Avanceret hjertesvigt: LVAD, hjertetransplantation og palliativ behandling

Sammenfatning

Avanceret hjertesvigt betyder, at patienten har svære, vedvarende symptomer og tilbagevendende forværringer trods fuldt udbygget medicinsk behandling og behandling med device. Standardbehandlingen er da pr. definition ikke tilstrækkelig [4]. Det er en mindre gruppe inden for hjertesvigt, men prognosen er dårlig, og tidspunktet for henvisning afgør, om patienten overhovedet når at få adgang til hjertepumpe eller transplantation. ESC 2026 anbefaler tidlig kontakt med et center for avanceret hjertesvigt for alle med avanceret hjertesvigt eller risiko for det, hvis patienten er motiveret og ikke har absolutte kontraindikationer (klasse I, evidensniveau A) [1]. Støtte til vurderingen er bl.a. huskereglen I-NEED-HELP [5] og INTERMACS-profilerne [6].

Der findes tre veje. Hjertetransplantation er fortsat førstevalget for patienter uden kontraindikationer [4]. Venstre ventrikels hjertepumpe (LVAD, left ventricular assist device) anvendes som bro til transplantation, som bro til kandidatur eller som slutbehandling (destination therapy) [1,10]. Med den magnetisk svævende pumpe HeartMate 3 er overlevelsen i dag efter et år cirka 86 procent og efter fem år cirka 60 procent i det amerikanske Intermacs-register [17], men komplikationer som blødning, infektion i drivlinen (driveline), apopleksi og højresidigt hjertesvigt er hyppige og kræver livslang opfølgning på et specialiseret center. Hjertepumpen HVAD blev trukket tilbage fra markedet i juni 2021 [16]. Palliativ hjertesvigtsbehandling er ikke forbeholdt slutfasen, men skal foregå parallelt med den øvrige behandling, fra sygdommen bliver avanceret (ESC 2026: klasse I, evidensniveau B2 for adgang til palliativt team, klasse I, evidensniveau B1 for proaktive samtaler om behandlingsmål) [1,27].

For primærsektoren og akutmodtagelsen gælder tre ting. Tænk tidligt på avanceret hjertesvigt (gentagne indlæggelser, diuretikaresistens, faldende blodtryk, nyrepåvirkning, ICD-stød, intolerans over for hjertesvigtsmedicin), og henvis, før patienten er inotropiafhængig. Kend patienten med LVAD, som ofte ikke har palpabel puls og kræver særlige rutiner. Og tag samtalen om behandlingsmål, ICD-deaktivering og symptomlindring i god tid, før en akut forværring tager beslutningerne ud af patientens hænder.

I Sverige opfyldte 5 323 patienter i det svenske hjertesvigtregister mellem 2003 og 2022 en tilpasset definition af avanceret hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion. Af dem opfyldte kun 29 procent desuden kriterierne for avancerede behandlinger (højst 70 år, ingen dialyse inden for de seneste fem år, ingen aktiv cancer inden for de seneste tre år). Etårsmortaliteten faldt i perioden, brugen af LVAD steg, og antallet af transplantationer steg moderat, men ikke signifikant [26].

Definition og baggrund

Hvad der kaldes avanceret hjertesvigt

Heart Failure Association (HFA) under ESC definerer avanceret hjertesvigt (advanced heart failure) ud fra fire kriterier, som alle skal være opfyldt trods optimal behandling med medicin og, hvor det er indiceret, device (ICD, CRT) [4]:

Tabel 1. Kriterier for avanceret hjertesvigt ifølge HFA/ESC 2018 [4]. Alle fire domæner skal være opfyldt, og tilstanden skal bestå trods optimal behandling. Komorbiditet, der begrænser prognosen, indgår i vurderingen.

ESC 2026 har indarbejdet tilsvarende kriterier for både avanceret hjertesvigt og høj risiko for avanceret hjertesvigt [1]. Begrebet stadium D i den amerikanske stadieinddeling dækker stort set den samme patientgruppe.

Prognosen er alvorlig. I REMATCH-studiet, hvor patienter med NYHA IV, som ikke kunne transplanteres, blev randomiseret til optimal medicinsk behandling, var etårsoverlevelsen i kontrolgruppen 25 procent [11]. Dagens medicinske behandling er bedre end den, der blev givet i det studie, men prognosen er stadig alvorlig. Faktorer, der vejer tungt i vurderingen, er gentagne uplanlagte indlæggelser, hypotension, forværret nyre- og leverfunktion, lav peak VO2, kakeksi og ICD-stød [4,5].

Hvornår man skal tænke på avanceret hjertesvigt: I-NEED-HELP

Baumwols huskeregel I-NEED-HELP samler tidlige varselstegn, som bør føre til kontakt med et center for avanceret hjertesvigt [5]. Flere af tegnene er almindelige i ambulant regi.

