Mekaniske komplikationer efter hjerteinfarkt: papillarmuskelruptur, ventrikelseptumruptur og ruptur af den frie væg

Sammenfatning

Mekaniske komplikationer efter hjerteinfarkt er sjældne, men ofte livstruende. De tre klassiske er papillarmuskelruptur med akut mitralinsufficiens, ventrikelseptumruptur (ventricular septal rupture, VSR, postinfarkt-VSD) og ruptur af ventriklens frie væg. Pseudoaneurisme er en indkapslet ruptur af den frie væg og regnes med til samme gruppe. I en amerikansk national hospitalsdatabase fik 0,27 procent af STEMI-indlæggelserne og 0,06 procent af NSTEMI-indlæggelserne en mekanisk komplikation, men hospitalsmortaliteten var henholdsvis 42,4 og 18,0 procent og blev ikke bedre mellem 2003 og 2015 [1].

Mistænk diagnosen ved enhver pludselig forværring dage efter et infarkt: ny systolisk bilyd, lungeødem, hypotension, kardiogent shock eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Bilyd kan mangle ved papillarmuskelruptur, og ruptur af den frie væg giver tamponade med dæmpede hjertetoner snarere end bilyd [2]. Første tiltag er akut ekkokardiografi med farvedoppler, som adskiller de tre tilstande: flail mitralsegl eller mobil masse i venstre ventrikel, venstre-til-højre-shunt over ventrikelseptum, eller perikardievæske med tamponade [2,3]. Invasiv hæmodynamik med stigning i iltmætning mellem højre forkammer og pulmonalarterie bekræfter ventrikelseptumruptur, når ekkokardiografien er usikker [2].

Definitiv behandling er næsten altid kirurgisk. I mellemtiden stabiliseres patienten med afterload-reduktion, hvis blodtrykket tillader det, intraaortal ballonpumpe (IABP), noradrenalin eller dopamin ved hypotension og i udvalgte tilfælde VA-ECMO eller perkutan venstre ventrikel-støtte [2,3]. Kontakt til thoraxkirurg skal tages i samme øjeblik, som diagnosen stilles, og et hjerteteam (Heart Team) med chokteam (Shock Team) bør styre tidspunkt og metode [3,4]. Papillarmuskelruptur og ruptur af den frie væg opereres akut. Ved ventrikelseptumruptur opereres patienter med refraktært shock eller lungeødem akut, mens hæmodynamisk stabile patienter kan have gavn af udskudt reparation [2,5]. Perkutan lukning af ventrikelseptumruptur og transkateter edge-to-edge-reparation (TEER) af mitralklappen er alternativer ved høj operationsrisiko [6,7].

Mortaliteten er høj selv med kirurgi: i det internationale CAUTION-register var den tidlige mortalitet 40,4 procent efter kirurgi for ventrikelseptumruptur og 36,4 procent efter kirurgi for ruptur af den frie væg [8,9]. Uden indgreb er mortaliteten 80 til over 90 procent ved papillarmuskelruptur og ruptur af den frie væg [3]. I almen praksis og på akutmodtagelsen gælder en enkel regel: en patient, som har haft hjerteinfarkt inden for den seneste uge, også selv om infarktet var reperfunderet, og som får ny åndenød, besvimelse eller blodtryksfald, skal sendes akut med ambulance til et hospital med hjertekirurgi og ikke udredes ambulant.

Baggrund og epidemiologi

Det akutte infarkt giver nekrose i hjertemusklen. I de første dage er det nekrotiske væv svagest, og hvis det omfatter septum, en fri væg eller en papillarmuskel, kan det briste. Tre lokalisationer giver tre forskellige syndromer, som er vist skematisk i figur 1.

Figur 1. Skematisk illustration (ikke i målestok) af, hvor de tre mekaniske komplikationer opstår. Venstre ventrikel ligger til højre i billedet.

Efter at tidlig reperfusion blev standard, forekommer komplikationerne hos færre end 0,1 procent af infarktpatienterne ifølge en oversigtsartikel, men mortaliteten er ikke faldet i samme takt [10]. Det europæiske konsensusdokument fra 2026 angiver, at de nu forekommer ved mindre end 1 procent af alle infarkter [3]. Tallene for de enkelte komplikationer varierer mellem kilder, delvis fordi ruptur af den frie væg ofte fører til pludselig død uden for hospitalet og derfor er underestimeret [2].

