Opstart af GLP-1-behandling ved fedme: patientudvælgelse, samtale og forberedelse

Sammenfatning

Opstart af GLP-1-baseret behandling (semaglutid, tirzepatid, liraglutid) er en beslutning om langvarig behandling af en kronisk sygdom. Forberedelsen afgør, om behandlingen bliver sikker, tolerabel og mulig at evaluere.

• Indikation. Produktresuméerne angiver BMI 30 kg/m² eller derover, eller 27-29,9 med mindst én vægtrelateret sygdom [1, 2, 3]. Det svenske vidensgrundlag er snævrere: målrettet behandling ved BMI 35 eller derover, eller 30-35 med følgesygdom [4]. Det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kræver BMI 35 eller derover plus følgesygdom for tirzepatid [5].
• Anamnese, der ændrer beslutningen. Pankreatitis og aktiv galdestenssygdom (kontraindikationer ifølge vidensgrundlaget [4]; forsigtighed ved tidligere pankreatitis ifølge produktresuméerne [1, 2, 3]), svær gastroparese, graviditet eller graviditetsplanlægning, medullær thyreoideacancer (MTC) eller multipel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2), svær aktiv spiseforstyrrelse og ustabil diabetisk retinopati [1, 2, 3, 6]. Wegovy og Saxenda anbefales desuden ikke sammen med andre vægtreducerende lægemidler, og Wegovy ikke ved type 1-diabetes [1, 3].
• Baseline. Vægt, taljemål, blodtryk, puls, HbA1c, lipider, lever- og nyrestatus samt medicingennemgang: insulin, sulfonylurinstoffer og warfarin kræver planlægning.
• Forventninger. Gennemsnitligt vægttab ca. 15 procent med semaglutid 2,4 mg (68 uger), 15-21 procent med tirzepatid (72 uger) og 8 procent med liraglutid [4, 7, 8]. Efter seponering genvindes halvdelen til to tredjedele inden for et år [6, 9]. Gastrointestinale bivirkninger er meget almindelige under optitreringen.
• Evaluering. Månedligt de første tre måneder, derefter kvartalsvis [6]. Stopregler er forskellige: liraglutid afsluttes efter 12 uger på 3,0 mg, hvis vægttabet er under 5 procent [3], NICE angiver beslutningspunkt efter 6 måneder [5], vidensgrundlaget evaluering efter 12-16 uger [4] (Region Kalmar præciserer, at tiden regnes fra opnået vedligeholdelsesdosis [27]).

Appetitregulerende fedmelægemidler indgår ikke i den svenske tilskudsordning for lægemidler (läkemedelsförmånen) og betales af patienten [10, 11]; tilgængelighed og tilskud ændres ofte og kontrolleres hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket. Videre læsning: valg af præparat, titrering og opfølgning.

Udgangspunkt: behandling af en kronisk sygdom

Fedme er en kronisk, recidiverende sygdom, og lægemiddelbehandlingen gives som supplement til livsstilsbehandling [4, 10]. Det påvirker opstarten på tre måder. Behandlingen har ingen planlagt sluttid, så omkostninger, tilgængelighed og langsigtet tolerance skal drøftes allerede ved det første besøg. Beslutningen om at begynde bør bygge på samme type vurdering som for andre kroniske lægemidler (risiko, nytte, alternativer, patientens præferencer). Og patienten skal vide, at effekten kræver fortsat behandling, eftersom en stor del af vægttabet vender tilbage efter seponering [9, 12].

Opstarten kan opdeles i otte trin, som beskrives i de øvrige afsnit:

1. Bekræft indikation og prioritering.
2. Gennemfør anamnese med fokus på kontraindikationer og forsigtighedshensyn.
3. Tag graviditetsplaner, prævention og amning op.
4. Tag baselinemål og blodprøver.
5. Gennemgå medicin og planlagte indgreb.
6. Afstem forventninger og giv sikkerhedsinformation.
7. Aftal mål, evalueringstidspunkt og stopkriterier.
8. Book første opfølgning, inden patienten forlader konsultationen.

