Kostråd under GLP-1-behandling: til læge og diætist

Sammenfatning

Behandling med semaglutid, tirzepatid og liraglutid, som virker via receptorer for glukagonlignende peptid 1 (GLP-1) og, for tirzepatid, også for glukoseafhængigt insulinotropt polypeptid (GIP), sænker energiindtaget med 16-39 procent sammenlignet med placebo, målt primært ved standardiserede testmåltider [1]. Det er virkningsmekanismen og samtidig årsagen til, at protein, fibre, væske og mikronæringsstoffer kan komme til at ligge for lavt. Ifølge et systematisk review af 16 randomiserede studier har intet inkluderet studie direkte afprøvet kostråd under GLP-1-behandling: livsstilsindsatser reducerede ikke de gastrointestinale gener, fedtfri masse faldt i forhold til vægttabet, og der blev ikke rapporteret klinisk relevante mangler, men intet studie var designet til kostspørgsmålene [2]. Rådene bygger på ekspertkonsensus, nordiske referenceværdier og ekstrapolering fra fedmekirurgi [3, 4, 5, 6].

• Måltider: små, regelmæssige, langsomme måltider; mindre fed og krydret mad og ingen kulsyreholdige drikke ved gener. Rådene er uprøvede, men rimeligt ufarlige [3, 6, 7].
• Protein: 1,2-1,5 g/kg faktisk vægt under hurtigt vægttab ifølge Delphi-konsensus, men faktisk vægt overvurderer behovet ved høj kropsvægt; et absolut mål på 80-120 g pr. døgn er praktisk [3, 4]. Ved kronisk nyresygdom G3-G5 gælder 0,8 g/kg ifølge Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 [8]. Proteinet rækker sandsynligvis ikke uden styrketræning.
• Fibre og væske: ifølge Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2023 mindst 3 g fibre pr. megajoule (MJ) og 2,0-2,5 liter samlet væske pr. døgn, hvoraf en del kommer fra maden og aftager, når man spiser mindre [5].
• Alkohol: så lidt som muligt [4, 5].
• Mikronæringsstoffer: signalerne er tydeligst for jern, D-vitamin, calcium, magnesium, zink og B12, men evidensen er små mekanistiske studier, kostregistreringer og diagnosekoder [9, 10, 11]. Delphi-gruppen angiver, at screening sjældent er nødvendig i rutinebehandling, men at prøver kan vejlede hos personer med fedme; prøvetagning ved risikogruppe eller symptomer er en rimelig fortolkning (egen vurdering) [4, 9].
• Thiamin: tænk på Wernickes encefalopati ved langvarige opkastninger; hændelserne er sjældne, men ofte alvorlige [12, 13].
• Alarmsignaler: kraftige eller vedvarende mavesmerter (pankreatit, galdesten, ileus), vægttab over 1,5-2 kg pr. uge, manglende evne til at drikke eller så lavt indtag, at dosis bør sænkes eller pauseres [4, 6, 14].

Baggrund: hvad lægemidlerne gør ved spisningen

Energiindtag og madvalg

I ti studier, der kvantificerede indtaget, faldt energiindtaget med 16-39 procent sammenlignet med placebo. De fleste målte indtaget ved et standardiseret testmåltid, kun ét studie anvendte 24-timers recall, og to af ti beskrev diætistindsats [1]. Derfor ved man meget om, hvor meget mindre patienter spiser ved enkelte måltider, og næsten intet om sammensætning og næringsindtag over tid.

Madvalget ændrer sig også, men resultaterne varierer mellem studier. Semaglutid gav i ét studie 35 procent lavere indtag af fedtrige, ikke-søde fødevarer og i et andet 40,7 procent lavere energiindtag fra fedtrige fødevarer [1]. Samlet set peger litteraturen ifølge Mozaffarian-gruppen på et skift væk fra søde, salte, stivelsesrige og fedtrige fødevarer; enkelte rapporter angiver øget præference for minimalt forarbejdede fødevarer [3]. Spiseadfærden beskrives som mindre madfiksering ("food noise"), mindre følelsesstyret og eksternt styret spisning og færre overspisningsepisoder [3].

Et skift væk fra usund mad er ikke det samme som en god kost. I en tværsnitsundersøgelse af 69 personer, der havde brugt GLP-1-lægemidler i mindst en måned, var det gennemsnitlige indtag 1 748 kcal pr. døgn, fiberindtaget 14,5 g og fedtandelen 39,9 procent af energien, mens indtaget af calcium, jern, magnesium, kalium, D-vitamin og flere andre næringsstoffer lå under de amerikanske referenceværdier [10]. Studiet er lille, bygger på et bekvemmelighedsudvalg og mangler sammenligningsgruppe, og forfatterne er tilknyttet et kosttilskudsfirma. Det viser, at kvaliteten ikke bliver bedre af sig selv, men ikke hvor ofte det gælder.

