MASLD og MASH: diagnostik, fibrosevurdering og behandling

Sammenfatning

MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, tidligere NAFLD) er fedtindlejring i leveren hos en person med mindst én kardiometabolisk risikofaktor og uden højt alkoholforbrug. MASH (tidligere NASH) er den progressive form med inflammation og celleskade. Studier fra før 2023 anvender de gamle termer, men i den europæiske registerkohorte LITMUS opfyldte 98 procent af dem med NAFLD de nye kriterier, så resultaterne gælder i praksis direkte [6].

Det afgørende for prognosen er fibrosestadiet, ikke steatosen. Sammenlignet med fibrosestadium 0 var den relative risiko for stadium 4 for leverrelateret død 11,1 (95 procent konfidensinterval, KI, 4,2-29,8) og for leverrelaterede hændelser 12,8 (6,9-23,9) [20]. I hele MASLD-populationen er hjerte-kar-sygdom den hyppigste dødsårsag, og den leverspecifikke dødelighed er lavere [3, 21]. I den svenske biopsikohorte bestod overdødeligheden derimod hovedsageligt af ekstrahepatisk cancer og cirrose, mens bidraget fra hjerte-kar-sygdom var moderat [19].

Beslutningsregler i korte træk:

• Søg aktivt efter fibrose hos voksne med type 2-diabetes, bugfedme plus mindst en anden metabolisk risikofaktor eller vedvarende forhøjede leverprøver. Screen ikke befolkningen [1, 5].
• Første trin er FIB-4. Under 1,3 (under 2,0 ved alder over 65 år) betyder lav risiko for avanceret fibrose. Ellers følger elastografi (vibrationskontrolleret transient elastografi, VCTE, med leverstivhedsmåling, LSM: under 8 kPa udelukker, over 12 kPa taler for avanceret fibrose) eller Enhanced Liver Fibrosis-test (ELF) [1, 3, 5].
• Alle får vægttab, kostråd, fysisk aktivitet og behandling af kardiometaboliske sygdomme. Statiner er sikre [1, 3].
• Ved ikke-cirrotisk MASH med fibrosestadium F2-F3 findes siden 2025-2026 to EU-godkendte (betingede) lægemidler: resmetirom (Rezdiffra, 80 mg eller 100 mg dagligt efter vægt) og semaglutid 2,4 mg ugentligt (Kayshild). Valget styres af patientens profil: semaglutid er nærliggende, når der foreligger fedme, type 2-diabetes eller hjerte-kar-sygdom, resmetirom når BMI er lavt, GLP-1-behandling allerede pågår eller ikke tåles [2, 11, 12].
• Ved cirrose findes ingen MASH-rettet lægemiddelbehandling. Overvåg hepatocellulært karcinom hver sjette måned og vurder portal hypertension [1, 2].

Baggrund og epidemiologi

Nomenklatur

I 2023 erstattede en Delphi-proces på tværs af flere faglige selskaber NAFLD med MASLD og NASH med MASH og indførte paraplybegrebet steatotic liver disease (SLD). Betegnelserne "fedt" og "ikke-alkoholrelateret" blev vurderet som henholdsvis stigmatiserende og ekskluderende, og diagnosen bygger nu på positive kriterier [6]. Definitionen af steatohepatitis blev bibeholdt, fordi den er et studieudfald, som godkendelser bygger på [6].

De fem kardiometaboliske kriterier for voksne [1]:

BMI og taljemål er tilstrækkeligt til det første kriterium. En alkoholanamnese med spørgeskemaet AUDIT-C hører med til den første vurdering, fordi det nuværende forbrug ikke altid afspejler tidligere mønster [1]. En metaanalyse af 24 kohortestudier (over 11 millioner personer) fandt, at MetALD sammenlignet med MASLD havde højere risiko for leverrelaterede hændelser (hazard ratio, HR, 1,62, 95 % KI 1,16-2,25) og hepatocellulært karcinom (HR 1,33, 1,00-1,77), mens kardiovaskulære hændelser og totaldødelighed ikke adskilte sig [25].

Forekomst

Global prævalens af NAFLD var 30,05 procent (95 % KI 27,88-32,32) i en metaanalyse af 92 studier og steg fra 25,3 procent i 1990-2006 til 38,0 procent i 2016-2019. I Vesteuropa var den 25,1 procent [21]. Forekomsten er højere ved metabolisk sygdom: 42-65 procent af personer med type 2-diabetes har steatose ifølge European Association for the Study of the Liver (EASL), og American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) angiver 30-75 procent [1, 3]. Blandt personer med type 2-diabetes og biopsiverificeret MASLD har 30-38 procent avanceret fibrose (F3-F4), men tallet stammer fra selekterede biopsimaterialer og kan overvurdere forekomsten i primærsektoren [1].

Den absolutte risiko for leversygdom i almenbefolkningen er lav. I en svensk kohorte var den kumulative tiårsincidens af større leverhændelser hos personer med type 2-diabetes under 2 procent, selv når alle fem komponenter i det metaboliske syndrom forelå [1]. Sådanne data støtter EASL's stillingtagen til at fraråde befolkningsscreening, men anbefale målrettet søgning, hvor risikoen er høj.

Naturhistorie og prognose

Fibrosestadiet er den stærkeste prædiktor. Tabellen sammenfatter en metaanalyse af 13 kohortestudier med 4 428 patienter, hvor biopsiverificeret fibrose stadium 4 blev sammenlignet med stadium 0 [20].

I en svensk landsdækkende kohorte med 10 568 personer med biopsiverificeret NAFLD (median opfølgning 14,2 år) steg overdødeligheden trinvis med histologien. Overdødeligheden sammenlignet med matchede kontroller var [19]:

I det svenske studie bestod overdødeligheden hovedsageligt af ekstrahepatisk cancer (4,5 pr. 1 000 personår) efterfulgt af cirrose (2,7), hjerte-kar-sygdom (1,4, HR 1,35) og hepatocellulært karcinom (1,2) [19]. Poolede dødelighedsdata fra NAFLD-kohorter uden biopsi peger i samme retning: kardiel dødelighed 4,20 og leverspecifik dødelighed 0,92 pr. 1 000 personår [21].

