Titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler: skema, glemte doser og præparatskift

Sammenfatning

Alle GLP-1-baserede lægemidler mod fedme startes på en dosis, som ikke er en behandlingsdosis, og optitreres trinvis for at dæmpe de gastrointestinale bivirkninger. Skemaet og reglerne for glemt dosis adskiller sig mellem præparaterne, og forskellene er klinisk relevante [1-4].

• Semaglutid (Wegovy): 0,25 mg i 4 uger, derefter 0,5, 1 og 1,7 mg i 4 uger hver, vedligeholdelsesdosis 2,4 mg fra uge 17. Hos voksne med body mass index (BMI) mindst 30 ved behandlingsstart kan dosis øges til 7,2 mg efter mindst 4 uger på 2,4 mg [1]. Ozempic (semaglutid, indikation type 2-diabetes): 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg og højst 2 mg, mindst 4 uger pr. trin [2].
• Tirzepatid (Mounjaro): 2,5 mg i 4 uger, derefter 5 mg, og om nødvendigt trin på 2,5 mg efter mindst 4 uger på hver dosis. Anbefalede vedligeholdelsesdoser er 5, 10 og 15 mg [3].
• Liraglutid (Saxenda): 0,6 mg dagligt, forøgelse med 0,6 mg pr. uge til 3,0 mg [4].
• Glemt dosis: semaglutid højst 5 dage efter den planlagte dag, tirzepatid højst 4 dage, liraglutid højst 12 timer. Derefter springes dosis over, og dosis fordobles aldrig [1-4].
• Bivirkninger: ved betydelige gener udskydes optitreringen, eller dosis sænkes til det foregående trin, indtil symptomerne er aftaget [1, 14]. Generne er oftest kortvarige og mest udtalte under optitreringen [3, 13].
• Pause: produktresuméet for Wegovy angiver, at en lavere startdosis bør overvejes, hvis flere doser er glemt. Der findes ingen tal for, hvor lang en pause må være, i produktresuméerne, og forslagene til genstart er ekspertvurderinger, som er markeret som sådanne [1].
• Skift: produktresuméerne for Wegovy, Ozempic og Mounjaro indeholder ingen omregning mellem præparater, bortset fra mellem injektion og tablet af semaglutid. En spansk ekspertkonsensus anbefaler at starte det nye lægemiddel på dets laveste optitreringsdosis [14]. To GLP-1-lægemidler gives aldrig samtidig [1, 4].

Farmakokinetik, der styrer beslutningerne

Reglerne for glemt dosis og genstart følger af lægemidlernes halveringstid. Jo længere halveringstid, desto mindre falder eksponeringen ved en enkelt glemt dosis, men desto længere bliver bivirkninger og effekt også siddende efter en dosisøgning eller et afbrud.

Tabellen betyder, at et trin i en optitrering ikke viser sin fulde bivirkningsprofil før efter nogle uger, og at 4 uger er en rimelig mindstetid for en ugedosis. Den stemmer overens med, at produktresuméerne for semaglutid tillader længere forsinkelse af en glemt dosis end tirzepatid, og at liraglutid, med en halveringstid under et døgn, har det snævreste tidsvindue. Produktresuméerne begrunder ikke selve tidsgrænserne.

Titreringsskemaer

Sammenligning mellem præparaterne

Produktresuméerne er hentet fra Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Den svenske tekst følger den europæiske, men hvilke styrker, pakninger og lægemiddelformer der findes på det svenske marked, ændres og skal kontrolleres mod FASS og Läkemedelsverket.

Semaglutid

Wegovy optitreres over 16 uger til vedligeholdelsesdosis 2,4 mg [1].

Ses der ikke yderligere vægttab på 7,2 mg, skal dosis sænkes til 2,4 mg [1]. Dosis 7,2 mg kan ifølge produktresuméet gives som én injektion på 7,2 mg eller som tre injektioner på 2,4 mg afhængigt af pennen, og de tre injektioner skal sidde mindst 5 cm fra hinanden [1]. I det randomiserede studie STEP UP gav 7,2 mg en vægtændring på -18,7 procent mod -15,6 procent med 2,4 mg (forskel -3,1 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -4,7 til -1,6), men også flere gastrointestinale hændelser (70,8 mod 61,2 procent) og dysæstesi (22,9 mod 6,0 procent) [12]. Dosisøgningen er altså ikke en rutinemæssig foranstaltning, men et valg, som vejes mod tolerans.

