Fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd som risikofaktor

Sammenfatning

Fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd er adskilte risikofaktorer for type 2-diabetes [1, 2].

• Dosis-respons. Sammenhængen er kurvelineær uden tydelig tærskel. Sammenlignet med inaktive havde personer med 150 minutters moderat aktivitet om ugen (11,25 MET-timer, metabolisk ækvivalent) 26 procent lavere risiko (95-procents konfidensinterval, KI, 20-31), med dobbelt mængde 36 procent og ved 60 MET-timer 53 procent lavere risiko [3]. Inaktivitet forårsager beregnet cirka 7 procent af diabetesbyrden [4].
• Kondition og styrke. Hver MET højere kondition giver 8 procent lavere risiko efter justering for fedme (20 procent uden justering), og hver standardafvigelse højere muskelstyrke 13 procent [5].
• Stillesiddende adfærd. Sammenhængen er lineær og består efter justering for aktivitet, men er lille pr. time (relativ risiko, RR, 1,01 pr. time total siddetid og 1,09 pr. time tv-tid) [6]. Korte gåture sænker glukoseresponset samme dag, men langtidseffekt er ikke påvist [1, 2, 7, 8]. For fedme er grundlaget svagere og bygger mest på tværsnitsstudier [2, 23].
• Randomiserede studier. Motion alene reducerede diabetesrisikoen med 46 procent over 6 år i Da Qing [9]. Diabetes Prevention Program (DPP) reducerede incidensen med 58 procent med livsstilsintervention, mod 31 procent med metformin. Vægttabet forklarede mest; aktivitetsmålet gav alligevel 44 procent lavere incidens hos dem, der ikke nåede vægtmålet [10, 11].
• Aktivitet er ikke primært vægtbehandling. Træning giver sjældent 5 procent vægttab, men forbedrer insulinfølsomheden uafhængigt af vægt [12, 13]. Ved type 2-diabetes sænker struktureret træning HbA1c med cirka 0,7 procentenheder [14].
• Ordination. Tæl aktivitetsminutter (høj intensitet tæller dobbelt) og spørg til siddende tid. Mål: 150-300 minutters moderat eller 75-150 minutters høj intensitet om ugen, muskelstyrkende aktivitet mindst 2 gange om ugen, mindst 7 000 skridt i døgnet og højst 2 døgn mellem træningspassene ved type 2-diabetes. Ordiner som fysisk aktivitet på recept (FaR), følg op efter cirka 12 uger og tag hensyn til hypoglykæmi og SGLT2-hæmmere [2, 13, 15, 16].

Begreber og måling

En patient kan være tilstrækkeligt aktiv og alligevel sidde størstedelen af dagen, så begreberne bør holdes adskilt. Definitionerne følger det svenske vidensgrundlag Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) og Verdenssundhedsorganisationens (WHO) retningslinjer fra 2020 [1, 2].

I epidemiologiske studier bygger aktivitetsmålet næsten altid på selvrapportering. Selvrapportering korrelerer kun svagt med objektive mål (cirka 10 procent fælles varians), hvilket udvander sammenhængene [3]. FYSS påpeger, at studier med accelerometer generelt viser større risikoreduktion end studier med selvrapporteret aktivitet [2]. De tal, der redegøres for nedenfor, er derfor sandsynligvis forsigtige skøn over aktivitetens reelle effekt [3], men påvirkes også af resterende confounding, omvendt kausalitet og forskellige definitioner af diabetes.

Epidemiologi og befolkningsbyrde

Utilstrækkelig fysisk aktivitet, defineret som under 150 minutters moderat eller 75 minutters høj intensitet om ugen (eller tilsvarende kombination), forekom hos 31,3 procent (usikkerhedsinterval 28,6-34,0) af verdens voksne i 2022, op fra 23,4 procent i 2000 og 26,4 procent i 2010 (aldersstandardiserede skøn). Andelen var højere hos kvinder (33,8 procent) end hos mænd (28,7 procent) og steg blandt personer over 60 år i alle regioner [18]. I Sverige var andelen af utilstrækkeligt fysisk aktive, altså dem der ikke nåede FYSS' almene anbefalinger, 35 procent i 2016 og knap 32 procent i 2022; blandt børn og unge når kun 2 ud af 10 anbefalingerne [32].

Lee og medarbejdere beregnede, hvor stor en andel af sygdomsbyrden der ville forsvinde, hvis alle inaktive blev aktive (populationsattribuerbar andel). Som relativ risiko for inaktivitet ved type 2-diabetes anvendtes det justerede, konservative skøn 1,20 (KI 1,10-1,33), hentet fra en metaanalyse, der også var justeret for BMI. Resultatet blev, at inaktivitet beregnedes at forårsage 6 procent af den koronare hjertesygdom, 7 procent af type 2-diabetes (3,9 til 9,6 procent mellem lande), 10 procent af brystkræft og tyktarmskræft og 9 procent af for tidlig død [4].

