Sammenfatning
Opfølgning på GLP-1-behandling ved fedme handler om tre forskellige spørgsmål: har patienten fået en tilstrækkelig eksponering (rigtig dosis, regelmæssigt indtag, ægte præparat), har behandlingen givet en fysiologisk respons (nedsat appetit, vægttab), og opvejer nytten byrden. Vægt i procent af startvægten er hovedparameteren, men taljemål, blodtryk, HbA1c, lipider, leverstatus, muskelfunktion, ernæringsindtag og trivsel hører også til opfølgningen [1, 2].
Tidsgrænsen for vurdering varierer mellem kilderne. Den nationale kliniske vidensbase (2026) angiver 12-16 uger, to regionale ordinationsstøtter regner med fire måneder eller 12-16 uger efter at vedligeholdelsesdosis er nået, NICE angiver 6 måneder, og af GLP-1-lægemidlerne har kun liraglutid 3,0 mg et numerisk stopkriterium i produktresuméet (12 uger på 3,0 mg per døgn) [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Produktresuméet for semaglutid 2,4 mg og tirzepatid angiver intet sådant kriterium for voksne [8, 9]. Studiedata taler for at tolke 12 uger fra start som et første kontroltidspunkt og ikke som en stopbeslutning: i SURMOUNT-1 havde 18 procent af de tirzepatidbehandlede mindre end 5 procents vægttab i uge 12, men 70 procent af dem havde nået 5 procent i uge 24 og 90 procent i uge 72 [10].
I kontrollerede studier når omkring 10 procent ikke 5 procents vægttab, og andelen er større i daglig klinisk praksis, hvor lavere doser og tidlig seponering er almindeligt [11, 12]. Ved manglende effekt forløber udredningen i rækkefølge: eksponering og dosis, kostens og appetittens rolle, vægtfremmende lægemidler, søvn, alkohol, spiseforstyrrelse og endokrine årsager [1, 2]. Derefter følger dosisøgning til højeste tolererede dosis, præparatskift, intensiveret ernæringsstøtte, henvisning til speciallæge og fedmekirurgi [1, 2]. Vægtplateau efter 6-12 måneder er forventeligt og skal ikke tolkes som behandlingssvigt, mens vægtstigning under igangværende behandling bør udredes [3].
Baggrund: formålet med vurderingen
GLP-1-baserede lægemidler (semaglutid, tirzepatid og liraglutid) er ingen kur, men en langvarig behandling af en kronisk sygdom. Efter seponering vender det meste af vægttabet og de metaboliske gevinster tilbage: i forlængelsen af STEP 1 genvandt deltagerne to tredjedele af den tabte vægt inden for et år (11,6 af 17,3 procentpoint), og i SURMOUNT-4 steg vægten med 14,0 procent efter skift til placebo, mens fortsat tirzepatid gav yderligere 5,5 procents vægttab [13, 14]. Vurderingen har derfor to formål: at afslutte behandling, der ikke gør gavn, og at fortsætte, til tider i årevis, hos dem der responderer.
Tre aspekter skal holdes ude fra hinanden.
- Eksponering. Fik patienten dosen? I daglig klinisk praksis ses høje seponeringsfrekvenser i løbet af det første år (20-50 procent) og betydeligt lavere doser end i studierne [12]. I en amerikansk kohorte blev opfølgningen afsluttet på grund af seponering hos 52,5 procent af semaglutidbrugerne og 55,9 procent af tirzepatidbrugerne, men kohorten byggede på diabetespræparater og kan ikke direkte overføres [15].
- Respons. Gav dosen en fysiologisk effekt? Dels nedsat sult og øget mæthedsfølelse, dels målbart vægttab og forbedrede risikomarkører.
- Nytte over for byrde. Bivirkninger, omkostninger, behandlingsbyrde og patientens egne mål vejes mod effekten. Vægttabet i STEP 1-3 var i høj grad uafhængigt af, om patienten havde gastrointestinale bivirkninger (mindre end 1 procentpoint blev medieret af dem), så bivirkninger er ingen forudsætning for effekt og intet tegn på, at dosen er rigtig [16].
Svensk kontekst
Den nationale kliniske vidensbase for fedme hos voksne (beslutningsdato 2026-05-11) er en uddybning af Socialstyrelsens nationale retningslinjer. Den anbefaler målrettet fedmebehandling ved BMI 35 kg/m² eller mere og ved BMI 30-35 kg/m² med følgesygdomme, og fraråder lægemiddelbehandling ved BMI under 35 uden følgesygdom eller samsygelighed, selv om lægemidlets indikation i øvrigt er opfyldt [1]. Konsekvensbeskrivelsen angiver, at vidensbasen kun anbefaler subsidierede lægemidler, og at kun ét lægemiddel indgår i tilskudsordningen, mens alle godkendte lægemidler beskrives [17]; regionale ordinationsstøtter angiver, at det subsidierede lægemiddel er orlistat [3, 4]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket afslog 2026-02-19 ansøgningen om, at Wegovy skal indgå i tilskudsordningerne [18]. Ifølge regionale ordinationsstøtter betaler patienten selv for Wegovy, Mounjaro og Saxenda; Region Kalmar angiver en månedlig omkostning på cirka 2 700 svenske kroner for Wegovy og 2 700-4 800 svenske kroner for Mounjaro i april 2026 [4]. Socialstyrelsens evaluering fra maj 2026 peger på, at en meget stor del af lægemiddeludgiften ligger hos patienten, og at opfølgningen af den kroniske sygdom hverken i primærsundhedstjenesten eller i den specialiserede sundhedstjeneste når de nationale målniveauer for årlige opfølgende besøg [19]. Tilgængelighed og tilskud ændres ofte; kontroller aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket. Region Kalmar oplyser, at Läkemedelsverket forventes at offentliggøre en behandlingsanbefaling i slutningen af 2026 [20].
Om opstartskriterier og patientsamtale før behandling, se opstart af GLP-1-behandling ved fedme. Doseringsskemaer, glemte doser og præparatskift beskrives i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler, valget mellem præparaterne i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid og gastrointestinale bivirkninger i kvalme, opkastninger, forstoppelse og diarré ved GLP-1-behandling. Den overordnede lægemiddeloversigt findes i farmakologisk behandling af fedme, diagnostik og klassifikation i fedme: definition, klassifikation og epidemiologi og den bredere ramme i fedme og medicinsk vægtbehandling.
Hvad der skal følges
Vægtændring er den parameter, der styrer stopregler og er lettest at måle, men den er en grov markør for det, behandlingen skal opnå. Den nationale vidensbase påpeger, at BMI som eneste mål er utilstrækkeligt til at afspejle effekten af fedmebehandling; funktion, livskvalitet og metaboliske markører bør indgå [1]. ADA's fedmeorganisation anbefaler, at behandlingsmålene fastsættes individuelt: mindst 5 procents varigt vægttab for visse kliniske gevinster (klasse A), mindst 10 procent for at behandle mange fedmerelaterede sygdomme (klasse A) og i visse tilfælde mindst 15 procent (klasse B) [2].
