Risikofaktorer for type 2-diabetes: oversigt og risikovurdering med FINDRISC

Sammenfatning

Type 2-diabetes er en sygdom, hvor en stor del af byrden hænger på få, hyppige og delvis påvirkelige faktorer. Ifølge Global Burden of Disease 2021 kunne 52,2 procent af de globalt tabte sunde leveår (DALY) ved type 2-diabetes henføres til højt BMI, 25,7 procent til kostfaktorer, 12,1 procent til tobak og 7,4 procent til lav fysisk aktivitet; andelene overlapper [1]. Kvindelige sygeplejersker, der opfyldte fem livsstilskriterier, havde relativ risiko 0,09 (0,05-0,17), og 91 procent af tilfældene kunne henføres til afvigelser fra mønstret [2]. Blandt enkeltfaktorer har tidligere svangerskabsdiabetes (relativ risiko 9,5) og fedme (relativ risiko 7,2 mod normalvægt) de højeste samlede relative risici i metaanalyser [3, 4]; familiær risiko varierer fra 2 til over 30 afhængigt af antallet af ramte slægtninge [18], og sammenligningsgrupper og udfald er forskellige mellem målene. Arvelighed, alder og oprindelse kan ikke påvirkes, men styrer, hvem der bør vurderes.

FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) er et spørgeskema uden blodprøve med otte spørgsmål og 0-26 point til at udvælge, hvem der skal have taget prøver [5, 6]. Ved grænsen 15 point var sensitiviteten 38 procent, specificiteten 90 procent og tiårsrisikoen 13,5 procent i den norske HUNT-kohorte (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag), langt under de over 30 procent, som er foreslået i norske retningslinjer [6]. I svensk primærsundhedstjeneste var den positive prædiktive værdi 55 procent for forstyrret glukosemetabolisme, men 16 procent for nedsat glukosetolerance [7].

Prøvetagning: ADA 2026 anbefaler alle voksne fra 35 år og yngre med overvægt og mindst én risikofaktor, gentest mindst hvert tredje år og årligt ved prediabetes [8, 9]. Socialstyrelsen angiver målrettet screening af risikogrupper, ikke befolkningsscreening [10].

Prævention: intensiv livsstilsbehandling reducerede incidensen med 58 procent i både Diabetes Prevention Program og Finnish Diabetes Prevention Study, med delvis vedvarende effekt [11, 12, 13]. Metformin gav 31 procents reduktion, men prediabetes findes ikke blandt indikationerne i de gennemgåede svenske produktresuméer [11, 14, 15].

Baggrund og epidemiologi

Globalt levede 529 millioner mennesker med diabetes i 2021, heraf havde 96,0 procent type 2. Prognosen for 2050 er mere end 1,31 milliarder, og ifølge forfatterne skyldes stigningen primært stigende forekomst af fedme [1]. I Sverige oplyste Socialstyrelsen i 2018, at 12 000-16 000 personer om året var registreret med nyopstået type 2-diabetes i Nationella diabetesregistret i løbet af de foregående fem år, og at det kunne være en undervurdering [10]. Sygdommen er en kardiometabolisk tilstand, som sjældent ses isoleret. Udredning og opfølgning i primærsundhedstjenesten beskrives i type 2-diabetes i primærsundhedstjenesten og det overordnede billede i type 2-diabetes.

Sygdommen indledes af et langt forstadium med insulinresistens og gradvist svigtende betacellefunktion, se insulinresistens. Prediabetes er forbundet med samtidig insulinresistens og betacelledysfunktion, afvigelser, som begynder, før glukoseværdierne ændres. Hvert år udvikler 5-10 procent af personerne med prediabetes diabetes, og omtrent lige så mange vender tilbage til normal glukoseregulering [16]. Risikovurderingen skal derfor ses som en sandsynlighed og ikke som en skæbne, og tidsvinduet for indsatser er langt. Fedtvævets rolle beskrives i fedtvævets biologi og ektopisk fedtaflejring.

Risikofaktorer: rangordning efter styrke, hyppighed og påvirkelighed

Tre måder at måle en risikofaktors betydning på

En risikofaktors betydning kan udtrykkes på tre måder, som ikke må blandes sammen:

• Relativ risiko beskriver, hvor meget risikoen øges for det eksponerede individ. Tidligere svangerskabsdiabetes og fedme har de højeste samlede relative risici blandt de almindelige faktorer, mens familiær risiko kan være endnu højere ved flere ramte slægtninge. Svangerskabsdiabetes rammer desuden kun en lille del af befolkningen.
• Populationsattribuerbar andel afhænger både af relativ risiko og af, hvor almindelig eksponeringen er. Overvægt giver en moderat relativ risiko, men er så hyppig, at den dominerer.
• Påvirkelighed afgør, om en indsats findes. Arvelighed og alder styrer kun, hvem der bør vurderes.

Desuden overlapper faktorerne og virker delvis via de samme mellemled, for eksempel fedtmasse og insulinresistens, hvorfor andelene ikke kan summeres. Aune og kolleger bemærkede, at den beskyttende effekt af fysisk aktivitet delvis kan formidles via lavere adipositas [17].

Rangordnede risikofaktorer

Tabellen sammenfatter effektstørrelser fra metaanalyser og store kohorter. Sammenligningsgrupper og udfald er forskellige, så tallene er ikke direkte sammenlignelige.

