Mekanisk cirkulationsstøtte: IABP, Impella og VA-ECMO ved kardiogent shock

Sammenfatning

Mekanisk cirkulationsstøtte (MCS) ved kardiogent shock er midlertidige pumper, der erstatter eller aflaster hjertet, indtil det er kommet sig, eller indtil der er truffet beslutning om langvarig støtte, transplantation eller afslutning af behandlingen. De tre mest almindelige systemer er intraaortal ballonpumpe (IABP), mikroaksial flowpumpe (Impella) og veno-arteriel ekstrakorporal membranoxygenering (VA-ECMO). De adskiller sig kraftigt med hensyn til flow, effekt på venstre ventrikel, iltning og risiko, og ingen af dem er førstevalg til alle med kardiogent shock [1,6].

Evidensen har ændret sig på tre år. IABP nedsatte ikke dødeligheden ved infarktrelateret shock i IABP-SHOCK II, og rutinemæssig IABP anbefales ikke i ESC's infarktretningslinje, når der ikke foreligger en mekanisk komplikation [2,8]. Rutinemæssig tidlig VA-ECMO nedsatte heller ikke dødeligheden i ECLS-SHOCK og ECMO-CS, og i ECLS-SHOCK sås mere blødning og flere karkomplikationer [12,13]. Impella CP er den eneste enhed, der i et randomiseret studie har nedsat dødeligheden: I DanGer Shock faldt 180-dages-dødeligheden fra 58,5 til 45,8 procent hos udvalgte patienter med STEMI og shock, men sikkerhedsudfaldet forværredes kraftigt (24,0 mod 6,2 procent) [11].

Det praktiske er derfor selektion. Impella kan være rimeligt ved isoleret venstre ventrikel-shock efter STEMI hos en patient, der er vågen eller ikke har hypoksisk hjerneskade. VA-ECMO er en redningsstøtte ved biventrikulær svigt, svær hypoksæmi, refraktær arytmi eller igangværende hjertestop. IABP har i dag primært en rolle ved mekaniske komplikationer. Ved VA-ECMO skal venstre ventrikels belastning følges aktivt, da støtten øger efterbelastningen, og aflastning (for eksempel med Impella, kaldet ECPELLA) kan være nødvendig [6,16,18].

Beslutningen træffes bedst i et shockteam med kardiolog, intensivlæge og hjertekirurg, med et defineret mål for støtten, før den iværksættes [5,25]. Støtte, der mangler en vej videre (restitution, langvarig venstre ventrikel-pumpe, transplantation), forlænger blot forløbet og bør ikke påbegyndes. Om det, der går forud for støtten, se kardiogent shock: diagnostik og behandling og inotropi og vasopressorer.

Når mekanisk støtte overvejes

Shockstadium og mål med støtten

SCAI-klassifikationen inddeler kardiogent shock i fem stadier: A (i risikozonen), B (begyndende, hypotension eller takykardi uden hypoperfusion), C (klassisk, hypoperfusion, der kræver tiltag ud over væske), D (forværring trods initial behandling) og E (extremis, cirkulatorisk kollaps, ofte med igangværende HLR) [1]. Mekanisk støtte er aktuel først fra stadium C med hurtig forværring og især ved stadium D og E, efter at årsagen er behandlet, og den medicinske behandling er optimeret.

Hver iværksættelse bør have et udtalt mål, og fire mål er almindelige:

• Bro til restitution: akut hjerteinfarkt efter revaskularisering, fulminant myokarditis, postkardiotomi.
• Bro til beslutning: patientens neurologiske status, organfunktion eller årsag er uklar, og støtten køber tid til vurdering.
• Bro til langvarig støtte eller transplantation: se avanceret hjertesvigt, LVAD og hjertetransplantation.
• Støtte under en tidsbegrænset procedure eller behandling af en mekanisk komplikation.

Kontraindikationer er i vid udstrækning relative og skal vurderes af teamet. Det gælder irreversibel neurologisk skade, terminal sygdom uden behandlingsmål, ukontrollerbar blødning, fremskreden multiorgansvigt uden reversibel årsag og mangel på en realistisk vej ud af støtten. Hertil kommer enhedsspecifikke kontraindikationer, som omtales nedenfor [5,6,7].

