Vasopressorer inducerer vasokonstriktion og øger middelarterietrykket (MAP). Inotrope lægemidler øger myokardiets kontraktilitet. Der findes flere syntetiske og endogene stoffer med inotrop og vasopressoreffekt. De skal ofte kombineres for at optimere eller korrigere hæmodynamikken. De fleste stoffer udøver både vasopressoreffekt og inotrop effekt (figur 1). Nedenfor følger en hurtigguide til anvendelse i akutmodtagelsen, på intensivafdeling, hjerteintensivafsnit eller operationsstue. Omhyggelig elektrokardiografisk og hæmodynamisk overvågning med EKG, centralt venekateter (CVK) og arteriekanyle er nødvendig for at nå det optimale resultat.
Oversigt over vasopressorer og inotrope lægemidler
Figur 1. Lægemidlernes omtrentlige placering efter vasokonstriktiv effekt (lodret akse) og positiv inotrop effekt (vandret akse). Grå = lægemidler uden nævneværdig inotrop effekt (vasopressorer øverst, vasodilatatorer nederst), orange = fosfodiesterasehæmmere, turkis = calciumsensitizer (levosimendan) og betaagonist (isoprenalin, som giver kraftig vasodilatation).
Katekolaminreceptorer
- Alfa-1-adrenerge receptorer: udtrykkes i karrenes glatte muskulatur. Aktivering resulterer i vasokonstriktion og øget SVR (systemvaskulær modstand).
- Beta-1-adrenerge receptorer: udtrykkes i myokardiet. Aktiveringen resulterer i øget kontraktilitet og øget kronotropi (hjertefrekvens).
- Beta-2-adrenerge receptorer: udtrykkes i karrenes glatte muskulatur. Aktiveringen resulterer i vasodilatation.
- D1 og D2 (dopaminreceptorer): aktivering af D1 og D2 i nyrerne og det splankniske karleje fører til renal og mesenteriel vasodilatation.
Dobutamin er en syntetisk katekolamin.
Indikationer, dosering og effekter
Bemærk, at pludselige blodtryksændringer aktiverer autonome reflekser, der påvirker det hæmodynamiske resultat. Reflekstakykardi opstår som regel ved en hurtig blodtrykssænkning.
| Lægemiddel | Indikationer | Dosering | α1 | β1 | β2 | D1/D2 | Effekt | Bivirkninger |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dopamin (lav dosis) | Sjældent anvendt | 0,5–3,0 μg/kg/min | + | + | + | +++++ | Lavdosis dopamin stimulerer D1-receptorer og inducerer vasodilatation i koronar-, nyre-, cerebral- og mesenterialkar. | Få |
| Dopamin (middeldosis) | Kardiogent shock. Vasodilatatorisk shock. Hjertesvigt, akut/kronisk. Bradykardi (andetvalg). | 3,0–10,0 μg/kg/min | + | ++++ | + | +++++ | Middeldosis dopamin aktiverer β1, frigiver noradrenalin og øger dermed kontraktilitet, kronotropi og giver en let stigning i SVR. | Ventrikulære arytmier. Myokardieiskæmi. Vævsiskæmi (høje doser eller ekstravasation). |
| Dopamin (høj dosis) | Kardiogent shock. Vasodilatatorisk shock. Hjertesvigt, akut/kronisk. Bradykardi (andetvalg). | 10,0–20,0 μg/kg/min | ++++ | ++++ | ++ | +++++ | Højdosis dopamin inducerer desuden α1-stimulation og dermed vasokonstriktion med en udtalt stigning i SVR. | Som ved middeldosis samt udtalt hypertension (forsigtighed ved ikke-selektiv betablokade). |
| Dobutamin | Kardiogent shock. Bradykardi (andenlinjebehandling). Stresstest (inducerer øget myokardielt iltforbrug). | Sædvanlig: 2,0–20 μg/kg/min. Maks.: 40 μg/kg/min | + | +++++ | +++ | 0 | Potent inotropikum med let kronotrop effekt. Doser <5 μg/kg/min giver let vasodilatation. Doser >5 μg/kg/min giver vasokonstriktion, som dominerer ved doser >15 μg/kg/min. | Takykardi. Øget ventrikelfrekvens ved atrieflimren. Ventrikulære arytmier. Myokardieiskæmi. Hypertension (hos patienter i ikke-selektiv betablokade). Tolerance efter nogle dage. |
| Noradrenalin (norepinefrin) | Shock (alle typer). Hypotension (alle typer). | 0,01–3,0 μg/kg/min. Sikkert perifert. | +++++ | +++ | ++ | 0 | Potent vasokonstriktor med let inotrop effekt. Øger systolisk tryk, diastolisk tryk og pulstryk med minimal effekt på CO. Minimal kronotrop effekt. Øger den koronare blodgennemstrømning. | Atrie- eller ventrikelarytmier. Bradykardi. Perifer (digital) iskæmi. Hypertension (især ved ikke-selektiv betablokade). Langvarig anvendelse kan være kardiotoksisk. |