RR = relativ risiko, HR = hazard ratio, OR = odds ratio. Konfidensintervaller i parentes.

Populationsattribuerbar risiko

Den enkeltstående tungeste faktor på befolkningsniveau er adipositas. I GBD 2021 stod højt BMI for 52,2 procent (usikkerhedsinterval 25,5-71,8) af tabte sunde leveår (DALY) ved type 2-diabetes, mod 42,2 procent i 1990. Andelen var størst i Nordafrika og Mellemøsten (68,0 procent) og lavest i Sydasien (39,5 procent), hvor andre faktorer end BMI altså bidrager relativt mere [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel af globale DALY ved type 2-diabetes, der kan henføres til forskellige risikofaktorgrupper i 2021 (GBD 2021).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"faktor": "Højt BMI", "procent": 52.2, "etikett": "52,2"},
      {"faktor": "Kostfaktorer (samlet)", "procent": 25.7, "etikett": "25,7"},
      {"faktor": "Miljø og arbejdsmiljø (samlet)", "procent": 19.6, "etikett": "19,6"},
      {"faktor": "Tobak", "procent": 12.1, "etikett": "12,1"},
      {"faktor": "Lav fysisk aktivitet", "procent": 7.4, "etikett": "7,4"},
      {"faktor": "Alkohol", "procent": 1.8, "etikett": "1,8"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Andel af DALY ved type 2-diabetes (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#2f6f9f"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "faktor", "type": "nominal", "title": "Risikofaktor"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}}
    }
  ]
}

Figur: Andel af type 2-diabetesrelaterede tabte sunde leveår (DALY) globalt i 2021, der kan henføres til de enkelte risikofaktorgrupper. Andelene overlapper og summerer ikke til en helhed. I alt kunne 76,5 procent af DALY henføres til de 16 analyserede risikofaktorer. Kilde: GBD 2021 [1].

Samlede livsstilsfaktorer siger mere om potentialet end enkeltfaktorer. I en kohorte på 84 941 kvindelige sygeplejersker, som blev fulgt i 16 år, tilkom 3 300 nye tilfælde. Overvægt eller fedme var den vigtigste enkeltstående prædiktor, men fysisk inaktivitet, ugunstig kost, rygning og alkoholabstinens var også uafhængige risikofaktorer efter justering for BMI. Den lille gruppe (3,4 procent), der opfyldte alle fem lavrisikokriterier, havde relativ risiko 0,09, og 91 procent (83-95) af tilfældene kunne henføres til afvigelse fra mønstret [2]. Tallet forudsætter kausalitet og bygger på én enkelt, relativt homogen kohorte, hvilket gør det til en teoretisk øvre grænse og ikke til en prognose for en enkelt population.

Fedme og fedtfordeling

Adipositas er den vigtigste risikofaktor. Relativ risiko 7,2 ved fedme og 3,0 ved overvægt er sammenligninger mod normalvægt på tværs af mange kohorter, og heterogeniteten mellem studier skyldtes stikprøvestørrelse, hvordan BMI var målt, og hvordan diabetes var fastlagt [4]. Abdominal fedme giver point i FINDRISC gennem taljemål, og udredning af kropssammensætning og komorbiditet beskrives i udredning ved fedme og fedmerelateret komorbiditet. Årsagerne til vægtøgning behandles i årsager til fedme. Lægemiddelfremkaldt vægtøgning er en ofte overset medvirkende faktor, se lægemiddelfremkaldt vægtøgning.

Kost, fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd

Kostens kvalitet vejer tungere end fordelingen mellem energigivende næringsstoffer. I sygeplejerskekohorten havde kvinder med kost rig på kornfibre og flerumættet fedt, men lav på transfedt og glykæmisk belastning, lavere risiko også efter justering for BMI [2]. ADA 2026 drager den konklusion, at ingen bestemt kombination af kulhydrat, protein og fedt er bedst til at forebygge diabetes. Rådgivningen bør i stedet bygge på individets madvaner, præferencer og metaboliske mål, og mønstre som middelhavskost, plantebaseret kost, DASH-kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) og kulhydratfattig kost kan alle fungere. Fælles for dem er mere fuldkorn, bælgfrugter, nødder, frugt og grøntsager og mindre af raffinerede og forarbejdede fødevarer [9]. Uddybning findes i kost som risikofaktor for type 2-diabetes og fedme og, for allerede syge, i kostbehandling ved type 2-diabetes.

Fysisk aktivitet har en dosis-responssammenhæng med stejlest risikoreduktion ved lave niveauer. I metaanalysen af 81 studier var relativ risiko for type 2-diabetes 0,65 (0,59-0,71) for høj sammenlignet med lav samlet fysisk aktivitet, 0,61 for intensiv aktivitet og 0,85 for gang. Risikoreduktionen fortsatte op til 5-7 timers aktivitet om ugen [17]. Socialstyrelsens retningslinjer fra 2024 anbefaler, at sundhedsvæsenet tilbyder støtte, i første række rådgivende samtaler, til utilstrækkeligt aktive voksne, og at voksne med særlig risiko prioriteres. Skriftlig ordination, for eksempel Fysisk aktivitet på recept, kan tilføjes [27].