Hvad støtten kan og ikke kan

Støtten erstatter ikke revaskularisering, behandling af arytmi eller behandling af en mekanisk komplikation. Den giver tid og et lavere myokardielt iltbehov, mens årsagen behandles, og den kan bryde den onde cirkel af faldende koronar perfusion, iskæmi og faldende uddrivning. Det, der bliver bedre med støtten, er flowet. Det, der ikke altid bliver bedre, er overlevelsen, hvilket randomiserede studier tydeligt har vist [8,11,12]. Metaanalysen af randomiserede studier peger på, at patientselektion er afgørende, og at blødninger og karkomplikationer æder en del af gevinsten [15]. Før de store studier hvilede anbefalingerne mest på registerdata og på ekstrapolering fra infarktstudier uden shock [3].

De tre enheder

Sammenligning

Oplysningerne om flow, kanylestørrelser og kontraindikationer stammer fra oversigtsartikler og konsensusdokumenter [4,6,7]. Flowet afhænger af kanyle, pumpeniveau, volumenstatus og modstand og er en øvre grænse, ikke en garanteret værdi.

Intraaortal ballonpumpe

IABP fylder en ballon i aorta descendens under diastolen, hvilket øger det diastoliske tryk og dermed den koronare perfusion, og tømmer den lige før systolen, hvilket sænker efterbelastningen. Flowøgningen er lille, op til omkring 1 L/min, og effekten kræver egen uddrivning og en stabil rytme til triggering fra EKG eller trykkurve [6,7]. Fordelene er enkel anlæggelse, små sheaths og lav komplikationsrisiko. Samlet set er IABP en svag støtte.

I IABP-SHOCK II blev 600 patienter med infarktrelateret kardiogent shock og planlagt tidlig revaskularisering randomiseret til IABP eller ingen IABP. Dødeligheden efter 30 dage var 39,7 mod 41,3 procent (relativ risiko 0,96; 95 %-konfidensinterval 0,79 til 1,17) og efter 12 måneder 52 mod 51 procent. Blødning, perifer iskæmi, sepsis og stroke var ikke forskellige [8,9]. På den baggrund anbefaler ESC, at IABP ikke anvendes rutinemæssigt ved kardiogent shock efter infarkt, når der ikke foreligger en mekanisk komplikation [2].

IABP kan stadig være rimeligt som bro ved akut mitralinsufficiens eller ventrikelseptumruptur, hvor nedsat efterbelastning hurtigt forbedrer hæmodynamikken og giver tid til kirurgi. Se mekaniske komplikationer efter hjerteinfarkt. IABP bruges også som aflastningsmetode ved VA-ECMO (se nedenfor).

Impella

Impella er en mikroaksial pumpe, der placeres over aortaklappen. Den suger blod fra venstre ventrikel og pumper det direkte ind i aorta, uafhængigt af egen uddrivning og EKG. Det giver en aktiv aflastning af venstre ventrikel med lavere fyldningstryk, mindre vægspænding og højere middelarterietryk. Mest almindelig er Impella CP via femoralarterien; Impella 5.5 giver højere flow og anlægges via axillærarterien eller femoralarterien [4,6,7]. Impella RP er en separat pumpe til højre ventrikel via femoralvenen, med et flow på omkring 4 L/min [6].

Evidens. I det lille studie IMPRESS (48 ventilerede patienter med svært infarktshock) gav Impella CP samme dødelighed som IABP: 46 mod 50 procent efter 30 dage og 50 procent i begge grupper efter seks måneder [10]. Det afgørende studie er DanGer Shock: 360 patienter med STEMI og kardiogent shock blev randomiseret til Impella CP plus standardbehandling eller standardbehandling alene, og 355 blev analyseret. Patienter, der var komatøse efter hjertestop (GCS under 8), havde mekanisk komplikation, udtalt aortaklapsygdom eller LV-trombe, blev ekskluderet [27]. Efter 180 dage var 45,8 procent i Impella-gruppen døde mod 58,5 procent i kontrolgruppen (hazard ratio 0,74; 0,55 til 0,99), en absolut forskel på 12,7 procentpoint. Det sammensatte sikkerhedsudfald (alvorlig blødning, iskæmi i benet, hæmolyse, pumpesvigt eller forværret aorta-insufficiens) forekom hos 24,0 mod 6,2 procent (relativ risiko 4,74), og nyreerstatningsbehandling hos 41,9 mod 26,7 procent [11].