| Parameter | Hvornår | Reference fra studier | Fortolkning og tiltag |
|---|---|---|---|
| Kropsvægt, procent af startvægt (samme vægt, samme tidspunkt på dagen) | Hvert besøg; baseline er vægten ved første dosis, ikke højeste vægt | STEP 1 (68 uger): -14,9% mod -2,4%. SURMOUNT-1 (72 uger): -15,0%, -19,5% og -20,9% med 5, 10 og 15 mg mod -3,1% [21, 22] | Hovedparameter for stopregler. Beregn fra vægten ved start af GLP-1, ikke fra tidligere topvægt (praktisk vurdering). Beregn BMI med BMI-beregneren |
| Taljemål | Før start, derefter hvert andet besøg | STEP 1: -13,5 cm mod -4,1 cm. SURMOUNT-1: -14,6, -19,4 og -19,9 cm mod -3,4 cm [8, 9] | Taljemål over 88 cm hos kvinder og 102 cm hos mænd understøtter vurderingen af metabolisk risiko [1]. I SELECT var nedsat taljemål, men ikke vægttab i uge 20, forbundet med lavere risiko for kardiovaskulær hændelse [23] |
| Blodtryk og puls | Hvert besøg i de første tre måneder | Systolisk blodtryk STEP 1: -6,2 mod -1,1 mmHg. SURMOUNT-1 (poolet): -8,1 mod -1,3 mmHg [8, 9]. Pulsen stiger i gennemsnit 2-4 slag per minut [2] | Nedtrap blodtryksmedicin ved svimmelhed eller symptomatisk lavt tryk. Se hypertension |
| HbA1c og glukose | Før start, efter 3 måneder, derefter hver 3.-6. måned | STEP 2 (type 2-diabetes): HbA1c -1,6 mod -0,4 procentpoint [8]. SURMOUNT-2: 15 mg gav -14,7% i vægt og -2,1 procentpoint i HbA1c [2] | Reducer sulfonylurinstof og insulin ved start for at undgå hypoglykæmi [8, 9]. Se HbA1c og type 2-diabetes i primærsundhedstjenesten |
| Lipidstatus | Før start og 3-6 måneder efter at måldosis er nået | SURMOUNT-1 (poolet): triglycerider -27,6% mod -6,3%, non-HDL-kolesterol -11,3% mod -1,8%, HDL-kolesterol +7,9% mod +0,3% [9] | Ændringen følger i store træk vægttabet. Se lipidstatus |
| ALAT, ASAT, trombocytter og FIB-4 | Før start, derefter årligt eller ved forhøjet værdi | Ved MASLD: varigt vægttab på mindst 5% mindsker leverfedt, 7-10% forbedrer inflammation og mindst 10% forbedrer fibrose (livsstilsinduceret vægttab) [24] | EASL anbefaler FIB-4 som første trin og elastografi som andet trin ved vedvarende mistanke om fibrose [24]. Beregn med FIB-4 |
| Kreatinin, eGFR og elektrolytter | Før start og ved opkastninger, diarré eller nedsat væskeindtag | Produktresuméet advarer om dehydrering, der i sjældne tilfælde forværrer nyrefunktionen [8]. Semaglutid og liraglutid anbefales ikke ved svær nyreinsufficiens (eGFR under 30 ml/min/1,73 m², liraglutid kreatininclearance under 30 ml/min); tirzepatid kræver forsigtighed, men ingen dosisjustering [7, 8, 9] | Pausér eller sænk dosis ved igangværende dehydrering. Kontroller nyrefunktionen især før dosisøgning til 7,2 mg. Se kreatinin |
| Muskelstyrke og funktion | Før start og efter 6-12 måneder, hyppigere hos ældre og skrøbelige | Tab af fedtfri masse udgør cirka 25-30% af det samlede vægttab [2, 25] | Rejse sig fra stol, håndgrebsstyrke, gangtest eller SARC-F [2]. Protein og styrketræning, se nedenfor |
| Ernæringsindtag, væske, vitaminer | Før start og ved kraftigt nedsat appetit | ADA foreslår multivitamin ved indtag under 1 200 kcal per dag [2] | Gennemfør ernæringsudredning før start og overvej henvisning til diætist [1]. Se malnutrition hos voksne |
| Trivsel, søvn og symptomer på spiseforstyrrelse | Hvert besøg | ADA angiver ændringer i sindsstemning som opfølgningsparameter for GLP-1-baserede lægemidler [2] | Se depression og spiseforstyrrelser |
| Symptomer på galdesten og pankreatitis | Ved hvert besøg | ADA angiver symptomer på kolelithiasis som opfølgningsparameter [2]. Ved mistanke om pankreatitis skal lægemidlet seponeres og ved bekræftet diagnose ikke genindsættes [7, 8, 9] | Se galdesten og pankreatitis |
| Syn | Ved hvert besøg, hyppigere hos patienter med type 2-diabetes og retinopati | Epidemiologiske data tyder på øget risiko for non-arteritisk anterior iskæmisk optikusneuropati (NAION) under semaglutidbehandling [8] | Pludseligt synstab medfører øjenundersøgelse og seponering af semaglutid, hvis NAION bekræftes. Se afsnittet om sikkerhedssignaler nedenfor |
| Symptomer og funktion ved følgesygdomme | Ved hvert besøg | Søvnapnø, knæsmerter, hjertesvigtssymptomer, udholdenhed og bevægelighed [1, 2] | Se afsnittet om følgesygdomme nedenfor og fedmerelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko |
| Medicinlisten | Hvert besøg | Vægttab påvirker behovet for levothyroxin, insulin og blodtryksmedicin [3] | Dosisjuster aktivt. Se levothyroxin |
Intervallerne i kolonnen Hvornår er praktiske forslag, undtagen hvor ADA's besøgsskema er angivet nedenfor. Basisudredningen beskrives i udredning ved fedme og laboratorieudredning og screening ved fedme.
Muskelmasse og funktion
Alle vægtreducerende indsatser mindsker både fedtmasse og fedtfri masse. I SURMOUNT-1's DXA-delstudie (160 deltagere) udgjorde omkring 75 procent af den tabte vægt fedtmasse og 25 procent fedtfri masse, ens for tirzepatid og placebo [25]. ADA angiver 25-30 procent for GLP-1-baserede lægemidler i metaanalyser [2]. Neeland et al. fremhæver, at fedtfri masse ikke er det samme som muskelmasse, at opgørelserne spænder vidt (fra cirka 15 til 40-60 procent af den tabte vægt i forskellige studier), og at MR-baserede studier tyder på, at muskeltabet står i forhold til det, der kan forventes ved aldring, sygdom og vægttab [26]. Region Örebro angiver, at et muskeltab på op til en tredjedel af de tabte kilo er forventeligt og oftest går hånd i hånd med forbedret fysisk funktion [3].
Praktisk betyder det, at muskelfunktion bør måles, ikke antages. Ifølge ADA er ældre og personer med svær fedmerelateret sygdom mest sårbare over for sarkopen fedme, og bekymringen gælder især behandling, der giver mindst 15 procents vægttab [2]. ADA anbefaler rådgivning om tilstrækkeligt proteinindtag (en metaanalyse af 47 randomiserede studier fandt, at indtag over 1,3 g/kg og døgn er gunstigt for bevarelse af muskelmasse) og muskelstyrkende aktivitet; effekten af ekstra protein på styrke ses primært i kombination med styrketræning [2]. Region Örebro angiver mere forsigtigt et indtag over 0,8 g/kg sammen med regelmæssig styrketræning [3]. ADA's egen anbefaling er mindst 60 g protein per døgn, ofte 1,2-1,6 g/kg og døgn under vægttab (klasse A) [2]. Niveauerne varierer derfor mellem kilderne. Se også livsstilsbehandling ved fedme.
Sikkerhedssignaler ved opfølgning
Produktresuméerne fremhæver flere forhold, der hører hjemme i hvert opfølgningsbesøg, også når fokus ligger på vægtudviklingen [7, 8, 9].
