Kost som risikofaktor for type 2-diabetes og fedme

Sammenfatning

Kost og risiko for type 2-diabetes og fedme bør læses på to niveauer. Enkelte fødevarer vurderes i prospektive kohorter, mens interventionsevidensen gælder programmer, der kombinerer kost, vægttab og fysisk aktivitet.

• Samlet observationel evidens (53 metaanalyser, 7 af 153 sammenhænge med høj kvalitet): fuldkorn (risikoratio 0,87 per 30 g/dag) og kornfibre (0,75 per 10 g/dag) mindsker risikoen, mens rødt kød (1,17 per 100 g/dag), forarbejdet kød (1,37 per 50 g/dag), bacon (2,07 per to skiver/dag) og sukkersødede drikke (1,26 per portion/dag) øger den [1].
• Sukkersødede drikke har støtte både for diabetesrisiko (18 procent højere incidens per portion og dag) og for vægtøgning i randomiserede studier (+0,83 kg ved tilføjelse, -0,49 kg ved fjernelse) [2, 3].
• Ultraforarbejdet mad (UPF) gav i et indlæggelsesstudie 508 kcal/dag højere indtag og 0,9 kg vægtøgning på to uger [4]. I et otte uger langt studie, der fulgte britiske kostråd, var forskellen i vægttab 1,0 procentenhed [5]. Livsmedelsverket mener, at Nova (en klassificering af fødevarer efter grad af industriel forarbejdning) er for grov til produktråd [6].
• Middelhavskost hænger sammen med lavere incidens (risikoratio 0,92 per 2 point; moderat sikkerhed) [7].
• Livsstilsprogrammer ved nedsat glukosetolerance reducerede incidensen med omkring det halve (risikoratio 0,53, syv randomiserede studier), med en effekt, der aftog, men bestod i 13-15 år [8, 9, 10].
• Kostbehandling ved etableret diabetes er et andet evidensfelt: SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) vurderer sikkerheden som meget lav for de fleste kostformer, og vægtbehandling reducerede ikke kardiovaskulære hændelser i Look AHEAD [11, 12].

De mest robuste råd: reducér sukkersødede drikke, reducér charcuteri og rødt kød, øg fuldkorn og fibre, og tilbyd personer med nedsat glukosetolerance et program med vægttab (målet i Diabetes Prevention Program, DPP, var mindst 7 procent) og aktivitet. Socialstyrelsens nationale retningslinjer i Sverige anbefaler rådgivende samtale eller kvalificeret rådgivende samtale ved usunde kostvaner [39].

Baggrund: hvad kost kan og ikke kan forklare

To spørgsmål, der ofte blandes sammen

Spørgsmålet "forårsager fødevare X type 2-diabetes?" besvares med prospektive kohorter, hvor indtaget måles med spørgeskema, og diabetes følges over år. Spørgsmålet "forebygger en kostændring diabetes?" besvares kun af randomiserede studier, og de studier, der findes, har med få undtagelser randomiseret en pakke af kost, motion og støtte, ikke en enkelt fødevare. Et tredje felt er kostbehandling hos personer, der allerede har diabetes, hvor udfaldene er HbA1c, vægt, lægemiddelbehov og remission snarere end incidens (se kostbehandling ved type 2-diabetes).

Kostens plads blandt risikofaktorerne

Type 2-diabetes opstår, når insulinresistens møder utilstrækkelig betacellefunktion. Kostens bidrag går dels via energibalance og fedtvæv (se fedme, patofysiologi og regulering af energibalancen og fedtvævets biologi), dels via effekter, der ikke forklares af vægt. Det sidste ses i, at sammenhængen for sukkersødede drikke bestod efter justering for adipositas (risikoforøgelse 18 procent per portion før og 13 procent efter justering), mens sammenhængen for kunstigt sødede drikke næsten forsvandt (henholdsvis 25 og 8 procent) [2]. Fortolkningen er, at en del af kostens effekt går via vægt og en del ikke, men at justering for BMI er en grov måde at skille dem ad på, fordi BMI både kan være en medierende faktor og en forstyrrende faktor (confounder).

Kost samvirker desuden med øvrige levevaner. I en metaanalyse af 30 kohortesammenligninger (1 693 753 personer, 75 669 diabetestilfælde) var kombinationen af normal vægt, sund kost, regelmæssig motion, rygefrihed og let alkoholforbrug forbundet med 80 procent lavere risiko (risikoratio 0,20; 95 % KI 0,17-0,23) mellem højeste og laveste adhærens [21]. Det viser et loft for, hvad en helhedsindsats kan opnå, men siger intet om, hvor meget af dette der skyldes kost.

Befolkningsniveau mod individniveau

Rose beskrev allerede i 1981, at en strategi rettet mod hele befolkningen kan forhindre flere tilfælde end en strategi rettet mod højrisikoindivider, selv om risikoen per person er lille [22]. Det er den logik, der bærer kostråd og afgiftspolitik. GBD-analysen (Global Burden of Disease) for 2017 anslog, at 11 millioner dødsfald og 255 millioner DALY (handicapjusterede leveår) globalt kunne henføres til kostfaktorer, med højt natriumindtag, lavt fuldkornsindtag og lavt frugtindtag som de førende risikofaktorer [19]. Tallene gælder ikke-smitsomme sygdomme samlet og ikke diabetes specifikt.

Enkelte kostfaktorer og diabetesrisiko

Samlet evidens

Neuenschwander og medarbejdere sammenstillede 53 metaanalyser af prospektive studier (153 justerede risikoratioer) og graderede evidensen med NutriGrade (et system til gradering af evidens i ernæringsforskning). Kun 5 procent (7 af 153) blev vurderet til at have høj evidenskvalitet, 22 procent moderat, 60 procent lav og 14 procent meget lav [1]. Metodekvaliteten i metaanalyserne var oftest høj, men studierne var få eller heterogene.

