Diabetes hos ældre og skrøbelige: målværdier, lægemidler og nedtrapning

Sammenfatning

Ældre personer med diabetes udgør en heterogen gruppe, hvor gavnen af sænket blodglukose varierer meget. Behandlingen styres af helbredsstatus, funktion, kognition, ernæring og livsmål, ikke af kronologisk alder [1, 2, 3]. Hovedpunkter:

• Geriatrisk vurdering hvert år (kognition, depression, fald, skrøbelighed, ernæring, lægemidler) og spørg til hypoglykæmi ved hvert besøg [1].
• Individuelle HbA1c-mål. ADA 2026: under 53-58 mmol/mol hos raske ældre, under 64 ved komorbiditet, nedsat ADL eller let til moderat kognitiv svækkelse, ingen HbA1c-styring ved meget kompleks sundhedstilstand eller i livets slutfase [1]. Socialstyrelsen: behandlingsmål under 52 med 70 som øvre retningsværdi, et højere niveau kan begrundes med høj alder eller svær hypoglykæmi [4].
• Hypoglykæmi er den førende lægemiddelfremkaldte komplikation [5]. Insulin, sulfonylurinstoffer og glinider driver risikoen. ACCORD viste øget mortalitet ved intensiv sænkning (hazard ratio 1,22) [6]. Ved påvirket bevidsthed gives intravenøs glukose eller glukagon, og efter sulfonylurinstof eller langtidsvirkende insulin kan hypoglykæmien vende tilbage i døgn.
• Lav hypoglykæmirisiko: metformin (højst 1 000 mg/døgn ved eGFR 30-44, kontraindiceret under 30), SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonist ved indikation for hjerte, nyre eller hjertesvigt uanset HbA1c, DPP-4-hæmmere ved let hyperglykæmi [1, 9, 10, 38].
• Sulfonylurinstoffer frarådes som første og andet valg. Beers 2023 regner glimepirid og glibenclamid som langtidsvirkende og glipizid som korttidsvirkende [11].
• GLP-1-receptoragonist og tirzepatid: nedtrap insulin trinvist, aldrig brat, da ketoacidose er rapporteret [26, 27, 33].
• Nedtrapning og forenkling ved hypoglykæmi, ustabilt indtag, kognitiv svækkelse eller HbA1c under målet; skift flerdosisinsulin til basalinsulin [1, 5, 12]. Bevar lægemidler med gavn for hjerte, nyre og hjertesvigt.
• CGM ved type 1-diabetes og type 2-diabetes på insulin [1, 13].
• Palliativ fase: målet er komfort. Ved type 2-diabetes kan alle lægemidler seponeres hos den døende, ved type 1-diabetes bør en lille dosis basalinsulin bevares [1].

Baggrund: hvorfor ældre med diabetes kræver en egen strategi

Heterogenitet og konkurrerende risici

I USA har over 29 procent af personer over 65 år diabetes, og type 2-diabetes dominerer, men flere og flere lever også med type 1-diabetes op i høj alder eller får diagnosen sent [1]. Gruppen spænder fra 70-årige med god funktion til 90-årige på plejehjem med demens. Et tidligt internationalt konsensusdokument (IAGG, EDWPOP og en international ekspertgruppe, 2012) konstaterede, at de fleste retningslinjer havde set bort fra skrøbelighed, funktionsnedsættelse, psykisk helbred og afhængighed, og udarbejdede med en Delphi-metode samstemmende udsagn inden for otte områder: hypoglykæmi, behandling, diabetes på plejehjem, komorbiditet, glukosemål, pårørendeperspektiv, uddannelse og patientsikkerhed [2]. Tre samvirkende forhold gør, at standardmålene ikke kan overføres:

• Konkurrerende dødsårsager og tid til gavn. Gavnen af glukosesænkning er hovedsageligt mikrovaskulær og viser sig efter år, mens hypoglykæmi, dehydrering og fald kan give skade inden for dage. ADA resonnerer i termer af tid til gavn og påpeger, at kort forventet levetid, avancerede komplikationer, skrøbelighed og udtalt kognitiv eller funktionel nedsættelse mindsker gavnen af glukosesænkning [1].
• Risikoen skifter med alderen. I en kohorte med 72 310 personer over 60 år med type 2-diabetes steg hyppigheden af hypoglykæmi, kardiovaskulære hændelser og død stejlt med stigende alder ved given diabetesvarighed, mens mikrovaskulære komplikationer lå stille eller faldt. Ved 70-79 år og lang diabetesvarighed var hypoglykæmi (15,9 pr. 1 000 personår) næsten lige så hyppig som koronarsygdom (19,0) og mere end dobbelt så hyppig som terminal nyresvigt (7,6) [14].
• Farmakologisk sårbarhed. Nedsat nyrefunktion, uregelmæssigt fødeindtag, polyfarmaci og kognitiv svækkelse øger risikoen for lægemiddelbivirkninger. Se skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci og lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre.

Hvad de store glukosestudier viser og ikke viser

Den evidens, der ligger bag skærpede mål, henter sin styrke fra studier af midaldrende personer. Gennemsnitsalderen i ACCORD og VADT var omkring 60 år, og ingen af de tre store studier var designet til at besvare spørgsmålet i høj alder:

Intensiv glukosesænkning til normale niveauer reducerede således ikke kardiovaskulære hændelser og gav mere svær hypoglykæmi. ADVANCE (median fem års opfølgning) viste en reduktion af nefropati, men ingen reduktion af makrovaskulære hændelser. ADA konstaterer, at intensiv behandling med insulin eller sulfonylurinstof hos ældre med kompleks sundhedstilstand er en form for overbehandling, som kan øge mortaliteten [1]. Konklusionen er dog ikke, at intensiv behandling aldrig er gavnlig: i den forlængede opfølgning af VADT (median 9,8 år) havde den intensivt behandlede gruppe færre større kardiovaskulære hændelser (HR 0,83; 0,70-0,99), uden nedsat samlet dødelighed [44]. Studierne siger intet om ældre med god funktion og lang forventet overlevelse, som kan have gavn af strammere mål, hvis de nås uden hypoglykæmi.

Overbehandling i praksis

I en amerikansk befolkningsundersøgelse (NHANES 2001-2010, 1 288 personer over 65 år) havde 61,5 procent HbA1c under 7 procent (53 mmol/mol), og andelen adskilte sig ikke mellem relativt raske (62,8 procent), komplekse (63,0 procent) og meget komplekse (56,4 procent). Af dem med HbA1c under 7 procent blev 54,9 procent behandlet med insulin eller sulfonylurinstof, og blandt de meget komplekse var det 60,0 procent [17]. Forfatterne konkluderede, at en stor andel sandsynligvis blev overbehandlet.