| Område | Hvad produktresuméet angiver | Tiltag ved opfølgning |
|---|---|---|
| Syn (NAION) | Wegovy: epidemiologiske data tyder på øget risiko; ingen kendt tidsgrænse efter behandlingsstart [8]. Mounjaro-produktresuméet indeholder ingen tilsvarende tekst [9] | Spørg til synsændringer. Pludseligt synstab medfører akut øjenundersøgelse, og semaglutid seponeres, hvis NAION bekræftes |
| Diabetisk retinopati (type 2-diabetes) | Hurtig forbedring af glukosekontrollen er blevet sat i forbindelse med forbigående forværring af retinopati (Wegovy og Mounjaro). Wegovy anbefales ikke ved ukontrolleret eller potentielt ustabil retinopati [8, 9] | Følg øjenbundskontroller i henhold til diabetesbehandlingen; undgå Wegovy ved ustabil retinopati |
| Nyrefunktion | Semaglutid og liraglutid anbefales ikke ved svær nyreinsufficiens (eGFR under 30 ml/min/1,73 m², liraglutid kreatininclearance under 30 ml/min). Tirzepatid: forsigtighed, ingen dosisjustering [7, 8, 9] | Kontroller kreatinin og eGFR, især før dosisøgning til 7,2 mg |
| Pankreatitis | Ved mistanke skal lægemidlet seponeres; ved bekræftet diagnose må det ikke genindsættes [7, 8, 9] | Spørg til kraftige epigastriske smerter; genindsæt ikke efter bekræftet diagnose |
| Aspiration ved narkose eller dyb sedering | Risikoen for resterende maveindhold på grund af forsinket mavetømning skal tages i betragtning [8, 9] | Bed patienten informere anæstesi og operatør; se GLP-1-lægemidler før operation |
Tidspunkter
ADA anbefaler opfølgning mindst hver måned i de første tre behandlingsmåneder (klasse B), derefter mindst hver tredje måned i resten af det første år (klasse C) og ved langtidsbehandling mindst hver sjette måned (klasse C). Besøgene kan gives som telefon- eller videokonsultation af sygeplejerske eller diætist [2]. Tabellen nedenfor er et praktisk oplæg, der bygger på ADA's skema og på tidspunkterne for vurdering i næste afsnit.
| Tidspunkt | Indhold |
|---|---|
| Før første dosis | Vægt, talje, blodtryk, puls, HbA1c, lipidstatus, kreatinin, ALAT, ASAT, trombocytter (FIB-4), TSH, gennemgang af medicin og spiseforstyrrelse, prævention, forventninger og mål [1, 2] |
| Måned 1-3 (hver måned) | Tolerance, dosisoptitrering, appetit, vægt, væske- og proteinindtag, trivsel. Første orientering om tidlig respons ved cirka 12 uger [2] |
| Måned 3-6 | Dosis næsten nået. Vægt, talje, blodtryk, HbA1c. Medicinjustering (sulfonylurinstof, insulin, blodtryksmedicin) |
| 12-16 uger på måldosis (uge 29-33 med semaglutid 2,4 mg, uge 33-37 med tirzepatid 15 mg) | Formel effektvurdering i henhold til afsnittene nedenfor [1, 4] |
| Måned 6-12 (hver tredje måned) | Vægt, talje, risikomarkører, muskelfunktion, ernæringsstatus, stillingtagen til vedligeholdelsesdosis |
| Efter første år (hver sjette måned) | Stabilitet, vægtstigning, omkostninger og adhærens, gennemgang af behovet for langtidsbehandling [2] |
Hvornår effekten skal vurderes
Hvilket tidspunkt der gælder, afhænger af, hvad der regnes som start. Titreringen tager tid: semaglutid 2,4 mg nås tidligst efter 16 ugers optitrering og tirzepatid 15 mg tidligst efter 20 uger (5 mg efter 4 uger, derefter trin på 2,5 mg med mindst 4 ugers mellemrum) [8, 9]. Under optitreringen er dosis lav i forhold til den dosis, studierne bygger på. En stopregel, der regnes fra første injektion, giver derfor urimeligt kort tid.
Doser og tidligste vurdering
| Lægemiddel | Optitrering | Vedligeholdelsesdosis | Højeste dosis | Tidligste uge med måldosis | Vurdering 12-16 uger på måldosis |
|---|---|---|---|---|---|
| Semaglutid s.c. (Wegovy) | 0,25 mg u 1-4, 0,5 mg u 5-8, 1 mg u 9-12, 1,7 mg u 13-16 [8] | 2,4 mg en gang om ugen [8] | 7,2 mg efter mindst 4 uger på 2,4 mg hos voksne med BMI mindst 30 kg/m² ved start; sænk til 2,4 mg, hvis der ikke ses yderligere forbedring [8] | Uge 17 | Uge 29-33 |
| Tirzepatid s.c. (Mounjaro) | 2,5 mg i 4 uger, 5 mg, derefter trin på 2,5 mg efter mindst 4 uger [9] | 5, 10 eller 15 mg en gang om ugen [9] | 15 mg [9] | Uge 5 (5 mg), 13 (10 mg), 21 (15 mg) ved tættest mulige optitrering | Uge 17-21 (5 mg), 25-29 (10 mg), 33-37 (15 mg) |
| Liraglutid s.c. (Saxenda) | 0,6 mg per døgn, forøgelse med 0,6 mg med mindst en uges mellemrum [7] | 3,0 mg per døgn [7] | 3,0 mg per døgn [7] | Uge 5 | Stopreglen i produktresuméet: efter 12 uger på 3,0 mg, altså uge 17 [7] |
Ugerne i de to sidste kolonner er regnet fra tættest mulige optitrering ifølge produktresuméet og angiver tidligste tidspunkt; ved langsommere optitrering rykkes de tilsvarende frem i tid. Region Örebro angiver desuden, at den dosis, der sænker appetitten uden generende bivirkninger, bør tilstræbes frem for maksimal dosis [3].
Hvad kilderne siger
| Kilde | Kriterium | Tidspunkt | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Produktresumé Saxenda (liraglutid 3,0 mg) | Afslut, hvis der er tabt mindre end 5% af startvægten | 12 uger på 3,0 mg per døgn [7] | Bindende formulering i produktresuméet |
| Produktresumé Wegovy | Voksne: ingen numerisk stopregel i afsnit 4.1-4.2. Unge: afbryd og vurder, hvis BMI ikke er faldet mindst 5% [8] | Unge: 12 uger på 2,4 mg eller højeste tolererede dosis [8] | NICE's grundlag fra 2023 beskriver produktresuméet således, at beslutning om fortsat behandling skal tages efter 6 måneder [5] |
| Produktresumé Mounjaro | Ingen numerisk stopregel i afsnit 4.2 [9] | NICE's grundlag for TA1026 beskriver produktresuméet således, at beslutning om at afbryde skal tages, hvis der er tabt mindre end 5% 6 måneder efter titrering til højeste tolererede dosis [6]; en sådan tekst findes ikke i afsnit 4.2 i den aktuelle version af produktresuméet | |
| National klinisk vidensbase, Sverige 2026 | Vurder effekten; ved udeblevet resultat afslut og overvej andet lægemiddel eller anden behandlingsform | 12-16 uger [1] | Starttidspunkt for optællingen er ikke angivet |
| Region Kalmar, ordinationsstøtte 2026 | Afslut, hvis vægttabet er mindre end 5% | 12 uger, regnet 12-16 uger efter opnået vedligeholdelsesdosis [4] | Gælder orlistat, naltrexon-bupropion (16 uger), liraglutid, semaglutid og tirzepatid |
| Region Örebro, anbefalede lægemidler 2025 | Afslut, hvis ingen appetitnedsættelse trods højeste tolererede dosis; cirka 5% efter cirka 4 måneder for fortsat behandling | Cirka 4 måneder | Undtagelser kan forekomme, for eksempel hvis målet er vægtstabilisering [3] |
| NICE TA875 (semaglutid) | Overvej at afslutte, hvis der er tabt mindre end 5% af startvægten | 6 måneders behandling [5] | Gælder specialiseret vægtenhed, højst 2 år |
| NICE TA1026 (tirzepatid) | Hvis der er tabt mindre end 5%, besluttes det, om behandlingen skal fortsætte under hensyntagen til nytte og risiko | 6 måneder på højeste tolererede dosis [6] | Formuleret som en beslutning, ikke som et stop |
| ADA 2026 | Mindst 5% efter 3 måneder: fortsæt langsigtet. Beskeden tidlig effekt: overvej dosisoptitrering, tolerance, forbedrede følgesygdomme og alternativer. Udeblevne delmål efter 6 måneder er et eksempel på utilstrækkelig respons [2] | 3 og 6 måneder | Beskriver ingen enkelt automatisk stopgrænse |
Fortolkning
Kilderne kan forenes. Stopkriterierne for liraglutid, orlistat og naltrexon-bupropion bygger på, at dosis er konstant i vurderingsperioden. For semaglutid og tirzepatid er dosis først konstant efter 4-5 måneders optitrering. Regnes der 12-16 uger på måldosis, som Region Kalmar gør, falder vurderingen tidligst i uge 29-37 for de højeste doser, altså cirka 7-9 måneder efter første injektion. NICE's beslutningstidspunkt for tirzepatid, 6 måneder på højeste tolererede dosis, ligger endnu senere, op mod 11 måneder efter start ved 15 mg. En rimelig tolkning er, at den nationale vidensbases 12-16 uger, som mangler angivet starttidspunkt for optællingen, bør regnes fra opnået vedligeholdelsesdosis for semaglutid og tirzepatid, og at tidspunktet cirka 12 uger efter første injektion bruges som et første kontroltidspunkt for eksponering, tolerance og appetiteffekt snarere end til stopbeslutning.