Kilde: [1]. Tabellen sammenfatter den version af evidensen, der gjaldt i 2018; nyere data for middelhavskost og kød redegøres der for nedenfor.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Risikoratioer for incident type 2-diabetes for syv kostfaktorer med høj evidenskvalitet i paraplyoversigten af Neuenschwander 2019. Forskellige enheder per række.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"faktor": "Bacon, per to skiver/dag", "hr": 2.07, "lo": 1.40, "hi": 3.05, "riktning": "Højere risiko"},
      {"faktor": "Forarbejdet kød, per 50 g/dag", "hr": 1.37, "lo": 1.22, "hi": 1.54, "riktning": "Højere risiko"},
      {"faktor": "Sukkersødet drik, per portion/dag", "hr": 1.26, "lo": 1.11, "hi": 1.43, "riktning": "Højere risiko"},
      {"faktor": "Rødt kød, per 100 g/dag", "hr": 1.17, "lo": 1.08, "hi": 1.26, "riktning": "Højere risiko"},
      {"faktor": "Fuldkorn, per 30 g/dag", "hr": 0.87, "lo": 0.82, "hi": 0.93, "riktning": "Lavere risiko"},
      {"faktor": "Kornfibre, per 10 g/dag", "hr": 0.75, "lo": 0.65, "hi": 0.86, "riktning": "Lavere risiko"},
      {"faktor": "Moderat alkohol 12-24 g/dag mod ingen", "hr": 0.75, "lo": 0.67, "hi": 0.83, "riktning": "Lavere risiko"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}, "title": "Risikoratio (logaritmisk skala, 1 = ingen forskel)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3], "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Højere risiko", "Lavere risiko"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top"}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90},
      "encoding": {
        "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 3.5]}},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Højere risiko", "Lavere risiko"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "faktor", "type": "nominal", "title": "Faktor"},
          {"field": "hr", "type": "quantitative", "title": "Risikoratio"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre grænse"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Øvre grænse"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Justerede risikoratioer med 95 procents konfidensintervaller for de syv kostsammenhænge, der i paraplyoversigten fik høj evidenskvalitet [1]. Enhederne er forskellige mellem rækkerne, så størrelsen kan ikke sammenlignes direkte.

Drikkevarer

Sukkersødede drikke. I en metaanalyse af 17 kohorter (38 253 tilfælde) var hver portion per dag forbundet med 18 procent højere incidens (95 % KI 9-28; I2 89 %), og 13 procent (6-21) efter justering for adipositas. Forfatterne beregnede, at 8,7 procent (3,9-12,9) af nye diabetestilfælde over ti år i USA og 3,6 procent (1,7-5,6) i Storbritannien kunne tilskrives sukkersødede drikke, under forudsætning af årsagssammenhæng [2]. Som illustration: ved en tiårsrisiko på 5,8 procent, det britiske niveau i samme studie, svarer en justeret risikoforøgelse på 13 procent til cirka 0,75 procentenheder absolut risikoforøgelse per daglig portion (egen beregning).

Vægtpåvirkningen er bedre belagt end diabetespåvirkningen. En opdateret metaanalyse (85 artikler) fandt, at hver portion per dag hang sammen med 0,42 kg (95 % KI 0,26-0,58) højere kropsvægt hos voksne i kohorter. I randomiserede studier gav tilføjelse af sukkersødede drikke 0,83 kg (0,47-1,19) vægtøgning og udeladelse 0,49 kg (0,32-0,66) vægttab. Hos børn var BMI-stigningen lavere med interventioner, der reducerede indtaget (forskel -0,21 kg/m², 95 % KI -0,40 til -0,01) [3]. Livsmedelsverket angiver, at drikke mætter mindre end den samme energimængde i fast form [6].

Kunstigt sødede drikke og frugtjuice. Samme metaanalyse fandt 25 procent højere incidens per portion kunstigt sødet drik før justering og 8 procent (2-15) efter, med tegn på publikationsbias og resterende forstyrrende faktorer. For frugtjuice var estimatet 5 procent (-1 til 11) henholdsvis 7 procent (1-14), og ikke-signifikant i studier med objektiv diabetesdiagnose [2]. Paraplyoversigten vurderede sammenhængen for kunstigt sødede drikke som moderat og for frugtjuice som lav [1]. De randomiserede studier peger den modsatte vej: når kunstigt sødet drik erstattede sukkersødet drik, faldt kropsvægten med 1,06 kg (95 % KI 0,41-1,71) i en netværksmetaanalyse af 17 studier med 1 733 voksne, uden tegn på skade, mens skift til vand ikke gav signifikant effekt (lav sikkerhed) [23].

Forskellen mellem kohortedata og randomiserede data kan skyldes omvendt kausalitet, hvor personer med forhøjet risiko eller overvægt vælger light- og sukkerfri drikke. Det er en rimelig forklaring, men ikke en, som studierne kan bevise. Praktisk er vand udgangspunktet, og kunstigt sødet drik kan være et midlertidigt mellemtrin for den, der ellers fortsætter med sukkersødet drik. Livsmedelsverket noterer, at godkendte sødemidler kan bidrage til lavere samlet energiindtag og lidt lavere kropsvægt [6], mens WHO's retningslinje fra 2023 giver en betinget anbefaling mod sødemidler som metode til vægtkontrol og til at mindske risikoen for ikke-smitsomme sygdomme hos personer uden diabetes, med henvisning til manglende langsigtet gavn for kropsfedt og mulige skadelige sammenhænge i observationsdata [40]. Retningslinjerne vægter altså evidensen forskelligt, og formuleringen, at kunstigt sødet drik er et skridt på vejen, bør læses som et pragmatisk råd til den, der ikke kan skifte direkte til vand, ikke som en anbefaling om at bruge sødemidler til vægtkontrol.