Geriatrisk vurdering som grundlag for alle beslutninger

Målene og behandlingen bør hvile på en samlet vurdering af medicinske, psykologiske, funktionelle (evne til egenomsorg) og sociale domæner (ADA 13.1, evidensgrad B) og på årlig screening for geriatriske syndromer, hypoglykæmi og polyfarmaci (13.2, B) [1]. Rammeværket "4M" (hvad der er vigtigst for personen, lægemidler, mentation og mobilitet) fungerer som struktur, og vurderingen afgør, hvilken målkategori patienten tilhører. Det internationale positionsdokument om skrøbelighed ved diabetes (sammenfatning af anbefalingerne 2017, publiceret 2018) giver tilsvarende støtte i ni kliniske domæner med en vej til skrøbelighedsvurdering, et træningsbaseret program og en algoritme for glukosesænkende behandling [18].

Tabel: geriatriske syndromer og screeningsinstrumenter ifølge ADA 2026, suppleret med tilsvarende beregnere på sitet [1].

To metaboliske fænotyper ved skrøbelighed

EuGMS' særlige interessegruppe for diabetes beskriver to poler, som kræver forskellig strategi [3]:

• Sarkopen fedme: nedsat muskelmasse med øget visceral fedme, udtalt insulinresistens og højere kardiovaskulær risiko. Diabetes progredierer hurtigere, og forfatterne går ind for mere aktiv glukosesænkning kombineret med fedtreduktion og bevaret muskelmasse.
• Anorektisk underernæret: kraftigt vægttab og nedsat insulinresistens, hvilket gør, at sygdomsforløbet bremses. Her er nedtrapning og lempede mål i fokus, med symptomkontrol og livskvalitet før metaboliske mål.

Opdelingen er et ræsonnement i et positionspapir og ikke valideret som beslutningsregel, men den forklarer, hvorfor samme HbA1c kan kræve forskellig handling hos to personer med samme CFS-score. Vægtudvikling og appetit er lige så vigtige oplysninger som HbA1c.

HbA1c er upålidelig i visse situationer

Nyresvigt, nylig større blødning og behandling med erytropoietin er almindeligt hos ældre og forstyrrer HbA1c. I de situationer anbefaler ADA blodglukosemåling eller CGM til målsætning, og fruktosamin kan supplere [1]. Se også HbA1c.

Målværdier

ADA 2026: tre helbredskategorier

ADA's tabel er et konsensusrammeværk. Kategorierne er generelle begreber, ikke alle patienter falder tydeligt i en, og placeringen ændres over tid [1].

Tabel: ADA 2026, tabel 13.2. Et lavere HbA1c-mål kan sættes, hvis det nås uden tilbagevendende eller svær hypoglykæmi eller uacceptabel behandlingsbyrde. [1]

Grænsen for symptomgivende hyperglykæmi er vigtig også i komplekse situationer. ADA påpeger, at glukose over 10 mmol/L øger risikoen for dehydrering, svaghed, infektion, dårligere sårheling og hyperglykæmiske kriser, og at høje værdier derfor ikke må ignoreres [1].

Svenske retningslinjer og andre internationale dokumenter

Socialstyrelsens retningslinjer fra 2018 understreger, at risikoen for fejlbehandling er størst hos "de mest syge ældre" (svær komorbiditet og skrøbelighed), og at anbefalingerne om intensiv blodglukosesænkende behandling og blodtryksbehandling derfor kan have brug for at blive tilpasset. For lægemidler angiver de, at nedsat nyrefunktion og organsvigt motiverer forsigtighed med metformin, at vanskeligheder med at opfatte hypoglykæmisymptomer motiverer forsigtighed med sulfonylurinstoffer og repaglinid, og at erfaringen med nyere lægemidler hos ældre er begrænset [4]. Den sidste oplysning er dateret: siden 2018 er der kommet studier med aldersstratificering og skrøbelighedsanalyser til (se afsnittene om SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister).

Blodtryk og lipider

• Blodtryk. ADA angiver under 130/80 mmHg ved rask og kompleks sundhedstilstand og under 140/90 mmHg ved meget kompleks sundhedstilstand [1]. Socialstyrelsen angiver en retningsværdi under 140/85 mmHg og at et højere niveau kan være rimeligt hos ældre og skrøbelige [4]. Se hypertension ved diabetes.
• Statiner. Tid til gavn for statiner er cirka 2,5 år ifølge ADA, og forebyggende behandling bør revurderes, når forventet levetid er kortere end det [1]. Se makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær prævention.
• Prioritering. Større reduktion af sygelighed og død kommer sandsynligvis fra samlet kardiovaskulær risikoreduktion end fra glukosesænkning, og blodtryksbehandling har den stærkeste evidens hos ældre [1].

At sætte målet i praksis

1. Placér patienten i en helbredskategori ved hjælp af CFS, ADL, kognitiv screening og komorbiditet (se Charlson for komorbiditetsbyrde).
2. Spørg, hvad der er vigtigst for personen (symptomfrihed, selvstændighed, at slippe for injektioner og blodsukkermålinger).
3. Vælg mål efter kategori, men sæt ikke et lavere HbA1c-mål, end behandlingen kan klare uden hypoglykæmi.
4. Skriv målet og begrundelsen ned, så den næste behandler forstår, hvorfor HbA1c 64 mmol/mol ikke er dårlig kontrol.
5. Revidér ved akut sygdom, indlæggelse, nyt boligforhold, tab af nærtstående, kognitiv forværring eller vægttab.

Hypoglykæmi: risiko, konsekvenser og forebyggelse

Konsekvenser

Svær hypoglykæmi er forbundet med demens, og sammenhængen er sandsynligvis tovejs. I en kohorte på 16 667 personer med type 2-diabetes (gennemsnitsalder 65 år), som blev fulgt i op til 27 år, steg risikoen for demens trinvist med antallet af hypoglykæmier, der krævede sygehusindlæggelse: HR 1,26 (95 % KI 1,10-1,49) ved én episode, 1,80 (1,37-2,36) ved to og 1,94 (1,42-2,64) ved tre eller flere [7]. I Health ABC-kohorten (783 personer, gennemsnitsalder 74 år) havde de med hypoglykæmi dobbelt så høj risiko for demens (HR 2,1; 1,0-4,4), og de, der udviklede demens, havde til gengæld højere risiko for hypoglykæmi (HR 3,1; 1,5-6,6) [8]. Observationsdata kan ikke skelne årsag fra følge, men retningen er i overensstemmelse med ADA's anbefaling om at spørge til hypoglykæmi ved hvert besøg og undgå medicinering, der fremprovokerer den [1].