Type 2-diabetes og fedme, især bugfedme, har størst indflydelse på fibroseprogression og cancerrisiko [1]. I en biopsiserie med 447 personer var den justerede HR for fibroseprogression ved type 2-diabetes 1,69 (95 % KI 1,17-2,43) [1]. Alder over 50 år, postmenopausal status og flere metaboliske risikofaktorer øger risikoen [1].

Hvem skal udredes

EASL skelner klart mellem screening og målrettet søgning (case-finding). Intet randomiseret studie har vist, at screening forbedrer kliniske udfald, og befolkningsscreening for SLD frarådes [1]. Aktiv søgning efter MASLD med fibrose anbefales derimod (stærk anbefaling) hos [1]:

• personer med type 2-diabetes
• personer med bugfedme og mindst en yderligere metabolisk risikofaktor
• personer med vedvarende forhøjede leverprøver

Søgningen er ikke begrundet, når levetiden bestemmes af ekstrahepatiske faktorer, for eksempel høj alder, malignitet eller avanceret hjerte-kar-sygdom [1]. American Diabetes Association (ADA) 2026 henvender sig til en bredere gruppe: voksne med type 2-diabetes eller prædiabetes bør have beregnet FIB-4, især ved fedme, andre kardiometaboliske risikofaktorer eller etableret hjerte-kar-sygdom [5]. Praktisk betyder det, at FIB-4 bør indgå i opfølgningen af type 2-diabetes (se type 2-diabetes i primærsektoren), og at risikofaktorerne for type 2-diabetes og prædiabetes er en naturlig indgang til levervurderingen. Personer med metabolisk syndrom opfylder som regel kriteriet bugfedme plus yderligere metabolisk risikofaktor og bør derfor vurderes for fibrose [1].

Normale leverenzymer udelukker ikke avanceret sygdom. EASL angiver forhøjet ALAT som over 33 U/L for mænd og over 25 U/L for kvinder, og AASLD angiver, at reelt normalt ALAT ligger på 29-33 U/L hos mænd og 19-25 U/L hos kvinder, lavere end mange laboratoriers referenceintervaller [1, 3]. Da fibrosestadiet og ikke enzymniveauet afgør risikoen, bør søgningen ikke begrænses til dem med forhøjede enzymer [1, 3]. Se ALAT, ASAT og patologiske leverprøver i ambulant regi for den generelle udredning.

Udredning

Bekræfte steatose og udelukke anden årsag

MASLD er en positiv diagnose, men forudsætter, at andre årsager er udelukket eller vurderet som sekundære. Minimum ved første besøg [1, 3]:

• kvantificér alkohol (anamnese, AUDIT-C, og ved usikkerhed biomarkører som GGT, ASAT/ALAT-ratio, MCV, CDT, ethylglucuronid eller phosphatidylethanol), se alkoholbrugsforstyrrelse
• lægemiddelgennemgang: kortikosteroider, tamoxifen, amiodaron, methotrexat, valproat og irinotecan kan give steatose eller steatohepatitis, se lægemiddelinduceret leverskade
• virushepatitis: hepatitis C (genotype 3 giver steatose med lave triglycerider) og hepatitis B
• autoimmun hepatitis, cøliaki, Wilsons sygdom (ung alder, lavt ceruloplasmin), hypothyreose og PCOS ved indikation
• arvelighed: førstegradsslægtninge til personer med avanceret MASLD-fibrose har ca. 12 gange højere risiko for avanceret fibrose, uafhængigt af metaboliske faktorer [1]

Rutinemæssig genotypning af PNPLA3 eller polygene risikoscorer anbefales ikke uden for forskning. Udredning af monogene årsager kan overvejes ved stærk familieanamnese, tidlig svær debut eller normal kropsvægt uden metaboliske udløsere [1].

FIB-4 som første test

FIB-4 = alder × ASAT / (trombocytter × √ALAT), med trombocytter i 10⁹/L og enzymer i U/L. Beregn med lommeregneren for FIB-4. Afledningsstudiet hos patienter med HIV og hepatitis C anvendte grænserne 1,45 og 3,25, og lommeregneren angiver dem, mens retningslinjerne for MASLD anvender 1,3 og 2,67. Aflæs resultatet mod de sidstnævnte grænser. Se også trombocytter.

• Under 1,3: lav risiko for avanceret fibrose. Den negative prædiktive værdi er høj, men EASL påpeger, at FIB-4 overser ca. 10 procent af personer med avanceret fibrose, og at det ikke er vist, at gentagne målinger fanger resten. Gentag efter 1-3 år (EASL) eller efter 1-2 år ved mindst to metaboliske risikofaktorer, især prædiabetes og type 2-diabetes (AASLD) [1, 3].
• 1,3-2,67: intermediær. To veje ifølge EASL: elastografi direkte, især nær 2,67 eller ved høj risiko, eller et års intensiveret livsstils- og risikofaktorbehandling med ny FIB-4 derefter [1].
• Over 2,67: høj risiko. Elastografi eller henvisning til speciallæge.
• Alder over 65 år: nedre grænse 2,0 i stedet for 1,3, fordi træfsikkerheden er begrænset hos ældre [1]. Under 35 år fungerer FIB-4 dårligt [1].

Præstation: arealet under ROC-kurven (AUROC) for stadium F3 eller højere er ca. 0,77 for FIB-4 og 0,75 for NAFLD fibrosis score (NFS) [1]. Indekset er konstrueret til at udelukke avanceret fibrose (F3-F4). Det udelukker ikke F2, og i EASL's tabel er udelukkelsesgrænsen for F2 helt nede på 0,66-0,89 [1]. Dette har praktisk betydning nedenfor: i fase 3-studiet af semaglutid var medianværdien for FIB-4 ved start 1,6 og baselineværdien for elastografi (geometrisk gennemsnit) 11,5 kPa [12]. Mange, der er kandidater til MASH-behandling, ligger altså i det intermediære område, og FIB-4 under 2,67 udelukker ikke sygdom, der kan behandles.