Tabel 2. Huskereglen I-NEED-HELP til tidlig henvisning ved avanceret hjertesvigt [5].

Et enkelt tegn giver ikke diagnosen avanceret hjertesvigt, men forekomst af flere bør vække spørgsmålet om henvisning. Den vigtigste fejl er at vente, til patienten er inotropiafhængig eller i kardiogent shock. Da er vinduet for både transplantation og LVAD ofte lukket på grund af nyresvigt, leversvigt eller højresidigt hjertesvigt.

Vurdering og henvisning

Først skal behandlingsbare årsager til forværringen udelukkes, og behandlingen optimeres. Det omfatter iskæmi, klapsygdom (særligt mitralinsufficiens), takyarytmi, ufuldstændig revaskularisering, utilstrækkelig behandling af kongestion, jernmangel, manglende compliance og lægemiddelinteraktioner, ICD- og CRT-indikationer samt infiltrative årsager som amyloidose [1,4]. Se hjertesvigt: symptomer, udredning og behandling, farmakologisk behandling af hjertesvigt, jernmangel ved hjertesvigt, CRT og hjerteamyloidose. SGLT2-hæmmere anbefales ved hjertesvigt uanset uddrivningsfraktion [3].

flowchart TD
A["Hjertesvigt med vedvarende symptomer trods behandling<br>(gentagne indlæggelser, I-NEED-HELP,<br>diuretikaresistens, nyre- eller leverpåvirkning)"] --> B["Tidlig henvisning til center for avanceret hjertesvigt<br>(ESC 2026: klasse I, evidensniveau A)"]
B --> C["Optimer og søg reversible årsager:<br>iskæmi, klapsygdom, arytmi, jernmangel,<br>CRT og ICD, medicinintolerans, amyloidose"]
C --> D["Vedvarende avanceret hjertesvigt:<br>er patienten kandidat til transplantation?"]
D -->|Ja| E["Udredning og opsætning på venteliste:<br>VO2, højresidig hjertekateterisation, nyrefunktion,<br>komorbiditet og psykosociale forudsætninger"]
D -->|Nej| F["Er varig LVAD mulig?<br>(HFrEF, god højre ventrikelfunktion,<br>forventet overlevelse over 1 år)"]
F -->|Ja| G["LVAD som slutbehandling<br>(eller bro til kandidatur)"]
F -->|Nej| H["Palliativ hjertesvigtsbehandling som hovedspor,<br>ved behov inotropi i hjemmet"]
E --> I["Venteliste. Ved forværring:<br>bro med LVAD eller midlertidig støtte<br>(INTERMACS-profil 1 til 2)"]
A -.-> P["Palliativ hjertesvigtsbehandling parallelt fra start:<br>symptomlindring, behandlingsmål, ICD-plan"]

Figur 1. Vurderingsforløb ved avanceret hjertesvigt. Palliativ hjertesvigtsbehandling gives parallelt med alle spor. Skematisk, efter HFA/ESC 2018, ISHLT 2023 og 2024 samt ESC 2026 [1,4,9,10].

INTERMACS-profiler

INTERMACS-profilerne (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) inddeler patienter med avanceret hjertesvigt i syv grupper efter hæmodynamisk status og symptomer og styrer både tidsrammen for indgreb og valget af støtte [6]. Tre modifikatorer kan tilføjes: midlertidig cirkulationsstøtte under indlæggelse (TCS), tilbagevendende ventrikulære arytmier (A) og hyppige indlæggelser (FF, frequent flyer).

Tabel 3. INTERMACS-profiler [6].

Hos ambulante patienter i REVIVAL-registret (400 patienter, profil 4 til 7) var andelen, der døde, fik varig mekanisk støtte eller akut transplantation inden for et år, henholdsvis 39, 27, 24 og 14 procent for profil 4, 5, 6 og 7 [7]. Profilen giver altså prognostisk information også hos patienter, der ikke er indlagt. I INTERMACS' første rapport blev cirka 80 procent af pumperne indsat i de to sygeste profiler [6].

Funktionsvurdering, kakeksi og andre faktorer

Arbejdsprøve med iltoptagelse (kardiopulmonal arbejdsprøve, CPET) anvendes til både prognose og opsætning på venteliste. I ISHLT's kriterier for opsætning på venteliste fra 2016 er grænsen for peak VO2 12 ml/kg/min eller lavere hos patient, der behandles med betablokker, og 14 ml/kg/min eller lavere ved intolerans over for betablokker [8]. Kriterierne blev erstattet i 2024 af en ny retningslinje [9], hvor grænserne bør kontrolleres mod originalteksten. Hos overvægtige kan peak VO2 justeres for mager kropsmasse. Se også arbejdsfysiologi og ergospirometri og HFA's positionspapir om CPET [34].