Forbindelsen mellem intensiv behandling med insulin eller sulfonylurinstof og fald er mindre entydig. I et britisk registerstudie af 21 365 personer over 70 år var varigt HbA1c under 7 procent på insulin eller sulfonylurinstof ikke klinisk relevant associeret med sygehusindlæggelse for fald (HR 1,04; 0,96-1,11) eller fraktur (HR 1,07; 0,97-1,17), med absolutte risikoforskelle på 0,5-0,8 procentpoint efter 10 år [20]. Resultatet udelukker ikke skade for enkelte skrøbelige patienter, men det er et eksempel på, at generelle antagelser om faldrisiko må vejes mod data. Se skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci og osteoporose og forebyggelse af fragilitetsfrakturer.

Risikofaktorer, der skal kortlægges

ADA nævner validerede risikovurderingsværktøjer, for eksempel Kaiser Hypoglycemia Model for type 2-diabetes, og understreger, at man skal undersøge, om patienten springer måltider over eller har svært ved at tage sine lægemidler korrekt [1]. Se hypoglykæmi hos voksne.

Hypoglykæmi mellem lægemiddelklasser: sammenlignende studiedata

I randomiserede sammenligninger er forskellene store, men studierne rekrutterede ikke særligt ældre: CAROLINA (6 042 patienter) havde en gennemsnitsalder på 64 år (alder 70 år eller derover var et af flere kriterier for forhøjet kardiovaskulær risiko) og ensartet kardiovaskulær sikkerhed for linagliptin og glimepirid (HR 0,98; 0,84-1,14) [21], og i GRADE (5 047 patienter) gav aldersopdelte analyser ingen væsentlige forskelle i det metaboliske primære udfald [22].

Netværksmetaanalysen af 22 randomiserede studier med 41 654 deltagere, der var 65 år eller ældre, fandt, at sulfonylurinstoffer øgede risikoen for al hypoglykæmi (RR 4,19; 3,52-4,99) og svær hypoglykæmi (RR 7,06; 3,03-16,43) sammenlignet med kontrol [23]. I et tysk registerbaseret emuleret studie af 171 318 personer over 65 år var DPP-4-hæmmere i stedet for sulfonylurinstof (tillæg til metformin) forbundet med lavere risiko for svær hypoglykæmi hos nystartede (RR 0,51; 0,33-0,76) og hos personer med udtalt nyresvigt (RR 0,31; 0,16-0,61), men ikke i hele populationen, hvor DPP-4-hæmmere snarere gav lidt flere sygehus- og ambulante kontakter (rate ratio 1,03). Forfatterne drager en forsigtig konklusion: forskellen gælder visse undergrupper [24].

Behandling af hypoglykæmi hos ældre

Hypoglykæmi hos ældre behandles efter de samme grundprincipper som hos yngre, men observationstiden er længere. En vågen person, der kan synke, får 15-20 g hurtigtvirkende kulhydrat, for eksempel glukosetabletter eller druesukker, med ny måling efter 10-15 minutter og gentagelse efter behov. Ved påvirket bevidsthed eller manglende evne til at synke gives 10 procent glukose intravenøst (for eksempel 100-200 ml efter lokal protokol) eller glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant, og evidensen for disse regimer er begrænset og for det meste ældre end nutidens behandlinger [46]. Glukagon virker dårligere, når leverens glykogendepoter er tømt, hvilket er almindeligt hos underernærede, ved langvarig faste og efter alkohol. Se hypoglykæmi hos voksne, hypoglykæmi: huskeliste til akut håndtering og glukagon.

Efter den første korrektion er risikoen for tilbagefald det, der adskiller ældre på sulfonylurinstof eller langtidsvirkende insulin fra andre. Hypoglykæmi på sulfonylurinstof kan bestå eller vende tilbage i et til flere døgn, især ved nedsat nyrefunktion (se glimepirid), og glargins forlængede virkning kan forsinke restitutionen [41]. Det taler for, at patienten efter en svær episode bør følges med gentagne glukosemålinger eller CGM i mindst et døgn, ofte med observation på sygehus, at et måltid bør følge, når årsagen er langtidsvirkende, og at lægemidlet bør gennemgås, inden patienten udskrives (se nedtrapning nedenfor). Pårørende og personale skal have adgang til hurtigtvirkende kulhydrat og, ved insulinbehandling, glukagon.

Lægemidler: valg, dosering og forsigtighed

Principper

Lægemiddelvalget bygger på tre spørgsmål. Er der en indikation for hjerte, nyre eller hjertesvigt, som motiverer SGLT2-hæmmer eller GLP-1-receptoragonist uanset HbA1c? Er hypoglykæmirisikoen høj på grund af insulin, sulfonylurinstof eller glinid, nedsat nyrefunktion eller ustabilt indtag? Kan patienten praktisk klare behandlingen, under hensyn til syn, motorik, kognition, synkefunktion og adgang til hjælp? ADA 2026 foretager samme prioritering: lav hypoglykæmirisiko, nedtrapning af lægemidler, der giver hypoglykæmi, forenkling af komplekse planer, organbeskyttende lægemidler uanset glykæmi og hensyn til omkostninger [1]. Se lægemiddelbehandling ved diabetes og førstevalgsbehandling ved type 2-diabetes for generelle principper.

Alder er ingen kontraindikation mod moderne lægemidler. ESC 2023 giver klasse I-anbefaling (evidensniveau A) for SGLT2-hæmmere ved hjertesvigt og kronisk nyresygdom hos personer med diabetes og for GLP-1-receptoragonister og/eller SGLT2-hæmmere ved aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom, uafhængigt af glukosekontrol [25]. ADA 2026 anvender samme princip for ældre [1].

Oversigt

Metformin

Metformin er oftest det lægemiddel, der skal bevares hos en ældre person med stabilt indtag, da det ikke i sig selv giver hypoglykæmi og er billigt. Begrænsningerne er nyrefunktion og appetit. Produktresuméet sætter maksimaldosis efter eGFR (se doseringsgrundlaget): højst 3 000 mg/døgn ved eGFR 60-89, 2 000 mg ved 45-59 og 1 000 mg ved 30-44, hvor startdosis højst er halvdelen af maksimaldosis, og under 30 er metformin kontraindiceret. Hos ældre skal nyrefunktionen følges oftere end årligt, for eksempel hver 3.-6. måned [38]. Se metformin samt CKD-EPI og Cockcroft-Gault til estimering af nyrefunktion.

Kreatininbaseret eGFR overvurderer nyrefunktionen hos personer med sarkopeni eller underernæring, da lidt muskelmasse giver lidt kreatinin. KDIGO 2024 går ind for et estimat, der også inkluderer cystatin C, når det kreatininbaserede er mindre pålideligt, for eksempel ved afvigende muskelmasse [45]. Ved doseringsbeslutninger nær tærskelværdierne 30, 45 og 60 er det rimeligt at kontrollere med cystatin C. Ræsonnementet gælder lige så meget sitagliptin, empagliflozin, dapagliflozin og sulfonylurinstoffer: et for højt estimeret eGFR giver for høje doser af lægemidler, som burde begrænses, og forsinker nedtrapning.

