjældent hæmodynamisk betydning, men medfører øget risiko for endokarditis og, ved visse placeringer, for aortainsufficiens [1,28].

Ved ASD afgør den hæmodynamiske belastning og lungekarmodstanden, om defekten skal lukkes. Lukning er aktuel ved tegn på relevant venstre-højre-shunt med volumenbelastet højre ventrikel, så længe den pulmonale vaskulære resistens (PVR) er under 5 Wood-enheder [1]; i studier har man anbefalet lukning, også når der er få symptomer [23,24]. Perkutan lukning er førstevalg, når anatomien tillader det, ellers kirurgi. Gavnen af lukning er vist i alle aldre, men resultatet er bedst hos dem med få symptomer og lavt lungearterietryk [23,24]. Ved Eisenmenger-fysiologi må defekten ikke lukkes, og ved PVR på 5 Wood-enheder eller mere lukkes den ikke fuldstændigt, før der er givet PAH-behandling og foretaget en ny vurdering [1].

Ved PFO efter apopleksi er beslutningen en vurdering af, hvor sandsynligt det er, at PFO faktisk forårsagede infarktet. Seks randomiserede studier (3 740 patienter) viser, at lukning plus trombocythæmmende behandling reducerer recidiv af iskæmisk apopleksi sammenlignet med medicinsk behandling alene hos patienter på 18 til 60 år, men effekten er koncentreret hos dem, hvor PFO er en sandsynlig eller mulig årsag ifølge PASCAL-klassifikationen [19,20]. Prisen er en øget risiko for atrieflimren, og hos patienter, hvor PFO vurderes som en usandsynlig årsag, overstiger skaden gavnen [20]. Beslutningen skal træffes i fællesskab af neurolog og kardiolog efter fuldstændig udredning af andre årsager til apopleksi [6,7,8].

I almen praksis gælder tre ting. En bilyd eller uforklaret højresidig belastning hos en yngre voksen motiverer EKG og henvisning til ekkokardiografi. En PFO, der findes ved et tilfælde, kræver som regel ingen indgriben, ingen udredning og ingen restriktioner [7]. En patient med apopleksi og PFO skal håndteres via apopleksiafdelingen, ikke ud fra PFO-fundet i sig selv (se apopleksi, sekundær profylakse).

Baggrund og anatomi

Typer af defekter

Atrieseptum dannes af septum primum og septum secundum. Foramen ovale er den klaplignende åbning mellem dem, som er livsvigtig under fosterlivet og normalt lukkes efter fødslen. Sker sammenvoksningen ikke, bliver resultatet en PFO. En ASD er derimod et egentligt hul i septum, der skyldes en udviklingsforstyrrelse og giver en vedvarende venstre-højre-shunt [3,4]. De to centrale retningslinjer for voksne med medfødte hjertefejl er ESC 2020 og AHA/ACC 2018 [1,2]. Mere om grundlæggende anatomi og ekkokardiografiske snit findes i artiklen om medfødte hjertefejl hos voksne.

Figur 1. Skematisk firekammerbillede med placeringer af de hyppigste septumdefekter hos voksne. Pilene viser det typiske flow ved ASD og VSD (venstre til højre). Ved PFO er der normalt ingen vedvarende shunt. Figuren er ikke skalatro og indeholder ingen måleværdier. Egen illustration efter beskrivelser i ESC 2020 [1] og Brida et al. [3].

Forekomst

ASD er den hyppigste medfødte hjertesygdom, der diagnosticeres i voksenalderen [3]. Defekten er ofte tavs i barndommen og ungdommen, og symptomerne kommer ofte først i den midaldrende alder. VSD står ifølge oversigter for op til 40 procent af alle medfødte hjertemisdannelser, men en stor andel lukker sig spontant i barndommen, og dem, der opdages hos voksne, er oftest små [5,1]. PFO forekommer hos cirka 25 procent af voksne [7,9]. Hos patienter på 60 år eller yngre med kryptogen (embolisk af uklar kilde) apopleksi har cirka halvdelen PFO, mod 25 procent i den almindelige befolkning [9].

Klinisk præsentation

ASD

Mange patienter er symptomfri indtil den midaldrende alder. Med årene giver den kroniske volumenbelastning dilatation af højre atrium og ventrikel, og typiske symptomer er nedsat anstrengelseskapacitet, dyspnø, træthed og palpitationer. Atrieflimren og atrieflagren er hyppige og kan være det første tegn; atriearytmier, tromboembolisme, højresidig hjertesvigt og, hos en delmængde, pulmonal arteriel hypertension er de tidsafhængige komplikationer [3]. Symptomgraden stiger med alderen: i en kohorte på 236 patienter, der fik perkutan lukning, havde 13 procent af dem under 40 år, 49 procent af dem mellem 40 og 60 år og 83 procent af dem over 60 år symptomer før indgrebet [24].