flowchart TD
A["Patient med fedme<br>og ønske om<br>lægemiddelbehandling"] --> B["BMI 30 eller derover,<br>eller 27-29,9 med<br>vægtrelateret sygdom?"]
B -->|Nej| C["Ingen indikation<br>for lægemiddel<br>livsstilsstøtte<br>og genbesøg"]
B -->|Ja| P["Svenskt vidensgrundlag<br>BMI 35 eller derover,<br>eller 30-35 med<br>følgesygdom?"]
P -->|Nej| Q["Afvigelse fra svenskt<br>vidensgrundlag<br>dokumentér begrundelsen"]
P -->|Ja| D["Graviditet eller<br>planlagt graviditet<br>inden for måneder?"]
Q --> D
D -->|Ja| E["Start ikke<br>planlæg tidspunkt og<br>prævention"]
D -->|Nej| R["Pågående amning?"]
R -->|Ja| S["Wegovy og Saxenda<br>må ikke anvendes<br>Mounjaro kan overvejes"]
R -->|Nej| F["Tidligere pankreatitis,<br>aktiv galdestenssygdom<br>eller svær gastroparese?"]
S --> F
F -->|Ja| G["Undlad eller vurdér<br>individuelt sammen med<br>speciallæge"]
F -->|Nej| H["Personlig eller<br>familiær anamnese med<br>MTC eller MEN 2?"]
H -->|Ja| I["Undlad ifølge American<br>Diabetes Association<br>ADA og svenskt<br>vidensgrundlag"]
H -->|Nej| J["Svær aktiv spiseforstyrrelse,<br>pågående suicidalitet<br>eller akut<br>psykisk sygdom?"]
J -->|Ja| K["Behandl først<br>samarbejd med psykiatri<br>eller spiseforstyrrelsesbehandling"]
J -->|Nej| L["Type 2-diabetes, insulin,<br>sulfonylurinstof, warfarin<br>eller planlagt indgreb?"]
L -->|Ja| M["Planlæg dosisjustering<br>øjenstatus, INR<br>og indgrebsrutine"]
L -->|Nej| N["Baselinemål<br>samtale om forventninger<br>mål og evalueringstidspunkt"]
M --> N
N --> O["Start og book<br>første opfølgning"]

Figur: Beslutningsgang før første dosis. Trinnene sammenfatter produktresuméer, ADA 2026 og det svenske vidensgrundlag; grænsetilfælde vurderes individuelt. Svenske prioriteringsgrænser ifølge vidensgrundlaget er snævrere end produktresuméernes indikation.

Indikation og patientudvælgelse

Fem forskellige tærskler

Kilderne anvender forskellige grænser, og i Sverige er det lægen, der vejer dem mod hinanden.

Forskellen i fortolkning er praktisk vigtig. Produktresuméets indikation er bred, mens det svenske vidensgrundlag fraråder lægemidler ved BMI under 35 uden følgesygdom [4]. Patienter med BMI 27-29,9 og en følgesygdom opfylder altså EU-indikationen, men nås ikke af de svenske anbefalinger. Socialstyrelsens retningslinjer er først og fremmest et redskab til prioritering mellem indsatser [10], og produktresuméet indeholder ingen BMI-spærring ud over indikationen. En rimelig tilgang er at dokumentere begrundelsen, når man afviger i den ene eller anden retning.

For semaglutid 2,4 mg findes desuden en NICE-anbefaling til kardiovaskulær risikoreduktion ved BMI 27 kg/m² eller derover efter tidligere hjerteinfarkt, apopleksi eller symptomatisk perifer arteriesygdom, uanset diabetes [13]. Grundlaget er SELECT, hvor 17 604 patienter med manifest hjerte-kar-sygdom og BMI mindst 27, men uden diabetes, fik semaglutid 2,4 mg eller placebo; det primære udfald (kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller apopleksi) indtraf hos henholdsvis 6,5 og 8,0 procent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) [14]. Ved manifest hjerte-kar-sygdom er indikationen derfor stærkere end ved fedme alene. Se fedmerelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

Diagnose, der ikke alene hviler på BMI

Lancet-kommissionen om klinisk fedme antager overskud af fedtvæv ved BMI over 40 uden yderligere mål. Ved BMI 40 eller lavere bekræftes det med direkte fedtmåling, mindst ét antropometrisk mål ud over BMI (taljeomfang, talje-hofte-ratio eller talje-højde-ratio) eller mindst to antropometriske mål uanset BMI. Kommissionen skelner mellem præklinisk og klinisk fedme, hvor organfunktionen er påvirket [15]. NICE anbefaler talje-højde-ratio hos voksne med BMI under 35: 0,5-0,59 betyder øget og 0,6 eller derover høj central fedme [5]. NICE angiver BMI 23-27,4 som overvægt og 27,5 eller derover som fedme for personer med de etniske baggrunde, der er angivet i tabellen ovenfor [5]. BMI skal fortolkes med forsigtighed ved høj muskelmasse og hos personer over 65 år [5].

Praktiske værktøjer: BMI, talje-hofte-ratio og Edmonton Obesity Staging System til at beskrive sygdomsbyrden. Udredningen beskrives i udredning ved fedme og definition og klassifikation.

Prioritering ifølge det svenske vidensgrundlag

Når ressourcerne er begrænsede, angiver vidensgrundlaget en rækkefølge efter risiko [4]:

Vidensgrundlaget påpeger også, at svær problematik kan kræve indsats før fedmebehandling (aktuel afhængighedsproblematik, akut behandlingskrævende psykisk sygdom, dyb livskrise), mens velbehandlet psykisk sygdom i stabil fase ikke er en kontraindikation, men motiverer kontakt med ansvarlig psykiatrisk enhed [4].

