Kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger af GLP-1-lægemidler

Sammenfatning

Det europæiske produktresumé for semaglutid (Wegovy), tirzepatid (Mounjaro) og liraglutid (Saxenda) har kun én kontraindikation: overfølsomhed over for stoffet eller hjælpestofferne [1, 2, 3]. Medullær thyreoideacancer (MTC) og multipel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2) er kontraindikationer i den amerikanske mærkning af tirzepatid, som også har en advarselsboks om C-celletumorer [4], men ikke i EU-teksterne. Svær gastroparese, tidligere pancreatitis og svær nyresvigt er områder, hvor der skal udvises forsigtighed, ikke kontraindikationer.

Det vigtigste i vidensstatus:

• Synsnerveinfarkt (NAION). Det Europæiske Lægemiddelagenturs (EMA) sikkerhedsudvalg PRAC vurderede i juni 2025, at NAION er en meget sjælden bivirkning af semaglutid, med cirka fordoblet relativ risiko ved type 2-diabetes, cirka ét ekstra tilfælde pr. 10 000 behandlingsår [1, 5].
• Selvmordstanker. PRAC (april 2024) og den amerikanske lægemiddelmyndighed FDA (januar 2026) fandt ikke støtte for en årsagssammenhæng. FDA anmodede om, at advarselsteksten fjernes for Saxenda, Wegovy og Zepbound [4, 6, 7].
• Diabetisk retinopati. Semaglutid gav flere retinopatikomplikationer i SUSTAIN-6 (HR, hazard ratio, 1,76), og Wegovy anbefales ikke ved ustabil retinopati [1]. Øjenstudiet FOCUS er ikke publiceret.
• Hårtab og dysæstesi har hyppigheder angivet i produktresuméerne. Dysæstesi var dosisafhængig og forekom hos 21,6 procent ved semaglutid 7,2 mg [1].
• Hypoglykæmi opstår hovedsageligt i kombination med insulin eller sulfonylurinstof. Tirzepatid som tillæg til basalinsulin gav klinisk signifikant hypoglykæmi hos 14-19 procent [2].
• Nyrer. Dehydrering er den almindelige vej til akut nyreskade. Wegovy og Saxenda anbefales ikke ved estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) eller kreatininclearance under 30 mL/min [1, 3].
• Ældre. Erfaringen over 85 år (Wegovy, Mounjaro) og over 75 år (Saxenda, hvor anvendelse ikke anbefales) er begrænset [1, 2, 3].
• Børn og unge. Wegovy gælder fra 12 år og Saxenda fra 6 år med højst henholdsvis 2,4 og 3,0 mg. Mounjaro er godkendt fra 10 år ved type 2-diabetes, men ikke til vægtbehandling under 18 år [1, 2, 3].

Kontraindikationer: EU og USA er forskellige

Produktresuméerne for de tre præparater har den samme kontraindikation. Den amerikanske mærkning af tirzepatid er formuleret betydeligt snævrere.

I EU håndteres C-celle-spørgsmålet i den prækliniske del (afsnit 5.3) og ikke som kontraindikation. For semaglutid angives det, at C-celletumorer hos gnavere er en klasseeffekt, som skyldes en specifik, GLP-1-receptorformidlet ikke-genotoksisk mekanisme, at relevansen for mennesker vurderes som lav, men ikke helt kan udelukkes [1]. For liraglutid angives en tilsvarende formulering, og at tumorerne ikke sås hos aber efter 20 måneders behandling [3]. For tirzepatid øgedes C-celletumorer (adenomer og karcinomer) hos rotter ved alle doser, men ikke hos transgene mus i et seks måneder langt studie, og relevansen for mennesker er ukendt [2].

Ud over kontraindikationerne indeholder produktresuméerne en række situationer, hvor anvendelse ikke anbefales, eller hvor der mangler erfaring:

NYHA står for New York Heart Association. Wegovy er desuden ikke undersøgt ved moderat eller svær leversvigt og metabolisk dysfunktionsassocieret steatohepatitis (MASH), og anvendelse anbefales ikke i disse grupper. Saxenda er ikke undersøgt ved fedme sekundært til endokrin sygdom eller spiseforstyrrelse, eller efter behandling med lægemidler, der giver vægtøgning [1, 3]. Se sekundær fedme og differentialdiagnoser for, hvilke tilstande der bør udelukkes før behandling.

Beslutningsstøtte før start

Skemaet sammenfatter de spørgsmål, som bør stilles, før behandlingen indledes. Det bygger på produktresuméerne og den amerikanske mærkning, og rækkefølgen er en praktisk rangordning, ikke en publiceret algoritme.

flowchart TD
A["Planlagt start af<br>GLP-1-lægemiddel"] --> B["MTC eller MEN 2<br>hos patient eller familie?"]
B -->|Ja| C["Undlad start<br>ifølge amerikansk<br>mærkning. Henvisning<br>ved behov"]
B -->|Nej| D["Graviditet eller<br>planlagt graviditet?"]
D -->|Ja| C2["Start ikke"]
D -->|Nej| F["Overfølsomhed over for<br>stoffet?"]
F -->|Ja| C2
F -->|Nej| H["Svær gastroparese eller<br>tidligere pancreatitis?"]
H -->|Ja| I["Individuel vurdering,<br>ofte andet alternativ"]
H -->|Nej| J["Diabetes med retinopati,<br>insulin eller<br>sulfonylurinstof?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Øjenstatus og<br>dosisreduktion af insulin<br>eller sulfonylurinstof"]
J -->|Nej| L["eGFR under 30 eller<br>alder over 75?"]
K --> L
L -->|Ja| M["Særlig vurdering,<br>se afsnittene nedenfor"]
L -->|Nej| N["Start med<br>langsom optrapning"]

Figur: Beslutningsstøtte før start af semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Felterne svarer til artiklens afsnit. Stoppet ved MTC og MEN 2 følger amerikansk mærkning, ikke EU-produktresuméet.