Søvn, stress og psykisk mistrivsel

Søvnens længde følger en U-formet sammenhæng med type 2-diabetes, hvor risikoen er lavest ved 7-8 timer. Sammenlignet med 7 timer steg den relative risiko med 9 procent pr. time kortere søvn og med 14 procent pr. time længere søvn [24]. Søvnens længde er dog kun én dimension. ADA fremhæver, at risikoen i yderpunkterne (under 6 eller over 9 timer) kan være op til 50 procent højere, også ved progression fra prediabetes, at selvrapporteret dårlig søvnkvalitet i en metaanalyse var forbundet med 40 procent højere risiko, og at aftentyper havde 2,5 gange højere odds end morgentyper uafhængigt af søvnlængde og af, om søvnen rakte [9]. Grundlaget består af observationsstudier, så kausaliteten er ikke fastslået. Obstruktiv søvnapnø er en separat, objektivt målbar faktor med relativ risiko 1,63 ved moderat til svær form [20]; se obstruktiv søvnapnø og insomni og andre søvnforstyrrelser.

Depression øger risikoen for type 2-diabetes med 60 procent (relativ risiko 1,60; 1,37-1,88) [21]. Mekanismerne er ikke klarlagt, og Mezuk og kolleger efterlyser forskning i dem. Stressfysiologien sammenfattes i stressreaktionen og HPA-aksen. Evidens for kronisk psykosocial stress som selvstændig risikofaktor indgår ikke i det materiale, der er gennemgået.

Alkohol og tobak

Alkohol udviser en J-formet sammenhæng, men med vigtige forbehold. I en dosis-respons-metaanalyse af 38 studier fandtes lavere risiko sammenlignet med abstinente ved indtag under 63 g pr. dag, med maksimal risikoreduktion på 18 procent ved 10-14 g pr. dag, og risikoøgning over 63 g pr. dag. Beskyttelsen syntes begrænset til kvinder og manglede i asiatiske populationer og i studier med livslange abstinente som reference. Forfatterne peger på, at tidligere storforbrugere i den abstinente gruppe kan give en overvurderet beskyttende effekt [28]. Fundene taler ikke for, at alkohol skal anbefales i forebyggende øjemed. Se alkoholbrug og alkoholafhængighed.

Rygning er en etableret risikofaktor: aktuel rygning giver relativ risiko 1,37 med dosis-responssammenhæng (1,21 ved let, 1,57 ved kraftig rygning), og passiv rygning 1,22. Risikoen er forhøjet også hos tidligere rygere, men aftager med tiden. Hvis sammenhængen er kausal, forklarer rygning 11,7 procent af tilfældene hos mænd og 2,4 procent hos kvinder [22]. Socialstyrelsen angiver også, at brug af snus på lang sigt øger risikoen for type 2-diabetes [27]. Rygestop er alligevel forbundet med midlertidigt øget risiko de første år, hvilket motiverer samtidig støtte til vægt og aktivitet, se rygeafvænning.

Arvelighed, oprindelse og socioøkonomi

Arvelighed. I en svensk registerundersøgelse af 157 549 sygehusindlagte patienter var den familiære relative risiko 2,0 til over 30 afhængigt af antallet og typen af ramte slægtninge. Højest risiko havde personer med mindst to ramte søskende. Adoptivbørn viste ingen risiko fra adoptivforældre, hvilket bekræfter det genetiske grundlag, mens data fra halvsøskende og ægtefæller antyder en mindre miljøkomponent [18]. Monogen diabetes og sekundære former skal skelnes fra almindelig type 2-diabetes, se MODY og sekundær diabetes.

Etnicitet. I en populationsbaseret undersøgelse i Malmö var prævalensen af type 2-diabetes 11,6 procent hos irakiske indvandrere og 5,8 procent hos svenskfødte. Irakisk oprindelse var en uafhængig risikoindikator også efter hensyntagen til FINDRISC-variablerne (OR 2,5; 1,6-3,9) [29]. I en svensk national registerundersøgelse af sygehusindlæggelse for type 2-diabetes var forskellene mellem fødelande i stor udstrækning væk hos anden generation af indvandrere, med undtagelse af børn af forældre fra Finland og det tidligere Jugoslavien, hvilket ifølge forfatterne tyder på, at miljøfaktorer kan veje tungere end etnisk genetik [30]. ADA anvender BMI-grænsen 23 kg/m² i stedet for 25 for personer med asiatisk baggrund, når testning overvejes [8].

Socioøkonomi. Lav uddannelse, erhvervsstatus og indkomst er forbundet med 31-41 procent højere risiko, konsekvent i højindkomstlande [23]. Det er en risikofaktor, som primært kan påvirkes på samfundsniveau, men den kan inddrages i valget af, hvor risikovurdering skal tilbydes. I en svensk undersøgelse fra Södertälje (indbyggere 18-65 år, FINDRISC via forskellige kanaler) nåede primærsundhedstjenestens klinikker 4 procent, hvoraf 5 procent havde forhøjet risiko. Arbejdspladser gav højest svarprocent (27 procent) og syrisk-ortodokse menigheder højest andel med høj risiko (18 procent). Omkostningen pr. identificeret person med forhøjet risiko var 8 euro via arbejdspladser, 104 euro via menigheder og 112 euro via primærsundhedstjenesten [31].