Fortolkning: 7 procent er et bevidst forsigtigt skøn, og aktivitetens gavn er ikke begrænset til diabetes, eftersom samme beregning gav effekt på koronar hjertesygdom, kræft og samlet dødelighed [4]. Aktivitet bør derfor ikke vurderes udelukkende efter sin vægteffekt. Mere om forholdet mellem fedme og diabetesrisiko findes i fedmerelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko, om insulinresistens i insulinresistens: patofysiologi og klinisk betydning og om arvelig risiko i genetik og arvelighed ved type 2-diabetes.

Fysiologiske mekanismer

Et enkelt træningspas øger musklens glukoseoptagelse gennem insulinuafhængige mekanismer, hvor muskelkontraktionen via AMP-aktiveret proteinkinase (AMPK), calcium og andre signalveje får glukosetransportøren GLUT4 til at flytte sig til cellemembranen [19]. Ifølge FYSS er insulinfølsomheden i hele kroppen forhøjet i mere end 16 timer efter et pas og aftager inden for cirka 48 timer [15]; American College of Sports Medicine (ACSM) angiver, at forbedringen kan vare 2-72 timer [13]. Rådet om ikke at lade mere end to døgn gå mellem passene består [13, 15]. Regelmæssig træning øger musklens GLUT4-ekspression (træning er den mest potente kendte stimulus) og forbedrer mitokondriefunktion og gennemblødning, hvilket tilsammen hæver insulinfølsomheden [2, 19]. Se også muskeltræthed og træningstilpasning.

Mekanismerne bag effekten af siddende tid er mindre klarlagte. Længere sedentær tid er knyttet til hyperglykæmi uafhængigt af aerob kondition [13], og afbrydelser giver en akut sænkning af postprandiale glukose- og insulinværdier (se nedenfor).

Fedme forklarer en del af sammenhængen. Justering for BMI reducerede den samlede risikoreduktion pr. 10 MET-timer fra 0,81 til 0,87, altså cirka en tredjedel af effekten, hvilket tyder på, at en del af aktivitetens beskyttelse går via kropssammensætning, men at en betydelig del er uafhængig [3]. Tilsvarende faldt effekten af kondition fra 20 procent lavere risiko pr. MET uden justering for fedme til 8 procent med justering [5].

Dosis-respons mellem aktivitet og diabetesrisiko

Aerob aktivitet

Smith og medarbejdere fandt ingen tydelig plateau: de relative gevinster var størst ved lave niveauer, men risikoreduktionen fortsatte langt over retningslinjernes minimum, og sammenhængen er tættere på lineær end for samlet dødelighed eller iskæmisk hjertesygdom [3]. Aune rapporterede fortsat risikoreduktion op til 5-7 timers fritidsaktivitet om ugen, med stejlere kurve ved lav end ved høj aktivitet [20].

Fire iagttagelser:

1. Pr. 10 MET-timer om ugen var den samlede risikoreduktion 13 procent (KI 11-16) samlet, 17 procent (KI 13-21) for fritidsaktivitet og kun 5 procent (KI 2-7) for total aktivitet inklusive arbejde og transport. Forfatterne kalder det sidstnævnte fund uventet [3].
2. Intensitet tilfører noget. Når dosis blev udtrykt som marginale MET (energi ud over hvileniveau, hvor højere intensitet vejer tungere), var gavnen større for høj intensitet og mindre for lav intensitet end med det enklere MET-mål. Ved 8,75 marginale MET-timer om ugen (svarende til 11,25 MET-timer ved 4,5 MET) var den relative risiko 0,74 (KI 0,69-0,80) og ved dobbelt mængde 0,64 (KI 0,56-0,73) [3]. Også gang alene har en omvendt sammenhæng med diabetes (RR 0,85) [20].
3. Gavn ved fedme. Pr. 10 MET-timer var den relative risikoreduktion lavere blandt personer med BMI 30 kg/m² eller mere (RR 0,88; KI 0,80-0,96, tre observationer) end hos dem med lavere BMI (RR 0,75; KI 0,65-0,95, fire observationer). Grundlaget er lille, men tallene antyder, at aktivitet ikke ophæver den risiko, som selve fedmen medfører [3].
4. Studierne er for det meste udført hos veluddannede hvide i højindkomstlande. Pr. 10 MET-timer var effekten lavere i asiatiske kohorter (RR 0,97) end i amerikanske (0,85) og europæiske (0,83). Forfatterne henviser til tidligere studier, der antyder, at asiatiske indere kan have brug for mere aktivitet for samme beskyttelse [3]. Se etnicitet, alder og tidlig programmering for det bredere grundlag.

Figur: Anbefalet aerob aktivitetsmængde pr. uge udtrykt i aktivitetsminutter.

