Hjertesvigt hos ældre og skrøbelige patienter: vurdering, behandling og plejebeslutninger

Sammenfatning

Hjertesvigt er først og fremmest en sygdom hos ældre. I de store studier af hjertesvigt med let nedsat eller bevaret uddrivningsfraktion var 41 til 43 procent af deltagerne 75 år eller ældre [9,11], og patienterne i hverdagen er som regel ældre og mere syge end studiedeltagerne. Høj alder og skrøbelighed (engelsk frailty) hænger ofte sammen med flere sygdomme, kognitiv svækkelse, nedsat nyrefunktion, sarkopeni og polyfarmaci. Skrøbelighed er i sig selv en stærk prædiktor for hospitalsindlæggelse og død, og i DELIVER var hændelsesraten mere end dobbelt så høj hos de mest skrøbelige som hos de mindst skrøbelige [8]. Skrøbelighed bør derfor vurderes hos ældre patienter med hjertesvigt; ESC 2026 angiver, at vurdering af skrøbelighed, depression og angst bør overvejes ved hjertesvigt (klasse IIa, evidensniveau C) [3,4].

Det vigtigste budskab fra studierne er, at lægemiddeleffekten ikke forsvinder med alder eller skrøbelighed. SGLT2-hæmmere og sakubitril/valsartan havde i aldersanalyser af store randomiserede studier samme retning på effekten hos dem, der var 75 år eller ældre, nebivolol gav gavn i et studie af patienter på 70 år eller ældre, og fordi risikoen er højere, bliver den absolutte gavn ofte mindst lige så stor [9,11,13,15,17,19,21]. Samtidig falder gevinsten i forventet levetid med alderen: modelberegninger anslår cirka 1,4 års længere overlevelse for en 80-årig med kombineret behandling, sammenlignet med 6,3 år for en 55-årig [23]. Skrøbelige patienter får desuden prognostisk behandling sjældnere end andre, og evidensen for de allermest skrøbelige er begrænset [21,22].

I praksis handler det om at tilpasse tempo og intensitet, ikke om at undlade behandling. SGLT2-hæmmere er enkle at give, kræver ingen optitrering og påvirker blodtrykket lidt, og er derfor ofte det første skridt [10,14]. Øvrige lægemiddelgrupper indføres én ad gangen med lav startdosis, kontrol af blodtryk inklusive ortostatisk tryk, puls, kalium og eGFR, og med højeste tolererede dosis som mål. Samtidig seponeres lægemidler, som ikke hører til den prognostiske behandling, og som øger risikoen for hypotension, fald og konfusion. Træning og rehabilitering, der starter allerede under hospitalsopholdet, forbedrede den fysiske funktion hos ældre med hjertesvigt i REHAB-HF, mest hos de skrøbelige [34,35].

Plejebeslutningerne afhænger af patientens mål. ICD har dårligere dokumenteret gavn efter 70 års alder ved hjertesvigt af ikke-iskæmisk årsag, mens CRT giver vedvarende symptom- og remodelleringsrespons også hos dem over 80 [38,39,40,41]. Ved fremskreden sygdom, gentagne indlæggelser eller tiltagende afhængighed bør en palliativ tilgang føres parallelt med hjertesvigtsbehandlingen, med plejeplanlægning, nedtrapning af lægemidler og stillingtagen til ICD-chokfunktionen [3,42]. I almen praksis indebærer det at identificere skrøbelighed og kognitiv svækkelse, undgå unødvendige lægemidler, holde basisbehandlingen på et niveau, som patienten tåler, og tage samtalen om mål og plejeniveau i god tid.

Baggrund og epidemiologi

Aldersfordeling i studier og i hverdagen

I randomiserede studier af hjertesvigt er deltagerne yngre og raskere end patienterne i hverdagen. I DAPA-HF var 24 procent af deltagerne 75 år eller ældre, i PARADIGM-HF 19 procent, mens den tilsvarende andel i studier af hjertesvigt med let nedsat eller bevaret uddrivningsfraktion (EF) var 41 procent i DELIVER og 43 procent i EMPEROR-Preserved [9,11,13,17]. Hjertesvigt med bevaret EF (HFpEF) bliver tydeligt hyppigere med stigende alder [9], og forekommer især ved kvindeligt køn, hypertension, atrieflimren, diabetes og nyresygdom (se hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion). ESC 2026 har fjernet kategorien HFmrEF og regner EF under 50 procent som HFrEF; i denne artikel bruges studiernes inddeling (HFrEF ved EF på 40 procent eller lavere), når resultater fra enkeltstudier gengives [3].

Skrøbelighed og prognose

Skrøbelighed er en tilstand med nedsat fysiologisk reserve og øget sårbarhed over for ydre belastning. En metaanalyse af 54 observationsstudier fandt, at skrøbelighed og forstadium til skrøbelighed (prefrail) er almindelige ved hjertesvigt. Tovejssammenhænge mellem hjertesvigt og skrøbelighed er blevet foreslået, men forfatterne understreger, at longitudinelle studier er nødvendige [7]. HFA/ESC's positionspapir fra 2019 konstaterer, at en fælles definition af skrøbelighed ved hjertesvigt mangler, at skrøbelighed er knyttet til dårligere udfald og dårligere adgang til og tolerance over for behandling, og foreslår en særskilt definition samt behov for et valideret hjertesvigtsspecifikt vurderingsinstrument [4].