Metformin skal ikke gives eller skal pauseres ved tilstande, der giver vævshypoksi eller truer nyrefunktionen (dehydrering, svær infektion, shock, hjerte- eller respirationssvigt, nylig hjerteinfarkt), ved leverpåvirkning og ved akut alkoholforgiftning på grund af risikoen for laktatacidose [38]. Ved intravaskulært jodholdigt kontrastmiddel seponeres metformin ved eller før undersøgelsen og genstartes tidligst efter 48 timer, når nyrefunktionen er revurderet og stabil [38]. Samtidig behandling med NSAID, ACE-hæmmere, ARB og diuretika, især loopdiuretika, kræver forsigtighed, da de kan forringe nyrefunktionen [38]. Ved langvarig behandling mindskes optagelsen af vitamin B12 i enkelte tilfælde, og ved megaloblastær anæmi bør B12-mangel overvejes [38]; ADA foreslår årlig kontrol efter fire års behandling [1]. Depotformulering kan afprøves ved mave-tarmgener, og appetitnedsættelse er et problem hos den, der allerede spiser for lidt.

Sulfonylurinstoffer og glinider

Sulfonylurinstoffer er den lægemiddelklasse, som retningslinjerne klarest fraråder hos ældre. Beers 2023 udvidede afrådningen fra tidligere at gælde langtidsvirkende præparater til hele klassen, primært som første eller andet valg, og konstaterer, at korttidsvirkende sulfonylurinstoffer giver lavere hypoglykæmirisiko, hvis et sådant alligevel anvendes [11]. Beers regner glimepirid og glibenclamid som langtidsvirkende, med højere risiko for langvarig hypoglykæmi, og glipizid som korttidsvirkende [11]. Valget er dermed ikke uproblematisk: ADA noterer, at en nyere analyse fandt højest risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser netop med glipizid, og at glibenclamid har aktive metabolitter [1]. Hvilke sulfonylurinstoffer der er tilgængelige i Sverige, skifter, så korttidsvirkende præparater bør efterspørges i FASS i stedet for at forudsættes. Socialstyrelsen vurderer, at sulfonylurinstof som tillæg til metformin er billigere, men giver mindre patientgavn end dapagliflozin, DPP-4-hæmmere eller GLP-1-analog, og at vanskeligheder med at opfatte hypoglykæmisymptomer motiverer forsigtighed med sulfonylurinstoffer og repaglinid [4].

Hvis et sulfonylurinstof alligevel anvendes:

• Laveste effektive dosis, med kontrol af fødeindtag og nyrefunktion. Glimepirid kan, ligesom andre sulfonylurinstoffer, give langvarig hypoglykæmi, når indtaget svigter, eller eGFR falder, se glimepirid.
• Seponér eller reducér dosis ved hypoglykæmi, kognitiv svækkelse, uregelmæssigt indtag eller nyresvigt og ved sygdom, faste eller dårligere indtag.
• Fluorquinoloner og trimethoprim-sulfamethoxazol forstærker effekten og kan udløse hypoglykæmi [1].
• Ved tillæg af GLP-1-receptoragonist, tirzepatid, SGLT2-hæmmer eller linagliptin angiver produktresuméerne, at en lavere dosis af sulfonylurinstof kan overvejes [26, 27, 28, 29, 30].

Repaglinid er en korttidsvirkende glinid, der tages før hovedmåltid. Da dosis følger måltidet, springes den over, når måltidet udebliver, hvilket gør præparatet mere håndterbart ved uregelmæssig spisning, men eksponeringen er højere hos ældre, og der er ikke udført kliniske studier over 75 års alder, så forsigtig titrering kræves [43]. Se repaglinid.

DPP-4-hæmmere

DPP-4-hæmmere er veltolererede, men svage glukosesænkere. Hypoglykæmirisikoen er minimal, så længe de ikke kombineres med sulfonylurinstof eller insulin, men de har ingen hjerte- eller nyrebeskyttende effekt. De passer derfor ved let hyperglykæmi, ved intolerans over for GLP-1-receptoragonist og som erstatning for metformin ved lav eGFR [1]. Lægemidlerne har alligevel sikkerhedsspørgsmål, som ikke bør glemmes:

• Pankreatitis. Akut pankreatitis er rapporteret. Ved vedvarende svær mavesmerte skal lægemidlet seponeres, og hvis pankreatitis konstateres, skal det ikke genindsættes [30, 31].
• Hjertesvigt. Saxagliptin gav flere indlæggelser for hjertesvigt end placebo i SAVOR (3,5 mod 2,8 procent, HR 1,27; 1,07-1,51), og der gælder forsigtighed ved hjertesvigt eller moderat til svær nyresvigt i anamnesen [39]. For alogliptin er erfaringen ved hjertesvigt i NYHA-klasse III-IV begrænset, og der gælder forsigtighed [40]. Hjertesvigt er almindeligt hos ældre, så saxagliptin og alogliptin er sjældent førstevalg.
• Bulløs pemfigoid. Rapporteret med linagliptin (0,2 procent i CARMELINA) [30].

Linagliptin kræver ingen dosisjustering for alder, nyre- eller leverfunktion, og i det 24 uger lange studie af personer på 70 år eller derover blev HbA1c sænket med 0,64 procentpoint mod placebo (baselineværdi 8 procent i produktresuméet). CARMELINA omfattede 17,4 procent, der var 75 år eller ældre, og 62,3 procent med nedsat nyrefunktion og viste ingen øget risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser eller nyrehændelser [30]. Sitagliptin dosisjusteres efter nyrefunktion, og alder påvirker ikke dosis [31].

SGLT2-hæmmere

Gavn. I en metaanalyse af kardiovaskulære studier hos personer på 65 år eller derover reducerede SGLT2-hæmmere alvorlige kardiovaskulære hændelser (HR 0,90; 0,83-0,98), sygehusindlæggelse for hjertesvigt (HR 0,62; 0,51-0,76) og sammensatte nyreudfald (HR 0,57; 0,43-0,77), med lignende resultater ved 75 år eller mere [9]. Netværksmetaanalysen gav RR 0,66 (0,57-0,77) for sygehusindlæggelse for hjertesvigt og 0,69 (0,53-0,89) for nyreudfald [23]. Effekten er ikke bundet til skrøbelighedsniveauet: i DELIVER (hjertesvigt, ikke specifikt diabetes) var hazard ratio for dapagliflozin 0,85, 0,89 og 0,74 i skrøbelighedsklasse 1, 2 og 3 ifølge skrøbelighedsindeks (p for interaktion 0,40), og forbedringen af livskvalitet var større hos dem, der var mest skrøbelige [32]. I et stort observationsstudie (Medicare) gav SGLT2-hæmmere sammenlignet med DPP-4-hæmmere HR 0,72 (0,69-0,75) for kardiovaskulære udfald og død, med cirka fire gange større absolut forskel hos de mest skrøbelige end hos de mindst skrøbelige og uden flere alvorlige bivirkninger [10].