Muskelstyrkende aktivitet

I Health Professionals Follow-up Study (32 002 amerikanske mænd, 18 års opfølgning, 2 278 nye tilfælde) var styrketræning i mindst 150 minutter om ugen forbundet med 34 procent lavere risiko (KI 7-54), aerob træning i mindst 150 minutter med 52 procent lavere risiko (KI 45-58) og kombinationen med 59 procent lavere risiko (KI 39-73). Sammenhængen for styrketræning bestod efter justering for aerob aktivitet [21]. FYSS og WHO anbefaler muskelstyrkende aktivitet mindst 2 gange om ugen, og WHO angiver, at der ikke har kunnet påvises nogen dosis-respons-sammenhæng for højere volumener [1, 2].

Skridt pr. døgn

En metaanalyse af prospektive studier med apparatmålte skridt fandt en omvendt og lineær sammenhæng med type 2-diabetes. Sammenlignet med 2 000 skridt i døgnet var 7 000 skridt i døgnet forbundet med 14 procent lavere risiko (hazard ratio, HR, 0,86; KI 0,74-0,99; fire studier), og evidensgrundlaget blev vurderet som moderat. For samlet dødelighed og hjerte-kar-sygdom var sammenhængen ikke-lineær med et knækpunkt ved cirka 5 000-7 000 skridt [22]. Der er publiceret en rettelse (Lancet Public Health 2025;10:e731), men dens indhold har ikke kunnet læses, så tallene gengives som i originalen. FYSS angiver mindst 7 000 skridt i døgnet for voksne og et målinterval på 7 000-10 000 skridt, som FYSS sidestiller med målintervallet 150-300 minutters moderat aktivitet om ugen. Hverdagsbevægelse og småting står for cirka 3 000-4 000 af skridtene, og 150 minutters gang om ugen giver yderligere 3 000-4 000 skridt i døgnet [2].

Kondition og muskelstyrke som risikomarkører

Kondition har længe været diskuteret som en selvstændig prædiktor for diabetes. Tarp og medarbejdere sammenfattede 22 studier af kondition (1 601 490 personer, 40 286 diabetestilfælde) og 13 af muskelstyrke [5].

Uafhængigt af fedme, men ikke nødvendigvis af adfærd. Fundene gælder efter justering for BMI eller taljemål. Forfatterne mener, at kondition for diabetes sandsynligvis er mere en markør for aktivitet end en selvstændig årsag, og anfører blandt andet, at et mendelsk randomiseringsstudie ikke fandt nogen sammenhæng mellem genetiske markører for højere håndgrebsstyrke og type 2-diabetes. Ifølge forfatterne kan højere kondition også samvariere med lavere BMI ud over, hvad aktivitet alene forklarer [5].

Dosis-responsen er lineær. Det adskiller sig fra dødelighed, hvor de relative gevinster er størst ved lav kondition [5].

Forandring er mulig. Ifølge forfatterne kan en MET højere kondition nås på 4-5 måneders struktureret træning uafhængigt af alder, køn og vægt, eller ved at skifte passiv transport ud med gang eller cykling i nogle måneder. De skønner, at 4-21 procent af nye diabetestilfælde hos 45-64-årige kunne forebygges gennem realistiske forskydninger i befolkningens kondition, under forudsætning af kausalitet [5].

American Heart Association (AHA) foreslog i 2016, at kondition skal ses som et klinisk vitalt tegn, fordi den kan være en stærkere prædiktor for dødelighed end rygning, hypertension, hyperkolesterolæmi og type 2-diabetes og forbedrer risikoklassificeringen [17]. Tarp og medarbejdere mener, at kondition og styrke bør følges rutinemæssigt i primærsektoren [5]. Målemetoder beskrives under Vurdering i klinisk hverdag.

Stillesiddende adfærd

Sammenhæng med diabetes og fedme

Patterson og medarbejdere sammenfattede 34 prospektive studier (1 331 468 personer) med justering for fysisk aktivitet. Total siddetid havde en lineær sammenhæng med type 2-diabetes, med relativ risiko pr. time pr. dag på 1,01 (KI 1,00-1,01). Tv-kiggeri havde en stærkere sammenhæng: 1,09 (KI 1,07-1,12) pr. time pr. dag, også lineær [6]. En anden metaanalyse angav 5 procent højere risiko pr. time siddende og 8 procent pr. time tv, men byggede på blandede kohorte- og tværsnitsstudier [23].

For fedme er billedet mere usikkert. Samme metaanalyse fandt en ikke-lineær sammenhæng mellem total siddetid og overvægt eller fedme, men de fleste inkluderede studier var tværsnitsstudier, som ikke kan skelne årsag fra følge [23]. FYSS vurderer, at evidensen for sammenhængen mellem stillesiddende adfærd og diabetes er stærk, men begrænset for overvægt og fedme [2]. Fortolkning: personer med fedme bevæger sig af naturlige årsager mindre, så retningen er sandsynligvis dobbelt. Grundlaget for inaktivitet og stillesiddende adfærd som årsag til fedme er altså svagere end for diabetes og består af tværsnitsstudier [23] og FYSS' vurdering [2]. Prospektive studier af vægtøgning i relation til aktivitet (energiforbrug og kompensatorisk spisning) er ikke gennemgået i original til denne artikel, og sammenhængen kan derfor ikke kvantificeres her.