Der er støtte i data for ikke at stoppe for tidligt. I en post hoc-analyse af SURMOUNT-1 (1 545 deltagere, der tog mindst 75 procent af doserne) blev 278 (18 procent) klassificeret som sene respondere med mindre end 5 procents vægttab i uge 12; 194 af dem (70 procent) havde nået 5 procent i uge 24 og 250 (90 procent) i uge 72, med en gennemsnitlig tid til 5 procent på 24,8 uger (SD 12,7). Sene respondere var oftere mænd og havde højere udgangsvægt [10]. Analysen er post hoc og bygger på deltagere med høj adhærens, men den viser, hvorfor en vurderingsbeslutning efter 12 uger fra start ville give fejlagtige stop hos mange.
Omvendt er tidlig respons et brugbart prognostisk tegn. ADA angiver, at den, der opnår mindst 5 procent efter tre måneder, normalt bør fortsætte langsigtet, da modellering af studiedata viser bedre langtidsudfald hos tidlige respondere [2]. Kuryłowicz og Czupryniak konkluderer, at tidlig respons er den mest anvendelige og praktisk tilgængelige prædiktor, mens ingen genetiske, metaboliske eller mikrobiomrelaterede markører er modne til klinisk brug [11].
{
"$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
"description": "Andel af sene respondere i SURMOUNT-1 (mindre end 5 procents vægttab i uge 12), der har nået mindst 5 procents vægttab, ifølge Ard et al. 2025.",
"width": "container",
"height": 150,
"config": {"view": {"stroke": null}},
"data": {
"values": [
{"tidpunkt": "Uge 24 (n = 194 af 278)", "procent": 70},
{"tidpunkt": "Uge 72 (n = 250 af 278)", "procent": 90}
]
},
"encoding": {
"y": {"field": "tidpunkt", "type": "nominal", "sort": ["Uge 24 (n = 194 af 278)", "Uge 72 (n = 250 af 278)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
"x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel af sene respondere, der har nået mindst 5 procents vægttab (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
},
"layer": [
{"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#149e61"}},
{"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 13}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
]
}Figur: Sene respondere i SURMOUNT-1. Af 278 tirzepatidbehandlede med mindre end 5 procents vægttab i uge 12 havde 70 procent nået mindst 5 procent i uge 24 og 90 procent i uge 72 [10].
Definition af utilstrækkelig effekt
Der findes ingen ensartet definition. Den hyppigste, mindst 5 procents vægttab, er et lavt loft: i placebogrupperne nåede 31,5 procent (STEP 1) og 35 procent (SURMOUNT-1) denne grænse alene med livsstilsstøtte [21, 22]. Grænsen fungerer som stoptærskel for at undgå behandling uden effekt, men den er ikke et behandlingsmål. Nedenfor følger en praktisk inddeling, der skelner mellem fem situationer med forskellig håndtering (inddelingen er en praktisk tolkning af retningslinjerne, ikke et publiceret klassifikationssystem).
| Type | Kendetegn | Hyppigste forklaring | Håndtering |
|---|---|---|---|
| Udebleven respons | Under 5% vægttab efter 12-16 uger på måldosis (eller 6 måneder ifølge NICE) | Lav eksponering, underdosering, ingen appetitnedsættelse, vægtfremmende lægemidler, individuel biologisk variation | Udred i henhold til næste afsnit, øg dosis, skift eller afslut |
| Sen respons | Under 5% ved 12 uger fra start, men stadig på vej op i dosis | Dosis er stadig lav | Fortsæt optitrering, ny kontrol [10] |
| Utilstrækkelig i forhold til målet | Mindst 5%, men patientens følgesygdom kræver mere (søvnapnø, MASH med fibrose, type 2-diabetes med henblik på remission, hjertesvigt, knæartrose) | Målet er sat for lavt | Justér målet, øg dosis, skift eller overvej kirurgi [1, 2] |
| Plateau | Vægttab, der er gået i stå efter 6-12 måneder | Forventet biologisk ligevægt | Ikke behandlingssvigt; gå over til vedligeholdelsesplan [3] |
| Vægtstigning under behandling | Stigning i vægten efter nadir trods uændret dosis | Dosisreduktion, ringere adhærens, nye vægtfremmende lægemidler, kostændring | Udred som udebleven respons |
Hvor hyppig er udebleven respons
I STEP 1 nåede 86,4 procent af de semaglutidbehandlede mindst 5 procents vægttab (13,6 procent nåede det altså ikke) og 69,1 procent mindst 10 procent, mod 31,5 henholdsvis 12,0 procent med placebo [21]. I SURMOUNT-1 nåede 85, 89 og 91 procent mindst 5 procent med 5, 10 og 15 mg tirzepatid mod 35 procent med placebo; 50 og 57 procent af de to højere doser nåede mindst 20 procent [22]. Kuryłowicz og Czupryniak sammenfatter, at udebleven respons, almindeligvis defineret som mindre end 5 procents vægttab, rammer omkring 10 procent i kontrollerede studier og oftere i daglig klinisk praksis [11]. Spredningen mellem individer er stor, også blandt dem der responderer, og ingen baselinekarakteristika forudsiger responsen sikkert [2, 11].
| Studie | Lægemiddel | Gennemsnitligt vægttab | Mindst 5% | Mindst 10% | Kilde |
|---|---|---|---|---|---|
| STEP 1 (68 uger) | Semaglutid 2,4 mg | 14,9% mod 2,4% | 86,4% mod 31,5% | 69,1% mod 12,0% | [21] |
| STEP 5 (104 uger) | Semaglutid 2,4 mg | 15,2% mod 2,6% | 77,1% mod 34,4% | [27] | |
| STEP UP (72 uger) | Semaglutid 7,2 mg, 2,4 mg, placebo | 18,7%, 15,6%, 3,9% | [28] | ||
| SURMOUNT-1 (72 uger) | Tirzepatid 5, 10, 15 mg | 15,0%, 19,5%, 20,9% mod 3,1% | 85%, 89%, 91% mod 35% | 68,5%, 78,1%, 83,5% mod 18,8% | [1, 22] |
| SURMOUNT-5 (72 uger) | Tirzepatid mod semaglutid, højeste tolererede dosis | 20,2% mod 13,7% | [29] |
Taljemål, blodtryk og lipider for SURMOUNT-1 i tabellen over opfølgningsparametre er hentet fra produktresuméet (analyse af patienter i behandling, hvor vægten blev -16,0, -21,4 og -22,5 procent mod -2,4 procent) og kan ikke sammenlignes direkte med vægttallene fra NEJM-publikationen (treatment-regimen-analyse) [9, 22]. Tallene i tabellen ovenfor stammer fra de publicerede primære analyser og kan ikke sammenlignes ligeud mellem studier med forskellige populationer og opbygning. Produktresuméet redegør for SURMOUNT-5 for -21,6 procent mod -15,4 procent og for STEP 1 andelen med mindst 5 procents vægttab som 83,5 procent mod 31,1 procent, hvilket viser, at tallene afviger noget mellem artikel og produktresumé, sandsynligvis på grund af analysemetode [8, 9].