I DELIVER blev der beregnet et frailty index efter Rockwoods metode (ophobede mangler) hos næsten alle deltagere. Af de 6 258, der kunne vurderes, var 37,6 procent i klasse 1 (ikke skrøbelige), 38,6 procent i klasse 2 og 23,8 procent i klasse 3 (mest skrøbelige). Hændelsesraten for det sammensatte udfald (forværring af hjertesvigt eller kardiovaskulær død) steg fra 6,3 pr. 100 personår i klasse 1 til 8,3 i klasse 2 og 13,4 i klasse 3 [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"klass": "Klasse 1: ikke skrøbelige (FI 0,210 eller lavere)", "per100": 6.3, "etikett": "6,3"},
    {"klass": "Klasse 2: mere skrøbelige (FI 0,211 til 0,310)", "per100": 8.3, "etikett": "8,3"},
    {"klass": "Klasse 3: mest skrøbelige (FI 0,311 eller højere)", "per100": 13.4, "etikett": "13,4"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "klass", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}},
    "x": {"field": "per100", "type": "quantitative", "title": "Hændelser pr. 100 personår", "scale": {"domain": [0, 16]}, "axis": {"values": [0, 4, 8, 12, 16], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Sammensat udfald (forværring af hjertesvigt eller kardiovaskulær død) pr. 100 personår efter grad af skrøbelighed (Rockwood frailty index, FI) blandt deltagerne i DELIVER [8].

Kognition, sarkopeni og anden samsygelighed

Kognitiv svækkelse er almindelig. En metaanalyse af 37 studier (8 411 patienter) fandt prævalensen 43 procent (95 procent KI 30 til 55) i hjertesvigtskohorter, og odds ratio for kognitiv svækkelse sammenlignet med personer uden hjertesvigt var 1,67 (KI 1,15 til 2,42) [27]. I PARAGON-HF havde 27 procent af deltagerne grænsenormale resultater på Mini-Mental State Examination (MMSE) og 10 procent MMSE under 24; dårligere kognition var forbundet med trinvis højere risiko for indlæggelse for hjertesvigt eller kardiovaskulær død (justeret hazard ratio 1,27 for MMSE 24 til 27 og 1,58 for MMSE under 24) [28]. Samme studie viste, at sakubitril/valsartan ikke påvirkede MMSE sammenlignet med valsartan, hvilket taler imod den teoretiske bekymring for, at neprilysinhæmning skulle forværre kognitionen [29].

Sarkopeni og kakeksi er almindelige følgesvende. I en netværksmetaanalyse af 43 observationsstudier (38 768 patienter) var lav fysisk funktion (Short Physical Performance Battery, SPPB), lav muskelstyrke og lav ganghastighed knyttet til dårligere prognose, men evidensen blev vurderet som af lav til meget lav troværdighed, og metoderne var meget forskellige [32].

Klinisk billede hos ældre

Symptomerne ved hjertesvigt hos ældre er ofte uspecifikke: træthed, nedsat aktivitet, appetitløshed, natlige toiletbesøg, konfusion eller fald. Åndenød kan forklares væk som dårligere kondition, og perifere ødemer kan misfortolkes som venøs insufficiens eller lægemiddelbivirkning (for eksempel af calciumantagonister). Hos skrøbelige er symptomer ofte en blanding af hjertesvigt, sarkopeni, anæmi, lungesygdom og depression, hvilket gør, at diagnosen kan blive forsinket, og at behandlingssvaret bliver sværere at aflæse. Differentialdiagnoser og udredningsforløb findes i artiklen hjertesvigt: symptomer, udredning og diagnose.

Natriuretiske peptider er højere hos ældre selv uden hjertesvigt, og hæves yderligere af atrieflimren og nyresvigt, mens fedme sænker dem. Derfor bruges aldersjusterede grænser: ESC 2026 angiver NT-proBNP-niveauer, over hvilke hjertesvigt er sandsynligt i ambulant regi, på 125 pg/mL eller mere under 50 år, 250 pg/mL eller mere mellem 50 og 75 år og 500 pg/mL eller mere over 75 år [3]. Ved akut åndenød på skadestue er aldersinddelte grænser på 450, 900 og 1 800 pg/mL blevet afprøvet, og en værdi under 300 pg/mL udelukkede akut hjertesvigt med negativ prædiktiv værdi på 98 procent [26].

Ekkokardiografi er nødvendig til klassificeringen også hos meget gamle, fordi behandlingen er forskellig ved nedsat og bevaret EF, og fordi underliggende tilstande som klapsygdom og amyloidose er hyppigere hos ældre. Mistanke om transthyretinamyloidose (ATTR) bør vækkes ved HFpEF hos ældre mænd med venstre ventrikel-hypertrofi uden hypertension, karpaltunnelsyndrom eller spinal stenose.

Vurdering før og under behandling

Skrøbelighed og funktionsstatus

Skrøbelighed kan måles på flere måder. Valget afhænger mindre af instrumentet end af, at der bruges et, at det gentages ved forandring, og at resultatet påvirker beslutninger.

Tabel 1. Instrumenter til vurdering af skrøbelighed hos ældre med hjertesvigt.

En kort samtale supplerer vurderingen: Hvordan klarer patienten daglige aktiviteter og husholdning? Har der været fald, vægttab eller hospitalsindlæggelse det seneste år? Hvem hjælper til, og bor patienten alene? Hos en rask 80-årig med ujævn kondition, men fuld selvstændighed gælder andre beslutninger end hos en 80-årig, som har brug for hjælp til personlig pleje. Hjertesvigtsspecifikke vurderingsinstrumenter mangler stadig [4], og ESC 2026 anbefaler, at vurdering af skrøbelighed, depression og angst overvejes (klasse IIa, evidensniveau C) [3]. En bredere gennemgang af skrøbelighed generelt findes i skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci hos ældre.

Kognition og egenomsorg

Kognitiv svækkelse påvirker evnen til at tage lægemidler, genkende forværring, veje sig og følge råd, og ofte også hvilken hjælp der er nødvendig i hjemmet. Screening med MMSE, MoCA eller Mini-Cog bør overvejes hos ældre med hjertesvigt, især ved gentagne indlæggelser, glemte doser eller uforklarede forværringer. Ved nyopstået konfusion skal delirium udelukkes, og hjertesvigt i sig selv (hypoperfusion, hypoksi) kan bidrage. Ved kognitiv svækkelse flyttes ansvaret mod pårørende og hjemmepleje: dosisæsker eller dosisdispensering, daglig vægtkontrol af en anden person og tydelige råd om, hvornår man skal kontakte sundhedsvæsenet.