Risici og praktisk håndtering.

GLP-1-receptoragonister og tirzepatid

Gavn. Hos personer på 65 år eller derover reducerede GLP-1-receptoragonister alvorlige kardiovaskulære hændelser (HR 0,86; 0,80-0,92), kardiovaskulær død, stroke og hjerteinfarkt på samme måde som hos yngre, og resultaterne var ensartede ved 75 år eller mere [9]. I netværksmetaanalysen var RR for større kardiovaskulære hændelser 0,83 (0,71-0,97) og vægttabet 3,9 kg [23]. Medicare-studiet viste HR 0,74 (0,71-0,77) mod DPP-4-hæmmere, med størst absolut gavn hos de mest skrøbelige [10].

Nyrefunktion og dialyse. ADA angiver, at klassen er effektiv, har lav hypoglykæmirisiko og kan anvendes ved nedsat eGFR, inklusive dialyse [1]. EU-produktresuméerne er mere tilbageholdende: dulaglutid anbefales ikke ved terminal nyresvigt (eGFR under 15), erfaringen med semaglutid ved terminal nyresvigt er begrænset, og tirzepatid kræver ingen dosisjustering, men erfaringen ved svær nyresvigt er begrænset [26, 27, 33]. Dehydrering på grund af opkastninger og diarré kan forringe nyrefunktionen [26, 27].

Praktiske hindringer hos ældre. Injektionerne kræver syn, motorik og kognition (de fleste præparater doseres en gang om ugen, og oral semaglutid er et alternativ). Kvalme, opkastninger, diarré og forstoppelse er almindeligt, og dosis øges langsomt. Klassen er ikke førstevalg ved uforklaret vægttab, underernæring, generende forstoppelse, udtalt gastroparese, gentagen ileus eller tarmobstruktion, og vægt og væskestatus skal følges på grund af risikoen for sarkopeni og knogletab [1]. Produktresuméerne advarer om dehydrering og, for tirzepatid, især hos ældre; erfaringen fra personer på 85 år eller derover er meget begrænset [26, 27]. Se GLP-1-lægemidler: kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger, muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling og kostråd under GLP-1-behandling.

Samtidig insulinbehandling. Basalinsulin skal ikke seponeres eller sænkes hurtigt, når en GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid startes. Ketoacidose er rapporteret hos insulinafhængige patienter ved hurtig seponering eller dosisreduktion af insulin [26, 33], og tirzepatids produktresumé anbefaler trinvis insulinreduktion med tættere glukosekontrol [27]. Personer med type 1-diabetes, LADA eller udtalt insulinmangel er sandsynligvis særligt udsat (ekspertvurdering). Desuden er pulmonal aspiration rapporteret ved anæstesi eller dyb sedering, og forsinket mavetømning skal tages i betragtning inden sådanne indgreb [26, 27, 33].

Pioglitazon og acarbose

Pioglitazon har lav hypoglykæmirisiko, men giver hjertesvigt, væskeretention, vægtøgning, osteoporose og makulaødem og passer sjældent til skrøbelige ældre [1]. Socialstyrelsen angiver pioglitazon og acarbose som alternativer kun i undtagelsestilfælde [4].

Insulin

Insulin kræver, at patienten eller en plejer kan give og justere doser og genkende hypoglykæmi. Basalinsulin en gang dagligt er et rimeligt forenklet alternativ hos mange, men behandling uden insulin er at foretrække, når det er muligt, fordi hypoglykæmirisikoen er lavere [1]. Langtidsvirkende analoger har i amerikanske Medicare-data givet færre akutte besøg og sygehusindlæggelser for hypoglykæmi end NPH-insulin, og penne er lettere at håndtere end sprøjter ved nedsat funktion [1]. Flerdosisinsulin bliver ofte for komplekst ved avancerede komplikationer, komorbiditet eller kognitiv nedsættelse. Forenkling efter evne og tilgængelig støtte har i studier været forbundet med færre hypoglykæmier og mindre sygdomsrelateret belastning uden dårligere glykæmisk kontrol [1].

Produktresuméerne tilføjer praktiske pointer. Hos ældre kan gradvist svigtende nyrefunktion give et faldende insulinbehov, og nedsat nyre- eller leverfunktion mindsker behovet [41]. Glargins forlængede virkning kan forsinke restitutionen efter hypoglykæmi, og varselssymptomer kan være svækkede hos ældre [41]. For aspart gælder intensiveret glukoseovervågning og individuel dosering hos ældre, og dosis gives sædvanligvis lige før måltidet, men ved behov lige efter [42]. Se type 2-diabetes: insulinbehandling, insulin glargin og insulin aspart.

Doseringsgrundlag

Dosisoplysningerne følger produktresuméerne (EMA) for de enkelte præparater; for glimepirid se sitets monografi. Insulinets titreringstrin bestemmes individuelt, og produktresuméerne angiver ingen faste trin.

Nedtrapning og forenkling

Hvad evidensen understøtter

Nedtrapning (deintensivering, deprescribing) betyder lavere dosis, færre doser eller seponering, og forenkling betyder færre doseringstidspunkter, målinger og beregninger. Anbefalingen om at nedtrappe hypoglykæmifremkaldende lægemidler ved høj risiko har evidensgrad B, mens anbefalingen om at nedtrappe, når skade eller byrde sandsynligvis overstiger gavnen, bygger på ekspertkonsensus (grad E) [1]. Studier, som ADA henviser til, tyder på, at nedtrapning er sikker og muligvis fordelagtig hos ældre [1].

Den publicerede evidens kan sammenfattes sådan:

• En systematisk gennemgang af ti studier (observationelle kohorter og interventionsstudier, 26 558 patienter) fandt, at nedtrapningsgraden varierede mellem 13,4 og 75 procent, og at flertallet af studierne ikke rapporterede forværret HbA1c, flere hypoglykæmier, flere fald eller flere sygehusindlæggelser. Forfatterne vurderede, at gavnen sandsynligvis overstiger skaden, men understregede, at evidensen er begrænset [12].
• I et randomiseret studie med 450 patienter på 75 år eller derover (gennemsnitsalder 79,9 år, HbA1c 8,0 procent eller lavere, behandling med insulin eller sulfonylurinstof) fik lægerne struktureret uddannelse (academic detailing), og patienterne blev randomiseret til et informationsblad, der aktiverede dem inden besøget, eller et kontrolblad. Seponering eller dosisreduktion skete hos 15,8 procent mod 9,0 procent efter seks måneder (justeret forskel 7,5 procentpoint; 1,5-13,6), men studiet var ikke dimensioneret til at påvise forskel i svær hypoglykæmi (4,7 procent mod 6,5 procent; justeret forskel -2,3 procentpoint, 95 % KI -7,1 til 2,5) [5]. Det viser, at det er muligt at øge nedtrapning, men ikke at det mindsker skade.
• Der mangler randomiseret evidens for nedsat dødelighed, færre sygehusindlæggelser eller bedre kognition efter nedtrapning.