Den hyppigste fælles baggrund er et sent eller utilstrækkeligt reperfunderet infarkt uden kollateraler, og ved ruptur af den frie væg ofte et stort infarkt [3]. Ved ventrikelseptumruptur er kranspulsåren sædvanligvis helt okkluderet uden kollateral forsyning [2]. Ved papillarmuskelruptur er der oftest et til to syge kar med total okklusion af infarktkarret, og venstre ventrikels funktion er ofte normal eller let nedsat [2]. I de første fibrinolyseundersøgelser sås en øget risiko for ruptur af den frie væg efter de første 24 timer [2]. Den tidlige og fuldstændige reperfusion, som er beskrevet i STEMI: diagnostik og akut reperfusionsbehandling, er derfor også det vigtigste forebyggende tiltag.

Risikofaktorer, som går igen i oversigterne:

• Høj alder og kvindeligt køn, for alle tre komplikationer [2,3]. I SHOCK-registret var kvinder overrepræsenterede blandt dem med ventrikelseptumruptur og shock [11], og kvindeligt køn var en uafhængig prædiktor for død efter kirurgi for ruptur af den frie væg [9].
• Første infarkt. I SHOCK-registret havde patienter med ventrikelseptumruptur sjældnere tidligere infarkt og mindre udbredt koronarsygdom end øvrige shockpatienter [11]. Samme mønster gælder ruptur af den frie væg [3].
• Sen præsentation og forsinket eller udeblevet reperfusion [2].
• Diabetes, hjertesvigt og kronisk nyresygdom ved papillarmuskelruptur, som også kan ramme små infarkter [2,3].
• Hypertension og stor infarktstørrelse ved ruptur af den frie væg [3].

Tidsmønstret er forskelligt mellem tilstandene. Cirka 80 procent af papillarmuskelrupturerne opstår inden for 5 til 7 dage efter infarktet [3]. Ventrikelseptumruptur kommer typisk efter 3 til 5 dage [2], men kan indtræffe meget tidligt: i SHOCK-registret var mediantiden 16 timer blandt dem, der udviklede shock [11]. Ruptur af den frie væg sås historisk efter 5 til 7 dage, men optræder i reperfusionsæraen oftest inden for 24 til 48 timer [3]. Pseudoaneurisme kan opdages uger til år efter infarktet [2].

Klinisk præsentation

Fælles for alle tre er, at patienten ofte har det forholdsvis godt efter infarktet og derefter pludselig forværres. Præsentationen varierer fra en uventet bilyd hos en stabil patient til kredsløbskollaps.

Papillarmuskelruptur

Ruptur af en papillarmuskel giver akut svær mitralinsufficiens uden tid til, at venstre forkammer kan udvides. Trykket i forkammeret stiger hurtigt, og patienten får lungeødem og ofte kardiogent shock. Omtrent halvdelen præsenterer sig med lungeødem [2]. Venstre ventrikels uddrivningsfraktion er ofte normal eller let nedsat, hvilket kan vildlede: den hyperdynamiske ventrikel pumper mod et lavtryksforkammer [2]. Bilyden kan være svag eller helt mangle, når trykkene i forkammer og ventrikel hurtigt udlignes [2]. Den posteromediale papillarmuskel har enkel karforsyning og brister derfor oftere end den anterolaterale, som forsynes fra både diagonalgrene og marginalgrene [3]. Fuldstændig ruptur giver dårligere udfald end partiel [3].

I SHOCK-registret udviklede kardiogent shock på grund af svær akut mitralinsufficiens sig i median efter 12,8 timer. Disse patienter havde oftere inferiort eller posteriort infarkt, var oftere kvinder og havde bedre uddrivningsfraktion end shockpatienter med venstresidigt ventrikelsvigt, men mortaliteten var alligevel 55 procent [12]. Adskil den fra funktionel (iskæmisk) mitralinsufficiens, som er beskrevet i Mitralinsufficiens ved hjerteinfarkt, og som udvikler sig mere gradvist uden flail segl.