Typiske fund ved undersøgelse er en fikseret spaltning af 2. hjertetone og en systolisk flowbilyd over pulmonalklappen. EKG viser typisk inkomplet højresidigt grenblok og højredrejet elektrisk akse; ved partiel AV-septumdefekt (primumdefekt) er aksen i stedet venstredrejet med superior orientering [1].

VSD

Hos voksne er VSD oftest en lille, hæmodynamisk betydningsløs defekt, der opdages ved udredning af en bilyd. Typisk høres en holosystolisk bilyd over tredje til fjerde venstre interkostalrum, og et palpabelt thrill kan forekomme [1]. Større defekter giver volumenbelastning af venstre ventrikel og, hvis de forbliver ubehandlede, pulmonal hypertension [1,5]. Udløbsdefekter ligger under aortaklappen og kan trække den højre cuspis med sig, så den prolaberer, hvilket giver progredierende aortainsufficiens [1].

PFO

PFO giver ingen symptomer i sig selv. Den kliniske relevans ligger i, at en venøs trombe kan passere fra højre til venstre atrium (paradoksal embolisering) og forårsage apopleksi eller en anden systemisk emboli. Andre foreslåede mekanismer er trombedannelse i selve PFO-tunnelen og atriearytmier [6]. Patienter med PFO og atrieseptumaneurisme (atrial septal aneurysm, ASA) har højere risiko for recidiv [11]. Anamnestiske fingerpeg, som af og til findes, er nylig dyb venetrombose eller lungeembolisme, langvarig stillesiddende position og Valsalva-lignende manøvrer før symptomdebut (hoste, presning, løft), men de mangler ofte. Se også kardiel tromboembolisme.

PFO er desuden blevet sat i forbindelse med platypnø-ortodeoksi-syndrom, migræne med aura og dykkersyge. SCAI foreslår, at PFO-lukning ved platypnø-ortodeoksi overvejes, når andre årsager til hypoksi er udelukket, men foreslår imod rutinemæssig lukning ved migræne og ved tidligere dykkersyge (se migræne og dykkersyge) [7].

Udredning og diagnostik

Ekkokardiografi

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) er førstevalgsundersøgelsen ved alle tre tilstande og viser højre ventrikels størrelse og slagvolumen ved ASD, venstre ventrikels volumenbelastning ved VSD, defektens placering og størrelse, lungearterietryk og associerede fund. Ved ASD er volumenbelastning af højre ventrikel det kardinale fund [1,3]. En D-formet venstre ventrikel i parasternalt kortaksesnit taler for tryk- eller volumenbelastning af højre ventrikel. Se den ekkokardiografiske standardundersøgelse.

Kontrastekkokardiografi (boblekontrasttest, agiteret saltvand) med Valsalva påviser højre-venstre-shunt. Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er nødvendig for at afgøre defektens præcise anatomi, kanter og atrieseptumaneurisme, for at udelukke sinus venosus-defekt og for at planlægge lukning [1]. Magnetisk resonans (MR) viser højre ventrikels volumener og lungevenernes anatomi ved mistanke om sinus venosus-defekt [1].

Sådan diagnosticeres PFO

Transøsofageal boblekontrasttest har længe været betragtet som referencemetode, men ESO påpeger, at dens status som guldstandard ikke understøttes af stringent validerede data [6]. I en metaanalyse af fire studier var TEE's sensitivitet 89 procent og specificitet 91 procent for PFO, så nogle PFO'er overses [13]. Transkraniel doppler (TCD) med boblekontrast havde i en metaanalyse af 27 studier (1 968 patienter) sensitivitet 97 procent og specificitet 93 procent sammenlignet med TEE som reference og er derfor en god ikke-invasiv test til at påvise højre-venstre-shunt [12]. Hvis den præcise anatomi er nødvendig, for eksempel forekomst af atrieseptumaneurisme, der indgår i risikostratificeringen, suppleres med TEE [11,12].

Højre hjertekateterisation og shuntberegning

Ved tegn på forhøjet lungearterietryk er højre hjertekateterisation nødvendig for at måle PVR [1]. Shuntens størrelse udtrykkes som forholdet mellem lungeflow og systemflow (Qp:Qs). I Attie og medarbejderes randomiserede studie anbefalede man lukning hos voksne over 40 år med systolisk lungearterietryk under 70 mmHg og Qp:Qs på 1,7 eller mere [23]. Ved nedsat venstre ventrikelfunktion (systolisk eller diastolisk) kan lukning af ASD forværre hjertesvigt, og ESC beskriver da fenestreret lukning eller ingen lukning [1].