Lægemiddelbehandling bør ikke forsinke vurdering til fedmekirurgi, når det er indiceret. NICE anbefaler henvisning til bariatrisk vurdering ved BMI 40 eller derover, eller 35-39,9 med betydelig følgesygdom, og fremskyndet vurdering ved BMI 35 eller derover med type 2-diabetes diagnosticeret inden for ti år [5].

Anamnese: hvad der ændrer beslutningen

Tjekliste

Egen sammenstilling: røde og gule flag

Sammenstillingen er ekspertvurdering med støtte i de ovennævnte kilder og er ikke et valideret risikoinstrument.

Sammenligning af produktresuméernes advarsler

Alle tre produktresuméer har overfølsomhed som eneste kontraindikation. Advarslerne varierer dog i detaljer, og flere populationer angives udtrykkeligt som sådanne, hvor anvendelse ikke anbefales [1, 2, 3].

Wegovy-produktresuméet angiver desuden, at gastrointestinale hændelser som opkastning og diarré kan føre til dehydrering med forværret nyrefunktion, og at patienten bør rådgives om at forebygge væskemangel [1].

Pankreatitis og galdesten

Hyppigheden af bekræftet akut pankreatitis i Wegovy-programmet var 0,2 procent med semaglutid mod under 0,1 procent med placebo, og henholdsvis 0,2 og 0,3 procent i SELECT [1]. ADA angiver, at lægemidlerne ikke skal påbegyndes ved høj risiko for pankreatitis og skal afbrydes ved mistanke [6]. Det svenske vidensgrundlag angiver pankreatitis og aktiv galdestenssygdom som kontraindikationer for injektionsbehandlingerne, mens produktresuméerne angiver forsigtighed ved tidligere pankreatitis [1, 2, 3, 4]. At undlade ved gentagne pankreatitisanfald er derfor en fortolkning af, hvordan kilderne skal vejes sammen. Forhøjede pancreasenzymer alene forudsiger ikke pankreatitis [1, 2].

For galdevejene viste en metaanalyse af 76 randomiserede studier (103 371 patienter) øget risiko for galdeblære- og galdevejssygdom med GLP-1-receptoragonister (RR 1,37; 95 % KI 1,23-1,52), tydeligst i studier med vægttab som mål (RR 2,29; 95 % KI 1,64-3,18) [16]. Tirzepatids produktresumé noterer sammenhæng mellem akutte galdeblærehændelser og størrelsen af vægttabet [2]. Ingen af kilderne anbefaler rutinemæssig ultralyd af galdeblæren før behandling, og asymptomatiske galdesten angives ikke som kontraindikation i produktresuméerne. Gennemgang af symptomer og information om, hvilke symptomer der bør give anledning til kontakt, er derfor den praktiske foranstaltning.

MTC og MEN 2

ADA angiver, at lægemidlerne ikke skal anvendes ved personlig eller familiær anamnese med MTC eller MEN 2 [6]. Det svenske vidensgrundlag angiver, at semaglutid og liraglutid er kontraindicerede ved tidligere MTC og MEN 2, og at tirzepatid ikke er undersøgt hos disse patienter [4]. Produktresuméerne for Wegovy, Mounjaro og Saxenda har derimod overfølsomhed som eneste kontraindikation og nævner skjoldbruskkirtelfund hos gnavere kun i den prækliniske del [1, 2, 3]. Forholdet bør kontrolleres mod den aktuelle FASS-tekst på ordinationstidspunktet. Uanset kontraindikationens formelle status er det god praksis at spørge udtrykkeligt til MTC og MEN 2 i familien og at undlade ved positiv anamnese. Se MEN 2.

Spiseforstyrrelse og spiseadfærd

NICE påpeger, at personer kan have spiseforstyrrelse ved alle vægte, og at tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse og forstyrret spiseadfærd skal inddrages i samtalen [5]. Det svenske vidensgrundlag opregner screening for spiseforstyrrelse i anamnesen, med specifikke spørgsmål om overspisningsforstyrrelse (kompensatorisk adfærd for at udelukke bulimia nervosa, måltidsmønster, overspisning), spiseforstyrrelse tidligere i livet og natlig spisning [4].