Resultaterne gælder en selekteret population: STEMI med shock, forhøjet laktat og nedsat venstre ventrikel-funktion, hvor patienter med hypoksisk hjerneskade efter hjertestop manglede. I et japansk registerstudie blev tilsvarende kriterier operationaliseret som laktat mindst 2,5 mmol/L, systolisk blodtryk under 100 mmHg eller behov for katekolaminer, uddrivningsfraktion under 45 procent og tid fra shockdebut til Impella på højst 24 timer [28]. De bør ikke ekstrapoleres til NSTEMI, ikke-iskæmisk shock, højre ventrikel-shock eller patienter med hjertestop og koma. ESC's infarktretningslinje blev publiceret før DanGer Shock og udtrykker, at mekanisk støtte kan overvejes hos udvalgte patienter med svært eller refraktært shock, men at der bør udvises forsigtighed i afventning af flere randomiserede data [2].

VA-ECMO

Ved VA-ECMO drænes venøst blod, oftest via femoralvenen, til en centrifugalpumpe og en oxygenator, og iltet blod returneres via en arterie, oftest femoralarterien. Metoden giver fuld biventrikulær støtte og iltning, uafhængigt af egen hjertefunktion, og kan anlægges under igangværende hjertestop [5,6]. Prisen er, at blodet returneres retrogradt i aorta mod venstre ventrikel, hvilket øger efterbelastningen. Det kan føre til forhøjede fyldningstryk, venstre ventrikel-distension, lungeødem og manglende åbning af aortaklappen [6,18]. Hjertets egen uddrivning og lungefunktion afgør også, hvordan iltningen fordeles (se differentiel hypoksæmi nedenfor).

VA-ECMO kræver et erfarent team, adgang til perfusionist og hjertekirurgi samt klare rutiner for transport og videre behandling, hvilket er grunden til, at positionspapirer anbefaler koncentration på højvolumencentre [5]. ELSO har publiceret interimsretningslinjer for VA-ECMO hos voksne med hjertesygdom [26].

Evidens. ECLS-SHOCK randomiserede 420 patienter med infarktrelateret shock og planlagt tidlig revaskularisering til tidlig ECLS (VA-ECMO) eller alene standardbehandling. Dødeligheden efter 30 dage var 47,8 mod 49,0 procent (relativ risiko 0,98; 0,80 til 1,19). Moderat eller svær blødning ramte 23,4 mod 9,6 procent og karkomplikationer, der krævede indgreb, 11,0 mod 3,8 procent [12]. ECMO-CS (117 patienter med hurtigt forværret eller svært shock) sammenlignede øjeblikkelig VA-ECMO med en initialt konservativ strategi, som tillod ECMO ved forværring: det sammensatte udfald var 63,8 mod 71,2 procent (hazard ratio 0,72; 0,46 til 1,12), dødeligheden 50,0 mod 47,5 procent, og 39 procent af kontrolgruppen fik alligevel ECMO [13]. EURO SHOCK blev stoppet efter 35 patienter på grund af covid-19-pandemien og kan ikke tolkes, men viste flere blødnings- og karkomplikationer med ECMO [14].

Den individbaserede metaanalyse af randomiserede studier (ni rapporter, 1 114 patienter; fire studier med VA-ECMO og fem med aflastende pumper) fandt ingen effekt på 6-måneders-dødeligheden af tidlig rutinemæssig aktiv støtte (hazard ratio 0,87; 0,74 til 1,03). Stor blødning (odds ratio 2,64) og karkomplikationer (4,43) var hyppigere. I undergruppen med shock ved ST-elevation uden risiko for hypoksisk hjerneskade nedsatte støtten dødeligheden (0,77; 0,61 til 0,97), hvilket stemmer med DanGer Shock-populationen [15].