PFO og apopleksi

Hvor ofte er PFO årsagen?

PFO findes hos cirka 25 procent af alle, så fundet ved apopleksi er ofte et tilfældigt fund. For at skelne årsag fra tilfældigt fund har man udviklet RoPE-score (Risk of Paradoxical Embolism), som bygger på alder, kortikalt infarkt på billeddiagnostik og fravær af diabetes, hypertension, rygning og tidligere apopleksi eller TIA. Jo højere score (højst 10), desto yngre patient uden karrisikofaktorer og desto større sandsynlighed for, at PFO er årsagen. Forekomsten af PFO steg fra 23 procent ved 0 til 3 point til 73 procent ved 9 til 10 point, og recidivrisikoen (apopleksi eller TIA efter to år) faldt fra 20 til 2 procent [10]. SCAI angiver, at en RoPE-score på 7 eller mere kan udpege dem, der får størst gavn af lukning [7]. Kent og Wang angiver prævalensen 77 procent ved 9 til 10 point i en senere oversigt [9].

RoPE-score giver point for yngre alder og for fravær af karrisikofaktorer: 5 point ved 18 til 29 år, 4 point ved 30 til 39 år, 3 point ved 40 til 49 år, 2 point ved 50 til 59 år, 1 point ved 60 til 69 år og 0 point fra 70 år. Hertil giver hvert af følgende 1 point: ingen hypertension, ingen diabetes, ingen tidligere apopleksi eller TIA, ikke-ryger samt kortikalt infarkt på billeddiagnostik [10,19].

PASCAL-klassifikationen (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) kombinerer RoPE-score med to højrisikoegenskaber ved PFO: atrieseptumaneurisme (udbuling på mindst 10 mm fra midtlinjen) og stor shunt (i studierne mere end 20 bobler i venstre atrium ved transøsofageal undersøgelse, med nogen variation mellem studierne) [19].

Kategorien sandsynlig gælder altså yngre patienter uden karrisikofaktorer og med højrisikoanatomi, usandsynlig ældre patienter med karrisikofaktorer og uden højrisikoanatomi [9,19]. Atrieseptumaneurisme er en stærkere uafhængig prædiktor for recidiv under medicinsk behandling end shuntstørrelsen (justeret hazard ratio 3,27) [11].

Evidens fra randomiserede studier

De tidlige studier (CLOSURE I, PC-studiet og primæranalysen af RESPECT) nåede ikke deres primære mål. SCAI peger på langsom rekruttering, få hændelser og tidlige device-modeller med konstruktionsfejl som forklaringer, og de senere studier, publiceret 2017 til 2018, gav samstemmende resultater [7]. Tabellen sammenfatter de centrale studier.

I CLOSE sammenlignede man desuden oral antikoagulation med trombocythæmmende behandling: apopleksi hos 3 af 187 mod 7 af 174, uden statistisk signifikant forskel [17]. I RESPECT var intention-to-treat-analysen ved den første publikation ikke signifikant (HR 0,49; 95 % KI 0,22 til 1,11), mens per-protokol- og as-treated-analyserne var det [14]. Ved forlænget opfølgning blev forskellen netop signifikant (konfidensintervallets øvre grænse 0,999) [15].

Poolede individdata fra seks randomiserede studier (3 740 patienter, median opfølgning 57 måneder) viste en årlig apopleksiincidens på 0,47 procent med lukning mod 1,09 procent med medicinsk behandling (justeret HR 0,41; 95 % KI 0,28 til 0,60). Effekten var tydeligt heterogen [19]. En netværksmetaanalyse gav relativ risiko 0,42 (95 % KI 0,20 til 0,91) for recidiv af iskæmisk apopleksi, men også 4,6 gange højere risiko for nyopstået atrieflimren (relativ risiko 4,59; 95 % KI 2,01 til 10,45) [21]. Den ældre device-type STARFlex havde det dårligste resultat; Amplatzer og Gore havde lavere risiko for atrieflimren [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazard ratio for recidiv af iskæmisk apopleksi efter PFO-lukning mod medicinsk behandling, pr. PASCAL-kategori (Kent 2021).",
  "width": "container",
  "height": 190,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Usandsynlig", "hr": 1.14, "lo": 0.53, "hi": 2.46, "etikett": "1,14"},
    {"grupp": "Mulig", "hr": 0.38, "lo": 0.22, "hi": 0.65, "etikett": "0,38"},
    {"grupp": "Sandsynlig", "hr": 0.10, "lo": 0.03, "hi": 0.35, "etikett": "0,10"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Usandsynlig", "Mulig", "Sandsynlig"], "title": "PFO som årsag ifølge PASCAL", "axis": {"labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}, "title": "Hazard ratio (log-skala); under 1 taler for gavn af lukning", "axis": {"values": [0.02, 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 4], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 110, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -14, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Justeret hazard ratio (punkt) med 95 procents konfidensinterval for recidiv af iskæmisk apopleksi efter PFO-lukning sammenlignet med medicinsk behandling, opdelt efter PASCAL-klassifikationen. Poolede individdata fra seks randomiserede studier (3 740 patienter). Absolut risikoreduktion efter to år var 2,1 procent i både kategorien mulig og sandsynlig [19].