Lægemidler som risikofaktor

Statiner giver en lille stigning i incidente diabetestilfælde (OR 1,09; ét ekstra tilfælde pr. 255 patienter behandlet i fire år), størst hos ældre. Forfatterne drog den konklusion, at risikoen er lav både absolut og sammenlignet med reduktionen af koronare hændelser, så praksis ikke bør ændres hos personer med moderat til høj kardiovaskulær risiko [25]; se lipidsænkende lægemidler og statinbehandling med atorvastatin. Systemiske glukokortikoider er en etableret årsag til hyperglykæmi: ADA foreslår metformin til at forebygge hyperglykæmi hos højrisikopersoner, som får højdosis glukokortikoid, se steroidinduceret diabetes og glukokortikoider hos voksne [9]. ADA opregner desuden eksponering for risikolægemidler, hiv, pankreatitis i anamnesen og tandkødssygdom som grunde til tæt opfølgning [8]. Antipsykotika og andre metaboliske risikolægemidler behandles i antipsykotika. Lægemiddelgennemgang hører derfor med til risikovurderingen.

Alder og køn

Risikoen stiger med alderen, og FINDRISC giver 0, 2, 3 og 4 point for alderen under 45, 45-54, 55-64 og 65 år eller mere [6]. Den globale aldersstandardiserede prævalens af diabetes (alle typer) var 6,5 procent hos mænd og 5,8 procent hos kvinder i GBD 2021, og forfatterne refererer til, at mænd kan udvikle type 2-diabetes ved lavere BMI [1]. FINDRISC indeholder ingen kønspoint, men taljegrænserne er kønsspecifikke [6].

Risikovurdering med FINDRISC

Oprindelse og opbygning

FINDRISC blev udviklet på en tilfældig stikprøve af finske mænd og kvinder på 35-64 år uden antidiabetisk behandling, som blev fulgt i 10 år. Af 4 435 personer med fuldstændige baselinedata fik 182 lægemiddelbehandlet type 2-diabetes. Scoren bygger på multivariat logistisk regression og blev valideret i en uafhængig population i 1992 med fem års opfølgning. Den oprindelige version havde et pointinterval på 0-20 og syv variabler: alder, BMI, taljeomfang, behandling mod forhøjet blodtryk, tidligere forhøjet blodsukker, fysisk aktivitet og dagligt indtag af frugt, bær eller grøntsager [5]. Senere blev familieanamnese og aldersgruppen 65 år og ældre føjet til, hvilket giver 0-26 point [6]. Det er den senere version, der anvendes i dag.

Scoren beregnes som summen af otte spørgsmål:

Pointgivningen følger den version, der er valideret i HUNT-studiet [6]. Maksimal score 26.

FINDRISC findes som beregner: FINDRISC. ADA's eget spørgeskema findes som ADA's diabetesrisikotest. BMI kan beregnes med BMI-beregneren.

Hvor godt fungerer scoren?

Ydeevnen varierer meget mellem studier, fordi udfaldsdefinition (lægemiddelbehandlet diabetes, diagnostik med oral glukosetolerancetest, OGTT), population og tærskel varierer.

PPV = positiv prædiktiv værdi, NPV = negativ prædiktiv værdi, AUC = areal under ROC-kurven.

Fortolkninger og faldgruber

Risikoen ved 15 point er lavere, end hvad der er foreslået. I norske nationale retningslinjer er 15 point foreslået at svare til over 30 procents tiårsrisiko. I HUNT var den observerede tiårsincidens 13,5 procent for score 15 eller mere, og i finere inddeling under 1 procent ved 0-6 point, 2,8 procent ved 7-10, 5,7 procent ved 11-14, 12,0 procent ved 15-19 og 25,0 procent ved 20 point eller mere. Udfaldet var lægemiddelbehandlet diabetes, og forfatterne vurderede, at omkring 23 procent af diagnosticerede tilfælde ikke fanges, hvilket ville give cirka 17,5 procent ved 15 point eller mere [6]. Grænsen 15 point skal derfor læses som et niveau for prøvetagning og ikke som et sandt mål for 30 procents risiko.

Hvad er formålet? Tærsklen bør følge formålet. For at finde uopdaget type 2-diabetes ligger de optimale grænser i metaanalysen lavere (9-10 point, og 12 point, når der tilstræbes færre falsk positive) [34]. For diabetes eller forstyrret glukoseregulering var den optimale grænse 14 point ved befolkningsscreening i europæisk primærsundhedstjeneste [33]. Den konventionelle grænse for forhøjet risiko er 15 point eller mere. For at nå cirka tre fjerdedele af dem, der udvikler sygdommen, skulle grænsen i HUNT sænkes til 11 point, hvilket ville have klassificeret omkring en tredjedel af alle voksne som forhøjet risiko [6].

Positiv prædiktiv værdi er lav. Selv ved 15 point eller mere udviklede kun 13,5 procent diabetes på ti år i HUNT [6]. Instrumentet sorterer, men beviser intet.

Spørgsmålene om kost og aktivitet bærer lidt. I HUNT havde den koncise model uden fysisk aktivitet og grøntsagsspørgsmål samme C-statistik (0,77) som fuldversionen [6]. De giver dog rum for rådgivning.

Instrumentet fanger nedsat glukosetolerance dårligt. Hellgren og kolleger fandt, at score 15 eller mere identificerede forstyrret glukosemetabolisme, men var mindre effektiv for nedsat glukosetolerance, som er den gruppe, hvor præventionsstudierne blev gennemført [7]. HbA1c alene var dårligere end det (sensitivitet 16 procent mod OGTT) [32]. OGTT bevarer derfor en plads, når der er diskordante værdier eller stærk mistanke.