Generel indikation, patientudvælgelse og optrapning er beskrevet i opstart af GLP-1-behandling ved fedme og valget mellem præparaterne i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid. Ordination og tilgængelighed i Sverige behandles i GLP-1-lægemidler i Sverige.

Skjoldbruskkirtel: C-celletumorer, MTC og MEN 2

Hvorfor spørgsmålet findes

Hos gnavere gav semaglutid, liraglutid og tirzepatid C-celletumorer i skjoldbruskkirtlen ved klinisk relevante eksponeringer (for tirzepatid sås stigningen hos rotter, men ikke hos transgene mus) [1, 2, 3]. Der er biologisk rimelighed for sammenhængen mellem GLP-1-receptoragonister og MTC hos gnavere, mens sammenhængen med øvrig skjoldbruskkirtelkræft hos mennesker er uklar [8]. MTC er desuden en sjælden tumor, hvilket betyder, at der kræves meget store materialer og lang opfølgning for at undersøge den hos mennesker.

Humane data

Studierne besvarer to forskellige spørgsmål: skjoldbruskkirtelkræft af alle typer og MTC specifikt. Resultaterne er ikke samstemmende. OR står for odds ratio, HR for hazard ratio og NNH for antal, der skal behandles, før en skade opstår.

KI står her for 95-procents konfidensinterval. To af tre randomiserede sammenstillinger finder en moderat relativ stigning i skjoldbruskkirtelkræft, den største (Ko) gør det ikke og beskriver risikoen som lille eller ikke-eksisterende [9, 10, 11]. Fragilitetsindekset for den første var 1, hvilket betyder, at et enkelt tilfælde kunne ændre konklusionen [9]. Det franske studie giver det eneste signal for MTC specifikt og bygger på få tilfælde, mens registerstudiet fra seks lande ikke ser nogen sammenhæng, men har kort opfølgning, og forfatterne angiver selv, at en overrisiko ved langvarig brug ikke kan udelukkes [12, 13].

Samlet set findes der intet konsistent signal for MTC hos mennesker, men grundlaget rækker ikke til at udelukke en lille overrisiko, først og fremmest ved mangeårig brug. Det forklarer, hvorfor myndighederne bevarer spørgsmålet som en usikkerhed, og hvorfor rutinescreening med calcitonin eller ultralyd ikke er begrundet [4, 8].

Håndtering

• Patient eller slægtning med MTC, eller MEN 2: undlad, i overensstemmelse med amerikansk mærkning [4]. Se MEN 2 for genetik og opfølgning.
• Rutinemæssig kontrol af calcitonin eller ultralyd af halsen har uklar værdi for tidlig opdagelse af MTC, kan føre til unødvendige undersøgelser ifølge amerikansk mærkning. Patienter med MTC har ifølge den amerikanske mærkning sædvanligvis calcitonin over 50 ng/L, og kraftigt forhøjede værdier kan tale for MTC. En forhøjet værdi skal udredes videre, ligesom thyreoideaknuder, der bemærkes ved undersøgelse eller billeddiagnostik [4].
• Calcitonin i blod er en angivet bivirkning i produktresuméet for Mounjaro: forhøjet calcitonin er almindeligt i vægtstudierne, ikke almindeligt ved type 2-diabetes og søvnapnø og meget sjældent hos børn med type 2-diabetes [2]. En forhøjet værdi hos en patient på tirzepatid kan altså have med lægemidlet at gøre, men skal alligevel udredes videre efter princippet i den amerikanske mærkning ovenfor.
• Knude på halsen, hæshed, synkebesvær eller åndenød under behandlingen udredes efter thyreoideaknude: udredning og håndtering. Behandlingen behøver ikke afbrydes, mens man afventer besked om, hvorvidt knuden er benign (ekspertvurdering).
• Kendt thyreoideasygdom: produktresuméet for Saxenda angiver, at struma og andre bivirkninger fra skjoldbruskkirtlen er rapporteret i diabetesstudier, først og fremmest hos patienter med tidligere skjoldbruskkirtelsygdom, og at forsigtighed gælder [3].

Øjne

Non-arteritisk anterior iskæmisk opticusneuropati (NAION)

NAION er en pludselig synsnedsættelse på det ene øje, forårsaget af en cirkulationsforstyrrelse i synsnervehovedet. Kendte risikofaktorer i de gennemgåede materialer er alder over 50 år, fedme, rygning, dyslipidæmi, hypertension, lang diabetesvarighed, højt HbA1c, diabetisk retinopati og en trang synsnervepapil [14, 15]. Spørgsmålet om GLP-1-lægemidler blev rejst af et matchet kohortestudie i en neurooftalmologisk klinik og blev fulgt op af store registerstudier [16].