Gavn mod skade

Atrieflimren er den vigtigste skade ved lukning. Det opdages primært tidligt efter indgrebet. I AFLOAT-studiet, hvor man anvendte implanterbar hjertemonitor, havde 28,5 procent af 186 patienter mindst én atriearytmi (30 sekunder eller mere) i løbet af de første seks måneder, og 86,8 procent af episoderne forekom i den første måned; flecainid forebyggede ikke arytmien [22]. Atrieflimren efter længere tid er mindre hyppigt, og i en poolet analyse var den absolutte stigning i atrieflimren efter den perioperative periode 1,3 procent i den sandsynlige, 1,1 procent i den mulige og 4,6 procent i den usandsynlige gruppe (femårsværdier) [20]. Hos 4 af 5 patienter, dem i kategorierne sandsynlig og mulig, oversteg den forebyggede apopleksirisiko den øgede risiko for atrieflimren, mens den femte patient, i kategorien usandsynlig, fik nettoskade [20].

AAN beregnede, at en patient yngre end 60 år med PFO og embolisk infarkt uden anden årsag har en absolut risikoreduktion for recidiv af apopleksi på 3,4 procent over fem år med lukning, ved en periprocedurel komplikationsfrekvens på 3,9 procent og en stigning i atrieflimren uden for proceduren på 0,33 procent pr. år [8].

Hvad siger retningslinjerne?

Forskellen mellem organerne ligger primært i graden af udvælgelse. ESO og PASCAL taler for, at man udvælger patienter, mens SCAI anbefaler lukning for hele aldersgruppen 18 til 60 år uden krav om anatomi [6,7].

flowchart TD
A["Iskæmisk apopleksi hos patient<br>på 18 til 60 år med PFO"] --> B["Fuldstændig udredning af andre årsager:<br>karafbildning af hoved og hals, MR,<br>langtidsmonitorering af rytme, ekkokardiografi,<br>koagulationsforstyrrelse og malignitet ved behov"]
B --> C["Anden sandsynlig årsag<br>til apopleksi fundet?"]
C -->|Ja| D["Behandl den årsag.<br>Rutinemæssig lukning anbefales ikke"]
C -->|Nej| E["PASCAL: RoPE-score sammen med<br>atrieseptumaneurisme eller stor shunt"]
E -->|Sandsynlig eller mulig| F["Lukning plus trombocythæmmende behandling<br>anbefales efter fælles beslutning<br>af neurolog og kardiolog"]
E -->|Usandsynlig| G["Lukning anbefales som regel ikke.<br>Trombocythæmmende behandling, individuel vurdering"]
F --> H["Opfølgning med fokus på<br>atrieflimren og<br>fortsat trombocythæmmende behandling"]

Figur 3. Beslutningsgang ved PFO og iskæmisk apopleksi hos yngre voksne, sammenfattet efter ESO 2024, SCAI 2022 og AAN 2020 [6,7,8]. Ved alder over 60 år mangler der stærk evidens; SCAI foreslår lukning efter individuel vurdering [7].

Lukning i praksis

Lukning foretages perkutant via lysken under røntgengennemlysning, sædvanligvis med ekkokardiografisk vejledning. Efter indgrebet gives trombocythæmmende behandling. SCAI afstår fra at give en anbefaling om, hvor længe dobbelt trombocythæmmende behandling bør fortsætte efter den første måned [7]. ESO foreslår trombocythæmmende behandling efter lukning og foreslår imod langvarig antikoagulation, hvis anden indikation mangler [6]. Antikoagulation kan være begrundet ved samtidig venøs tromboembolisme, og SCAI foreslår da lukning plus livslang antikoagulation frem for antikoagulation alene ved trombofili eller tidligere venetrombose eller lungeembolisme med PFO-associeret apopleksi [7] (se lungeembolisme).