Ventrikelseptumruptur

Rupturen giver en venstre-til-højre-shunt, som overbelaster højre ventrikel og lungekredsløbet og samtidig sænker det effektive slagvolumen. Spektret strækker sig fra en uventet bilyd til fuldt kredsløbskollaps [2]. Patienten har åndenød, ofte ortopnø, og ved shock hypotension, kolde ekstremiteter og oliguri [2]. En ny højlydt pansystolisk bilyd langs venstre sternalrand hos en patient med friskt infarkt er ventrikelseptumruptur, indtil det modsatte er bevist; for generel udredning af bilyd se Bilyd hos voksne. Anteriore infarkter udgør cirka 70 procent og inferiore eller laterale cirka 29 procent [2], men inferior lokalisation hører til de faktorer, der giver dårligere udfald [13].

I SHOCK-registret var 55 af 939 patienter med shock efter infarkt ramt af ventrikelseptumruptur. Hospitalsmortaliteten var 87 procent mod 61 procent hos dem med venstresidigt ventrikelsvigt. Af de 31, der blev opereret, overlevede 6, og af de 24, der blev behandlet medicinsk, overlevede én [11]. Tallene er gamle, men viser, hvad der sker uden definitivt indgreb.

Ruptur af den frie væg

Ruptur af den frie væg er den mest letale. Den kan komme som en pludselig gennembrudsruptur (blowout) med øjeblikkelig tamponade og PEA, eller som en langsommere, sivende blødning (oozing) med stigende perikardievæske og gradvis forværring. I CAUTION-registrets operationsserie var 56,4 procent af typen oozing og 43,6 procent blowout [9]. Den subakutte form giver et vindue til diagnose og operation. Klassiske tegn er halsvenestase, pulsus paradoxus og dæmpede hjertetoner i forbindelse med kredsløbskollaps; EKG kan vise ny ST-elevation, når blod irriterer perikardiet [2]. Slater et al. fandt i SHOCK-registret, at 28 af 1 048 shockpatienter (2,7 procent) havde ruptur af den frie væg eller tamponade. Af disse havde 75 procent perikardievæske, og 27 af 28 blev behandlet med kirurgi, perikardiecentese eller begge dele; overlevelsen (39,3 procent) var den samme som i hele shockgruppen [14]. Forfatterne konkluderede, at alle patienter med shock efter infarkt skal have ekkokardiografi for at opdage subakut ruptur eller tamponade [14]. Baggrund om tamponade findes i Akut hjertetamponade.

Pseudoaneurisme

Ved pseudoaneurisme er rupturen indkapslet, så blodet holdes tilbage i en tynd væg, som mangler hjertemuskelens normale opbygning [2,3]. Det er en kirurgisk akuttilstand, fordi risikoen for ny ruptur er høj, skønnet til 30 til 45 procent [3]. Lokalisationen er oftere posterior (43 procent), lateral (28 procent) eller apikal (24 procent) end ved ægte aneurismer [3]. Præsentationen kan være stille: cirka en tredjedel har brystsmerter, andre har hjertesvigt, arytmier eller embolier, og mere end halvdelen har en systolisk bilyd [3]. Ekkokardiografisk er halsen smal i forhold til den største diameter (kvotient under 0,5) med turbulent flow, og CT eller MR-skanning er nødvendig for at planlægge indgrebet [3]. Ægte aneurismer og deres konsekvenser er beskrevet i Ventrikelaneurisme.

Udredning og diagnostik

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er førstevalgsundersøgelsen og skal udføres akut, uden at vente på andre prøver [2,3]. Undersøgelsen besvarer fire spørgsmål: Er der perikardievæske eller tamponade? Er der flail segl, mobil masse eller excentrisk svær mitralinsufficiens? Er der en venstre-til-højre-shunt over septum? Hvad er ventrikelfunktionen i øvrigt, herunder højre ventrikel? Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) øger sensitiviteten, når transtorakal undersøgelse er uklar, især ved papillarmuskelruptur og små perikardielle samlinger [3]. Generelle principper for undersøgelsen findes i Ekkokardiografi.