Studierne i overblik

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "IABP-SHOCK II, 30 dage", "grupp": "Støtte", "procent": 39.7},
      {"studie": "IABP-SHOCK II, 30 dage", "grupp": "Kontrol", "procent": 41.3},
      {"studie": "ECLS-SHOCK, 30 dage", "grupp": "Støtte", "procent": 47.8},
      {"studie": "ECLS-SHOCK, 30 dage", "grupp": "Kontrol", "procent": 49.0},
      {"studie": "ECMO-CS, 30 dage", "grupp": "Støtte", "procent": 50.0},
      {"studie": "ECMO-CS, 30 dage", "grupp": "Kontrol", "procent": 47.5},
      {"studie": "DanGer Shock, 180 dage", "grupp": "Støtte", "procent": 45.8},
      {"studie": "DanGer Shock, 180 dage", "grupp": "Kontrol", "procent": 58.5}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["IABP-SHOCK II, 30 dage", "ECLS-SHOCK, 30 dage", "ECMO-CS, 30 dage", "DanGer Shock, 180 dage"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 170}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Støtte", "Kontrol"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Samlet dødelighed (%)", "scale": {"domain": [0, 70]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Støtte", "Kontrol"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Dødelighed"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Dødelighed i de randomiserede studier af mekanisk støtte ved infarktrelateret kardiogent shock. Støtte: IABP, tidlig VA-ECMO (ECLS-SHOCK, ECMO-CS; i ECMO-CS fik 39 % af kontrolgruppen senere ECMO) henholdsvis Impella CP (DanGer Shock). Bemærk de forskellige opfølgningstider [8,11,12,13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "DanGer Shock: sammensat sikkerhedsudfald", "grupp": "Støtte", "procent": 24.0},
      {"utfall": "DanGer Shock: sammensat sikkerhedsudfald", "grupp": "Kontrol", "procent": 6.2},
      {"utfall": "DanGer Shock: nyreerstatning", "grupp": "Støtte", "procent": 41.9},
      {"utfall": "DanGer Shock: nyreerstatning", "grupp": "Kontrol", "procent": 26.7},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: moderat eller svær blødning", "grupp": "Støtte", "procent": 23.4},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: moderat eller svær blødning", "grupp": "Kontrol", "procent": 9.6},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: karkomplikation, der krævede indgreb", "grupp": "Støtte", "procent": 11.0},
      {"utfall": "ECLS-SHOCK: karkomplikation, der krævede indgreb", "grupp": "Kontrol", "procent": 3.8}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["DanGer Shock: sammensat sikkerhedsudfald", "DanGer Shock: nyreerstatning", "ECLS-SHOCK: moderat eller svær blødning", "ECLS-SHOCK: karkomplikation, der krævede indgreb"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 200}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Støtte", "Kontrol"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel af patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 50]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Støtte", "Kontrol"], "scale": {"range": ["#b45309", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Udfald"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. Komplikationer i DanGer Shock (Impella CP mod standardbehandling) og ECLS-SHOCK (tidlig VA-ECMO mod standardbehandling) [11,12].

Beslutning og patientudvælgelse

Beslutningerne er svære, fordi tiden er knap, evidensen hviler på selekterede populationer, og tidlig iværksættelse adskiller sig fra sen redningsanlæggelse. En fælles vurdering i et shockteam har i observationelle materialer været forbundet med bedre overlevelse. På en amerikansk enhed steg 30-dages-overlevelsen fra 47 procent (2016) til 57,9 og 76,6 procent (henholdsvis 2017 og 2018), da en standardiseret teambaseret arbejdsmåde blev indført, men sammenligningen er før og efter og kan være påvirket af andet [25].

flowchart TD
A["Kardiogent shock, SCAI C til E<br>trods revaskularisering og medicin"] --> B["Shockteam: årsag, fænotype<br>og mål med støtten"]
B --> C["Findes der behandlingsbar årsag og<br>realistisk vej ud af støtten?"]
C -->|"Nej"| D["Afstå fra støtte<br>og planlæg palliativt"]
C -->|"Ja"| E["Hvilket svigt dominerer?"]
E -->|"Isoleret venstre ventrikel-shock<br>ved STEMI, ikke koma efter hjertestop"| F["Impella CP<br>(DanGer Shock)"]
E -->|"Biventrikulær svigt, svær hypoksæmi,<br>refraktær arytmi eller igangværende hjertestop"| G["VA-ECMO"]
E -->|"Akut mitralinsufficiens<br>eller septumruptur"| H["IABP som bro<br>til kirurgi"]
G --> I["Tegn på venstre ventrikel-distension<br>eller manglende klapåbning?"]
I -->|"Ja"| J["Aflast: Impella (ECPELLA),<br>IABP, septostomi eller venting"]
F --> K["Daglig evaluering af mål,<br>restitution og komplikationer"]
G --> K
H --> K
J --> K

Figur 3. Forenklet beslutningsgang for midlertidig mekanisk støtte ved kardiogent shock (skematisk, sammenstillet efter [2,5,11,15,16]).