Kaffe. I en dosis-respons-metaanalyse af 28 prospektive studier (1 109 272 deltagere, 45 335 tilfælde) var den relative risiko 0,92 ved 1 kop om dagen, 0,79 ved 3 kopper og 0,67 ved 6 kopper sammenlignet med ingen eller sjældent, og sammenhængen fandtes for både koffeinholdig (0,91 per kop; 95 % KI 0,89-0,94) og koffeinfri kaffe (0,94; 0,91-0,98) [24]. Paraplyoversigten graderede sammenhængen som moderat [1]. Der findes ingen randomiserede data på incidens. Usødet kaffe bør derfor ses som en vane, der ikke behøver at begrænses af hensyn til diabetes, ikke som en forebyggende foranstaltning, der skal ordineres. Sukkerholdige kaffedrikke regnes som sukkersødet drik. Gravide og personer med hypertension, arytmi eller søvnforstyrrelse følger Livsmedelsverkets råd om koffein, og filtreret kaffe er at foretrække frem for kogekaffe, som indeholder kolesterolhævende diterpener.

Alkohol. Moderat indtag (12-24 g alkohol per dag, cirka en til to genstande) havde i paraplyoversigten risikoratio 0,75 (0,67-0,83) mod afholdenhed, med høj evidenskvalitet, men ingen tydelig sammenhæng ved højt indtag [1]. Livsmedelsverket konstaterer, at forskningen ikke kan sætte nogen sikker grænse, at alkohol er kræftfremkaldende, at ældre forskning om sundhedsgevinster nu delvis drages i tvivl, og at alkohol også kan føre til fedtlever og type 2-diabetes [6]. Den kliniske fortolkning er, at alkohol ikke skal anbefales i diabetesforebyggende øjemed, at sammenhængen sandsynligvis påvirkes af, hvem der afstår, og at risikoen for leverskade og kræft afgør rådet (se alkoholinduceret leversygdom).

Kød

Individdatametaanalysen fra 31 kohorter i 20 lande (1 966 444 voksne, 107 271 incidente tilfælde, median opfølgning 10 år) harmoniserede analysen og justerede blandt andet for BMI. Risikoratioerne var 1,10 (95 % KI 1,06-1,15) per 100 g/dag ubearbejdet rødt kød, 1,15 (1,11-1,20) per 50 g/dag forarbejdet kød og 1,08 (1,02-1,14) per 100 g/dag fjerkræ, hvor resultatet for fjerkræ var svagere under alternative modelantagelser. At erstatte forarbejdet kød med ubearbejdet rødt kød eller fjerkræ hang sammen med lavere incidens [13]. Estimaterne er lavere end paraplyoversigtens (henholdsvis 1,17 og 1,37); forskellen kan skyldes harmoniseret analyse og justering for BMI og er ikke belagt som overestimering i de ældre studier. Enhederne er desuden forskellige (100 g rødt kød mod 50 g forarbejdet kød per dag), så størrelsen kan ikke sammenlignes direkte. En rettelse til artiklen blev publiceret i 2025.

Gennemgangen af kød til Nordiske Næringsstofanbefalinger 2023 (NNR 2023) fandt, at evidensen var for begrænset til konklusioner om de fleste kroniske sygdomsudfald, med undtagelse af kolorektal cancer og til en vis grad hjerte-kar-sygdom, og vurderede, at fjerkræ sandsynligvis ikke påvirker risikoen for hjerte-kar-sygdom, apopleksi eller type 2-diabetes i nogen retning [25]. Denne vurdering går forud for den større individdataanalyse og viser, at fjerkræ er det omstridte felt. Rådet om at spise højst 350 g tilberedt rødt kød og charcuteri per uge bygger ifølge Livsmedelsverket i første række på en sammenvejning af kødets næringsbidrag og risikoen for tyk- og endetarmskræft [6, 26].

Fuldkorn, fibre og glykæmisk indeks

Reynolds og medarbejdere analyserede 185 prospektive studier og 58 kliniske forsøg og fandt 15-30 procent lavere incidens, blandt andet af type 2-diabetes, når højeste blev sammenlignet med laveste fiberindtag. Risikoreduktionen var størst ved et indtag på 25-29 g fibre per dag. Sikkerheden blev vurderet som moderat for fibre og lav til moderat for fuldkorn; for glykæmisk indeks og glykæmisk belastning var den lav til meget lav [27]. Jenkins og medarbejdere, der sammenvejede store kohorter, fandt, at højt glykæmisk indeks hang sammen med type 2-diabetes (risikoratio 1,27; 95 % KI 1,21-1,34) og høj glykæmisk belastning med 1,15 (1,09-1,21), men kun fem studier omhandlede diabetes, og effekterne lignede dem for fibre og fuldkorn [28]. I paraplyoversigten fik kornfibre høj evidenskvalitet og samlede fibre moderat [1].

Fortolkningen er, at fuldkorn og kornfibre er det stærkeste og mest konsistente positive signal i kostfeltet, mens glykæmisk indeks er sværere at anvende, fordi det delvis fanger det samme. Livsmedelsverket anbefaler mindst 90 g fuldkorn per dag [6].

Nødder, frugt, grøntsager og mejeriprodukter

Nødder er et eksempel på, hvordan et etableret sundhedsråd ikke automatisk understøttes for diabetesudfaldet. Paraplyoversigten fandt ingen tydelig sammenhæng mellem nødder og incidens [1], og en metaanalyse med otte studier fandt ingen sammenhæng for nødder i alt, for jordnødder eller trænødder, men en relativ risiko på 0,87 (0,77-0,98) for jordnøddesmør, alle med meget lav sikkerhed [29]. Det forhindrer ikke, at nødder indgår i sunde kostmønstre som i PREDIMED, eller at Livsmedelsverket anbefaler 20-30 g per dag med henvisning til hjerte-kar-sygdom [6].

For frugt og grøntsager i alt så paraplyoversigten ingen tydelig sammenhæng (moderat kvalitet), mens bær samt æbler og pærer havde svagt belagte omvendte sammenhænge [1]. En anden metaanalyse af tolv fødevaregrupper fandt derimod omvendt sammenhæng for frugt og vurderede fuldkorn, rødt kød, forarbejdet kød og sukkersødede drikke som sammenhænge af høj kvalitet [30]. At resultaterne er forskellige mellem sammenstillingerne er typisk for områder, hvor effekterne er små. Mejeriprodukter er endnu en gruppe med et mønster af omvendt sammenhæng for yoghurt og mejeriprodukter i alt (moderat kvalitet), men ikke for fedtfattige mejeriprodukter eller ost [1].