Kakeksi er en uafhængig risikofaktor for død ved kronisk hjertesvigt. I Ankers klassiske kohorte blev kakeksi defineret som ufrivilligt vægttab på mindst 7,5 procent over mindst seks måneder, og 18-måneders overlevelsen var 23 procent hos dem, der havde både kakeksi og peak VO2 under 14 ml/kg/min, sammenlignet med 93 procent hos dem, der ikke havde nogen af risikofaktorerne [33]. Anker konkluderede, at kakeksi bør vurderes inden for transplantationsprogrammer. Ernæringsvurdering, proteintilførsel og behandling af underliggende årsager (kongestion i tarmen, nedsat nyrefunktion, lægemiddelbivirkninger) indgår derfor i forberedelsen. Se fejlernæring hos voksne.

Nyrefunktionen er i praksis den enkeltstående vigtigste begrænsning. Forværret nyrefunktion ved avanceret hjertesvigt har oftest en kongestiv og hæmodynamisk komponent (venøs stase og lavt flow) og kræver, at man skelner mellem behandlingsbar kongestion og irreversibel nyreskade. HFA's positionspapir om diuretika behandler forværret nyrefunktion og diuretikaresistens og beskriver et trinvist forløb, der styres af diuretikasvaret [32]. En patient, der har brug for høje diuretikadoser, får stigende kreatinin og samtidig hypotension, er en klassisk kandidat til tidlig henvisning. Svær irreversibel nedsat nyrefunktion kan være kontraindikation mod isoleret hjertetransplantation eller LVAD, og kombineret hjerte- og nyretransplantation kan komme på tale hos selekterede patienter [8,9]. Se nyresvigt hos voksne.

Højre ventrikels funktion afgør ofte, om LVAD er egnet, fordi højresidigt hjertesvigt efter implantation er en af de alvorligste komplikationer (se nedenfor). Højresidig hjertekateterisation indgår i enhver kandidatvurdering, og forhøjet lungekarmodstand vurderes med vasodilatatortest. Ifølge ISHLT's kriterier fra 2016 overvejes vasodilatatortest, når pulmonalarterietrykket systolisk er 50 mmHg eller højere og enten den transpulmonale gradient er 15 mmHg eller højere eller den pulmonale karmodstand er over 3 Wood-enheder, og en karmodstand, der forbliver høj, kan udelukke isoleret transplantation [8]. Se også pulmonal hypertension.

Mekanisk cirkulationsstøtte

Midlertidig støtte

Midlertidig støtte anvendes ved INTERMACS-profil 1 til 2 som bro til beslutning, restitution eller varig støtte/transplantation: perkutane pumper (Impella), intraaortal ballonpumpe eller veno-arteriel ECMO. ESC 2026 angiver, at kortvarig mekanisk støtte bør overvejes ved kardiogent shock med disse mål (klasse IIa, evidensniveau C) [1]. Udredning og valg af støtte beskrives i kardiogent shock og, for ECMO, i behandling efter hjertestop, ROSC og ECMO. Inotropi som bro beskrives i inotropi og vasopressorer.

Varig LVAD: indikationer og mål

Den moderne LVAD er en kontinuerligt flydende centrifugalpumpe, som sættes i venstre ventrikels apex og leder blod til den ascenderende aorta. Pumpen drives via en perkutan drivline (driveline), som kobles til kontrolenhed og batterier. Kontinuerligt flow giver ofte svag eller ingen palpabel puls.

Indikationen gælder selekterede patienter med avanceret hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion, som fortsat har svære symptomer trods optimal medicinsk behandling og behandling med device [1,2,10]. Målet kan være:

• Bro til transplantation (BTT): patienten er opsat på venteliste og forventes ikke at overleve ventetiden på egen hjertefunktion.
• Bro til kandidatur (BTC): patienten opfylder ikke alle kriterier nu (for eksempel forhøjet lungekarmodstand, nyrefunktion eller overvægt), men kan forventes at gøre det med støtten.
• Slutbehandling (destination therapy, DT): patienten er ikke aktuel til transplantation, i praksis på grund af alder, komorbiditet eller kontraindikation.
• Bro til restitution: sjældent, ved reversible årsager som myokarditis.

Grænsen mellem BTT og DT er flydende, fordi patientens status og forudsætninger kan ændre sig over tid. Intermacs 2025 peger på, at ligevægten (equipoise) mellem opsætning på transplantationsventeliste og varig LVAD bliver sværere at afgøre hos transplantable ældre patienter og taler for et individualiseret, værdibaseret valg [17]. ESC 2026 anbefaler varig LVAD til selekterede patienter med avanceret HFrEF trods optimal behandling, som bro til transplantation, bro til kandidatur, bro til restitution eller slutbehandling (klasse I, evidensniveau C), og kandidatvurdering og opfølgning beskrives i ISHLT's retningslinjer fra 2023 [1,10].