Ozempic har et andet skema end Wegovy. Startdosis 0,25 mg er, som i Wegovy-skemaet, ikke en vedligeholdelsesdosis. Efter 4 uger gives 0,5 mg, og dosis kan øges til 1 mg og siden 2 mg, hvis den glykæmiske kontrol fortsat er utilstrækkelig, med mindst 4 uger pr. trin. Højere dosis end 2 mg pr. uge anbefales ikke [2]. Ozempic er ifølge produktresuméet registreret til type 2-diabetes, så anvendelse til vægttab hos personer uden diabetes ligger uden for indikationen. Se type 2-diabetes, andenlinjes lægemiddelbehandling for diabetesindikationen. Fedmedosering og patientudvælgelse for semaglutid beskrives i Wegovy ved fedme.

Ozempic- og Wegovy-pennene er forskellige produkter med forskellig koncentration og forskelligt antal doser pr. pen [1, 2]. Dosis aflæses altid på den aktuelle pens doseringstæller, og en dosis i milliliter eller antal klik fra én pen må ikke overføres til en anden. Håndtering af pennene beskrives i sådan bruger du en ugepen, som også fungerer som patientinstruktion til udlevering.

Tirzepatid

Mounjaro optitreres i trin på 2,5 mg med mindst 4 uger pr. trin. Det tidligst mulige forløb bliver derfor som følger [3].

Produktresuméet angiver 5, 10 og 15 mg som anbefalede vedligeholdelsesdoser og 15 mg som højeste dosis. Doserne 7,5 og 12,5 mg er opført som trin, ikke som vedligeholdelsesdoser [3]. I studiet SURMOUNT-1 blev 5, 10 eller 15 mg givet i 72 uger med en 20 uger lang optitrering. Vægtændringen blev -15,0, -19,5 og -20,9 procent mod -3,1 procent med placebo, og bivirkninger førte til seponering hos 4,3, 7,1 og 6,2 procent mod 2,6 procent [7]. Mounjaro-præparatet fås som engangspen, flerdosispen (KwikPen) og hætteglas, og doseringen i milligram er den samme [3]. Indikation, patientudvælgelse og effekt ved fedme beskrives i Mounjaro ved fedme.

Liraglutid

Saxenda gives dagligt og optitreres over fire uger [4].

Intervallet mellem trinnene skal være mindst en uge. Produktresuméet angiver, at man bør overveje at afslutte behandlingen, hvis næste dosistrin ikke tåles i to uger i træk, og at højere dosis end 3,0 mg pr. døgn ikke anbefales [4]. Liraglutid 3,0 mg gav i 56-ugers studiet SCALE et vægttab på i gennemsnit 8,4 kg mod 2,8 kg med placebo [8], og i den direkte sammenligning STEP 8 en vægtændring på -6,4 procent mod -15,8 procent med semaglutid 2,4 mg (forskel -9,4 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -12,0 til -6,8) [1]. I retningslinjen fra American College of Physicians (ACP) fra 2026 er semaglutid og tirzepatid førstevalg, og liraglutid er tredjelinjes ved BMI mindst 30 (efter phentermin-topiramat), men andenlinjes ved overvægt (BMI 27 til under 30) med følgesygdom. Anbefalingerne er betingede og bygger på evidens med lav sikkerhed for liraglutid [18].

Glemte doser

Tidsvinduer ifølge produktresumé

Vinduerne angår tiden siden den planlagte dag. Efter en sen dosis fortsætter patienten på den sædvanlige ugedag, og produktresuméerne siger intet om, at dosis så skal flyttes permanent [1-3].

flowchart TD
A["Planlagt ugedosis<br>er udeblevet"] --> B["Hvilket lægemiddel?"]
B -->|Semaglutid| C["Højst 5 dage siden<br>planlagt dag?"]
B -->|Tirzepatid| D["Højst 4 dage siden<br>planlagt dag?"]
C -->|Ja| E["Tag dosis nu<br>fortsæt på sædvanlig dag"]
C -->|Nej| F["Spring dosis over<br>næste dosis på sædvanlig dag"]
D -->|Ja| E
D -->|Nej| F
E --> G["Er flere doser<br>glemt i træk?"]
F --> G
G -->|Nej| H["Fortsæt med<br>samme dosis"]
G -->|Ja| I["Vurdér genstart ifølge<br>afsnittet om pause"]

Figur: Beslutningsgang ved glemt ugedosis ifølge produktresuméerne for Wegovy, Ozempic og Mounjaro [1-3]. For daglig liraglutid gælder 12-timersreglen i tabellen ovenfor.

Fortolkning

Intervallet til næste dosis. Tirzepatids vindue på 4 dage indebærer, at en sen dosis aldrig ligger tættere på næste sædvanlige dosis end 3 dage, hvilket er det samme mindsteinterval, som produktresuméet angiver ved skift af doseringsdag [3]. For semaglutid giver vinduet på 5 dage et interval på 2 dage til næste sædvanlige dosis. Produktresuméerne for Wegovy og Ozempic kommenterer det ikke, og at tage en dosis på dag 5 efterfulgt af næste sædvanlige dosis to dage senere er derfor en fortolkning af teksten og ikke et udtrykkeligt råd. Semaglutids halveringstid på cirka en uge gør, at det kortere hul sandsynligvis har ringe betydning for eksponeringen [1, 2].

