Muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling

Sammenfatning

Alt klinisk betydende vægttab mindsker både fedtmasse og fedtfri masse. Med GLP-1-baserede lægemidler bliver tabet i kilo stort, fordi vægttabet er stort. I delstudierne med dobbeltenergi-røntgenabsorptiometri (DXA) udgjorde mager masse (lean soft tissue, altså fedtfri masse minus knoglemineral) cirka 26 procent af den tabte vægt med tirzepatid (SURMOUNT-1, 160 deltagere, 72 uger) og cirka 38-40 procent med semaglutid 2,4 mg (STEP 1, 140 deltagere, 68 uger, hvor sammenstillingerne angiver mager eller fedtfri masse) [2, 3, 14]. Placebogruppen i SURMOUNT-1 havde samme andel, 25 procent, som tirzepatidgruppen [2]. Forskellen mellem lægemidlerne bygger på sammenligninger mellem forskellige studier og er ikke påvist. Metaanalyser giver i gennemsnit 33 procent fedtfri masse af vægttabet for inkretinbaserede lægemidler, 15 procent for diæt med eller uden træning og 34 procent efter fedmekirurgi [6].

Fedtfri masse er ikke det samme som skeletmuskel. Den omfatter vand, organer, knogler og den fedtfri del af fedtvævet. Ved magnetisk resonansskanning (MR) fulgte muskelvolumen i hovedsagen vægttabet, men faldet i muskelvolumens Z-score var større end forventet med tirzepatid 15 mg [5, 8, 9]. Patientrapporteret fysisk funktion forbedres med behandlingen. For godkendte lægemidler mangler der randomiserede data om styrke, gangfunktion og fald, og i fase 2-studiet BELIEVE var grebsstyrke et af effektmålene [1, 3, 10, 24].

Beslutningsregler, der har støtte i retningslinjer og oversigter:

• Mål funktion, ikke kun vægt. Grænserne fra European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) gælder sarkopeni hos ældre og er ikke validerede ved sarkopen fedme eller hos yngre: grebsstyrke under 27 kg for mænd og under 16 kg for kvinder samt stolerejsning over 15 sekunder for fem rejsninger. Ganghastighed højst 0,8 m/s svarer til svær sarkopeni [1, 13].
• Protein: mindst 60 g pr. døgn, oftest 1,2-1,6 g/kg og døgn under vægttab. Målene gælder ikke uden vurdering af nyrefunktionen. Ved kronisk nyresygdom uden dialyse er pejlemærket cirka 0,8 g/kg, og ved levercirrose er behovet højere [1, 14, 28, 29].
• Styrketræning mindst 2-3 dage om ugen, suppleret med aerob aktivitet. Protein alene er sandsynligvis ikke nok [1, 14, 20].
• Højere risiko for sarkopen fedme: ældre, personer med svær sygdom og behandling, der giver mindst 15 procents vægttab [1, 12, 21].
• Lægemidler, der bevarer muskel (bimagrumab og andre), er under afprøvning og ikke godkendte [22, 24].

Baggrund

Hvorfor spørgsmålet er blevet aktuelt

Semaglutid, tirzepatid og liraglutid giver i randomiserede studier et gennemsnitligt vægttab på cirka 8 til godt 20 procent, og vægttabet nærmer sig det, der opnås med fedmekirurgi [4, 8, 22]. Energirestriktion giver altid tab af både fedt og fedtfri masse, men et større vægttab indebærer et større absolut tab, og det er vigtigt for dem, der har små marginer: ældre, personer med lavere BMI og personer med allerede lav muskelmasse [22, 26]. Muskel- og knogletabet accelererer efter 60-årsalderen, og patientgruppen, der behandles, bliver ældre, fordi lægemidlerne tages i brug ved blandt andet hjertesvigt, nyresygdom og søvnapnø [22].

Spørgsmålet har derfor to dele. Den første handler om, hvor stort tabet er, og hvad det består af. Den anden handler om, hvorvidt tabet har klinisk betydning, det vil sige om det giver dårligere styrke, mobilitet, faldrisiko eller vægtgenvinding. Evidensen er betydeligt stærkere for den første del end for den anden.

Begreber: fedtfri masse, mager masse og muskel

I studierne blandes flere begreber sammen, og afgrænsningen nedenfor følger Tinsley og Heymsfield [5].

Begreberne anvendes ikke konsekvent: i 16 af 21 studier i en nylig publiceret metaanalyse var termen lean mass ikke defineret, og i analysen blev lean body mass, lean soft tissue og FFM behandlet som ligeværdige [6]. Tal fra forskellige studier er derfor ikke altid direkte sammenlignelige. Look et al. definerer lean mass som FFM minus knoglemineral og vurderede ikke fedtfri masse [2]. Tallene for SURMOUNT-1 angår altså mager masse, mens Busk-Cirera et al. og Mozaffarian et al. rapporterer FFM [6, 14].

Fjerdedelsreglen og dens grænser

Tommelfingerreglen om, at cirka en fjerdedel af vægttabet er fedtfri masse, er en tilnærmelse, som i praksis spænder over 14-34 procent. Før GLP-1-æraen var medianen 14 procent ved lavenergidiæt og cirka 23 procent ved meget lavenergidiæt, i samlede kost- og adfærdsstudier 27 procent hos mænd og 20 procent hos kvinder, og efter fedmekirurgi 18-31 procent afhængigt af indgrebet [5]. Andelen styres af kost, aktivitet, alder, køn og udgangsvægt [5, 6], og reglen bør læses som en retningsangivelse og ikke som en grænseværdi.