Typiske hindringer for LVAD: svært højresidigt hjertesvigt eller forventet vanskeligt behandleligt højresidigt hjertesvigt, svær irreversibel multiorgansvigt, aktiv infektion, svær koagulationsforstyrrelse eller kontraindikation mod antikoagulation, utilstrækkelig psykosocial støtte og manglende evne til at håndtere udstyret samt kort forventet overlevelse af anden årsag. Små, hypertrofiske eller restriktive venstre ventrikler (for eksempel ved amyloidose) er teknisk vanskelige, og aortainsufficiens skal korrigeres. Udredningen foregår på et specialiseret center.

Udviklingen: fra REMATCH til HeartMate 3

REMATCH (2001) var det første randomiserede studie, der viste, at LVAD forbedrer overlevelsen sammenlignet med medicinsk behandling hos patienter, som ikke kunne transplanteres. Etårsoverlevelsen var 52 procent med pulsatil pumpe og 25 procent med medicinsk behandling, og toårsoverlevelsen 23 henholdsvis 8 procent. Alvorlige bivirkninger var 2,35 gange hyppigere i pumpegruppen, især infektion, blødning og pumpedefekt [11].

MOMENTUM 3 sammenlignede den magnetisk svævende centrifugalpumpe HeartMate 3 med aksialflowpumpen HeartMate II hos patienter med avanceret hjertesvigt uanset hensigt (bro eller slutbehandling) [12,13]. Efter seks måneder var 86,2 procent i HeartMate 3-gruppen og 76,8 procent i HeartMate II-gruppen i live uden invaliderende apopleksi eller reoperation for pumpeskift eller fjernelse, og pumpetrombose var mistænkt eller bekræftet hos ingen med HeartMate 3 og hos 14 patienter (10,1 procent) med HeartMate II [12]. I slutrapporten efter to år (1 028 patienter) var den tilsvarende andel 76,9 henholdsvis 64,8 procent, pumpeskift var nødvendigt hos 2,3 henholdsvis 11,3 procent, og apopleksi, større blødning og gastrointestinal blødning var sjældnere pr. patientår med HeartMate 3 [13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"tid": "6 måneder", "pump": "HeartMate 3 (magnetisk svævende)", "procent": 86.2},
      {"tid": "6 måneder", "pump": "HeartMate II (aksialflow)", "procent": 76.8},
      {"tid": "2 år", "pump": "HeartMate 3 (magnetisk svævende)", "procent": 76.9},
      {"tid": "2 år", "pump": "HeartMate II (aksialflow)", "procent": 64.8}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tid", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["6 måneder", "2 år"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "pump", "sort": ["HeartMate 3 (magnetisk svævende)", "HeartMate II (aksialflow)"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel i live uden invaliderende apopleksi eller reoperation (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "pump", "type": "nominal", "sort": ["HeartMate 3 (magnetisk svævende)", "HeartMate II (aksialflow)"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "tid", "title": "Opfølgning"},
      {"field": "pump", "title": "Pumpe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. MOMENTUM 3: andel patienter, der var i live uden invaliderende apopleksi eller reoperation for at skifte eller fjerne pumpen, efter 6 måneder (294 patienter) og 2 år (1 028 patienter). Kilde: Mehra et al. N Engl J Med 2017 og 2019 [12,13].

Femårsopfølgningen af MOMENTUM 3 (observationel forlængelse, per-protokol-analyse, patienter der stadig havde pumpen efter to år) viste en Kaplan-Meier-overlevelse på 58,4 procent med HeartMate 3 mod 43,7 procent med HeartMate II og sammensat udfald (overlevelse til transplantation, restitution eller fortsat støtte uden invaliderende apopleksi eller reoperation) på 54,0 henholdsvis 29,7 procent [14].

I ENDURANCE blev HVAD, en lille intraperikardiel centrifugalpumpe, sammenlignet med HeartMate II hos patienter, som ikke kunne transplanteres. HVAD var ikke ringere på det sammensatte udfald (succes 55,4 henholdsvis 59,1 procent efter to år), men apopleksi var betydeligt hyppigere med HVAD (29,7 sammenlignet med 12,1 procent) [15]. Medtronic meddelte i juni 2021, at HVAD blev trukket tilbage fra markedet, og i en matchet sammenligning af 458 patienter var overlevelsen bedre, og iskæmisk apopleksi og pumpetrombose mindre hyppige med HeartMate 3 [16]. Mange patienter har fortsat HVAD og følges på specialiserede centre.