Etnicitet og alder. Irakisk oprindelse var en uafhængig risikofaktor ud over FINDRISC-variablerne [29]. I HUNT faldt incidensen blandt kvinder med score 15 eller mere fra omkring 14 procent under 65 års alder til 8,0 procent ved 75 år eller derover. Forfatterne angiver, at det delvis kan skyldes, at lægemiddelregistret ikke fanger institutionsboende [6].

Spørgeskemaet er ikke diagnostisk. Det er valideret hos personer uden kendt diabetes, og en høj værdi betyder, at prøvetagning er motiveret, ikke at diagnosen er stillet.

Fra score til handling

Tabellen er en praktisk fortolkning af ovenstående data og retningslinjerne, ikke en publiceret algoritme.

Inddelingen følger HUNT-studiets intervaller [6]. Den afviger lidt fra den mest almindelige FINDRISC-fortolkning (under 7 lav, 7-11 let forhøjet, 12-14 moderat, 15-20 høj og over 20 meget høj), og studier definerer forhøjet risiko forskelligt, som henholdsvis 15 point eller mere og over 15. Grænserne bør derfor sammenlignes mellem kilder med en vis forsigtighed.

Hvem skal testes?

Retningslinjer

Kilde: ADA 2026, anbefaling 2.11-2.12 og tabel 2.5 [8].

ADA 2026 anbefaler, at asymptomatiske voksne vurderes med risikofaktorer eller et valideret risikoinstrument. Prøvetagning bør overvejes hos voksne med overvægt eller fedme og mindst én risikofaktor ifølge tabellen ovenfor, og for alle øvrige bør den begynde ved 35 års alder [8]. Risikovurderingen kan gøres med et spørgeskema, som kan anvendes af lægfolk eller sundhedspersonale [9].

US Preventive Services Task Force anbefaler screening af voksne på 35-70 år med overvægt eller fedme (grad B), med henvisning af personer med prediabetes til effektive præventive interventioner [35].

Socialstyrelsens nationale retningslinjer for diabetesbehandling fra 2018 angiver, at det kan være motiveret med screening rettet mod risikogrupper. Indsatsen målrettet screening for diabetes ved øget risiko har prioritet 5. Den afgørende grund var, at der ikke er effekt på dødelighed, samtidig med at der ikke synes at være negative effekter på livskvalitet, og indsatsen omfatter ikke befolkningsbaseret screening. Strukturerede programmer for intensiv påvirkning af kost og fysisk aktivitet ved øget risiko, baseret på nedsat glukosetolerance, har prioritet 5 [10]. Retningslinjen blev opdateret i 2026, da tre anbefalinger om svangerskabsdiabetes blev fjernet som forældede; opdateret vejledning om svangerskabsdiabetes findes i stedet i Nationella riktlinjer: graviditet, förlossning och tiden efter [10]. Regionale vidensstøtter kan angive egne tærskelværdier, og HbA1c-grænsen for prediabetes er forskellig mellem kilder (ADA 39-47 mmol/mol, med 42 mmol/mol eller mere som et højere risikoniveau i ADA's lægemiddelanbefaling) [9].

Rutediagram

flowchart TD
A["Voksen uden kendt diabetes<br>Risikovurdering ved kontakt"] --> B["Risikofaktorer ifølge ADA<br>eller FINDRISC"]
B --> C["Forhøjet risiko?<br>FINDRISC 15 eller mere<br>eller risikofaktor"]
C -->|Nej| D["Gentag ved ny risikofaktor<br>senest efter 3 år"]
C -->|Ja| E["HbA1c og fasteglukose<br>OGTT ved diskordans"]
E --> F["Diabetes?<br>Bekræftet med ny prøve"]
F -->|Ja| G["Håndtering af<br>type 2-diabetes"]
F -->|Nej| H["Prediabetes?<br>HbA1c 42-47 mmol/mol<br>ADA: fra 39<br>forhøjet fasteglukose<br>eller nedsat glukosetolerance"]
H -->|Nej| D
H -->|Ja| I["Struktureret<br>støtte til livsstilsændring<br>mål 5-7 procents<br>vægttab<br>150 minutters aktivitet<br>om ugen<br>kontrol mindst årligt"]
I --> J["Stigende værdier eller<br>meget høj risiko?"]
J -->|Ja| K["Overvej metformin<br>eller vægtlægemiddel<br>ved fedme"]
J -->|Nej| L["Fortsat støtte<br>og årlig kontrol"]

Figur: Risikovurdering, prøvetagning og prævention hos voksne uden kendt diabetes. Forløbet sammenfatter ADA 2026 og Socialstyrelsens retningslinjer og er en fortolkning af, hvordan de kan kombineres [8, 9, 10].

Diagnostiske grænser: ADA og WHO

Kilderne trækker grænsen for prediabetes forskelligt, og det påvirker, hvem der klassificeres som højrisiko. Den, der læser ADA-baserede studier og retningslinjer, bør kende forskellen til WHO's definition og til de grænser, der anvendes i regionale svenske vidensstøtter.

Diabetesdiagnosen bekræftes med en ny prøve, hvis hyperglykæmien ikke er entydig. Detaljer og fortolkning findes i prediabetesartiklen.

Rutediagrammet ovenfor anvender derfor HbA1c 42-47 mmol/mol som hovedgrænse og angiver ADA's lavere grænse 39 mmol/mol i parentes. En person med HbA1c 39-41 mmol/mol og normal fasteglukose har altså prediabetes ifølge ADA, men ikke ifølge den snævrere grænse, som ofte anvendes i svensk praksis. Grænsen bør angives i journalen.