Kostmålene skifter med behandlingsfasen

Evidensen i korte træk

Ingen national kostanbefaling rettet specifikt mod GLP-1-behandling fra Socialstyrelsen eller Livsmedelsverket er identificeret i gennemgangen. Nordiske ernæringsanbefalinger ligger ifølge deres egen beskrivelse til grund for de nationale referenceværdier og kostråd [5], og det er dem, der her anvendes som basis.

Måltider og tolerans

Råd, der går igen i kilderne

Samtlige råd i tabellen er ekspertvurderinger. Det systematiske review kunne ikke vise, at livsstilsråd reducerer de gastrointestinale gener, men studierne sammenlignede heller ikke råd med manglende rådgivning [2]. Rådene er billige og rimeligt ufarlige, og de skal ses som støtte til patienten, ikke som en garanti mod bivirkninger.

Fedtbegrænsningen skal ses som midlertidig og gælde akutte gener. Delphi-gruppen anbefaler tværtimod et tilstrækkeligt indtag af sundt fedt (olivenolie, nødder, frø, fed fisk), 25-60 g pr. døgn ved en kost på 1 200-1 500 kcal og 35-70 g ved 1 500-1 800 kcal, med den begrundelse at galdesten er en risiko ved GLP-1-behandling, og at fedt stimulerer galdeblæretømning og optagelsen af fedtopløselige vitaminer; udsagnet er en ekspertvurdering med 67 procent enighed [4].

Konsensusdokumenterne modsiger hinanden på ét punkt. Det spanske dokument anbefaler kun at spise, når man virkelig er sulten [7], og Delphi-gruppen at undgå at spise, når man ikke er sulten [4]. Mozaffarian-gruppen beskriver i stedet, at lange pauser kan give både for lavt næringsindtag og kompensatorisk trang til sukker og raffinerede kulhydrater, og anbefaler patienter, der glemmer at spise, at bruge påmindelser [3]. Egen vurdering: ved risiko for lavt indtag (ældre, hurtigt vægttab, protein under mål, tidligere fedmekirurgi) bør et let måltidsskema gælde; hos yngre med gode kostvaner og stærk mæthed rækker sultstyret spisning med fokus på proteinrige valg.

Lægemidlets form og måltiderne

Injektionerne af semaglutid, tirzepatid og liraglutid kan tages på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet, med eller uden måltid [14, 15, 16]. Wegovy-tabletten er en undtagelse: den tages efter mindst 8 timers faste, hel med en slurk vand (højst 120 ml) og mindst 30 minutter før mad, drikke eller andre lægemidler, fordi kortere ventetid mindsker optagelsen [14]. Det påvirker kostrådet, da morgenmad og morgendrik må udskydes. Gorgojo-dokumentet angiver, at fødevarer, der lindrer kvalme, først skal spises, når der er gået 30 minutter siden dosis [7].

Ifølge den regionale svenske anbefaling skal dosis styres af effekt og tolerans, ikke af maksimaldosis: målet er den dosis, der mindsker appetitten uden besværlige bivirkninger [6]. Se titrering og dosisjustering og valg af GLP-1-lægemiddel.

Protein

Mål i gram og i energiprocent

Det højeste mål er dobbelt så højt som det laveste. Kilderne kan ikke bruges til at afgøre, om indtag over 0,83 g/kg faktisk bevarer muskler ved GLP-1-behandling: reviewet af randomiserede studier konstaterer, at proteinbehovet ikke er afklaret [2], og indtagsstudierne måler sjældent protein [1].

Hvilken vægt skal man regne på?

Mozaffarian-gruppen konstaterer, at faktisk vægt kan overvurdere behovet ved fedme, og at man ikke ved, om faktisk, justeret, ideel vægt eller fedtfri masse er bedst [3]. Delphi-gruppen vælger faktisk vægt af praktiske grunde, men erkender begrænsningen og foreslår "tallerkenmetoden" som supplement [4]. Følgende eksempler er egne beregninger af, hvad målene betyder i praksis:

For den tungeste patient giver 1,5 g/kg 195 g pr. døgn, langt over det absolutte mål på 80-120 g og over de nordiske 10-20 E%. Egen vurdering: et absolut mål på 80-120 g pr. døgn, fordelt på tre til fire tidspunkter, er lettere at kommunikere og undgår overvurdering ved høj vægt; 1,2 g/kg på faktisk vægt er rimeligt for patienter under ca. 90 kg. Det almindelige problem er overhovedet at nå målet: gennemsnitsindtaget i Johnson-studiet var 77 g pr. døgn [10]. Idealvægt og justeret vægt kan beregnes med kalkulatoren for idealvægt, men ingen kilde har valideret et vægtgrundlag for GLP-1-behandling.