Resterende effekt. I et kort brev (letter) fra ansatte hos Novo Nordisk blev det med publicerede populationsfarmakokinetiske modeller simuleret, hvordan spidskoncentrationen, normaliseret mod steady state-værdien, påvirkes af en forsinkelse på 1, 3 og 7 dage. For ugepræparaterne svarer 7 dage til en glemt dosis. Både subkutan semaglutid og tirzepatid nåede et fald på mindst 50 procent først efter 7 dage (tirzepatid med en lidt kraftigere ændring, i tråd med den kortere halveringstid), mens daglig liraglutid gjorde det allerede efter en enkelt glemt dosis [16]. Forskellen er altså stor over for det daglige stof, men lille mellem de to ugepræparater. Analysen er finansieret af den producent, som markedsfører semaglutid, bygger på én referenceperson og er ikke et klinisk studie, men den stemmer med forskellene i halveringstid [16].

Ingen kompensation. Intet produktresumé tillader dobbelt dosis for at indhente en glemt dosis. For Saxenda er forbuddet udtrykkeligt [4]. Ved gentagne glemte doser af praktiske grunde kan det betale sig at ændre doseringsdag, så længe intervallet til foregående dosis er mindst 3 dage [2, 3].

Bivirkninger under optitrering: vent, sænk eller afbryd

Gastrointestinale bivirkninger er den hyppigste årsag til, at dosistrin udskydes, og en af de hyppigste årsager til afbrudt behandling. I en narrativ oversigt fra 2026 beskrives kvalme, opkastning, diarré og forstoppelse som klasseeffekter, der rammer cirka 30-50 procent, oftest ved start og dosisøgning [17]. Mere om symptomer og symptomatisk behandling findes i Kvalme, opkastning, forstoppelse og diarré ved GLP-1-behandling.

Hvad tallene siger

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gastrointestinale bivirkninger ved tirzepatid til vægtkontrol hos personer uden type 2-diabetes, efter dosis (Mounjaro, produktresumé, afsnit 4.8).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "Placebo", "procent": 9.5},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "5 mg", "procent": 24.6},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "10 mg", "procent": 33.3},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "15 mg", "procent": 31.0},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "Placebo", "procent": 7.3},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "5 mg", "procent": 18.7},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "10 mg", "procent": 21.2},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "15 mg", "procent": 23.0},
      {"utfall": "Seponering på grund af gastrointestinal hændelse", "grupp": "Placebo", "procent": 0.5},
      {"utfall": "Seponering på grund af gastrointestinal hændelse", "grupp": "5 mg", "procent": 1.9},
      {"utfall": "Seponering på grund af gastrointestinal hændelse", "grupp": "10 mg", "procent": 4.4},
      {"utfall": "Seponering på grund af gastrointestinal hændelse", "grupp": "15 mg", "procent": 4.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Kvalme", "Diarré", "Seponering på grund af gastrointestinal hændelse"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"]},
    "x": {
      "field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel af deltagere (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"],
      "scale": {"domain": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"], "range": ["#7d8095", "#0e7490", "#2b2d38", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur: Andel med kvalme, diarré og seponering på grund af gastrointestinal hændelse ved tirzepatid 5, 10 og 15 mg mod placebo (Mounjaro, produktresumé) [3].

Tallene siger tre ting, som styrer dosisjusteringen. Generne er dosisafhængige og koncentrerede om optitreringen. De fleste er forbigående, men forstoppelsen er mere sejlivet. Og de er ikke en forudsætning for effekt, eftersom vægttabet i STEP-studierne i alt væsentligt var uafhængigt af gastrointestinale hændelser [13]. Der er derfor ingen grund til at optitrere gennem gener, som patienten oplever som svære.

Hvad produktresuméerne og konsensus tillader

• Wegovy: ved betydelige gastrointestinale symptomer kan man overveje at forsinke optitreringen eller at sænke til foregående dosis, indtil symptomerne er bedret [1].
• Saxenda: hvis næste dosistrin ikke tåles i to uger i træk, bør afslutning overvejes [4].
• Mounjaro og Ozempic: optitreringen sker "efter behov" i trin på mindst 4 uger. Der er dermed rum til at blive på et trin, men produktresuméet for Mounjaro beskriver ingen særlig regel for nedsættelse ved intolerans [2, 3].
• Tværfaglig konsensus (Spanien, 2022): forlæng optitreringsfasen med 2-4 uger på foregående dosis eller med midlertidig pause, undgå dosisøgning, mens generne varer ved, gå tilbage til lavere dosis ved gener efter en dosisøgning, overvej en vedligeholdelsesdosis under det anbefalede maksimum, hvis tolerancen sætter grænsen, og pausér behandlingen midlertidigt ved udtalte gener, indtil de er aftaget [14]. Samme konsensus angiver, at behov for prokinetika i mere end en måned på vedligeholdelsesdosis bør mødes med dosisnedsættelse snarere end fortsat tillæg [14].