Valg af prøve

Diagnostiske grænser og fortolkning ved hæmoglobinopati og andre forstyrrelser af erytrocytomsætningen behandles i prediabetes: diagnostik og prævention af type 2-diabetes. ADA påpeger, at HbA1c kan være misvisende ved visse hæmoglobinvarianter, graviditet, glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel, hiv og tilstande med ændret omsætning af røde blodlegemer, og at plasmaglukose da skal anvendes [8]. Den svenske undersøgelse i Vara og Skövde viste, at HbA1c alene havde 16 procents sensitivitet for nedsat glukosetolerance mod OGTT [32]. Resultatet gælder en enkelt region og en enkelt HbA1c-tærskelværdi, men taler for, at OGTT ikke bør afskrives, når mistanken er høj. Vigtige supplementer ved uddybet vurdering er laboratorieudredning ved fedme og HOMA-IR via HOMA-beregneren, som dog ikke er etableret til klinisk risikostratificering.

Prediabetes og prævention

Prediabetes som risikomarkør

Prediabetes er en risikomarkør, ikke en sygdom med eget symptombillede. Grænserne og diagnostikken beskrives i prediabetesartiklen. Af betydning for håndteringen er, at 5-10 procent om året udvikler diabetes, og lige så mange vender tilbage til normoglykæmi [16], og at gavn af intervention er påvist uanset, hvor længe prediabetes har bestået [9].

Studier af livsstilsintervention

Tre store randomiserede studier (Da Qing, Finnish Diabetes Prevention Study, DPS, og Diabetes Prevention Program, DPP) ligger til grund for anbefalingerne. Alle rekrutterede personer med nedsat glukosetolerance, og i DPP også forhøjet fasteglukose. DPS og DPP inkluderede overvægtige, mens Da Qing også omfattede normalvægtige, og effekten var ensartet hos magre og overvægtige [36]. Studierne er derfor ikke direkte anvendelige på dem, der har prediabetes udelukkende defineret ved HbA1c.

HRR = hazard rate ratio, NNT = antal, der skal behandles.

Flere detaljer, som påvirker fortolkningen:

• Effekten er størst under selve interventionen og aftager derefter. I opfølgningsstudiet DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) var incidensen efter cirka 21 år stadig lavere end i placebogruppen (HR 0,76; 0,68-0,85 for livsstil og 0,83; 0,74-0,93 for metformin), hvilket svarer til henholdsvis 3,5 og 2,5 års længere median diabetesfri overlevelse. Kurverne nærmede sig dog hinanden over tid, og den samlede effekt skyldtes næsten udelukkende den oprindelige DPP-fase [9, 44]. Kardiovaskulære hændelser adskilte sig ikke mellem grupperne, hvilket ifølge ADA kan skyldes udbredt behandling med statiner, blodtryksmedicin og metformin i alle grupper [9].
• Vægten var afgørende. I DPP gav hvert kilo vægttab 16 procent lavere risiko over 3,2 år, og 150 minutters aktivitet om ugen reducerede incidensen med 44 procent også uden vægtmål [9].
• Cochrane-oversigten omfattede 12 randomiserede studier (5 238 deltagere). For diabetesincidens (11 studier, 4 511 deltagere) var relativ risiko 0,57 (0,50-0,64) for kost plus fysisk aktivitet mod kontrol (14,8 mod 25,7 procent), med moderat evidenskvalitet. Evidensen for kost eller aktivitet hver for sig var utilstrækkelig, og for død og komplikationer fandtes ingen sikker støtte [41].
• Da Qing viste først efter 30 år effekt på hjerte-kar-hændelser og dødelighed, mens 20-årsopfølgningen ikke gjorde det på grund af begrænset styrke [37, 38]. Da Qing blev randomiseret pr. klinik og ikke pr. individ, hvilket begrænser sammenligneligheden mellem grupperne.

Anbefalinger for levevaner

ADA 2026 anbefaler, at voksne med overvægt eller fedme og høj risiko henvises til et diabetesforebyggende program med mål om mindst 5-7 procents vægttab og mindst 150 minutters moderat intensiv aktivitet om ugen (klasse A), at et evidensbaseret kostmønster, for eksempel middelhavskost eller kulhydratfattig kost, ordineres ved prediabetes (klasse B), at program tilbydes voksne med høj risiko (klasse A), og at certificerede teknologistøttede programmer kan overvejes (klasse B). Personer med prediabetes skal følges op mindst årligt (klasse E) [9].

Socialstyrelsen angiver, at sundhedsvæsenet kan tilbyde strukturerede programmer for intensiv påvirkning af kost og fysisk aktivitet ved øget risiko for type 2-diabetes, og at rådgivende samtaler er førstevalgsmetode ved usunde levevaner, med højeste prioritet for personer med særlig risiko for alvorlig sygdom [10, 27]. Praktisk støtte til vægt og kost findes i livsstilsbehandling ved fedme.

Lægemidler til at forebygge diabetes

ADA konstaterer, at der ikke findes langtidsdata, som støtter lægemidler til udelukkende at forebygge type 2-diabetes, undtagen for metformin, og at ingen lægemidler er godkendt af FDA til denne indikation [9]. Lægemiddelbehandling af fedme kan alligevel være berettiget på grund af fedmen i sig selv.