{
"$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
"description": "Gennemsnitligt vægttab i procent af udgangsvægten i STEP 1, STEP UP, SURMOUNT-1 og SURMOUNT-5 (primære analyser, alle randomiserede).",
"width": "container",
"height": 340,
"config": {"view": {"stroke": null}},
"data": {
"values": [
{"arm": "STEP 1: semaglutid 2,4 mg (u 68)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 14.9},
{"arm": "STEP 1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
{"arm": "STEP UP: semaglutid 7,2 mg (u 72)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 18.7},
{"arm": "STEP UP: semaglutid 2,4 mg", "grupp": "Semaglutid", "procent": 15.6},
{"arm": "STEP UP: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.9},
{"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 5 mg (u 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 15.0},
{"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 10 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 19.5},
{"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 15 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.9},
{"arm": "SURMOUNT-1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
{"arm": "SURMOUNT-5: tirzepatid (u 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.2},
{"arm": "SURMOUNT-5: semaglutid", "grupp": "Semaglutid", "procent": 13.7}
]
},
"encoding": {
"y": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
"x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 25]}, "title": "Vægttab (% af udgangsvægt)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
},
"layer": [
{
"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
"encoding": {
"color": {
"field": "grupp",
"type": "nominal",
"scale": {"domain": ["Semaglutid", "Tirzepatid", "Placebo"], "range": ["#2f6db5", "#149e61", "#8a8f98"]},
"legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
}
}
},
{"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
]
}Figur: Gennemsnitligt vægttab i fire fase 3-studier. Studierne har forskellige populationer og opbygning, og grupper må ikke sammenlignes mellem studier; direkte sammenligninger findes kun inden for STEP UP og SURMOUNT-5 [21, 22, 28, 29].
Udredning ved manglende effekt
Udredningen går fra det mest almindelige og enkleste til det sjældneste. ADA angiver som første tiltag ved utilstrækkelig respons at øge dosis til højeste tolererede dosis og at undgå behandlingsinerti, men det forudsætter, at man ved, at den ordinerede dosis faktisk tages [2].
flowchart TD
A["Kontrol af vægt<br>og tid på måldosis"] -->|12-16 uger eller mere| B["Mindst 5 procent<br>vægttab fra start?"]
A -->|Under 12 uger på måldosis| L["Fortsæt optitrering<br>Ny kontrol når<br>12-16 uger på måldosis"]
B -->|Ja| C["Fortsæt behandlingen<br>Næste kontrol efter<br>3 måneder"]
B -->|Nej| D["Kontroller eksponering:<br>dosis, pennebrug,<br>opbevaring, indkøbskilde"]
D --> E["Er dosis den højeste<br>tolererede dosis?"]
E -->|Nej| F["Øg dosis efter skema<br>eller find ud af<br>hvorfor den er holdt lav"]
E -->|Ja| G["Søg medvirkende årsager:<br>lægemidler, søvn, alkohol,<br>spiseforstyrrelse, skjoldbruskkirtel"]
F --> H["Ny kontrol efter<br>12-16 uger efter<br>ændret dosis eller tiltag"]
G --> I["Afhjælp årsag og<br>intensivér ernæringsstøtte"]
I --> H
H --> J["Stadig under<br>5 procent på højeste<br>tolererede dosis?"]
J -->|Nej| C
J -->|Ja| K["Afslut eller skift<br>Overvej henvisning til speciallæge<br>og fedmekirurgi"]Figur: Beslutningsgang ved effektvurdering af GLP-1-behandling. Tidspunkterne angår tid på opnået dosis.
1. Eksponering
| Spørgsmål | Kontrol | Tiltag |
|---|---|---|
| Tages dosis hver uge? | Spørg åbent til glemte doser, undgå at give skyldfølelse. Produktresuméet tillader, at en glemt dosis tages inden for 5 dage (semaglutid) henholdsvis 4 dage (tirzepatid); derefter springes dosis over [8, 9]. Efter flere glemte doser bør lavere startdosis overvejes ved genindsættelse [8] | Vend tilbage til skemaet; optitrér igen ved lang pause |
| Håndteres pennen rigtigt? | Bed patienten vise det. Wegovy: mave, lår eller overarm; Mounjaro: mave eller lår, overarm kun hvis en anden giver injektionen; skift injektionssted. Opbevaring i køleskab 2-8 °C, må ikke fryses [8, 9] | Gennemgang af brugsanvisningen; kontroller, at hele dosis er givet |
| Er det ægte lægemiddel fra godkendt kilde? | Spørg, hvor lægemidlet er købt. WHO har givet alarm om forfalsket semaglutid (Ozempic) og anbefaler, at alle lægemidler indkøbes fra autoriserede og licenserede leverandører [30] | Fraråd usikre kilder |
| Er dosis den ordinerede? | Kontroller pennens styrke og udleveringshistorik. I daglig klinisk praksis anvendes ofte lavere doser end i studierne [12] | Gennemgå, hvorfor dosis er holdt lav (bivirkninger, omkostninger, frygt) |
| Skjuler patienten vanskeligheder af skam eller frygt for, hvordan man bliver mødt? | Samtale i en ikke-dømmende tone | Den nationale vidensbase og Socialstyrelsen fremhæver betydningen af, hvordan patienten bliver mødt [1, 19] |
2. Dosis og appetit
Den nationale vidensbase angiver, at slutdosis skal tilpasses individuelt efter tolerance og effekt [1]. Region Örebro angiver, at behandlingen skal afbrydes, hvis der ikke opnås appetitnedsættelse trods højeste tolererede dosis [3]. Praktisk tolkning: en patient, der beskriver uændret sult og uændrede portioner, har sandsynligvis ikke tilstrækkelig farmakologisk effekt ved den aktuelle dosis. En patient, der beskriver nedsat sult, men står stille i vægt, har i stedet ofte en kompenserende kostsituation, for eksempel energirige drikke, hyppige småmåltider, energitæt mad med lille volumen eller alkohol. I STEP 1 og SURMOUNT-1 fik alle deltagere råd om kalorierestriktion og øget fysisk aktivitet [8, 9], og den nationale vidensbase fremhæver ernæringsudredning og henvisning til diætist ved lægemiddelbehandling [1]. ADA redegør for, at tirzepatid med almindelig livsstilsrådgivning gav 20,9 procents vægttab i ét studie og tirzepatid med intensiv adfærdsbehandling 24,5 procent i et andet, og at den supplerende effekt af intensiv adfærdsbehandling ved semaglutid kan være mindre; direkte sammenligninger mangler [2].
Dosisøgning til Wegovy 7,2 mg er mulig i EU efter mindst fire uger på 2,4 mg hos voksne med BMI mindst 30 kg/m² ved start, men skal reduceres til 2,4 mg, hvis der ikke ses yderligere forbedring [8]. I STEP UP (1 407 voksne med BMI mindst 30 kg/m² uden diabetes) var vægttabet 18,7 procent med 7,2 mg og 15,6 procent med 2,4 mg (forskel -3,1 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -4,7 til -1,6) ved 72 uger, og andelen med gastrointestinale bivirkninger var 70,8 henholdsvis 61,2 procent; dysæstesi blev rapporteret af 22,9 henholdsvis 6,0 procent [28]. Dosis gives som én injektion eller tre injektioner à 2,4 mg, afhængigt af pennen [8]. Region Kalmar bemærker, at det i praksis kan betyde tre gange så høje omkostninger [20].