Hos personer med type 2-diabetes er testens præstation dårligere, og AASLD regner med, at grænserne for denne gruppe kan blive ændret [3]. Et totrinsforløb har dokumenteret nytte i primærsektoren. I et britisk prospektivt studie i primærsektoren med 3 012 patienter (FIB-4 efterfulgt af ELF-test) blev der fundet fem gange flere tilfælde af avanceret fibrose og cirrose, og unødvendige henvisninger faldt med 81 procent (OR 0,193, 95 % KI 0,111-0,337) [22]. Longitudinelt har FIB-4 begrænset værdi som screening: i en svensk befolkningskohorte (AMORIS, 126 942 personer) havde dem, der gik fra lav eller intermediær til højt risikoniveau inden for fem år, HR 7,99 henholdsvis 8,64 for alvorlig leversygdom, men næsten halvdelen af hændelserne indtraf hos personer, der hele tiden lå i lavrisikogruppen [23].

Elastografi og ELF som andet trin

Tolkningsfælder:

• Variabilitet. Variationskoefficienten for VCTE kan nå 60 procent ved cirrose, og værdier over 7,9 kPa er ikke reproducerbare ved næste måling hos ca. en tredjedel [1]. Anvend samme metode og udstyr ved opfølgning, da variationen så er lavere [1].
• Fedme. Mange ultralydsbaserede metoder fungerer ikke pålideligt ved fedme klasse 2 [1]. MRE eller ELF er alternativer.
• Stase, kraftig inflammation og infiltrative sygdomme øger leverstivheden uafhængigt af fibrose [3].
• Cirrosegrænser. AASLD angiver, at FIB-4 over 3,48 sammen med LSM 20 kPa eller mere gav specificitet 90 procent for cirrose, men overser mange [3].
• Valg af metode. EASL anbefaler elastografi som andet trin og ELF som alternativ eller supplement; AASLD foretrækker VCTE eller ultralydsbaseret elastografi frem for MRE i primærsektoren af omkostningshensyn [1, 3].

Prognostisk værdi: i en individdatametaanalyse (2 518 personer, median opfølgning 57 måneder) var den tidsafhængige AUC efter fem år for totaldødelighed og leverudfald 0,76 for VCTE, 0,74 for FIB-4, 0,72 for histologi og 0,70 for NFS [1].

flowchart TD
A["Voksen med type 2-diabetes,<br>bugfedme plus metabolisk<br>risikofaktor eller vedvarende<br>forhøjede leverprøver"] --> B["Udelukke anden årsag<br>alkohol, virushepatitis,<br>lægemidler og anden<br>leversygdom"]
B --> C["Beregn FIB-4<br>alder, ASAT, ALAT,<br>trombocytter"]
C --> D["FIB-4 under 1,3<br>eller under 2,0 ved<br>alder over 65 år?"]
D -->|Ja| E["Lav risiko for<br>avanceret fibrose<br>Håndteres i primærsektoren<br>Gentag FIB-4<br>efter 1-3 år"]
D -->|Nej| F["Elastografi VCTE<br>eller ELF-test"]
F --> G["LSM under 8 kPa<br>eller ELF under 7,7?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nej| H["LSM over 12 kPa<br>eller ELF 9,8 eller mere?"]
H -->|Ja| I["Høj risiko<br>Henvisning til hepatolog<br>vurder cirrose og<br>behandlingskandidatur"]
H -->|Nej| J["Intermediær risiko<br>MRE, FAST eller<br>hepatologvurdering<br>skærp livsstil og<br>risikofaktorer"]

Figur: Trinvis fibrosevurdering ved mistænkt MASLD. Grænseværdier ifølge EASL-EASD-EASO 2024, AASLD 2023 og ADA 2026. Behandlingsgrænserne for lægemidler angives i behandlingsafsnittet.

Hvilken rolle spiller leverbiopsi

Biopsi er ikke nødvendig for de fleste. Den kræves til definitiv diagnose af steatohepatitis (ballondegeneration, lobulær inflammation) og til at udelukke anden leversygdom, og den er standard i studier [1]. Indikationsteksterne i produktresuméerne kræver ikke biopsi, og EASL forudser, at biopsi anvendes sparsomt i klinisk praksis [1, 2, 11, 12]. Ingen ikke-invasiv metode kan vurdere ballondegeneration eller lobulær inflammation [1]. Biopsi er ikke egnet til opfølgning af behandlingsrespons i rutinebehandlingen [1]. Hepatologvurdering bør afgøre, hvornår biopsi tilfører beslutningsgrundlag, for eksempel ved diskordante ikke-invasive tests eller mistanke om en anden leversygdom.

Behandling

Behandlingsmål

Regulatoriske primære udfald i fase 3-studier ved ikke-cirrotisk MASH er (a) resolution af steatohepatitis uden forværret fibrose og (b) regression af mindst ét fibrosestadium uden forværret steatohepatitis. De vurderes som rimelige surrogater, men er ikke blevet koblet til nedsat dødelighed [1]. Regression af fibrose ved avanceret sygdom er blevet koblet til færre leverrelaterede udfald [1]. En relativ reduktion af leverfedt (magnetisk resonans-fedtfraktion, MRI-PDFF) på 30 procent eller mere og ALAT-reduktion på 17 U/L eller mere har sammenhæng med MASH-resolution i studier, men tærskelværdier til individuel opfølgning mangler validering [1, 3].

Da MASLD har multidirektionelle sammenhænge med kardiometabolisk sygdom, anbefales en tværfaglig behandling, hvor lever, diabetes, fedme og hjerte-kar-risiko håndteres samlet [1].

Livsstil og vægttab

Livsstilsbehandling er grundlaget, og vægttab har en tydelig dosis-responsrelation til histologien. I et prospektivt studie af 293 patienter med biopsiverificeret NASH opnåede 30 procent et vægttab på 5 procent eller mere efter 52 uger. Hos dem, der tabte 10 procent eller mere, havde alle lavere NAFLD activity score (NAS), 90 procent resolution af NASH og 45 procent regression af fibrose [18].