flowchart TD
A["Planlagt dosisøgning<br>om en uge"] --> B["Gastrointestinale gener<br>den seneste uge?"]
B -->|Ingen eller lette| C["Øg til næste trin<br>efter mindst 4 uger<br>på nuværende dosis"]
B -->|Moderate eller vedvarende| D["Udskyd øgningen<br>2 til 4 uger<br>bliv på nuværende dosis"]
B -->|Udtalte| E["Sænk til foregående dosis<br>eller pausér behandlingen<br>indtil generne er aftaget"]
B -->|Opkastning eller kraftige mavesmerter| F["Pausér behandlingen<br>vurdér væskestatus<br>udeluk pankreatitis og<br>galdevejssygdom"]
D --> G["Generne væk?"]
G -->|Ja| C
G -->|Nej| E
E --> H["Prøv ny øgning efter<br>mindst 4 uger uden gener"]
F --> I["Pankreatitis bekræftet?"]
I -->|Ja| J["Genstart aldrig<br>GLP-1-behandling"]
I -->|Nej| H

Figur: Forslag til beslutningsgang inden hver dosisøgning. Trinnene bygger på produktresuméerne for Wegovy og Saxenda og på konsensus fra Gorgojo-Martínez et al. [1, 4, 14]. Grænserne mellem lette, moderate og udtalte gener er en klinisk vurdering og ikke validerede.

Handlingstabel ved bivirkning under titrering

Forhøjede pancreasenzymer alene forudsiger ikke akut pankreatitis ifølge produktresuméerne for Wegovy og Mounjaro [1, 3]. Forebyggende råd, antiemetika og kostråd beskrives mere udførligt i artiklen om mave-tarm-bivirkninger. Hydreringen er særlig vigtig hos ældre, som ifølge produktresuméet for Mounjaro kan være mere følsomme over for væsketab [3], og hos personer med nedsat nyrefunktion [1]. Se akut nyreskade.

Maksimaldosis kontra tolerans

Den højeste dosis i produktresuméet er et loft, ikke et mål for hver patient. Tre forhold taler for, at tolerancen får lov at styre.

Dosis og effekt øges sammen, men ikke lineært. For tirzepatid var forskellen mellem 10 og 15 mg i SURMOUNT-1 på 1,4 procentpoint vægtændring, mens seponering på grund af bivirkninger var sammenlignelig (7,1 og 6,2 procent) [7]. For semaglutid gav 7,2 mg i STEP UP yderligere 3,1 procentpoint sammenlignet med 2,4 mg, med flere gastrointestinale hændelser og dysæstesi [12].

Sammenlignende studier anvender maksimalt tolereret dosis. I SURMOUNT-5 blev 751 voksne med fedme uden diabetes randomiseret til maksimalt tolereret dosis af tirzepatid (10 eller 15 mg) eller semaglutid (1,7 eller 2,4 mg) i 72 uger, og vægtændringen blev henholdsvis -20,2 og -13,7 procent [11]. SURMOUNT-4 anvendte også maksimalt tolereret dosis (10 eller 15 mg) de første 36 uger [10]. Studierne viser, at en strategi, hvor man går så højt, som tolerancen tillader, er gennemførlig. SURMOUNT-5 var åbent, begge er sponsoreret af producenten, og ingen af dem siger, hvilken dosis der er optimal for den enkelte patient [10, 11].

Vedligeholdelse under maksimaldosis. For tirzepatid er 5 og 10 mg anbefalede vedligeholdelsesdoser [3]. For Wegovy angives 2,4 mg som vedligeholdelsesdosis, og for unge udtrykkeligt "2,4 mg eller maksimalt tolereret dosis" [1]. For voksne beskriver produktresuméet, at man ved betydelige gener kan sænke til foregående dosis, men ikke hvor længe en dosis under 2,4 mg kan udgøre vedligeholdelse [1]. De pivotale langtidsstudier ved fedme evaluerede 2,4 mg som vedligeholdelsesdosis [6], og langvarig behandling på 1,7 mg er derfor en afvigelse fra den undersøgte og godkendte opbygning. Det kan være et rimeligt kompromisvalg ved vedvarende gener, men bør ses som et valg, der følges op, ikke som en planlagt tilstand.