Samspil med aktivitet

Ekelund og medarbejdere harmoniserede data fra 13 kohortestudier med data om siddetid (1 005 791 personer). Sammenlignet med dem, der sad mindre end 4 timer i døgnet og var mest aktive (over 35,5 MET-timer om ugen), havde de, der sad mere end 8 timer, men var lige så aktive, ingen øget dødelighed (HR 1,04; KI 0,99-1,10), mens den, der sad mest og var mindst aktiv (under 2,5 MET-timer om ugen), havde HR 1,59 (KI 1,52-1,66). Cirka 60-75 minutters moderat aktivitet i døgnet syntes at eliminere dødelighedsrisikoen ved siddende tid, men ikke risikoen ved meget tv-kiggeri [24]. Studiet angår samlet dødelighed, ikke diabetes, og den nødvendige aktivitetsmængde er cirka tre gange den laveste anbefalede (11,25 MET-timer) [3].

WHO vurderede, at der er moderat evidens for, at sammenhængen mellem stillesiddende adfærd og dødelighed varierer med aktivitetsniveau, men at grundlaget er utilstrækkeligt til en kvantitativ grænse [1]. Det afspejles i FYSS' udsagn 5: den, der ikke kan begrænse sin stillesiddende adfærd, bør sigte mod den øvre del af aktivitetsintervallet, altså 300 minutters moderat eller 150 minutters høj intensitet om ugen [2].

Afbrydelser af stillesiddende adfærd

Grundlaget viser altså, at korte gåture sænker glukoseresponset mere end blot at stå op, og at let gang og enkle styrkeøvelser gav tilsvarende effekt på glukose hos personer med type 2-diabetes. Begrænsningerne er tydelige.

• Alle studier er akutte endagsstudier med små grupper og standardiserede måltider; gennemførlighed og langtidseffekt i frit miljø mangler at blive undersøgt [25].
• ACSM konstaterer, at afbrydelser ikke har kunnet vises at sænke hyperglykæmi i frit miljø, og at det er uklart, om langvarig brug har klinisk relevant glykæmisk gavn [13].
• WHO og FYSS angiver udtrykkeligt, at grundlaget ikke rækker til at specificere, hvor ofte, hvor længe eller med hvilken aktivitet siddende tid bør afbrydes [1, 2]. FYSS' diabeteskapitel graderer evidensen for sænket plasmaglukose efter korte afbrydelser (2 minutters gang hvert 20. minut) som utilstrækkelig (+) [15].

Praktisk vurdering (ekspertvurdering, ikke retningslinjeniveau): afbrydelser kan anbefales som et lavtærskeltrin til patienter, der endnu ikke kan klare struktureret træning, for eksempel 2-3 minutters bevægelse hver halve time under lange siddeperioder, som supplement til og ikke erstatning for aerob og muskelstyrkende aktivitet. Let til moderat aktivitet efter morgenmad gav bedre glykæmisk kontrol ved type 2-diabetes i flere studier, men effekten kunne ikke altid overføres til frokost [13].

Interventionsstudier: giver øget aktivitet lavere diabetesrisiko?

Observationsstudier kan ikke alene afgøre årsagssammenhæng. Randomiserede studier hos personer med nedsat glukosetolerance understøtter kausalitet, men kombinerer ofte aktivitet med kostændring og vægttab.

Fortolkningsnoter:

• Da Qing er de reneste data for aktivitet alene. Motionsgruppen havde 46 procent lavere justeret incidens, og den relative effekt var tilsvarende hos magre og overvægtige (BMI under henholdsvis over 25 kg/m²). Studiet randomiserede klinikker, ikke individer, omfattede få deltagere og startede i 1986 [9]. FYSS refererer studiet som en reduktion af sygdomsforekomsten med 40 procent over 6 år og rapporterer, at 20-årsopfølgningen af interventionsgrupperne samlet viste færre tilfælde af diabetes og kardiovaskulær sygdom samt færre for tidlige dødsfald [2].
• DPP kan ikke skelne aktivitet fra vægttab. I en analyse af interventionsarmen var vægttab den dominerende prædiktor: hazard ratio 0,42 pr. 5 kg og 16 procent lavere risiko pr. kilo, justeret for kost og aktivitet. Aktivitet hjalp med at opretholde vægttabet, og blandt de 495, der ikke nåede vægtmålet efter et år, havde de, der nåede aktivitetsmålet, 44 procent lavere incidens [11]. Aktivitet synes altså at have en effekt ud over vægten, men vægt forklarer mest.
• Effekten aftager, men består. Forskellen mellem grupperne blev mindre over tid [26, 27].
• Look AHEAD er ikke et aktivitetsstudie. Det testede en intensiv intervention med fokus på vægttab hos personer, der allerede havde diabetes. Interventionen reducerede ikke de hjerte-kar-relaterede hændelser, men gav større forbedring af kondition, HbA1c og de fleste risikofaktorer [29]. FYSS beskriver, at beviserne for, at aktivitet reducerer kardiovaskulær sygelighed og dødelighed ved type 2-diabetes, er modstridende, mens effekten på risikofaktorerne er påvist [15]. Resultatet siger lidt om aktivitet som diabetesforebyggelse. Læs mere i diabetes: makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær forebyggelse.

