Semaglutid, tirzepatid eller liraglutid? Valg af lægemiddel ved fedme

Sammenfatning

Tre injicerbare inkretinbaserede lægemidler er godkendt til vægtkontrol hos voksne med fedme i EU: semaglutid (Wegovy, en gang om ugen), tirzepatid (Mounjaro, en gang om ugen) og liraglutid (Saxenda, en gang om dagen) [1, 2, 3]. Valget bør styres af det ønskede vægttab, hvilken komorbiditet der skal påvirkes samt tolerance, tilgængelighed og omkostninger.

• Effekt. I SURMOUNT-5 (åbent studie, 751 personer uden diabetes) gav tirzepatid 20,2 procents vægttab og semaglutid 13,7 procent efter 72 uger, en forskel på cirka 6,5 procentpoint [4]. I STEP 8 gav semaglutid 2,4 mg 15,8 procent og liraglutid 3,0 mg 6,4 procent efter 68 uger [5]. Rangordningen er tirzepatid, semaglutid, liraglutid.
• Udfaldsdata. Semaglutid 2,4 mg reducerede kardiovaskulære hændelser ved etableret hjerte-kar-sygdom uden diabetes (SELECT, hazard ratio, HR, 0,80) [6]. Tirzepatid reducerede død eller hjertesvigtshændelser ved hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF; SUMMIT, HR 0,62) og reducerede søvnapnø [7, 8]. Liraglutids udfaldsstudie (LEADER) anvendte diabetesdosis på 1,8 mg [3, 9].
• Tolerance. Gastrointestinale (GI) bivirkninger er meget almindelige med alle tre. Liraglutid har ikke vist sig at blive bedre tolereret end semaglutid [5, 10].
• Graviditet. Semaglutid skal seponeres mindst 2 måneder og tirzepatid mindst 1 måned før planlagt graviditet [1, 2].
• Sverige. Ingen af lægemidlerne indgår i den svenske tilskudsordning for lægemidler ved fedme. TLV afslog 2026-02-19 tilskud til Wegovy [11, 12]. Den nationale kliniske vidensbase (2026) regner lægemidler som supplement til livsstilsbehandling ved body mass index (BMI) på mindst 35, eller 30-35 med følgesygdom, men beskriver de injicerbare præparater kun som vidensstatus, og Socialstyrelsens retningslinjer anbefaler blandt lægemidlerne kun orlistat [13, 14].

Ingen studie viser, at et valg giver bedre hårde udfald end et andet hos samme patient. Valget bygger på studiedata og produktresuméer og er ikke en retningslinjeanbefaling: tirzepatid er førstevalg, når maksimalt vægttab eller søvnapnø er målet, semaglutid, når kardiovaskulær risikoreduktion uden diabetes er målet, og begge er rimelige ved HFpEF og type 2-diabetes.

Baggrund: hvilken beslutning det drejer sig om

Fedme er en kronisk sygdom, og lægemiddelbehandling er et supplement til livsstilsbehandling, ikke et alternativ til den [14, 15]. Livsstilsbehandlingen er beskrevet i livsstilsbehandling ved fedme og udredningen i udredning ved fedme. Spørgsmålet om, hvorvidt der overhovedet skal gives lægemidler, patientudvælgelse og hvordan samtalen føres behandles i opstart af GLP-1-behandling ved fedme, og effektevaluering, manglende effekt og seponering i opfølgning af GLP-1-behandling. Når indikationen er klar, resterer valget af præparat, som er artiklens emne. Det overordnede billede af alle vægtlægemidler, herunder orlistat og naltrexon-bupropion, findes i farmakologisk behandling af fedme og fedme og medicinsk vægtbehandling.

Den godkendte indikation er den samme for alle tre: supplement til kalorierestringeret kost og øget fysisk aktivitet ved BMI på mindst 30 kg/m² eller BMI 27-29,9 kg/m² med mindst én vægtrelateret komorbiditet [1, 2, 3]. Produktresuméernes opregning af komorbiditet afviger lidt (hjerte-kar-sygdom nævnes for semaglutid og tirzepatid, men ikke for liraglutid), hvilket sjældent påvirker praksis. En kalkulator til BMI findes som BMI og legemsoverflade, og en stadieinddeling efter komplikationsbyrde giver Edmonton Obesity Staging System.

Stofferne virker på samme receptor, men med forskellig profil. Semaglutid og liraglutid er GLP-1-receptoragonister. Tirzepatid er agonist på både GIP- og GLP-1-receptoren [2]. Hvor meget af tirzepatids større vægttab der skyldes GIP-komponenten, er ikke afklaret, og der er ikke påvist nogen stofforskel i bivirkningsmønster, som skulle styre valget.