Blodtryk, ortostatisme og nyrefunktion

Mål blodtryk og puls liggende efter hvile samt efter 1 og 3 minutters stående før hver optitrering. Ortostatisk hypotension (fald på mindst 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk inden for tre minutter) er almindelig hos ældre og forværres af diuretika, vasodilaterende lægemidler og dehydrering; se ortostatisk hypotension. Symptomatisk hypotension er ikke det samme som lavt blodtryk uden symptomer: patienter med systolisk tryk på 90 til 100 mmHg uden svimmelhed kan ofte fortsætte behandlingen og optitreres langsomt (start af sakubitril/valsartan kræver dog mindst 100 mmHg), mens ortostatiske symptomer og fald kræver, at medicinlisten gennemgås først. Produktresuméet for sakubitril/valsartan angiver, at behandlingen ikke skal påbegyndes, hvis det systoliske tryk er under 100 mmHg, at symptomatisk hypotension er rapporteret især hos patienter på 65 år eller ældre, og at kalium over 5,4 mmol/L ved start er en hindring [44].

eGFR og kalium skal kontrolleres før behandlingsstart og 1 til 2 uger efter hver dosisændring. Ældre har ofte nedsat eGFR trods normalt kreatinin, fordi muskelmassen er lav; cystatin C-baseret eGFR er et supplement hos skrøbelige. Nedsat nyrefunktion er ikke en grund til at undlade behandling, men påvirker valg og start (MRA kræver for eksempel kalium og eGFR inden for sikre grænser ved start) [1]. Se kardiorenalt syndrom. I DAPA-HF blev eGFR under 30 mL/min/1,73 m² ekskluderet, og i EMPEROR-Preserved bremsede empagliflozin eGFR-faldet lige meget uanset alder [11,13].

Ernæring, kakeksi og sarkopeni

Underernæring, sarkopeni og kakeksi er almindelige og ændrer prognosen. Kakeksi defineres i en etableret konsensus som ufrivilligt vægttab på mindst 5 procent på 12 måneder (eller BMI under 20) sammen med mindst tre af fem tegn: nedsat muskelstyrke, træthed, anoreksi, lav fedtfri masse og afvigende biokemi [31]. Sarkopeni defineres ifølge EWGSOP2 ud fra lav muskelstyrke med bekræftende lav muskelmasse [30]. Ved hjertesvigt er vægt et upålideligt mål, fordi væskeretention skjuler vægttab; mål derfor også overarmsomfang, grebsstyrke og gangtempo, og følg tørvægten. Hos underernærede ældre er tilstrækkeligt energi- og proteinindtag centralt, og strenge kostrestriktioner kan forværre underernæringen. Praktisk vurdering og behandling findes i malnutrition hos voksne. Jernmangel er almindelig og kan behandles; se jernmangel ved hjertesvigt.

Medicingennemgang

Ældre med hjertesvigt bruger ofte mange lægemidler. Gennemgangen har to formål: at mindske lægemidler, der skader ved hjertesvigt eller øger risikoen for fald og konfusion, og at skabe plads til prognostiske lægemidler. Lægemidler, der bør gennemgås, er:

• NSAID, som giver væskeretention, nyreskade og hyperkaliæmi.
• Ikke-dihydropyridinske calciumantagonister (verapamil, diltiazem) ved nedsat EF, og dihydropyridiner, som giver ødemer uden tydelig indikation.
• Lægemidler, som tilfører blodtrykssænkning eller ortostatisme uden prognostisk gevinst: alfablokkere, overdosering af nitrater, centralt virkende antihypertensiva.
• Psykofarmaka og sederende lægemidler (benzodiazepiner, antikolinergika, tricykliske antidepressiva), som øger risikoen for fald og konfusion og kan give arytmi.
• Thiazolidindioner og visse diabeteslægemidler, som giver væskeretention.
• Overdiuretika: for høj dosis loopdiuretikum giver ortostatisme, nyreskade, hyponatriæmi og fald.

Behandling

Evidens for prognostisk behandling hos ældre og skrøbelige

SGLT2-hæmmere (ved både nedsat og bevaret EF), sakubitril/valsartan og nebivolol er undersøgt i aldersinddelte analyser, og for SGLT2-hæmmere også efter skrøbelighed. Resultaterne er gennemgående samstemmende, men studiepopulationerne er selekterede, og de mest skrøbelige indgik kun i ringe omfang.

Tabel 2. Effekt af prognostiske lægemidler hos ældre i store randomiserede studier.

Aldersanalyserne viser således, at patienter over 75 år kan forvente samme relative effekt, men med større individuel variation og dårligere tolerance. Det gælder også skrøbelighed: i DELIVER var hazard ratio for dapagliflozin 0,85 (KI 0,68 til 1,06), 0,89 (KI 0,74 til 1,08) og 0,74 (KI 0,61 til 0,91) i skrøbelighedsklasse 1, 2 og 3, uden interaktion (p 0,40). Forbedringen i livskvalitet (KCCQ) var tværtimod størst hos de mest skrøbelige: placebokorrigeret forskel 3,4 point i klasse 3 sammenlignet med 0,3 i klasse 1 (p for interaktion 0,021). Bivirkninger og seponering var hyppigere ved skrøbelighed, men ikke hyppigere med dapagliflozin end med placebo [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 330,
  "data": {"values": [
    {"rad": "DAPA-HF, under 55 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.87, "lo": 0.60, "hi": 1.28},
    {"rad": "DAPA-HF, 55 til 64 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.71, "lo": 0.55, "hi": 0.93},
    {"rad": "DAPA-HF, 65 til 74 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.76, "lo": 0.61, "hi": 0.95},
    {"rad": "DAPA-HF, 75 år eller ældre", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.68, "lo": 0.53, "hi": 0.88},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, under 65 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.71, "lo": 0.57, "hi": 0.89},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 65 til 74 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.72, "lo": 0.57, "hi": 0.93},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 75 år eller ældre", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.86, "lo": 0.67, "hi": 1.10},
    {"rad": "DELIVER, skrøbelighedsklasse 1", "studie": "DELIVER (skrøbelighed)", "hr": 0.85, "lo": 0.68, "hi": 1.06},
    {"rad": "DELIVER, skrøbelighedsklasse 2", "studie": "DELIVER (skrøbelighed)", "hr": 0.89, "lo": 0.74, "hi": 1.08},
    {"rad": "DELIVER, skrøbelighedsklasse 3 (mest skrøbelige)", "studie": "DELIVER (skrøbelighed)", "hr": 0.74, "lo": 0.61, "hi": 0.91}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 11, "labelLimit": 210, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}, "title": "Hazard ratio for lægemiddel sammenlignet med placebo (log-skala)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 11, "titleFontSize": 11, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 11, "symbolType": "square", "labelLimit": 240}}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Hazard ratio (punkt) og 95 procents konfidensinterval for primært udfald i aldersinddelte analyser af DAPA-HF og EMPEROR-Reduced samt i skrøbelighedsklasser i DELIVER. Værdier under 1 favoriserer lægemidlet [8,13,15].