Et FFM-tab overvurderer muskeltabet af to grunde. Fedtvævet indeholder en fedtfri komponent, som obligatorisk går tabt, når fedtmassen mindskes [5]. Desuden består en stor del af FFM-tabet af vand: i et MR-baseret eksempel (lavenergidiæt, 9,5 kg vægttab) udgjorde skeletmuskel 60 procent af FFM-tabet på 1,5 kg, og i musklen var det mest vand (0,7 af 0,9 kg) og kun 0,15 kg protein [5]. Det betyder ikke, at muskeltab er uden betydning. Klinisk bør et DXA-tal tolkes som en øvre grænse for, hvad der er tabt i muskel.

Hvad kontrollerede studier viser

DXA-delstudier: semaglutid og tirzepatid

STEP 1 randomiserede 1 961 voksne uden diabetes (BMI mindst 30, eller mindst 27 med følgesygdom) til semaglutid 2,4 mg eller placebo i 68 uger, med rådgivning om et energiunderskud på 500 kcal pr. døgn og 150 minutters aktivitet pr. uge. Kropssammensætning blev målt med DXA hos en delgruppe med BMI højst 40 (140 deltagere) som støttende sekundært effektmål uden korrektion for multiple sammenligninger [3]. Studiet rapporterer, at den samlede magre masse faldt i absolutte tal, men at dens andel af kropsmassen steg [3]. Absolutte tal afviger mellem sammenstillingerne: i den ene faldt fedtmassen med 8,4 kg og FFM med 5,3 kg hos 95 behandlede (placebokorrigeret henholdsvis 7,0 og 3,4 kg mod 45 placebopatienter), i den anden 8,3 og 5,3 kg af et samlet vægttab på 13,6 kg [6, 14]. Look et al. angiver 10,4 og 6,9 kg [2]. Tallene afviger, men alle giver en andel fedtfri eller mager masse på cirka 38-40 procent.

SURMOUNT-1 randomiserede 2 539 voksne uden diabetes til tirzepatid 5, 10 eller 15 mg eller placebo i 72 uger [4]. DXA-delstudiet omfattede 160 deltagere med data (124 tirzepatid, 36 placebo; 73 procent kvinder, middelalder 46 år, BMI 38,0). Rådgivningen havde samme energiunderskud og aktivitetsmål som i STEP 1, men intet specifikt styrketræningsprogram [2]. Forskelle angives med 95-procents konfidensinterval (KI).

Kilde: Look et al., post hoc-analyse af SURMOUNT-1's DXA-delstudie [2].

Andelene var stort set konstante mellem køn, aldersgrupper og tertiler af vægttab. Undtagelserne var placebo hos dem på 65 år eller derover (63 procent fedtmasse) og den laveste tertil af vægttab med tirzepatid (70 procent), begge i små undergrupper [2]. Begrænsninger: delstudiet var post hoc for undergrupperne, uden multiplicitetsjustering, med tre deltagere, hvor sidste observation blev ført fremad, og med forfattere og finansiering fra producenten [2]. Det målte ikke funktion.

At tirzepatid i dette delstudie havde lavere andel mager masse end semaglutid i STEP 1 er blevet fortolket som en mulig lægemiddelforskel. Ryan angiver cirka 45 procent for semaglutid og 25,7 procent for tirzepatid og foreslår, at øget fedtoxidation kan være en forklaring, med støtte i lavere respiratorisk kvotient under tirzepatid [22]. Der findes ingen direkte sammenligning. Populationerne (STEP 1's DXA-gruppe havde BMI højst 40), behandlingstiderne, beregningsmåderne og analyserne afviger, og metaanalysen af Karakasis et al. fandt, at tirzepatid 15 mg og semaglutid 2,4 mg begge gav størst vægttab, men hørte til de lægemidler, der bevarede mindst mager masse [7]. Den konklusion, der kan forsvares, er, at begge præparater ligger omkring fjerdedelsreglen eller lidt over, og at forskellen mellem dem ikke bør styre valget [2, 7, 22]. Se valg af GLP-1-lægemiddel ved fedme.

I samme sammenstilling af randomiserede DXA-data [6] kan andelen beregnes ud fra tabellen også for to nyere substanser. For CagriSema 2,4/2,4 mg var fedtmassen -14,1 kg og mager blødtvævsmasse -7,0 kg (33 procent), og for retatrutid 8 mg i et 36 uger langt fase 2-studie -10,9 henholdsvis -6,5 kg (37 procent). Procenttallene er egen beregning ud fra kildens tabel. Læs videre i artiklen om nye lægemidler mod fedme.

Metaanalyser

Karakasis et al. (22 randomiserede studier, 2 258 deltagere). GLP-1-receptoragonister gav en vægtforskel mod kontrol på -3,55 kg (95-procents KI -4,81 til -2,29), fedtmasse -2,95 kg og mager masse -0,86 kg (-1,30 til -0,42), det vil sige cirka 25 procent af vægttabet. Relativ mager masse, udtrykt som procentuel ændring fra udgangsværdien, blev ikke påvirket. Liraglutid var den eneste substans, der gav vægttab uden statistisk sikret fald i mager masse [7]. Studierne omfattede også personer med diabetes og betydeligt mindre vægttab end STEP 1 og SURMOUNT-1.