Fordeling over døgnet

Arslans forslag er 0,3-0,4 g/kg pr. måltid, hvilket for en person på 75 kg bliver 23-30 g, og leucin 2,5-3 g pr. måltid [17]. Det er et enkelt reviews forslag og ikke noget, retningslinjer bekræfter. Det praktiske råd fra Mozaffarian-gruppen er at spise proteinet først i måltidet [3].

Proteinrige fødevarer i lille volumen

Når appetitten er lav, er proteintæthed pr. volumen og pr. kilokalorie vigtigere end absolut proteinindhold. Tabellen bygger på Livsmedelsverkets fødevaredatabase (værdier pr. 100 g fødevare, som den spises, kogt eller stegt, hvor det er angivet) og egne beregninger [18]. Posterne for kogt torsk og stegt kylling ligger højere, end analyserede værdier for tilberedt fisk og fjerkræ plejer at gøre; kontrollér mod den aktuelle databasepost, før tallene anvendes i patientmateriale, da proteintætheden for netop torsk kan være overvurderet.

Proteintætheden er ifølge databaseposterne godt seks gange så høj i torsk som i jordnøddesmør. Æg har flere fordele end protein (D-vitamin, B12 og jern), men for at nå 30 g protein kræves cirka tre gange så meget energi som med torsk. Hvide bønner giver 12,5 g fibre pr. 100 g og løser dermed både protein- og fiberbehovet, men kræver 341 g for 30 g protein [18]. Mozaffarian-gruppen angiver fisk, æg, græsk yoghurt, hytteost, nødder og nøddesmør som proteinkilder i lille volumen og anbefaler plantebaseret protein, mejeriprodukter, fisk, æg og magert fjerkræ frem for rødt og forarbejdet kød [3]. Proteindrikke og -barer kan udfylde huller [3].

Protein ved nyresygdom

KDIGO anbefaler 0,8 g/kg ved kronisk nyresygdom G3-G5 og fraråder indtag over 1,3 g/kg ved risiko for progression; ved skrøbelighed eller sarkopeni kan højere mål overvejes [8]. Arslans forslag på op til 1,6 g/kg gælder udtrykkeligt voksne uden kronisk nyresygdom [17]. Mozaffarian-gruppen anbefaler, at personer med nyresygdom eller risiko for sådan får råd om at forebygge dehydrering og følges med nyrefunktion, og at personer med nyrestensanamnese undgår oxalatrig mad og animalsk protein [3]. Se nyresvigt hos voksne og proteinuri.

Protein erstatter ikke træning

Mozaffarian-gruppen understreger, at øget proteinindtag sandsynligvis ikke er nok til at bevare muskelmassen uden struktureret styrketræning, og foreslår styrketræning mindst tre gange om ugen og mindst 150 minutters moderat aerob aktivitet pr. uge [3]. Delphi-gruppen angiver 2-3 styrketræningspas og mindst 150 minutter [4]. I et randomiseret studie bevarede GLP-1-behandling plus træning knogletætheden i et år, mens lægemiddel alene reducerede den [3]. Muskeltabet som andel af vægttabet skønnes forskelligt:

Delphi-gruppen påpeger, at de fleste studier ikke skelner muskel fra andre komponenter af fedtfri masse (organer, knogle, kropsvæske), og at nuværende data ikke konsekvent viser tab af muskelstyrke, som kræver handling, men at ældre, personer med diabetes og postmenopausale kvinder kan være særligt udsatte [4]. Se muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling.

Fibre og tarmfunktion

Mål

Målene i gram gælder normalt energiindtag. Egen beregning: ved 1 500 kcal (6,3 MJ) giver NNR's regel om 3 g pr. MJ cirka 19 g pr. døgn og Delphi-gruppens 14 g pr. 1 000 kcal cirka 21 g; ved 1 200 kcal bliver de tilsvarende tal 15 og 17 g. Gennemsnitsindtaget på 14,5 g ved 1 748 kcal i Johnson-studiet lå klart under begge [10].