Spørgsmål, der skal besvares før iværksættelse

• Er shocket kardiogent, og er årsagen behandlet? Er hypovolæmi, obstruktiv årsag (lungeemboli, tamponade) og sepsis udelukket? Se lungeemboli: risikostratificering og behandling og blødning og hæmoragisk shock.
• Hvilken ventrikel svigter? Isoleret venstre ventrikel-svigt, højre ventrikel-svigt eller begge. Impella (venstre side) giver ingen støtte, hvis højre ventrikel ikke fylder pumpen. VA-ECMO er beregnet til biventrikulær svigt. Se også højre ventrikel-infarkt.
• Fungerer lungerne? Hvis blodet ikke kan iltes af lungerne, kræves en oxygenator.
• Hvad er den neurologiske status? Den afgør, om hjertestop eller koma gør støtten meningsløs. I DanGer Shock manglede patienter med koma efter hjertestop.
• Fungerer aortaklappen, og findes der LV-trombe? Ekkokardiografi før Impella: mekanisk aortaklap, svær aortastenose eller aorta-insufficiens og trombe i venstre ventrikel påvirker valget [4,7]. Se den ekkokardiografiske standardundersøgelse og aortastenose.
• Kan karrene anvendes? Svær perifer karsygdom og kraftigt snoet eller syg aorta begrænser femoral adgang.
• Findes der en plan B? Hvis patienten ikke kommer sig: er vedkommende kandidat til langvarig støtte eller transplantation? Se avanceret hjertesvigt.

Organisation og centralisering

Positionspapirer fra ECMO-netværk fremhæver tre ting: et tværfagligt team, der beslutter om ECMO, høj volumen pr. center og klare veje for transport og videre behandling til centre, der kan tilbyde langvarig støtte og transplantation [5]. For et lokalsygehus betyder det, at man tidligt skal kontakte shockteamet på det regionale hjertecenter, helst før patienten har udviklet multiorgansvigt, og ikke vente til stadium E.

Praktisk håndtering under støtte

Anlæggelse og de første timer

Anlæggelsen foregår i angiografilaboratoriet eller på intensivafdelingen med ultralydsvejledt punktur. Ved perifer VA-ECMO kan et distalt perfusionskateter i femoralarterien på den kanylerede side mindske risikoen for iskæmi i benet [4,7]. Efter anlæggelsen følges middelarterietryk, laktat, diurese, perifer perfusion og lungestatus samt daglige ekkokardiografiske kontroller af venstre ventrikel-funktion, aortaklapåbning og eventuel distension.

Antikoagulation er nødvendig for alle tre systemer og øger blødningsrisikoen. Ufraktioneret heparin er standard. Et konsensusdokument angiver, at aPTT og/eller anti-Xa er at foretrække frem for ACT til monitorering [4]. Doseringsprincipper findes i heparininfusion: dosering og monitorering. Hos en patient med aktiv blødning eller tidlig postoperativ blødning tilpasses strategien af teamet.

Kontrol af benet (farve, temperatur, kapillær genfyldning, dopplersignal) skal ske regelmæssigt, og kompartmentsyndrom skal mistænkes ved hævelse og smerte. Ved Impella overvåges hæmolyse med LDH, frit hæmoglobin og urinfarve samt pumpens position med ekkokardiografi.

Aflastning af venstre ventrikel (ECPELLA)

Når VA-ECMO returnerer blod retrogradt, stiger efterbelastningen. Hvis venstre ventrikel ikke kan åbne aortaklappen eller tømme sig, stiger trykket i venstre ventrikel og venstre forkammer, hvilket giver lungeødem, distension og indimellem trombedannelse i aortaroden eller venstre ventrikel [6,18]. Tegn på utilstrækkelig aflastning er:

• manglende eller minimal aortaklapåbning på ekkokardiografi
• tab af pulsatilitet i arteriekurven
• tiltagende venstre ventrikel-diameter og spontan kontrast eller trombe
• stigende PCWP og radiologisk lungeødem

Aflastning kan ske med medicin (inotropi, vasodilatation, diurese), IABP, Impella, forkammerseptostomi eller kirurgisk ventrikelaflastning (venting). Kombinationen af VA-ECMO og Impella kaldes ECPELLA (indimellem ECMELLA).