Busk-Cirera et al. (21 randomiserede studier, 1 334 deltagere, mindst 10 procents vægttab). Analysen sammenlignede tre veje til samme vægttab [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Fedtfri masse som andel af vægttabet ved mindst 10 procents vægttab, middelværdi pr. interventionstype (Busk-Cirera 2026).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"insats": "Diæt uden træning", "andel": 22.3, "grupp": "Diæt og træning"},
      {"insats": "Diæt med træning", "andel": 7.7, "grupp": "Diæt og træning"},
      {"insats": "Inkretinbaserede lægemidler", "andel": 33.3, "grupp": "Lægemidler og kirurgi"},
      {"insats": "Fedmekirurgi", "andel": 34.2, "grupp": "Lægemidler og kirurgi"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "insats", "type": "nominal", "sort": ["Diæt med træning", "Diæt uden træning", "Inkretinbaserede lægemidler", "Fedmekirurgi"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Fedtfri masse af vægttabet (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Diæt og træning", "Lægemidler og kirurgi"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "insats", "type": "nominal", "title": "Indsats"},
          {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#808080"},
      "encoding": {"text": {"field": "andel", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Fedtfri masse som andel af vægttabet pr. interventionstype ved mindst 10 procents vægttab [6]. Figuren er en deskriptiv syntese, ikke en direkte statistisk sammenligning.

Forfatterne fremhæver flere begrænsninger. Der blev ikke foretaget nogen direkte statistisk sammenligning mellem interventionerne, fordi variansmålene ikke var sammenlignelige. Heterogeniteten var stor (I² 95,7 procent for diæt og træning, 98,1 procent for kirurgi, 44,8 procent for lægemidler). Kirurgipatienterne havde højere udgangsvægt og dermed mere FFM at miste. Lægemiddeldata stammede fra delstudier med små grupper, og elleve af studierne var per-protokol-analyser. Forfatternes konklusion er, at træning bør indgå uanset vægttabsmetode, og at andelen af FFM-tab med inkretinbaserede lægemidler ligner den efter kirurgi [6]. Se fedmekirurgi og opfølgning efter fedmekirurgi for tilsvarende overvejelser efter operation.

Beaudart et al. (60 studier, heraf 46 randomiserede). I den globale model faldt lean body mass/FFM konsekvent med GLP-1-receptoragonister (28 studier, standardiseret middelforskel -0,52; 95-procents KI -0,80 til -0,23; I² 88 procent), mest drevet af liraglutid og semaglutid mod placebo. Evidensens sikkerhed blev vurderet som lav, ændringerne syntes i høj grad at skyldes vægttabet, og knoglemineraltæthed og frakturer blev ikke påvirket i den mest justerede model. Forfatterne konstaterer, at det er uklart, om ændringerne giver forringet muskelfunktion eller fysisk præstation [10].

MR og muskelkvalitet

SURPASS-3 MR-delstudiet angår personer med type 2-diabetes (246 med gyldig MR i uge 52). Tirzepatid mindskede lårets muskelvolumen med 0,64 L (95-procents KI -0,74 til -0,54) og muskelfedtinfiltrationen med 0,36 procentpoint, mens insulin degludec øgede vægt og muskelvolumen. Muskelvolumentabet lå tæt på det, der var forventet ud fra vægtændringen ifølge UK Biobank-data (forskel -0,04 L; KI -0,11 til 0,03), mens faldet i muskelfedtinfiltration var større end forventet (-0,42 procentpoint). Ved tirzepatid 15 mg var faldet i muskelvolumens Z-score (invariant for køn, højde, vægt og BMI) derimod større end forventet (forskel -0,18; 95-procents KI -0,29 til -0,07), mens forfatterne sammenfatter ændringen som stort set på linje med sammenhængen mellem muskelvolumen og kropsvægt. Studiet var åbent, post hoc og finansieret af producenten [9]. Neeland et al. drager den konklusion, at den muskelændring, der ses ved GLP-1-behandling med MR, synes at være tilpasningsbar, med forbedret insulinfølsomhed og muskelkvalitet, som kan mindske risikoen for tab af styrke, men at ældre og syge kræver udvælgelse [8]. Det er en fortolkning af et begrænset materiale og ikke et randomiseret funktionsresultat.

Funktion og patientrapporterede udfald

• STEP 1: fysisk funktion ifølge SF-36 (Short Form 36, spørgeskema om helbredsrelateret livskvalitet) steg med 2,21 point med semaglutid mod 0,41 med placebo (forskel 1,80; 95-procents KI 1,18-2,42) [3].
• SURMOUNT-1: SF-36 fysisk funktion forbedredes med tirzepatid sammenlignet med placebo, ifølge henvisningen i DXA-delstudiet [2].
• SEMALEAN (observationsstudie, 106 patienter, der gennemførte, BMI 46,3, semaglutid 2,4 mg, ingen kontrolgruppe): fedtmassen faldt med 14 procent efter 7 og 18 procent efter 12 måneder, mager masse faldt med cirka 3 kg efter 7 måneder og stabiliseredes derefter, grebsstyrken steg med 4,5 kg efter 12 måneder, og andelen med sarkopen fedme faldt fra 49 til 33 procent [11].
• BELIEVE (fase 2, se nedenfor): grebsstyrken steg med 1,7 kg i placebogruppen og med 4,8 kg i gruppen bimagrumab 30 mg/kg plus semaglutid 1,0 mg (forskel mod placebo p under 0,05); øvrige grupper lignede placebo [24].

SF-36 er en selvvurdering og måler ikke styrke. Grebsstyrke uden kontrolgruppe er vanskelig at tolke, blandt andet på grund af indlæringseffekter (ekspertvurdering). American Diabetes Association (ADA) konstaterer, at spørgeskemaer gennemgående viser forbedret fysisk funktion og livskvalitet trods tab af mager masse [1]. For godkendte lægemidler mangler der i de refererede oversigter randomiserede studier med styrke, ganghastighed, fald eller frakturer som primært udfald [6, 10]. BELIEVE (fase 2) rapporterede grebsstyrke som effektmål [24].