Fedt og kartofler. Paraplyoversigten fandt ingen tydelig sammenhæng for samlet fedt eller mættet fedt (lav til meget lav evidenskvalitet), mens olivenolie havde en svagt belagt omvendt sammenhæng og kartofler (kogte, bagte, mosede og i alt) en svagt belagt sammenhæng med højere incidens [1]. Reduceret indtag af fedt og mættet fedt indgik alligevel blandt målene i det finske forebyggelsesstudie DPS [37], så resultaterne bør ikke tolkes som, at fedtets sammensætning er uden betydning for helheden.

Kostmønstre og randomiserede data

Middelhavskost

PREDIMED-Reus randomiserede 418 personer uden diabetes (55-80 år, høj kardiovaskulær risiko) til fedtfattig kost eller middelhavskost med ekstra jomfruolivenolie eller nødder, ad libitum og uden råd om motion. Efter median 4,0 år var diabetesincidensen 17,9 procent i kontrolgruppen mod 10,1 henholdsvis 11,0 procent, og de justerede risikoratioer var 0,49 (0,25-0,97) og 0,48 (0,24-0,96). Risikoreduktionen kom uden signifikant vægtændring [17]. Efter at hovedstudiet PREDIMED i 2018 blev genpubliceret på grund af protokolafvigelser, blev Reus-materialet analyseret om uden 29 deltagere (6,9 procent), som var allokeret efter pårørende. Risikoratioen for de samlede middelhavsarme blev 0,47 (0,26-0,87), og konklusionerne ændrede sig ikke [31]. Hovedstudiet viste for kardiovaskulære hændelser en risikoratio på 0,69 (0,53-0,91) for olivenolie-armen og 0,72 (0,54-0,95) for nødde-armen, i en revision, der ikke udelukkende støtter sig til individuel randomisering [32].

PREDIMED-Plus er en anden konstruktion. Her randomiseredes 4 746 voksne (55-75 år) med metabolisk syndrom og overvægt eller fedme til energireduceret middelhavskost med planlagt reduktion på 600 kcal/dag, øget fysisk aktivitet og adfærdsstøtte, eller til ad libitum middelhavskost. Seksårsrisikoen for diabetes var 9,5 mod 12,0 procent (modelestimerede risici), svarende til 31 procent lavere relativ risiko (95 % KI 18-41), og abstractet angiver en absolut risikoreduktion på 2,6 færre tilfælde per 1 000 personår. De to absolutte mål lader sig ikke forene direkte: forskellen på 2,5 procentenheder over seks år er større, end hvad 2,6 per 1 000 personår giver (knap 1,6 procentenheder over seks år), så noget NNT bør ikke regnes frem ud fra dem. Analysen var sekundær og enkeltblindet, med selvrapporteret adhærens. Artiklen er rettet (Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468), og rettelsens indhold har ikke kunnet sammenlignes med tallene her [18]. Resultatet viser, at energireduktion og aktivitet tilfører effekt ud over et godt kostmønster, ikke at mønstret i sig selv er virkningsløst.

I en opdateret dosis-respons-metaanalyse (24 kohortestudier og et randomiseret studie, 991 878 deltagere, 68 325 tilfælde) var risikoratioen 0,92 (0,90-0,94) per 2 points øget adhærens, med moderat sikkerhed, og det randomiserede studie gav 0,75 (0,56-1,01) med lav sikkerhed [7]. Paraplyoversigten fra 2019 havde vurderet samme sammenhæng som svagt belagt [1], hvilket afspejler, hvordan evidensen er modnet.

Overførsel til svenske patienter vanskeliggøres af studiernes alders- og risikoprofil, den spanske madkultur og af, at olivenolie og nødder blev udleveret gratis i studiet. SBU's sundhedsøkonomiske analyse fandt, at middelhavskost og lavkulhydratkost var de dyreste af de sammenlignede kostformer, og at kun laktovegetarisk kost ikke var dyrere end Konsumentverkets normalkost [11].

Vegetabilske mønstre og andre kostformer

Paraplyoversigten vurderede evidensen for vegetarisk kost, DASH og lavkulhydratkost som lav til meget lav som risikofaktor for incident diabetes [1]. Lavkulhydratkost og andre mønstre er blevet evalueret som behandling ved etableret diabetes, men det er et andet spørgsmål (se kostbehandling ved type 2-diabetes).

Ultraforarbejdet mad

Randomiseret evidens

Hall og medarbejdere indlagde 20 vægtstabile voksne (gennemsnitlig BMI 27 kg/m²) på NIH Clinical Center i 28 dage. Deltagerne fik henholdsvis ultraforarbejdet og ubearbejdet kost i to uger hver i randomiseret rækkefølge, med måltider matchet for præsenterede kalorier, energitæthed, makronæringsstoffer, sukker, natrium og fibre, og instruktionen at spise så meget eller lidt, de ville. Energiindtaget var 508 ± 106 kcal/dag højere under den ultraforarbejdede kost (kulhydrat +280, fedt +230, protein -2 kcal/dag), og vægten steg med 0,9 kg mod et fald på 0,9 kg. Indtagelseshastigheden var 17 kcal/min højere. De præsenterede måltider havde ensartet energitæthed, men kun fordi de ultraforarbejdede måltider indeholdt drikke med tilsat fiber; i fast føde uden drikke var energitætheden cirka 85 procent højere [4]. Matchingen var ufuldstændig: andelen af tilsat sukker af de samlede sukkerarter var cirka 54 mod 1 procent, og proteinandelen var 14 mod 15,6 procent af energien, hvilket forfatterne selv diskuterer som en mulig forklaring via protein leverage-effekten. Studiet er lille, kort og uden udvaskningsperiode.