Evidensen er observationel. I en international kohorte med 686 patienter fra 16 centre, hvor 49 procent fik venstre ventrikel-aflastning med Impella, var 30-dages-dødeligheden lavere efter matching på propensity score (hazard ratio 0,79; 0,63 til 0,98). Alvorlig blødning (38,4 mod 17,9 procent), adgangsrelateret iskæmi (21,6 mod 12,3 procent) og nyreerstatning (58,5 mod 39,1 procent) var hyppigere med aflastning [16]. En metaanalyse af otte retrospektive studier fandt ingen sikker forskel i tidlig dødelighed (RR 0,90; 0,78 til 1,03) og mere blødning, hæmolyse og iskæmi i benet med ECPELLA [17]. En nyere systematisk oversigt med metaanalyse af 26 observationsstudier (22 625 patienter) så lavere dødelighed med aflastning (RR 0,80; 0,73 til 0,96), men infektioner og nyreerstatning var hyppigere med Impella [18]. Konklusionen er, at aflastning bør være selektiv og styret af tegn på distension snarere end rutinemæssig.

Iltning og differentiel hypoksæmi

Ved perifer VA-ECMO med bevaret egen hjertefunktion, men dårlig lungefunktion, kan iltet blod fra ECMO forsyne underkroppen, mens afiltet blod fra hjertet forsyner hjerne og kranspulsårer. Tilstanden kaldes differentiel hypoksæmi (harlequin- eller nord-syd-syndrom) og opdages ved at måle iltmætning og blodgas fra højre arm (højre a. radialis), som afspejler blod til hjerne og kranspulsårer. Tiltagene er at optimere lungefunktion og ventilation, justere ECMO-flowet og, ved vedvarende problemer, ændre returplacering eller supplere med en returkanyle til den øvre kropshalvdel, hvilket besluttes af ECMO-teamet. ELSO-retningslinjerne anbefaler, at målet for PO2 efter oxygenatoren er cirka 150 mmHg, et niveau der bygger på begrænset evidens [19].

Komplikationer

Oplysningerne ovenfor bygger på oversigtsartikler og på komplikationsrater i studier [4,7,11,12]. Komplikationsrisikoen stiger med støttetiden, og derfor er daglige beslutninger om fortsat indikation en del af behandlingen.

Særlige situationer

STEMI med kardiogent shock

Primær PCI af culprit-læsionen er grundlaget, se STEMI: diagnostik og akut reperfusionsbehandling. Hos en patient med STEMI, shock og venstre ventrikel-svigt, som er vågen eller uden hypoksisk hjerneskade, er Impella CP et evidensbaseret alternativ efter DanGer Shock [11,15]. Patienter med hjertestop og bevidstløshed, mekanisk komplikation eller aortaklapproblemer falder uden for.

Mekaniske komplikationer

Papillarmuskelruptur og septumruptur kræver kirurgi eller intervention. IABP er en etableret bro. VA-ECMO kan være aktuel ved kombination med svær hypoksæmi eller biventrikulær svigt, men det øger efterbelastningen og anvendes derfor restriktivt. Impella er kontraindiceret ved ventrikelseptumdefekt [4,7].

Hjertestop og ekstrakorporal HLR (ECPR)

Ved refraktært hjertestop kan VA-ECMO anvendes under igangværende HLR (ECPR). Tre randomiserede studier har afprøvet det ved refraktært hjertestop uden for hospital, med forskellige resultater [22,23,24]:

Studierne er små og udført på centre med stor ECPR-erfaring. ECPR er derfor et alternativ til omhyggeligt udvalgte patienter på centre med færdig organisation, ikke en generel metode. Håndtering efter genoplivning beskrives i behandling efter hjertestop og ROSC, inklusive ECMO og avanceret HLR.