Et vægtmål på 10 procent er svært at nå med livsstilsstøtte alene: ifølge AASLD når højst 10 procent et effektivt vægttab efter et år i strukturerede programmer, og under halvdelen af dem fastholder det efter fem år [3]. Se livsstilsbehandling ved fedme, kostbehandling ved type 2-diabetes og fedme og medicinsk vægtbehandling.

Lægemidler med MASH-indikation i EU

Frem til 2024 fandtes intet godkendt MASH-lægemiddel. Resmetirom fik accelereret godkendelse i USA i marts 2024 [1], betinget EU-godkendelse den 18. august 2025 [11], og semaglutid 2,4 mg som Kayshild betinget EU-godkendelse den 26. marts 2026 [12]. Begge er godkendt til voksne med ikke-cirrotisk MASH og moderat til avanceret fibrose (F2-F3), i kombination med kost og motion [11, 12]. Godkendelserne er betingede: slutresultater fra igangværende udfaldsstudier kræves (for semaglutid senest 31. december 2029) [12].

Kilder til tabellen: [7, 8, 11, 12].

Resultater pr. studiearm for de to histologiske hovedudfald. De to studier har forskellig population, studielængde og metode, så andelene må ikke sammenlignes direkte mellem studierne [7, 8, 11]. Tirzepatid redegøres for særskilt nedenfor, fordi fase 2-studiet er blevet rettet efterfølgende [9].

Placeborespons varierer meget mellem studierne (9,7-10 procent i MAESTRO-NASH og 34,3 procent i ESSENCE), hvilket viser, at absolutte andele ikke kan sammenlignes mellem studier. Forskellene skyldes population (ESSENCE havde 55,9 procent med type 2-diabetes og gennemsnitligt BMI 34,6 kg/m²), biopsiaflæsning og studielængde [8, 12]. MAESTRO-NASH's primæranalyse i NEJM inkluderede også patienter med fibrosestadium F1B, mens indikationen og produktresuméets analyse angår F2-F3. I F2-F3-populationen var placeborespons for fibrose højere (17 procent mod 14,2 procent) og forskellen mod placebo ensartet, 9 og 12 procentpoint mod 10,0 og 11,7 i hovedanalysen, hvilket svarer til et NNT på ca. 8-11 [7, 11].

Resmetirom

I MAESTRO-NASH blev voksne med biopsiverificeret NASH (NAS mindst 4) og fibrosestadium F1B, F2 eller F3 randomiseret til resmetirom 80 mg, 100 mg eller placebo. Begge primære udfald blev opnået i uge 52 (se tabellen). Primæranalysen omfattede 966 patienter inklusive F1B; produktresuméets analyse af de 917 patienter med F2-F3 giver de tal, der svarer til indikationen [7, 11]. Alvorlige bivirkninger var jævnt fordelt: 10,9 procent (80 mg), 12,7 procent (100 mg) og 11,5 procent (placebo) [7]. MAESTRO-NAFLD-1, et 52-ugers sikkerhedsstudie uden biopsikrav, fandt, at leverfedtet faldt med 34,9 procent (80 mg) henholdsvis 38,6 procent (100 mg) i uge 16 i relativ forskel mod placebo, og leverstivheden faldt også mere end med placebo. Lægemidlet blev tolereret godt [10].

Produktresuméet angiver [11]:

• Dosis efter vægt: under 100 kg 80 mg, 100 kg eller mere 100 mg, en gang dagligt, med eller uden mad. En glemt dosis springes over, ingen dobbeltdosis.
• Levertoksicitet: periodisk kontrol af leverenzymer, seponér ved mistænkt hepatotoksicitet. ALAT og ASAT kan stige let de første fire uger (gennemsnit under 1,5 gange baseline), hyppigere ved samtidig statin, og vender tilbage efter ca. otte uger.
• Skjoldbruskkirtel: prohormonet frit T4 faldt med 13 procent (80 mg) og 17 procent (100 mg) efter 12 måneder, med minimale ændringer af T3 og TSH og uden kliniske fund. EASL angiver, at effekter på hypofyse-skjoldbruskkirtelaksen og stigende niveauer af kønshormonbindende globulin (SHBG) motiverer omhyggelig opfølgning med hensyn til skjoldbruskkirtel-, gonade- og skeletsygdom [1].
• Kontraindikation: kun overfølsomhed. Resmetirom må dog ikke anvendes ved moderat eller svær leverinsufficiens (Child-Pugh B eller C), og sikkerhed og effekt er ikke vist ved Child-Pugh A-cirrose.
• Forsigtighed ved andre leversygdomme: autoimmun leversygdom, aktiv virushepatitis og alkoholrelateret leversygdom.
• Galdeveje: kolecystitis sås hyppigere end med placebo (eksponeringsjusteret incidens under 1 pr. 100 patientår).
• Graviditet og amning: for graviditet mangler data, og det er at foretrække at undgå det. Det er ukendt, om resmetirom går over i modermælk, og beslutningen om at afbryde amningen eller afstå fra behandling afvejes mod nytten for barnet henholdsvis kvinden.

Lægemiddelinteraktioner er den vigtigste praktiske fælde, fordi resmetirom metaboliseres delvis via CYP2C8 og øger eksponeringen for statiner [11]:

Nyresvigt kræver ingen dosisjustering ned til eGFR 15 mL/min, og ældre over 65 år behøver ingen dosisændring, men seponering på grund af bivirkninger var hyppigere ved 100 mg end ved 80 mg hos ældre i MAESTRO-NASH [11]. Der findes ingen data om effekt på leverrelaterede kliniske hændelser, og ca. 70-80 procent responderede ikke histologisk, så grundlag for, hvornår behandlingen bør afsluttes, mangler [1].

Semaglutid

Semaglutid 2,4 mg markedsføres til MASH som Kayshild. Wegovy indeholder samme stof, men indikationen i den gennemgåede EU-produktinformation for Wegovy angår vægtkontrol hos voksne og unge [27]. Wegovy til fedme beskrives i Wegovy (semaglutid) ved fedme. Titreringen til 2,4 mg tager 16 uger.