Dicken og medarbejdere gennemførte et længere studie (crossover-design med 2 × 2 sekvenser, 55 voksne med BMI 25 til under 40 kg/m² og et sædvanligt indtag af ultraforarbejdet mad på mindst 50 procent af energien, 50 i intention-to-treat-analysen, det vil sige analyse efter tildelt kost). Begge diæter fulgte den britiske Eatwell Guide og blev serveret ad libitum i otte uger. Vægten faldt med 2,06 procent på minimalt forarbejdet kost og 1,05 procent på ultraforarbejdet kost; forskellen var 1,01 procentenheder (95 % KI 0,14-1,87; p = 0,024) [5]. Fundene adskiller sig i størrelse fra Hall, hvilket er forventeligt, når begge grupper får kost, der opfylder kostråd. De viser, at ultraforarbejdet mad kan indgå i en kost, der følger rådene, uden at modvirke vægttab, men at minimalt forarbejdet kost giver et lidt bedre resultat.

Observationsdata

En metaanalyse af 18 longitudinelle studier (cirka 1,1 millioner personer) fandt, at moderat indtag af ultraforarbejdet mad gav relativ risiko 1,12 (1,06-1,17) og højt indtag 1,31 (1,21-1,42) for type 2-diabetes sammenlignet med intet indtag [33]. I en paraplyoversigt over 45 poolede analyser blev sammenhænge mellem ultraforarbejdet mad og type 2-diabetes vurderet som overbevisende evidens (klasse I; dosis-respons-risikoratio 1,12; 95 % KI 1,11-1,13; GRADE moderat), mens sammenhænge med fedme blev vurderet som stærkt antydede (klasse II; odds ratio 1,55; 1,36-1,77; GRADE lav) [34].

Fortolkning

Livsmedelsverkets standpunkt er, at Nova klassificerer meget forskellige produkter, for eksempel sodavand, morgenmadsprodukter, charcuteri, fuldkornsbrød købt i butik, slik og færdig pastasovs, som ultraforarbejdede, at der mangler støtte for, at hjemmelavet mad skulle være sundere i sig selv, og at der ikke er støtte for, at tilsætningsstoffer godkendt af Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet (Efsa) bør undgås. Derimod understøttes det, at energitætte, fiberfattige og hurtigt spiste fødevarer øger energiindtaget, og rådet bliver derfor i praksis det samme: mere fuldkorn, grøntsager, bælgfrugter og frugt, mindre sodavand, slik, snacks og charcuteri [6]. En anvendelig fortolkning er, at ultraforarbejdet mad er en markør for et kostmønster snarere end et separat risikostof, og at rådene ikke bør formuleres som produktforbud.

Kost og fedme: energibalance og langsigtet vægtøgning

Fedme har mange årsager (se årsager til fedme og definition, klassifikation og epidemiologi). Kosten virker via energiindtag, og spørgsmålet er, hvilke kostfaktorer der driver den langsomme vægtøgning hos voksne.

I tre amerikanske kohorter (120 877 personer uden fedme eller kronisk sygdom ved start, opfølgningsperioder inden for 1986-2006) tog deltagerne i gennemsnit 3,35 pund (cirka 1,5 kg) på per fireårsperiode. Ændringer i enkelte fødevarer hang sammen med vægtændring [35]:

Samlede kostændringer stod for 3,93 pund (cirka 1,8 kg) forskel mellem kvintiler. Andre faktorer bidrog uafhængigt: fysisk aktivitet (-1,76 pund over kvintiler), alkohol (+0,41 pund per drink og dag), rygestop (+5,17 pund), søvn under seks eller over otte timer og tv-forbrug (+0,31 pund per time og dag) [35]. Resultaterne er observationelle, men viser, at små årlige vægtstigninger kan forklares af nogle få vaner, og at råd som "spis mindre og bevæg dig mere" er for grove til at være anvendelige.

Disse kohortefund understøttes af randomiserede data for sukkersødede drikke [3] og af kostforsøgene for ultraforarbejdet mad [4, 5]. Livsmedelsverket angiver, at slik, is, bagværk, desserter og sukkersødede drikke bidrager med cirka 11 procent af voksnes energiindtag, sandsynligvis en undervurdering på grund af underrapportering, og at over halvdelen af alle voksne har overvægt eller fedme [6].

Måltidsmønstre

Udeladelse af morgenmad hang sammen med diabetes i en metaanalyse af seks studier (96 175 deltagere, 4 935 tilfælde): relativ risiko 1,33 (1,22-1,46) før og 1,22 (1,12-1,34) efter justering for BMI, med plateau ved 4-5 dage om ugen (1,55; 1,41-1,71) [20]. Paraplyoversigten vurderede evidensen som lav [1]. For intermitterende faste viste en netværksmetaanalyse af 99 randomiserede studier (6 582 voksne), at alle strategier reducerede vægten sammenlignet med ad libitum, men at tidsbegrænset spisning ikke adskilte sig fra kontinuerlig energirestriktion, og at fordelen for faste hver anden dag (-1,29 kg; 95 % KI -1,99 til -0,59) ikke sås i studier med mindst 24 ugers opfølgning. HbA1c adskilte sig ikke mellem strategierne [36]. Der findes ingen randomiserede data blandt de gennemgåede kilder, som viser, at måltidstidspunkter forebygger diabetes. Måltidsmønstre kan derfor bruges som en praktisk måde at mindske energiindtaget på, men ikke som en særskilt forebyggende foranstaltning. Faste og udeladelse af måltider er uhensigtsmæssigt ved behandling med insulin eller sulfonylurinstof uden dosisjustering (risiko for hypoglykæmi), ved spiseforstyrrelse, graviditet og amning samt hos børn.

Kan kostændring forebygge diabetes? Interventionsstudierne

Alle de store forebyggende studier inkluderede personer med nedsat glukosetolerance og randomiserede en pakke.

En sammenvejning af syv randomiserede studier (4 090 deltagere) gav risikoratio 0,53 (0,41-0,67) for type 2-diabetes, og forfatterne vurderede det som meget sikkert (højt evidensniveau), at diabetes kan forebygges ved livsstilsændring, og at risikoreduktionen består længe efter interventionen. Datagrundlaget for, at forebyggelsen mindsker kardiovaskulære og mikrovaskulære komplikationer, blev vurderet som begrænset eller utilstrækkeligt [8]. Da Qing er undtagelsen, der viser langsigtet effekt på komplikationer, men studiet er lille, blev påbegyndt i 1986 i Kina og sammenvejede tre aktive arme [16]. DPPOS viste, at diabetesincidensen i de behandlede grupper nærmede sig kontrolgruppens over tid (forskellen blev mindre), og at mikrovaskulær sygdom ikke adskilte sig samlet set [9].