Forstoppelse

Forstoppelse er almindelig ved vægttab og kan vare længere end de øvrige gastrointestinale gener; i en sammenstilling varede den i median 47 dage [7]. Delphi-gruppen angiver, at den er den mest vedvarende gastrointestinale bivirkning hos tirzepatidbehandlede over tre år [4]. Flere mekanismer virker sammen: langsommere passage, mindre tarmindhold, når man spiser mindre, og lavere væskeindtag, når man føler sig mæt [7]. Langvarig forstoppelse kan også gå over i reaktiv diarré [3]. Behandlingen bør følge samme rækkefølge som årsagerne (egen vurdering): først væske og fibre fra maden, med gradvis øgning af både opløselige og uopløselige fibre, for eksempel svesker; derefter et osmotisk middel; blødgørende middel primært, når patienten presser. Mozaffarian-gruppen angiver, at meget protein og fedt sænker mavetømningen og kan begrunde en midlertidig begrænsning, og nævner magnesiumcitrat, fibertilskud og polyethylenglycol 3350 (macrogol) som trin i trappen [3]; en tilsvarende risiko for forstoppelse findes med serotonerge antiemetika (se tabellen over måltidsråd).

To sikkerhedspunkter mangler i disse kilder:

• Magnesium og nyrefunktion. Risikoen for hypermagnesiæmi ved magnesiumholdige afføringsmidler er størst ved nedsat nyrefunktion; i et retrospektivt studie, der refereres i et review om magnesiumoxid, lå gennemsnitligt serummagnesium over øvre referencegrænse hos patienter med GFR under 30 ml/min/1,73 m² [25]. Mozaffarian-gruppen angiver daglig magnesiumtilførsel uden nyreforbehold [3]. Egen vurdering: magnesiumpræparater bør undgås eller anvendes med forsigtighed ved eGFR under 30 og ved dehydrering, da begge dele er almindelige ved GLP-1-behandling; macrogol er da et alternativ.
• Fibertilskud og tarmobstruktion. Fibertilskud og andre bulkdannende midler gives med rigeligt med væske og afbrydes ved kraftige mavesmerter, udspilethed eller opkastning, da tarmobstruktion (ileus) er rapporteret med GLP-1-lægemidler i produktresuméet for Wegovy og Saxenda [14, 16]. Egen vurdering: effekten af fibertilskud ved forsinket mavetømning er ikke afprøvet.

Kraftige eller vedvarende mavesmerter, især med opkastninger, må aldrig tolkes som forstoppelse uden vurdering af pankreatit, galdesten og ileus; se galdesten og pankreatit ved GLP-1-behandling. Se også kronisk forstoppelse og det praktiske afsnit i artiklen om gastrointestinale bivirkninger.

Diarré

Ved diarré er målet midlertidigt at mindske tarmens belastning og erstatte tabene. Det spanske konsensusdokument anbefaler rigeligt med væske (sportsdrikke frarådes), midlertidigt at undgå sukkeralkoholer som sorbitol og xylitol, mejeriprodukter, kaffe og alkohol og midlertidigt at mindske fibermængden, for eksempel groft korn, bælgfrugter, kål og løg, for derefter at øge den gradvist, når diarréen har lagt sig [7]. Mozaffarian-gruppen angiver, at fiberkapsler eller -pulver kan give bulk, og at lægemidler mod diarré kan lindre akut [3]. Konflikten mellem rådene (mindre fibre ved diarré, flere fibre ved forstoppelse) løses i praksis efter symptomer.

Væske

Mål

NNR angiver, at drikke normalt giver 700-1 400 ml pr. døgn og fast føde 600-800 ml [5]. Den, der spiser halvt så meget, får altså mindre væske fra maden og må drikke tilsvarende mere. Egen kommentar: 35 ml/kg giver for høje volumener ved høj vægt (120 kg bliver 4,2 liter), og NNR's 2,0-2,5 liter samlet væske er et bedre udgangspunkt for de fleste; nyre- og hjertesvigt kræver individuel vurdering. Se væske- og elektrolytbalance og vedligeholdelsesvæske.

Dehydrering som sikkerhedsspørgsmål

Produktresuméet for alle tre lægemidler advarer om, at kvalme, opkastning og diarré kan give dehydrering og forringet nyrefunktion, med akut nyresvigt nævnt i resuméerne for tirzepatid og liraglutid og beskrevet som sjælden for semaglutid, og at patienten skal rådes til at forebygge væskemangel [14, 15, 16]. Tirzepatid-resuméet fremhæver særligt ældre [15]. Praktiske råd: at drikke regelmæssigt i små slurke, at indregne suppe og andre væskerige fødevarer [7], og at følge sygedagsregler for nyrepåvirkende lægemidler ved opkastninger eller diarré. Detaljer gives i gastrointestinale bivirkninger ved GLP-1-behandling og glemt dosis, sygdom og operation; se også akut nyreskade.