Fulminant myokarditis og andre reversible årsager

Ved fulminant myokarditis er sygdommen ofte reversibel og patienterne unge, hvilket gør tidlig og velovervejet støtte rimelig som bro til restitution [5,6]. Se akut myokarditis. Samme ræsonnement gælder andre reversible årsager.

Akut på kronisk hjertesvigt og bro til langvarig støtte

Patienter med kendt dilateret kardiomyopati i kardiogent shock kan være kandidater til VA-ECMO eller Impella 5.5 som bro til LVAD eller transplantation. Det kræver tidlig drøftelse med hjertesvigtcenteret; se avanceret hjertesvigt, LVAD og hjertetransplantation og akut hjertesvigt [5,6].

Højre ventrikel

Ved isoleret højre ventrikel-svigt (for eksempel højre ventrikel-infarkt eller efter LVAD) kan Impella RP være et alternativ. Kontraindikationer er protese eller stenose i trikuspidal- eller pulmonalklap samt trombe i hulvenen, højre forkammer eller højre ventrikel [6]. Ved kombineret lunge- og hjertesvigt er VA-ECMO nødvendig.

Afvænning og afvikling

VA-ECMO

Afvænning overvejes, når patienten har forbedret perfusion, aftagende vasoaktiv behandling og tegn på myokardiel restitution. Flowet nedsættes trinvis under klinisk og ekkokardiografisk overvågning, ofte til under 1,5 L/min under en prøve. I et fransk studie (51 patienter) tolererede 38 mindst én prøve med flowreduktion, og 20 blev til sidst afvænnet. Alle, der ved minimalt flow havde aortaflowets hastighedsintegral (VTI) på mindst 10 cm, uddrivningsfraktion over 20 til 25 procent og systolisk hastighed i lateral mitralannulus (TDSa) på mindst 6 cm/s, blev afvænnet med succes, men parametrene skal valideres prospektivt [20]. En systematisk oversigt over 47 studier fandt, at lavere initial sværhedsgrad, tidlig forbedring af perfusionen, restitution af begge ventrikler og stabilitet under flowreduktion forudsagde vellykket afvænning. Heterogene metoder forhindrede metaanalyse, og de fleste studier havde moderat eller høj risiko for bias [21].

Før afvænning skal man have et klart svar på tre spørgsmål: Kan højre ventrikel tåle at overtage, er der resterende lungeødem eller distension, og er iltningen sikker uden oxygenator? Mislykket afvænning fører til stillingtagen til fortsat støtte, skift til Impella 5.5 eller langvarig støtte, transplantation eller afslutning af behandlingen.

Impella og IABP

Konsensusdokumentet angiver som betingelse for afvikling stabil hæmodynamik med lavt vasopressorbehov, nær normalt PCWP og ekkokardiografisk forbedret ventrikelfunktion uden lungestase [4]. Impella afvænnes ved trinvis sænkning af pumpeniveauet og fornyet vurdering, derefter fjernelse med kontrol af punkturstedet.

Efter støtten

Efter afvikling følges nyrefunktion, neurologisk status, benets cirkulation og punkturstederne. Patienten bør have opfølgning for hjertesvigt, stillingtagen til revaskularisering eller ICD samt rehabilitering. Se kardiogent shock: diagnostik og behandling for opfølgning efter shock.

Ofte stillede spørgsmål

Skal alle med kardiogent shock efter hjerteinfarkt have Impella eller ECMO?

Nej. Rutinemæssig IABP og rutinemæssig tidlig VA-ECMO forbedrede ikke overlevelsen. Impella CP gjorde det hos udvalgte patienter med STEMI og shock uden koma efter hjertestop, til prisen af flere komplikationer [8,11,12,15].

Hvilken enhed vælger man ved STEMI med venstre ventrikel-shock?

Hvis patienten opfylder kriterierne i DanGer Shock (STEMI, vågen eller uden hypoksisk hjerneskade, ingen mekanisk komplikation eller udtalt aortaklapsygdom), er Impella CP det eneste alternativ med randomiseret overlevelsesgevinst [11]. Ved samtidig svær hypoksæmi eller biventrikulær svigt er VA-ECMO et alternativ, da med overvågning af behovet for aflastning [6].

Hvorfor får patienter på VA-ECMO lungeødem?