Beslutningsgang

flowchart TD
A["Ældre person med diabetes<br>og glukosesænkende<br>behandling"] --> B["Geriatrisk vurdering<br>skrøbelighed, kognition, ADL,<br>nyrefunktion, ernæring"]
B --> C["Individuelt mål<br>sammen med patient<br>og pårørende"]
C --> D["Insulin, sulfonylurinstof<br>eller glinid?"]
D -->|Ja| E["Hypoglykæmi, HbA1c under<br>målet, ustabilt indtag<br>eller kognitiv svækkelse?"]
D -->|Nej| H["Indikation for SGLT2<br>eller GLP-1<br>hjerte, nyre, hjertesvigt?"]
E -->|Ja| F["Seponér eller reducér<br>dosis og skift til<br>lav hypoglykæmirisiko"]
E -->|Nej| G["Forenkl regimet<br>basalinsulin en gang<br>om dagen, færre doser"]
H -->|Ja| I["Start eller bevar<br>kontrollér volumen,<br>vægt og indtag"]
H -->|Nej| J["Metformin ved eGFR 30<br>eller mere, DPP-4-hæmmer<br>ved let hyperglykæmi"]
F --> K["Følg op efter 1-2 uger<br>glukose eller CGM,<br>vægt, indtag, hydrering"]
G --> K
I --> K
J --> K
K --> L["Dokumentér mål og plan<br>ny revurdering ved sygdom,<br>indlæggelse eller flytning"]

Figur: beslutningsgang ved revurdering af glukosesænkende behandling hos ældre. Sammenstillet fra ADA 2026 (anbefaling 13.13-13.15 og figur 13.2) [1].

Modellen kan sammenfattes i fire trin: identificér advarselstegn (hændelser, kognitiv eller funktionel forandring, medicineringsproblemer), revurdér de glykæmiske mål gennem fælles beslutningstagning, forenkl eller ændr behandlingen, og følg op på, hvordan patienten klarer den [1].

Hvornår skal behandlingen forenkles eller nedtrappes?

Handlingen knyttes til helbredskategori ifølge ADA's tabel 13.3 [1]:

Praktisk gennemførelse

Trinene nedenfor er en fortolkning af retningslinjernes principper (ekspertvurdering, ikke retningslinjeniveau). Ingen gennemgået kilde angiver trinstørrelse for dosisreduktion af basalinsulin eller sulfonylurinstof, og produktresuméerne angiver ingen faste trin; praksis bygger på lokal rutine. Følg lægemiddelkomiteens eller regionens anbefaling (for eksempel Janusinfo), og sænk dosis trinvist med hyppige kontroller i stedet for at tage udgangspunkt i en fast procentsats.

Lidt højere glukoseværdier efter nedtrapning er forventeligt og acceptabelt inden for de individuelle mål. Formålet er at undgå både hypoglykæmi og symptomgivende hyperglykæmi (ADA angiver, at risikoen for dehydrering og infektion øges over 10 mmol/L), ikke at opnå en perfekt kontrol [1]. Se lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre for generelle principper om nedtrapning og dokumentation.

Kognition

Screening for mild kognitiv svækkelse og demens bør foretages fra 65 års alder ved første besøg og derefter årligt (ADA 13.3, B) og desuden ved tydeligt forværret egenomsorg, for eksempel fejlberegnede insulindoser, sprungne måltider eller vanskeligheder med at genkende hypoglykæmi [1]. Fordybelse findes i kognitiv dysfunktion ved diabetes og kognitiv sygdom og demensudredning.

Tre evidenspunkter styrer håndteringen af diabetes:

• Intensiv sænkning beskytter ikke hjernen. ACCORD MIND (2 977 deltagere, gennemsnitsalder 62,5 år) fandt ingen forskel i kognitiv funktion (DSST) ved 40 måneder mellem intensiv og standardbehandling, mens hjernevolumenet var større i den intensive gruppe. Forfatterne konkluderede, at resultaterne ikke understøtter intensiv behandling for at mindske diabetes' effekter på hjernen [34].
• Hypoglykæmi bør undgås, da sammenhængen med demens ser ud til at være tovejs (se ovenfor) [7, 8].
• GLP-1-receptoragonister som demensbehandling. ADA noterer, at kardioprotektive glukosesænkende lægemidler som gruppe ikke var associeret med lavere samlet demensrisiko i en metaanalyse, men at GLP-1-receptoragonister var det [1]. Det randomiserede behandlingsstudie evoke og evoke+ (3 808 patienter med tidlig Alzheimers sygdom, oral semaglutid op til 14 mg, 104 ugers primært udfald) viste derimod ingen effekt på CDR-SB: forskel -0,08 (95 % KI -0,35 til 0,20) henholdsvis 0,10 (-0,17 til 0,38), og studierne blev afbrudt [35]. Resultaterne vedrører etableret sygdom og udelukker ikke en præventiv effekt, men kognition er ingen indikation for at vælge en bestemt klasse.

Tilpas behandlingen efter funktionsniveau: få doseringstidspunkter, klargjorte doser eller doseringsæsker, støtte fra pårørende eller hjemmesygepleje og regelmæssig revurdering af evnen til at give insulin [1].

Ernæring, kropssammensætning og fysisk aktivitet

Underernæring er et hyppigere behandlingsproblem end overvægt hos skrøbelige. ESPEN anbefaler rutinemæssig screening for fejlernæring hos alle ældre, at kostrestriktioner generelt undgås, og at vægtreducerende kost kun overvejes hos fede ældre med vægtrelaterede helbredsproblemer og i kombination med fysisk træning [36]. ADA anbefaler et proteinindtag på mindst 0,8 g/kg legemsvægt og døgn og højere individualiserede mængder for at genvinde muskelmasse og funktion. Mere end de generelle anbefalinger (0,8-1,5 g/kg og døgn) har ikke vist sig at forbedre glykæmisk kontrol eller kardiovaskulære udfald [1]. Se kostbehandling ved type 2-diabetes og fejlernæring hos voksne.

Aktivt vægttab kan overvejes hos ældre med type 2-diabetes, overvægt eller fedme og evne til at træne sikkert: 5-7 procents vægttab gennem intensiv livsstilsintervention forbedrer livskvalitet, mobilitet, fysisk funktion og kardiometabolisk risiko (13.12, evidensgrad A). Look AHEAD, som ligger bag, ekskluderede personer med lavt funktionsniveau, og deltagere mellem 60 og 70 år havde fordele, der lignede de yngres [1]. Hos skrøbelige er målet funktion, ikke vægt: i LIFE-studiet reducerede struktureret fysisk aktivitet stillesiddende adfærd, bevægelsesnedsættelse og skrøbelighed [1].