Alkohol

NNR 2023 anbefaler, at alkohol undgås, og at indtaget ellers holdes meget lavt, da ingen sikker grænseværdi har kunnet fastsættes [5]. Delphi-gruppen anbefaler minimalt indtag, fordi alkohol sandsynligvis forringer kost- og lægemiddeladhærensen [4]. Mozaffarian-gruppen angiver, at alkohol kan forværre kvalme og reflux [3], og den regionale anbefaling råder til at undgå alkohol og kulsyreholdige drikke for bedre tolerans [6].

Mange patienter rapporterer mindsket trang til alkohol. I et randomiseret fase 2-studie af 48 personer med alkoholbrugssyndrom, som ikke søgte behandling, reducerede 9 ugers semaglutid i lav dosis mængden af alkohol ved en laboratorieopgave (β -0,48; 95 procent konfidensinterval (KI) -0,85 til -0,11), antal drinks pr. drikkedag og trangen, men ikke gennemsnitligt antal drinks pr. kalenderdag eller antal drikkedage [19]. Det er hypotesegenererende, og en mindsket trang gør ikke alkohol ufarlig. Alkoholmisbrug og begrænset fødeindtag er desuden opregnet som risikofaktorer for ketoacidose ved behandling med SGLT2-hæmmere [20]. Se alkohol og risiko for type 2-diabetes og vægtøgning.

Mikronæringsstoffer og mangler

Hvorfor risikoen findes

Fem mekanismer virker sammen. For det første et lavt energiindtag: Mozaffarian-gruppen angiver, at indtaget af vitaminer og mineraler sandsynligvis bliver utilstrækkeligt ved mindre end 1 200 kcal for kvinder og 1 800 kcal for mænd [3]. For det andet er udgangspunktet ofte dårligt: fedme medfører ofte lavt D-vitamin, jern og andre mangler allerede før behandling, blandt andet gennem ultraforarbejdet kost [3, 4]. For det tredje kan gastrointestinale bivirkninger og ændret fordøjelse forringe optagelsen; i et åbent pilotstudie af 51 personer med type 2-diabetes faldt optagelsen efter en peroral jerntest i median 13 procent efter 10 ugers semaglutid, og 17,6 procent havde mindst 30 procent lavere optagelse, uden kontrolgruppe og uden kostdata [11]. For det fjerde mindskes kostvariationen, når madvalgene bliver enklere [9]. For det femte forstærker samtidige lægemidler risikoen: metformin forringer optagelsen af B12 [9].

Signalstyrke pr. næringsstof

Referenceværdier og faktiske indtag

Sammenligningen nedenfor er egen og må læses med forsigtighed: NNR 2023 er nordiske referenceværdier, mens Johnson-studiet sammenligner med amerikanske referenceværdier i et bekvemmelighedsudvalg på 69 personer (80 procent kvinder), altså ikke direkte sammenligneligt [5, 10].

NNR udtrykker thiaminbehovet som 0,1 mg pr. MJ [5], i modsætning til de øvrige næringsstoffer i tabellen. Egen fortolkning: referenceindtaget falder da med energiindtaget, men det ændrer ikke risikoen ved langvarige opkastninger og næsten manglende fødeindtag.

Prøvetagning og substitution

Der findes ingen formelle retningslinjer for monitorering af mikronæringsstoffer under GLP-1-behandling [9]. Delphi-dokumentet er på dette punkt tvetydigt: biokemisk screening beskrives som sjældent nødvendig eller anbefalet i rutinebehandling, men kan overvejes ved kliniske tegn, samtidig med at et andet udsagn (87 procent enighed) angiver, at personer med fedme har øget risiko for mangel, og at baseline- og opfølgningsprøver (blod og urin) kan hjælpe med at styre råd om kost og tilskud. Tilskud anbefales, hvis kostadhærensen er usikker, eller vægttabet er overdrevent [4]. Egen vurdering: prøver styret af risikogruppe og symptomer, jf. tabellen nedenfor, er en rimelig fortolkning. Mozaffarian-gruppen foreslår, at D-vitamin, calcium, B12 eller et multivitamin-mineralpræparat overvejes proaktivt i passende doser, og at niveauerne revurderes under behandlingen [3]. Doserne er ikke angivet i disse dokumenter; behandlingsdoser ved konstateret mangel findes i artiklerne om D-vitaminmangel, jernmangel og anæmi, B12- og folatmangel og vitaminmangel og vitamintoksicitet. Relevante analyser: jernstatus, cobalamin og folat.

Egen risikostratificering (ekspertvurdering):

Fortolkningsfælder: ferritin er et akutfaseprotein og kan være normalt ved funktionel jernmangel hos personer med fedme, og serum-B12 har begrænset følsomhed i grænseområdet; methylmalonsyre kan hjælpe, men påvirkes af nyrefunktion [9].