Evidensen for lægemidlernes effekt ved spiseforstyrrelse er tynd. En hurtig oversigt (25 studier) fandt, at få studier rapporterede hændelser knyttet til spiseforstyrrelser, at episoder med overspisning aftog ved liraglutid og semaglutid, og at trang oftest blev bedre eller var uændret, men oversigten fremhæver, at data er begrænsede, og at spiseadfærden skal vurderes systematisk [17]. Liraglutid til fedme, der er sekundær til spiseforstyrrelse, er ikke etableret ifølge produktresuméet [3]. Ekspertvurdering (ikke belagt i retningslinje): igangværende svær spiseforstyrrelse behandles først i spiseforstyrrelsesbehandling, og spiseadfærden følges aktivt hos patienter med overspisning, da kraftig appetitnedsættelse kan forstærke eller skjule restriktiv spisning.

Trivsel og suicidalitet

Produktresuméerne for Wegovy, Mounjaro og Saxenda indeholder ingen advarsel om depression eller suicidalitet [1, 2, 3]. En metaanalyse af 80 randomiserede placebokontrollerede studier (107 860 patienter) fandt ingen forskel i alvorlige psykiatriske bivirkninger (log RR -0,02; 95 % KI -0,20 til 0,17) eller depressive symptomer (g 0,02; 95 % KI -0,51 til 0,55) samt forbedringer i livskvalitet og i mål for kognitivt hæmmet (restriktiv) og følelsesstyret spisning [18]. Vidensgrundlaget noterer, at der er rejst bekymringer hos Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), men at en sammenhæng ikke har kunnet påvises [4]. Et spørgsmål om trivsel før start og ved opfølgning er alligevel velbegrundet, eftersom fedme er forbundet med øget risiko for psykisk samsygelighed som depression [4], og vægttab kan vække stærke følelser.

Diabetisk retinopati

Hos patienter med type 2-diabetes kan hurtig forbedring af glukosekontrollen give forbigående forværring af retinopati. Wegovy anbefales ikke ved ukontrolleret eller potentielt ustabil retinopati, og patienter med retinopati skal følges nøje [1]. I SUSTAIN-6 (3 297 patienter med type 2-diabetes, 104 uger) var retinopatikomplikationer hyppigere med semaglutid 0,5-1,0 mg (HR 1,76; 95 % KI 1,11-2,78) [19]. ADA peger på ældre patienter og dem med mindst 10 års diabetesvarighed som særligt behøvende overvågning [6]. Ved fedme uden diabetes er spørgsmålet i praksis irrelevant.

Graviditet, amning og prævention

Alle tre lægemidler må ikke anvendes under graviditet [1, 2, 3]. Semaglutid skal seponeres mindst 2 måneder og tirzepatid mindst 1 måned før planlagt graviditet med henvisning til lang halveringstid [1, 2]. Saxenda skal seponeres ved ønske om graviditet, uden angivet interval [3]. Patienter i fertil alder skal have effektiv prævention [4].

Produktresuméet for Mounjaro angiver, at den reduktion af eksponeringen for orale præventionsmidler, som sås efter en enkeltdosis, ikke vurderes klinisk relevant, og at ingen dosisjustering er nødvendig [2]. ADA og NICE anbefaler derimod, at brugere af orale hormonelle præventionsmidler skifter til ikke-oral metode eller tilføjer barrieremetode i 4 uger efter start og efter hver dosisøgning af tirzepatid [5, 6]. Forskellen er en reel uenighed mellem kilder. Det forsigtige råd ved start er barrieremetode under optitreringen. Emnet uddybes i GLP-1-lægemidler, graviditet, amning, prævention og fertilitet og antikonception.

Planlagte indgreb

Produktresuméerne advarer mod lungeaspiration ved generel anæstesi eller dyb sedering på grund af tilbageværende mavetindhold [1, 2, 3]. Multisamfundsvejledningen (American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists et al.) anbefaler individuel vurdering i stedet for generel pause: øget risiko findes under optitreringsfasen, ved høje doser, ved ugentlig dosering, ved gastrointestinale symptomer og ved anden årsag til forsinket ventrikeltømning; behandlingen kan fortsætte hos patienter uden forhøjet risiko; hvis pause vælges, foreslås dagens dosis for daglige præparater og en uge for ugentlige præparater; forberedelser kan være flydende kost i mindst 24 timer, gastrisk ultralydsundersøgelse og rapid sequence-induktion [20]. Dokumentet er vejledning og ikke en evidensbaseret retningslinje, og påpeger, at pause alene på grund af fedme kan være udtryk for vægtstigma [20]. Planlagte indgreb bør derfor kortlægges før start, og patienten bør opfordres til altid at oplyse om behandlingen forud for operation eller endoskopi (ekspertvurdering).

Baseline: måling og blodprøver

Ingen retningslinje foreskriver en obligatorisk prøvepakke før start af GLP-1-lægemidler; formålet med baseline er at fastlægge udgangspunktet, finde sygdom, der kræver behandling, og gøre senere ændringer fortolkelige. Ved henvisning angiver vidensgrundlaget højde, vægt, blodtryk, taljeomfang, relevante medicinske tilstande, vægthistorik, prøvesvar, følgetilstande, tidligere eller aktuelt stofbrug, psykiatriske diagnoser og medicinliste [4].