Studiedoserne er ikke doseringsråd; vedligeholdelsesdosering og titrering følger produktresuméet. Tilgængelighed og tilskud til vægtlægemidler ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket.

Ifølge ADA har flere glukosesænkende lægemidler reduceret diabetesincidensen i særlige populationer: metformin, alfaglukosidasehæmmere, inkretinreceptoragonister (liraglutid, semaglutid og tirzepatid), thiazolidindioner og insulin. Blandt fedmelægemidler nævnes også orlistat og phentermin med topiramat. Langtidsdata mangler dog for andet end metformin, når formålet udelukkende er at forebygge diabetes, og ADA understreger, at GLP-1-baseret vægtbehandling ved overvægt eller fedme er værdifuld og bør overvejes [9]. Præventionsdata for semaglutid er ikke gennemgået i primærkilde her.

Indikationen i produktresuméet for Glucophage 500 mg (revideret 2025-03-13) og for Metformin Teva (dateret 2025-03-17) er behandling af type 2-diabetes, især hos overvægtige, hvor diæt og motion ikke slår til; prediabetes eller risikoreduktion er ikke angivet [14, 15]. Øvrige metforminpræparater er ikke kontrolleret. I de gennemgåede tekster er behandling ved prediabetes altså uden for indikationen, hvilket bør bygge på individuel vurdering og dokumenteres.

ADA tager yderligere lægemidler op. Valsartan reducerede diabetesincidensen beskedent, men med uændrede kardiovaskulære udfald og anbefales ikke til prævention. Testosteron reducerede incidensen med 41 procent i kombination med livsstilsprogram hos mænd på 50-74 år med central fedme og prediabetes, men TRAVERSE-studiet (et sikkerhedsstudie af testosteronbehandling hos mænd med hypogonadisme, 45-80 år) viste ingen gavn, og ADA anbefaler ikke testosteron til diabetesprævention. D-vitamin gav ingen signifikant effekt i tre enkeltstudier, men sammenvejede analyser antyder 10-15 procents risikoreduktion i visse grupper, og ADA ser usikkerheder omkring gavn og risiko [9]. Tilstanden hos mænd med lavt testosteronniveau behandles i testosteronmangel hos mænd.

For personer med udtalt fedme er vægtbehandling med lægemidler eller kirurgi en del af forebyggelsen, se farmakologisk behandling af fedme, fedme og medicinsk vægtbehandling og fedmekirurgi.

Særlige situationer

Svenske forhold

• Retningslinjer. Socialstyrelsens nationale retningslinjer for diabetesbehandling (2018, opdateret 2026) og for behandling ved usunde levevaner (2024) er de nationale grundlag i Sverige [10, 27]. Regionale sygdomsprogrammer og vidensstøtter kan have egne tærskelværdier og bør kontrolleres lokalt.
• Instrument. FINDRISC er afprøvet i svensk primærsundhedstjeneste, i en kommune med mange indvandrede og i en blandet befolkning, med de resultater, der er redegjort for ovenfor [7, 29, 31, 32].
• Lægemidler. Metformin er i de gennemgåede produktresuméer godkendt til behandling af type 2-diabetes, ikke til prediabetes [14, 15]. Se metformin og lægemiddelbehandling ved diabetes.
• Tilgængelighed. Tilskud og ordinationsregler for vægtlægemidler ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket.

Omstridte punkter og vidensmangler

• Gavn af screening. Socialstyrelsen vurderede, at effekt på dødelighed mangler for målrettet screening [10]. Socialstyrelsen har derfor ikke til hensigt at indføre befolkningsbaseret screening.
• Hvilken grænse? FINDRISC-grænsen (9 til 15 point i forskellige studier) og HbA1c-grænsen (39 eller 42 mmol/mol) varierer. Valget afgør, hvor mange der klassificeres som højrisiko, og hvor træfsikre de bliver [6, 9, 34].
• Vedvarende effekt. I DPPOS og Da Qing var effekten størst under interventionen. Om gavnen skyldes forsinket diagnose snarere end ændret sygdomsforløb, er uklart; kardiovaskulær gavn sås i Da Qing, men ikke i DPPOS [9, 38].
• Kausalitet for søvn, psykisk mistrivsel og socioøkonomi. Sammenhængene bygger på observationsstudier; interventionsstudier, der viser risikoreduktion, mangler i det materiale, der er gennemgået her [21, 23, 24].
• Alkohol. Den beskyttende effekt af moderat forbrug kan være et artefakt af referencegruppen, og anbefaling af alkohol i forebyggende øjemed er ikke begrundet [28].
• Lægemidler til prævention. Langtidsdata mangler undtagen for metformin. SCALE havde høj frafaldsandel, og SURMOUNT-1 blev finansieret af producenten [9, 42, 43].
• Attribuerbare andele. De forudsætter kausalitet og er ikke additive [1, 2].

Opfølgning

• Personer med prediabetes testes for udvikling af diabetes mindst årligt, og hyppigheden tilpasses efter individuel risiko [9].
• Ved normalt resultat gentages screening mindst hvert tredje år [8].
• Efter svangerskabsdiabetes testes mindst hvert 1.-3. år [8].
• Ved metformin i prævention: nyrefunktion (GFR) mindst årligt ifølge produktresuméet [14], og vitamin B12 ved langtidsbehandling, især ved anæmi eller neuropati [9].
• Følg vægt, taljemål, blodtryk og lipider. Intensiteten af de kardiovaskulære indsatser bestemmes af totalrisiko, se hyperkolesterolæmi og primær forebyggelse af apopleksi.
• Principperne for screeningsprogrammer og deres begrænsninger (lead time, overdiagnostik) sammenfattes i principper for screeningsprogrammer.
• Andre diabetestyper overvejes ved hurtig debut eller atypisk billede, se type 1-diabetes.