Sammenligning med fedmekirurgi

Den regionale svenske anbefaling beskriver efter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi et fast tilskudsprogram med livslang substitution og årlige kontroller [6]. Nogen tilsvarende anbefaling findes ikke for GLP-1-behandling. Tabellen sammenstiller de doser, der er angivet i de gennemgåede kilder; ingen af dem er en anbefaling om rutinemæssigt tilskud under GLP-1-behandling.

Balasubaramaniams review argumenterer for, at principperne fra fedmekirurgi (vurdering, tilskud, biokemisk opfølgning) skal tilpasses frem for at kopieres direkte [22].

Thiaminmangel og Wernickes encefalopati

I en systematisk gennemgang af case reports fandt man seks tilfælde af Wernickes encefalopati efter semaglutid mod fedme. Alle havde langvarige gastrointestinale symptomer og betydeligt vægttab før neurologisk forværring; flere fik dårligt udfald, med Korsakoffs syndrom eller død [12]. En farmakovigilansundersøgelse identificerede 15 tilfælde med GLP-1-lægemidler, de fleste med semaglutid (8) eller tirzepatid (6); 13 af 15 havde gastrointestinale symptomer, vægttab eller fejlernæring. Rapporteringsoddsratioen var 2,35 (95 procent KI 1,38-4,01), og 7 af 11 med opfølgning havde varige neurologiske følger [13]. Dette er rapporterede hændelser uden kendt nævner, så hyppigheden kan ikke estimeres.

Praktiske konsekvenser (egen fortolkning): spørg til langvarige opkastninger og meget lavt indtag. EFNS-retningslinjen angiver, at Wernicke skal mistænkes ved alle tilstande, der kan give thiaminmangel, ikke kun ved alkoholbrug, og at thiamin 200 mg tre gange dagligt, helst intravenøst og før kulhydrater, gives ved mistænkt eller manifest sygdom (niveau C) [21]. Typiske tegn i caseserierne var ændret mental status og øjenmotoriske afvigelser [12]. Ingen retningslinje angiver thiamindosis til forebyggelse ved GLP-1-behandling. Se Wernicke-Korsakoffs syndrom, thiamin og vandopløselige vitaminer.

Hårtab

Hårtab er angivet som bivirkning i produktresuméet for semaglutid og tirzepatid ved vægtbehandling. For semaglutid 2,4 mg blev det rapporteret hos 2,5 procent mod 1,0 procent på placebo i fase 3a-studierne og hos 5,3 procent mod 1,0 procent med 7,2 mg i STEP UP; for peroral semaglutid 6,4 mod 2,0 procent. Ved injektion var hændelserne hovedsageligt lette, og de fleste kom sig under fortsat behandling; ved peroral behandling var alle lette eller moderate, og halvdelen var kommet sig ved studiets afslutning. Hårtab var hyppigere ved vægttab på mindst 20 procent [14]. Mekanismen vurderes at være telogen effluvium, udløst af hurtigt vægttab, med muligt bidrag fra utilstrækkeligt protein, jern og zink [9]. Råd: kontrollér proteinindtag og jernstatus, og informér om, at det oftest er forbigående.

Skelet

Vægttab over 14 procent, som sker hurtigt (3-4 måneder), hænger sammen med nedsat knogletæthed, mere hos ældre og kvinder, mens mere moderat og langsommere vægttab bevarer knoglemassen bedre [3]. Egen vurdering: calcium- og D-vitaminindtaget bør primært sikres via kosten ifølge NNR (calcium 950 mg, D-vitamin 10 µg, 20 µg fra 75 år eller ved lille eller ingen soleksponering), og tilskud kan overvejes ved utilstrækkeligt indtag [3, 5]. Styrketræning beskyttede knogletætheden i det randomiserede studie, som Mozaffarian-gruppen refererer [3].

Særlige patientgrupper

Måltidserstatning og lavenergikost

Delphi-gruppen angiver, at ernæringsmæssigt komplette lavenergiprodukter er den mest effektive kostopbygning til vægttab, som total erstatning i op til 12 uger eller delvis erstatning af 1-2 måltider pr. dag, og at produkterne ved vedligeholdelse kan have brug for at blive suppleret med fibre og mikronæringsstoffer. Gruppen angiver også, at en lavenergi- til meget lavenergikost (under 840 kcal pr. døgn) kan ordineres før opstart af behandling, med trinvis nedtrapning fra 1 000-1 200 kcal pr. døgn som almindelig strategi [4]. Da meget lavenergikost er en risikofaktor for mangel på mikronæringsstoffer (se risikostratificeringen ovenfor), er det et alternativ for udvalgte patienter og ikke en generel anbefaling (egen vurdering). Dokumentet blev finansieret af Nestlé Health Science, hvilket bør indgå i vurderingen [4].