Der findes tre faldgruber. Ved ruptur af den frie væg kan et koagel i perikardiet give tamponade, selv når den påviselige væskemængde er lille, og organiseret koagel kan være svært at skelne fra myokardiet. Ved papillarmuskelruptur kan den excentriske jet undervurderes i transtorakalt billede, og en normal uddrivningsfraktion taler ikke imod diagnosen. Ved ventrikelseptumruptur skal ekkokardiografien angive defektens placering og størrelse, shuntens retning, højre og venstre ventrikels funktion samt eventuel samtidig mitralinsufficiens [2].

Invasiv hæmodynamik og angiografi

Højresidig kateterisation med iltmætning i højre forkammer og pulmonalarterie dokumenterer en stigning i iltmætning ved ventrikelseptumruptur og giver Qp/Qs-kvotient, som kan være op til 8:1 afhængigt af defektens størrelse [2]. Ved papillarmuskelruptur kan den pulmonale kapillærkurve vise store v-bølger, som skal adskilles fra pulmonalarteriens kurve, men diagnosen stilles primært med ekkokardiografi [2]. I SHOCK-registret fik patienter med ventrikelseptumruptur oftere foretaget højresidig kateterisation end øvrige shockpatienter [11]. Koronarangiografi udføres, når patienten tåler det, fordi revaskularisering planlægges sammen med det mekaniske indgreb. Oplysningerne om gavnen af samtidig revaskularisering er blandede og bygger på observationsdata: i CAUTION-registret var perkutan revaskularisering før kirurgi for ventrikelseptumruptur uafhængigt associeret med højere mortalitet [8], mens data fra den amerikanske database viste lavere mortalitet med PCI hos STEMI-patienter med mekanisk komplikation og kardiogent shock [1]. Ved papillarmuskelruptur var samtidig koronar bypasskirurgi ved klapudskiftning forbundet med lavere hospitalsmortalitet (21 mod 31,7 procent) [15]. Det europæiske konsensusdokument konstaterer, at den samtidige revaskulariserings rolle er omstridt [3].

Øvrige undersøgelser

EKG viser infarktforandringerne og adskiller ikke komplikationen fra andre årsager til forværring, men ny ST-elevation kan forekomme ved ruptur af den frie væg [2]. Laktat, kreatinin, levertal og syre-base-status bruges til at vurdere organperfusion efter samme principper som ved kardiogent shock. CT og MR er primært til gavn hos stabile patienter, for at bekræfte anatomien ved pseudoaneurisme eller planlægge perkutan lukning [3].

flowchart TD
A["Dage efter hjerteinfarkt:<br>ny bilyd, lungeødem,<br>hypotension, PEA eller<br>pludselig forværring"] --> B["Akut ekkokardiografi med farvedoppler<br>(TEE ved usikkerhed)<br>Parallelt: stabilisering og<br>kontakt til thoraxkirurg"]
B --> C["Perikardievæske<br>med tamponade"]
B --> D["Flail segl eller mobil masse,<br>excentrisk svær<br>mitralinsufficiens"]
B --> E["Venstre-til-højre-shunt<br>over septum"]
B --> F["Andet fund: pumpesvigt,<br>iskæmisk mitralinsufficiens<br>eller højre ventrikel-infarkt"]
C --> G["Ruptur af den frie væg:<br>akut kirurgi, VA-ECMO ved kollaps,<br>perikardiecentese kun restriktivt"]
D --> H["Papillarmuskelruptur:<br>afterload-reduktion og IABP,<br>akut operation, TEER ved høj risiko"]
E --> I["Ventrikelseptumruptur:<br>IABP, om nødvendigt mekanisk støtte,<br>akut kirurgi ved refraktært shock"]
F --> J["Håndtering som<br>kardiogent shock"]
G --> K["Heart Team og Shock Team:<br>koronarangiografi, revaskularisering,<br>tidspunkt og metode, palliation ved<br>udsigtsløshed"]
H --> K
I --> K

Figur 2. Udredningsgang ved pludselig forværring dage efter hjerteinfarkt, sammenstillet efter AHA's videnskabelige udtalelse og det europæiske konsensusdokument [2,3].