Myndighedsvurdering. PRAC gennemgik den 6. juni 2025 prækliniske data, kliniske studier, spontane indberetninger og litteratur og drog den konklusion, at NAION er en meget sjælden bivirkning af lægemidler, der indeholder semaglutid (Ozempic, Rybelsus, Wegovy), det vil sige, at den kan ramme op til 1 af 10 000 behandlede [5]. Produktresuméet for Wegovy sammenfatter epidemiologiske data fra flere store studier på voksne med type 2-diabetes som en cirka fordoblet relativ risiko, svarende til omkring ét ekstra tilfælde pr. 10 000 behandlingsår. Der har ikke kunnet identificeres noget tidspunkt efter behandlingsstart, hvor NAION opstår. Ved pludseligt synstab skal der foretages øjenundersøgelse, og semaglutid skal seponeres, hvis NAION bekræftes [1]. EMA's meddelelse omfatter semaglutid; tirzepatid og liraglutid nævnes ikke [5]. Produktresuméerne for Mounjaro og Saxenda har ingen tilsvarende advarsel i de læste versioner [2, 3], og den amerikanske mærkning af tirzepatid indeholder heller ikke NAION [4].

Studiedata.

Hvordan skal det læses? De store registerstudier taler for en relativ stigning på cirka to til tre gange, men absolut set drejer det sig om cirka 1,4 (Simonsen) til 2,9 (Tesfaye) ekstra tilfælde pr. 10 000 personår, mens produktresuméet angiver cirka ét ekstra tilfælde pr. 10 000 behandlingsår. Registerstudierne ligger altså noget over produktresuméets skøn [1, 17, 18]. Forskellen mellem Danmark (HR 2,17) og Norge (HR 7,25) og det forhold, at ingen af de selvkontrollerede estimater var statistisk signifikant, viser, hvor følsomme resultaterne er over for studiedesignet [17]. De randomiserede studier giver ingen støtte for en stigning, men indeholder tilsammen kun otte bekræftede tilfælde, analysen blev udført af producenten, og studierne var ikke udformet til at besvare spørgsmålet [15]. Det nordamerikanske neurooftalmologiske selskab (NANOS) og American Academy of Ophthalmology (AAO) beskriver i en konsensuserklæring fra 2026 risikoen som lav, anbefaler fælles beslutningstagning om at starte, fortsætte eller afslutte behandling og konstaterer, at nogle studier ikke finder nogen sammenhæng [19]. Amini og medarbejdere fremhæver hypotesen om, at ændret perfusion ved hurtig blodglukosesænkning hos personer med trange papiller kan ligge bag, og understreger, at årsagssammenhæng ikke kan udledes af retrospektive studier [16].

Praktisk tilgang (ekspertvurdering, ikke retningslinjeniveau).

• Patienter skal informeres om, at pludselig, smertefri synsnedsættelse på det ene øje kræver hurtig øjenvurdering. Se patientvejledningen at leve med GLP-1-behandling.
• Tidligere NAION er ingen kontraindikation i produktresuméet. Hos en patient, der tidligere har haft NAION, bør gavn og risiko ifølge ekspertvurdering drøftes med øjenlæge og patient som en fælles beslutning. NANOS og AAO anbefaler fælles beslutningstagning om behandling generelt [19].
• Fedme uden diabetes: produktresuméet bygger sin formulering på type 2-diabetes [1]. Data hos personer med fedme uden diabetes er sparsommere, og risikoskønnet kan ikke overføres sikkert.
• Tirzepatid: der findes intet NAION-grundlag i de kilder, der er læst til denne artikel. Det er et videnshul, ikke et bevis på fravær.

Diabetisk retinopati

Spørgsmålet gælder patienter med type 2-diabetes. Forværring af retinopati efter hurtig sænkning af HbA1c er et kendt fænomen (tidlig forværring af retinopati) ved intensiveret glukosekontrol, og det forklarer delvis fundene [1, 2].

SUSTAIN-6 randomiserede 3 297 patienter med type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko til semaglutid 0,5 mg eller 1,0 mg én gang om ugen eller placebo i 104 uger. Retinopatikomplikationer (glaslegemeblødning, blindhed eller behov for intravitreal behandling eller laserbehandling) var hyppigere med semaglutid: HR 1,76 (KI 1,11-2,78) [20]. Produktresuméet angiver 3,0 procent mod 1,8 procent, og at forskellen sås hos insulinbehandlede med kendt retinopati, opstod tidligt og vedblev [1]. I STEP 2 (semaglutid 2,4 mg ved fedme og type 2-diabetes) blev retinale sygdomme rapporteret hos 6,9 procent mod 4,2 procent med placebo, heraf diabetisk retinopati hos henholdsvis 4,0 og 2,7 procent [1].

Efterfølgende observationelle data er mere betryggende, men ikke entydige. I et OHDSI-netværk af 14 databaser med 810 390 nye semaglutidbrugere var der ingen øget risiko for proliferativ retinopati (sammenlignet med dulaglutid HR 0,81, KI 0,42-1,54) eller for behandlingskrævende retinopati og makulaødem sammenlignet med andre GLP-1-receptoragonister eller ikke-GLP-1-lægemidler [21]. For tirzepatid sås i en retrospektiv kohorte med virkelighedsdata (3 435 eksponerede og 3 434 matchede kontroller) en øget risiko for ny proliferativ retinopati (1,1 mod 0,5 procent, OR 2,15, KI 1,24-3,74), men samtidig lavere odds for nyopstået retinopati (OR 0,73) hos dem, der ikke havde retinopati ved start [22].