Samlet evidensniveau

Sarkopen fedme

Definition og diagnostik

Sarkopen fedme er samforekomst af fedme og sarkopeni. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) og EASO (European Association for the Study of Obesity) har udarbejdet en konsensusdefinition i tre trin: screening, diagnose og gradering [12].

• Screening. Forhøjet BMI eller taljeomkreds (etnicitetsspecifikke grænser) sammen med kliniske tegn eller risikofaktorer for sarkopeni, eller en positiv SARC-F (spørgeskema om styrke, gang, stolerejsning, trapper og fald) hos ældre. SARC-F anvendes hos ældre, og konsensus fremhæver især screening af personer over 70 år med overvægt eller fedme [12].
• Diagnose, trin 1: muskelfunktion. Grebsstyrke, stolerejsningstest og knæekstensionsstyrke. Ved nedsat funktion går man videre [12].
• Diagnose, trin 2: kropssammensætning. DXA er førstevalg, BIA og CT er alternativer. Muskelmassen udtrykkes i forhold til kropsvægt (ALM/vægt, appendikulær mager masse, eller SMM/vægt, skeletmuskelmasse) i stedet for højde i anden potens, for at tage hensyn til forskellen mellem normalvægtige og personer med fedme, og forhøjet fedtandel kræves [12].
• Gradering. Stadie I: ingen komplikationer af den ændrede kropssammensætning eller muskelfunktion. Stadie II: mindst én komplikation, for eksempel metabolisk sygdom, funktionsnedsættelse, hjerte-kar- eller lungesygdom [12].

De nøjagtige grænseværdier angives i konsensusdokumentet efter køn, alder og etnicitet og gengives ikke her. EWGSOP2 gælder sarkopeni hos ældre og er ikke valideret ved fedme. Grænserne for sandsynlig sarkopeni er grebsstyrke under 27 kg (mænd) og under 16 kg (kvinder) samt stolerejsning over 15 sekunder for fem rejsninger, og for svær sarkopeni ganghastighed højst 0,8 m/s og SPPB (Short Physical Performance Battery) højst 8 point. Sarkopen fedme ligger uden for EWGSOP2's ramme [13].

Hvem er mest sårbare?

ADA peger på ældre med fedme og personer med svær fedmerelateret sygdom som sårbare for sarkopen fedme, og bekymringen gælder især behandling, der giver mindst 15 procents vægttab [1]. Mozaffarian et al. tilføjer lavt proteinindtag på grund af nedsat appetit, perimenopause eller menopause, lavt testosteronniveau, stillesiddende livsstil og mangel på styrketræning [14].

Ældre

Deltagerne i STEP 1 og i SURMOUNT-1's DXA-delstudie var i gennemsnit cirka 46 år [2, 3]. Henney et al. konstaterer, at livsstilsindsatser med vægt på styrketræning er grundlaget hos ældre med fedme, at lægemidler kan være et tillæg, at den kliniske studieevidens for ældre er begrænset, og at fremtidige studier bør evaluere kropssammensætning og funktion [21]. I SURMOUNT-1 var andelen af fedtmasse i vægttabet hos de 65 år og ældre 76 procent med tirzepatid (altså intet større proportionalt muskeltab), men gruppen var lille [2].

To observationer taler for forsigtighed. I Look AHEAD, et studie med intensiv livsstilsintervention ved type 2-diabetes, gav vægttabet et tab af mager masse, som ikke blev genvundet, da vægten kom tilbage, og risikoen for fragilitetsfraktur var 39 procent højere (hazard ratio, HR, 1,39; 95-procents KI 1,02-1,89) [22]. I SELECT sås numerisk flere hoftefrakturer med semaglutid hos kvinder (0,3 procent mod 0 procent) og hos personer over 75 år (1,3 procent mod 0,15 procent). Samlet set var der ingen ubalance i frakturer, og Ryan beskriver fundene som inkonklusive [22]. Begge er små antal og kan ikke læses som årsagssammenhænge. De knytter alligevel an til videnshullet om knogle og muskel hos ældre. Se også diabetes hos ældre og skrøbelige og kontraindikationer, forsigtighedsregler og øvrige bivirkninger ved GLP-1-lægemidler.

Måling og opfølgning

Hvad der kan måles

Ingen enkeltstående metode måler muskelhelbred. Mozaffarian et al. påpeger, at DXA, BIA og lignende metoder måler masse, men ikke muskelkvalitet eller funktion [14]. EWGSOP2 lægger vægten på styrke: lav muskelstyrke identificerer sandsynlig sarkopeni, lav muskelmasse eller kvalitet bekræfter den, og lav fysisk præstation angiver svær sarkopeni [13].

Mål med samme metode, samme udstyr og lignende forudsætninger (tidspunkt på dagen, væskestatus). DXA-delstudiet i SURMOUNT-1 krævede netop dette [2]. Vurdering af kropsmål i øvrigt beskrives i udredning ved fedme: anamnese, status og kropsmål. Værktøjer: BMI og kropsoverflade og talje-hofte-ratio.