ADA anbefaler, at antropometri følges mindst årligt og hver tredje måned under aktiv behandling [6]. Sekundære årsager til fedme og lægemiddelårsager bør være overvejet, se sekundær fedme.

Medicingennemgang ved start

Wegovy må ikke kombineres med andre GLP-1-receptoragonister, og kombination med andre vægtreducerende lægemidler er ikke undersøgt [1].

Forventningsafstemning

Hvad studierne viser

Tabellen redegør for vægtændring i de store pivotale studier. Populationerne er forskellige, og studierne er ikke direkte sammenligninger.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gennemsnitligt vægttab i procent af udgangsvægt i SCALE, STEP 1 og SURMOUNT-1, aktiv behandling sammenlignet med placebo.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 8.0},
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.6},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 14.9},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 15.0},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 19.5},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 20.9},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "x": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "Tirzepatid 15 mg (72 u)"], "title": null, "axis": {"labelAngle": -30, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 180}},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vægttab (%)", "scale": {"domain": [0, 24]}, "axis": {"grid": false, "titleFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo"], "range": ["#149e61", "#9aa5b1"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vægttab (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Gennemsnitligt vægttab i procent af udgangsvægten. SCALE-værdierne (henholdsvis 8,0 og 2,6 procent) er hentet fra det svenske vidensgrundlag; originalartiklen redegør i kilogram. Populationer, studielængde og analysemetode er forskellige mellem studierne [4, 7, 8, 21].

Ved type 2-diabetes er effekten lavere. Det svenske vidensgrundlag angiver 9,6 procent mod 3,4 procent med semaglutid 2,4 mg [4]. I SURMOUNT-2 (938 patienter med fedme og type 2-diabetes, 72 uger) var vægttabet 12,8 procent med tirzepatid 10 mg, 14,7 procent med 15 mg og 3,2 procent med placebo, det vil sige henholdsvis 9,6 (95 % KI 8,1-11,1) og 11,6 procentpoint (95 % KI 10,1-13,0) mere end placebo [25]. Patienten med diabetes bør altså forvente et lavere vægttab, hvilket også NICE påpeger [5].

Tallene er gennemsnit. Spredningen er stor, og et mindretal får lille eller ingen effekt. I STEP 1 opnåede 86 procent mindst 5 procent vægttab, hvilket betyder, at cirka hver syvende patient ikke gjorde det [7]. Resultaterne stammer fra studiepopulationer med studiestøtte og repræsenterer ikke nødvendigvis almindelig klinisk praksis; udfald i svensk almindelig klinisk praksis er ikke belagt i de gennemgåede kilder.

Effekten kræver fortsat behandling

Efter seponering af semaglutid 2,4 mg i STEP 1 (forlængelse, 327 deltagere) var 11,6 procentpoint af et vægttab på 17,3 procent genvundet efter et år, det vil sige cirka to tredjedele, og kardiometabolske forbedringer vendte tilbage mod udgangsværdien [9]. I SURMOUNT-4 tabte patienter, der fortsatte tirzepatid, yderligere 5,5 procent i ugerne 36-88, mens de, der skiftede til placebo, tog 14,0 procent på (forskel 19,4 procentpoint; 95 % KI 17,7-21,2) [12]. En metaanalyse af otte randomiserede studier (2 372 deltagere) fandt vægtgenvinding på 2,20 kg efter liraglutid og 9,69 kg efter semaglutid eller tirzepatid [22]. ADA sammenfatter, at pludselig seponering af semaglutid og tirzepatid giver tilbagegang af halvdelen til to tredjedele af vægttabet inden for et år [6]. Det svenske vidensgrundlag angiver, at seponering først bør overvejes efter længere vægtstabilitet (cirka 2-5 år), og at lægemidler kan genindsættes ved vægtrecidiv [4]. Strategier for vedligeholdelse beskrives i vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling.

Bivirkninger, patienten skal forberedes på

Gastrointestinale bivirkninger dominerer og er dosisafhængige, tidsbegrænsede for mange, men ikke for alle.

De fleste hændelser er lette til moderate. Hårtab er almindeligt (Wegovy, Mounjaro) og bør nævnes [1, 2]. En netværksmetaanalyse af 39 artikler (33 354 deltagere uden diabetes) bekræfter, at kvalme, opkastning, diarré og forstoppelse er de hyppigste bivirkninger [23]. I SELECT (patienter med manifest hjerte-kar-sygdom) afbrød 16,6 procent behandlingen på grund af bivirkninger mod 8,2 procent med placebo; hyppigheden er højere end i STEP 1, men populationerne er ikke sammenlignelige [7, 14].