Tre konklusioner:

1. Effekten er reel, men kan ikke tilskrives kosten alene. I DPS var risikoreduktionen knyttet til graden af målopfyldelse for vægttab, mindsket indtag af fedt og mættet fedt, øget fiberindtag og øget aktivitet [37]. Det er vægttabet, der er den bedst dokumenterede medierende faktor.
2. Effekten aftager, men består. Risikoreduktionen var 27 procent over 15 år i DPPOS sammenlignet med 58 procent i DPP's første knap tre år, og forskellen mellem grupperne blev mindre over tid [9, 15].
3. Der kræves mere intensive pakker end kostråd alene. PREDIMED-Plus viser, at et kostmønster plus energireduktion og aktivitet overgår det samme mønster uden disse tilføjelser [18].

Forskellen til kostbehandling ved etableret diabetes

Den samme kostfaktor kan have forskellig rolle før og efter diagnose, og evidensforholdene er anderledes.

I Look AHEAD randomiseredes 5 145 overvægtige eller fede personer med type 2-diabetes til intensiv livsstilsintervention eller diabetesstøtte. Vægttabet var 8,6 mod 0,7 procent efter et år og 6,0 mod 3,5 procent ved studiets afslutning, men studiet blev afbrudt efter median 9,6 år på grund af futilitet uden forskel i det kardiovaskulære sammensatte endepunkt [12]. Konklusionen er ikke, at vægttab savner værdi ved diabetes, men at det gennemsnitlige vægttab ved studiets afslutning (6,0 procent) ikke gav færre kardiovaskulære hændelser.

I DiRECT, et klyngerandomiseret primærsundhedsstudie (306 deltagere med diabetes i højst seks år, uden insulin), gav en intervention med total kosterstatning (825-853 kcal/dag i 3-5 måneder), trinvis genindførsel og langsigtet støtte remission hos 46 procent mod 4 procent efter tolv måneder (odds ratio 19,7; 95 % KI 7,8-49,8). Remission opnåedes hos 86 procent af dem, der tabte mindst 15 kg, og hos ingen af dem, der tog på i vægt. Interventionen forudsatte, at antidiabetika og blodtryksmedicin blev seponeret ved starten af den totale kosterstatning efter protokollen [38]. Kraftig energirestriktion kræver derfor planlagt lægemiddeljustering på forhånd (især SGLT2-hæmmere, sulfonylurinstoffer, insulin og diuretika) og er uhensigtsmæssig ved spiseforstyrrelse, graviditet, amning, hos børn og ved undervægt eller sarkopeni hos ældre; sikkerhedsaspekter behandles i artiklen om kostbehandling. SBU's sammenstilling fra 2022 af 81 artikler fandt, at en indledende periode med kraftigt reduceret energiindtag med lavenergipulver har gunstige effekter på livskvalitet, HbA1c og vægt op til tolv måneder (moderat sikkerhed), men at sikkerheden for de fleste kostformer er meget lav, og at effekter på dødelighed, kardiovaskulær sygdom og remission ofte ikke kan vurderes [11]. SBU noterer også sammenhænge mellem middelhavskost, fibre, bælgfrugter og kaffe og lavere dødelighed hos personer med diabetes (moderat sikkerhed) [11].

Praktisk betyder det, at råd, der mindsker risikoen i befolkningen, for eksempel færre sukkersødede drikke, ikke skal forveksles med behandlingsråd til patienter med diagnose. Behandlingsrådgivning, remission og lægemiddeljustering behandles i kostbehandling ved type 2-diabetes, type 2-diabetes og type 2-diabetes i almen praksis.

Svenske anbefalinger

Socialstyrelsens nationale retningslinjer for forebyggelse og behandling ved usunde levevaner, senest opdateret i november 2024, anbefaler rådgivende samtale eller kvalificeret rådgivende samtale til patienter, hvis sundhedsproblemer kan knyttes til usunde kostvaner. Usunde kostvaner regnes som en af de levevaner, der har størst negativ påvirkning af sundheden, og voksne med særlig risiko for alvorlig sygdom er en af de prioriterede grupper; prioritetsniveauet per foranstaltning og målgruppe angives i retningslinjens tabeller [39].

Livsmedelsverkets opdaterede kostråd for voksne blev publiceret i april 2025 (rapport L 2025 nr 04), og undersiderne om enkelte fødevaregrupper er blevet gennemgået 2025-2026 [6]. Rådene bygger på NNR 2023 [26]. De dele af rådene, der har betydning for diabetes- og fedmerisiko, er:

Som international parallel anbefaler American Diabetes Associations Standards of Care, at voksne med overvægt eller fedme og høj risiko for type 2-diabetes henvises til et program for diabetesforebyggelse med vægttab på mindst 5-7 procent og mindst 150 minutters moderat fysisk aktivitet om ugen (anbefaling 3.3, evidensgrad A), og at personer med prædiabetes får et evidensbaseret kostmønster, for eksempel middelhavskost eller lavkulhydratkost (3.4, evidensgrad B) [41].

Organisation og adgang til kostrådgivning og diabetesforebyggelse styres regionalt og ændres over tid; kontrollér aktuel lokal organisation.