Forslag til opfølgning

ADA anbefaler, at man overvejer regelmæssig vurdering af muskelstyrke og funktion med en eller flere klinikynære tests (stolerejsning, grebsstyrke, knæekstensionsstyrke, gangtest) samt SARC-F [1]. Mozaffarian et al. foreslår en omfattende undersøgelse før start med muskelstyrke, funktion og kropssammensætning [14]. I øvrigt er intervallerne nedenfor ekspertvurdering, da der mangler studier af, hvilket skema der forbedrer udfald.

Se også opfølgning på GLP-1-behandling ved fedme og utilstrækkelig effekt.

Protein

Anbefalinger fra forskellige kilder

Der findes ingen ensartet proteinanbefaling til personer, der behandles med GLP-1-baserede lægemidler. Niveauerne i tabellen stammer fra retningslinjer, konsensus og oversigter og afviger fra hinanden.

Forskellene er reelle: den svenske regionale tekst er mere forsigtig end de amerikanske dokumenter. Der mangler randomiserede studier, hvor proteinindtaget er afprøvet i sig selv ved behandling med semaglutid eller tirzepatid. Anbefalingerne bygger derfor på studier af energirestriktion, kirurgi og liraglutid [5, 6]. ADA påpeger desuden, at effekten på styrke af ekstra protein i flere studier kun er set sammen med styrketræning [1].

Proteinmålene 1,2-1,6 g/kg gælder ikke uden en vurdering af nyrefunktionen. Hos patienter med eGFR under 30 mL/min/1,73 m² bør en forhøjelse af proteinindtaget afgøres sammen med nyremedicin eller diætist, og ved dialyse gælder andre niveauer, der fastsættes individuelt (ekspertvurdering). Ved højt proteinindtag skal væskeindtaget sikres, især ved opkastninger eller diarré, fordi væskemangel kan påvirke nyrefunktionen (ekspertvurdering).

Beregning ved fedme

Faktisk kropsvægt overvurderer proteinbehovet [14]. Tinsley og Heymsfield foreslår, at målvægten kan anvendes, hvis indtag baseret på nuværende vægt ikke er gennemførligt [5]. Regneeksempel (egen illustration): en person på 105 kg og 1,70 m har BMI 36 og en vægt ved BMI 25 på cirka 72 kg. Med 1,2-1,6 g/kg målvægt bliver indtaget 86-115 g pr. døgn. Med 1,2 g/kg faktisk vægt bliver det 126 g, hvilket næppe er gennemførligt ved nedsat appetit. Det absolutte mål på 80-120 g pr. døgn fra Mozaffarian et al. ligger tæt på samme interval og er lettere at bruge i samtalen [14].

Praktiske råd ved nedsat appetit

• Begynd måltidet med proteinkilden, da tidlig mæthed ellers gør, at den bliver liggende på tallerkenen [14].
• Vælg proteinrige fødevarer, der fylder lidt: fisk, æg, græsk yoghurt, hytteost, nødder, nøddesmør og bælgfrugter [14]. Omtrentlige mængder (ekspertvurdering): et æg giver 6-7 g protein, 150 g hytteost cirka 18 g og 150 g fisk eller kylling cirka 30-35 g.
• Proteinshakes eller berigede produkter kan hjælpe personer, der ikke når målet med mad [14]. Tilpas valgene til patientens kostvaner, for eksempel linser, kikærter, tofu og mejeriprodukter ved vegetarisk kost (ekspertvurdering).
• Fordel indtaget over mindst tre tidspunkter, med 20-40 g pr. tidspunkt [5].
• Protein alene er sandsynligvis ikke nok uden struktureret styrketræning [1, 14].
• Ved kronisk nyresygdom G3-G5 uden dialyse er pejlemærket cirka 0,8 g/kg [28], og ved levercirrose 1,2-1,5 g/kg [29]. Ved hjertesvigt og dialyse tilpasses målet individuelt sammen med nyremedicin eller diætist. Vurdér nyrefunktionen med eGFR ifølge CKD-EPI 2021 og læs om kronisk nyresygdom.

Lægens og diætistens samlede kostråd under behandling beskrives i kostråd under GLP-1-behandling. Almindelige principper for energireduceret kost findes i livsstilsbehandling ved fedme.

Styrketræning og anden fysisk aktivitet

Hvad der er belæg for

• Diæt og træning. I en systematisk oversigt var andelen af energirestriktionsstudier, hvor mindst 15 procent af vægttabet udgjordes af FFM, 81 procent uden træning og 39 procent med træning. MR-studier viser, at både udholdenheds- og styrketræning beskytter muskelvolumen under energirestriktion, og programmer med styrketræning synes særligt effektive [5].
• Liraglutid og træning. I et randomiseret studie fik 195 voksne først en 8 uger lang lavenergidiæt (13,1 kg vægttab) og blev derefter randomiseret til træning, liraglutid 3,0 mg, begge dele eller placebo i et år. Kombinationen mindskede kropsfedtprocenten med 3,9 procentpoint, cirka dobbelt så meget som træning eller liraglutid hver for sig, og kun kombinationen forbedrede HbA1c, insulinfølsomhed og kondition [17]. Fedtfri masse var uændret i liraglutid- og kombinationsgruppen, men steg med 2,1 kg i træningsgruppen [5]. Træningsprogrammet bestod af to gruppepas og to individuelle pas om ugen, primært cykling, løb, gang og cirkeltræning, og var altså ikke rendyrket styrketræning [5].
• Efter afsluttet behandling. I året efter behandlingsophør tog liraglutidgruppen 6,0 kg mere på i vægt end den tidligere træningsgruppe [18]. Fra randomiseringen til et år efter behandlingsophør havde kombinationsgruppen et 5,1 kg større vægttab (95-procents KI 0,2-10,0) og 2,3 procentpoint større fald i kropsfedtprocent end liraglutidgruppen [18].
• Styrketræning som eneste faktor. Superviseret styrketræning i mere end 10 uger kan ifølge en oversigt give en øgning af mager masse på cirka 3 kg og af styrke på cirka 25 procent [16]. Under kalorieunderskud er effekten på vækst dæmpet, men beskyttelseseffekten består [5].
• ADA's metaanalyse. I en metaanalyse af 114 randomiserede studier blev mager masse bevaret i interventioner med styrketræning og energirestriktion [1].