Samtalen og tilgangen til patienten

Tilgang

NICE anbefaler, at man beder om lov, før man tager vægt op eller måler, tager højde for, at spørgsmålet kan være rejst mange gange tidligere, anvender ikke-stigmatiserende sprog, fokuserer på sundhed og trivsel frem for på vægt alene, og dokumenterer samtalen, så næste behandler kender patientens synspunkter [5]. ADA anbefaler personcentreret, ikke-dømmende sprog og privatliv ved måling [6]. En international konsensus om at modvirke vægtstigma konstaterer, at stigma i sundhedsvæsenet fører til, at personer sjældnere søger behandling og får dårligere behandling [24]. Det svenske vidensgrundlag henviser til en spørgeundersøgelse, hvor 80 procent af dem, der lever med fedme, ønsker, at spørgsmålet tages op ved sundhedsbesøg, og påpeger, at vægtens placering i venteværelset kan være en kilde til skam, og at udstyr (målebånd, briks, stole) skal være tilpasset [4].

Samtalens indhold

En samtale om opstart kan struktureres efter nedenstående tabel.

Som patientinstruktion til udlevering findes at leve med GLP-1-behandling: mad, bivirkninger og hvornår du skal kontakte sundhedsvæsenet.

Kostvaner og motion under behandling

ADA foreslår at lindre gastrointestinale bivirkninger med mindre måltider, langsom spisning og at holde op med at spise, når man er mæt, og undgå fed og stærk mad, samt at optitreringen kan gøres langsommere ved gener [6]. Det svenske vidensgrundlag anbefaler, at kostens sammensætning følger de Nordiske Næringsstofanbefalinger, at væskeindtag og fiber justeres ved forstoppelse, og at patienter med så kraftig appetitdæmpning, at væske, protein, fiber og mikronæringsstoffer ikke slår til, udredes [4]. ADA fremhæver fysisk aktivitet og at overvåge proteinmangel og mikronæringsstofmangel [6]. Se livsstilsbehandling ved fedme.

Mål og evaluering

Hvad der skal fastlægges før første dosis

• Primært mål: vægtændring i procent af udgangsvægt og mindst ét mål, der ikke er vægt (HbA1c, blodtryk, søvnapnø, mobilitet, smerte).
• Tidspunkt for første kliniske evaluering af effekt.
• Hvad der sker, hvis målet ikke nås: skift, dosisjustering, tilføjelse af tiltag eller seponering.
• Hvordan og af hvem opfølgningen sker (læge, sygeplejerske, diætist, digitalt).
• Plan ved bivirkninger og for hvilke symptomer der kræver kontakt.
• Omkostninger og hvor længe patienten regner med at fortsætte.

ADA understreger, at vægttab på 5-7 procent forbedrer glukosekontrol og kardiovaskulære risikofaktorer, og at over 10 procent har mere sygdomsmodificerende effekt [6].

Stopregler og evalueringstid i forskellige kilder

Kilderne omfatter forskellige præparater og sammenhænge. Saxenda-reglen står i produktresuméet, NICE formulerer beslutningspunkter for fortsat behandling, og ADA's tremånedersgrænse er et grundlag for klinisk vurdering. Vidensgrundlaget og Region Kalmar angiver en generel evaluering efter henholdsvis 12-16 uger og 12 uger, men tidspunktet er ikke entydigt: eftersom optitrering til vedligeholdelsesdosis tager 16 uger med Wegovy og op til 20 uger med Mounjaro (5 mg efter 4 uger, 15 mg efter 20 uger), bør tiden læses som regnet fra opnået vedligeholdelsesdosis [4, 27]. Hvis den regnes fra start, risikerer behandlingen at blive afsluttet, før en effektiv dosis er nået. ADA fremhæver, at optimal dosis kan ligge under den højeste godkendte dosis [6]. Evaluering, utilstrækkelig effekt og skift beskrives i opfølgning af GLP-1-behandling ved fedme.

Praktisk ved første dosis

Doser ved start

Detaljeret titrering og håndtering af glemte doser findes i titrering og dosisjustering. Tabellen viser startskemaet ifølge produktresuméerne [1, 2, 3].

Ugedosisdagen kan ændres, hvis der går mindst 3 dage mellem doserne [1, 2]. Wegovy-produktresuméet angiver, at Wegovy-pennen skal trykkes mod huden, indtil den gule bjælke er holdt op med at bevæge sig, og at injektionen tager cirka 5-10 sekunder; injektion sker i mave, lår eller overarm, og injektionsstedet kan skiftes [1]. Mounjaro injiceres i mave, lår eller overarm (bagsiden af overarmen, hvis en anden person injicerer), injektionsstederne skal roteres og bør være andre end insulinets [2]. Patienten skal læse brugsanvisningen i pakningen til netop sin pen. Wegovy findes ifølge produktresuméet også som tablet (25 mg dagligt); tilgængeligheden af tabletformen i Sverige kontrolleres hos Läkemedelsverket [1].