To systematiske oversigter opsummerer status. En oversigt over randomiserede studier, som har redegjort for udfald efter skrøbelighed (12 studier, heraf 6 om lægemidler, 3 om træning og rehabilitering og 1 om ICD), fandt, at behandlingerne, med undtagelse af ICD, var sikre og havde mindst samme gavn hos skrøbelige som hos ikke-skrøbelige. Fordi skrøbelige har flere hændelser, bliver den absolutte risikoreduktion større [21]. En metaanalyse af 34 studier (92 916 patienter, alder 65 år eller ældre med HFrEF) fandt en overlevelsesgevinst med prognostisk behandling (hazard ratio 0,69; KI 0,64 til 0,74), men også at skrøbelige fik prognostisk behandling sjældnere (relativ risiko 0,63) og at betablokkere gav bradykardi betydeligt oftere (relativ risiko 3,98). Der fandtes ingen data for ældre patienter med alle fire lægemiddelgrupper [22]. Konklusionen er, at behandlingsgevinsten er sandsynlig, men at evidensen for de allermest skrøbelige er svag.

Et modelstudie, der kombinerede tre studier, anslog gevinsten ved kombineret behandling (ARNI, betablokker, MRA og SGLT2-hæmmer) sammenlignet med konventionel behandling (ACE-hæmmer eller ARB med betablokker) til 2,7 års længere tid fri for kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt og 1,4 års længere overlevelse for en 80-årig, mod henholdsvis 8,3 og 6,3 år for en 55-årig [23]. Modellen er en ekstrapolering af relative effekter, men den illustrerer, at gevinsten i år er mindre, men alligevel betydningsfuld, også ved høj alder.

Prioritering og praktisk opbygning

For de fleste ældre fungerer følgende rækkefølge, som kan ændres af blodtryk, nyrefunktion, kalium, puls og patientens mål. Detaljer findes i farmakologisk behandling ved hjertesvigt.

1. SGLT2-hæmmer først (dapagliflozin eller empagliflozin 10 mg én gang dagligt). Ingen titrering, lille effekt på blodtryk og kalium, gavn uanset EF og i alle aldersgrupper [2,9,11,13,15]. Overvej at nedsætte dosis af loopdiuretikum, hvis patienten er euvolæm, og oplys om, at lægemidlet bør pauseres midlertidigt ved opkastning, diarré eller dårligt væskeindtag.
2. Betablokker ved HFrEF, med langsom optitrering, helst bisoprolol, metoprololsuccinat eller carvedilol; nebivolol er undersøgt i højere alder [19]. Bradykardi var betydeligt hyppigere med betablokkere hos ældre i en metaanalyse [22].
3. MRA (spironolakton eller eplerenon ved HFrEF; ifølge ESC 2026 anbefales MRA uanset EF ved symptomatisk hjertesvigt, ved bevaret EF også den ikke-steroide finerenon; klasse I, A), hvis kalium og eGFR tillader det, og kontroller kan sikres [1,3]. Finerenon reducerede forværring af hjertesvigt og kardiovaskulær død ved EF på 40 procent eller højere (rate ratio 0,84; KI 0,74 til 0,95), med mere hyperkaliæmi [20].
4. ARNI eller ACE-hæmmer/ARB ved HFrEF. Sakubitril/valsartan var bedre end enalapril på tværs af alle aldersgrupper, men gav mere hypotension, og hypotension, nyrepåvirkning og hyperkaliæmi blev hyppigere med stigende alder [17,44]. ACE-hæmmer eller ARB er et rimeligt alternativ ved lavt blodtryk, eller når kontroller er vanskelige at gennemføre.
5. Loopdiuretikum i laveste dosis, som holder patienten fri for kongestion (se diuretika).

Rækkefølgen kan vendes, hvis patienten har højt blodtryk, takykardi eller atrieflimren, som kræver betablokade, eller hvis hyperkaliæmi gør, at ARNI/ACE-hæmmer må vente. Patienter med HFpEF får SGLT2-hæmmer og MRA som grundlag, og diuretika ved kongestion (se HFpEF).

Optitrering og doser

Optitreringen må gerne ske i flere trin over måneder hos skrøbelige. STRONG-HF sammenlignede hurtig optitrering med tæt opfølgning efter udskrivelse med sædvanlig behandling. I en delanalyse af 493 patienter over 65 år (gennemsnitsalder 74) blev der opnået samme doser på dag 90 og 180 som hos yngre, hazard ratio for død eller indlæggelse for hjertesvigt var 0,73 (KI 0,46 til 1,15) hos de ældre og 0,51 (KI 0,32 til 0,82) hos de yngre uden statistisk sikret forskel (p 0,30), bivirkningerne var ensartede, og forbedringen af livskvalitet var mindre hos ældre [24,25]. Studiet taler for, at tæt opfølgning med kontroller er vigtigere end høj alder som hindring.