Svensk regional praksis. Region Örebros lægemiddelkomité (oktober 2025) anbefaler, at dosis styres af effekt og tolerans, med sigte på den dosis, der dæmper appetitten uden generende bivirkninger, i stedet for at titrere til maksimaldosis [22]. Samme dokument angiver, at dosisøgning i mindre trin end dem i FASS kan ske ved at tælle klik på pennen. Det er regional praksis uden for produktresuméet, og da pennene ikke er udskiftelige, gælder optællingen kun den aktuelle pen og kun hvis pennens brugsanvisning tillader det. Ved langvarig vægtstabilitet (ifølge dokumentet klinisk erfaring efter mindst et år) foreslås det, at vedligeholdelsesdosis trappes langsomt ned over for eksempel 6-12 måneder, mens Saxenda, Wegovy og Mounjaro om nødvendigt kan seponeres direkte [22]. Anbefalingen er en regional vurdering og ikke en regel fra produktresumé eller retningslinje.

Effektkrav efter tid på måldosis. Saxenda skal ifølge produktresuméet afsluttes, hvis patienten efter 12 uger på 3,0 mg pr. døgn ikke er gået mindst 5 procent ned i forhold til udgangsvægten [4]. For unge angiver Wegovy-resuméet revurdering, hvis BMI ikke er faldet mindst 5 procent efter 12 uger på 2,4 mg eller maksimalt tolereret dosis [1]. Nogen tilsvarende tidsgrænse for voksne angives ikke i det gennemgåede Wegovy-resumé [1], og for Mounjaro angives intet stopkriterium i doseringsafsnittet [3]. Manglende effekt vurderes derfor først, når patienten har haft tilstrækkelig tid på højeste tolererede dosis.

Pause og genstart

Hvad produktresuméerne siger

Wegovy-resuméet er det eneste af de gennemgåede, der udtaler sig om genstart: hvis flere doser er glemt, bør en lavere startdosis ved genstart overvejes [1]. Produktresuméerne for Ozempic, Mounjaro og Saxenda indeholder ingen regel om gen-optitrering efter pause [2-4]. Brevet af Overgaard et al. (skrevet af producentens ansatte) oplyser, at liraglutid ifølge sin mærkning skal genstartes med lavere dosis efter tre glemte dage, hvilket gælder amerikansk mærkning. Reglen findes ikke i det europæiske produktresumé for Saxenda, som er gennemgået her [4, 16]. Ingen randomiserede studier har sammenlignet forskellige strategier for genstart.

Farmakokinetisk ræsonnement

Den resterende lægemiddelmængde kan estimeres ud fra halveringstiden. Beregningen nedenfor er en forenkling af efterfølgende halveringer (den ser bort fra absorptionsfasen) og skal læses som en størrelsesorden.

Egen beregning med halveringstider ifølge produktresuméerne [1-4]. Den viser, at den tolerans, der er opbygget under optitreringen, er aftagende efter et par ugers pause for tirzepatid og efter nogle uger for semaglutid. Det er grunden til, at en genstart direkte på en høj vedligeholdelsesdosis kan give kraftige gener.

Forslag til genstart (ekspertvurdering)

Følgende er et forslag, der bygger på halveringstiderne og på Wegovy-resuméets råd. Det er ikke belagt i produktresumé eller studie, og lokal rutine går forud.

flowchart TD
A["Behandlingen har<br>været pauseret"] --> B["Hvor lang tid siden<br>seneste ugedosis?"]
B -->|Op til 14 dage| C["Genoptag på samme dosis"]
B -->|15 til 28 dage| D["Overvej ét trin lavere<br>end seneste dosis"]
B -->|Over 28 dage| E["Begynd forfra fra startdosis<br>eller nær startdosis"]
D --> F["Optitrér efter<br>skemaet med mindst<br>4 uger pr. trin"]
E --> F
C --> G["Spørg til gener<br>efter første dosis"]
F --> G
G --> H["Gener som før pausen?"]
H -->|Ja| I["Sænk dosis ét trin<br>og bliv der 2 til 4 uger"]
H -->|Nej| J["Fortsæt efter planen"]

Figur: Forslag til genstart efter pause fra ugepræparater. Tidsgrænserne er en ekspertvurdering baseret på halveringstider og på produktresuméet for Wegovy [1, 16].

Hvorfor pauser bør planlægges og undgås

Afbrud i behandlingen mister effekten. I STEP 4 havde deltagere, som efter en 20 uger lang optitrering til semaglutid 2,4 mg skiftede til placebo, en vægtændring på +6,9 procent over 48 uger, sammenlignet med -7,9 procent hos dem, der fortsatte (forskel -14,8 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -16,0 til -13,5) [9]. I SURMOUNT-4 var den tilsvarende ændring fra uge 36 til 88 +14,0 procent med placebo mod -5,5 procent med tirzepatid, og 89,5 procent mod 16,6 procent bevarede mindst 80 procent af vægttabet [10]. Se vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme.