Differentialdiagnoser

Behandling

Fælles principper

Behandlingen af alle tre komplikationer er et koordineret samarbejde mellem akutlæge, kardiolog, intensivlæge og hjertekirurg. Både det europæiske konsensusdokument og JACC's oversigt over ventrikelseptumruptur understreger et hjerteteam (Heart Team), med chokteam (Shock Team), hvor et sådant findes, og tidlig integration af palliativ pleje i beslutningstagningen [3,4]. Et ekspertkonsensusdokument fra AATS (2025) behandler alle tre komplikationer og brugen af mekanisk kredsløbsstøtte med Delphi-metode [16]. Patienten skal flyttes til et center med thoraxkirurgi uden ophold.

ESC's retningslinje for akut koronart syndrom angiver, at IABP ikke bør bruges rutinemæssigt ved infarktrelateret kardiogent shock, når der ikke er mekaniske komplikationer [17]. Ved mekaniske komplikationer er IABP derimod en etableret bro.

Doser for noradrenalin og dopamin er angivet i Inotropi og vasopressorer. Dosering af nitroglycerin skal følge FASS og lokale retningslinjer; infusionen titreres efter det blodtryk, der kræves for organperfusion.

I en systematisk oversigt over 111 studier (2 440 patienter) med mekanisk støtte før kirurgi ved ventrikelseptumruptur fik næsten alle IABP, 129 patienter fik yderligere støtte (77,5 procent af disse VA-ECMO), mediantiden på støtte var 6 dage, og hospitalsmortaliteten var 50,4 procent, lavest i VA-ECMO-gruppen (29,2 procent). Materialet er observationelt, og den lavere mortalitet i ECMO-gruppen kan afspejle udvælgelse [13].

Papillarmuskelruptur

Akut kirurgi er standardbehandling. AHA's udtalelse anbefaler operation inden for et døgn, og i de refererede serier havde over 70 procent brug for mekanisk kredsløbsstøtte før klapkirurgien [2]. Cirka 80 procent behandles med klapudskiftning og 20 procent med klapplastik, og bevarelse af chordae ved udskiftning anbefales, når det er teknisk muligt [3]. I CAUTION-registret (218 patienter) var hospitalsmortaliteten 25,8 procent efter klapudskiftning og 20 procent efter plastik uden signifikant forskel. Fuldstændig ruptur gav oftere klapudskiftning og partiel oftere plastik [15]. Operativ mortalitet for papillarmuskelruptur angives i det europæiske dokument til 20 til 40 procent, og blandt dem, der overlever til udskrivning, er femårsoverlevelsen cirka 75 procent [3].

Perkutan TEER er prøvet ved høj operationsrisiko. I det internationale register IREMMI (23 patienter med papillarmuskelskade, 87 procent i kardiogent shock, TEER i median 6 dage efter infarktet) lykkedes indgrebet i 87 procent, 70 procent blev udskrevet, og fem af disse havde senere brug for klapkirurgi [7]. I et bredere IREMMI-materiale med 93 patienter med akut mitralinsufficiens efter infarkt (53,8 procent i shock) var 30-dages-mortaliteten 10 procent hos dem med shock og 2,3 procent hos dem uden, forudsat at patienten var stabiliseret før indgrebet [18]. AHA påpeger, at case reports om perkutan behandling er påvirket af publikationsbias, og at teknikken kræver en tværfaglig beslutning [2]. TEER er derfor en redningsmetode eller bro til kirurgi, ikke førstevalg hos opererbare patienter [3,7].

Ventrikelseptumruptur

Kirurgi er stadig standardbehandlingen, men rummer et dilemma: at operere tidligt i skørt nekrotisk væv giver høj mortalitet, mens ventetid risikerer progressivt shock og organsvigt [19]. I databasen fra Society of Thoracic Surgeons (2 876 patienter, 1999 til 2010) var den operative mortalitet 54,1 procent, hvis reparationen blev udført inden for 7 dage efter infarktet, og 18,4 procent derefter [20]. Forskellen afspejler sandsynligvis delvis udvælgelse, da patienter, der overlever at få lov at vente, er mere stabile. I CAUTION-registret (475 patienter) var den tidlige mortalitet 40,4 procent og blev ikke bedre i løbet af to årtier; kirurgi senere end 7 dage efter infarktet hang sammen med bedre overlevelse, og tilbagevendende defekt forekom hos 12,4 procent [8].