Overlevelse i registerdata

Ifølge Intermacs' årsrapport 2025 (28 029 kontinuerligt flydende LVAD implanteret 2015 til 2024) var overlevelsen med magnetisk svævende pumpe 85,9 procent efter et år, 60,2 procent efter fem år og 51,8 procent efter syv år. Hos patienter på 65 år eller derover var den tilsvarende overlevelse 80,6 procent efter et år og 51,1 procent efter fem år [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {
    "values": [
      {"tid": "1 år", "grupp": "Alle patienter", "procent": 85.9},
      {"tid": "5 år", "grupp": "Alle patienter", "procent": 60.2},
      {"tid": "7 år", "grupp": "Alle patienter", "procent": 51.8},
      {"tid": "1 år", "grupp": "65 år eller derover", "procent": 80.6},
      {"tid": "5 år", "grupp": "65 år eller derover", "procent": 51.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tid", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["1 år", "5 år", "7 år"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Alle patienter", "65 år eller derover"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Overlevelse (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Alle patienter", "65 år eller derover"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "tid", "title": "Efter"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Overlevelse"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Overlevelse efter implantation af magnetisk svævende kontinuerligt flydende LVAD i Intermacs-registret (implantation 2015 til 2024). Syvårsværdien oplyses kun for hele gruppen. Kilde: Nayak et al. Ann Thorac Surg 2026 [17].

Tallene gælder selekterede patienter på erfarne centre og kan ikke overføres til patienter, der ikke er udredt. I perioden 2003 til 2022 steg brugen af LVAD i Sverige, men kun et mindretal af patienterne med avanceret hjertesvigt opfyldte kriterierne for avancerede behandlinger [26].

Komplikationer

Hæmokompatibilitetsrelaterede hændelser (blødning, apopleksi, pumpetrombose), infektioner og højresidigt hjertesvigt dominerer. I Intermacs var andelen uden gastrointestinal blødning 73,5 procent, uden pumpedefekt 81,8 procent og uden apopleksi 87,1 procent efter fem år [17].

Tabel 4. Vigtige komplikationer ved varig LVAD med omfang ifølge randomiserede studier og registre.

Antitrombotisk behandling består af en vitamin K-antagonist (warfarin) med INR-mål, som angives af implantationscentret. Acetylsalicylsyres rolle blev undersøgt i ARIES-HM3: 628 patienter med HeartMate 3 blev randomiseret til acetylsalicylsyre 100 mg eller placebo ud over warfarin. Efter 12 måneder var 74 procent i placebogruppen og 68 procent i acetylsalicylsyregruppen i live uden større hæmokompatibilitetsrelateret hændelse (non-inferioritet blev påvist), og blødninger uden forbindelse til kirurgi var sjældnere uden acetylsalicylsyre (relativ risiko 0,66) uden flere tromboemboliske hændelser [18]. Behandlingen er en beslutning for centret.

Patienten med LVAD i ambulant regi og på akutmodtagelsen

Hver patient har et center med vagttelefon, som skal kontaktes ved enhver forværring. Desuden:

• Palpabel puls mangler ofte. Blodtryk måles med Doppler og manchet (middelarterietryk), saturationen kan være svær at måle, og et EKG tolkes som sædvanligt. En patient, der er vågen og taler, har cirkulation.
• Behold alt udstyr. Batterier og kontrolenhed må ikke kobles fra, og drivlinen må ikke trækkes i. Alarmtype og pumpeværdier (flow, effekt, omdrejningstal) noteres.
• Hæmolyse, anæmi, sort afføring, hovedpine, nyt neurologisk udfald, feber, rødme eller sekretion ved drivlinen, åndenød og synkope er grunde til kontakt med centret samme dag.
• Antikoagulantia, blodtrykslægemidler og diuretika ændres i samråd med centret.
• Hjertestop og livreddende indgreb: følg lokale rutiner og centrets instruktioner. Pumpestop er en nødsituation.

Hjertetransplantation

Indikation og selektion

Hjertetransplantation er førstevalget for patienter med avanceret hjertesvigt uden kontraindikationer [4]. Udredningen afgør, om de forventede gevinster opvejer risiciene (kirurgi, immunsuppression, infektioner, tumorer), og om patienten vurderes at kunne klare den livslange opfølgning [8,9]. Se også hjerte-lungetransplantation for transplantation af både hjerte og lunger, for eksempel ved Eisenmengers syndrom.

Tabel 5. Udvalg af vurderingsområder ved kandidatvurdering før hjertetransplantation ifølge ISHLT 2016 [8]. Retningslinjen fra 2024 [9] har erstattet disse kriterier, så nøjagtige grænser og undtagelser angives af transplantationscentret.

Donor, allokering og DCD

Tilgangen til donorhjerter begrænser aktiviteten. De fleste transplantationer foretages med hjerter fra donorer med total hjernedød. Donation efter cirkulationsstop (donation after circulatory death, DCD) giver nye muligheder. I et randomiseret studie (180 transplanterede patienter) var den risikojusterede seksmåneders overlevelse 94 procent med DCD-hjerter (genoplivede og vurderet med ekstrakorporal ikke-iskæmisk perfusion) og 90 procent med hjerter fra donorer med total hjernedød, og DCD-hjerterne opfyldte kriteriet for non-inferioritet [24]. For baggrund om donation, se organdonation fra afdøde.