3. Lægemidler, der modvirker vægttab
Gennemgang af medicinlisten indgår i hver udredning. ADA fremhæver, at vægtfremmende lægemidler i stor udstrækning anvendes også blandt personer med fedme, og at afsluttet behandling ikke nødvendigvis fører til vægttab, men at ordinator bør vælge vægtneutrale alternativer, når det er klinisk rimeligt [2]. Se også lægemiddelinduceret vægtøgning.
| Indikation | Vægtfremmende lægemidler (udvalg) | Alternativer med mindre eller ingen vægtpåvirkning |
|---|---|---|
| Hypertension | Betablokkere (atenolol, metoprolol, propranolol), alfablokkere | ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere, calciumantagonist, thiazider; carvedilol eller nebivolol [2, 3] |
| Diabetes | Insulin, sulfonylurinstoffer, glitazoner | Metformin, GLP-1, SGLT2-hæmmere. Se metformin [2] |
| Depression og angst | Mirtazapin, paroxetin, tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin) | Bupropion; fluoxetin og sertralin er vægtneutrale ved kortvarig brug [2, 3] |
| Psykose og mani | Olanzapin, clozapin, quetiapin, risperidon, lithium | Aripiprazol [3]; ADA nævner også ziprasidon [2], hvis tilgængelighed i Sverige ikke er dokumenteret her |
| Epilepsi, neuropatisk smerte | Valproat, gabapentin, pregabalin [2, 3] | Lamotrigin er vægtneutralt og topiramat vægtsænkende [3] |
| Inflammation | Systemiske glukokortikoider, også inhalation, spray og creme ved systemisk effekt [3] | Laveste effektive dosis (praktisk vurdering). Se glukokortikoider hos voksne |
| Prævention | Depotmedroxyprogesteron | Kobberspiral, barrieremetoder [2]. Se antikonception |
Nogle oplysninger afviger mellem kilderne, for eksempel klassificeringen af visse betablokkere og antidepressiva; lægemiddelvalget skal derfor altid vejes mod behovet for netop det pågældende stof [2, 3].
4. Skjoldbruskkirtel, endokrine og medicinske årsager
Hypotyreose. Hypotyreose forklarer sandsynligvis sjældent, at vægttabet udebliver under GLP-1-behandling. En oversigt angiver, at små forskelle i skjoldbruskkirtelfunktion hænger sammen med højst omkring 5 kg forskel i kropsvægt, at personer med fedme og normal skjoldbruskkirtel ofte har lidt højere TSH, og at vægttabet ved behandling af manifest hypotyreose primært skyldes udskillelse af væske bundet i myxødem [31, 32]. Tolkningen bliver, at en let forhøjet TSH hos en patient med fedme ikke bør føre til levothyroxinbehandling alene for at forklare eller afhjælpe udebleven respons, mens manifest eller underbehandlet hypotyreose skal behandles på egne indikationer. TSH indgår i den basale prøvetagning ifølge både ADA og NKK [1, 2]. Ved behandlet hypotyreose kan levothyroxindosis få brug for justering efter vægttab [3]. For oral semaglutid (Wegovy tabletter) angiver produktresuméet, at den samlede eksponering for thyroxin steg med 33 procent efter en enkeltdosis levothyroxin, og at kontrol af skjoldbruskkirtelparametre bør overvejes ved samtidig behandling; en tilsvarende oplysning findes ikke i interaktionsafsnittet for injektionen [8]. Se hypotyreose og TSH.
Cushings syndrom, PCOS, hypogonadisme, hypothalamisk fedme og andre sekundære former bør udredes, når klinikken taler for det, for eksempel ved hurtig vægtøgning, proksimal muskelsvaghed, blårøde strier, let opståede blå mærker, menstruationsforstyrrelser eller hirsutisme, snarere end rutinemæssigt (praktisk vurdering). Se sekundær fedme og differentialdiagnoser og Cushings syndrom.
Obstruktiv søvnapnø og dårlig søvn modvirker vægttab og mindsker muligheden for livsstilsændring; screen med STOP-BANG ved mistanke. Se obstruktiv søvnapnø.
Spiseforstyrrelse og depression. Overspisningsforstyrrelse og natspisning udredes, når vægttabet udebliver trods farmakologisk effekt, og depression kan både forårsage og følge efter vægtændring. ADA og NKK angiver screening for spiseforstyrrelse og opfølgning af trivsel under behandlingen [1, 2]. Se spiseforstyrrelser og depression.
Alkohol. Energi fra alkohol kan modvirke effekten. NKK nævner AUDIT og PEth som støtte i anamnesen [1].
Væskeretention, der måles som vægt. Hjertesvigt, nyresygdom, lymfødem og andre ødemer kan skjule fedttab. Spørg til ødemer og sammenlign med taljemål, ikke kun vægt (praktisk vurdering).
5. Målefejl og forventninger
Vægten svinger med væske, tarmindhold, tidspunkt på dagen og tøj. Mål under samme forhold. Den største del af vægttabet sker i løbet af de første 6-12 måneder, derefter stabiliseres vægten [3]. Vægten efter 2 år i STEP 5 var 15,2 procent lavere end udgangsvægten med semaglutid, hvilket viser, at den opnåede effekt kan bestå, så længe behandlingen pågår [27]. Et plateau er derfor normalt og skal mødes med en vedligeholdelsesplan snarere end dosisjagt.
Tiltag ved utilstrækkelig effekt
ADA angiver en rækkefølge: dosisøgning til højeste tolererede dosis (klasse A), derefter skift til andet lægemiddel (klasse C), tillæg af intensiv livsstilsbehandling (klasse B), kombination af lægemidler (klasse C) eller henvisning til metabolisk-bariatrisk kirurgi (klasse A) [2]. Der findes ingen randomiserede studier af, hvordan behandlingen bedst optitreres ved utilstrækkelig respons [2].
| Tiltag | Hvornår | Grundlag | Praktiske kommentarer |
|---|---|---|---|
| Afhjælp eksponering og medvirkende faktorer | Altid først | Retningslinjeniveau [1, 2] | Se foregående afsnit |
| Dosisøgning til højeste tolererede dosis | Dosis er under maksimal og tolereres | ADA klasse A [2] | Semaglutid: 7,2 mg som mulighed efter 2,4 mg [8]. Tirzepatid: 15 mg er maksimal dosis [9] |
| Intensiveret ernærings- og adfærdsstøtte | Mistænkt kompenserende indtag, plateau | ADA klasse B [2] | Diætist, psykolog, struktureret program. Se livsstilsbehandling ved fedme |
| Skift af lægemiddel | Maksimal dosis ikke tolereret eller uden effekt | ADA klasse C [2] | Se nedenfor |
| Tillæg af andre lægemidler | Delvis respons | Lav evidens (ADA klasse C), ingen randomiserede studier om optimal rækkefølge [2] | ADA nævner naltrexon-bupropion som tillæg til GLP-1-behandling ved type 2-diabetes (5,2 procentpoint mere vægttab end placebo) [2]. Kombination med andet lægemiddel mod fedme er ikke undersøgt ifølge produktresuméet for Wegovy, som angiver, at brug ikke anbefales [8]. To GLP-1-baserede lægemidler må aldrig kombineres [7, 8]. Naltrexon-bupropion er kontraindiceret ved utilstrækkeligt behandlet hypertension og epilepsi og må ikke kombineres med opioider [4]. Se farmakologisk behandling af fedme |
| Henvisning til fedmekirurgi | Opfylder de kirurgiske kriterier | ADA klasse A; NKK [1, 2] | Se nedenfor |
| Afslutning af behandlingen | Ingen respons efter vurdering trods optimeret dosis | Retningslinjeniveau [1, 3, 4] | Ingen nedtrapning er nødvendig for Wegovy, Mounjaro og Saxenda [3] |
Præparatskift
Der er to slags grundlag. Det første er randomiserede sammenligninger ved start. I STEP 8 gav semaglutid 2,4 mg et vægttab på 15,8 procent mod 6,4 procent med liraglutid 3,0 mg (forskel -9,4 procentpoint, 95 procents konfidensinterval -12,0 til -6,8) ved 68 uger [33]. I SURMOUNT-5 (751 voksne med fedme uden type 2-diabetes, åbent studie) var vægttabet 20,2 procent med tirzepatid og 13,7 procent med semaglutid ved højeste tolererede dosis (10 eller 15 mg henholdsvis 1,7 eller 2,4 mg), og taljemålet blev reduceret med 18,4 henholdsvis 13,0 cm [29]. I en amerikansk kohorte med sundhedsdata (41 222 voksne) var vægttabet større med tirzepatid end med semaglutid, men kohorten bestod af diabetespræparater, og seponering var almindelig [15].