Kropssammensætning og lægemidler. Lægemidler, der mindsker vægten (GLP-1-receptoragonister, tirzepatid, SGLT2-hæmmere, metformin), kan forværre sarkopeni og knogletab. Tiltag er tilstrækkeligt proteinindtag og modstandstræning [1]; hvordan vægttab påvirker muskelmassen er et af EuGMS' vigtigste ubesvarede spørgsmål [3]. Se muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling.

Glukosemåling og teknologi

CGM anbefales til ældre med type 1-diabetes (evidensgrad A) og til ældre med type 2-diabetes på insulin (B) for at forbedre glykæmiske udfald, mindske hypoglykæmi og lette behandlingsbyrden (ADA 13.5). Automatisk insulintilførsel og tilsluttede penne kan overvejes efter evne og støtte (13.6, B og E). Alder i sig selv begrænser ikke gavnen af teknologi [1].

Evidensen hos ældre: i WISDM-studiet (203 personer på 60 år eller derover med type 1-diabetes, medianalder 68 år) reducerede CGM tiden under 3,9 mmol/L fra 5,1 til 2,7 procent, mod 4,7 henholdsvis 4,9 procent med kapillærprøve (justeret forskel -1,9 procentpoint; 95 % KI -2,8 til -1,1, svarende til cirka 27 minutter pr. døgn), og HbA1c faldt 0,3 procentpoint mere. Ingen af de 15 sekundære kognitive og patientrapporterede effektmål adskilte sig [13]. Hos type 2-diabetes på insulin på plejehjem fandt et randomiseret studie, at realtids-CGM i op til 60 dage var sikkert og effektivt til dosering sammenlignet med punktprøver [1].

Anvendelse i praksis:

• Vælg systemer med enkel aflæsning, tydelig alarmplan og organiseret ansvar for, hvem der handler på alarmer eller delte data. Se CGM hos voksne med diabetes.
• Mål: tid i målområdet 50 procent eller mere og tid under 3,9 mmol/L under 1 procent ved kompleks sundhedstilstand [1].
• Ordination og tilskud til CGM styres af regionale retningslinjer og ændres; kontrollér lokal rutine.

Plejehjem, hjemmesygepleje og sygehus

Særlige risici

På pleje- og omsorgsboliger samvirker flere faktorer, der øger hypoglykæmirisikoen: uregelmæssigt indtag og underernæring, nedsat appetit, synkebesvær, behov for hjælp til spisning, polyfarmaci og langsommere tarmoptagelse. Perorale lægemidler kan nå samme glykæmiske resultat som basalinsulin hos beboere med type 2-diabetes, og særlige terapeutiske kostformer mindsker ofte madindtaget og fører til vægttab, så kosten bør tilpasses efter kultur og præferencer [1]. Hurtigtvirkende insulin kan gives umiddelbart efter måltidet, så dosis matcher det, der blev spist, hvilket produktresuméet for aspart tillader, når det er nødvendigt [42]; måling, injektion og måltid skal ligge tæt på hinanden [1].

Organisation

Personale på pleje- og omsorgsboliger har brug for uddannelse i diabetes, inklusive CGM, insulinpumpe og automatisk insulintilførsel (ADA 13.16, E), og mål, lægemidler og teknologi bør vælges efter en grundig vurdering af mobilitet, mentation, lægemidler og præferencer (13.17, E) [1]. Ved nedtrapning bør ansvarlig læge, sygeplejerske og omsorgspersonale være enige om, hvad der skal følges, og hvornår læge skal kontaktes.

Alarmgrænser for omsorgspersonale

En alarmstrategi for omsorgspersonale, som kan tilpasses lokalt, er foreslået af ADA [1]:

Type 1-diabetes hos ældre

Ældre med type 1-diabetes har altid brug for basalinsulin for at undgå ketoacidose, også når de ikke kan spise. CGM bør anvendes med alle insulinsystemer. Personale på pleje- og omsorgsboliger er ofte mindre fortrolige med CGM, pumper og automatiseret tilførsel, og ketoacidose kan forveksles med sepsis, organsvigt eller elektrolytforstyrrelse [1]. Se type 1-diabetes: insulinbehandling.

Overgange i behandlingsforløbet

Overgange mellem hjem, sygehus og plejebolig giver risiko for brud i målsætning, forkert dosering og ændret indtag. Ved korttidsophold efter sygehus foreslår ADA et glukosemål på 5,6-11,1 mmol/L (HbA1c er ikke vejledende), og behandlingen før indlæggelse kan genindføres, hvis den er blevet mere kompleks under sygehusopholdet [1]. Se insulinbehandling på sengeafdeling og diabetes ved faste og før operation. Glukokortikoidbehandling kræver separat planlægning, se steroidinduceret diabetes.

Sygedagsregler

Pausereglerne for SGLT2-hæmmere, metformin og jodholdigt kontrastmiddel følger produktresuméerne. Pausen af GLP-1 og tirzepatid og af RAAS-hæmmere, diuretika og NSAID er ekspertvurdering med støtte i produktresuméernes advarsler om dehydrering og nyrepåvirkning.

Palliativ fase og livets slutfase

Når palliativ behandling bliver aktuel, drøftes behandlingens mål og intensitet med patienten og de pårørende. Stram kontrol af glukose, blodtryk og lipider er ikke nødvendig, nedtrapning og forenkling overvejes, og komfort, forebyggelse af ubehagelige symptomer og værdighed er de overordnede mål (ADA 13.18, E, og 13.19, C). Glukosemålet er at undgå både hypoglykæmi (under 3,9 mmol/L) og svær hyperglykæmi (over 13,9 mmol/L, når symptombyrden øges), selv om individer varierer. Ved type 2-diabetes udgør peroral behandling med lav hypoglykæmirisiko førstelinjen, derefter en forenklet insulinplan som basalinsulin; lægemidler med mave-tarmbivirkninger er dårligere valg [1].

Patientens fase styrer, hvor meget der bevares [1]:

Forebyggende lægemidler revurderes parallelt. I et randomiseret studie med 381 patienter i palliativ behandling (gennemsnitsalder 74 år, forventet overlevelse 1 måned til 1 år) var 60-dages mortaliteten 23,8 procent ved seponering af statin mod 20,3 procent ved fortsættelse, hvilket ikke opfyldte kriteriet for non-inferioritet, mens livskvalitet (McGill) var lidt bedre efter seponering (7,11 mod 6,85; p=0,04) og omkostningerne lavere [37]. Studiet gælder statiner og ikke diabeteslægemidler, men viser, at de sædvanlige grunde til at bevare forebyggende medicin bør vejes mod livskvalitet. Se palliativ medicin og symptomlindring og delirium hos ældre for symptomafvejning i den fase.