Donorhjerter fordeles af regionale allokeringssystemer. I Norden koordineres fordelingen af Scandiatransplant. Systemerne i Europa adskiller sig med hensyn til, hvilke patienter der prioriteres, og HFA har fremhævet, at etårsoverlevelse efter transplantation er et utilstrækkeligt mål for, hvor godt et allokeringssystem fungerer [25].

Immunsuppression

Efter transplantationen kræves livslang immunsuppression. ISHLT's retningslinjer beskriver en kombination af calcineurinhæmmer (tacrolimus eller ciclosporin), et antimetabolit (mycophenolat) og kortikosteroid, nogle gange med induktionsbehandling i begyndelsen, med dosering og mål bestemt af transplantationscentret [23]. Hjertesvigtlæger uden for centret skal først og fremmest kende til interaktioner (for eksempel makrolider, azolantimykotika, calciumantagonister og perikon) og være opmærksomme på infektion, nyrefunktion og hudtumorer. Lægemiddelvalg i primærsektoren foretages i samråd med transplantationscentret.

Udfald

Ifølge ISHLT's register var mediantiden for overlevelse 12,5 år efter transplantation for transplantationer 2002 til 2009 og 14,8 år for dem, der overlevede det første år [22]. Blandt de overlevende havde omkring en tredjedel diabetes efter fem år. Alvorlig nedsat nyrefunktion forekom hos 16 procent efter fem år og næsten en fjerdedel efter ti år, og transplantatvaskulopati (cardiac allograft vasculopathy, CAV) hos 29 procent efter fem år og næsten halvdelen efter ti år [22]. Tidligt dominerer akut transplantatsvigt som dødsårsag og i løbet af første år infektion, mens tumorer, afstødning, CAV og nyresvigt bliver hyppigere med tiden [22]. Afstødning, tumorer og CAV kræver regelmæssig opfølgning på centret.

Valg af strategi

Valget mellem LVAD og transplantation bestemmes af kandidatstatus, organfunktion, højre ventrikels funktion, ventetid og patientens ønsker. LVAD bruges ofte til at stabilisere en patient på venteliste, som risikerer at forværres under ventetiden. For patienter, der ikke er transplantationskandidater, er LVAD et alternativ til udelukkende medicinsk behandling, og for dem, der hverken er kandidater eller har forudsætninger for LVAD, er palliativ behandling hovedsporet [1,4]. Beslutningerne træffes på multidisciplinære konferencer, men patientens værdier skal indgå i beslutningsgrundlaget. Se kardiogent shock for akutte situationer og ICD for planlægning vedrørende defibrillator.

Palliativ hjertesvigtsbehandling

Princip og evidens

Palliativ behandling er ikke det samme som behandling i livets slutfase. Den indebærer symptomlindring, støtte, tydelig kommunikation om, hvad sygdommen betyder, og planlægning af behandlingen, og gives parallelt med sygdomsmodificerende behandling, når sygdommen er avanceret [27]. ESC 2026 anbefaler adgang til multidisciplinært palliativt team ved avanceret hjertesvigt for at forbedre livskvalitet og mindske symptombyrde (klasse I, evidensniveau B2) og proaktive samtaler om sygdomsforløb, behandlingsmål og behandlingsplanlægning (klasse I, evidensniveau B1) [1].

I det randomiserede PAL-HF-studie (150 patienter med avanceret hjertesvigt) gav en tværfaglig palliativ interventionspakke ud over sædvanlig behandling bedre livskvalitet (KCCQ og FACIT-Pal) efter seks måneder, mindre depression og angst og bedre åndeligt velbefindende, men ingen forskel i hospitalsindlæggelser eller dødelighed [28]. HFA's positionspapir beskriver, hvordan en palliativ tilgang indføres i den kroniske fase, krisefasen og terminalfasen, med symptomlindring, nedtrapning af lægemidler og device-behandling samt støtte til pårørende [27].

Symptomlindring

Tabel 6. Symptomlindring ved avanceret og terminalt hjertesvigt. Doser af morfin og andre lægemidler i livets slutfase findes i artiklen om åndenød.

Opioider ved åndenød

Evidensen for opioider mod åndenød ved hjertesvigt er svag. En metaanalyse af otte randomiserede studier (271 patienter) fandt ingen effekt på åndenød sammenlignet med placebo (standardiseret middeldifference 0,03; 95 procents konfidensinterval minus 0,21 til 0,28), med flere bivirkninger i form af opkastning og forstoppelse, og forfatterne konkluderede, at opioider ved hjertesvigt bør være sidste udvej, efter at andre tiltag er prøvet, eller ved akut forværring [30]. Ved vedvarende plagsom åndenød i livets slutfase anvendes alligevel små, titrerede doser af opioid. Dosering, kombination med benzodiazepin og sikkerhed ved nyresvigt beskrives i åndenød i palliativ behandling. Opioider må aldrig erstatte dekongestionsbehandling.