Tabel 3. Startdoser og måldoser, med særlige hensyn ved høj alder. Doserne følger produktresumé og ESC 2021 [1,44]. Højeste tolererede dosis er et gyldigt mål.

Anbefalede trin ved optitrering:

• Ændr én lægemiddelgruppe ad gangen, med 2 til 4 ugers mellemrum, så bivirkninger kan tilskrives det rette lægemiddel.
• Kontrollér blodtryk liggende og stående, puls, vægt, kalium, kreatinin/eGFR og natrium efter hvert trin.
• Ved symptomatisk hypotension: nedsæt først diuretika (hvis patienten er euvolæm) og øvrige blodtrykssænkende lægemidler uden prognostisk gevinst, og justér derefter de prognostiske lægemidler, så det lægemiddel, der bidrager mest til blodtrykssænkningen, reduceres først.
• Ved hyperkaliæmi: fjern kaliumhævende tilskud og NSAID, justér kosten og overvej kaliumbindere, før MRA eller ARNI seponeres (se farmakologisk behandling).
• Dokumentér målet (fuld dosis eller højeste tolererede) i journalen, så den næste sundhedsfaglige aktør ikke tolker en lav dosis som mislykket titrering.

Særlige behandlinger

Jern. Intravenøst jern ved jernmangel anbefales i ESC's opdatering 2023 for at mindske risikoen for indlæggelse for hjertesvigt [2], og er et alternativ også hos ældre; se jernmangel ved hjertesvigt.

Atrieflimren og antikoagulantia. Atrieflimren er meget almindelig og forværrer hjertesvigt. Frekvenskontrol, rytmekontrol og antikoagulation afgøres individuelt; faldrisiko er sjældent alene en grund til at undlade antikoagulantia.

Diabetes og hypertension. Lægemidler mod disse tilstande kan ofte koordineres med hjertesvigtslægemidlerne (SGLT2-hæmmere, MRA).

Akut forværring. Skrøbelige ældre tåler ændringer i volumenstatus dårligere, og konfusion eller fald kan være det første tegn. Se akut hjertesvigt og planlæg opfølgning efter udskrivelse inden for en til to uger.

Seponering af lægemidler (deprescribing)

Seponering af lægemidler i høj alder er en del af hjertesvigtsbehandlingen, ikke en fiasko. Princippet er at prøve hvert lægemiddel mod tre spørgsmål: bidrager det til patientens mål, giver det symptomer eller skade, og når gavnen at komme inden for den tid, patienten vurderes at have tilbage? En oversigtsartikel beskriver trinvis seponering med fokus på forenkling af regimet, interaktioner og compliance [33]. For prognostiske lægemidler i hjertesvigtsbehandlingen gælder, at de oftest fortsætter, så længe de tolereres, og patienten har gavn af dem, mens lægemidler uden symptomatisk effekt kan seponeres ved avanceret sygdom, især ved hypotension, nyresvigt, kakeksi eller synkebesvær. HFA's positionspapir beskriver, hvordan lægemidler kan reduceres, og hvordan apparatbehandling, for eksempel ICD-chokfunktionen, kan deaktiveres i den kroniske fase, krisefasen og den terminale fase, når plejens mål ændres [42].

Træning og rehabilitering

REHAB-HF er det største randomiserede studie af tidlig rehabilitering i forbindelse med hospitalsindlæggelse for hjertesvigt hos ældre. Studiet inkluderede 349 patienter, som blev indlagt med akut dekompenseret hjertesvigt (60 år eller ældre, gennemsnitsalder omkring 72 år i delanalysen); 97 procent var skrøbelige eller i forstadium til skrøbelighed, og de havde i gennemsnit fem sygdomme. Interventionen var en forbigående, individuelt tilpasset og trinvist opbygget rehabilitering med fire domæner (styrke, balance, mobilitet og udholdenhed), som begyndte under eller kort efter hospitalsopholdet og blev efterfulgt af 36 træningssessioner i klinik. 82 procent af interventionsgruppen forblev i studiet, og compliance til træningssessionerne var 67 procent [34].

Efter tre måneder var SPPB 8,3 i interventionsgruppen og 6,9 i kontrolgruppen (forskel 1,5 point; KI 0,9 til 2,0). Rehabiliteringen nedsatte ikke hospitalsindlæggelserne: rate ratio for genindlæggelse uanset årsag efter seks måneder var 0,93 (KI 0,66 til 1,19), og dødeligheden var ikke lavere (21 mod 16 dødsfald; rate ratio 1,17; KI 0,61 til 2,27) [34]. I en planlagt delanalyse af 337 patienter var effekten på SPPB størst hos de skrøbelige (2,1 point, KI 1,3 til 2,9) sammenlignet med dem i forstadium (0,8 point, KI -0,1 til 1,6; p for interaktion 0,03) [35].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Alle patienter (n = 349)", "diff": 1.5, "lo": 0.9, "hi": 2.0},
    {"grupp": "Skrøbelige (n = 192)", "diff": 2.1, "lo": 1.3, "hi": 2.9},
    {"grupp": "Forstadium til skrøbelighed (n = 145)", "diff": 0.8, "lo": -0.1, "hi": 1.6}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}, "title": "Forskel i SPPB efter tre måneder (point)", "axis": {"values": [0, 1, 2, 3], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "diff", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 0}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Forskel i Short Physical Performance Battery (SPPB) efter tre måneder mellem rehabilitering og kontrol (intervention minus kontrol) i REHAB-HF, for alle patienter og efter grad af skrøbelighed ved inklusion. Punkt: gennemsnitlig forskel; linje: 95 procents konfidensinterval [34,35].