Det andet er studier af dem, der faktisk har skiftet efter utilstrækkelig respons, og her er grundlaget tyndt. ADA henviser til studier, der tyder på, at personer med utilstrækkelig respons på ét lægemiddel kan have gavn af skift [2]. I en retrospektiv enkeltkohorte (Weill Cornell) skiftede 61 patienter fra semaglutid 1,7 mg eller mere til tirzepatid på grund af udebleven respons (mindre end 5 procent efter mindst tre måneder) eller plateau; de tabte i gennemsnit 5,3 procent over seks måneder, og de, der skiftede ved plateau, 8,1 procent mod 2,9 procent hos dem uden tidligere respons [34]. Grundlaget er lille, retrospektivt, fra ét center og publiceret i et tidsskriftssupplement. Det taler for, at patienter helt uden respons på semaglutid har dårligere udsigter også med tirzepatid end patienter, der har responderet, men er gået i stå. Det kliniske råd bliver derfor, at skift er rimeligt, men ikke sikkert, og at appetitresponsen på det første præparat er en vigtig oplysning før skiftet. I Sverige bliver omkostningen desuden afgørende, eftersom skiftet bekostes af patienten [4]. Hvordan omstillingen sker i praksis, herunder dosisvalg ved skift, beskrives i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler, og valget mellem præparaterne i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid.
Wegovy findes også som tablet (25 mg dagligt); produktresuméet beskriver, at skift fra injektion 2,4 mg en gang om ugen til tablet kan ske en uge efter sidste injektion, og at effekten af skift mellem formuleringerne ikke kan forudsiges, fordi optagelsen af oral semaglutid varierer mere [8]. Svensk tilgængelighed og omkostning skal kontrolleres hos Läkemedelsverket og TLV.
Orlistat giver i gennemsnit knap 3 procent mere vægttab end placebo efter et års behandling [3], altså klart mindre end GLP-1-baserede lægemidler. Det er samtidig det eneste fedmelægemiddel, der i Region Kalmars ordinationsstøtte er angivet som subsidieret [4], og kan derfor blive aktuelt, når omkostningen er den afgørende hindring.
Fedmekirurgi og henvisning til speciallæge
ADA angiver, at metabolisk-bariatrisk kirurgi skal tilbydes personer, der opfylder kriterierne og har utilstrækkelig respons på livsstilsbehandling og lægemidler (klasse A), og at lægemidler kan lægges til efter operation ved plateau eller vægtstigning [2]. Den nationale vidensbase nævner skift til andet lægemiddel eller anden behandlingsstrategi, for eksempel fedmekirurgi, ved udebleven effekt [1]. Indikationerne er BMI mindst 35 kg/m², eller BMI 30-35 kg/m² med moderat til svær fedmerelateret følgesygdom (type 2-diabetes, søvnapnø, svær artrose og før proteskirurgi, før anden kirurgi); gastrisk bypass prioriteres højest i de nationale retningslinjer, og i Sverige svarer vægttabet efter fem år til 20-30 procent af udgangsvægten for sleeve og gastrisk bypass [1]. ASMBS og IFSO anbefaler kirurgi ved BMI mindst 35 kg/m² uanset følgesygdom, og at kirurgi bør overvejes ved BMI 30-34,9 kg/m², når ikke-kirurgisk behandling ikke har givet betydelig eller varig effekt [35]. Se fedmekirurgi: metoder og indikationer og opfølgning efter fedmekirurgi.
Den nationale vidensbase anbefaler Edmonton Obesity Staging System og King's obesity staging criteria som beslutningsstøtte, når der er behov for yderligere støtte ved vurdering af patientens helbredstilstand [1]. Henvisning til speciallæge (endokrinolog, fedmeenhed, intern medicin) er velbegrundet i følgende situationer. Listen er en praktisk vurdering, ikke en publiceret regel.
- Mistænkt sekundær eller monogen årsag (tidlig debut, hyperfagi, syndromale træk, hurtig vægtøgning).
- BMI 40 kg/m² eller mere, eller svær følgesygdom (leverfibrose ved MASLD, svær søvnapnø, ustabil type 2-diabetes, hjertesvigt) med udebleven effekt af ét eller to optimerede lægemidler.
- Svær spiseforstyrrelse, psykiatrisk samsygelighed eller misbrug, der hindrer behandling.
- Kraftig bivirkning, vedvarende fejlernæring, sarkopeni eller behov for medicinjustering, som primærsundhedstjenesten ikke håndterer.
- Ønske om eller indikation for fedmekirurgi.
- Graviditetsønske (se nedenfor).
Følgesygdomme: respons måles på andet end vægt
Hos mange patienter er det ikke kiloet, men følgesygdommen, der er behandlingsmålet. Da bør effektparameteren være sygdomsspecifik, og vægtgrænsen sættes højere end 5 procent.
| Tilstand | Vægtmål og parametre | Grundlag |
|---|---|---|
| Type 2-diabetes | Vægttab på 5-15% forbedrer glukosekontrollen og mindst 15% øger andelen med remission [1]. Følg HbA1c, reducer sulfonylurinstof og insulin. Vægttabet er mindre end uden diabetes (STEP 2: 9,6% mod 3,4%) [8] | NKK, produktresumé |
| Obstruktiv søvnapnø | Forbedring kræver mindst 10% vægttab [1]. I SURMOUNT-OSA gav tirzepatid (vægttab over 15%) en reduktion af apnø-hypopnø-indekset med mere end 20 hændelser per time [2] | NKK, ADA |
| MASLD og MASH | Mindst 10% for fibroseforbedring (livsstilsstudier) [24]. I ESSENCE gav semaglutid 2,4 mg (vægttab 10,5%) opløsning af steatohepatitis uden forværring af fibrose hos 62,9% mod 34,3% [2]. Følg FIB-4 og overvej elastografi [24] | EASL, ADA |
| Hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion og knæartrose | Symptomer, udholdenhed og smerte; ADA angiver, at mindst 10% vægttab ofte er nødvendigt [2] | ADA |
| Etableret hjerte-kar-sygdom | Taljemål og kardiovaskulær risiko. I SELECT bestod gavnen uafhængigt af baselinevægt, og vægttabet i uge 20 var ikke forbundet med senere risiko, mens taljereduktion var det (33% af gavnen blev medieret via taljereduktion) [23] | Studiedata, producentfinansieret |
SELECT-analysen har betydning for stopbeslutninger. Hos en patient med etableret hjerte-kar-sygdom, som tolererer behandlingen og har noget vægttab eller taljereduktion, kan der være resterende kardiovaskulær gavn af fortsat semaglutid, selv om vægtmålet ikke er nået. Det er en tolkning af en præspecificeret, men producentfinansieret analyse af sammenhænge og kan ikke erstatte en individuel vurdering; mangler både appetiteffekt og målbar ændring, er grundlaget for fortsat behandling svagt.
Vedligeholdelse, plateau og seponering
Når målet er nået, går opfølgningen over i vedligeholdelse. ADA anbefaler, at behandlingen fortsætter, efter at målet er nået, fordi seponering ofte fører til vægtstigning og forværrede risikomarkører (klasse A), med en individuelt tilpasset vedligeholdelsesdosis, der ikke nødvendigvis er den højeste godkendte [2]. Den nationale vidensbase angiver, at lægemiddelbehandlingen bør pågå i lang tid, at dosis ved god effekt kan sænkes til laveste effektive dosis, at seponering først bør overvejes efter længere tids vægtstabilitet (cirka 2-5 år), og at lægemidler kan genindsættes ved vægtstigning [1]. Region Örebro angiver mere forsigtigt, at nedtrapning ifølge klinisk erfaring først bør ske efter et års vægtstabilitet efter vægttabsfasen, langsomt over for eksempel 6-12 måneder for at øge chancen for at fastholde vægten; Wegovy, Mounjaro og Saxenda kan seponeres direkte, hvis det er nødvendigt [3]. Regionens ét år er altså betydeligt kortere end den nationale vidensbases 2-5 år. Efter seponering af henholdsvis semaglutid og tirzepatid er vægtstigningen hurtig: en bayesiansk metaanalyse af seks studier (1 776 deltagere) estimerede 1,04 kg per måned og at halvdelen af den tabte vægt genvindes efter cirka 7,5 måneder, men estimaterne ud over 52 ugers opfølgning er ekstrapolerede [36]. Se vægtstigning og vedligeholdelsesbehandling ved fedme.