| Adrenalin (epinefrin) | Shock (alle typer). Hjertestop. Bronkospasme. Anafylaksi. Bradykardi (andetvalg). | Infusion: 0,01–0,10 μg/kg/min. Bolus: 1 mg iv hvert 3.–5. minut (maks. 0,2 mg/kg). Im (1:1000): 0,1–0,5 mg (maks. 1 mg). Sikkert perifert. | +++++ | ++++ | +++ | Ikke relevant | Betaeffekten er mere udtalt ved lave doser. Alfaeffekten er mere udtalt ved højere doser. Øget koronart flow. Pulmonal vasokonstriktion. Øget pulmonalt blodflow. | Ventrikulære arytmier. Svær hypertension med risiko for cerebrovaskulær blødning. Myokardieiskæmi. Pludselig hjertedød. Langvarig anvendelse kan være kardiotoksisk. |
| Isoprenalin | Bradykardi (førstevalgsbehandling). Bradykardiudløst torsades de pointes. Brugadas syndrom. | 2,0–10,0 μg/min. Sikkert perifert. | 0 | +++++ | +++++ | 0 | Kraftig kronotrop og inotrop effekt. Potent systemisk vasodilatation. Let pulmonal vasodilatation. Øger CO gennem både hjertefrekvens og kontraktilitet. | Ventrikulære arytmier. Myokardieiskæmi. Hypertension. Hypotension. |
| Fenylefrin | Anvendes typisk som akut bolus til at korrigere akut hypotension. Hypotension (alle typer). Hæver MAP ved hypotension hos patienter med aortastenose. Mindsker LVOT-gradienten ved HCM. Korrigerer hypotension forårsaget af samtidigt indtag af sildenafil og nitrater. | Bolus: 0,1–0,5 mg iv hvert 10.–15. minut. Infusion: 0,4–9,1 μg/kg/min. Sikkert perifert. | +++++ | 0 | 0 | Ikke relevant | Umiddelbar og udtalt stigning i MAP. | Refleksbradykardi. Hypertension (især ved ikke-selektiv betablokade). Svær perifer og visceral vasokonstriktion. Vævsnekrose ved ekstravasation. |
| Milrinon | Hjertesvigt, akut. Hjertesvigt, dekompenseret kronisk. | Bolus: 50 μg/kg over 10–30 min. Infusion: 0,375–0,75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterasehæmmer (PDI). Potent inotropikum. Inducerer vasodilatation. Giver nedsat preload, afterload og SVR. | Ventrikulære arytmier. Hypotension. Myokardieiskæmi. Torsades de pointes. Akkumuleres ved nyresvigt (dosisjustering er nødvendig). |
| Amrinon | Hjertesvigt, akut. Hjertesvigt, dekompenseret kronisk. | Bolus: 0,75 mg/kg over 2–3 min. Infusion: 5–10 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterasehæmmer (PDI). Anvendes sjældent på grund af bivirkninger. | Arytmier, forbedret AV-overledning. Hypotension. Trombocytopeni. Hepatotoksisk. |
| Vasopressin | Shock (alle typer), i praksis som supplement til noradrenalin ved septisk shock. | Infusion: 0,01–0,04 IE/min som fast dosis, sædvanligvis 0,03 IE/min. Titreres ikke som hovedvasopressor; over 0,04 IE/min øges risikoen for digital og splanknisk iskæmi uden yderligere gevinst. Bolus på 40 IE ved hjertestop indgår ikke i de gældende europæiske genoplivningsretningslinjer, hvor adrenalin er førstevalg. | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimulerer V1-receptorer (karrenes glatte muskulatur) og V2 (nyre). V1-stimulation giver vasokonstriktion, V2 øger den renale vandreabsorption. Vasopressin øger SVR uden signifikant effekt på CO. Vasopressin potenserer noradrenalins kareffekt. | Arytmier. Hypertension. Nedsat CO (ved doser >0,04 IE/min). Myokardieiskæmi. Svær perifer vasokonstriktion med iskæmirisiko (især i huden). Splanknisk vasokonstriktion. |
| Levosimendan (Simdax) | Hjertesvigt, dekompenseret kronisk. | Støddosis: 6–12 μg/kg over 10 min (udelades ved hypotension). Infusion: 0,1 μg/kg/min, justerbart 0,05–0,2 μg/kg/min i 24 t. | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan er en calciumsensitizer, der forstærker ventriklens kontraktilitet og inducerer perifer arteriolær og venøs vasodilatation. | Forbedret AV-overledning. Hypotension. |