Cochrane-oversigten over træningsbaseret rehabilitering ved hjertesvigt (60 studier, 8 728 deltagere) fandt ingen forskel i dødelighed på kort sigt (relativ risiko 0,93; KI 0,71 til 1,21), men færre indlæggelser uanset årsag (relativ risiko 0,69; KI 0,56 til 0,86; moderat troværdighed) og bedre helbredsrelateret livskvalitet (Minnesota Living with Heart Failure-score, gennemsnitlig forskel -7,39). Effekten var ensartet ved centerbaseret og hjemmebaseret træning. Ældre, kvinder og patienter med HFpEF var underrepræsenterede [36]. ESC 2026 anbefaler personligt tilpasset træning til alle stabile patienter, helst inden for multidisciplinær hjerterehabilitering (klasse I, evidensniveau B1), og at rehabilitering overvejes, så snart det er sikkert efter dekompensation (klasse IIa, niveau B1) [3].

Praktisk indebærer det, at alle ældre med hjertesvigt, som kan bevæge sig, bør tilbydes struktureret træning, med styrketræning og balancetræning sammen med konditionstræning, tilpasset funktionsniveauet. Hos skrøbelige er målet funktion og selvstændighed, ikke kun kondition. Fysioterapeut med viden om ældre og hjertesvigt, faldforebyggende indsatser (se skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci hos ældre) og støtte til compliance i hjemmet er lige så vigtige som træningsprogrammet.

Plejebeslutninger: apparater, mål og livets afslutning

Fælles beslutningsgang

Beslutninger om intensitet, apparatbehandling og plejeniveau bør følge patientens mål, funktion og forventede tid, ikke kronologisk alder. En enkel fremgangsmåde er at vurdere skrøbelighed og kognition, føre en samtale om, hvad der er vigtigt for patienten, og derefter vælge spor.

flowchart TD
A["Ældre patient med hjertesvigt<br>(diagnose sikret, årsag udredt)"] --> B["Samlet vurdering: skrøbelighed (CFS, gangtempo),<br>kognition, dagligdagsfunktion, ernæring, faldrisiko,<br>ortostatisme, nyrefunktion, medicinliste"]
B --> C["Samtale om mål: funktion, symptomer,<br>hospitalsindlæggelse, hvad patienten vil undgå,<br>hvem der skal deltage i beslutningerne"]
C --> D["Rask eller let skrøbelig,<br>god funktion og prognose"]
C --> E["Moderat til udtalt skrøbelig,<br>flere sygdomme eller kognitiv svækkelse"]
C --> F["Avanceret hjertesvigt, gentagne indlæggelser,<br>kakeksi eller stort hjælpebehov"]
D --> G["Fuld prognostisk behandling med aktiv optitrering,<br>træning, ICD og CRT ved indikation,<br>hjertesvigtsklinik"]
E --> H["SGLT2-hæmmer først, derefter ét lægemiddel ad gangen,<br>langsom optitrering, forenklet regime,<br>træning, individuel beslutning om ICD og CRT"]
F --> I["Palliativ tilgang parallelt: symptomlindring,<br>nedtrapning af lægemidler, plejeplan,<br>stillingtagen til ICD-chokfunktion"]
G --> J["Opfølgning: blodtryk liggende og stående, puls,<br>kalium, eGFR, vægt, funktion"]
H --> J
I --> J
J --> K["Revurdér målene ved indlæggelse,<br>fald, forringet funktion eller ny sygdom"]
K --> C

Figur 4. Algoritme for vurdering og valg af behandlingsspor hos ældre med hjertesvigt. Skematisk.

ICD

ICD forebygger pludselig hjertedød, men ikke død i pumpesvigt eller af anden sygdom, og i høj alder dominerer de sidstnævnte årsager. I DANISH (1 116 patienter med ikke-iskæmisk systolisk hjertesvigt, 58 procent med CRT) reducerede ICD pludselig hjertedød (hazard ratio 0,50; KI 0,31 til 0,82), men ikke samlet dødelighed (0,87; KI 0,68 til 1,12) [37]. I en forudspecificeret aldersanalyse reducerede ICD dødeligheden hos patienter på 70 år eller yngre (hazard ratio 0,70; KI 0,51 til 0,96), men ikke hos dem over 70 (1,05; KI 0,68 til 1,62). Andelen af ikke-pludselig død var højere blandt de ældre: 5,4 mod 2,7 hændelser pr. 100 patientår [38]. Ved opfølgning efter median 9,5 år var mønstret det samme: hazard ratio for død 0,78 (KI 0,61 til 0,99) for 70 år eller yngre og 0,92 (KI 0,67 til 1,28) for ældre, og reduktionen af pludselig kardiovaskulær død sås kun hos de yngre (0,42; KI 0,24 til 0,71, mod 1,34; KI 0,56 til 3,19 hos dem over 70; 287 patienter) [39]. Resultaterne gælder ikke-iskæmisk årsag og er subgruppeanalyser. Ved iskæmisk hjertesygdom er evidensen for gavn af ICD større, men gavnen mindskes, når konkurrerende dødsårsager ved skrøbelighed og multisygdom dominerer. Den systematiske oversigt over randomiserede studier om hjertesvigt og skrøbelighed fandt, at ICD var den undtagelse, hvor gavnen hos skrøbelige ikke kunne antages at være den samme som hos ikke-skrøbelige [21].

ESC kræver, at patienten vurderes at overleve væsentligt længere end et år med god funktionel status for primærprofylaktisk ICD [1]. I praksis indebærer det, at en rask 70- til 75-årig med iskæmisk kardiomyopati og EF på 35 procent eller lavere oftest er aktuel for ICD, mens en skrøbelig patient over 80 år med flere sygdomme, kognitiv svækkelse eller kraftig begrænsning af dagligdagsaktiviteter oftere ikke er det. Beslutningerne tages i fællesskab med patient og pårørende, med information om risikoen for chok, infektion, og at apparatet påvirker livets afslutning. Se ICD: indikationer, programmering og kørekort.