Evidensen for semaglutid og tirzepatid i kombination med styrketræning er ekstrapoleret. Tinsley og Heymsfield konstaterede i 2024, at studier af styrketræning samtidig med GLP-1-behandling manglede, og en metaanalyse med søgning til oktober 2025 efterlyser stadig randomiserede sammenligninger [5, 6]. Det er derfor ukendt, hvor stor effekten er, hvilket program der er bedst, og om træning bevarer muskel ved et så stort vægttab som 20 procent.

Forslag til træningsprogram

Anbefalingerne stammer fra almindelige retningslinjer for voksne. ACSM's positionspapir fra 2026 bygger på studier af raske voksne og udelukkede personer med fedme, sarkopeni og skrøbelighed [19]. For patienter i GLP-1-behandling er de altså et rimeligt udgangspunkt, ikke et bevist program.

Region Örebro konstaterer, at muskelstyrkende aktivitet primært påvirker fedtfri masse og dermed modvirker muskeltab ved vægttab, og at fysisk aktivitet som eneste tiltag giver meget lidt vægttab [27]. Ved kvalme, opkastninger, diarré eller dårlig væskebalance under optrapning bør træningens intensitet sænkes (ekspertvurdering). Mere om motivation, aktivitetsmål og barrierer findes i livsstilsbehandling ved fedme og fysisk inaktivitet og stillesiddende livsstil som risikofaktor. Fysiologien bag træningstilpasningen beskrives i muskeltræthed og træningstilpasning.

Sikkerhed ved start af styrketræning

Punkterne nedenfor er ekspertvurdering uden randomiseret grundlag. Helbredsscreening før træning ifølge ACSM og anbefalingerne i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) er udgangspunktet.

• Hjerte-kar-sygdom og blodtryk. Kendt eller mistænkt hjerte-kar-sygdom og ukontrolleret hypertension bør vurderes før tung styrketræning. Undgå tunge løft med presseånding.
• Øjne. Ved proliferativ diabetisk retinopati bør en øjenlæge give grønt lys før tung belastning. Se diabetisk retinopati.
• Skelet. Ved osteoporose med vertebrale kompressionsfrakturer undgås kraftig fremadbøjning og rotation af ryggen under belastning.
• Hypoglykæmi. Øget aktivitet, nedsat madindtag og vægttab sammen med insulin eller sulfonylurinstof giver risiko for hypoglykæmi. Dosis af insulin og sulfonylurinstof skal ofte revurderes allerede ved start af kombinationen.
• Væskebalance og blodtryk. Opkastninger, diarré og dårlig væskebalance giver risiko for ortostatisk hypotension, især ved behandling med blodtrykssænkende lægemidler. Træningen pauseres eller lettes da, og blodtryksbehandlingen kan trænge til revurdering.

Skelettet

Muskel og knogle forsvinder ofte samtidig. Mozaffarian et al. angiver, at et vægttab på mindst 14 procent inden for 3-4 måneder er forbundet med betydeligt knogletab, med størst risiko hos ældre og kvinder, og at tabet kan forværres af fravær af struktureret kost og træning og af gentagne perioder med vægttab og vægtøgning [14]. I BELIEVE faldt den samlede hofteknoglemineraltæthed mere med semaglutid 2,4 mg (-2,1 procent) end med placebo (-0,8 procent) i uge 48, mens ændringerne i hele kroppen og lændehvirvelsøjlen var højst 1,1 procent i alle grupper, og lårbenshalsen ikke adskilte sig fra placebo [24]. Metaanalysen af Beaudart et al. fandt ingen effekt på knoglemineraltæthed eller frakturer [10]. Busk-Cirera et al. refererer, at liraglutid mindskede knoglemineraltætheden i hofte og lænderyg i et årsstudie, og at dette ikke sås, når liraglutid blev kombineret med træning [6]. ADA angiver, at ældre med fedme kan være sårbare for lavere knoglemineraltæthed ved kraftigt vægttab [1].

Foranstaltninger (ekspertvurdering): kontrollér indtaget af calcium og D-vitamin og giv tilskud ved utilstrækkeligt indtag eller påvist mangel. Overvej knogletæthedsmåling med DXA og frakturrisikovurdering med FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) hos postmenopausale kvinder, mænd over 70 år og personer med tidligere fragilitetsfraktur eller langvarig glukokortikoidbehandling, helst før eller tidligt under kraftigt vægttab. Etableret osteoporose behandles som sædvanligt uafhængigt af vægtbehandlingen. Se osteoporose og forebyggelse af fragilitetsfrakturer og sekundær osteoporose for vurdering og behandling.

Lægemidlerne: valg, dosering og muskelaspekter

ADA angiver, at man bør overveje dosisreduktion af fedmelægemidlet, hvis ernæringsindtaget forbliver utilstrækkeligt [1]. Dette er den eneste dosiskoblede foranstaltning i ADA's tekst, der angår ernæringsstatus. Titrering, dosisreduktion og skift behandles i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler og opstart af GLP-1-behandling ved fedme i praksis. Om sammenhængen mellem madindtag, kvalme og kostråd, se mave-tarm-bivirkninger ved GLP-1-lægemidler.