ESSENCE randomiserede 1 197 patienter med biopsiverificeret MASH og F2-F3 (2:1) til semaglutid 2,4 mg ugentligt eller placebo i 240 uger. Interimsanalysen i uge 72 på de første 800 patienter viste [8]:

• MASH-resolution uden forværret fibrose: 62,9 procent mod 34,3 procent
• fibroseforbedring uden forværret MASH: 36,8 procent mod 22,4 procent
• kombineret udfald: 32,7 procent mod 16,1 procent (forskel 16,5 procentpoint, 95 % KI 10,2-22,8)
• kropsvægt: -10,5 procent mod -2,0 procent

Effekten var ifølge produktresuméet ensartet uanset alder, køn, fibrosestadium, BMI, type 2-diabetes og nyrefunktion [12]. Levestivheden faldt 31,1 procent mod 13,5 procent, ELF med 0,57 enheder mod placebo og ALAT med 52,1 procent mod 22,2 procent [12]. Fase 2-studiet med dagligt subkutant semaglutid havde vist MASH-resolution hos 59 procent (0,4 mg) mod 17 procent, men ingen signifikant fibroseforskel (43 mod 33 procent, p = 0,48) [13]. En metaanalyse af 13 randomiserede studier bekræfter, at GLP-1-receptoragonister (hovedsageligt semaglutid 2,4 mg) giver MASH-resolution (OR 3,48, 95 % KI 2,69-4,51) og fibroseforbedring (OR 1,79, 1,37-2,35), men at et studie ved kompenseret cirrose ikke viste resolution eller fibroseforbedring [24].

Doseringsskema ifølge produktresuméet [12]:

Praktiske punkter fra produktresuméet [12]:

• Ved betydelige mave-tarm-gener: udskyd optitreringen eller gå tilbage til foregående dosis.
• En glemt dosis tages så hurtigt som muligt inden for 5 dage, derefter springes dosen over. Doseringsdagen kan ændres, hvis der går mindst 3 døgn mellem doserne.
• Ved type 2-diabetes: overvej at reducere insulin eller sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Alvorlig hypoglykæmi forekom hos 2,2 procent mod 0,5 procent i ESSENCE. Tillæg af Kayshild til insulinbehandling er ikke evalueret, og semaglutid erstatter ikke insulin.
• Kayshild må ikke kombineres med anden GLP-1-receptoragonist.
• Akut pankreatitis (0,4 procent mod 0,5 procent i ESSENCE) og galdesten (1,4 procent mod 0,8 procent) er kendte risici. Behandlingen skal afbrydes ved mistænkt pankreatitis og ikke genoptages, hvis diagnosen bekræftes. Forsigtighed ved tidligere pankreatitis.
• Svær gastroparese: semaglutid anbefales ikke. Ved lettere gastroparese anvendes det med forsigtighed, fordi mave-tarm-bivirkningerne kan blive alvorligere.
• Warfarin og andre kumarinpræparater: nedsat INR er rapporteret ved samtidig behandling med acenocoumarol, og hyppigere INR-kontroller anbefales, når semaglutid startes.
• Fertile kvinder anbefales prævention. Semaglutid må ikke anvendes under graviditet eller amning.
• Diabetisk retinopati: risiko for forværring, især ved hurtig glukosesænkning. Ikke anbefalet ved ustabil retinopati. Pludseligt synstab skal give anledning til øjenundersøgelse (mistænkt ikke-arteritisk anterior iskæmisk opticusneuropati, NAION).
• Dehydrering ved opkastninger og diarré kan forværre nyrefunktionen. Behandling anbefales ikke ved eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Begrænset erfaring: BMI under 25 kg/m² (6,6 procent i ESSENCE), alder 75 år eller mere, inflammatorisk tarmsygdom, moderat eller svær leverinsufficiens. Anvend med forsigtighed i disse grupper.
• Risiko for aspiration ved narkose eller dyb sedering på grund af forsinket mavetømning.
• Gastrointestinale bivirkninger førte til seponering hos 1,6 procent.

Muskelmasse bør følges: EASL 2026 anbefaler vurdering af ernæring og sarkopeni under semaglutidbehandling [2]. Hos patienter med cirrose er sarkopeni desuden koblet til dårligere prognose [1].

Valg mellem resmetirom og semaglutid

Intet direkte sammenlignende studie er identificeret, og kombinationen af de to er ikke undersøgt [4]. EASL-EASD-EASO's vejledning fra september 2026 anbefaler lægemiddelbehandling ved ikke-cirrotisk MASH med fibrosestadium F2-F3 (vurderet med ikke-invasive tests eller biopsi) som tillæg til struktureret livsstilsintervention og optimeret behandling af komorbiditet. Da præparaterne har ensartet indikation, afgør patientens øvrige sygdomsbillede i praksis, sammen med præferencer og risici [2]. En anvendelig beslutningsregel pr. patientgruppe:

• Patienten har fedme, type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller høj kardiovaskulær risiko: semaglutid er et rimeligt førstevalg, fordi vægttab, glukosekontrol og kardiovaskulær beskyttende effekt følger med i købet.
• Patienten er normalvægtig: resmetirom, fordi semaglutid har begrænset erfaring ved BMI under 25 kg/m².
• Patienten behandles allerede med GLP-1-analog eller tåler den ikke: resmetirom.

Kandidatur vurderes med ikke-invasive tests. Grænserne adskiller sig lidt mellem selskaberne:

Disse grænser er ikke studieinklusionskriterier. I ESSENCE og MAESTRO-NASH var udvælgelsen histologisk, og ikke-invasiv udvælgelse er ikke afprøvet prospektivt [1, 4].

Opfølgning af behandlingsrespons: ingen enkelt ikke-invasiv test forudsiger histologisk respons hos den enkelte patient. Efter 72 uger taler følgende reduktioner fra baseline alligevel for forbedring: ALAT med 17 U/L eller mere (eller 20 procent), VCTE med 30 procent eller mere, MRE med 20 procent eller mere og ELF med 0,5 enheder eller mere. Hvis ALAT eller de ikke-invasive tests i stedet stiger, bør manglende effekt mistænkes. Er responsen utilstrækkelig, er nytten af fortsat behandling usikker, og beslutningen kræver individuel vurdering og hyppigere opfølgning [4]. Rutinemæssige leverprøver anbefales for semaglutid kun ved klinisk indikation [4].