FOCUS (NCT03811561) er det randomiserede placebokontrollerede studie, som skal besvare spørgsmålet direkte. Ifølge registerindgangen planlægges cirka 1 500 deltagere med type 2-diabetes og op til fem års behandling med semaglutid, med vurdering af mindst tre trins progression på ETDRS-skalaen (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) ved år 5 som primært udfald [23]. Registerindgangen angiver status aktiv uden igangværende rekruttering og forventet afslutning i november 2027. Resultater er ikke publiceret i det grundlag, der er læst.

Håndtering (ekspertvurdering). Før start hos patient med type 2-diabetes: kontrollér dato og fund ved seneste øjenbundsundersøgelse. Ved moderat til svær ikke-proliferativ eller proliferativ retinopati, eller ved makulaødem: øjenlæge skal have vurderet patienten og behandlet tilstanden først, og glukosefaldet bør være gradvist. Se diabetisk retinopati: screening, klassifikation og behandling. Patienter med fedme uden diabetes er ikke omfattet af disse data.

Psykisk helbred og selvmordstanker

Spørgsmålet blev rejst af case reports om selvmordstanker og tanker om selvskade efter liraglutid og semaglutid, og PRAC's gennemgang blev indledt i juli 2023 [6].

Myndighedsvurderinger.

Zepbound-mærkningen viser, at afsnittet er fjernet (ændring 02/2026) [4]. FDA opfordrede fortsat patienter til at fortælle sundhedsvæsenet om nedtrykthed, selvmordstanker eller usædvanlige ændringer i adfærd, og at personer med sådanne symptomer skal henvises til psykiatrisk vurdering [7]. De europæiske produktresuméer for Wegovy, Mounjaro og Saxenda har ikke haft nogen advarsel om depression eller suicidalitet [1, 2, 3].

Studiedata.

I observationelle data var den ubearbejdede risiko forhøjet (HR 2,08), men efter justering for confoundere forsvandt forskellen [25]. At patienter, der får GLP-1-lægemidler, allerede har flere risikofaktorer for suicidalitet, er den rimelige forklaring, men er en fortolkning og ikke noget, studiet viser. Både STEP- og SURMOUNT-analyserne er post hoc, tager udgangspunkt i personer uden kendt alvorlig psykisk sygdom og er finansieret af producenten [26, 27]. Det betyder, at konklusionen om, at lægemidlerne ikke øger selvmordsrisikoen, gælder de populationer, der er undersøgt, men ikke nødvendigvis patienter med aktiv alvorlig psykisk sygdom eller tidligere selvmordsforsøg.

Håndtering (ekspertvurdering).

• Spørg til trivsel før start og ved opfølgning. PHQ-9 fungerer som struktureret støtte, og C-SSRS ved mistanke om suicidalitet.
• Aktuel suicidalitet vurderes efter selvmordsrisikovurdering og ikke ved, at behandlingen automatisk afbrydes.
• Hos patient med svær aktiv spiseforstyrrelse eller akut alvorlig psykisk sygdom bør beslutningen om start træffes i fællesskab med psykiatrien. Se depression og spiseforstyrrelser.
• Nedtrykthed under igangværende vægttab har mange mulige forklaringer. Det giver grund til at spørge til trivslen, men sammenhængen med lægemidlet kan ikke afgøres i det enkelte tilfælde.

Hud, hår og følelsesforstyrrelser

Hårtab

Hårtab findes som bivirkning i produktresuméerne og er relateret til vægttab.

En metaanalyse af ni forsøg med 4 114 GLP-1-brugere fandt RR 3,25 (KI 1,44-7,36) for hårtab sammenlignet med placebo, og RR 3,59 (2,10-6,12), når analysen blev begrænset til randomiserede studier ved fedme. Den samlede hyppighed var 3,9 procent [28].

Årsagen er ikke klarlagt i de kilder, der er læst. Den klinisk rimelige fortolkning (ekspertvurdering) er telogent effluvium, som ses 2-3 måneder efter et hurtigt vægttab eller en mangel på energi- og næringsindtag, og som i reglen er reversibelt. Ifølge produktresuméet for Wegovy gik hårtabet over hos de fleste trods fortsat behandling [1]. Udredningen ved udtalt eller vedvarende hårtab bør derfor omfatte det, der ellers forårsager hårtab: ferritin og jernmangel, thyreoideastatus, D-vitamin og proteinindtag. Se kostråd under GLP-1-behandling for næringsindtag, og muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling for proteinmål. At nedsætte dosis eller pausere behandlingen specifikt på grund af hårtab har ingen dokumenteret støtte; effekten af en sådan foranstaltning er ikke undersøgt i de kilder, der er læst.

Dysæstesi og ændret hudfølelse

Produktresuméet for Wegovy sammenfatter ændret hudfølelse (for eksempel paræstesi, brændende fornemmelse og allodyni) under betegnelsen dysæstesi og angiver hyppigheden som almindelig [1].

Hændelserne var lette til moderate, og 85 procent (368 af 434) var gået over under igangværende behandling ved 7,2 mg. I 28 procent (123 af 434) gik de over efter dosisændring [1]. Tirzepatid har dysæstesi som ikke almindelig bivirkning i det europæiske produktresumé [2]. Den stærke dosisafhængighed ved semaglutid 7,2 mg er vigtig at tage med i samtalen inden dosisøgning.

Praktisk (ekspertvurdering): symptomet skal skelnes fra perifer neuropati ved diabetes (diabetisk neuropati), mangel på B12 eller folat (B12- og folatmangel) og hypothyreose. Produktresuméet gælder ændret hudfølelse og beskriver ikke motorisk udfald. Fund, der taler for noget andet, såsom svaghed, bortfald af følelse eller symptomer, der fortsætter efter dosisændring, bør give anledning til neurologisk undersøgelse.

Træthed, svimmelhed, blodtryk og hjertefrekvens

Træthed er meget almindelig ved semaglutid 2,4 mg [1], almindelig ved tirzepatid i vægtstudierne (meget almindelig i det kardiovaskulære sikkerhedsstudie SURPASS-CVOT) [2] og almindelig ved liraglutid [3]. I den amerikanske vægtstudiepulje blev træthed rapporteret hos 5-7 procent med tirzepatid mod 3 procent med placebo [4]. Bivirkningen er uspecifik. Mulige bidrag (ekspertvurdering) er lavt energiindtag, dehydrering, hypotension, hypoglykæmi hos patienter på insulin eller sulfonylurinstof, jernmangel eller B12-mangel samt depression. Ved vedvarende træthed er det rimeligt at kontrollere blodstatus, ferritin, B12, TSH og elektrolytter, se træthed. Kosten og proteinindtaget påvirker muskelmasse og funktion, se muskelmasse, protein og styrketræning.

Svimmelhed og hypotension. Svimmelhed er en almindelig bivirkning hovedsageligt under optrapningen [1, 2]. Hypotension var hyppigere med tirzepatid (1,6 procent mod 0,1 procent), og oftere hos patienter med antihypertensiv behandling (2,2 procent mod 1,2 procent) [4]. Produktresuméet for Wegovy nævner ortostatisk hypotension som ikke almindelig [1]. Når vægten falder, falder blodtrykket, og dosis af antihypertensiva og diuretika skal ofte gennemgås; dette er ekspertpraksis. Hos ældre patienter er samspillet med faldrisiko særligt vigtigt, se nedenfor og skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci hos ældre.

Hjertefrekvens.

Ingen forskel i arytmi eller ledningsforstyrrelser sås mellem tirzepatid og placebo [2]. Se sinustakykardi ved vedvarende hvilepuls over 100 slag/min.

Øvre mave-tarm-kanal: reflux, gastroparese og aspiration

Mave-tarm-bivirkninger som kvalme, opkastning, diarré og forstoppelse behandles i en selvstændig artikel: kvalme, opkastning, forstoppelse og diarré ved GLP-1-behandling. Her tages de op, som vedrører kontraindikationer og forsigtighed.

Reflux (gastroøsofageal refluksygdom) og dyspepsi er almindelige bivirkninger i alle tre produktresuméer [1, 2, 3]. Amerikanske vægtstudier viser gastroøsofageal refluksygdom hos 4-5 procent med tirzepatid mod 2 procent med placebo [4]. Diagnostik og behandling er beskrevet i gastroøsofageal refluksygdom. Alarmsymptomer (synkebesvær, vægttab, der er større end forventet, opkastning, blødning) skal give anledning til udredning og ikke blot protonpumpehæmmere (ekspertvurdering).

Svær gastroparese. Gastroparese giver sværere mave-tarm-gener med semaglutid, og semaglutid anbefales ikke ved svær gastroparese [1]. Liraglutid anbefales ikke ved diabetisk gastroparese [3], og amerikansk mærkning anbefaler ikke tirzepatid ved svær gastroparese [4]. Det europæiske produktresumé for tirzepatid angiver, at det ikke er undersøgt ved svær mave-tarm-sygdom, herunder svær gastroparese, og at forsigtighed gælder [2]. Hos patienter med diabetes og langvarigt dårligt reguleret glukose kan gastroparese være udiagnosticeret: vedvarende kvalme, tidlig mæthed, oppustethed og opkastning af madrester før start er grund til at udrede, se diabetisk gastroparese.

Aspiration ved narkose og dyb sedering. Tilfælde af pulmonal aspiration er rapporteret, og alle tre produktresuméer påpeger, at forsinket mavetømning kan efterlade mavens indhold ved indgreb med sedering eller narkose, hvilket bør indgå i planlægningen [1, 2, 3]. Amerikansk mærkning tilføjer, at data er utilstrækkelige til at afgøre, om ændrede fastekrav eller pause mindsker risikoen [4]. Se GLP-1-lægemidler før operation, sedation og aspirationsrisiko.

Ileus og tarmobstruktion er rapporteret efter markedsføring (hyppighed ukendt) for semaglutid og liraglutid, og i amerikansk mærkning for tirzepatid [1, 3, 4]. Udspilet mave uden luft eller afføring kræver akut vurdering, se ileus og tarmobstruktion.

Galdesten og pancreatitis. Dannelse af galdesten og kolecystitis hænger delvis sammen med vægttab. Hyppigheder, udredning og håndtering findes i galdesten, galdeblærebetændelse og pancreatitis ved GLP-1-behandling. Det, der vedrører forsigtighed, er, at bekræftet pancreatitis under behandling indebærer, at lægemidlet ikke skal sættes ind igen [1, 2, 3], og at forhøjede pancreasenzymer uden andre tegn på pancreatitis ikke forudsiger sygdommen [1, 2].

Hypoglykæmi og samtidig diabetesbehandling

GLP-1-lægemidler øger insulinsekretionen glukoseafhængigt og giver derfor sjældent hypoglykæmi alene. Risiciene opstår ved kombination med insulin eller sulfonylurinstof, og når insulinbehovet falder hurtigere, end doseringen tilpasses.

Hos personer uden diabetes er hypoglykæmi usædvanlig: i det amerikanske studie af tirzepatid uden type 2-diabetes blev der målt plasmaglukose under 3,0 mmol/L (54 mg/dL) hos 0,3 procent mod ingen med placebo [4]. Hypoglykæmi hos en person, der ikke bruger insulin eller sulfonylurinstof, bør derfor i første række udredes for andre årsager, se hypoglykæmi hos voksne.

To praktiske risici kræver ekstra opmærksomhed:

• Insulin og diabetisk ketoacidose. GLP-1-lægemidler erstatter ikke insulin. Produktresuméet for Saxenda beskriver diabetisk ketoacidose hos insulinafhængige patienter efter hurtig dosisreduktion eller seponering af insulin [3]. Wegovy er ikke undersøgt ved type 1-diabetes [1]. Se diabetisk ketoacidose.
• Hurtigt vægttab hos insulinbehandlede. Insulinbehovet falder med fedtmassen. Insulindosis bør følges aktivt de første måneder, med trinvis reduktion og glukosemåling (ekspertpraksis, i overensstemmelse med produktresuméet for Mounjaro [2]).

Interaktioner med andre lægemidler og deres dosisjusteringer behandles i interaktioner og dosisjustering af øvrig lægemiddelbehandling ved GLP-1-behandling.

Nyrer: dehydrering, akut nyreskade og nyresvigt

Hvad produktresuméerne siger

Nyreskaden ved GLP-1-behandling er oftest indirekte: opkastning, diarré og nedsat væskeindtag fører til volumentab og prærenal nyreskade [1, 2, 3, 4]. Patienter med moderat nyresvigt får flere mave-tarm-bivirkninger med semaglutid [1].

Amerikansk mærkning for tirzepatid angiver, at nyrefunktionen skal følges hos patienter med bivirkninger, der kan give volumentab, især ved start og dosisøgning. Akut nyreskade blev rapporteret hos 0,5 procent mod 0,2 procent med placebo i vægtstudierne, og efter markedsføring er der beskrevet tilfælde, der krævede hæmodialyse [4]. Produktresuméet for Mounjaro understreger, at ældre kan være særligt følsomme over for væske- og elektrolytforstyrrelser [2].

Studier

FLOW randomiserede 3 533 patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom (eGFR 25-75 mL/min/1,73 m²) til semaglutid 1,0 mg én gang om ugen eller placebo. Risikoen for den sammensatte nyrehændelse faldt med 24 procent (HR 0,76, KI 0,66-0,88), og alvorlige bivirkninger var færre med semaglutid (49,6 mod 53,8 procent) [30]. Resultatet gælder semaglutid 1,0 mg ved type 2-diabetes og nyresygdom, ikke vægtbehandling med højere doser. Det modsiger ikke advarslen om akut nyreskade: den gælder en anden mekanisme (volumentab) og et andet tidsperspektiv (episoder under optrapning eller sygdom).

En netværksmetaanalyse af 67 randomiserede studier med 199 877 deltagere fandt, at kun høje doser tirzepatid (10-15 mg) var forbundet med øget risiko for akut nyreskade sammenlignet med kontrol (absolut risikoforskel 0,28 procent, NNH 357). Studierne var ikke planlagt til at måle nyreskade, og fundet bør ses som hypotesegenererende [31].

Håndtering (ekspertvurdering)

• Kontrollér nyrefunktionen før start. Beregn eGFR med CKD-EPI 2021. Produktresuméet for Saxenda bruger kreatininclearance, beregn da med Cockcroft-Gault.
• Sygedagsregler (ekspertpraksis): ved opkastning eller diarré med nedsat væskeindtag bør dosis pauseres, der bør gives væske, og nyreskadelige eller volumenafhængige lægemidler (RAAS-hæmmere, diuretika, NSAID, SGLT2-hæmmere, metformin) midlertidigt gennemgås. Se kvalme, opkastning, forstoppelse og diarré ved GLP-1-behandling for detaljer.
• Akut nyreskade udredes efter akut nyreskade. Dosering af andre lægemidler ved nedsat nyrefunktion er beskrevet i lægemiddeldosering ved nyresvigt.
• Hos patienter med diabetisk nyresygdom er gavnen af semaglutid dokumenteret, men behandlingen skal følges med gentagne kreatininkontroller under dosisoptrapningen, se diabetisk nefropati.

Graviditet og amning

Alle tre produktresuméer fraråder anvendelse under graviditet, og pausen før planlagt graviditet er forskellig.

Prævention og mavetømning: amerikansk mærkning af tirzepatid anbefaler, at patienter, der bruger orale hormonelle præventionsmidler, skifter til en ikke-oral metode eller tilføjer en barrieremetode i 4 uger efter start og efter hver dosisøgning [4], mens EU-produktresuméet angiver, at der ikke er behov for dosisjustering af orale præventionsmidler, da reduktionen af eksponeringen efter en enkeltdosis ikke vurderes som klinisk relevant [2]. Forskellen er relevant ved uplanlagt graviditet under optrapning.