CRT

CRT forbedrer symptomer og funktion ved at koordinere ventriklernes sammentrækning, hvilket også er relevant for ældre. I en belgisk kohorte var forbedringen af venstre ventrikels remodellering og funktionsklasse ens efter 6 måneder hos patienter under 70, 70 til 79 og 80 år eller ældre (n = 220), men den årlige dødelighed var henholdsvis 6, 8 og 15 procent, og tid til død eller indlæggelse for hjertesvigt adskilte sig ikke [40]. I en kohorte på 686 patienter, hvoraf 178 var 80 år eller ældre, havde de ældste ensartet forbedring og overlevelse lig med den i en aldersmatchet befolkning; 74 procent af dødsfaldene i den ældste gruppe var ikke-kardielle sammenlignet med 50 procent i de øvrige [41]. Det er observationsdata uden randomisering og med selektion. Konklusionen er, at CRT bør overvejes også hos ældre med symptomer, vedvarende nedsat EF og udvidet QRS, først og fremmest venstre grenblok, og at CRT-P (uden defibrillator) ofte er et rimeligt valg, når gavnen af ICD er usikker; se CRT: indikationer og opfølgning.

Tabel 4. Faktorer at afveje ved plejebeslutninger hos ældre med hjertesvigt.

Palliativ pleje og afslutning af behandling

Palliativ pleje hører sammen med hjertesvigtsbehandlingen, ikke efter den. Hjertesvigtens forløb kendetegnes af lange stabile perioder afbrudt af forværringer, og døden kan komme pludseligt eller efter langsom forværring; prognosen er derfor vanskelig at forudsige. HFA's positionspapir beskriver, hvordan palliative behov identificeres, symptomer lindres, lægemiddel- og apparatbehandling tilpasses, plejeplanlægning foretages og pårørende støttes, og at behandlingen modificeres i tre faser: kronisk, krise og terminal [42]. ESC 2026 anbefaler proaktive samtaler om sygdomsforløb, plejemål og plejeplanlægning ved avanceret hjertesvigt (klasse I, niveau B1) og adgang til palliativ hjertesvigtspleje i et multidisciplinært team (klasse I, niveau B2) [3].

Evidensen for effekt kommer fra PAL-HF (150 patienter med avanceret hjertesvigt, ét center): en tværprofessionel palliativ indsats forbedrede livskvalitet (KCCQ-forskel 9,5 point; KI 0,9 til 18,1), angst, depression og åndeligt velbefindende, men påvirkede ikke genindlæggelse eller dødelighed [43].

Tegn, som bør føre til samtale om mål og palliativ tilgang, er: gentagne indlæggelser, behov for stigende diuretikadoser, intolerance over for prognostiske lægemidler (hypotension, nyresvigt), kakeksi, forringet funktion og øget hjælpebehov, samt at patienten selv udtrykker, at symptomerne styrer hverdagen. Samtalen bør omfatte forventet forløb, hvad patienten vil og ikke vil, hvilke behandlinger der fortsætter, og hvad der sker ved forværring (indlæggelse, behandling i hjemmet). Dokumentation af plejeplanen, for eksempel gennem en samordnet individuel plan (SIP) mellem de ansvarlige aktører i Sverige, gør det lettere at følge ønskerne. Symptomlindring ved åndenød, smerte, kvalme og uro beskrives i palliativ medicin og symptomlindring i livets sidste fase. For avanceret hjertesvigt med LVAD, transplantation og palliation, se avanceret hjertesvigt.

Ved overgang til livets afslutning afvikles behandlingen gradvist:

• Seponér først lægemidler uden symptomatisk effekt inden for den tid, der er tilbage (for eksempel statiner og kosttilskud), og overvej antikoagulantia, hvis blødningsrisikoen overstiger gavnen.
• Reducér eller seponér prognostiske lægemidler, når de giver hypotension, nyrepåvirkning, træthed eller synkebesvær. Behold loopdiuretikum og lægemidler, som lindrer symptomer.
• Deaktivér ICD-chokfunktionen, helst efter samtale på forhånd, så patienten ikke får chok i livets afslutning. Pacemakerfunktionen kan bevares.
• Planlæg pleje i hjemmet eller på plejehjem, med adgang til læge døgnet rundt og på forhånd ordinerede lægemidler mod åndenød, smerte, uro og kvalme.

Egenomsorg, opfølgning og genindlæggelser

Perioden efter udskrivelse er en særlig sårbar fase: STRONG-HF viste, at tæt opfølgning med hurtig optitrering reducerede død og genindlæggelse [24]. Hos ældre med hjertesvigt bør opfølgningen omfatte:

• Tidligt genbesøg, for eksempel hos hjertesvigtssygeplejerske inden for en til to uger efter udskrivelse [24], med gennemgang af vægt, symptomer, blodtryk, medicinliste og dosisæske.
• Skriftlig egenomsorgsplan: daglig vejning (øg diuretikadosis eller kontakt sundhedsvæsenet ved vægtøgning over 2 kg på tre dage), tegn på forværring, og hvad man gør ved feber, opkastninger eller diarré.
• Inddragelse af pårørende og hjemmepleje ved kognitiv svækkelse eller funktionstab.
• Ernæringsstøtte og træningsplan.
• Vaccination mod influenza, covid-19, pneumokokker og RSV efter gældende anbefalinger.
• Revurdering af lægemidler, apparater og mål ved hver indlæggelse.

Hvornår henvises

• Nyt hjertesvigt hos ældre uden ekkokardiografi eller uden afklaret årsag, især ved mistænkt klapsygdom, amyloidose, iskæmi eller atrieflimren med hurtig frekvens.
• Forværring trods optimeret behandling, gentagne indlæggelser eller stigende behov for diuretika (hjertesvigtsklinik eller kardiolog).
• Stillingtagen til ICD eller CRT.
• Vanskeligt behandlelig hypotension, hyperkaliæmi eller nyresvigt, som hindrer basisbehandlingen (kardiolog og nefrolog).
• Behov for geriatrisk vurdering ved udtalt skrøbelighed, kognitiv svækkelse eller polyfarmaci.
• Avanceret hjertesvigt: henvisning til hjertesvigtsenhed til vurdering af LVAD, transplantation eller palliativ pleje; palliativ konsultation til symptomlindring.

Ofte stillede spørgsmål

Hvor gammel er for gammel til hjertesvigtslægemidler?