Tirzepatid

Tirzepatid (dobbelt GIP- og GLP-1-receptoragonist) har ingen MASH-indikation. I SYNERGY-NASH (fase 2, 190 randomiserede, 157 med evaluerbar biopsi efter 52 uger) gav tirzepatid 5, 10 og 15 mg om ugen en tydeligt højere andel med MASH-resolution uden forværret fibrose end placebo (primært udfald opnået i alle tre doser), og fibroseforbedring forekom numerisk hyppigere i alle doserne. Fibroseforbedring var et sekundært udfald, og manglende biopsidata blev imputeret efter placebomønsteret [9]. NEJM publicerede i marts 2026 en rettelse til artiklen [28]. Rettelsen har ikke kunnet læses i original, og de præcise andele redegøres derfor ikke for; kontrollér dem mod den rettede version.

EASL angiver, at tirzepatid og semaglutid skal anvendes til deres indikationer type 2-diabetes og fedme, og at MASH-effekt kan forventes ved betydeligt vægttab, selv om det ikke er dokumenteret i større omfang [1]. En observationel målstudie-emulering (type 2-diabetes, toårig opfølgning) fandt lavere risiko for større leverhændelser for tirzepatid (HR 0,53, 95 % KI 0,40-0,71) og semaglutid (HR 0,81, 0,72-0,90) sammenlignet med DPP-4-hæmmere, mens liraglutid ikke adskilte sig (HR 1,04). Resultatet er hypotesegenererende på grund af risiko for confounding [26]. Fase 3-resultater for tirzepatid ved MASH er ikke identificeret i gennemgangen. Se farmakologisk behandling af fedme.

Pioglitazon, E-vitamin, SGLT2-hæmmere og metformin

Pioglitazons bivirkninger (vægtøgning, ødemer, knogletab hos postmenopausale kvinder, forværring af hjertesvigt) begrænser anvendelsen [1, 3]. Vægtøgningen i Cusi-studiet var 2,5 kg mod placebo [15]. Ifølge produktresuméet er pioglitazon kontraindiceret ved hjertesvigt eller tidligere hjertesvigt (NYHA I-IV), nedsat leverfunktion, igangværende eller tidligere blærekræft, makroskopisk hæmaturi, der ikke er udredt, og diabetisk ketoacidose. Hos ældre skal nytte og risiko (især blærekræft, frakturer og hjertesvigt) afvejes nøje før og under behandlingen [29]. Kontraindikationen ved nedsat leverfunktion er central ved MASH, hvor leverenzymerne ofte er forhøjede. Kontrollér national tilgængelighed. Ved type 2-diabetes med MASH er GLP-1-analog derfor det naturlige valg til glykæmisk behandling (ADA foretrækker GLP-1-analog netop på grund af MASH-effekten), med SGLT2-hæmmer ved hjertesvigt eller nyresygdom [1, 5], se førstelinjes lægemiddelbehandling ved type 2-diabetes og andenlinjes lægemiddelbehandling.

Lægemidler, der ikke anbefales som MASH-rettet behandling [1]: ursodeoxycholsyre (ALAT-effekt, men ingen histologisk), omega-3-fedtsyrer (ingen histologisk effekt), silymarin, fibrater og ezetimib (ingen store histologistudier) samt ikke-inkretinbaserede lægemidler mod vægttab. Obeticholsyre blev nægtet godkendelse til MASH på grund af risikobalancen, og udviklingsprogrammet blev afsluttet [1]. Flere stoffer (dobbelte og tredobbelte inkretinagonister, FGF21-analoger og pan-PPAR-agonisten lanifibranor) evalueres i kliniske studier, for lanifibranor et fase 3-studie ifølge EASL 2024 [1]. Situationen i 2026 for disse er ikke undersøgt i denne gennemgang.

Statiner og kardiovaskulær prævention

Statiner er sikre ved MASLD over hele spektret og reducerer kardiovaskulær sygelighed og dødelighed [3]. EASL giver en stærk anbefaling (evidensniveau 1) om, at statiner kan anvendes ved kronisk leversygdom, også kompenseret cirrose, i henhold til kardiovaskulære retningslinjer. AASLD foretrækker moderat- til højintensiv statin som førstevalg ved dyslipidæmi [1, 3]. ALAT-stigning forekommer hos op til 3 procent, svær leverskade er sjælden, og fibroseprogression er ikke set [1]. Ved dekompenseret cirrose er der risiko for rabdomyolyse, og i et europæisk studie med simvastatin 40 mg ved Child-Pugh B-C udviklede 19 procent leverbivirkning eller rabdomyolyse [1]. Se hyperkolesterolæmi og diabetesdyslipidæmi.

Fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi har blandt de største dokumenterede effekter på histologi. I det randomiserede åbne studie BRAVES (288 patienter, BMI 30-55 kg/m², biopsiverificeret NASH) var andelen med resolution uden fibroseforværring efter et år 56 procent efter gastrisk bypass, 57 procent efter sleeve-gastrektomi og 16 procent efter livsstilsintervention plus bedste medicinske behandling (p < 0,0001). Alvorlige bivirkninger forekom hos 6 procent efter kirurgi [16]. Fibrosen var mild hos de fleste, hvilket begrænser konklusioner for avanceret sygdom [1]. I en fransk prospektiv serie (180 patienter) var NASH opløst hos 84 procent efter fem år, fibrose reduceret hos 70,2 procent og væk hos 56 procent [17]. I en anden opfølgning med kontrolbiopsier forblev der derimod avanceret fibrose (brodannende fibrose eller cirrose) hos 47 procent, undertiden mere end fem år efter operationen og trods betydeligt vægttab [1].