Metformin og intensive livsstilsprogrammer sammenlignes videre i prædiabetes: diagnostik og forebyggelse af type 2-diabetes.

Fysisk aktivitet sammenlignet med vægtbehandling

Aktivitet og vægttab er forskellige mål med delvis forskellige effekter.

AHA's videnskabelige udtalelse fra 2026 sammenfatter, at træning uden nedsat energiindtag sjældent giver klinisk vægttab, medmindre volumenet er meget højt (225-420 minutters aerob træning om ugen). En netværksmetaanalyse af 34 randomiserede studier (2 064 voksne med fedme) gav vægtændringer mellem -0,05 og -1,01 kg, og en metaanalyse af aerob træning 120-240 minutter om ugen -1,4 til -2,5 kg efter 6-12 måneder. Den individuelle variation er stor, og nogle tager på i vægt. Træning forbedrer derimod uafhængigt af vægt blodtryk, insulinresistens og blodfedt, og giver i kombination med energireduktion, fedmelægemidler eller kirurgi yderligere vægttab og bedre kardiometaboliske udfald [12]. En times daglig moderat aerob træning gav vægttab svarende til kostbegrænsning alene hos personer med fedme [13].

Fortolkning: en patient, der træner, men ikke taber sig, har ikke fejlet, men har forbedret kondition og insulinfølsomhed. Vægt og aktivitet bør have separate mål, og opfølgningen bør omfatte aktivitetsminutter, kondition eller funktion, taljemål og HbA1c. Opbygningen af kost, adfærdsstøtte og opfølgning findes i livsstilsbehandling ved fedme og vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme, og kostens rolle som risikofaktor i kost og risiko for type 2-diabetes og fedme.

Ved behandling med semaglutid eller tirzepatid og efter fedmekirurgi supplerer aktivitet behandlingen: AHA angiver, at den kan forstærke vægttabet, og citerer anbefalingen fra American Society for Metabolic and Bariatric Surgery om mindst 150 og mål 300 minutters moderat aerob aktivitet samt styrketræning 2-3 gange om ugen efter kirurgi [12]. Se muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling, ophør og pause i GLP-1-behandling og fedmekirurgi.

Effekt ved etableret type 2-diabetes

Aktivitet er en grundbehandling også efter diagnosen. Umpierre og medarbejdere sammenfattede 47 randomiserede studier (8 538 patienter, mindst 12 ugers varighed) [14]:

Struktureret træning over 150 minutter om ugen giver mere end dobbelt så stor HbA1c-effekt som lavere volumen, og alene et råd om at bevæge sig mere var ikke nok [14]. Ifølge FYSS ligger HbA1c-sænkningen ved træning på niveau med flere perorale diabeteslægemidler, og kombineret aerob og muskelstyrkende træning giver sandsynligvis størst effekt (evidensstyrke ++++) [15]. ACSM angiver 0,5-0,7 procentenheders sænkning ved aerob træning og at alle træningsformer, også kombination, forbedrer glykæmi og insulinfølsomhed [13].

Forbedringen af insulinvirkningen efter et pas er forbigående, og pausen mellem passene bør derfor ikke være længere end 48 timer. FYSS refererer desuden, at effekten på glykæmisk kontrol synes at flade ud efter cirka 38 uger, hvilket begrunder fortsat motivationsstøtte [15]. Højere HbA1c før start giver større sænkning, så forhøjet glukose er ikke i sig selv en kontraindikation [15].

Mere om lægemiddelbehandling og opfølgning findes i type 2-diabetes og type 2-diabetes i primærsektoren. Remission beskrives i remission af type 2-diabetes.

Vurdering i klinisk hverdag

Spørg

Socialstyrelsens to indikatorspørgsmål, som FYSS anbefaler i klinisk hverdag, og som indgår i FaR 2.0, lyder [16, 30]:

1. Hvor meget tid bruger du i en almindelig uge på fysisk træning, der får dig til at blive forpustet, for eksempel løb, motionsgymnastik eller boldspil? (høj intensitet, minutter pr. uge)
2. Hvor meget tid bruger du i en almindelig uge på hverdagsmotion, for eksempel gåture, cykling eller havearbejde? (moderat intensitet, minutter pr. uge)

Tiden fra spørgsmål 1 tæller dobbelt og lægges til tiden fra spørgsmål 2. Resultatet er aktivitetsminutter: 30 minutters træning og 100 minutters hverdagsmotion giver 30 x 2 + 100 = 160 aktivitetsminutter. Mindst 150 aktivitetsminutter svarer til anbefalingen. FaR-manualen supplerer med spørgsmål om antal dage med muskelstyrkende aktivitet og om siddende tid pr. døgn uden søvn [16, 30].