PFO uden apopleksi

SCAI foreslår imod lukning ved udelukkende tidligere TIA, dyb venetrombose, atrieseptumaneurisme eller trombofili uden tidligere PFO-associeret apopleksi. Ved systemisk emboli, hvor andre årsager er udelukket, foreslås lukning. Ved migræne foreslås rutinemæssig lukning ikke, men patienter med invaliderende migræne, som ikke har responderet på behandling, og som vægter den usikre gavn højt, kan rimeligvis vælge det [7].

ASD hos voksne: lukning

Gavn af lukning

Den randomiserede evidens for lukning er begrænset. I et studie med 521 patienter over 40 år med sekundum-ASD (kirurgisk lukning mod medicinsk behandling, median opfølgning 7,3 år) var risikoen for sammensatte større kardiovaskulære hændelser (død, lungeembolisme, større arytmi, embolisk cerebrovaskulær hændelse, tilbagevendende lungeinfektion, forværret funktionsklasse eller hjertesvigt) næsten dobbelt så høj i den medicinske gruppe (HR 1,99; 95 % KI 1,23 til 3,22) [23]. Den samlede mortalitet adskilte sig ikke signifikant ved ujusteret analyse (HR 1,71; 95 % KI 0,76 til 3,86), men gjorde det efter justering [23].

Funktionel gavn ses i alle aldre. Hos 236 voksne, der fik perkutan lukning, faldt højre ventrikels diameter og lungearterietrykket uanset alder, og andelen med symptomer faldt fra 83 til 34 procent hos dem over 60 år [24]. En metaanalyse af 18 studier (1 184 patienter, 60 år eller ældre) bekræftede mindsket højre ventrikelstørrelse, lavere systolisk lungearterietryk (gennemsnitlig forskel minus 10,8 mmHg) og 9,5 gange højere odds for at være symptomfri efter indgrebet; forekomsten af atriearytmi ændrede sig ikke [25].

Indikation

ESC 2020 angiver, at lukning er aktuel ved ASD med tegn på relevant shunt: højre ventrikeldilatation med øget slagvolumen på ekkokardiografi [1]. Lukning er blevet anbefalet uanset symptomer og så tidligt som muligt [23,24]. Resultatet er bedst, hvis defekten lukkes før 25 års alderen, selv om funktionel gavn ses i alle aldre [1]. Lungekarmodstanden afgør sikkerheden:

Systemisk emboli ved ASD skyldes oftere atrieflimren eller -flagren end paradoksal embolisering, som er sjælden [1]. Ved nedsat venstre ventrikelfunktion kan lukning forværre hjertesvigt, og ESC beskriver fenestreret lukning eller afståen fra lukning [1].

flowchart TD
A["Mistænkt ASD:<br>bilyd, uforklaret højresidig belastning,<br>atriearytmi eller embolisk hændelse"] --> B["Ekkokardiografi med kontrast,<br>TEE eller MR ved behov: type, størrelse,<br>kanter, lungevener, højre ventrikel, tryk"]
B --> C["Volumenbelastet højre ventrikel<br>eller relevant venstre-højre-shunt?"]
C -->|Nej, lille defekt| D["Ingen lukning.<br>Opfølgning med ekkokardiografi"]
C -->|Ja| E["Tegn på forhøjet lungearterietryk?"]
E -->|Nej| F["Lukning uanset symptomer"]
E -->|Ja| G["Højre hjertekateterisation:<br>pulmonal vaskulær resistens"]
G -->|Under 5 Wood-enheder| F
G -->|5 Wood-enheder eller mere| H["PAH-behandling og ny vurdering<br>på ekspertcenter.<br>Ingen lukning ved Eisenmenger"]
F --> I["Atriearytmi?<br>Overvej ablation før lukning"]
I --> J["Anatomi egnet til device?<br>Sekundum, udstrakt diameter højst 38 mm,<br>kant 5 mm undtagen mod aorta"]
J -->|Ja| K["Perkutan lukning"]
J -->|Nej: primum, sinus venosus<br>eller utilstrækkelige kanter| L["Kirurgi, eller kateterbåren stent<br>ved sinus venosus på ekspertcenter"]

Figur 4. Håndtering af ASD hos voksne, sammenfattet efter ESC 2020 og oversigter [1,3,4,27]. PVR: pulmonal vaskulær resistens.