Anbefalinger: overvej bariatrisk kirurgi ved ikke-cirrotisk MASLD med godkendt indikation (EASL, stærk anbefaling) og ved MASH ifølge ADA [1, 5]. Ved kompenseret avanceret leversygdom kan kirurgi overvejes, men kræver et tværfagligt vurderingsteam med erfaring og evaluering af portal hypertension. Ved dekompenseret cirrose anbefales den ikke [5]. Se fedmekirurgi: metoder og indikationer og opfølgning efter fedmekirurgi. Endoskopiske metoder kan endnu ikke anbefales som MASH-behandling [1].

flowchart TD
A["Ikke-cirrotisk MASH<br>fibrose F2-F3<br>vurderet med ikke-<br>invasive tests<br>eller biopsi"] --> B["Alle patienter<br>vægttab, kost,<br>motion, alkohol og<br>kardiometabolisk<br>risikofaktorbehandling<br>statin ved indikation"]
B --> C["Fedme, type 2-diabetes<br>eller høj kardiovaskulær<br>risiko?"]
C -->|Ja| D["Semaglutid 2,4 mg<br>ugentligt, titrér<br>16 uger"]
C -->|Nej| E["Resmetirom<br>80 mg under 100 kg<br>100 mg ved 100 kg<br>eller mere"]
D --> F["GLP-1-analog uegnet<br>eller ikke tålt?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nej| G["Følg vægt, ALAT, FIB-4<br>og elastografi eller ELF<br>sarkopeni og ernæring"]
E --> H["Kontrollér leverprøver<br>skjoldbruskkirtelfunktion<br>interaktioner med statin<br>og clopidogrel"]
H --> G
G --> I["BMI-indikation for<br>fedmekirurgi?"]
I -->|Ja| J["Tværfaglig<br>vurdering af<br>bariatrisk kirurgi"]
I -->|Nej| K["Fortsæt opfølgning<br>efter risikoniveau"]

Figur: Forslag til behandlingsrækkefølge ved ikke-cirrotisk MASH med F2-F3. Syntese af EASL-EASD-EASO 2024 og 2026, AASLD 2023 og 2025 samt produktresuméerne. Intet studie har sammenlignet strategierne.

Doseringstabel

Cirrose ved MASLD

Ingen MASH-rettet lægemiddelbehandling kan anbefales ved cirrose. Resmetirom og semaglutid vurderes som sikre, men skal ikke anvendes som MASH-behandling, før leverrelateret nytte er vist [1, 2]. Se levercirrose og cirrosekomplikationer for den generelle håndtering og Child-Pugh og MELD-Na til klassifikation.

Fedme øger risikoen for dekompensation uafhængigt af leverfunktion og portaltryk [1]. Lægemiddeldosering ved leversvigt behandles i lægemiddeldosering ved leversygdom.

Overvågning af hepatocellulært karcinom

Hepatocellulært karcinom (HCC) ved MASLD opstår hyppigere uden cirrose end ved andre leversygdomme, men den absolutte risiko uden cirrose er meget lav [1]. Overvågning bygger derfor på stadium:

Svenske tal (biopsiverificeret MASLD, HCC pr. 1 000 personår): 0,8 ved simpel steatose, 1,2 ved MASH uden fibrose, 2,3 ved fibrose F1-F3 uden cirrose og 6,2 ved cirrose [1]. Omkostningseffektivitet forudsætter en risiko over ca. 1,0-1,5 procent om året [1]. Cirrose ved MASLD er underdiagnosticeret, og færre end en ud af fire med cirrose gennemgår overvågning [1]. AASLD angiver ligeledes, at personer med cirrose har behov for HCC-screening to gange om året samt screening for varicer og overvågning af tegn på dekompensation [3].

Kardiovaskulær risiko og komorbiditet

De hyppigste dødsårsager ved MASLD er hjerte-kar-sygdom og ekstrahepatisk cancer, efterfulgt af leversygdom [3, 19, 21]. Personer med MASLD har ifølge EASL højere risiko for kardiovaskulær sygdom (ikke-fatal HR 1,40), koronarsygdom (OR 1,33), hjertesvigt (OR 1,5), kronisk nyresygdom (HR 1,43) og type 2-diabetes (HR 2,19) [1]. Risikoen stiger med antallet af kardiometaboliske faktorer og er tydeligst ved type 2-diabetes eller biopsiverificeret MASH, mens sammenhængen i almenbefolkningen er mindre sikker [1]. MASLD fordobler omtrent risikoen for at udvikle type 2-diabetes, og risikoen stiger med stadium [1].

Konsekvenser for håndteringen [1, 3, 5]:

• foretag en kardiovaskulær risikovurdering ved diagnose og regelmæssigt derefter, se SCORE2-diabetes og makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær prævention ved diabetes
• behandl blodtryk (hypertension ved diabetes), lipider (statin) og glukose
• vurder nyrefunktion og albuminuri (diabetisk nefropati), da MASLD med fibrose er koblet til nyresygdom
• evaluér søvnapnø og PCOS ved mistanke
• tilskynd til deltagelse i cancerscreening efter gældende programmer (fedme og diabetes øger risikoen for ekstrahepatisk cancer)
• insulinresistens kan kvantificeres med HOMA-IR hos personer uden diabetes, og diabetesrisiko vurderes med FINDRISC. Se også fedmerelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko og hepatogen diabetes ved cirrose.

Kombinationen NT-proBNP og FIB-4 er blevet foreslået til risikostratificering, da begge er uafhængigt forbundet med dødelighed [1].

Opfølgning

FIB-4 og LSM varierer meget mellem måletidspunkter. Op til 50 procent af dem med leverhændelser kan have vedvarende lavt FIB-4, og en enkelt ændring skal tolkes forsigtigt [1, 23].