FaR-manualen regner hverdagsmotion som samlet tid med pas på "mindst 10 minutter ad gangen" [16], mens WHO 2020 og FYSS 2021 har fjernet dette krav, fordi der mangler støtte for en sådan grænse [1, 2]. I praksis bør også kortere bevægelse regnes med. Spørgsmålene er metodeprøvede, men tilsvarende andre selvrapporterede spørgsmål, og spørgsmålet om en "almindelig uge" giver ifølge FYSS en vis overvurdering [30].

Mål

Beregnerne 6-minutters gangtest, BMI og talje-hofte-ratio understøtter opfølgningen. FINDRISC har fysisk aktivitet som et af spørgsmålene, og Duke Activity Status Index skønner funktionskapacitet i MET. Spørg til siddende tid, også når aktivitetsminutterne er tilstrækkelige.

Udred inden start

• Lav til moderat intensitet (for eksempel rask gang): ingen medicinsk udredning er nødvendig ifølge ACSM, medmindre der er symptomer på hjerte-kar-sygdom eller mikrovaskulære komplikationer [13].
• Moderat til høj intensitet hos tidligere stillesiddende: ACSM anbefaler medicinsk vurdering, men rutinemæssig arbejdsprøve hos symptomfrie patienter med type 2-diabetes er omstridt. Et studie fandt, at prøven ikke reducerede kardiovaskulære hændelser, og i Look AHEAD var kun højere alder forbundet med flere afvigelser [13]. FYSS anbefaler ikke screening før træningsstart, men mener, at arbejdsprøve kan overvejes ved forhøjet hjerte-kar-risiko [15]. Se arbejdsprøve på cykelergometer.
• Diabetisk neuropati: autonom neuropati kan give postural hypotension, påvirket termoregulering og øget hypoglykæmirisiko og bør give anledning til undersøgelse af hjerte-kar-status (med arbejdsprøve efter behov) inden en væsentlig aktivitetsøgning. Perifer neuropati giver ingen øget risiko ved moderat intensitet, men kræver rette sko og fodkontrol [15]. Se diabetisk neuropati og diabetesfod.
• Retinopati: ved proliferativ eller svær ikke-proliferativ retinopati bør kraftige anstrengelser undgås, da de kan give glaslegemeblødning og nethindeløsning [15]. Se diabetisk retinopati.
• Nefropati: albuminudskillelsen kan stige under aktivitet, men der er intet belæg for restriktioner [15].
• Varme og dehydrering: type 2-diabetes nedsætter varmeafgivelsen ved aktivitet (dårligere kutan karudvidelse og svedproduktion), især hos ældre, og dehydrering giver risiko for hyperglykæmi. Undgå hård aktivitet i varme [13].
• Aktivt fodsår: vægtbærende aktivitet skal tilpasses, med ikke-vægtbærende aktivitet som alternativ. Se diabetesfod.
• Statinbehandling: muskelsmerter (myalgi) og muskelbetændelse (myosit) kan forekomme, især ved kombination med fibrat eller niacin og ved hyperglykæmi [13].

Ordination: dosis, form og opfølgning

Hvad skal ordineres?

Højere intensitet kan kompensere for kortere tid, men knækpunktet er ikke fastlagt. Intervaltræning er gennemførlig og sikker ved type 2-diabetes, men FYSS anbefaler at starte med moderat aerob træning i kombination med styrketræning for at øge efterlevelsen og først senere tilføje højere intensitet, da høj intensitet øger risikoen for frafald. Langtidseffekten af intervaltræning er mindre undersøgt [15].

FaR

Fysisk aktivitet på recept (FaR) har fem komponenter, med rådgivende samtale, individuelt tilpasset skriftlig ordination og opfølgning som kerne. FYSS og samarbejde med aktivitetsarrangører er metodestøtte [16], og Socialstyrelsen angiver FYSS som vidensgrundlag ved ordination [31]. Blanketten FaR 2.0 angiver type aktivitet (aerob og muskelstyrkende), dosis (intensitet, varighed, frekvens), form, patientens egen målsætning, forventet medicinsk effekt, støtte til adfærdsændring og opfølgning. En diagnosespecifik ordination skal suppleres, så den også opfylder de almene anbefalinger, hvis helbredstilstanden tillader det, og behovet for mindre stillesiddende adfærd skal angives [16].