Avanceret behandlingsplanlægning indebærer at bekræfte patientens værdier og ønsker, dokumentere dem og inddrage de pårørende. To validerede instrumenter kan understøtte vurderingen (Supportive and Palliative Care Indicators Tool og Gold Standards Framework Proactive Identification Guidance) [1].

Kliniske eksempler

Omstridte punkter og videnshuller

• Optimalt HbA1c-mål for skrøbelige mangler randomiseret evidens. Retningslinjerne ligger mellem 7,5 og 8,5 procent (58-69 mmol/mol), og EuGMS stratificerer efter funktionsniveau frem for med et enkelt interval [3, 19]. Socialstyrelsens øvre retningsværdi er 70 mmol/mol [4].
• Tid til gavn for SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister hos ældre med kort forventet levetid er ikke veldokumenteret. Undergruppedata taler for gavn også i høj alder [9, 32], men observationsstudier, der viser størst gavn hos de mest skrøbelige [10], kan være påvirket af selektion.
• Nedtrapning og hårde udfald. Der findes ingen randomiserede studier, der har vist, at nedtrapning mindsker dødelighed eller sygehusindlæggelser [5, 12].
• Muskelmasse under GLP-1. Effekten af GLP-1-receptoragonister og tirzepatid på kropssammensætning og skrøbelighed hos ældre er ubesvaret [3].
• Sulfonylurinstoffer. Beers og ADA fraråder klassen som helhed, men skelner mellem korttids- og langtidsvirkende præparater (glipizid korttidsvirkende, glimepirid og glibenclamid langtidsvirkende), og data om forskelle mellem enkelte præparater er modstridende: risikoen for alvorlige kardiovaskulære hændelser var højest med glipizid i en nyere analyse [1, 11]. ADVANCE brugte gliclazid med modificeret frigivelse som basis i den intensive behandling [15].
• Demens og GLP-1-receptoragonister. Observationsdata og en metaanalyse taler for gavn [1], mens behandlingsstudiet evoke var negativt ved etableret sygdom [35].
• Fald. Registerdata taler for, at varigt lavt HbA1c på insulin eller sulfonylurinstof ikke nødvendigvis medfører flere faldrelaterede sygehusindlæggelser [20], mens ADA og Beers understreger selve hypoglykæmirisikoen.

Svensk tilgængelighed og praksis

• Nationale retningslinjer. Socialstyrelsens nationale retningslinjer for diabetesbehandling fra 2018 er det gældende hoveddokument i Sverige. De indeholder tilpasninger for "de mest syge ældre", men er ældre end størstedelen af den evidens, der er beskrevet ovenfor [4].
• Regionale anbefalinger. Lægemiddelkomiteernes anbefalingslister og regionale behandlingsprogrammer for ældre med diabetes i Sverige kan sætte lokale mål og valg. Kontrollér aktuelle lokale dokumenter.
• Tilskud og tilgængelighed. Tilskud og tilgængelighed for GLP-1-receptoragonister, tirzepatid, SGLT2-hæmmere og CGM i Sverige ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket. Se GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, tilskud og tilgængelighed.
• Lægemiddelgennemgang. Revurdering af diabetesbehandlingen bør indgå ved flytning til plejebolig, efter sygehusindlæggelse og ved forværring, i tråd med ADA's anbefalinger om overgange i behandlingsforløbet. Se lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre.
• Kontroller af komplikationer tilpasses efter individuel vurdering. Se diabetisk nefropati, diabetisk fod, diabetisk retinopati og vaccination af ældre. Overordnet lægemiddelvalg findes i type 2-diabetes og diabeteslægemidler undtagen insulin.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358888
2. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. Journal of the American Medical Directors Association 2012. PMID: 22748719
3. Boccardi V, Bahat G, Balci C et al. Challenges, current innovations, and opportunities for managing type 2 diabetes in frail older adults: a position paper of the European Geriatric Medicine Society (EuGMS)-Special Interest Group in Diabetes. European Geriatric Medicine 2025. PMID: 40014274
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018.
5. Grant RW, Peterson I, McCloskey JM et al. Diabetes Deprescribing in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40549370
6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539917
7. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009. PMID: 19366776
8. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 23753199
9. Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2021. PMID: 33705820
10. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ et al. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37677118
11. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
12. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P et al. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30938038
13. Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Older Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32543682
14. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY et al. Rates of complications and mortality in older patients with diabetes mellitus: the diabetes and aging study. JAMA Internal Medicine 2014. PMID: 24322595
15. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539916
16. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19092145
17. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y et al. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25581565
18. Sinclair AJ, Abdelhafiz A, Dunning T et al. An International Position Statement on the Management of Frailty in Diabetes Mellitus: Summary of Recommendations 2017. Journal of Frailty and Aging 2018. PMID: 29412437
19. Bolt J, Carvalho V, Lin K et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
20. Shabnam S, Ling S, Gillies C et al. Glucose Control, Sulfonylureas, and Insulin Treatment in Older Adults With Type 2 Diabetes and Risk of Falls and Fractures: An Observational Study. Diabetes Care 2025. PMID: 40532134
21. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE et al. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31536101
22. GRADE Study Research Group, Nathan DM, Lachin JM et al. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes - Glycemic Outcomes. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36129996
23. Pan SY, Su EL, Huang CJ et al. Evaluation of glucose-lowering medications in older people: a comprehensive systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Age and Ageing 2024. PMID: 39137064
24. Starke P, Thürmann P, Grobe T et al. Real-World Harm Reduction of Metformin Plus DPP4 Inhibitors versus Metformin Plus Sulfonylureas in Older Adults: A Target Trial Emulation Using German Claims Data. Drugs and Aging 2025. PMID: 40493151
25. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622663
26. Ozempic (semaglutid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
27. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
28. Jardiance (empagliflozin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
29. Forxiga (dapagliflozin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
30. Trajenta (linagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
31. Januvia (sitagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
32. Butt JH, Jhund PS, Belohlávek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
33. Trulicity (dulaglutid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
34. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD et al. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurology 2011. PMID: 21958949
35. Cummings JL, Atri A, Sano M et al. Efficacy and safety of oral semaglutide 14 mg (flexible dose) in early-stage symptomatic Alzheimer's disease (evoke and evoke+): two phase 3, randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2026. PMID: 41865758
36. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2022. PMID: 35306388
37. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25798575
38. Eucreas (vildagliptin og metformin). Produktresumé, afsnittene om metformin (dosering efter nyrefunktion, jodholdigt kontrastmiddel, laktatacidose), EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
39. Onglyza (saxagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
40. Vipidia (alogliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
41. Lantus (insulin glargin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
42. NovoRapid (insulin aspart). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
43. NovoNorm (repaglinid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hentet 2026-10-29).
44. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26039600
45. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
46. Villani M, de Courten B, Zoungas S. Emergency treatment of hypoglycaemia: a guideline and evidence review. Diabetic Medicine 2017. PMID: 28477413