Uddybning

• Genetik og arvelighed ved type 2-diabetes
• Fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd som risikofaktor
• Søvnmangel, skifteholdsarbejde og døgnrytme: risiko for fedme og type 2-diabetes
• Stress, depression og psykisk mistrivsel som risikofaktor for fedme og type 2-diabetes
• Alkohol og risiko for type 2-diabetes og vægtøgning
• Rygning, snus og rygestop: diabetesrisiko og vægtøgning
• Lægemidler, der forårsager hyperglykæmi og diabetes
• Socioøkonomi, uddannelse og boligmiljø: ulighed i fedme og type 2-diabetes
• Etnicitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes
• Diabetessubtyper ifølge ANDIS: klyngerne og klinisk nytte

Kilder

1. GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet 2023. PMID: 37356446
2. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001. PMID: 11556298
3. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
4. Abdullah A, Peeters A, de Courten M et al. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes Res Clin Pract 2010. PMID: 20493574
5. Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003. PMID: 12610029
6. Jølle A, Midthjell K, Holmen J et al. Validity of the FINDRISC as a prediction tool for diabetes in a contemporary Norwegian population: a 10-year follow-up of the HUNT study. BMJ Open Diabetes Res Care 2019. PMID: 31803483
7. Hellgren MI, Petzold M, Björkelund C et al. Feasibility of the FINDRISC questionnaire to identify individuals with impaired glucose tolerance in Swedish primary care. A cross-sectional population-based study. Diabet Med 2012. PMID: 22443428
8. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358893
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358891
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25, 2018, uppdaterad 2026 (rekommendationer om graviditetsdiabetes borttagna).
11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
12. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001. PMID: 11333990
13. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013. PMID: 23093136
14. Glucophage 500 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, avsnitt 4.1, FASS, reviderad 2025-03-13.
15. Metformin Teva filmdragerad tablett. Produktresumé, avsnitt 4.1, Läkemedelsverket, daterad 2025-03-17.
16. Tabák AG, Herder C, Rathmann W et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet 2012. PMID: 22683128
17. Aune D, Norat T, Leitzmann M et al. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
18. Hemminki K, Li X, Sundquist K et al. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 2010. PMID: 19903751
19. Mantovani A, Petracca G, Beatrice G et al. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident diabetes mellitus: an updated meta-analysis of 501 022 adult individuals. Gut 2021. PMID: 32938692
20. Wang X, Bi Y, Zhang Q et al. Obstructive sleep apnoea and the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Respirology 2013. PMID: 22988888
21. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
22. Pan A, Wang Y, Talaei M et al. Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26388413
23. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J et al. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011. PMID: 21335614
24. Shan Z, Ma H, Xie M et al. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2015. PMID: 25715415
25. Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010. PMID: 20167359
26. Kakoly NS, Khomami MB, Joham AE et al. Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regression. Hum Reprod Update 2018. PMID: 29590375
27. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, 2024.
28. Knott C, Bell S, Britton A. Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 1.9 million individuals from 38 observational studies. Diabetes Care 2015. PMID: 26294775
29. Bennet L, Groop L, Lindblad U et al. Ethnicity is an independent risk indicator when estimating diabetes risk with FINDRISC scores: a cross sectional study comparing immigrants from the Middle East and native Swedes. Prim Care Diabetes 2014. PMID: 24472421
30. Li X, Sundquist J, Zöller B et al. Risk of hospitalization for type 2 diabetes in first- and second-generation immigrants in Sweden: a nationwide follow-up study. J Diabetes Complications 2013. PMID: 22858169
31. Shahim B, Hasselberg S, Boldt-Christmas O et al. Effectiveness of different outreach strategies to identify individuals at high risk of diabetes in a heterogeneous population: a study in the Swedish municipality of Södertälje. Eur J Prev Cardiol 2018. PMID: 30289273
32. Hellgren M, Daka B, Larsson C. HbA1c is not enough in screening for impaired glucose metabolism. Glucose tolerance tests are also needed, as shown in Swedish prospective epidemiological study. Läkartidningen 2015. PMID: 26418933
33. Gabriel R, Acosta T, Florez K et al. Validation of the Finnish Type 2 Diabetes Risk Score (FINDRISC) with the OGTT in Health Care Practices in Europe. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 34302911
34. Acosta-Reyes J, Rodríguez Garrido DP, Acosta Vergara T et al. Finnish diabetes risk score (FINDRISC) for type 2 diabetes screening compared with the oral glucose tolerance test: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. Diabetes Res Clin Pract 2025. PMID: 40947023
35. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 34427594
36. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
37. Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008. PMID: 18502303
38. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
39. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006. PMID: 17098085
40. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
41. Hemmingsen B, Gimenez-Perez G, Mauricio D et al. Diet, physical activity or both for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk of developing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29205264
42. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017. PMID: 28237263
43. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A et al. Tirzepatide for obesity treatment and diabetes prevention. N Engl J Med 2025. PMID: 39536238
44. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
45. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998. PMID: 9686693