Praktiske principper:

1. Start under målet. Angiv en startdosis lavere end målet og hæv den ved opfølgning, enten i en ny recept eller via en anvisning i den første recept [16].
2. Skriv konkret. Angiv aktivitet, længde og antal dage, for eksempel rask gang 30 minutter fem dage om ugen, og knyt den til en hverdagsrutine [16].
3. Angiv diabetesspecifikke råd. Højst 2 døgn mellem passene, hypoglykæmirisiko og behov for kulhydrater [15, 16].
4. Følg op på aktivitetsniveau og patientens egen målsætning. Opfølgning er en bærende del af metoden [16].
5. Drøft form. FYSS foreslår gruppetræning af gymnastikkarakter, fordi risikoen for frafald er stor, især hos kvinder med type 2-diabetes, og at finde en aktivitet, som patienten sætter pris på. Adfærdsinterventioner og motiverende samtale øger aktiviteten (evidensstyrke +++) [15].

Hypoglykæmi og lægemidler

Personer med kun livsstilsbehandling har lille risiko for hypoglykæmi i forbindelse med træning. Insulin og insulinfrigørende midler (sulfonylurinstoffer) ændrer billedet [13, 15].

Mere om hypoglykæmi findes i hypoglykæmi hos voksne. ACSM bemærker, at pilotstudier hos personer med insulinresistens antyder, at metformin kan svække træningens forbedring af den perifere insulinfølsomhed. Konsekvensen for praksis er ikke klarlagt [13].

Opfølgning

FYSS deler opfølgningen op i tre tidshorisonter [15]:

• Ugen: træningsdagbog, applikation og plasmaglukose. Aktiviteten registreres hensigtsmæssigt i en uge kort før besøget.
• 6-12 uger: konditions- og styrketests samt HbA1c, med cirka tolv ugers interval under en træningsintervention.
• Lang sigt: livskvalitet og sygelighed samt taljemål, vægt, blodtryk og lipider 1-2 gange om året.

flowchart TD
A["Spørg til aktivitet<br>Aktivitetsminutter<br>pr. uge<br>Muskelstyrkende dage<br>Stillesiddende adfærd pr. døgn"] --> B["Mindst 150<br>aktivitetsminutter?"]
B -->|Nej| C["Ordiner FaR<br>Startdosis under målet<br>Øg trinvist"]
B -->|Ja| D["Muskelstyrkende<br>aktivitet mindst<br>2 dage pr. uge?"]
D -->|Nej| E["Tilføj styrketræning<br>2 til 3 gange pr. uge"]
D -->|Ja| F["Kan patienten<br>begrænse siddetiden?"]
F -->|Nej| G["Sigt mod øvre niveau<br>300 min moderat eller<br>150 min høj intensitet"]
F -->|Ja| H["Afbryd lange siddeperioder<br>og oprethold niveauet"]
C --> I["Kontroller sikkerhed<br>Hypoglykæmirisiko<br>Retinopati, neuropati<br>Hjerte-kar-symptomer"]
E --> I
G --> I
H --> J["Følg op om cirka<br>12 uger"]
I --> J
J --> K["Mål aktivitetsminutter<br>kondition, taljemål<br>og HbA1c"]
K --> B

Figur: Forslag til håndtering af aktivitet ved risiko for eller manifest type 2-diabetes, med udgangspunkt i FYSS og WHO.

Særlige situationer

Omstridte punkter og videnshuller

• Selvrapportering mod objektive mål. Næsten alle dosis-respons-data bygger på selvrapportering. Accelerometerstudier viser større risikoreduktion, så den reelle kurve er sandsynligvis stejlere, men mindre velkendt [2, 3].
• Kausalitet ved stillesiddende adfærd. Associationerne er svage til moderate, justeret for aktivitet, men sårbare over for resterende confounding. Interventionsstudier med diabetesudvikling som udfald er ikke identificeret [6, 13].
• Omvendt kausalitet. Personer med begyndende metabolisk sygdom eller fedme kan bevæge sig mindre (fortolkning). Kun et af studierne i metaanalysen om kondition og styrke havde udelukket tilfælde, der opstod i de første år, og ingen af studierne kunne justere for alle på forhånd fastlagte confoundere [5].
• Er kondition en årsag eller en markør? Den justerede effekt er lineær, men for muskelstyrke fandt et mendelsk randomiseringsstudie ingen sammenhæng med diabetes, hvilket ifølge forfatterne antyder, at adfærden snarere end styrkeværdien i sig selv er virksom [5].
• Afbrydelser af siddende tid. Akut effekt er veldokumenteret, langtidseffekt og effekt i frit miljø er det ikke [13, 25].
• Dosis for maksimal gavn. Risikoreduktion er rapporteret op til 60 MET-timer om ugen, men kurvens form i den øvre ende er usikker [3]. Blandt raske er der ingen sikker støtte for, at meget høje doser skader, mens en risikoøgning ved meget høj intensitet ikke kan udelukkes hos personer med hjerte-kar-sygdom [2].
• Fedme som udfald. Grundlaget for inaktivitet og stillesiddende adfærd som årsag til vægtøgning er svagere end for diabetes og bygger på tværsnitsstudier [2, 23]; prospektive data er ikke gennemgået i original.
• Skridt. Sammenhængen baseres på få studier (fire for type 2-diabetes), mangler aldersspecifik analyse og er rettet efter publicering [22].