Detaljer om prævention, planlagt graviditet, utilsigtet eksponering og fertilitet findes i GLP-1-lægemidler: graviditet, prævention og fertilitet. Behandling ved afslutning og pause er beskrevet i afslutning og pause i GLP-1-behandling.

Ældre og skrøbelige

Produktresuméerne sætter forskellige grænser for anvendelse ved høj alder, hvilket afspejler, hvor få ældre der indgik i studierne.

Tabellen viser, at evidensen for de allerældste er tynd. Studier af funktion, fald og kognition hos skrøbelige mangler i de kilder, der er læst.

Kliniske overvejelser (ekspertvurdering, ikke dokumenteret i enkeltstående studier).

• Gavn og risiko skal vejes mod funktionsstatus. Hos en ældre person med fedme og bevaret mobilitet kan vægttab forbedre funktion og komorbiditet. Hos en skrøbelig person med vægttab, fejlernæring eller sarkopeni kan den modsatte effekt dominere. Se lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre, fejlernæring hos voksne og muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling.
• Dehydrering og nyrefunktion. Produktresuméet for Mounjaro angiver, at ældre kan være særligt følsomme over for komplikationer af væske- og elektrolyttab [2]. Samtidige lægemidler, der påvirker volumenstatus eller nyrefunktion, forstærker dette (ekspertvurdering). Følg kreatinin ved optrapning.
• Hypotension, svimmelhed og faldrisiko. Gennemgå antihypertensiva og diuretika. Se skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci hos ældre.
• Hypoglykæmi hos ældre med insulin eller sulfonylurinstof. Målværdier og nedtrapning findes i diabetes hos ældre og skrøbelige.
• Kognition og selvhåndtering. Den ugentlige injektion kræver, at patienten eller en pårørende kan håndtere pennen, genkende dehydrering og søge læge ved udtørring. Ved mistænkt kognitiv svigt: se kognitiv dysfunktion ved diabetes: vurdering og håndtering. Glemte doser håndteres efter glemt dosis, sygdom og operation.

Børn og unge

Produktresuméerne er tydeligt forskellige med hensyn til, hvilke aldre der er omfattet.

Hypoglykæmi hos unge med diabetes kræver derfor samme opmærksomhed som hos voksne, og patient og forældre bør kende symptomerne [2, 3]. Vækst og pubertet er kun fulgt i cirka et år i studierne, og langtidsdata mangler i de kilder, der er læst.

Overfølsomhed, injektionssted og immunogenicitet

Overfølsomhedsreaktioner. Tirzepatid gav overfølsomhedsreaktioner hos 3,2 procent (type 2-diabetes), 5,0 procent (vægtstudier), 3,0 procent (obstruktiv søvnapnø) og 4,7 procent (hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion) mod 1,7, 3,8, 2,1 og 3,5 procent med placebo, nogle gange svære (urticaria, eksem, udslæt) [2]. Anafylaksi og angioødem er sjældne efter markedsføring for alle tre stoffer [1, 2, 3]. Amerikansk mærkning angiver forsigtighed hos patienter med tidligere angioødem eller anafylaksi af en hvilken som helst GLP-1-receptoragonist [4]. Se anafylaksi og akutte allergiske reaktioner.

Reaktioner på injektionsstedet. Tirzepatid 8,0 procent mod 1,8 procent (vægtstudier) og oftest mild erytem og kløe [2]. Amerikanske data viser, at reaktionerne var hyppigere hos dem, der havde udviklet antistoffer mod tirzepatid (11,3 mod 1 procent) [4]. Saxenda har kutan amyloidose på injektionsstedet som bivirkning (hyppighed ukendt), og injektionsstederne skal skiftes [3]. Teknik er beskrevet i injektionsteknik.

Antistoffer. Antistoffer mod semaglutid forekom hos 2,9-10,9 procent ved 2,4 mg og 15,3 procent ved 7,2 mg, ingen neutraliserende, og uden påvirkning af effekt eller sikkerhed [1]. Behandlingsrelaterede antistoffer mod tirzepatid sås hos 45,1-65,1 procent, uden påvirkning af effekt eller farmakokinetik [2].

Pancreasenzymer. Amylase og lipase stiger (for tirzepatid i placebokontrollerede studier amylase 23-38 procent og lipase 28-42 procent over udgangsværdien), uden at dette alene forudsiger pancreatitis [2].

Omstridte punkter og videnshuller

• Skjoldbruskkirtelkræft. Metaanalyser af randomiserede studier varierer mellem moderat stigning og ingen effekt. Registerstudierne har kort opfølgning. Intet tydeligt MTC-signal hos mennesker er påvist, men det kan ikke udelukkes, at der er en lille overrisiko [8, 9, 10, 11, 12, 13].
• NAION. Store observationelle studier taler for cirka fordoblet relativ risiko, randomiserede data er for sparsomme. Grundlaget for tirzepatid og for fedme uden diabetes er lille [15, 17, 18, 19].
• Diabetisk retinopati. Resultater fra FOCUS mangler. Observationelle studier taler imod, at semaglutid i sig selv øger risikoen for alvorlig retinopati, men grundlaget for tirzepatid er svagt [21, 22, 23].
• Hårtab. Årsagen er ikke klarlagt, og behandlingsstrategier er ikke afprøvet randomiseret.
• Psykisk helbred. De randomiserede analyser er post hoc, finansieret af producenten og ekskluderer personer med svær psykisk sygdom [26, 27].
• Dysæstesi. Mekanismen er ukendt. Dosisafhængigheden ved semaglutid 7,2 mg er kvantificeret, men langtidsforløbet mangler [29].
• Ældre over 75-85 år. Randomiserede data mangler i vid udstrækning [1, 2, 3, 4].

Svensk tilgængelighed og indberetning

Præparaternes tilgængelighed, tilskud og ordinationsvilkår ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket. Ordination og tilskud i Sverige er beskrevet i GLP-1-lægemidler i Sverige og nye lægemidler mod fedme i nye lægemidler mod fedme. Mistænkte bivirkninger indberettes ifølge produktresuméerne via et nationalt indberetningssystem; i Sverige varetages det af Läkemedelsverket. Særligt værdifulde at indberette er NAION, alvorlige overfølsomhedsreaktioner, pancreatitis, ileus og uventede neurologiske eller psykiatriske symptomer.

Patientinformation findes i at leve med GLP-1-behandling: mad, bivirkninger og hvornår du skal kontakte sundhedsvæsenet. Titrering og dosisjustering er beskrevet i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler, og opfølgning i opfølgning på GLP-1-behandling ved fedme. Baggrund om præparaterne findes i monografierne om semaglutid, tirzepatid og liraglutid.

Kilder

1. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
2. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
3. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
4. U.S. Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide): prescribing information. DailyMed, reviderad 8/2026. Hämtad 2026-10-29.
5. European Medicines Agency, PRAC. PRAC concludes eye condition NAION is a very rare side effect of semaglutide medicines Ozempic, Rybelsus, Wegovy. 6 juni 2025.
6. European Medicines Agency, PRAC. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024.
7. U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA requests removal of suicidal behavior and ideation warning from glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) medications. 13 januari 2026. Hämtad 2026-10-29.
8. Espinosa De Ycaza AE, Brito JP, McCoy RG et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Thyroid Cancer: A Narrative Review. Thyroid 2024. PMID: 38343381
9. Silverii GA, Monami M, Gallo M et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2024. PMID: 38018310
10. Silverii GA, Marinelli C, Bettarini C et al. GLP-1 receptor agonists and the risk for cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40437949
11. Ko A, Chang YC, Bahar F et al. Risk for Cancer With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Dual Agonists: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2026. PMID: 41359966
12. Bezin J, Gouverneur A, Pénichon M et al. GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer. Diabetes Care 2023. PMID: 36356111
13. Baxter SM, Lund LC, Andersen JH et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Risk of Thyroid Cancer: An International Multisite Cohort Study. Thyroid 2025. PMID: 39772758
14. Chen KY, Chan HC, Chan CM. Does semaglutide increase the risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy? A systematic review and meta-analysis of emerging evidence. Asia Pac J Ophthalmol 2026. PMID: 40962119
15. Vilsbøll T, Arun Kumar D, Aiello LP et al. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy incidence in placebo-controlled clinical trials of liraglutide or semaglutide. Br J Ophthalmol 2026. PMID: 42049287
16. Amini A, Hamann S, Larsen M. Semaglutide and non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy: Review and interpretation of reported association. Acta Ophthalmol 2025. PMID: 40055951
17. Simonsen E, Lund LC, Ernst MT et al. Use of semaglutide and risk of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: A Danish-Norwegian cohort study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40098249
18. Tesfaye H, Paik JM, Wexler DJ et al. GLP-1RA and the risk of non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy in patients with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41104517
19. DeParis SW, Oke I, Gaier ED et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and the Risk of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Consensus Statement by the North American Neuro-Ophthalmology Society and the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2026. PMID: 42132708
20. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
21. Cai CX, Nishimura A, Baxter S et al. Semaglutide and diabetic retinopathy: an OHDSI network study. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 41192935
22. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
23. ClinicalTrials.gov. A Research Study to Look at How Semaglutide Compared to Placebo Affects Diabetic Eye Disease in People With Type 2 Diabetes (FOCUS). NCT03811561.
24. Ebrahimi P, Batlle JC, Ayati A et al. Suicide and Self-Harm Events With GLP-1 Receptor Agonists in Adults With Diabetes or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40105856
25. Shapiro SB, Yin H, Yu OHY et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of suicidality among patients with type 2 diabetes: active comparator, new user cohort study. BMJ 2025. PMID: 40010803
26. Wadden TA, Brown GK, Egebjerg C et al. Psychiatric Safety of Semaglutide for Weight Management in People Without Known Major Psychopathology: Post Hoc Analysis of the STEP 1, 2, 3, and 5 Trials. JAMA Intern Med 2024. PMID: 39226070
27. Wadden TA, Oquendo MA, Kushner RF et al. Psychiatric Safety of Tirzepatide in People With Obesity and No Known Major Psychopathology: A Post Hoc Analysis of SURMOUNT. Obesity 2026. PMID: 41537305
28. Cheng PL, Chang HC. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and hair loss: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2026. PMID: 42155605
29. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
30. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
31. Liang CS, Hsu CW, Chen JJ et al. Differential Acute Kidney Injury Profiles of GLP-1RAs and SGLT2is: A Network Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2026. PMID: 42123715