Praktisk håndtering af kostrisiko i klinisk hverdag

Hvem og hvordan

Kostrådgivning bør prioriteres til personer med prædiabetes, høj FINDRISC-score (se FINDRISC, som har et eneste kostspørgsmål om dagligt indtag af grøntsager, frugt eller bær), forøget taljeomfang (talje-hofte-ratio), BMI over 25 (BMI), tidligere svangerskabsdiabetes (svangerskabsdiabetes) og metabolisk syndrom (det metaboliske syndrom). Det er i overensstemmelse med Socialstyrelsens anbefaling om rådgivende samtale eller kvalificeret rådgivende samtale ved usunde kostvaner, især for voksne med særlig risiko for alvorlig sygdom [39]. Prædiabetes angiver her HbA1c 42-47 mmol/mol (almindeligt højrisikointerval; ADA anvender 39-47), fastende glukose 6,1-6,9 mmol/L eller 2-timers glukose 7,8-11,0 mmol/L efter OGTT (WHO). Metoder til risikovurdering beskrives i risikofaktorer for type 2-diabetes, diagnostik af prædiabetes i prædiabetes (med HbA1c og OGTT), og den bagvedliggende mekanisme i insulinresistens (med HOMA-IR).

flowchart TD
A["Patient med øget risiko<br>for type 2-diabetes<br>eller vægtøgning"] --> B["Mål risiko<br>FINDRISC, BMI,<br>taljemål, HbA1c"]
B --> C["Prædiabetes, høj<br>FINDRISC eller<br>BMI 30 eller mere?"]
C -->|Ja| D["Struktureret program<br>vægttab, mål mindst<br>7 procent, og<br>150 min aktivitet<br>om ugen"]
C -->|Nej| E["Kostanamnese<br>drikke, charcuteri, rødt kød,<br>fuldkorn, morgenmad"]
D --> E
E --> F["Sukkersødede drikke<br>hver dag?"]
F -->|Ja| G["Skift til vand<br>eller usødet drik,<br>kunstigt sødet<br>som mellemtrin"]
F -->|Nej| H["Charcuteri og rødt kød<br>over 350 g om ugen?"]
G --> H
H -->|Ja| I["Reducér charcuteri først<br>skift til bælgfrugter,<br>fisk eller fjerkræ"]
H -->|Nej| J["Fuldkorn under<br>90 g per dag?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Skift til fuldkorn<br>og fiberrige<br>varianter"]
J -->|Nej| L["Følg op på vægt,<br>taljemål og HbA1c<br>efter risiko"]
K --> L

Figur: Forslag til prioriteringsrækkefølge for kostrådgivning ved øget risiko for type 2-diabetes. Rækkefølgen bygger på effektstørrelse og evidensstyrke i [1, 2, 3, 27], ikke på en anbefaling fra en enkelt retningslinje.

Rådenes prioritet

Nogle få råd ad gangen fungerer bedre end en omfattende liste, og drikkevareanamnesen er ofte det mest givtige spørgsmål, fordi den giver konkrete og målbare skift. Når kostråd ikke slår til, eller når BMI er højt, kommer lægemiddel- og kirurgiske alternativer til, som beskrives i farmakologisk behandling af fedme (se monografierne for semaglutid og tirzepatid) og fedmekirurgi. Som relevant sammenligning med kostprogrammerne fik deltagere med fedme og prædiabetes i SURMOUNT-1 tirzepatid i 176 uger og havde type 2-diabetes ved 1,3 procent mod 13,3 procent med placebo (hazard ratio 0,07), med vægtændring på -12,3 til -19,7 procent mod -1,3 procent; sammenligningen med kostprogrammerne er indirekte [42]. Metformin ved prædiabetes gav i DPP 31 procent lavere incidens mod 58 procent for livsstil, og effekten var størst hos yngre (25-44 år) og ved BMI på mindst 35 [15]; tidligere svangerskabsdiabetes taler også for behandling (se prædiabetes). Om metformin er godkendt til at mindske risikoen for type 2-diabetes ved prædiabetes varierer mellem produkter og lande, så aktuelt produktresumé i FASS (Sverige) og regional praksis afgør. Nyrefunktion (kontraindiceret ved eGFR under 30 ml/min) og vitamin B12 ved langtidsbehandling skal tages i betragtning, se monografien for metformin. For vedligeholdelse efter vægttab se vægtgenvindning og vedligeholdelsesbehandling, og for detaljeret livsstilsbehandling livsstilsbehandling ved fedme.

Særlige situationer

• Børn og unge. Randomiserede studier viste lavere BMI-stigning, når indtaget af sukkersødede drikke blev reduceret [3]. Se fedme hos børn og unge.
• Lægemiddelfremkaldt vægtøgning. Visse lægemidler øger vægten uafhængigt af kost; se lægemiddeludløst vægtøgning.
• Lav indkomst. Omkostninger er en barriere. Middelhavskost og lavkulhydratkost blev beregnet som dyrere end normalkost [11], og ubearbejdet kost kostede mere end ultraforarbejdet i Halls studie [4]. Rådene bør derfor afprøves mod patientens økonomi.
• Etnicitet. Risikoen ved en given vægt er højere ved sydasiatisk og visse andre højrisikobaggrunde, så BMI-grænser undervurderer risikoen der; ADA anvender BMI 23 i stedet for 25 ved prøvetagning hos personer med asiatisk baggrund. Se risikofaktorer for type 2-diabetes. De fleste kostsammenhænge er undersøgt i europæiske, nordamerikanske, spanske og kinesiske populationer.
• Graviditet og amning. Kostråd ved svangerskabsdiabetes gives som en del af behandlingen (svangerskabsdiabetes); energirestriktion, faste og total kosterstatning er uhensigtsmæssigt under graviditet og amning.
• Spiseforstyrrelse, ældre og sarkopeni. Energirestriktion og faste er uhensigtsmæssigt ved spiseforstyrrelse. Hos ældre bør vægttab forudgås af vurdering af muskelmasse og proteinindtag, fordi en del af vægttabet er muskel.
• Etableret diabetes. Følg kostbehandling ved type 2-diabetes; evidensen er en anden end for forebyggelse.