Hvis behandlingen afsluttes på grund af udebleven effekt, skal opfølgningen alligevel fortsætte: levevaner, vægt, risikomarkører og lægemidler, der blev justeret under behandlingen (blodtryksmedicin, insulin, sulfonylurinstof), skal følges, og en ny behandlingsstrategi planlægges. Den nationale vidensbase anbefaler intensiveret støtte med flere og hyppigere opfølgende besøg ved vægtstigning [1].
Særlige situationer
Graviditet. Semaglutid skal afbrydes mindst 2 måneder og tirzepatid mindst 1 måned før planlagt graviditet på grund af lang halveringstid [8, 9]. ADA angiver, at vægttab kan øge fertiliteten, og at alle fertile personer bør få rådgivning om pålidelig prævention. ADA foreslår, at patienter, der bruger orale hormonelle præventionsmidler, skifter til ikke-oral prævention eller tilføjer barrieremetode i 4 uger efter start og efter hver dosisøgning af tirzepatid [2]. Rådet om 4 ugers tillægsbeskyttelse stammer fra ADA og amerikansk mærkning; produktresuméet for tirzepatid vurderer nedgangen i eksponeringen for orale præventionsmidler efter en enkeltdosis som klinisk uvæsentlig og angiver ingen dosisjustering eller tillægsforanstaltning [9]. Den nationale vidensbase angiver, at ingen fedmelægemidler kan gives til gravide kvinder, og at effektiv prævention kræves hos kvinder i fertil alder [1]. Se antikonception.
Ældre. ADA beskriver ældre som sårbare over for sarkopen fedme [2]. NKK angiver, at risiko og nytte af vægttab bør vejes individuelt hos patienter over 70 år, med særlig opmærksomhed på proteinindtag og tilpasset træning [1]. Mål funktion i stedet for blot at følge vægt.
Type 2-diabetes. Vægttabet er i gennemsnit mindre end hos personer uden diabetes, og HbA1c og lægemiddelreduktion er lige så vigtige udfald [2, 8]. Nogen valideret lavere vægtgrænse for diabetespatienter findes ikke i tilgængelige retningslinjer og studier. Region Kalmar anbefaler, at lægemidler godkendt til type 2-diabetes (Ozempic, Victoza, Trulicity) ikke ordineres til vægttab hos personer uden diabetes [4].
Efter fedmekirurgi. Lægemidler kan lægges til ved plateau eller vægtstigning efter operation [2]. Den nationale vidensbase beskriver også udredning af vægtstigning og utilstrækkeligt vægttab efter operation (cirka 10-15 procents vægtøgning efter nadir er almindeligt) [1].
Kraftigt nedsat appetit. Ved for kraftigt nedsat appetit er der risiko for ernæringsmangel, træthed, svimmelhed og nedsat trivsel, og dosis bør da sænkes eller lægemidlet pauseres, også ved sygdom, der påvirker appetitten [3]. Ved svære gastrointestinale bivirkninger, se artiklen om kvalme, opkastninger, forstoppelse og diarré ved GLP-1-behandling.
Omstridte punkter og videnshuller
- Starttidspunkt for stop. Kilderne angiver 12-16 uger, 4 måneder eller 6 måneder, med forskelligt starttidspunkt for optællingen. I tilgængelige retningslinjer og studier mangler randomiseret afprøvning af stopregler for semaglutid og tirzepatid; reglerne bygger på prognostiske analyser og ekspertvurdering.
- Grænsen på 5 procent. Grænsen er vilkårlig og nås af en tredjedel af de placebobehandlede i studierne. For patienter med følgesygdomme kan højere mål være relevante, og for dem med stort kardiovaskulært behov kan gavnen findes trods lidt vægttab [21, 22, 23].
- Sene respondere. Post hoc-analysen i SURMOUNT-1 er producentfinansieret og omfatter deltagere, der tog mindst 75 procent af doserne; resultatet kan ikke direkte overføres til patienter med lavere adhærens [10].
- Tidspunkt for nedtrapning og seponering. Den nationale vidensbase angiver cirka 2-5 års vægtstabilitet før seponering, Region Örebro ét år; ingen randomiseret afprøvning af nedtrapningsstrategien findes i de anvendte kilder [1, 3].
- Præparatskift. Randomiserede data for skift efter udebleven respons mangler; grundlaget er observationelt og lille [2, 34].
- Dosisniveau og omkostninger. Wegovy 7,2 mg giver 3,1 procentpoint mere vægttab end 2,4 mg, men flere bivirkninger og højere omkostninger [20, 28].
- Muskeltab. Fedtfri masse er ikke det samme som muskelmasse, og betydningen af det tab, der ses på lang sigt, er uklar [26].
- Svensk praksis. Ingen svensk behandlingsanbefaling fra Läkemedelsverket forelå ved sammenstillingen; den forventes ifølge Region Kalmar i slutningen af 2026 [20].
Kilder
- Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna (inklusive Grund för rekommendation, beslutsdatum 2026-05-11). 1177 för vårdpersonal, läst 2026-10-29.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
- Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Status 2025-10-23.
- Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd. Medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08.
- National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. Publicerad 2023-03-08, uppdaterad 2023-09-04, läst 2026-10-29.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tirzepatide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA1026. Publicerad 2024-12-23, uppdaterad 2025-09-01, läst 2026-10-29.
- Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
- Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé, EMA, version med förnyat godkännande 2026-09-21, läst 2026-10-29.
- Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
- Ard J, Lee CJ, Gudzune K et al. Weight reduction over time in tirzepatide-treated participants by early weight loss response: Post hoc analysis in SURMOUNT-1. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40677091
- Kuryłowicz A, Czupryniak L. Responders Vs. Non-Responders or How to Predict the Response to GLP-1 or GLP-1/GIP Receptor Agonist Therapy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42634284
- Thomsen RW, Mailhac A, Løhde JB, Pottegård A. Real-world evidence on the utilization, clinical and comparative effectiveness, and adverse effects of newer GLP-1RA-based weight-loss therapies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40196933
- Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
- Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
- Rodriguez PJ, Goodwin Cartwright BM, Gratzl S et al. Semaglutide vs Tirzepatide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38976257
- Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
- Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Konsekvensbeskrivning för kliniskt kunskapsstöd obesitas hos vuxna. Beslutsdatum 2026-05-15.
- Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, ingår inte i läkemedelsförmånerna.
- Socialstyrelsen. Nationell utvärdering av vården vid obesitas: slutredovisning av uppdraget att analysera och utvärdera vården vid obesitas (S2024/01775). Artikelnummer 2026-5-10248, 2026.
- Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Läkemedelsnytt 2026 nr 2: Tema obesitasläkemedel och Ozempic. April 2026.
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
- Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
- Deanfield J, Lincoff AM, Kahn SE et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes by baseline and changes in adiposity measurements: a prespecified analysis of the SELECT trial. Lancet 2025. PMID: 41138739
- European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
- Look M, Dunn JP, Kushner RF et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
- Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
- Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nature Medicine 2022. PMID: 36216945
- Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7·2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
- Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
- World Health Organization. Medical Product Alert N°2/2024: Falsified OZEMPIC (semaglutide). 19 juni 2024.
- Laurberg P, Knudsen N, Andersen S et al. Thyroid function and obesity. European Thyroid Journal 2012. PMID: 24783015
- Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 20926526
- Rubino DM, Greenway FL, Khalid U et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
- Barenbaum SR, Gonzalez A, Verzani Z et al. Real-World Weight-Loss Outcomes in Weight-Reduced Patients Treated With Tirzepatide. Obesity 2026. PMID: 41902614
- Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2023. PMID: 36336720
- Kow CS, Thiruchelvam K, Ramachandram DS et al. Weight Regain Trajectories After Discontinuation of Semaglutide or Tirzepatide: A Reconstructed Aggregate-Data Bayesian Longitudinal Meta-Analysis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2026. PMID: 42673571