Efter afsluttet behandling

Mozaffarian et al. angiver, at tabet af muskel og knogle kan forværres af intermitterende brug og vægtøgning (vægtcykling), når struktureret kost og træning mangler, hvilket øger risikoen for sarkopen fedme [14]. I Look AHEAD blev fedtet genvundet, men ikke den tabte magre masse [22]. Studiet af liraglutid og træning giver et eksempel på, hvordan træning kan beskytte både vægt og kropssammensætning efter behandlingsophør [18]. Der findes ingen tilsvarende data for semaglutid eller tirzepatid. Se ophør og pause i GLP-1-behandling og vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme.

Lægemidler under afprøvning til bevarelse af muskelmasse

Ingen lægemidler er godkendt til at bevare muskelmasse under vægttab. Ryan sammenfatter de substanser, der undersøges, og Aimelet og Holst har lavet en litteraturoversigt [22, 25].

Bimagrumab, 2021 (fase 2, type 2-diabetes). Efter 48 uger med intravenøs infusion var fedtmassen -20,5 procent (-7,5 kg) mod -0,5 procent med placebo, den magre masse +3,6 procent (+1,70 kg) mod -0,8 procent, kropsvægten -6,5 procent mod -0,8 procent og HbA1c -0,76 mod -0,04 procentpoint. Af 75 randomiserede gennemførte 58, og konfidensintervallerne blev angivet som 80-procents [23].

BELIEVE, 2026 (fase 2, 507 voksne med fedme uden diabetes, 48 uger og forlængelse til 72 uger). Studiet var dobbeltblindet for bimagrumab, men åbent for semaglutid [24].

Kilde: Heymsfield et al., tabel- og tekstværdier fra [24].

Muskelkramper, diarré og akne var almindelige med bimagrumab. Afbrydelser på grund af bivirkninger var hyppigere i bimagrumabgrupperne (14,0-21,4 procent) end med semaglutid (3,6-8,8 procent) eller placebo (3,6 procent). LDL-kolesterol steg i bimagrumabgrupperne (+17,6 procent med 30 mg/kg uge 72, uden semaglutid) og vendte mod udgangsværdien med semaglutid 2,4 mg. Den samlede hofteknoglemineraltæthed faldt i uge 48 mere i kombinationsgrupperne med bimagrumab 30 mg/kg end med placebo (-2,2 til -2,3 procent mod -0,8 procent) [24]. Øget grebsstyrke sås kun i én kombinationsgruppe [24]. Forfatterne angiver, at intravenøs dosering med startdoser kan have bidraget til tidlige laboratorieafvigelser og bivirkninger, og at subkutan dosering kan dæmpe dem; primært effektmål var kropsvægt [24]. Bimagrumab er en forsøgssubstans [22, 24]. Resultaterne viser, at fedt- og muskeltab kan adskilles, men de kan ikke ligge til grund for behandlingsvalg.

Se nye lægemidler mod fedme og farmakologisk behandling af fedme.

Håndtering i praksis

flowchart TD
A["Planlagt eller igangværende<br>GLP-1-behandling<br>ved fedme"] --> B["Vurdér før start<br>SARC-F, grebsstyrke,<br>stolerejsning, proteinindtag"]
B --> C["Nedsat funktion,<br>alder over 65-70 år,<br>skrøbelighed eller<br>svær sygdom?"]
C -->|Ja| D["Forhøjet risiko for<br>sarkopen fedme"]
C -->|Nej| E["Standardforanstaltninger"]
D --> F["Diætistkontakt<br>proteinmål<br>1,2-1,6 g pr. kg<br>justeret for nyrefunktion"]
E --> G["Protein mindst 60 g<br>pr. døgn, styrketræning<br>2-3 dage om ugen"]
F --> H["Superviseret styrketræning<br>3 dage om ugen<br>og aerob aktivitet"]
G --> I["Følg op efter<br>3 og 6-12 måneder"]
H --> I
I --> J["Forringet funktion eller<br>utilstrækkeligt madindtag?"]
J -->|Ja| K["Overvej dosisreduktion<br>ved utilstrækkeligt<br>madindtag samt<br>ernærings- og<br>fysioterapeutvurdering"]
J -->|Nej| L["Fortsæt behandlingen<br>og træningen<br>evaluér årligt"]

Figur: Forslag til vurdering og foranstaltninger for muskelhelbred ved GLP-1-behandling. Dosisreduktion ved utilstrækkeligt ernæringsindtag støttes af ADA [1]; øvrige trin er ekspertvurdering, og skemaet er ikke en valideret algoritme [1, 13, 14].

Samtalepunkter med patienten

• Vægttabet indeholder en andel fedtfri masse, men en stor del er vand og organvægt, og muskelvolumen synes at følge vægttabet [5, 8, 9].
• Træning og protein er en del af behandlingen fra første uge, ikke et tillæg bagefter [1, 14].
• Muskelstyrke, træthed, trapper og det at rejse sig fra en stol er vigtige signaler ved siden af vægten [1, 13].
• Patienten bør have tydelig information om, hvem der følger op. Patientinformationen at leve med GLP-1-behandling: mad, bivirkninger og hvornår du skal kontakte sundhedsvæsenet kan udleveres.