Omstridte punkter og videnshuller

• Årsagssammenhæng. Undtagen for sukkersødede drikke og ultraforarbejdet mad mangler der randomiserede data for de fleste enkelte kostsammenhænge. Kohortesammenhænge kan skyldes forstyrrende faktorer fra hele livsstilen, og justering for BMI blander mediering og confounding [1, 2].
• Fjerkræ. NNR's sammenstilling vurderede effekten på diabetesrisiko som usandsynlig [25], mens individdatametaanalysen fandt risikoratio 1,08, som blev svagere under alternative antagelser [13].
• Alkohol. Høj evidenskvalitet for omvendt sammenhæng ved moderat indtag [1], men Livsmedelsverket mener, at sammenhængen delvis kan skyldes, at syge afstår, og risikoen for kræft og leversygdom afgør rådet [6].
• Kunstigt sødede drikke. Kohortedata peger mod skade, randomiserede vægtdata mod gavn; forfatterne til kohorteanalysen mistænker bias [2, 23]. WHO fraråder betinget sødemidler til vægtkontrol, mens Livsmedelsverket noterer, at de kan bidrage til lidt lavere kropsvægt ved udskiftning [6, 40].
• Ultraforarbejdet mad. Hall viser kortsigtet overforbrug; det længere studie viser lille udslag; observationsdata er samstemmende, men bygger på et klassificeringssystem, som Livsmedelsverket vurderer som for groft [4, 5, 6, 34].
• Middelhavskost. Den randomiserede evidens på incidens er lille, og et af de centrale studier er genpubliceret efter protokolafvigelser [7, 31, 32]. PREDIMED-Plus angiver den absolutte effekt med to mål, der ikke lader sig forene, og er rettet efter publicering [18].
• Hårde endepunkter efter forebyggelse. Kun Da Qing viser mindskede komplikationer; GRADE-gennemgangen fandt begrænset grundlag [8, 16].
• Kvantitativ overførsel til svenske forhold. De fleste studier blev gennemført i USA, Spanien, Kina og Storbritannien [6].

Kilder

1. Neuenschwander M, Ballon A, Weber KS et al. Role of diet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses of prospective observational studies. BMJ 2019. PMID: 31270064
2. Imamura F, O'Connor L, Ye Z et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ 2015. PMID: 26199070
3. Nguyen M, Jarvis SE, Tinajero MG et al. Sugar-sweetened beverage consumption and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2023. PMID: 36789935
4. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019. PMID: 31105044
5. Dicken SJ, Jassil FC, Brown A et al. Ultraprocessed or minimally processed diets following healthy dietary guidelines on weight and cardiometabolic health: a randomized, crossover trial. Nature Medicine 2025. PMID: 40760353
6. Livsmedelsverket. Livsmedelsverkets generella kostråd för den vuxna befolkningen. Livsmedelsverkets rapportserie L 2025 nr 04, 2025, samt kostråd för vuxna på myndighetens webbplats (undersidorna om läsk, sötsaker och snacks, alkohol, fullkorn, kött och chark, fisk samt ultraprocessad mat), granskade 2025-2026.
7. Wallerer S, Stadelmaier J, Floegel E et al. Adherence to Mediterranean Diet and Risk of Type 2 Diabetes: An Updated Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis. Advances in Nutrition 2025. PMID: 41241045
8. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E et al. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2019. PMID: 31683759
9. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2015. PMID: 26377054
10. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013. PMID: 23093136
11. SBU. Mat vid diabetes: en systematisk översikt med utvärdering av effekter samt hälsoekonomiska och etiska aspekter. SBU-rapport nr 345, mars 2022.
12. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23796131
13. Li C, Bishop TRP, Imamura F et al. Meat consumption and incident type 2 diabetes: an individual-participant federated meta-analysis of 1.97 million adults with 100 000 incident cases from 31 cohorts in 20 countries. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 39174161
14. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine 2001. PMID: 11333990
15. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine 2002. PMID: 11832527
16. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 31036503
17. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011. PMID: 20929998
18. Ruiz-Canela M, Corella D, Martínez-González MÁ et al. Comparison of an Energy-Reduced Mediterranean Diet and Physical Activity Versus an Ad Libitum Mediterranean Diet in the Prevention of Type 2 Diabetes: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Annals of Internal Medicine 2025. PMID: 40854218; rättelse: Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468. PMID: 41525696
19. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2019. PMID: 30954305
20. Ballon A, Neuenschwander M, Schlesinger S. Breakfast Skipping Is Associated with Increased Risk of Type 2 Diabetes among Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of Nutrition 2019. PMID: 30418612
21. Khan TA, Field D, Chen V et al. Combination of Multiple Low-Risk Lifestyle Behaviors and Incident Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care 2023. PMID: 36812419
22. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. British Medical Journal 1981;282:1847-1851. PMID: 6786649
23. McGlynn ND, Khan TA, Wang L et al. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35285920
24. Ding M, Bhupathiraju SN, Chen M et al. Caffeinated and decaffeinated coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review and a dose-response meta-analysis. Diabetes Care 2014. PMID: 24459154
25. Meinilä J, Virtanen JK. Meat and meat products - a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2024. PMID: 38449706
26. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK et al. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nordic Council of Ministers 2023 (Nord 2023:003).
27. Reynolds A, Mann J, Cummings J et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019. PMID: 30638909
28. Jenkins DJA, Willett WC, Yusuf S et al. Association of glycaemic index and glycaemic load with type 2 diabetes, cardiovascular disease, cancer, and all-cause mortality: a meta-analysis of mega cohorts of more than 100 000 participants. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38272606
29. Becerra-Tomás N, Paz-Graniel I, Hernández-Alonso P et al. Nut consumption and type 2 diabetes risk: a systematic review and meta-analysis of observational studies. American Journal of Clinical Nutrition 2021. PMID: 33471083
30. Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM et al. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. European Journal of Epidemiology 2017. PMID: 28397016
31. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N et al. Erratum. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2018. PMID: 30104300
32. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29897866
33. Delpino FM, Figueiredo LM, Bielemann RM et al. Ultra-processed food and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. International Journal of Epidemiology 2022. PMID: 34904160
34. Lane MM, Gamage E, Du S et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ 2024. PMID: 38418082
35. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21696306
36. Semnani-Azad Z, Khan TA, Chiavaroli L et al. Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2025. PMID: 40533200
37. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006. PMID: 17098085
38. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
39. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, uppdaterade november 2024.
40. World Health Organization. Use of non-sugar sweeteners: WHO guideline. Genève 2023.
41. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358891
42. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238