Perkutan eller kirurgisk lukning

Ifølge ESC 2020 er perkutan lukning førstevalg ved sekundumdefekter, når anatomien tillader det, hvilket indebærer en udstrakt diameter på højst 38 mm og en tilstrækkelig kant (5 mm) i alle retninger undtagen mod aorta [1]. Kirurgi anvendes ved primumdefekt, sinus venosus-defekt, store defekter og utilstrækkelige kanter, med lav operativ mortalitet (under 1 procent hos patienter uden betydelig samsygelighed) [1]. Efter device-lukning gives acetylsalicylsyre, mindst 75 mg dagligt, i mindst seks måneder, og endokarditprofylakse anbefales i seks måneder efter indgrebet [1]. Oversigter bekræfter, at perkutan lukning er blevet standard for de fleste sekundumdefekter hos både børn og voksne [4].

Sinus venosus-defekt og primumdefekt

Sinus venosus-defekter overses let ved TTE og kræver TEE eller MR, fordi de ofte ledsages af anomal drænage af den højre øvre lungevene. Traditionel behandling er kirurgi, som kan give stenose i øvre vena cava eller den højre øvre lungevene og sinusknudedysfunktion. Kateterbåren behandling med ballonekspanderbar dækket stent, som leder lungevenen til venstre atrium, er blevet udviklet. En enkelt centers serie på 100 patienter (median 35 år) opnåede 97 procent proceduresucces uden dødsfald; den hyppigste grund til eksklusion var okklusion af den højre øvre lungevene, og ikke-okkluderende stenttrombe sås hos 4 patienter [27]. Metoden hører hjemme på ekspertcenter.

Primumdefekter er en form for AV-septumdefekt, ofte med klapafvigelse (sædvanligvis kløvet mitralklap), og behandles kirurgisk sammen med klaprekonstruktion [1,3].

Arytmier efter lukning

Atrieflimren og atrieflagren er både en komplikation af ubehandlet ASD og af indgrebet. Efter perkutan lukning er nyopstået atrieflimren eller atrieflagren relativt sjældent: 1,82 pr. 100 patientår i en metaanalyse af 31 studier (4 788 voksne), men 5,21 pr. 100 patientår i studier, der kun inkluderede patienter over 60 år, og højere i de første to år (4,05 mod 1,19 pr. 100 patientår) [26]. Hos patienter med atriearytmi før indgrebet overvejes ablation før lukning, fordi adgangen til venstre atrium kan vanskeliggøres bagefter [3]. Se atrieflimren og kateterablation.

Eisenmenger-syndrom

Eisenmenger-syndrom er den sværeste fænotype af pulmonal arteriel hypertension (PAH) ved medfødt hjertefejl og opstår ved store ubehandlede shunts, hvor lungekarmodstanden stiger, så shunten vender og bliver højre-venstre [31]. Centrale fund er cyanose og sekundær erytrocytose med flerorgankomplikationer. Tilstanden forebygges ved, at hæmodynamisk relevante defekter lukkes, før lungekarsygdom er udviklet. Ved etableret Eisenmenger anvendes endothelinreceptorantagonister som førstevalgsbehandling ved symptomer, ofte med tillæg af fosfodiesterase 5-hæmmere, og dødsårsager er først og fremmest progressiv hjertesvigt, infektioner og pludselig hjertedød [31]. Håndteringen hører hjemme på et ekspertcenter for voksne med medfødte hjertefejl (se pulmonal hypertension og hypoksi og cyanose).

VSD hos voksne

Placeringer og spontanforløb

VSD inddeles efter placering: membranøs/perimembranøs, muskulær, udløbs- (supracristal) og indløbsdefekter. De fleste lukker sig spontant i barndommen. Hos voksne er de fleste resterende defekter små, med lille shunt og normal venstre ventrikelfunktion [1,5]. Se medfødte hjertefejl hos voksne for ekkokardiografisk klassifikation.

Udredning

Ekkokardiografi viser defektens placering, antal og størrelse, venstre ventrikels volumenbelastning, lungearterietryk og udelukker associerede fund: aortainsufficiens, dobbeltkamret højre ventrikel og aneurisme i Valsalvas sinus. MR kvantificerer shunten, når ekkokardiografien ikke rækker. Ved tegn på forhøjet lungearterietryk er der behov for højre hjertekateterisation [1].

Hvornår skal VSD lukkes?