Deaktivering af ICD og device-behandling

Patienter med ICD kan få stød i livets slutfase, og stødene er plagsomme uden at forbedre prognosen. Behandlingsplanen bør tage deaktivering af stødfunktionen op i god tid. HRS' konsensusdokument fastslår, at patienter har ret til at afstå fra eller afbryde device-behandling, at deaktivering af ICD er en behandlingsbegrænsning på samme grundlag som andre, og at spørgsmålet helst tages op allerede før implantation og ved enhver større ændring af tilstanden [29]. Deaktivering sker ved programmering af enheden. En magnet kan i de fleste ICD'er midlertidigt forhindre stødbehandling, men er ikke en planlagt løsning. Pacemakerafhængige patienter og CRT-patienter kræver særlig vurdering [27,29]. Se ICD og pacemaker og ICD på akutmodtagelsen.

Patienter med LVAD, der nærmer sig livets afslutning, rejser særlige spørgsmål: pumpen kan ikke slukkes uden hurtig forværring, og beslutningen om at afslutte behandlingen er en behandlingsbeslutning, som kræver forberedelse, samråd med LVAD-centret og tydelig dokumentation af patientens ønsker.

Inotropi i hjemmet

Kontinuerlig intravenøs inotropi (oftest dobutamin) via central kateter kan lindre symptomer og mindske indlæggelser hos patienter, som ikke er kandidater til transplantation eller LVAD, men gevinsten for overlevelsen er ikke påvist, og behandlingen er i sig selv palliativ [4]. I en belgisk retrospektiv serie med 21 patienter i palliativ fase (gennemsnitsalder 77 år) blev NYHA-klassen bedre, og antallet af hjertesvigtsindlæggelser faldt efter start af dobutamin i hjemmet, men etårsmortaliteten var 48 procent, og af dem, der døde, døde 9 af 12 hjemme, oftest af progressivt pumpesvigt [31]. Grundlaget er lille og retrospektivt. Behandlingen kræver hjemmesygepleje, plan for kateterinfektion og arytmier samt aftale om, at inotropien afsluttes ved forværring. Se inotropi og vasopressorer. ESC 2026 angiver, at kontinuerlig inotropi bør overvejes ved avanceret HFrEF med lavt hjerteminutvolumen og tegn på hypoperfusion eller organdysfunktion, som bro til beslutning, transplantation eller varig støtte (klasse IIa, evidensniveau C) [1].

Behandlingsbeslutninger og samtale

Samtaler om behandlingsmål (afklarende samtaler om overgang til palliativ indsats) skal føres ved ændrede forudsætninger: efter en indlæggelse med dårlig respons, når patienten ikke længere er aktuel til avanceret behandling, ved LVAD- eller transplantationskomplikationer og ved kontakt, der viser, at patientens egne mål er ændret. Samtalen skal tage op, hvad der kan forventes af udviklingen, hvad der er vigtigt for patienten, hvilke indsatser der fortsætter, og hvilke der afsluttes (HLR, intensiv behandling, ICD, inotropi, hospitalsindlæggelse), samt hvor behandlingen skal foregå. Aftalen dokumenteres i journalen og gøres tilgængelig for alle behandlere. Se palliativ medicin og symptomlindring i livets slutfase.

Særlige situationer

HFpEF. Avanceret hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion indgår i HFA's definition [4], men varig LVAD er i praksis udviklet til dilaterede venstre ventrikler med nedsat uddrivningsfraktion. Ved HFpEF er den bedste strategi optimal behandling, behandling af årsagen, for eksempel amyloidose, samt palliativ behandling. Se HFpEF.

Ældre. Hos patienter på 65 år eller derover i Intermacs var etårsoverlevelsen 80,6 procent og femårsoverlevelsen 51,1 procent, og udfaldene var gode uanset sygdommens akuthed [17]. Alder alene bør derfor ikke afgøre henvisning. Skrøbelighed og komorbiditet afgør.

Akut forværring. Patient i kardiogent shock eller profil 1 til 2 har brug for hurtig kontakt til et center. Se akut hjertesvigt og kardiogent shock.

Hvornår henvise

• Til center for avanceret hjertesvigt: flere tegn fra I-NEED-HELP, gentagne hjertesvigtsindlæggelser, diuretikaresistens, faldende blodtryk, intolerans over for hjertesvigtsmedicin, ICD-stød, stigende kreatinin eller leverpåvirkning. Henvisning bør ikke vente på inotropiafhængighed [1,5].
• Til palliativt team: svære symptomer trods optimal behandling, patient der ikke er aktuel til avanceret behandling, ønske om behandling i hjemmet, plan for ICD.
• Akut: kardiogent shock, persisterende hypotension med organhypoperfusion, gentagne ICD-stød og hos patient med LVAD alarmer, neurologiske symptomer eller blødning.