Information til patienten om alarmsymptomer

Se patientinstruktionen at leve med GLP-1-behandling.

Første opfølgning

ADA anbefaler evaluering af effekt og sikkerhed mindst månedligt de første tre måneder og derefter mindst kvartalsvis [6]. Det svenske vidensgrundlag anbefaler regelmæssig kontakt med læge eller sygeplejerske under optitreringen samt henvisning til diætist [4]. Eftersom dosis hæves hver fjerde uge med Wegovy og Mounjaro, er en kontakt før hver dosisøgning et rimeligt skema [1, 2]. Ved liraglutid øges dosis ugentligt, og en telefonkontakt efter den første uge kan være velbegrundet [3].

Ved den første opfølgning kontrolleres:

• Vægt og taljemål samt patientens egen oplevelse af sult og mæthed.
• Gastrointestinale bivirkninger, forstoppelse og væskeindtag. Hos patienter med kraftige bivirkninger kan dosisøgningen udskydes, eller dosis kan sænkes til det foregående trin [1, 3].
• Madindtag og proteinindtag.
• Blodtryk, puls og blodglukose ved diabetes samt eventuel dosisreduktion af antidiabetika og antihypertensiva.
• Injektionsteknik og injektionssteder.
• Trivsel og spiseadfærd.
• Alarmsymptomer (pankreatitis, galdesten, dehydrering, synstab).
• Praktiske hindringer: tilgængelighed, omkostninger, opbevaring og doseringsdag.

Tiltag ved utilstrækkelig effekt, dosisplateauer og skift beskrives i opfølgning af GLP-1-behandling og valg af lægemiddel. Specifikke præparater findes i Wegovy (semaglutid) ved fedme og Mounjaro (tirzepatid) ved fedme.

Særlige situationer

Type 2-diabetes. Indikationen kan overlappe med diabetesbehandling; se første linjes og anden linjes lægemiddelbehandling. Dosisnedsættelse af insulin og sulfonylurinstof bør planlægges ved start (se ovenfor). Vægttabet er lavere end ved fedme uden diabetes [4, 5, 6]. Fedmedosis og diabetesdosis af semaglutid skal ikke betragtes som ombyttelige, og Wegovy erstatter ikke insulin [1].

Type 1-diabetes. Wegovy anbefales ikke ved type 1-diabetes, da sikkerhed og effekt ikke er undersøgt [1]. ADA tillader GLP-1-baseret behandling efter fælles beslutning, med ekstra forsigtighed, detaljeret information om nedsat insulinbehov og ketonovervågning [6]. Sådan behandling er en afvigelse fra produktresuméet og bør dokumenteres som sådan.

Ældre. Ingen dosisjustering efter alder for Wegovy og Mounjaro, men begrænset erfaring fra 85 år, øget dehydreringsrisiko hos ældre med tirzepatid og Saxenda ikke anbefalet fra 75 år [1, 2, 3]. NICE påpeger, at BMI skal fortolkes med forsigtighed fra 65 år, og at lidt højere BMI kan være beskyttende [5]. Muskelmasse og proteinindtag bør tages i betragtning [6].

Nyresygdom. Se tabellen over advarsler. Dehydrering er den almindelige mekanisme for forværring [1, 2].

Børn og unge. Wegovy er indiceret fra 12 år ved fedme og legemsvægt over 60 kg. Saxenda har indikation fra 12 år (legemsvægt over 60 kg) og fra 6 år (BMI mindst 95. percentil, vægt mindst 45 kg), med start af læge med erfaring i børnefedme. Mounjaro har ikke fastlagt sikkerhed og effekt for vægtbehandling under 18 år [1, 2, 3]. Saxenda skal afsluttes og revurderes hos børn og unge, hvis BMI eller BMI z-score ikke er reduceret med mindst 4 procent efter 12 uger på 3,0 mg eller maksimalt tolereret dosis [3]; Wegovys tilsvarende regel for unge angives i tabellen over stopregler. Se fedme hos børn og unge.