Retrograd blodreturn øger venstre ventrikels efterbelastning. Hvis ventriklen ikke kan tømme sig, stiger trykkene bagud til lungerne. Aflastning med Impella, IABP, septostomi eller venting kan være nødvendig [6,18].

Hvad er differentiel hypoksæmi?

En situation ved perifer VA-ECMO, hvor afiltet blod fra lungerne pumpes ud af det eget hjerte og forsyner hjerne og kranspulsårer, mens underkroppen får iltet ECMO-blod. Mål iltmætning og blodgas fra højre arm [19].

Hvornår skal mekanisk støtte ikke iværksættes?

Ved irreversibel hjerneskade, terminal sygdom, ukontrollerbar blødning, fremskreden multiorgansvigt uden reversibel årsag, og når der mangler en realistisk vej ud af støtten (restitution, langvarig støtte eller transplantation). Enhedsspecifikke kontraindikationer, som mekanisk aortaklap og LV-trombe ved Impella, kommer til [5,6,7].

Hvor længe kan støtten vare?

Støttetiden styres af indikationen og af komplikationer, ikke af en fast grænse. Rutinemæssig revurdering hver dag er nødvendig, fordi blødning, hæmolyse, infektion og karkomplikationer tiltager med tiden [4,6].

Kilder

1. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35115207
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
3. Zeymer U, Bueno H, Granger CB et al. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020. PMID: 32114774
4. Chieffo A, Dudek D, Hassager C et al. Joint EAPCI/ACVC expert consensus document on percutaneous ventricular assist devices. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 34057173
5. Abrams D, Garan AR, Abdelbary A et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med 2018. PMID: 29450594
6. Eftychiou S, Kalakoutas A, Proudfoot A. The role of temporary mechanical circulatory support in de novo heart failure syndromes with cardiogenic shock: A contemporary review. J Intensive Med 2023. PMID: 37188124
7. Wong ASK, Sin SWC. Short-term mechanical circulatory support (intra-aortic balloon pump, Impella, extracorporeal membrane oxygenation, TandemHeart): a review. Ann Transl Med 2020. PMID: 32793674
8. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012. PMID: 22920912
9. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013. PMID: 24011548
10. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 27810347
11. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2024. PMID: 38587239
12. Thiele H, Zeymer U, Akin I et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2023. PMID: 37634145
13. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation 2023. PMID: 36335478
14. Banning AS, Sabaté M, Orban M et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation or standard care in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the multicentre, randomised EURO SHOCK trial. EuroIntervention 2023. PMID: 37334659
15. Thiele H, Møller JE, Henriques JPS et al. Temporary mechanical circulatory support in infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials with 6-month follow-up. Lancet 2024. PMID: 39236726
16. Schrage B, Becher PM, Bernhardt A et al. Left Ventricular Unloading Is Associated With Lower Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Treated With Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From an International, Multicenter Cohort Study. Circulation 2020. PMID: 33032450
17. Cappannoli L, Galli M, Zito A et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) with vs. without left ventricular unloading by Impella: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2023. PMID: 36370449
18. Dar BY, Sahgal GR, Jafar T et al. Left ventricular unloading in patients with cardiogenic shock treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Open 2025. PMID: 40927273
19. Winiszewski H, Guinot PG, Schmidt M et al. Optimizing PO2 during peripheral veno-arterial ECMO: a narrative review. Crit Care 2022. PMID: 35883117
20. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med 2011. PMID: 21965097
21. Charbonneau F, Chahinian K, Bebawi E et al. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. Crit Care 2022. PMID: 36471408
22. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 33197396
23. Belohlavek J, Smalcova J, Rob D et al. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35191923
24. Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R et al. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2023. PMID: 36720132
25. Tehrani BN, Truesdell AG, Sherwood MW et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30947919
26. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J 2021. PMID: 34339398
27. Farhat K, Pollanen S, Damrongwatanasuk R et al. The Role of Impella in Cardiogenic Shock in the Post-DanGer Shock Era. Biomedicines 2025. PMID: 41007760
28. Arai R, Kojima K, Fukamachi D et al. DanGer shock criteria and outcomes in acute myocardial infarction-related cardiogenic shock treated with Impella: the J-PVAD registry. Eur Heart J 2026. PMID: 41078250