Vejledende principper for tidspunktet:

• Patienter med kardiogent shock eller lungeødem, som ikke kan stabiliseres med mekanisk støtte, opereres akut [2].
• Hæmodynamisk stabile patienter uden respirationssvigt kan have lavere mortalitet, hvis kirurgi udskydes omtrent en uge efter diagnosen [2,5].
• Forlænget udelukkende medicinsk behandling er oftest meningsløs [5].
• Med moderne mekanisk støtte er forskellen mellem tidlig og sen kirurgi blevet mindre. Tankegangen er gået fra et fast tidsinterval til en individualiseret strategi, der giver stabilisering, støtte og derefter reparation [19].

Teknikken er enten primær lukning eller infarkteksklusion med patch af perikardium eller syntetisk materiale [2]. Da den operative mortalitet i årtier har ligget omkring 40 procent [2], er perkutan lukning blevet et alternativ, især ved høj operationsrisiko eller i subakut til kronisk fase [5]. I en systematisk oversigt over 13 serier (273 patienter, middelalder 70 år, 48 procent i kardiogent shock) lykkedes implantationen af lukningsdevicet i 89 procent, men mortaliteten på hospitalet eller inden for 30 dage var 32 procent. Almindelige komplikationer var embolisering af lukningsdevicet, perforation af ventriklen og arytmier [6]. Perkutan lukning kan også bruges til at mindske shunten som midlertidigt tiltag [5], og en udskudt strategi, der inkluderer hjertetransplantation hos egnede kandidater, er blevet foreslået [4]. For kongenitte septumdefekter og deres lukning, se ASD, PFO og VSD hos voksne. Postinfarktdefekter ligger i nekrotisk væv og er ofte uregelmæssige eller komplekse, hvilket adskiller dem fra kongenitte defekter.

Ruptur af den frie væg

Kirurgi er definitiv behandling, og uden operation overstiger mortaliteten 90 procent [3]. Ved kredsløbskollaps kan VA-ECMO stabilisere patienten, men dårlig venøs tilbagestrømning ved tamponade kan begrænse flowet [2]. Perikardiecentese kan give midlertidig lindring, men kan også øge blødningen ved at løsrive det koagel, der dækker rupturen, og den må ikke forsinke operationen [3]. Teknikkerne er sutur eller sutureløs patch med lim; de har ensartet mortalitet, hvor suturerede teknikker giver mere postoperativ blødning og sutureløse mere reruptur. Infarktektomi med patch bruges ved omfattende nekrose, og samtidig koronar bypasskirurgi er omstridt [2,3].

I CAUTION-registret (140 patienter) var den operative mortalitet 36,4 procent. Uafhængige prædiktorer for død var lavere uddrivningsfraktion før operation, hjertestop ved præsentation, kvindeligt køn og behov for ekstrakorporal kredsløbsstøtte (ECLS) før operation. Ny ruptur efter operationen sås hos 7,1 procent [9]. Reruptur optræder ifølge konsensusdokumentet hos 7 til 17 procent, oftest i de første timer eller dage og med en top ved ekstubation, og forebygges med streng blodtrykskontrol og i udvalgte tilfælde forlænget mekanisk støtte efter operationen [3].

Pseudoaneurisme

Akutte pseudoaneurismer (inden for to uger efter infarkt) opereres akut eller hastende, hvis patienten er opererbar. Store (3 cm eller mere) eller symptomgivende pseudoaneurismer repareres tidligt, og også kroniske vurderes med lav tærskel for indgreb på grund af rupturrisikoen. Operationen udføres sædvanligvis med lukning af halsen med filtforstærkede suturer eller patch. Transkateterlukning er et alternativ hos patienter, som ikke kan opereres [3].

Særlige situationer

Kvinder og ældre. Kvindeligt køn og høj alder øger risikoen for komplikationerne, og kvinder og ældre med ruptur af den frie væg eller tamponade havde tendens til sjældnere at overleve indgrebet i SHOCK-registret [14]. Kvindeligt køn var også en uafhængig prædiktor for død efter kirurgi i CAUTION [9]. Baggrund om infarkt hos kvinder findes i Hjerteinfarkt hos kvinder.

Inferiort infarkt med ventrikelseptumruptur. Inferior lokalisation hører til de negative prognostiske faktorer ved ventrikelseptumruptur [13]. Samtidigt højre ventrikel-infarkt komplicerer billedet; se Højre ventrikel-infarkt.