Der er ingen aldersgrænse. Aldersinddelte analyser af DAPA-HF, EMPEROR-Reduced og Preserved, DELIVER og PARADIGM-HF viser samme retning på effekten hos patienter over 75 år, og i EMPEROR-Preserved indgik 1 299 patienter, som var 80 år eller ældre [9,11,13,15,17]. Det, der afgør det, er funktion, tolerance, kognition og hvad patienten ønsker, ikke fødselsåret.

Skal en skrøbelig patient have alle fire lægemiddelgrupper?

Ikke nødvendigvis, og ikke på én gang. En systematisk oversigt tyder på, at skrøbelige har mindst samme relative gavn og større absolut gavn end ikke-skrøbelige, men der mangler studier med alle fire grupper hos de allermest skrøbelige [21,22]. Begynd med SGLT2-hæmmer, tilføj ét lægemiddel ad gangen og stop, hvor blodtryk, nyrefunktion, kalium eller patientens ønsker sætter grænsen.

Hvilket lægemiddel først, når blodtrykket er lavt?

SGLT2-hæmmere påvirker blodtrykket lidt og er det sædvanlige førstevalg. Betablokker i lav dosis og MRA er næste skridt, mens ARNI og ACE-hæmmer/ARB optitreres sidst, fordi de oftere giver hypotension [17,44]. Gennemgå først diuretika og øvrige blodtrykssænkende lægemidler.

Er ICD aktuelt over 75 år?

Nogle gange. Ved iskæmisk kardiomyopati med EF på 35 procent eller lavere hos en funktionelt uafhængig patient med forventet overlevelse over et år kan ICD overvejes. Ved ikke-iskæmisk årsag sås ingen samlet overlevelsesgevinst over 70 år i DANISH [38,39]. Skrøbelighed, kognitiv svækkelse og avanceret hjertesvigt taler imod.

Hvornår skal behandlingen trappes ned eller seponeres?

Når den giver symptomatisk hypotension, nyrepåvirkning eller andre bivirkninger, som ikke kan afhjælpes, når patientens mål er ændret mod symptomlindring, eller i livets sidste fase. Beslutningen træffes sammen med patienten og de pårørende og dokumenteres i en plejeplan [33,42].

Hjælper træning også meget gamle og skrøbelige?

Ja, funktionen forbedres: i REHAB-HF steg SPPB med 2,1 point mere end i kontrolgruppen hos skrøbelige patienter (gennemsnitsalder omkring 72 år) [34,35]. Cochrane-oversigten viser færre indlæggelser og bedre livskvalitet, men ældre er underrepræsenterede i træningsstudierne [36]. Træning skal tilpasses individuelt og kombinere styrke, balance og udholdenhed.

Kilder

1. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
2. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
3. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
4. Vitale C et al. Heart Failure Association/European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31646718
5. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
6. Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001. PMID: 11253156
7. Marengoni A et al. Heart failure, frailty, and pre-frailty: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol 2020. PMID: 32320778
8. Butt JH et al. Efficacy and safety of dapagliflozin according to frailty in patients with heart failure: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
9. Peikert A et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction according to age: the DELIVER trial. Circ Heart Fail 2022. PMID: 36029467
10. Solomon SD et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
11. Böhm M et al. Empagliflozin improves outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction irrespective of age. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35772911
12. Anker SD et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021. PMID: 34449189
13. Martinez FA et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation 2020. PMID: 31736328
14. McMurray JJV et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31535829
15. Filippatos G et al. Effects of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to age: a secondary analysis of EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail 2022. PMID: 36194680
16. Packer M et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020. PMID: 32865377
17. Jhund PS et al. Efficacy and safety of LCZ696 (sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF. Eur Heart J 2015. PMID: 26231885
18. McMurray JJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176015
19. Flather MD et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005. PMID: 15642700
20. Solomon SD et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
21. Nijskens CM et al. Efficacy and safety of heart failure treatment according to frailty status: a systematic review. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40878979
22. Tan E et al. Survival benefit of guideline-directed medical therapy in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2026. PMID: 41672763
23. Vaduganathan M et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020. PMID: 32446323
24. Mebazaa A et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
25. Arrigo M et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure in elderly patients: a sub-analysis of the STRONG-HF randomized clinical trial. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 37246591
26. Januzzi JL Jr et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544601
27. Cannon JA et al. Cognitive impairment and heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2017. PMID: 28433667
28. Shen L et al. Clinical correlates and prognostic impact of cognitive dysfunction in patients with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 39429145
29. Dewan P et al. Effect of sacubitril/valsartan on cognitive function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a prespecified analysis of PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 38841854
30. Cruz-Jentoft AJ et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019. PMID: 30312372
31. Evans WJ et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008. PMID: 18718696
32. Tran TTQ et al. The impacts of sarcopenia and its components on heart failure patients: a systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2025. PMID: 41327729
33. Tersalvi G et al. Deprescribing strategies in older patients with heart failure. Intern Emerg Med 2025. PMID: 39406965
34. Kitzman DW et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021. PMID: 33999544
35. Pandey A et al. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2023. PMID: 36598761
36. Molloy C et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38451843
37. Køber L et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
38. Elming MB et al. Age and outcomes of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in patients with nonischemic systolic heart failure. Circulation 2017. PMID: 28877914
39. Yafasova A et al. Long-term follow-up of DANISH (the Danish study to assess the efficacy of ICDs in patients with nonischemic systolic heart failure on mortality). Circulation 2022. PMID: 34882430
40. Verbrugge FH et al. Response to cardiac resynchronization therapy in elderly patients (70 years or older) and octogenarians. Eur J Heart Fail 2013. PMID: 23002114
41. Martens P et al. Mode of death in octogenarians treated with cardiac resynchronization therapy. J Card Fail 2016. PMID: 27717763
42. Hill L et al. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
43. Rogers JG et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
44. European Medicines Agency. Entresto (sakubitril/valsartan): Summary of Product Characteristics (produktresumé). Hentet 2026-11-09.