Studiegrundlaget kommer fra to opbygninger, hvor kostintervention gik forud for eller indgik i lægemiddelstudiet:

I STEP 3 fik begge grupper samme kostopbygning; i SURMOUNT-3 blev der randomiseret efter livsstilsfasen. Studierne viser, at lægemidlet tilfører effekt oven på intensiv livsstilsbehandling, ikke at lavenergikost forbedrer lægemiddeleffekten. Mozaffarian-gruppen påpeger, at definitionen af "intensiv" varierer mellem studier [3]. En randomiseret sammenligning af lægemiddel med og uden måltidserstatning er ikke identificeret i gennemgangen. Se livsstilsbehandling ved fedme for grundopbygningen af kosten.

Når kostråd ikke er nok

Region Örebro anbefaler, at dosis nedsættes, eller lægemidlet pauseres, når appetitten bliver så nedsat, at der opstår risiko for næringsmangel, træthed og svimmelhed, og at det samme gælder ved appetitnedsættende sygdom eller mavesyge [6]. Mozaffarian-gruppen angiver lavt energiindtag (under 1 200 kcal for kvinder og 1 800 kcal for mænd) som en grænse, under hvilken det bliver svært at sikre indtaget af mikronæringsstoffer [3].

flowchart TD
    A["Opfølgende besøg under<br>GLP-1-behandling"] --> B["Spørg til appetit, måltider,<br>drikke, opkastninger,<br>diarré og mavesmerter"]
    B --> K["Kraftige eller vedvarende<br>mavesmerter, især med<br>opkastning eller<br>udspilet mave?"]
    K -->|Ja| L["Pausér dosis og vurdér<br>akut for pankreatit,<br>galdesten eller ileus"]
    K -->|Nej| C["Kan patienten ikke drikke,<br>kaster op gentagne gange<br>eller er svimmel?"]
    C -->|Ja| D["Pausér dosis, giv væske,<br>kontrollér kreatinin,<br>natrium og kalium"]
    D --> M["Tænk på thiaminmangel<br>ved langvarige opkastninger"]
    C -->|Nej| E["Vægttab over<br>1,5-2 kg pr. uge<br>eller meget lavt indtag?"]
    E -->|Ja| F["Sænk eller pausér dosis,<br>udred andre årsager<br>og henvis til diætist"]
    E -->|Nej| G["Kontrollér protein,<br>fibre, væske<br>og styrketræning"]
    G --> H["Risikogruppe eller<br>kliniske tegn<br>på mangel?"]
    H -->|Ja| I["Prøvetagning og<br>målrettet tilskud"]
    H -->|Nej| J["Fortsatte råd<br>og planlagt opfølgning"]

Figur: Vurdering af kost og næringsindtag ved opfølgende besøg under GLP-1-behandling. Grænserne bygger på ekspertkonsensus og regional anbefaling.

Praktisk tilrettelæggelse

Ved opstart

1. Spørg til den almindelige kost: hyppighed af fastfood, søde drikke, forarbejdet kød; fiber- og proteinkilder; vegetarisk eller vegansk kost [3].
2. Screen for spiseforstyrrelse og depression samt for alkohol- og tobaksbrug [3, 4].
3. Mål vægt og styrke (rejse-sig-fra-stol-test, trappegang eller grebstyrke) som baseline; bioimpedans, hvis det findes [3]. Se BMI.
4. Kontrollér nyrefunktion hos risikopatienter; tag baselineprøver ved risikogruppe jf. tabellen ovenfor [3].
5. Giv patienten skriftlige råd (se nedenfor) og et konkret proteinmål.
6. Planlæg første opfølgning inden for nogle uger: kost, væske, afføring, vægt.

Ved opfølgende besøg

1. Spørg, hvor meget og hvor ofte patienten spiser, hvor meget patienten drikker, og om afføringen er regelmæssig.
2. Vej, og spørg til styrketræning.
3. Vurdér, om dosis skal fastholdes, sænkes eller optrappes ud fra både effekt og indtag [4, 6].
4. Tag prøver ved symptomer eller risikogruppe.
5. Henvis til diætist ved usikkert indtag, høj risiko eller begrænset viden [3, 4].