Sen præsentation. En patient, der søger læge uger efter et infarkt med hjertesvigt, arytmi eller ny bilyd, kan have en pseudoaneurisme eller en defekt, der er kommet snigende. Henvis til kardiologi til ekkokardiografi inden for dage og til akutmodtagelse ved instabilitet.

Recidiv. Ny defekt eller reruptur forekommer: tilbagevendende ventrikelseptumdefekt hos 12,4 procent i CAUTION [8], ny ruptur af den frie væg hos 7,1 procent [9] og recidiv af pseudoaneurisme hos cirka 5 procent efter reparation [3]. Det begrunder hyppig ekkokardiografisk kontrol under indlæggelsen og efter udskrivning [3].

Situationer, hvor behandling er udsigtsløs. Hos patienter med multiorgansvigt, svær komorbiditet eller udeblevet bedring skal palliativ pleje og medicinsk-etiske aspekter vejes ind tidligt i beslutningen [3,4].

Opfølgning og prognose

Prognosen afgøres af komplikationen, kardiogent shock ved præsentation, resterende venstre ventrikelfunktion og multiorgansvigt. Lavt hjerteminutvolumen og multiorgansvigt er de hyppigste dødsårsager efter kirurgi for ventrikelseptumruptur (henholdsvis 36,5 og 27,6 procent af dødsfaldene i CAUTION) [8]. Figur 3 sammenfatter den tidlige mortalitet efter kirurgi i CAUTION-materialet.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Septumruptur", "procent": 40.4},
      {"grupp": "Ruptur af den frie væg", "procent": 36.4},
      {"grupp": "Papillarmuskel, udskiftning", "procent": 25.8},
      {"grupp": "Papillarmuskel, plastik", "procent": 20.0}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Septumruptur", "Ruptur af den frie væg", "Papillarmuskel, udskiftning", "Papillarmuskel, plastik"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 170}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Tidlig mortalitet efter kirurgi (%)", "scale": {"domain": [0, 50]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50]}},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Komplikation"},
      {"field": "etikett", "title": "Tidlig mortalitet"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Tidlig mortalitet efter kirurgi for mekaniske komplikationer i registret CAUTION. Ventrikelseptumruptur: 475 patienter, ruptur af den frie væg: 140 patienter, papillarmuskelruptur: 218 patienter. Grupperne har forskellig patientudvælgelse og skal ikke sammenlignes statistisk [8,9,15].

Efter kirurgi for papillarmuskelruptur med klapudskiftning var den samlede overlevelse, inklusive tidlig død, 59,3 procent efter 1 år, 53,1 procent efter 5 år og 46,9 procent efter 10 år, med lignende tal efter plastik [15]. Opfølgningen omfatter hyppige ekkokardiografier for at opdage reruptur, residualshunt, klapsvigt og forværret ventrikelfunktion, streng blodtrykskontrol og behandling af hjertesvigt [3]. Sekundær forebyggelse efter infarktet følger sædvanlige principper; se Sekundær forebyggelse efter hjerteinfarkt.

Hvornår henvise og hvor hurtigt

• Mistanke om mekanisk komplikation er altid en akut hændelse: tilkald ambulance, varsl modtagende hjerteintensiv afdeling eller kardiolog telefonisk og transportér til hospital med hjertekirurgisk beredskab.
• Patient med friskt infarkt, som får ny systolisk bilyd, lungeødem, synkope eller blodtryksfald: akut ekkokardiografi samme time.
• Patient med PEA efter nyligt infarkt: tænk på ruptur af den frie væg og tamponade, og udfør ultralyd så tidligt som muligt i hjertestopbehandlingen.
• Sent opdaget pseudoaneurisme eller resterende shunt: henvisning til kardiologi og hjertekirurgi inden for dage, akut ved instabilitet.
• Beslut tidligt, hvad målet med behandlingen er, når mortalitetsrisikoen er meget høj; inddrag patient og pårørende og, om nødvendigt, palliativt team.

Ofte stillede spørgsmål

Hvor hurtigt efter et hjerteinfarkt kan en mekanisk komplikation opstå?