Omstridte punkter og videnshuller

• Klinisk betydning. Det er uklart, om et FFM-tab på 25-40 procent af vægttabet har betydning for funktion, fald og frakturer hos yngre og midaldrende personer. Beaudart et al. mener, at sikkerheden i evidensen er lav [10].
• Forskel mellem lægemidler. Den lavere FFM-andel med tirzepatid end med semaglutid i delstudierne er ikke afprøvet direkte [7, 22].
• Mål. DXA måler ikke muskel, og MR-data findes kun fra nogle få studier [5, 9].
• Optimalt proteinindtag. Spredningen mellem 0,8 og 1,6 g/kg afspejler fravær af studier ved GLP-1-behandling [1, 14, 27].
• Træningsdosis. Hvilken type, mængde og intensitet der giver bedst effekt ved et vægttab på 15-20 procent, er ikke afprøvet [5, 6].
• Ældre. Randomiserede studier af ældre med funktionsmål mangler [21, 22].
• Efter afsluttet behandling. Hvad der sker med muskelmasse og funktion, når behandlingen afbrydes, er dårligt kendt for semaglutid og tirzepatid [14, 18].
• Lægemiddeludvikling. Bimagrumab viser, at fedt- og muskeltab kan adskilles, men med intravenøs dosering, flere afbrydelser på grund af bivirkninger og nedsat hofteknoglemineraltæthed i kombinationsgrupperne [24].

Svensk tilgængelighed og retningslinjer

Region Örebro läns anbefalinger for lægemidler ved fedme angiver, at et muskeltab på op til en tredjedel af de tabte kilo er forventet og normalt, og at det oftest går hånd i hånd med forbedret fysisk funktion. Et tilstrækkeligt højt proteinindtag (over 0,8 g/kg) sammen med regelmæssig styrketræning kan muligvis mindske graden af muskeltab. Teksten anbefaler både aerob og muskelstyrkende aktivitet ved overvægt og fedme og henviser til en national klinisk vidensstøtte for fedme hos voksne [27]. Nordiske Næringsstofanbefalinger og FYSS er de nordiske henholdsvis svenske referenceværker for protein og fysisk aktivitet hos raske. Proteinmålene ovenfor stammer fra international konsensus og bør afvejes mod dem af en diætist (ekspertvurdering). Diætistkontakt er den naturlige ressource til individuel proteinplanlægning. Ordination, tilskud og tilgængelighed ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket i Sverige. Se GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, tilskud, tilgængelighed og netapoteker og fedme og medicinsk vægtbehandling.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
2. Look M, Dunn JP, Kushner RF et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
4. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
5. Tinsley GM, Heymsfield SB. Fundamental Body Composition Principles Provide Context for Fat-Free and Skeletal Muscle Loss With GLP-1 RA Treatments. Journal of the Endocrine Society 2024. PMID: 39372917
6. Busk-Cirera L, Carlsen IØ, Madsen LB et al. Effects of Incretin-Based Therapies, Diet and Exercise Interventions, and Bariatric Surgery on Fat-Free Mass in Adults With Overweight or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42324178
7. Karakasis P, Patoulias D, Fragakis N, Mantzoros CS. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
8. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
9. Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhard O et al. Tirzepatide and muscle composition changes in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post-hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40318682
10. Beaudart C, Malréchauffé Y, van Heden S et al. GLP-1 Receptor Agonists and Musculoskeletal Outcomes: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Drugs 2026. PMID: 42730869
11. Alissou M, Demangeat T, Folope V et al. Impact of Semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: The SEMALEAN study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41068996
12. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obesity Facts 2022. PMID: 35196654
13. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019. PMID: 30312372
14. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: A joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity 2025. PMID: 40445127
15. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association 2013. PMID: 23867520
16. Locatelli JC, Costa JG, Haynes A et al. Incretin-Based Weight Loss Pharmacotherapy: Can Resistance Exercise Optimize Changes in Body Composition? Diabetes Care 2024. PMID: 38687506
17. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
18. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
19. Currier BS, D'Souza AC, Singh MAF et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Resistance Training Prescription for Muscle Function, Hypertrophy, and Physical Performance in Healthy Adults: An Overview of Reviews. Medicine and Science in Sports and Exercise 2026. PMID: 41843416
20. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33239350
21. Henney AE, Wilding JPH, Alam U, Cuthbertson DJ. Obesity pharmacotherapy in older adults: a narrative review of evidence. International Journal of Obesity 2025. PMID: 38710803
22. Ryan DH. New drugs for the treatment of obesity: do we need approaches to preserve muscle mass? Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2025. PMID: 40320499
23. Heymsfield SB, Coleman LA, Miller R et al. Effect of Bimagrumab vs Placebo on Body Fat Mass Among Adults With Type 2 Diabetes and Obesity: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2021. PMID: 33439265
24. Heymsfield SB, Aronne LJ, Montgomery P et al. Bimagrumab plus semaglutide alone or in combination for the treatment of obesity: a randomized phase 2 trial. Nature Medicine 2026. PMID: 41772149
25. Aimelet V, Holst JJ. Pharmacological intervention: Challenges and promising outcomes for fat loss and preservation of lean body mass in the treatment of overweight and type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41178728
26. Stefanakis K, Kokkorakis M, Mantzoros CS. The impact of weight loss on fat-free mass, muscle, bone and hematopoiesis health: Implications for emerging pharmacotherapies aiming at fat reduction and lean mass preservation. Metabolism 2024. PMID: 39481534
27. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel. Version med priser per 2025-10-23.
28. Kovesdy CP, Brunori G, Fouque D et al. Dietary Protein Intake Recommendations for Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD: What Should Healthcare Providers Do? Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2025. PMID: 40445719
29. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30144956