ESC beskriver, at voksne kandidater til lukning er få, fordi de fleste har små defekter eller etableret PAH. Interventionen rettes mod defekter med volumenbelastning af venstre ventrikel. Patienter, der får lukning trods vedvarende eller progredierende PAH, har særlig dårligt udfald. Operativ mortalitet ved ukompliceret kirurgi er 1 til 2 procent, og kateterbåren lukning er vokset frem for resterende defekter efter tidligere kirurgi og for muskulære defekter [1,4].

Udløbsdefekter ligger under aortaklappen og risikerer at forringe støtten til aortaklappens cuspider, så den højre eller ikke-koronare cuspis prolaberer og giver progredierende aortainsufficiens [1]. I en koreansk serie med 152 voksne, der blev opereret, var cuspisprolaps (57 procent) og aortainsufficiens (49 procent) de hyppigste indikationer. Aortainsufficiens kunne progrediere selv efter lukning, fordi cuspis kan have irreversibel skade efter lang tids eksponering for shuntflowet, og forfatterne taler for tidlig behandling af VSD med klapafvigelse [30].

Endokarditis

En lille ubehandlet VSD giver betydeligt forhøjet risiko for endokarditis. I det svenske register SWEDCON (779 voksne, 531 med små shunts og 248 med tidligere lukning) blev 16 patienter (2 procent) behandlet for endokarditis over ti år. Incidensen var 1,7 til 2,7 pr. 1 000 patientår hos dem uden tidligere indgreb, 20 til 30 gange højere end i den almindelige befolkning, men dødeligheden var lav; ingen patient med isoleret opereret VSD blev syg [28]. Et singaporeansk materiale gav 1,67 pr. 1 000 patientår, 11 til 15 gange højere end i den almindelige befolkning, uden tilfælde blandt opererede [29]. Se endokarditis og endokarditprofylakse for aktuelle indikationer for antibiotikaprofylakse.

Graviditet

Graviditet tolereres oftest godt ved ASD og VSD uden pulmonal hypertension. ESC 2020 beskriver lav risiko ved ASD uden pulmonal hypertension, men en muligt øget risiko for paradoksal embolisering, og lav risiko ved VSD hos asymptomatiske kvinder med normal venstre ventrikelfunktion og uden PAH. Kvinder med prækapillær pulmonal hypertension bør frarådes graviditet [1]. Se hjertesygdom og graviditet.

Opfølgning og prognose

Opfølgning styres af, om defekten er lukket, og af eventuelle følgetilstande. Ifølge ESC 2020 behøver patienter, der lukkes før 25 års alderen uden relevante følger, ingen regelmæssig opfølgning. Ved resterende shunt, forhøjet lungearterietryk eller arytmier kræves regelmæssig kontrol på specialiseret center. Efter device-lukning af ASD er to års regelmæssig opfølgning, derefter hvert tredje til femte år, rimeligt. Ved VSD med lille resterende defekt og normal funktion rækker kontrol hvert tredje til femte år, ved betydelige resterende problemer årligt, og efter device-lukning de første to år regelmæssigt og derefter hvert andet til femte år [1].

Prognosen for behandlet ASD er god, især ved lukning før den midaldrende alder. Ukorrigeret ASD giver over tid risiko for atrieflimren, højresidig hjertesvigt, apopleksi og pulmonal hypertension [3,23]. Efter PFO-lukning afgør apopleksirecidiv og atrieflimren prognosen; følg op på rytme og trombocythæmmende behandling, og rådfør dig med neurolog.

Hvornår henvise

• Bilyd med uforklaret højresidig belastning, atriearytmi eller dyspnø hos yngre voksen: EKG og ekkokardiografi.
• Kendt ASD eller VSD med tegn på hæmodynamisk påvirkning, nyopstået cyanose eller forhøjet lungearterietryk: kardiolog med erfaring i voksne med medfødte hjertefejl.
• Iskæmisk apopleksi hos patient under 60 år: apopleksiafdeling, med udredning af PFO inden for rammerne af kryptogen apopleksi.
• Mistænkt sinus venosus-defekt, primumdefekt eller Eisenmenger: ekspertcenter for voksne med medfødte hjertefejl.
• Kvinde med septumdefekt, der planlægger graviditet: prækonceptionel rådgivning.

Ofte stillede spørgsmål

Skal en PFO, der er fundet ved et tilfælde, behandles?

Nej. PFO forekommer hos cirka hver fjerde voksen og kræver i de fleste tilfælde ingen behandling [7]. Indgriben overvejes kun ved apopleksi uden anden forklaring og i særlige situationer som platypnø-ortodeoksi [7].

Hvem har gavn af PFO-lukning efter apopleksi?