Svensk tilgængelighed og omkostninger

Socialstyrelsens nationale retningslinjer 2023 angiver, at ingen af de appetitregulerende lægemidler indgår i den svenske tilskudsordning for lægemidler (läkemedelsförmånen), at de betales af patienterne, at kun orlistat derfor får en formel anbefaling (prioritet 4), og at læger kan ordinere alle godkendte fedmelægemidler [10]. Socialstyrelsen planlægger at opdatere retningslinjerne, hvis flere lægemidler inkluderes i tilskudsordningen [10]. TLV's afgørelse er dateret 19. februar 2026 (nyhed 23. februar): Wegovy subventioneres ikke til fedme hos voksne og indgår ikke i højomkostningsbeskyttelsen (högkostnadsskyddet), med begrundelsen at omkostningen risikerer at blive for høj, da tilskuddet ikke kan målrettes dem med størst behov; også ansøgning for unge 12-18 år blev afslået [11]. Virksomheden kan indsende ny ansøgning, og aktuel status kontrolleres hos TLV. Ifølge Region Kalmars ordinationsstøtte (april 2026) er hverken Saxenda, Wegovy eller Mounjaro subventioneret ved fedme; ingen af dem indgår altså i tilskudsordningen ved fedme uden diabetes. GLP-1-lægemidler med diabetesindikation (Victoza, Ozempic, Trulicity) må ikke ordineres til vægttab hos patienter uden diabetes [27]. Vidensgrundlaget siger, at subventionerede lægemidler anbefales i første række [4], hvilket i praksis betyder orlistat.

Tilgængelighed, pris og tilskud ændres ofte, og aktuel status for de enkelte præparater kontrolleres hos TLV og Läkemedelsverket. Omkostningen er en klinisk faktor: en patient, der ikke kan fortsætte af økonomiske grunde, løber stor risiko for vægtgenvinding, og det bør drøftes før start.

Omstridte punkter og videnshuller

• BMI-grænser. EU-indikation (30, eller 27 med følgesygdom), svenskt vidensgrundlag (35, eller 30-35 med følgesygdom) og NICE (35 med følgesygdom) er forskellige. Forskellen afspejler delvis, at retningslinjerne er ressourceprioriterende [4, 5, 10].
• MTC og MEN 2 som kontraindikation. ADA og det svenske vidensgrundlag angiver kontraindikation, mens produktresuméerne for Wegovy, Mounjaro og Saxenda angiver overfølsomhed som eneste kontraindikation [1, 2, 3, 4, 6].
• Orale præventionsmidler og tirzepatid. EU-produktresumé: ingen dosisjustering; ADA og NICE: barrieremetode eller ikke-oral metode i 4 uger efter start og dosisøgning [2, 5, 6].
• Psykiatrisk sikkerhed. Randomiserede data er betryggende, men studierne er ikke udformet til at udelukke sjældne hændelser hos personer med igangværende psykiatrisk sygdom [18].
• Spiseforstyrrelser. Få studier; effekt og risiko ved overspisningsforstyrrelse og restriktiv spiseforstyrrelse er ufuldstændigt kendt [17].
• Rutinemæssig ultralyd af galdeblæren før start. Hverken retningslinjer eller produktresuméer indeholder nogen anbefaling for eller imod.
• Stopkriterier. Kilderne er forskellige (12 uger, 3 måneder, 6 måneder, 12-16 uger, de sidstnævnte regnet fra opnået vedligeholdelsesdosis), og for Wegovy og Mounjaro findes ingen stopregel for voksne i produktresuméet [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Pause før indgreb. Multisamfundsvejledningen er ekspertkonsensus uden evidensbaseret retningslinje [20].
• Langsigtet sikkerhed og effekt uden for studiepopulationer. Randomiserede data strækker sig over nogle år (SELECT: gennemsnitligt 39,8 måneders opfølgning) [14].

Kilder

1. European Medicines Agency. Wegovy, produktresumé (EPAR product information; godkänd 6 januari 2022, senast förnyad 21 september 2026).
2. European Medicines Agency. Mounjaro, produktresumé (EPAR product information; godkänd 15 september 2022, version 2026).
3. European Medicines Agency. Saxenda, produktresumé (EPAR product information; godkänd 23 mars 2015, förnyad 9 december 2019, version 2026).
4. Kunskapsstöd för vården, Sveriges regioner. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NICE guideline NG246). 2025, uppdaterad januari 2026.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358882
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19 (diarienummer 4541/2024), nyhet 2026-02-23.
12. Aronne LJ et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
13. National Institute for Health and Care Excellence. Summary of NICE guidance for GLP-1 receptor agonists and tirzepatide in adults (sammanfattning av bland annat TA875 och TA1026). 2026.
14. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
15. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
16. He L et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
17. Jebeile H, Danielsen YS, Sumithran P et al. GLP-1 Receptor Agonist Medications for Obesity and Type 2 Diabetes Treatment: A Rapid Review of Changes in Eating Behaviors and Eating Disorder Risk. Obes Rev 2026. PMID: 41340366
18. Pierret ACS, Mizuno Y, Saunders P et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40366681
19. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
20. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc 2025. PMID: 39370500
21. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Berg S, Stickle H, Rose SJ et al. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2025. PMID: 40186344
23. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
24. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2026. PMID: 41529914
27. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd (medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08). 2026.