Svensk tilgængelighed og organisation

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) er det svenske vidensgrundlag, udarbejdet af Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). De almene anbefalinger for voksne blev revideret i 2021, blev vedtaget af Svenska Läkaresällskapet og erstattede versionen fra 2011 [2]. Diabeteskapitlet, som ligger til grund her, er dateret 2016-11-30, og dets dosis (mindst 150 minutters moderat intensitet) ligger i det nedre interval af nutidens almene anbefaling. Kapitlet kan være opdateret i den digitale version [15].
• FaR bygger på FYSS som vidensgrundlag [31]. Den digitale støtte eFYSS leveres af Region Stockholm gennem en aftale med YFA, der løber til og med 2026-12-31. Socialstyrelsen udredte i 2024, hvordan et kvalitetssikret vidensgrundlag for fysisk aktivitet kan være tilgængeligt for sundhedsvæsenet fra 2025, og foreslog en aftale med YFA [31]. Status efter rapporten fra november 2024 har ikke kunnet verificeres; kontroller aktuel tilgængelighed hos Socialstyrelsen og regionen.
• Socialstyrelsens nationale retningslinjer 2024 gælder fire usunde levevaner: tobaks- og nikotinbrug, risikofyldt alkoholbrug, usunde kostvaner og utilstrækkelig fysisk aktivitet, defineret som ikke at nå FYSS' almene anbefalinger. Anbefalingerne ved utilstrækkelig fysisk aktivitet [32]:
  • Voksne tilbydes i første række rådgivende samtale, med højeste prioritet, da effekten er ligeværdig med kvalificeret rådgivende samtale, men indsatsen er mindre ressourcekrævende. Voksne med særlig risiko prioriteres. Dertil kan personer med type 2-diabetes eller høj risiko for den regnes, men behandleren foretager en individuel vurdering.
  • Gravide tilbydes kvalificeret rådgivende samtale. Skriftlig ordination (for eksempel FaR) eller aktivitetsmåler tilføjes efter behov.
  • Unge under 18 år tilbydes rådgivende samtale og børn på 2-12 år familiestøtteprogram.
  • Socialstyrelsen giver ingen specifik anbefaling om tiltag ved stillesiddende adfærd, men henviser til FYSS' råd om at undgå langvarig siddende tid med regelmæssige pauser og nogle minutters muskelaktivitet.
• Aktivitetsarrangører. I Region Stockholm findes certificerede aktivitetsarrangører med uddannede FaR-ledere [16]. Udbud og eventuel godtgørelse i øvrige regioner har ikke kunnet sammenlignes.

Kilder

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
2. Jansson E, Wennberg P, Anderssen SA et al. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. FYSS, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, antagna av Svenska Läkaresällskapet 2021-03-09.
3. Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia 2016. PMID: 27747395
4. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012. PMID: 22818936
5. Tarp J, Støle AP, Blond K, Grøntved A. Cardiorespiratory fitness, muscular strength and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019. PMID: 31011778
6. Patterson R, McNamara E, Tainio M et al. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018. PMID: 29589226
7. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R et al. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012. PMID: 22374636
8. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016. PMID: 27208318
9. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
11. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 16936160
12. Swift DL, Ross LM, Laddu DR et al. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026. PMID: 42220241
13. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH et al. Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022. PMID: 35029593
14. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21540423
15. Jendle J, Tornberg Å. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, typ 2-diabetes. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Version daterad 2016-11-30.
16. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Region Stockholm. Manual FaR 2.0: manual till blankett för Fysisk aktivitet på recept. 2020.
17. Ross R, Blair SN, Arena R et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016. PMID: 27881567
18. Strain T, Flaxman S, Guthold R et al. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys with 5.7 million participants. Lancet Glob Health 2024. PMID: 38942042
19. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev 2013. PMID: 23899560
20. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
21. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, Andersen LB, Hu FB. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012. PMID: 22868691
22. Ding D, Nguyen B, Nau T et al. Daily steps and health outcomes in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Public Health 2025. PMID: 40713949
23. Guo C, Zhou Q, Zhang D et al. Association of total sedentary behaviour and television viewing with risk of overweight/obesity, type 2 diabetes and hypertension: a dose-response meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2020. PMID: 31468597
24. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016. PMID: 27475271
25. Buffey AJ, Herring MP, Langley CK, Donnelly AE, Carson BP. The acute effects of interrupting prolonged sitting time in adults with standing and light-intensity walking on biomarkers of cardiometabolic health in adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2022. PMID: 35147898
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
27. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
28. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
29. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23796131
30. Hagströmer M, Wisén A, Hassmén P. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. 2016.
31. Socialstyrelsen. Stöd för ökad ordination av Fysisk aktivitet på recept (FaR). Delredovisning 2. Artikelnummer 2024-11-9349, 2024.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, publicerad 2024-11-20.