Patienter på 18 til 60 år med iskæmisk apopleksi uden anden forklaring, hvor PFO vurderes som sandsynlig eller mulig årsag ifølge PASCAL, især ved atrieseptumaneurisme eller stor shunt [6,19]. Hos patienter i kategorien usandsynlig overstiger skaden gavnen [20].

Hvor stor er risikoen for atrieflimren efter PFO-lukning?

I randomiserede studier var risikoen øget (relativ risiko 4,59), og mest atrieflimren ses i den første måned efter indgrebet [21,22]. Risikoen er størst hos patienter, hvor PFO er en usandsynlig årsag [20].

Skal en ASD lukkes, hvis man ikke har symptomer?

Hvis højre ventrikel er volumenbelastet, er lukning aktuel, også ved få symptomer, så længe PVR er under 5 Wood-enheder [1,23,24]. Små defekter uden hæmodynamisk påvirkning følges op.

Kan en voksen ASD lukkes, hvis lungearterietrykket er forhøjet?

Det afhænger af lungekarmodstanden. Ved PVR under 5 Wood-enheder er lukning sikker, men gavnen aftager ved højere tryk. Ved 5 Wood-enheder eller mere lukkes defekten ikke fuldstændigt; PAH-behandling og ny vurdering på ekspertcenter kommer først, og ved Eisenmenger-syndrom må defekten ikke lukkes [1].

Har patienter med VSD brug for antibiotikaprofylakse?

Risikoen for endokarditis er kraftigt forhøjet ved ubehandlet VSD [28,29]. Gældende indikationer for profylakse beskrives i artiklen om endokarditprofylakse, og ESC 2020 anbefaler profylakse i seks måneder efter device-lukning [1].

Kilder

1. Baumgartner H et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860028
2. Stout KK et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30121239
3. Brida M et al. Atrial septal defect in adulthood: a new paradigm for congenital heart disease. Eur Heart J 2022. PMID: 34535989
4. Turner ME et al. Transcatheter Closure of Atrial and Ventricular Septal Defects: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35654496
5. Penny DJ, Vick GW. Ventricular septal defect. Lancet 2011. PMID: 21349577
6. Caso V et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J 2024. PMID: 38752755
7. Kavinsky CJ et al. SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv 2022. PMID: 39131947
8. Messé SR et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Neurology 2020. PMID: 32350058
9. Kent DM, Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA 2025. PMID: 40720119
10. Kent DM et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013. PMID: 23864310
11. Turc G et al. Atrial Septal Aneurysm, Shunt Size, and Recurrent Stroke Risk in Patients With Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32381162
12. Mojadidi MK et al. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging 2014. PMID: 24560213
13. Mojadidi MK et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography 2014. PMID: 24372693
14. Carroll JD et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013. PMID: 23514286
15. Saver JL et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902590
16. Søndergaard L et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902580
17. Mas JL et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902593
18. Lee PH et al. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544871
19. Kent DM et al. Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke. JAMA 2021. PMID: 34905030
20. Saver JL et al. Patent Foramen Ovale Closure in Stroke and the PASCAL Classification System. JAMA Neurol 2026. PMID: 41587059
21. Tsivgoulis G et al. Percutaneous patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention: Network meta-analysis. Neurology 2018. PMID: 29875217
22. Hauguel-Moreau M et al. Flecainide to Prevent Atrial Arrhythmia After Patent Foramen Ovale Closure: AFLOAT Study, A Randomized Clinical Trial. Circulation 2024. PMID: 39222035
23. Attie F et al. Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients >40 years old. A randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2001. PMID: 11738312
24. Humenberger M et al. Benefit of atrial septal defect closure in adults: impact of age. Eur Heart J 2011. PMID: 20943671
25. Baroutidou A et al. Transcatheter closure of atrial septal defect in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 37380331
26. Himelfarb JD et al. Atrial fibrillation following transcatheter atrial septal defect closure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2022. PMID: 34675040
27. Sagar P et al. Transcatheter Covered Stent Exclusion of Superior Sinus Venosus Defects. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38811095
28. Berglund E et al. High incidence of infective endocarditis in adults with congenital ventricular septal defect. Heart 2016. PMID: 27443390
29. Lee PT et al. Increased incidence of infective endocarditis in patients with ventricular septal defect. Congenit Heart Dis 2018. PMID: 30259666
30. Lim JH et al. Long-Term Outcomes of Surgical Repair for Ventricular Septal Defect in Adults. Pediatr Cardiol 2022. PMID: 35178588
31. Arvanitaki A et al. Eisenmenger syndrome: diagnosis, prognosis and clinical management. Heart 2020. PMID: 32690623