Den kan komme inden for timer, men oftest i løbet af den første uge: papillarmuskelruptur typisk 5 til 7 dage, ventrikelseptumruptur 3 til 5 dage og ruptur af den frie væg ofte allerede efter 24 til 48 timer i reperfusionsæraen [2,3]. Pseudoaneurisme kan opdages langt senere.

Kan bilyden mangle?

Ja. Ved papillarmuskelruptur kan trykkene i venstre forkammer og ventrikel udlignes så hurtigt, at bilyden bliver svag eller forsvinder, og ved ruptur af den frie væg er dæmpede hjertetoner, ikke bilyd, det klassiske fund [2]. Ekkokardiografi skal derfor udføres ved enhver uforklaret forværring efter infarkt.

Hvordan adskiller man papillarmuskelruptur fra ventrikelseptumruptur?

Begge kan give en pansystolisk bilyd og lungeødem. Ekkokardiografi med farvedoppler viser excentrisk mitralinsufficiens og flail segl ved papillarmuskelruptur og en venstre-til-højre-shunt over septum ved ventrikelseptumruptur. Stigning i iltmætning mellem højre forkammer og pulmonalarterie bekræfter shunt [2].

Skal alle opereres akut?

Papillarmuskelruptur og ruptur af den frie væg opereres akut. Ved ventrikelseptumruptur opereres ustabile patienter akut, mens stabile patienter kan have gavn af en udskudt reparation efter omtrent en uge [2,5]. Beslutningen træffes af Heart Team med Shock Team.

Er det muligt at behandle uden åben kirurgi?

Hos udvalgte patienter med høj operationsrisiko findes TEER ved papillarmuskelruptur og perkutan lukning med okklusionsdevice ved ventrikelseptumruptur, men erfaringen bygger på registerdata og små serier, og mortaliteten er stadig høj [6,7].

Hvor almindeligt er det i dag?

Meget sjældent: under 1 procent af alle infarkter, med 0,27 procent af STEMI-indlæggelserne i en stor amerikansk database [1,3]. Da mortaliteten er høj ved hvert tilfælde, bør læger alligevel have lav tærskel for ekkokardiografi.

Kilder

1. Elbadawi A et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2019. PMID: 31537282
2. Damluji AA et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 34126755
3. Lorusso R et al. Ventricular free-wall rupture, ventricular pseudoaneurysm, and papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 2026. PMID: 42112704
4. Cubeddu RJ et al. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38719369
5. Jones BM et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review. Eur Heart J 2014. PMID: 24970335
6. Schlotter F et al. Interventional post-myocardial infarction ventricular septal defect closure: a systematic review of current evidence. EuroIntervention 2016. PMID: 27173869
7. Haberman D et al. Transcatheter edge-to-edge repair in papillary muscle injury complicating acute myocardial infarction. ESC Heart Fail 2024. PMID: 38303542
8. Ronco D et al. Surgical Treatment of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34668946
9. Matteucci M et al. Surgical Treatment of Post-Infarction Left Ventricular Free-Wall Rupture: A Multicenter Study. Ann Thorac Surg 2021. PMID: 33307071
10. Gong FF et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33295949
11. Menon V et al. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985713
12. Thompson CR et al. Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985712
13. Ronco D et al. Mechanical Circulatory Support as a Bridge to Definitive Treatment in Post-Infarction Ventricular Septal Rupture. JACC Cardiovasc Interv 2021. PMID: 34016403
14. Slater J et al. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985714
15. Massimi G et al. Repair Versus Replacement in Mitral Valve Papillary Muscle Rupture: A Multicenter Study. Eur J Cardiothorac Surg 2025. PMID: 40845148
16. Kaczorowski DJ et al. 2025 American Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Surgical management of acute myocardial infarction and associated complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2025. PMID: 40320004
17. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
18. Estévez-Loureiro R et al. Use of MitraClip for mitral valve repair in patients with acute mitral regurgitation following acute myocardial infarction: Effect of cardiogenic shock on outcomes (IREMMI Registry). Catheter Cardiovasc Interv 2021. PMID: 33600072
19. Rasheed I et al. Optimal timing of surgical intervention for post-myocardial infarction ventricular septal rupture: A comprehensive evidence review. Perfusion 2026. PMID: 42896218
20. Arnaoutakis GJ et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2012. PMID: 22626761