Råd til udlevering

Patientinstruktion til udlevering: At leve med GLP-1-behandling: mad, bivirkninger og hvornår du skal kontakte sundhedsvæsenet. Sammenfattede råd til samtalen:

1. Spis små måltider cirka hver tredje til fjerde time, og sæt en alarm, hvis du glemmer at spise.
2. Spis langsomt, og stop, når du er mæt. Læg dig ikke ned efter maden.
3. Start måltidet med proteinet: fisk, kylling, æg, kvark, hytteost, bælgfrugter og tofu.
4. Sigt efter 80-120 g protein pr. døgn, medmindre et andet mål er sat (for eksempel ved nyresygdom), og styrketræn to til tre gange om ugen.
5. Drik regelmæssigt, helst vand, i små slurke. Lys urin er tegn på god væskebalance; mørk urin betyder, at du skal drikke mere.
6. Øg fibrene langsomt, og drik til. Ved diarré skal fibrene mindskes midlertidigt.
7. Undgå fed, stegt og stærk mad, når du har kvalme, samt kulsyreholdige drikke.
8. Drik så lidt alkohol som muligt.
9. Fortæl det, hvis du kaster op eller har diarré og ikke kan drikke, hvis du bliver svimmel eller forvirret, eller hvis du får balanceproblemer eller dobbeltsyn.
10. Søg læge med det samme ved kraftige eller vedvarende mavesmerter, især sammen med opkastninger, udspilet mave, eller hvis luft og afføring udebliver.
11. Fortæl det, hvis du har hårtab, usædvanlig træthed eller muskelsvaghed.

Omstridte punkter og vidensmangler

Svensk tilgængelighed og produktinformation

Ordinationsvilkår, tilskud og tilgængelighed af lægemidlerne ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket og Läkemedelsverket. Se GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, tilskud, tilgængelighed og netapoteker. Tilgængeligheden af diætist ved fedmebehandling har ikke kunnet verificeres i en kilde og vurderes at variere mellem regioner. For interaktioner og dosisjustering af anden lægemiddelbehandling ved mindsket kost, se interaktioner og dosisjustering. For kontraindikationer og øvrige bivirkninger, se kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger.

Kilder

1. Christensen S, Robinson K, Thomas S, Williams DR. Dietary intake by patients taking GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative review and discussion of research needs. Obes Pillars 2024. PMID: 39175746
2. de Paulo RS, Bonifácio DB, de Carvalho MHL, Bressan J. Dietary Strategies and Nutritional Management in Patients Receiving GLP-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists as Adjuncts to Lifestyle Interventions: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42037117
3. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40445127
4. Sievenpiper JL, Ard J, Blüher M et al. Nutritional and lifestyle supportive care recommendations for management of obesity with GLP-1-based therapies: an expert consensus statement using a modified Delphi approach. Obes Pillars 2026. PMID: 41502845
5. Nordiska ministerrådet. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nord 2023:003. Köpenhamn 2023.
6. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Version med priser per 2025-10-23.
7. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with GLP-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2023. PMID: 36614945
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
9. Simancas-Racines D, Campuzano-Donoso M, Rossetti G et al. Micronutrient risk with GLP-1 receptor and dual incretin agonists in obesity: Mechanistic pathways, clinical signals, and a monitoring framework. Obes Pillars 2026. PMID: 42382663
10. Johnson B, Milstead M, Thomas O et al. Investigating nutrient intake during use of glucagon-like peptide-1 receptor agonist: a cross-sectional study. Front Nutr 2025. PMID: 40352260
11. Melis P, Lucijanic M, Kranjcec B et al. The effect of semaglutide on intestinal iron absorption in patients with type 2 diabetes mellitus: a pilot study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40116342
12. Bidesie J, Oudman E. Wernicke's Encephalopathy Following Semaglutide Treatment for Obesity: A Systematic PRISMA Review of Case-Based Evidence. Obesity (Silver Spring) 2026. PMID: 42399213
13. Lev D, Leibowitz A, Lang A et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and Wernicke encephalopathy: A pharmacovigilance study and literature review. Clin Nutr 2026. PMID: 41534460
14. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
15. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
16. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
17. Arslan S. Medical nutrition in the glucagon-like peptide-1 (GLP-1) era: Protein strategies, micronutrient monitoring, and lean mass preservation. Clin Nutr ESPEN 2026. PMID: 42036071
18. Livsmedelsverket. Livsmedelsdatabasen (öppna data, version 2026-06-29). Hämtad 2026-10-29.
19. Hendershot CS, Bremmer MP, Paladino MB et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 39937469
20. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
21. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010. PMID: 20642790
22. Balasubaramaniam V, Scobie M, O'Kane M et al. Do Patients Receiving GLP-1 Receptor Agonists for Weight Loss Require Structured Dietetic Care? Lessons from Metabolic and Bariatric Surgery Pathways. Nutrients 2026. PMID: 42654223
23. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK et al. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33625476
24. Wadden TA, Chao AM, Machineni S et al. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med 2023. PMID: 37840095
25. Mori H, Tack J, Suzuki H. Magnesium Oxide in Constipation. Nutrients 2021. PMID: 33525523