Referencer
- Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation 2011.
- Jentzer JC, et al. Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit. J Cardiovasc Pharmacol Therap 2014.
- Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev 2004.
- Ballieu P, Besharatian Y, Ansari S. Safety and Feasibility of Phenylephrine Administration Through a Peripheral Intravenous Catheter in a Neurocritical Care Unit. J Intensive Care Med 2021;36:101.
- Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996;22:213.
- Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980;69:262.
- Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025.
- Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991;19:1395.
- De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659.
- MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000;92:338.
- Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990;18:S56.
- Steel A, Bihari D. Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000;6:347.
- Hannemann L, Reinhart K, Grenzer O, et al. Comparison of dopamine to dobutamine and norepinephrine for oxygen delivery and uptake in septic shock. Crit Care Med 1995;23:1962.
- Al-Hesayen A, Azevedo ER, Newton GE, Parker JD. The effects of dobutamine on cardiac sympathetic activity in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1269.
- De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779.
- Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management of septic shock. Intensive Care Med 2004;30:1276.
- Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 2003;31:1752.
- Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001;29:487.
- Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003;107:2313.
- Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch Allergy Immunol 2004;134:260.
- Schummer C, Wirsing M, Schummer W. The pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic shock. Anesth Analg 2008;107:620.
- McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, et al. Association of Vasopressin Plus Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.
- Albanèse J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897.
- Kam PC, Williams S, Yoong FF. Vasopressin and terlipressin: pharmacology and its clinical relevance. Anaesthesia 2004;59:993.
- O'Brien A, Clapp L, Singer M. Terlipressin for norepinephrine-resistant septic shock. Lancet 2002;359:1209.
- Leone M, Albanèse J, Delmas A, et al. Terlipressin in catecholamine-resistant septic shock patients. Shock 2004;22:314.
- Rodríguez-Núñez A, Fernández-Sanmartín M, Martinón-Torres F, et al. Terlipressin for catecholamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med 2004;30:477.
- Morelli A, Rocco M, Conti G, et al. Effects of terlipressin on systemic and regional haemodynamics in catecholamine-treated hyperkinetic septic shock. Intensive Care Med 2004;30:597.
- Polito A, Parisini E, Ricci Z, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9.
- Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:509.
- Malay MB, Ashton JL, Dahl K, et al. Heterogeneity of the vasoconstrictor effect of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2004;32:1327.
- Kahn JM, Kress JP, Hall JB. Skin necrosis after extravasation of low-dose vasopressin administered for septic shock. Crit Care Med 2002;30:1899.
- Leather HA, Segers P, Berends N, et al. Effects of vasopressin on right ventricular function in an experimental model of acute pulmonary hypertension. Crit Care Med 2002;30:2548.
- Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med.
- Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877.
- Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063.
- Landoni G, Lomivorotov VV, Alvaro G, et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017;377:419.