Ofte stillede spørgsmål

Hvornår skal man henvise til center for avanceret hjertesvigt?

Tidligt. ESC 2026 anbefaler kontakt ved avanceret hjertesvigt eller risiko for det (klasse I, evidensniveau A) [1]. Flere varselstegn ifølge I-NEED-HELP begrunder en vurdering [5].

Hvor længe lever en patient med LVAD?

I Intermacs var 85,9 procent i live efter et år, 60,2 procent efter fem år og 51,8 procent efter syv år med magnetisk svævende pumpe [17]. Dette gælder selekterede patienter.

Hvad er forskellen på bro til transplantation og slutbehandling?

Bro til transplantation betyder, at patienten er opsat på venteliste, og pumpen overbrygger ventetiden. Slutbehandling gives til patienter, som ikke er transplantationskandidater. Grænsen er flydende, og nogle patienter transplanteres senere [10,17].

Hvorfor har patienter med LVAD ikke puls?

Kontinuerligt flow giver lavt pulstryk, så pulsen ofte er svag eller umulig at palpere. Blodtrykket måles med Doppler og middelarterietryk.

Er morfin godt mod åndenød ved hjertesvigt?

Grundlaget er svagt. I randomiserede studier mindskede opioider ikke åndenøden sammenlignet med placebo og gav flere bivirkninger [30]. Dekongestion kommer først, og opioid kan prøves som sidste trin eller akut ved plagsom åndenød.

Kan ICD'en slukkes i livets slutfase?

Ja. Det er en behandlingsbegrænsning på samme grundlag som andre, sker ved programmering og bør planlægges på forhånd [29].

Kilder

1. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
2. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Crespo-Leiro MG et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 29806100
5. Baumwol J. "I Need Help": a mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2017. PMID: 28258792
6. Stevenson LW et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009. PMID: 19481012
7. Kittleson MM et al. INTERMACS profiles and outcomes of ambulatory advanced heart failure patients: a report from the REVIVAL Registry. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 31522912
8. Mehra MR et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016. PMID: 26776864
9. Peled Y et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant 2024. PMID: 39115488
10. Saeed D et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2023. PMID: 37245143
11. Rose EA et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11794191
12. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 27959709
13. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated left ventricular assist device: final report. N Engl J Med 2019. PMID: 30883052
14. Mehra MR et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial. JAMA 2022. PMID: 36074476
15. Rogers JG et al. Intrapericardial left ventricular assist device for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 28146651
16. Numan L et al. Identifying patients at risk: multi-centre comparison of HeartMate 3 and HeartWare left ventricular assist devices. ESC Heart Fail 2023. PMID: 36798028
17. Nayak A et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2025 Annual Report: focus on outcomes in older adults. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 41177301
18. Mehra MR et al. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure: the ARIES-HM3 randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37950897
19. Patel CB et al. Left ventricular assist systems and infection-related outcomes: a comprehensive analysis of the MOMENTUM 3 trial. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 32276809
20. Uriel N et al. Incidence and clinical correlates of de-novo aortic regurgitation with a fully magnetically levitated left ventricular assist device: a MOMENTUM 3 trial portfolio analysis. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 36404406
21. Adamopoulos S et al. Right heart failure with left ventricular assist devices: preoperative, perioperative and postoperative management strategies. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38853659
22. Khush KK et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-sixth adult heart transplantation report, 2019. J Heart Lung Transplant 2019. PMID: 31548031
23. Costanzo MR et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010. PMID: 20643330
24. Schroder JN et al. Transplantation outcomes with donor hearts after circulatory death. N Engl J Med 2023. PMID: 37285526
25. Lim HS et al. Donor heart allocation systems in Europe. A scientific statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 40338012
26. Guidetti F et al. Trends in mortality, heart transplantation, and left ventricular assist device use in advanced heart failure between 2003 and 2022: data from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2026. PMID: 42485618
27. Hill L et al. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
28. Rogers JG et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
29. Lampert R et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010. PMID: 20471915
30. Gaertner J et al. Effect of opioids for breathlessness in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 36878671
31. Martens P et al. Effects of intravenous home dobutamine in palliative end-stage heart failure on quality of life, heart failure hospitalization, and cost expenditure. ESC Heart Fail 2018. PMID: 29341466
32. Mullens W et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
33. Anker SD et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997. PMID: 9107242
34. Corrà U et al. Role of cardiopulmonary exercise testing in clinical stratification in heart failure. A position paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 28925073