Sammenligning af de tre lægemidler

Detaljeret indikation, dosering og effekt for de enkelte præparater findes i Wegovy (semaglutid) ved fedme og Mounjaro (tirzepatid) ved fedme. Kilder til tabellen: [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Priser og tilskud er angivet i afsnittet om tilgængelighed i Sverige. Tallene stammer fra forskellige studier med forskellige populationer, varighed og analyseprincip og er ikke direkte sammenlignelige. Kun SURMOUNT-5 og STEP 8 er direkte sammenlignende.

Dosering og titrering

Ved udtalte gastrointestinale symptomer kan semaglutidoptrapningen forsinkes, eller dosis kan nedsættes til det foregående trin [1]. Den nationale vidensbase angiver, at slutdosis skal tilpasses efter tolerance og effekt, og at dosis ved god effekt kan nedsættes til laveste effektive dosis for at undgå vægtgenvinding [14]. Det formelle seponeringskriterium efter 12 uger gælder liraglutid. For semaglutid og tirzepatid angiver produktresuméerne intet tilsvarende kriterium for voksne, mens vidensbasen anbefaler evaluering efter 12-16 uger med afslutning og skift af behandling, hvis resultatet udebliver, og en regional ordinationsstøtte for de tre injektionspræparater anvender 5 procents vægttab efter 12 uger, regnet fra opnået vedligeholdelsesdosis [1, 2, 3, 12, 14]. Dosisjustering ved glemte doser og skift af præparat er beskrevet i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler. Patientinstruktion til udlevering findes i sådan bruger du en ugepen: Wegovy, Mounjaro og Ozempic trin for trin.

For tirzepatid var forskellen mellem 10 mg og 15 mg i SURMOUNT-1 lille (19,5 mod 20,9 procent), mens 5 mg gav 15,0 procent [16]. Det taler for, at en lavere vedligeholdelsesdosis kan række for mange patienter, hvilket også kan sænke omkostningerne. I SURMOUNT-5 stod 81,8 procent af tirzepatidgruppen og 86,4 procent af semaglutidgruppen på maksimal dosis ved uge 72 ifølge en post hoc-analyse [24].

Direkte sammenlignende studier

Tirzepatid mod semaglutid: SURMOUNT-5

SURMOUNT-5 er den eneste randomiserede direkte sammenligning mellem tirzepatid og semaglutid ved fedme [4].

Hvordan resultatet bør læses:

• Størrelsen er klinisk relevant. Forskellen på cirka 6-6,5 procentpoint svarer for en person, der vejer 120 kg, til yderligere 7-8 kg.
• Studiet er åbent og finansieret af producenten af tirzepatid [4]. Vægtudfaldet er objektivt målbart, hvilket mindsker risikoen for, at det åbne design skaber skævhed, men frafald og compliance kan påvirkes af, at patienten ved, hvilket lægemiddel der gives.
• Semaglutiddosis var højst 2,4 mg. Dosis på 7,2 mg, som nu er godkendt, indgik ikke i sammenligningen. I STEP UP gav 7,2 mg yderligere 3,1 procentpoint (95 % KI 1,6 til 4,7) sammenlignet med 2,4 mg: -18,7 mod -15,6 procent efter 72 uger i behandlingsregimeanalysen [1, 25]. En indirekte sammenligning mellem studier (tirzepatid 15 mg gav -20,9 procent i SURMOUNT-1) tyder på en mindre forskel end i SURMOUNT-5, men populationerne er forskellige [16]. Nogen direkte sammenligning mellem tirzepatid og semaglutid 7,2 mg findes ikke.
• Udfaldet er vægttab, ikke hændelser. Studiet var ikke dimensioneret til kardiovaskulære hændelser, søvnapnø eller leversygdom.
• Tolerance ved maksimal dosis adskilte sig ikke tydeligt. Cirka 82 henholdsvis 86 procent stod fortsat på højeste tilladte dosis ved uge 72 [24].

Semaglutid mod liraglutid: STEP 8

STEP 8 randomiserede 338 voksne uden diabetes (BMI på mindst 30, eller mindst 27 med komorbiditet) til semaglutid 2,4 mg en gang om ugen eller liraglutid 3,0 mg en gang om dagen i 68 uger. Sammenligningen mellem de aktive grupper var åben, mens hver aktiv gruppe var dobbeltblindet mod placebo [5].

Samlet placebo gav -1,9 procent [5]. Studiet er lille (338 deltagere, 19 amerikanske centre), men konfidensintervallet for forskellen ligger langt fra nul. I praksis har liraglutid fortsat sin plads primært, når semaglutid og tirzepatid ikke kan anvendes eller ikke tolereres, eller når daglig dosering ønskes.

Netværksmetaanalyser og indirekte sammenligninger

• En netværksmetaanalyse af Shi et al. (søgning til marts 2021, altså før tirzepatid) fandt, at fentermin-topiramat og GLP-1-receptoragonister var mest effektive, og at semaglutid i en post hoc-analyse gav -11,4 procents vægtændring (95 % KI -12,5 til -10,3) sammenlignet med livsstilsbehandling alene. Originalen blev trukket tilbage og genudgivet i 2024 med små talændringer [26].
• En bayesiansk netværksmetaanalyse af 19 studier fandt, at dobbeltagonister gav i gennemsnit cirka 11,0 kg vægttab mod cirka 9,0 kg for GLP-1-agonister, og at type 2-diabetes reducerede vægttabet med cirka 4-5 kg [27].
• En italiensk netværksmetaanalyse forud for nationale retningslinjer fandt, at tirzepatid ved fedmeklasse I var sammenlignelig med begge bypassoperationer (Roux-en-Y og enkeltanastomose) og bedre end alle andre sammenligningsled, mens semaglutid gav højere vægttab end øvrige lægemidler undtagen tirzepatid. Ved BMI over 40 var semaglutid statistisk set dårligere end sleeve-gastrektomi og gastrisk bypass [28].
• Observationsdata fra amerikanske forsikringsregistre ved hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion fandt ingen meningsfuld fordel for tirzepatid frem for semaglutid for indlæggelse for hjertesvigt eller død (HR 0,86; 95 % KI 0,70-1,06) [29].

{"$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","title":"Vægtændring i de direkte sammenligninger","width":420,"height":260,"data":{"values":[{"studie":"SURMOUNT-5, 72 uger","behandling":"Tirzepatid 10-15 mg","varde":-20.2},{"studie":"SURMOUNT-5, 72 uger","behandling":"Semaglutid 1,7-2,4 mg","varde":-13.7},{"studie":"STEP 8, 68 uger","behandling":"Semaglutid 2,4 mg","varde":-15.8},{"studie":"STEP 8, 68 uger","behandling":"Liraglutid 3,0 mg","varde":-6.4},{"studie":"STEP 8, 68 uger","behandling":"Placebo, samlet","varde":-1.9}]},"mark":"bar","encoding":{"x":{"field":"studie","type":"nominal","title":null,"axis":{"labelAngle":0}},"xOffset":{"field":"behandling"},"y":{"field":"varde","type":"quantitative","title":"Ændring i kropsvægt, procent"},"color":{"field":"behandling","type":"nominal","title":"Behandling"}}}

Figur: Vægtændring i procent af udgangsvægten i SURMOUNT-5 (analyse uanset compliance) og STEP 8 [4, 5].

Type 2-diabetes

Ved type 2-diabetes er vægttabet gennemgående mindre. Semaglutid 2,4 mg gav -9,6 procent mod -3,4 procent med placebo efter 68 uger (STEP 2) [18]. Tirzepatid 10 mg og 15 mg gav henholdsvis -12,8 og -14,7 procent mod -3,2 procent efter 72 uger (SURMOUNT-2) [17]. Liraglutid 3,0 mg gav -5,9 procent mod -2,0 procent efter 56 uger i SCALE Diabetes [3]. Direkte sammenligning mellem tirzepatid og semaglutid 1 mg ved type 2-diabetes (SURPASS-2, 40 uger) gav større HbA1c-reduktion (forskel -0,15, -0,39 og -0,45 procentpoint for 5, 10 og 15 mg) og større vægttab (-1,9, -3,6 og -5,5 kg) med tirzepatid [30]. Der er tale om diabetesdoser af semaglutid, ikke 2,4 mg.

Beslutningsstøtte efter patientprofil

Valget nedenfor bygger på studiedata og produktresuméer og er ikke en retningslinjeanbefaling. Ingen retningslinje rangordner semaglutid og tirzepatid efter komorbiditet; den nationale vidensbase angiver, at lægemiddelvalget ved følgesygdom kan styres af forventede sundhedsgevinster [14]. Efter profil:

Rutediagram for valg

flowchart TD
A["Voksen med fedme<br>indikation for lægemiddel<br>afklaret"] --> B["Absolutte hindringer?<br>Graviditet, MTC eller MEN 2,<br>svær gastroparese, eller for<br>semaglutid og liraglutid<br>eGFR under 30, NYHA IV<br>eller amning"]
B -->|Ja| C["Udskyd, undlad eller<br>vælg anden behandling<br>overvej specialistvurdering"]
B -->|Nej| B2["Relative advarsler?<br>Tidligere pankreatit,<br>galdesten, retinopati,<br>aktiv spiseforstyrrelse"]
B2 -->|Ja| B3["Individuel vurdering,<br>langsom titrering<br>og opfølgning"]
B2 -->|Nej| D["Etableret hjerte-kar-sygdom<br>uden diabetes?"]
B3 --> D
D -->|Ja| E["Semaglutid 2,4 mg<br>udfaldsdata SELECT"]
D -->|Nej| F["Hjertesvigt med bevaret<br>uddrivningsfraktion?"]
F -->|Ja| G["Semaglutid eller tirzepatid<br>data STEP-HFpEF og SUMMIT"]
F -->|Nej| H["Moderat til svær<br>søvnapnø?"]
H -->|Ja| I["Tirzepatid<br>data SURMOUNT-OSA"]
H -->|Nej| J["Behov for stort<br>vægttab eller BMI<br>over 40?"]
J -->|Ja| K["Tirzepatid først<br>overvej kirurgi parallelt"]
J -->|Nej| L["Semaglutid eller tirzepatid<br>efter tolerance, tilgængelighed<br>og omkostninger"]
E --> M["Titrer langsomt<br>evaluer ved 12 til<br>16 uger på vedligeholdelsesdosis"]
G --> M
I --> M
K --> M
L --> M
M --> N["Utilstrækkelig effekt eller<br>dårlig tolerance?"]
N -->|Ja| O["Nedsæt dosis, skift stof<br>eller overvej kirurgi"]
N -->|Nej| P["Fortsæt langsigtet<br>behandlingen afsluttes ikke<br>ved målvægt"]

Figur: Forslag til beslutningsgang ved valg mellem semaglutid og tirzepatid. Liraglutid er reservealternativ ved dårlig tolerance, tilgængelighed eller præference. Skemaet bygger på studiedata og produktresuméer og er ikke en retningslinjeanbefaling. Gælder voksne. MTC: medullært skjoldbruskkirtelkarcinom. MEN 2: multipel endokrin neoplasi type 2. NYHA IV: New York Heart Association-klasse IV.

Særlige profiler

Etableret hjerte-kar-sygdom

SELECT inkluderede 17 604 personer, mindst 45 år, med etableret hjerte-kar-sygdom og BMI på mindst 27 kg/m², men uden diabetes. Semaglutid 2,4 mg reducerede det primære sammensatte endepunkt af kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt og ikke-fatal stroke fra 8,0 til 6,5 procent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) under i gennemsnit 39,8 måneders opfølgning. Lægemidlet blev afbrudt på grund af bivirkninger hos 16,6 procent mod 8,2 procent med placebo [6]. Den kliniske nytte gælder altså personer, der tolererer lægemidlet. Den amerikanske retningslinje for kardiovaskulært-nyre-metabolisk syndrom peger på SELECT som grundlag for semaglutid ved fedme og etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (ASCVD) for at reducere vægt og alvorlige kardiovaskulære hændelser [32]. Se også diabetes: makrovaskulære komplikationer og fedmerelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

Tirzepatid ved type 2-diabetes og ASCVD var ikke dårligere end dulaglutid 1,5 mg for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og stroke (HR 0,92; 95,3 % KI 0,83-1,01; P=0,003 for non-inferioritet; P=0,09 for superioritet) [20]. Det er ikke det samme som et placebokontrolleret udfaldsstudie ved fedme. Liraglutids udfaldsdata stammer fra LEADER (type 2-diabetes, dosis op til 1,8 mg, HR 0,87; 95 % KI 0,78-0,97), ikke fra fedmedosis på 3,0 mg [3, 9].

Hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion

To randomiserede studier giver forskellige typer af grundlag. HFpEF er hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion. KCCQ-CSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, klinisk sammenfattende score) har skala 0-100, hvor højere score er bedre.

Begge præparater forbedrer symptomer og funktion. Kun SUMMIT havde en hændelsesvariabel som primært udfald, mens STEP-HFpEF havde symptomer og vægt. Det taler for tirzepatid, hvis forebyggelse af hjertesvigtshændelser er vigtigst, men observationsdata finder ingen forskel mellem præparaterne for indlæggelse eller død [29]. Produktresuméet for semaglutid angiver, at behandling ikke anbefales ved NYHA IV [1]. Den i 2026 offentliggjorte amerikanske retningslinje angiver SGLT2-hæmmere som grundbehandling ved HFpEF og fremhæver semaglutid og tirzepatid som supplement ved fedme for bedre helbredsstatus, funktionskapacitet og færre hjertesvigtshændelser [32]. Baggrund i hjertesvigt og farmakologisk behandling ved hjertesvigt.

Obstruktiv søvnapnø

SURMOUNT-OSA bestod af to 52-ugers studier med tirzepatid i maksimalt tolereret dosis (10 eller 15 mg) hos voksne med moderat til svær søvnapnø og fedme (middel-BMI 39,1 henholdsvis 38,7). Apnø-hypopnø-indekset (AHI) faldt med 25,3 og 29,3 hændelser pr. time med tirzepatid, forskel mod placebo -20,0 (95 % KI -25,8 til -14,2) og -23,8 (95 % KI -29,6 til -17,9) hændelser pr. time. Studie 1 omfattede personer, der ikke kunne eller ville bruge CPAP, studie 2 personer, der stod på CPAP. Da CPAP-brugen blev afbrudt 7 dage før udfaldsmålingen i studie 2, kan der ikke drages nogen konklusion om tillægsnytte af tirzepatid oven på CPAP [2, 8]. Liraglutid reducerede AHI mere end placebo i et 32-ugers studie (SCALE Sleep Apnoea) [3]. Randomiserede OSA-studier med semaglutid mangler. Lægemiddelbehandlingen erstatter ikke CPAP ved svær søvnapnø. Se obstruktiv søvnapnø og STOP-Bang til screening.

Steatotisk leversygdom (MASLD) og MASH

MASLD (metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom) og dens inflammatoriske form MASH er beskrevet i artiklen om MASLD og MASH. Ved biopsiverificeret MASH med fibrose F2-F3 gav semaglutid 2,4 mg i mellemanalysen af fase 3-studiet ESSENCE (uge 72, 800 patienter) opløsning af steatohepatit uden forværret fibrose hos 62,9 procent mod 34,3 procent med placebo, og reduceret fibrose uden forværret steatohepatit hos 36,8 procent mod 22,4 procent. Studiet løber over 240 uger [22]. Tirzepatid gav i fase 2-studiet SYNERGY-NASH opløsning af MASH uden forværret fibrose hos 44, 56 og 62 procent (5, 10 og 15 mg) mod 10 procent med placebo, men fibroseforbedringen (51-55 procent mod 30 procent) havde ingen tydelig dosis-responskurve [23]. Semaglutid har dermed fase 3-støtte, tirzepatid endnu kun fase 2-støtte. Produktresuméet for Wegovy angiver, at lægemidlet ikke er undersøgt ved moderat eller svær leverinsufficiens med MASH, og at brug ikke anbefales der [1]. Fibroserisiko kan skønnes med FIB-4.

Kronisk nyresygdom og type 2-diabetes

I FLOW reducerede semaglutid 1,0 mg et sammensat nyreudfald med 24 procent (HR 0,76; 95 % KI 0,66-0,88) hos 3 533 personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom, og alvorlige kardiovaskulære hændelser med 18 procent (HR 0,82) [31]. Det er diabetesdosis, ikke Wegovy. Wegovy anbefales ikke ved eGFR under 30 ml/min/1,73 m², mens tirzepatid kan anvendes med forsigtighed og uden dosisjustering selv ved terminal nyresvigt, men med begrænset erfaring [1, 2]. Se kronisk nyresygdom.

Forebyggelse af diabetes

I SCALE gav liraglutid 3,0 mg hos personer med prædiabetes 3 procent mod 11 procent nyopstået type 2-diabetes efter 160 uger under igangværende behandling (HR cirka 0,2) [3]. I SURMOUNT-1 var de tilsvarende tal 1,2 procent mod 12,6 procent efter 176 uger med tirzepatid [2]. Disse analyser angår tid under igangværende behandling og siger intet om risikoen efter seponering. Se prædiabetes.

Bivirkninger og sikkerhed

Gastrointestinale bivirkninger

Kvalme, opkastninger, diarré og forstoppelse er meget almindelige med alle tre og oftest tydeligst under dosisoptrapning [1, 2, 3]. Forebyggende tiltag og håndtering er beskrevet i mave-tarmbivirkninger af GLP-1-lægemidler.

Tallene stammer fra forskellige studier og kan ikke sammenlignes nøjagtigt [1, 2]. En netværksmetaanalyse af randomiserede studier hos personer uden diabetes fandt øget risiko for kvalme med liraglutid, semaglutid og tirzepatid, øget risiko for opkastninger med alle tre og øget risiko for forstoppelse med semaglutid og liraglutid [10]. Der er intet tydeligt grundlag for, at semaglutid eller tirzepatid er bedre tolereret end det andet, og liraglutid har ikke vist sig bedre tolereret end semaglutid: i STEP 8 afbrød dobbelt så mange liraglutid som semaglutid [5].

Praktiske tiltag, som understøttes af produktresuméerne, er at forsinke eller gå tilbage med dosisøgningen, opretholde væskeindtag og undgå dehydrering, især ved nedsat nyrefunktion, da væsketab kan forværre nyrefunktionen [1, 2, 3].

Galdesten, pankreatit og andre lægemiddelspecifikke bivirkninger

Produktresuméet for tirzepatid indeholder ingen tilsvarende NAION-advarsel. Produktresuméerne for semaglutid og tirzepatid indeholder ingen særlig advarsel om depression eller suicidalitet [1, 2].

Lægemiddelinteraktioner

Alle tre forsinker ventrikeltømningen, hvilket kan påvirke optagelsen af peroralt givne lægemidler, mest ved start. Ved behandling med warfarin eller andet kumarin skal INR kontrolleres hyppigere, når semaglutid eller liraglutid sættes ind, og ved dosisøgning, da nedsat INR er rapporteret med acenocoumarol og semaglutid [1, 3]. Ved peroral behandling med snævert terapeutisk vindue, for eksempel digoxin, eller hvor hurtig effekt kræves, skal forsinket absorption tages i betragtning ved start og dosisøgning af tirzepatid [2]. Interaktion med kombinerede p-piller er beskrevet under graviditet nedenfor.

Muskelmasse

Kropssammensætningsstudier med dual-energy røntgenabsorptiometri (DXA) og magnetisk resonans-skanning (MR) viser, at både semaglutid og tirzepatid giver større reduktion af fedtmasse end af fedtfri masse, men at begge reducerer [1, 2]. Regional ordinationsstøtte fremhæver risikoen for fejlernæring og tab af muskelmasse som grund til opfølgning af proteinindtag og fysisk aktivitet [12].

Kontraindikationer

Produktresuméerne for alle tre angiver kun overfølsomhed som kontraindikation [1, 2, 3]. De amerikanske etiketter for tirzepatid, semaglutid og liraglutid har derimod indrammet advarsel om C-celletumorer i skjoldbruskkirtlen hos gnavere og angiver personlig eller familiær anamnese med medullært skjoldbruskkirtelkarcinom (MTC) eller multipel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2) som kontraindikation [39, 40, 41]. MTC og MEN 2 bør derfor behandles som hindring også i Sverige, hvilket er ekspertvurdering. Tidligere pankreatit er ifølge produktresuméerne et forsigtighedsspørgsmål, mens den nationale vidensbase regner pankreatit og aktiv galdestenssygdom blandt kontraindikationerne for injektionspræparaterne [1, 2, 3, 14]. Alvorlig gastroparese er en advarsel: Wegovy anbefales ikke ved svær gastroparese, tirzepatid er ikke undersøgt ved svær gastrointestinal sygdom, og liraglutid anbefales ikke ved diabetisk gastroparese eller inflammatorisk tarmsygdom [1, 2, 3]. Se diabetisk gastroparese. Hjertesvigt i New York Heart Association-klasse IV (NYHA IV): semaglutid og liraglutid anbefales ikke [1, 3]. Svær nyresvigt (eGFR under 30) er en hindring for Wegovy og Saxenda [1, 3]. Samtidig behandling med flere GLP-1-agonister skal undgås [1, 3].

Særlige situationer

Graviditet og amning

Alle tre må ikke anvendes under graviditet. Semaglutid skal seponeres mindst 2 måneder før planlagt graviditet på grund af lang halveringstid, tirzepatid mindst 1 måned før, og for liraglutid angives det, at behandlingen skal afbrydes, hvis patienten ønsker at blive gravid eller er gravid [1, 2, 3]. Kvinder i fertil alder bør bruge prævention [1, 2]. Semaglutid påvirker ikke den samlede eksponering for et kombineret p-piller på en klinisk relevant måde. En enkelt dosis tirzepatid reducerede p-pillens Cmax, hvilket EU-produktresuméet ikke vurderer som klinisk relevant og ikke kræver dosisjustering for, mens den amerikanske etiket anbefaler ikke-oral prævention eller tillæg af barrieremetode i 4 uger efter start og efter hver dosisøgning [1, 2, 39]. Se antikonception og den uddybende artikel GLP-1-lægemidler, graviditet, prævention og fertilitet. Wegovy og Saxenda bør ikke anvendes ved amning, mens tirzepatid ifølge produktresuméet kan overvejes, da koncentrationen i modermælk er meget lav [1, 2, 3]. Behandling af diabetes under graviditet er beskrevet i type 1- og type 2-diabetes under graviditet.

Spiseforstyrrelse

Produktresuméet for Saxenda angiver, at effekt og sikkerhed ikke er fastlagt ved fedme sekundær til spiseforstyrrelse, og at brug derfor ikke anbefales [3]. En systematisk oversigt over otte randomiserede studier (870 deltagere) hos voksne med fedme og overspisning fandt, at liraglutid gav vægttab, men at effekten på antallet af overspisningsepisoder ikke var statistisk sikret i metaanalysen. Grundlaget for semaglutid og tirzepatid ved overspisning indgik ikke [34]. Det er derfor rimeligt at behandle aktiv anorexia nervosa eller bulimia nervosa som hindring og at vurdere overspisningsforstyrrelse sammen med psykiatrisk kompetence, før behandling startes, hvilket er ekspertvurdering. Se spiseforstyrrelser.

Ældre og nedsat organfunktion

Kilder: [1, 2, 3]. Skrøbelighed og risiko for sarkopeni gør, at nytten for mange ældre bør vejes mod tab af muskelmasse og nedsat fødeindtag, hvilket er et vurderingsspørgsmål uden randomiseret grundlag.

Børn og unge

Wegovy er godkendt fra 12 års alder ved fedme (BMI på eller over 95. percentil) og kropsvægt over 60 kg. Saxenda er godkendt fra 12 års alder og også til børn på 6 til under 12 år med fedme og kropsvægt på mindst 45 kg. Tirzepatid er ikke godkendt til vægtkontrol under 18 år ifølge produktresuméet [1, 2, 3]. Se fedme hos børn og unge.

Skift af lægemiddel

Der findes ingen randomiserede studier og ingen anvisninger i produktresuméer om skift mellem semaglutid og tirzepatid. Skift kan blive aktuelt ved dårlig tolerance, utilstrækkelig effekt eller tilgængelighedsproblemer. Da eksponeringsniveauet er forskelligt, er en forsigtig holdning at starte det nye stof på et lavt dosistrin og titrere efter dets skema, hvilket er ekspertvurdering og ikke belagt. Praktisk dosering ved præparatskift er beskrevet i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler, og effektevaluering og beslutning om skift i opfølgning af GLP-1-behandling.

Seponering

Vægtstigning efter seponering er reglen. I SURMOUNT-4 tog patienter, der skiftede fra tirzepatid til placebo, 14,0 procent på fra uge 36 til 88, mens de, der fortsatte, tabte yderligere 5,5 procent, og 89,5 procent mod 16,6 procent beholdt mindst 80 procent af vægttabet [35]. Efter seponering af semaglutid vendte cirka to tredjedele (11,6 af 17,3 procentpoint) af vægttabet tilbage inden for et år, med forværring af kardiometaboliske mål (STEP 1-forlængelsen) [36]. Det betyder, at omkostninger og tilgængelighed afgør muligheden for langtidsbehandling. Den nationale vidensbase angiver, at lægemiddelbehandlingen bør pågå i lang tid, at seponering først bør overvejes efter cirka 2-5 års vægtstabilitet, og at lægemidlet kan sættes ind igen ved vægtgenvinding [14]. Vedligeholdelsesstrategier er beskrevet i vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme.

Tilgængelighed, omkostninger og retningslinjer i Sverige

Tilgængelighed, pris og tilskud ændres ofte; aktuel status kontrolleres hos TLV, Läkemedelsverket og Fass.

• National vidensbase. Klinisk vidensbase for fedme hos voksne (Nationellt programområde endokrina sjukdomar, godkendt 2026-04-15 og senest opdateret 2026-06-01) betragter lægemidler som supplement til kombineret livsstilsbehandling. Målrettet fedmebehandling anbefales ved BMI på mindst 35 og ved BMI 30-35 med følgesygdom og komorbiditet, og lægemiddelbehandling anbefales ikke ved BMI under 35 uden følgesygdom eller komorbiditet, selv om indikationen ifølge Fass er opfyldt. I første række anbefales tilskudsberettigede lægemidler, og orlistat er det eneste, der er tilskudsberettiget. Fentermin/topiramat, liraglutid, naltrexon/bupropion, semaglutid og tirzepatid er ikke tilskudsberettigede, og for dem beskriver vidensbasen kun vidensstatus uden at anbefale. Lægemiddeleffekten evalueres efter 12-16 uger [14].
• Tilskud. TLV afslog 2026-02-19 Novo Nordisks ansøgning om, at Wegovy skulle indgå i tilskudsordningen for lægemidler, da TLV vurderede, at der manglede særlige grunde til et begrænset tilskud til voksne: risikoen for tilskudsglidning var betydelig og kunne med stor sandsynlighed fortrænge mere påtrængende sundhedsydelser. Ansøgningen omfattede voksne med BMI på mindst 35 og mindst tre vægtrelaterede komorbiditeter eller BMI på mindst 40 og mindst to, samt unge på 12-18 år med BMI på mindst 35. For de unge blev omkostningen ikke vurderet rimelig i forhold til nytten [11]. Novo Nordisk påklagede afgørelsen. Ifølge nyhedsrapportering afviste TLV 2026-07-07 en ny ansøgning om Wegovy til børn og unge med henvisning til den igangværende retssag, Novo Nordisk har i september 2026 indgivet endnu en ansøgning, og Lilly har i august 2026 ansøgt om tilskud til Mounjaro ved fedme. Ifølge vidensbasen indgår hverken liraglutid, semaglutid eller tirzepatid i tilskudsordningen [12, 14].
• Pris. En regional ordinationsstøtte angiver i april 2026 cirka 2 500 kr pr. måned for Saxenda, cirka 2 700 kr for Wegovy og 2 700-4 800 kr for Mounjaro afhængigt af dosis. Ifølge nyhedsrapportering nedsatte Novo Nordisk prisen på Wegovy med cirka 20 procent fra 1. oktober 2026, så aprilprisen for Wegovy ikke længere er aktuel. Patienten betaler selv [12].
• Socialstyrelsens nationale retningslinjer for behandling af fedme indeholder én anbefaling for lægemidler, orlistat. Semaglutid, liraglutid og naltrexon-bupropion findes som vidensgrundlag uden anbefaling, og tirzepatid indgik ikke i grundlaget [13]. De appetitregulerende lægemidler indgår ikke i tilskudsordningen for lægemidler [12, 14].
• Regional praksis. Region Kalmar anvender BMI på mindst 35 kg/m², eller BMI 30-35 med øget taljemål og risiko for fedmerelateret følgesygdom, som grundlag for at overveje lægemidler. Diabeteslægemidler med GLP-1 (Victoza, Ozempic, Trulicity) ordineres ifølge samme dokument ikke til vægttab uden diabetes [12]. Andre regioner kan have andre principper.
• Omkostninger som praktisk faktor. Da patienten betaler selv, og behandlingen som regel er langvarig, bliver månedsomkostningen en faktor i valget af præparat og dosis.

Der findes også en peroral formulering af semaglutid (Wegovy tabletter, 25 mg dagligt) i det europæiske produktresumé. Den indgår ikke i sammenligningerne ovenfor, som angår injektionsformuleringerne [1]. Type 2-diabeteslægemidlerne dulaglutid og metformin er beskrevet i de respektive monografier, og diabetesbehandling i øvrigt i lægemiddelbehandling ved diabetes og type 2-diabetes: anden linjes lægemiddelbehandling.

Internationale retningslinjer og anbefalinger

Ingen af disse rangordner semaglutid og tirzepatid mod hinanden efter patientprofil. Rangordningen mellem præparaterne er derfor en fortolkning af studiedata.

Omstridte punkter og videnshuller

• Tirzepatid mod semaglutid i hårde udfald. Intet randomiseret studie sammenligner direkte kardiovaskulære hændelser, hjertesvigt eller død mellem dem. Observationsdata giver ingen forskel ved HFpEF [29].
• Semaglutid 7,2 mg mod tirzepatid. Mangler direkte sammenligning.
• Tirzepatid ved etableret hjerte-kar-sygdom uden diabetes. Placebokontrolleret udfaldsstudie mangler. SURPASS-CVOT angår type 2-diabetes [20].
• GIP-komponentens rolle. Mekanismen bag tirzepatids større effekt er ikke afklaret.
• Langtidssikkerhed. Studierne strækker sig over højst cirka 3-4 år. NAION-signalet stammer fra epidemiologi ved type 2-diabetes [1].
• Skift mellem præparater. Mangler randomiseret grundlag.
• Evidensens kvalitet. Studier med åbent design og industrifinansiering dominerer, og mange sekundære analyser er post hoc [24].
• Svensk indikationsgrænse. Den nationale vidensbase og regionale ordinationsstøtter anvender højere BMI-grænser end produktresuméerne, og Läkemedelsverkets eventuelle behandlingsanbefaling for fedmelægemidler kan ændre situationen [12, 14].

Kilder

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
2. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
4. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
5. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
6. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
7. Packer M, Zile MR, Kramer CM et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 39555826
8. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I et al. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med 2024. PMID: 38912654
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
10. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2025. PMID: 40804463
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna, Dnr 4541/2024. 2026-02-19.
12. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel - förskrivarstöd (LK-306, version 5) samt Läkemedelsnytt 2026 nr 2 (två dokument från april 2026).
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: kunskapsunderlag, bilaga. 2023.
14. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
15. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
16. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
17. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
18. Davies M, Færch L, Jeppesen OK et al. Semaglutide 2.4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33667417
19. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
20. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
21. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
22. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025. PMID: 40305708
23. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024. PMID: 38856224
24. le Roux CW, Busetto L, Aronne L et al. A treat-to-target approach for obesity management: A post hoc analysis of the SURMOUNT-5 trial. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41635114
25. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
26. Shi Q, Wang Y, Hao Q et al. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 38582569
27. Sinha B, Ghosal S. Efficacy and Safety of GLP-1 Receptor Agonists, Dual Agonists, and Retatrutide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity: A Bayesian NMA. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40685589
28. Barazzoni R, Monami M, Buscemi S et al. Efficacy and safety of European Medicines Agency (EMA)-approved pharmacological, endoscopic, and surgical treatments in different classes of obesity: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41111360
29. Krüger N, Schneeweiss S, Fuse K et al. Semaglutide and Tirzepatide in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA 2025. PMID: 40886075
30. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J et al. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021. PMID: 34170647
31. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
32. Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 42265997
33. He L, Wang J, Ping F et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
34. Violante-Cumpa JR, Rios-Ortega AG, Sánchez-García A et al. Weight Loss Medications for Adult Patients With Obesity and Binge Eating-A Systematic Review and Meta-analysis. Endocr Pract 2026. PMID: 41513086
35. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
36. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
37. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Semaglutide for managing overweight and obesity (TA875). Technology appraisal guidance. 2023.
38. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tirzepatide for managing overweight and obesity (TA1026). Technology appraisal guidance. 2024.
39. US Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
40. US Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
41. US Food and Drug Administration. Saxenda (liraglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.