I den virkelige sundhedsverden er afbrud almindelige. I en amerikansk journalkohorte på 9 189 voksne uden diabetes havde 36,7 procent en første recept, som dækkede under 32 dage, 18,6 procent havde recepter for mindst 336 dage, og genstart eller skift til andet lægemiddel var sjældent [19]. I et andet studie af 288 patienter, der havde afsluttet inden for et år, var omkostnings- eller forsikringsgrunde hyppigst (47,6 procent), efterfulgt af bivirkninger (14,6 procent) og mangel på lægemidlet (11,8 procent) [20]. Årsagerne er ofte økonomiske og logistiske, hvilket gør, at en genstart bør forberedes allerede ved afbruddet.

Planlagte pauser

• Operation og sedering. Produktresuméerne advarer mod lungeaspiration ved generel anæstesi eller dyb sedering på grund af forsinket mavetømning [1-4]. Det fælles vejledningsdokument fra flere amerikanske selskaber (blandt andet American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) angiver, at perioperativ anvendelse bør afgøres ved fælles beslutning, og at lægemidlet, hvis det seponeres, holdes på indgrebsdagen for daglige præparater og en uge før indgrebet for ugepræparater. Dokumentet påpeger, at pausens længde ikke er kendt, og at der mangler prospektive data, som understøtter en bestemt længde. Risikoen er større under optitreringen, ved højere dosis og ved aktive mave-tarm-symptomer. Ved mistanke om forsinket tømning kan flydende kost i mindst 24 timer og ultralyd af mavesækken overvejes, og vejledningen tager ikke stilling til, hvordan behandlingen genoptages [15]. Svenske regionale råd afviger: Region Örebros lægemiddelkomité angiver, at behandlingen skal pauseres to uger før narkose [22]. Pausens længde er altså ikke én fastlagt værdi, og den lokale anæstesirutine gælder. I en oversigt beskrives øget resterende mavesækvolumen uden bekræftede aspirationstilfælde [17]. Inden elektiv kirurgi bør anæstesiologen have oplysning om præparat, dosis, hvor længe patienten har været i behandling, og om dosis for nylig er øget. Se GLP-1-lægemidler før operation, sedering og aspirationsrisiko, præoperativ vurdering og diabetes ved faste og før operation.
• Efter pause omkring indgreb. Da vejledningen ikke angiver genstart, anvendes pausens længde efter tabellen ovenfor: en pause på en uge (én glemt dosis) indebærer fortsættelse på samme dosis, mens længere pauser motiverer et lavere trin [1, 15].
• Graviditetsønske. Semaglutid bør seponeres mindst 2 måneder før planlagt graviditet og tirzepatid mindst 1 måned før, på grund af den lange halveringstid. Fertile kvinder bør anvende prævention under behandling med tirzepatid [1, 3]. Se GLP-1-lægemidler ved graviditet, prævention og fertilitet og kontraception.
• Pankreatitis. Ved bekræftet akut pankreatitis må behandlingen ikke genstartes [1-4].
• Interkurrent sygdom. Ved opkastning og diarré med væsketab pauseres behandlingen, til væskebalancen er genoprettet [1, 14]. Derefter gælder tabellen over genstart.

Skift af præparat

Årsagerne til skift er utilstrækkelig effekt, bivirkninger, tilgængelighed, pris og ændret indikation. Valget mellem stofferne beskrives i valg af GLP-1-lægemiddel ved fedme. ACP peger på, at man ved skift på grund af utilstrækkeligt respons bør drøfte nytte, skade, pris, tilgængelighed, følgesygdom og patientens mål [18].

Generelle regler

• Aldrig to GLP-1-lægemidler samtidig. Produktresuméerne for Wegovy og Saxenda angiver, at lægemidlerne ikke skal kombineres med anden GLP-1-receptoragonist. Wegovy-resuméet tilføjer, at kombinationen ikke er evalueret, og at en øget risiko for bivirkninger relateret til overdosering anses for sandsynlig [1, 4]. Det samme gælder dulaglutid.
• Skærp opfølgningen de første uger efter et skift, med de samme spørgsmål som ved sædvanlig dosisøgning.
• Behandlingsskift er sjældent standardiseret. Produktresuméerne for Wegovy, Ozempic, Mounjaro og Saxenda indeholder, bortset fra injektion mod tablet af semaglutid, ingen omregningstabel. Den spanske ekspertkonsensus anbefaler, at den nye GLP-1-receptoragonist ved skift startes på sin laveste optitreringsdosis [14]. Ingen randomiserede studier af skiftestrategier ved fedme er identificeret i gennemgangen.

Fra Ozempic til Wegovy (samme stof)

Ozempic og Wegovy indeholder samme stof, semaglutid, givet én gang om ugen. Doserne er sammenlignelige milligram for milligram, men produktresuméerne angiver ingen formel omregning [1, 2]. Et pragmatisk ræsonnement (ekspertvurdering):

• Samme dosis i milligram fortsætter ved skift. Patienter på Ozempic 0,25-1 mg kan fortsætte på tilsvarende Wegovy-dosis og derefter følge Wegovy-trinnene (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) med mindst 4 uger pr. trin.
• Patienter på Ozempic 2 mg svarer til en dosis mellem Wegovys 1,7 og 2,4 mg. Valget mellem dem er en klinisk vurdering uden støtte i produktresuméet.
• Efter en pause i forbindelse med skiftet gælder genstartstabellen ovenfor.
• Pennene er forskellige. Se afsnittet om forskelle i penne og sådan bruger du en ugepen.

En grund til skiftet kan være, at Ozempic ifølge produktresuméet er registreret til type 2-diabetes og Wegovy til vægtkontrol [1, 2]. For patienter med både diabetes og fedme er det oftest samme stof, der fortsætter, men højere dosis kan være aktuel [12].

Injektion og tablet af semaglutid

Produktresuméet for Wegovy indeholder udtrykkelige skifteregler, men understreger, at virkningen af et skift ikke let kan forudsiges, fordi absorptionen af peroral semaglutid varierer mere [1].

At tabletten findes i EMA-resuméet er ikke det samme som, at den findes på det svenske marked, hvilket skal kontrolleres mod FASS.

Mellem semaglutid og tirzepatid

Produktresuméet for Mounjaro indeholder intet særligt råd til patienter, der kommer fra anden GLP-1-behandling, og startdosis 2,5 mg er angivet for behandlingsstart [3]. En modelsimulering finansieret af producenten af tirzepatid forudsagde, at skift fra semaglutid eller dulaglutid til tirzepatid, også ved 5 mg, kan give yderligere reduktion af glykeret hæmoglobin (HbA1c) og kropsvægt ved type 2-diabetes, men det er en simulering baseret på diabetesstudier [21]. Den eneste randomiserede sammenligning ved fedme, SURMOUNT-5, randomiserede patienter til det respektive lægemiddel, og der blev ikke skiftet [11].

En pragmatisk fremgangsmåde (ekspertvurdering):

• Semaglutid til tirzepatid: erstat næste semaglutiddosis med første tirzepatiddosis en uge efter den sidste, uden overlap. Startdosis er 2,5 mg ifølge Mounjaros eget skema, hvilket også følger konsensus' råd om at starte det nye lægemiddel på laveste optitreringsdosis [3, 14]. Et højere starttrin hos en patient, som tåler semaglutid 2,4 mg godt, er en afvigelse, der mangler støtte i såvel produktresumé som konsensus og randomiserede data. Det indebærer større risiko for gastrointestinale bivirkninger og bør kun overvejes med omhyggelig opfølgning.
• Tirzepatid til semaglutid: samme ræsonnement den anden vej. Wegovy-resuméet angiver 0,25 mg som startdosis [1], i tråd med konsensus [14].
• Før skift på grund af manglende effekt: kontrollér, at den tidligere dosis og behandlingstid har været tilstrækkelig, at injektionerne er taget, og at tolerable trin ikke er sprunget over. Se opfølgning på GLP-1-behandling.

Mellem daglig liraglutid og ugepræparater

Semaglutid 2,4 mg gav i direkte sammenligning et større vægttab end liraglutid 3 mg (-15,8 mod -6,4 procent, forskel -9,4 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -12,0 til -6,8), og henholdsvis 13,5 og 27,6 procent afbrød behandlingen helt [1]. I ACP's retningslinje er liraglutid 3,0 mg tredjelinjes ved BMI mindst 30 og andenlinjes ved overvægt med følgesygdom, efter semaglutid og tirzepatid som førstevalg [18]. Ved skift til ugepræparat er liraglutids halveringstid på 13 timer så kort, at lægemidlet i princippet er elimineret efter nogle døgn [4]. Den ugentlige behandling startes ved den startdosis, som produktresuméet angiver, fordi tolerancen for liraglutid 3,0 mg ikke giver nogen information om tolerans for ugepræparaternes stoffer. Dette er en ekspertvurdering, ikke en regel i noget produktresumé.

Oversigtstabel

Særlige situationer

Praktisk opfølgning under titrering

Der findes intet fastlagt kontaktskema i produktresuméerne, men optitreringens 4-ugerstrin giver naturlige kontaktpunkter. Følgende opbygning er en syntese af produktresuméerne og konsensus [1-3, 14], ikke en retningslinje.

Patienten bør kunne tre ting: hvordan man tæller dage siden en glemt dosis, at dosis derefter skal tages på den sædvanlige dag, og at gener, som kræver, at man bliver på dosis eller går tilbage ét trin, er et normalt led i behandlingen og ikke et tegn på, at behandlingen er slået fejl.

Omstridte punkter og videnshuller

• Genstart efter pause. Intet produktresumé angiver, hvor lang en pause må være, før gen-optitrering kræves, og ingen randomiserede studier sammenligner strategier. Forslagene til genstart er udledt af halveringstider og en enkelt sætning i Wegovy-resuméet [1].
• Skift mellem stoffer. Ingen randomiserede studier af skift mellem semaglutid og tirzepatid ved fedme er identificeret. Det, der findes, er en simulering fra tirzepatidproducenten og sammenlignende studier, hvor patienterne blev randomiseret ved start [11, 21].
• Vinduerne for glemt dosis. Forskellen mellem 5 dage for semaglutid og 4 dage for tirzepatid begrundes ikke i produktresuméerne. Den stemmer overens med halveringstiderne, men er ikke afprøvet klinisk [1-3, 16].
• Vedligeholdelse under tilladt maksimaldosis. Forholdet mellem dosis, effekt og tolerans for enkelte patienter er dårligt belyst. Studierne ved fedme anvendte faste doser eller maksimalt tolereret dosis, og ingen har randomiseret til individuel "laveste effektive dosis".
• Hvilke gener der skal føre til afbrud. Konsensusanbefalingerne om at vente 2-4 uger bygger på ekspertenighed, ikke på afprøvede protokoller [14].
• Industrisponsoreret evidens. STEP-, SURMOUNT-, SCALE- og farmakokinetikanalyserne er finansieret af producenterne [6-8, 10-12, 16, 21].

Svensk tilgængelighed

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) afslog den 19. februar 2026 Novo Nordisks ansøgning om, at Wegovy fyldt injektionspen skulle indgå i den svenske tilskudsordning for lægemidler (läkemedelsförmånerna). Ansøgningen gjaldt FlexTouch-penne med styrkerne 0,25, 0,5, 1, 1,7 og 2,4 mg i pakninger med fire doser [5]. Tilskudsstatus ændres ofte, så aktuel status skal kontrolleres hos TLV, som er primærkilden. Ifølge nyhedsrapportering i juli og september 2026, som ikke har kunnet bekræftes i en TLV-afgørelse, afviste TLV i juli en separat ansøgning vedrørende unge, fordi sagen om den første afgørelse da endnu verserede, hvilket er en formel afvisning og ikke et sagligt afslag, og selskabet skal siden have trukket sin klage tilbage og indleveret en ny ansøgning om tilskud. Region Örebros lægemiddelkomité angav i oktober 2025, at Saxenda, Wegovy og Mounjaro ikke var subsidieret [22]. Hvis udgiften betales af patienten, er afbrud af økonomiske grunde en praktisk risiko, i tråd med den internationale erfaring, at pris er den hyppigste årsag til afsluttet behandling [20]. Kontrollér styrker, lægemiddelformer og pakninger mod FASS og Läkemedelsverket. Hvilke præparater der er markedsført i Sverige, for eksempel tabletterne og 7,2 mg-pennen, som beskrives i det europæiske produktresumé for Wegovy, har ikke kunnet verificeres i denne gennemgang.

Kilder

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé (EMA), senaste förnyelse 2026-09-21, hämtad 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
3. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
4. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. 2026.
6. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
7. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
8. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132939
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
10. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
12. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
13. Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
14. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36614945
15. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgery for Obesity and Related Diseases 2024. PMID: 39482213
16. Overgaard RV, Agersø H, Hollensen C et al. The Impact of Missed Doses on Pharmacokinetic Concentrations for Oral Semaglutide in Comparison to Other Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies (brev). Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42337822
17. Singhani V, Ehsan M, Valencia S et al. Gastrointestinal adverse effects of GLP-1 receptor agonists and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative expert review of approved therapies, oral formulations, and pipeline agents. Nutrition in Clinical Practice 2026. PMID: 42808923
18. Qaseem A, Cross JT Jr, Harrod CS et al. Pharmacologic Treatments With Lifestyle Modifications in Nonpregnant Adults With Overweight or Obesity in Outpatient Settings: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (April 2026). Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42296496
19. Ali D, Kudaya D, Ngige A et al. Patterns of Prescription Discontinuation, Reinitiation, and Switching of Subcutaneous Semaglutide and Tirzepatide in Adults With Obesity. Diabetes, Obesity, and Cardiometabolic CARE 2026. PMID: 42920957
20. Gasoyan H, Butsch WS, Casacchia NJ et al. Reasons for Discontinuation of Obesity Pharmacotherapy With Semaglutide or Tirzepatide in Clinical Practice. Obesity 2025. PMID: 41039650
21. Urva S, Levine JA, Schneck K et al. Model-based simulation of glycaemic effect and body weight loss when switching from semaglutide or dulaglutide to once weekly tirzepatide. Current Medical Research and Opinion 2024. PMID: 38407177
22. Region Örebro län, Läkemedelskommittén. Obesitas: Läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, Region Örebro län, oktober 2025.