Særlige situationer

• Normalvægt. Normalvægtig MASLD er defineret som BMI under 25 kg/m² (under 23 hos asiater). Gruppen har ofte insulinresistens, visceral fedme og lav muskelmasse. Kost og motion reducerer leverfedt, men histologidata mangler. Resmetirom prioriteres i vejledningen, fordi semaglutid har begrænset erfaring ved BMI under 25 [1, 2, 12].
• Ældre. FIB-4's nedre grænse er 2,0 over 65 år. Resmetirom 100 mg gav flere seponeringer hos ældre end 80 mg. Semaglutid har begrænset erfaring over 75 år [1, 11, 12].
• Fertile kvinder, graviditet og amning. Fertile kvinder, der behandles med semaglutid, anbefales prævention. Semaglutid må ikke anvendes under graviditet eller amning, og seponering kræves mindst to måneder før planlagt graviditet. For resmetirom mangler graviditetsdata, og det er at foretrække at undgå det, og ved amning afvejes nytten af amning mod nytten af behandling [11, 12].
• Nyresvigt. Se tabellen ovenfor. Resmetirom kræver ingen justering ned til eGFR 15, semaglutid anbefales ikke under eGFR 30 [11, 12]. Se kronisk nyresygdom for stadieinddeling.
• MetALD og alkohol. Anbefalingerne for MASLD kan ikke overføres. Resmetirom skal anvendes med forsigtighed ved alkoholrelateret leversygdom [1, 11].
• Type 2-diabetes med insulin eller sulfonylurinstof. Reducér dosis, når semaglutid startes [12].
• Børn og unge. Artiklen gælder voksne. Resmetirom og Kayshild er ikke undersøgt eller godkendt under 18 år [11, 12].

Omstridte punkter og vidensmangler

• Screening. Ingen randomiserede studier viser, at screening for fibrose forbedrer udfald. Argumenterne er, at fibrosestadiet driver risikoen, og at behandling nu findes. Analyser af omkostningseffektivitet er mest amerikanske [1].
• Surrogatmål. Histologiske primære udfald er ikke valideret mod dødelighed. Udfaldsdata for resmetirom (MAESTRO-NASH OUTCOMES) og semaglutid (ESSENCE del 2, slutresultater senest 31. december 2029) mangler fortsat, hvilket er betingelsen for EU-godkendelserne [11, 12].
• Ikke-invasiv udvælgelse. Behandling af dem med F2-F3 ifølge elastografi eller ELF er ikke afprøvet prospektivt, og selskabernes grænseværdier adskiller sig (VCTE 10-20 kPa mod 8-15 kPa som kandidatområde) [2, 4].
• Behandlingslængde. Der findes ingen data om, hvor længe resmetirom eller semaglutid skal gives, eller hvad der sker efter seponering. Flertallet responderede ikke histologisk på resmetirom [1].
• Tirzepatid. Fase 2-data er lovende, men fase 3-udfald ved MASH er ikke identificeret [9].
• FIB-4 ved type 2-diabetes. Lavere træfsikkerhed og muligvis behov for andre grænser [3, 5].
• Semaglutid og muskelmasse. Sarkopeni ved cirrose er prognostisk vigtig, og effekten på muskelmasse ved MASH er utilstrækkeligt undersøgt [1, 2].
• Pioglitazon og E-vitamin. Histologisk aktive i mindre studier, men uden fase 3-bekræftelse. Retningslinjerne adskiller sig lidt i, hvordan de afvejer risiko og nytte [1, 3, 5].

Sammenfatning af, hvordan selskaberne adskiller sig:

Tilgængelighed i Sverige

Verificeret er, at begge lægemidler har betinget godkendelse i EU, hvilket omfatter Sverige: Rezdiffra siden 18. august 2025 og Kayshild siden 26. marts 2026 [11, 12]. Hvorvidt de er markedsført, hvilke pakninger der findes, og om de indgår i den svenske højomkostningsbeskyttelse (högkostnadsskyddet) eller er subsidieret, har ikke kunnet verificeres i en kilde, der er læst. Tilgængelighed og subsidiering ændres ofte, kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket samt regionens lægemiddelkomité i Sverige. Henvisningskriterier til hepatolog, FIB-4-grænser og adgang til ELF og elastografi styres af regionale rutiner. Beslutninger fra TLV eller NT-rådet, Janusinfo-anbefalinger og et nationalt svensk vidensgrundlag fra den gastroenterologiske profession har ikke kunnet verificeres og læses i original, og svenske grænseværdier eller henvisningsregler redegøres derfor ikke for. Svenske registerstudier (Simon et al., Hagström et al.) bidrager væsentligt til den internationale vidensbase [19, 23].

Kilder

1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology 2024. PMID: 38851997
2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. Journal of Hepatology 2026. PMID: 42805503
3. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
4. Bansal MB, Patton H, Morgan TR et al. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026. PMID: 41201884
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358897
6. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023. PMID: 37363821
7. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38324483
8. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40305708
9. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38856224
10. Harrison SA, Taub R, Neff GW et al. Resmetirom for nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37845512
11. Madrigal Pharmaceuticals. Rezdiffra (resmetirom) 60 mg, 80 mg och 100 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 18 augusti 2025.
12. Novo Nordisk. Kayshild (semaglutid) 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg och 2,4 mg injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 26 mars 2026.
13. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33185364
14. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20427778
15. Cusi K, Orsak B, Bril F et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27322798
16. Verrastro O, Panunzi S, Castagneto-Gissey L et al. Bariatric-metabolic surgery versus lifestyle intervention plus best medical care in non-alcoholic steatohepatitis (BRAVES): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37088093
17. Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC et al. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology 2020. PMID: 32553765
18. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015. PMID: 25865049
19. Simon TG, Roelstraete B, Khalili H et al. Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohort. Gut 2021. PMID: 33037056
20. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S et al. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2020. PMID: 32027911
21. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology 2023. PMID: 36626630
22. Srivastava A, Gailer R, Tanwar S et al. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30965069
23. Hagström H, Talbäck M, Andreasson A et al. Repeated FIB-4 measurements can help identify individuals at risk of severe liver disease. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32621944
24. Mantovani A, Morandin R, Fiorio V et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Improve MASH and Liver Fibrosis: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Liver International 2025. PMID: 40736113
25. Celsa C, Pennisi G, Tulone A et al. Risk of hepatic and extrahepatic outcomes associated with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40953570
26. Henney AE, Riley DR, Anson M et al. Target Trial Emulations of GLP-1 and Dual GLP-1/GIP Agonists to Reduce Major Adverse Liver Outcomes in Type 2 Diabetes. Liver International 2025. PMID: 40980971
27. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): EPAR, produktinformation, avsnitt 4.1. 2026 (version med förnyat godkännande 21 september 2026).
28. Rättelse till Loomba R et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41880634
29. Takeda. Actos (pioglitazon) 15 mg, 30 mg och 45 mg tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA).