Søvnmangel, skifteholdsarbejde og døgnrytme: risiko for obesitas og type 2-diabetes

Sammenfatning

Søvn er en modificerbar risikofaktor for obesitas og type 2-diabetes, men effekten er moderat, og evidensen bygger i vid udstrækning på observationsstudier og korte eksperimenter. Voksne anbefales at sove mindst 7 timer pr. nat [1]. Sammenhængen mellem søvnlængde og type 2-diabetes er U-formet med lavest risiko ved 7-8 timer, og risikoen stiger med 9 procent (95 % konfidensinterval, KI, 4-15) for hver time under 7 timer [3]. Kort søvn giver i prospektive materialer relativ risiko (RR) omkring 1,3-1,4 for både type 2-diabetes og obesitas [2, 4]. Vanskeligheder med at falde i søvn eller at opretholde søvnen giver RR 1,57 henholdsvis 1,84 [2].

Skifteholdsarbejde er forbundet med type 2-diabetes: samlet oddsratio (OR) 1,09 (95 % KI 1,05-1,12), højere ved rullende vagtplan [6], og hazard ratio (HR) 1,30 for natarbejde i en senere kohortemetaanalyse [7]. Risikoen stiger med antal år: i Nurses' Health Study var HR 1,58 efter 20 år eller mere med rullende natarbejde, delvis medieret via kropsvægt (1,24 efter BMI-justering) [8]. Social jetlag hænger sammen med højere BMI og HbA1c, men ikke med manifest diabetes i en metaanalyse af overvejende tværsnitsstudier [13, 14].

Eksperimentelt giver en uges søvnrestriktion til 5 timer lavere insulinfølsomhed (-20 procent med intravenøs glukosetolerancetest) [24], øget sult og ændrede appetithormoner [22], og et overindtag af energi, der fører til vægtøgning [23]. Cirkadisk fejljustering forringer glukosetolerancen uafhængigt af søvnmængden [26, 27]. I et randomiseret forsøg med objektivt målt energiindtag nedsatte søvnforlængelse på 1,2 timer energiindtaget med 270 kcal pr. dag og vægten med 0,87 kg på to uger [28]. Langtidsstudier med incident diabetes som effektmål mangler.

Søvnen bør afdækkes hos enhver patient med obesitas, prædiabetes eller type 2-diabetes, herunder symptomer på obstruktiv søvnapnø og insomni samt arbejdstider. American Diabetes Association (ADA) 2026 anbefaler søvnscreening (klasse B) og rådgivning om søvnfremmende rutiner (klasse A) [33].

Baggrund og begreber

Fire dimensioner af søvn

"Søvnmangel" bruges løst. I studierne måles fire forskellige ting, og de har forskellig sammenhæng med metabolisk risiko. Det er vigtigt, når en enkelt patients gener skal tolkes.

De to første dimensioner kan i vid udstrækning forklares af livsstil og sygdom. Den tredje, tidspunktet, styres af samspillet mellem det indre døgnur og sociale krav, og den fjerde er en mekanisk vejrtrækningsforstyrrelse, som i høj grad deler risikofaktor (central fedme) med selve effektmålet. Grundlæggende søvnfysiologi beskrives i søvnfysiologi.

Anbefalet søvnlængde

American Academy of Sleep Medicine og Sleep Research Society anbefaler i en fælles konsensuserklæring, at voksne regelmæssigt sover mindst 7 timer pr. nat. Søvn under dette niveau knyttes i erklæringen til blandt andet vægtøgning, obesitas og diabetes, ved siden af kardiovaskulær sygdom, psykisk sygdom og øget dødelighed. Konsensusgruppen vurderer, at det er usikkert, om søvn over 9 timer er skadelig, undtagen hos personer med sygdom eller søvngæld, hvor længere søvn kan være hensigtsmæssig [1]. Dette er en ekspertkonsensus, ikke et resultat af interventionsstudier med metaboliske endepunkter.

Epidemiologi

Prævalensen af søvnforstyrrelser er høj ved allerede etableret diabetes. En oversigt angiver insomni hos 39 procent (95 % KI 34-44), obstruktiv søvnapnø hos 55-86 procent og rastløse ben hos 8-45 procent af personer med type 2-diabetes [37]. ADA 2026 angiver insomni hos 39 procent, rastløse ben hos 8-45 procent og obstruktiv søvnapnø hos omkring 55 procent [33]. I kohorten i studiet Restoring Insulin SEcretion (RISE) (962 overvægtige voksne med prædiabetes eller nydiagnosticeret ubehandlet type 2-diabetes, middel-BMI 34,7 kg/m²) rapporterede 54 procent dårlig søvnkvalitet, og 64 procent havde høj risiko for obstruktiv søvnapnø, mens den gennemsnitlige søvntid var 6,6 timer [15]. Tallene gælder selekterede materialer og kan ikke direkte overføres til almen praksis' patienter.

Sammenhæng mellem søvn og udfald: effektstørrelser

Søvnlængde

Tabellen sammenfatter de vigtigste samlede estimater. Studierne måler ikke det samme: metaanalyserne af kohortestudier giver risiko for incident sygdom, mens sammenhængen mellem søvn og obesitas i stor udstrækning bygger på tværsnitsdata.

Tre iagttagelser er værd at bemærke. For det første er sammenhængen U-formet: både kort og lang søvn er forbundet med øget risiko [2, 3]. Lang søvn tolkes ofte som en markør for underliggende sygdom, depression eller ubehandlet søvnapnø, og der er ingen støtte for, at forlænget søvn hos en lang sover skulle mindske risikoen. For det andet fandt metaregressionen af Itani et al. ingen dosis-responskurve for diabetes eller obesitas, trods tydelig dosis-respons for dødelighed under 6 timer [4]. Det er et mere forsigtigt billede end "hver time tæller". For det tredje understreger forfatterne til obesitasmetaanalysen, at kausal fortolkning er vanskelig, fordi de fleste data er tværsnit, konfounderne er betydelige, og tidssammenhængen er inkonsistent i de prospektive studier [5]. I voksenmaterialet svarede hver ekstra times søvn til et BMI, der var omkring 0,35 enheder lavere (95 % KI 0,12-0,57) [5]. Det er et lille tal på individniveau.

Søvnkvalitet og insomni

Søvnvanskeligheder bærer mindst lige så stor risiko som søvnlængden. I metaanalysen af Cappuccio et al. var vanskeligheder med at falde i søvn forbundet med RR 1,57 (95 % KI 1,25-1,97) for incident type 2-diabetes og vanskeligheder med at opretholde søvnen med RR 1,84 (1,39-2,43) [2]. Insomni med objektivt kort søvn (under 6 timer eller søvneffektivitet under 85 procent) havde RR 1,63 (1,37-1,94) for type 2-diabetes sammenlignet med insomni med normal objektiv søvnlængde, mens insomni med kort søvn ikke adskilte sig fra objektivt kort søvn uden insomni. Størstedelen af de ti studier var tværsnitsstudier [18]. Det tyder på, at den objektivt korte søvn, ikke den subjektive insomni, driver sammenhængen. Det er en hypotese, ikke en bevist årsagssammenhæng.

En metaanalyse af 91 artikler (84 tværsnit, fem case-kontrol, to kohorte) fandt konsekvent, at insomnisymptomer hænger sammen med dårligere glykæmisk kontrol, men med betydelig heterogenitet og uden robusthed i flere analyser [19]. Hos personer, der allerede har type 2-diabetes, var insomni forbundet med højere HbA1c, 0,23 procentpoint (95 % KI 0,1-0,4) [37]. I en ældre tværsnitsundersøgelse af 161 afroamerikanske patienter med type 2-diabetes svarede en selvvurderet søvngæld på 3 timer pr. nat til et HbA1c cirka 1,1 procentpoint over medianen hos dem uden komplikationer [39]. Undersøgelsen er lille og selekteret.

Skifteholdsarbejde og natarbejde

Gan et al. sammenstillede 12 studier (28 uafhængige rapporter, 226 652 deltagere, 14 595 med diabetes). Samlet justeret oddsratio for skifteholdsarbejde nogensinde var 1,09 (95 % KI 1,05-1,12) [6]. Associationen var stærkere hos mænd (OR 1,37; 1,20-1,56) end hos kvinder (1,09; 1,04-1,14), og skiftemønstrene adskilte sig: alle vagtplaner undtagen blandede skift og aftenskift havde statistisk signifikant forhøjet risiko sammenlignet med dagarbejde, med højest risiko ved rullende vagtplan [6]. Dette er en observationel sammenstilling med høj risiko for konfundering fra flere faktorer, men effekten er konsistent.

Senere materialer giver delvis andre mønstre:

Tre konklusioner kan drages. Dosis-responsen er tydelig: risikoen stiger med antal år [7, 8]. Dele af effekten medieres via kropsvægten, idet justering for opdateret BMI i Nurses' Health Study sænkede hazard ratio for 20 år eller mere fra 1,58 til 1,24 [8]. Skifteholdsarbejde og livsstil samvirker: hos sygeplejerskerne i Nurses' Health Study blev 17,1 procent af den fælles association forklaret af natarbejdet alene, 71,2 procent af ugunstig livsstil alene og 11,3 procent af deres additive interaktion. Hazard ratio pr. ugunstig livsstilsfaktor (rygning, lav kostkvalitet, lav fysisk aktivitet, BMI 25 eller mere) var 2,30 (1,88-2,83) [9]. Konklusionen, at skiftearbejdere bør have ekstra støtte til livsstilsfaktorerne, er rimelig, men studiet viser ikke, at livsstilsindsatser neutraliserer natarbejdets effekt.

Mænd og kvinder adskiller sig ikke konsekvent fra hinanden. Gan fandt stærkere association hos mænd [6], mens Xie fandt signifikant risiko kun hos kvinder, med få mænd i materialet [7]. Pan 2011 og Shan 2018 omfatter kun kvinder og kan ikke belyse spørgsmålet [8, 9]. Kønsforskellen bør derfor ikke bruges i enkeltvurderinger.

Kecklund og Axelsson (Stockholm) gennemgik 38 metaanalyser og 24 systematiske oversigter. Deres vurdering er, at skifteholdsarbejde først og fremmest giver akut søvnmangel omkring nattevagter og tidlige morgenvagter. Mønstret af følger, med RR 1,09-1,40 for type 2-diabetes samt vægtøgning, koronar hjertesygdom og ulykker, minder om det ved utilstrækkelig søvn, men om søvnmanglen virkelig er den kausale vej, er ifølge forfatterne ikke påvist [12]. Søvntab og cirkadisk fejljustering skal derfor holdes adskilt, se mekanismeafsnittet [26, 27].

Social jetlag, kronotype og søvnens regelmæssighed

Social jetlag måles som forskellen i søvnens midtpunkt mellem fridage og arbejdsdage. I en stor epidemiologisk undersøgelse var social jetlag forbundet med højere BMI ud over effekten af søvnlængde [13]. En systematisk oversigt med metaanalyse (68 studier, heraf 38 af høj kvalitet) fandt, at personer med social jetlag i gennemsnit havde 0,49 kg/m² højere BMI (95 % KI 0,21-0,77), 1,11 cm større taljeomfang (0,42-1,80), 0,37 mmHg højere systolisk blodtryk og 0,42 procent højere HbA1c (0,12-0,72), men ingen signifikante sammenhænge med obesitas som diagnose, fastende glukose, homeostasemodel for insulinresistens (HOMA-IR), metabolisk syndrom eller type 2-diabetes. Heterogeniteten var meget høj (I² op til 100 procent) og grundlaget overvejende tværsnit [14].

Søvnens regelmæssighed ud over søvnlængde er sammenfattet i en oversigt. Større variation mellem nætter i søvnlængde og søvnens midtpunkt hænger sammen med fedme, dårligere glykæmisk kontrol og metabolisk syndrom, og forfatterne konstaterer, at eksperimentelle data er nødvendige for at fastslå årsagssammenhæng, men at der er støtte for at anbefale mere stabile søvnmønstre [16].

I UK Biobank (360 403 deltagere uden type 2-diabetes, 13 120 incidente tilfælde over i median 9 år) havde personer med ugunstigt søvn- og døgnrytmemønster (kort eller lang søvn, insomni, snorken, sen kronotype, dagtræthed) en type 2-diabetesincidens på 6,96 procent mod 2,37 procent ved gunstigt mønster (justeret HR 1,53; 1,45-1,62). Sammenhængen var uafhængig af polygen genetisk risiko, men den genetiske risiko havde større effekt (HR 2,89 for højeste mod laveste kvintil) [17]. Se genetik og arvelighed ved type 2-diabetes for den genetiske baggrund.

Hos patienter med type 2-diabetes var senere kronotype associeret med højere HbA1c uafhængigt af søvnforstyrrelser (194 patienter, skiftearbejdere ekskluderet), delvis medieret via, at en større andel af dagens energi blev spist til aftensmad [40]. I RISE-kohorten havde personer med søvn under 5 timer eller over 8 timer højere HbA1c, søvn over 8 timer højere fastende glukose, søvn under 6 timer højere BMI og skifteholdsarbejde højere BMI, mens social jetlag og sen kronotype var forbundet med højere blodtryk [15].

Samlet billede

Figuren sammenstiller punktestimaterne ovenfor. De er ikke sammenlignelige på individniveau (forskellige effektmål, populationer og justeringer), men viser, at de fleste relative risici ligger mellem 1,1 og 1,9.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Relative risici for obesitas og type 2-diabetes ved kort søvn, søvnforstyrrelse og skifteholdsarbejde ifølge metaanalyser og kohortestudier. Punkt er estimat, linje er 95 procents konfidensinterval.",
  "width": "container",
  "height": 420,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Kort søvn, type 2-diabetes (Cappuccio 2010, RR)", "est": 1.28, "lo": 1.03, "hi": 1.60},
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Kort søvn, type 2-diabetes (Itani 2017, RR)", "est": 1.37, "lo": 1.22, "hi": 1.53},
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Kort søvn, obesitas (Itani 2017, RR)", "est": 1.38, "lo": 1.25, "hi": 1.53},
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Kort søvn, obesitas hos voksne (Cappuccio 2008, OR)", "est": 1.55, "lo": 1.43, "hi": 1.68},
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Lang søvn, type 2-diabetes (Cappuccio 2010, RR)", "est": 1.48, "lo": 1.13, "hi": 1.96},
      {"grupp": "Søvnlængde", "studie": "Kort søvn ved prædiabetes, progression (Mostafa 2022, HR)", "est": 1.59, "lo": 1.29, "hi": 1.97},
      {"grupp": "Søvnkvalitet", "studie": "Svært ved at falde i søvn, type 2-diabetes (Cappuccio 2010, RR)", "est": 1.57, "lo": 1.25, "hi": 1.97},
      {"grupp": "Søvnkvalitet", "studie": "Svært ved at opretholde søvnen, type 2-diabetes (Cappuccio 2010, RR)", "est": 1.84, "lo": 1.39, "hi": 2.43},
      {"grupp": "Søvnkvalitet", "studie": "Insomni med kort mod normal objektiv søvn, type 2-diabetes (Johnson 2021, RR)", "est": 1.63, "lo": 1.37, "hi": 1.94},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Skifteholdsarbejde nogensinde, type 2-diabetes (Gan 2015, OR)", "est": 1.09, "lo": 1.05, "hi": 1.12},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Natarbejde, type 2-diabetes (Xie 2024, HR)", "est": 1.30, "lo": 1.18, "hi": 1.43},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Natarbejde, danske sygeplejersker (Hansen 2016, HR)", "est": 1.58, "lo": 1.25, "hi": 1.99},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Rullende natarbejde 20 år eller mere (Pan 2011, HR)", "est": 1.58, "lo": 1.43, "hi": 1.74},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Samme, efter justering for BMI (Pan 2011, HR)", "est": 1.24, "lo": 1.13, "hi": 1.37},
      {"grupp": "Skifteholdsarbejde", "studie": "Natarbejde, overvægt og obesitas (Sun 2018, OR)", "est": 1.23, "lo": 1.17, "hi": 1.29}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 360}},
    "x": {"type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.6]}, "title": "Relativ risiko, oddsratio eller hazard ratio (logaritmisk skala)", "axis": {"values": [1, 1.25, 1.5, 2, 2.5], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": true}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Søvnlængde", "Søvnkvalitet", "Skifteholdsarbejde"], "range": ["#1f77b4", "#b0442c", "#149e61"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Søvnlængde", "Søvnkvalitet", "Skifteholdsarbejde"], "range": ["#1f77b4", "#b0442c", "#149e61"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "est", "type": "quantitative", "title": "Estimat"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre grænse"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Øvre grænse"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Estimerede relative risici (punkt) med 95 procents konfidensinterval (linje) i de studier, der er beskrevet i teksten. Gitterlinjen ved 1 markerer ingen effekt. Effektmålene (RR, OR, HR) og sammenligningsgrupperne adskiller sig mellem studierne.

Mekanismer

Mekanismerne er undersøgt i laboratorieeksperimenter med få deltagere, ofte unge og raske mænd, i et strengt kontrolleret miljø. De viser, hvad der er biologisk muligt, ikke hvor stor en del af sammenhængene i befolkningen de forklarer.

Appetit og energiindtag

Efter korte perioder med søvnrestriktion falder leptin, ghrelin stiger, og sult og appetit øges, især for energitæt mad [22]. Hormonforandringerne forklarer dog ikke alt. I det indlagte studie af Markwald et al. steg energiforbruget med cirka 5 procent under fem nætter med utilstrækkelig søvn, hvilket svarer til omkostningen ved længere vågenhed. Energiindtaget steg alligevel mere end som så, fremfor alt sent om aftenen, og kvinder mistede deres kostrestriktion, mens appetithormonerne (ghrelin, leptin, peptid YY) samtidig viste et energioverskud [23]. Overspisningen skyldes altså sandsynligvis samspillet mellem et øget behov og et fødemiljø med rigelig adgang. En oversigt fremhæver også endocannabinoidsignalering og belønningssystemer som tænkelige bidrag [32]. Se regulering af energibalancen for grundlæggende fysiologi.

Søvnmangel forringer også kropssammensætningen ved vægttab. I den lille crossover-undersøgelse af Nedeltcheva et al. gik relativt mere fedtfri masse tabt og mindre fedt, når søvnen blev begrænset under kalorierestriktion [25]. Det er relevant for patienter, der taber sig, hvilket tages op i muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling, men studiet omfattede kun ti personer og to uger.

Insulinfølsomhed og glukosemetabolisme

En uge med 5 timers søvnmulighed nedsatte insulinfølsomheden med i gennemsnit 20 procent (SD 24; IVGTT) henholdsvis 11 procent (SD 5,5; clamp) hos raske mænd, uden at insulinsekretionen steg for at kompensere, og glukosetolerancen og dispositionsindekset faldt. Ændringen i insulinfølsomhed korrelerede ikke med ændringen i spytkortisol, urinkatekolaminer eller dyb søvn [24]. Mekanismen er således ikke forklaret af nogen af de mest oplagte kandidater. Allerede seks nætter med 4 timers søvn gav dårligere glukosetolerance end seks nætter med 12 timer, sammen med højere aftenkortisol og højere sympatikusaktivitet [21]. Kortisol, sympatikusaktivering og hæmmet frisætning af væksthormon angives som sammenhængende veje i en nylig publiceret oversigt [32]. Stressaksens fysiologi findes i stressreaktionen og HPA-aksen og prøvetagning af kortisol i kortisolanalyse. Generel baggrund om insulinresistens findes i insulinresistens: patofysiologi og klinisk betydning.

Cirkadisk fejljustering

Når tidspunktet for søvn og mad flyttes i forhold til det indre ur, forringes metabolismen på en måde, der ikke alene forklares af søvntab. I protokollen med 28 timers "døgn" faldt leptin, glukose steg trods højere insulin, kortisolrytmen blev omvendt, og blodtrykket steg [26]. I den kontrollerede sammenligning af Leproult et al. havde grupperne samme søvnmængde, men reduktionen af insulinfølsomheden og stigningen i inflammationsmarkører blev fordoblet hos mænd med cirkadisk fejljustering [27]. Det giver eksperimentel støtte for, at natarbejde har en selvstændig effekt ud over søvnmanglen, men grundlaget er to små studier med frivillige i laboratoriemiljø.

Kausalitet og begrænsninger

Der er flere grunde til forsigtighed, før søvn beskrives som en årsag i klinisk forstand:

• Omvendt kausalitet og fælles årsager. Obesitas giver søvnapnø, smerter og natligt vandladningsbehov; depression og stress giver både korte søvnperioder og vægtøgning; lav socioøkonomisk position og skifteholdsarbejde følges ad. Se stress og psykisk sygdom som risikofaktor og socioøkonomi og ulige risiko.
• Selvrapporteret søvn. De fleste kohortestudier i metaanalyserne bygger på spørgeskemaer [2, 3, 5]. I en sammenligning med aktigrafi var korrelationen 0,47, og søvnlængden blev systematisk overvurderet, mest hos korte sovere (de, der sov 5 timer, overvurderede den i gennemsnit med 1,2 timer), hvilket giver fejlklassifikation [45].
• Mediering via vægt. Justering for opdateret BMI svækkede sammenhængen mellem natarbejde og type 2-diabetes, men eliminerede den ikke: efter 20 år eller mere faldt HR fra 1,58 til 1,24, hvilket svarer til ca. 60 procent af overrisikoen (egen beregning) [8]. I den danske kohorte forblev HR 1,58 for natarbejde trods BMI-justering [10]. Vægten er sandsynligvis delvis en mediator, men kan også være en konfounder, og materialerne er ikke tilstrækkelige til at fordele effekten.
• Heterogenitet. Metaanalyserne af social jetlag og insomni udviser meget høj heterogenitet [14, 19].
• Manglende interventionsdata. Se næste afsnit.

Disse begrænsninger indebærer, at man bør kommunikere til patienten, at søvn er en af flere påvirkelige faktorer, og at effekten pr. patient sandsynligvis er moderat. Forslag til årsagskæder er bygget på eksperimenter, men ingen randomiserede studier har vist, at forlænget søvn mindsker forekomsten af type 2-diabetes.

Interventionsstudier: søvnforlængelse

Der findes få randomiserede studier af søvnforlængelse, de fleste små og korte, og de måler surrogatmål.

Tasali-studiet er det vigtigste. Det er randomiseret og målte energiindtag objektivt (dobbeltmærket vand og ændring i kroppens energilagre). Energiindtaget i søvnforlængelsesgruppen faldt med 155 kcal pr. dag fra baseline, mens kontrolgruppens steg med 115 kcal pr. dag. Hver ekstra times søvn svarede til et nedsat indtag på cirka 162 kcal pr. dag (95 % KI 78-247) [28]. Forfatterne beregner med en dynamisk model, at et varigt nedsat energiindtag på 270 kcal pr. dag ville give cirka 12 kg lavere vægt efter tre år, men understreger, at studiet ikke kan vise, hvor længe søvnvanerne holder på langt sigt [28]. Modelværdien er en ekstrapolation og bør ikke bruges som prognose for enkelte patienter. Deltagerne var unge, havde ingen søvnapnø eller insomni og var overvægtige, ikke obese. Begrænsning af elektroniske enheder blev beskrevet som en nøgleforanstaltning [28].

Studierne viser samlet, at det er muligt at forlænge søvnen en smule med struktureret rådgivning, at metaboliske forbedringer er set, men at effekten kræver, at søvnen faktisk forlænges (i So-Ngerns studie krævedes mere end 6 timer objektivt [30]), og at korte studier er følsomme over for Hawthorne-effekt [31]. Der er ikke fundet studier med incident type 2-diabetes eller kardiovaskulære hændelser som effektmål i de gennemgåede kilder.

Systematiske oversigter giver samme billede. Kothari et al. gennemgik 22 studier (otte hos personer med type 2-diabetes): søvnforlængelse øgede søvnlængden i varierende grad hos korte sovere, og fem af seks studier viste sammenhæng med mål for insulinresistens, mens kognitiv adfærdsterapi for insomni (KAT-I) og søvnundervisning forbedrede selvrapporteret søvnkvalitet (PSQI, forskel -1,31), men ikke signifikant HbA1c (-0,35 procentpoint, 95 % KI -0,84 til 0,13). Forfatterne vurderer effekten på glukosemetabolismen som inkonklusiv og efterlyser større randomiserede studier [46].

Obstruktiv søvnapnø som overlappende tilstand

Obstruktiv søvnapnø er den vigtigste enkeltstående søvnforstyrrelse hos en metabolisk patient, og i høj grad en konsekvens af den samme centrale fedme, som driver diabetesrisikoen. I Sleep AHEAD-studiet havde over 86 procent af 306 obese patienter med type 2-diabetes et AHI på 5 eller mere, middel-AHI var 20,5, 30,5 procent havde moderat og 22,6 procent svær søvnapnø, og taljeomfang og BMI var forbundet med forekomst henholdsvis sværhedsgrad [34]. Detaljeret håndtering findes i obstruktiv søvnapnø, central søvnapnø og kalkulatoren STOP-Bang.

Spørgeskemaet STOP-Bang giver 0-2 point lav, 3-4 intermediær og 5-8 høj risiko for moderat til svær søvnapnø, og intermediære point kræver yderligere vurdering [47]. Tre punkter er særligt relevante her:

• Fragmenteret søvn og hypoksi aktiverer sympatikus og bidrager ifølge ADA til hyperglykæmi, insulinresistens, forhøjede frie fedtsyrer, nedsat mikrocirkulation og oxidativt stress [33].
• Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) og glykæmisk kontrol. En metaanalyse af 11 randomiserede studier (964 patienter med søvnapnø og type 2-diabetes) fandt HbA1c nedsat med 0,24 procentpoint (95 % KI 0,06-0,43) sammenlignet med inaktiv kontrol, og effekten hang sammen med antallet af timer med CPAP-brug pr. nat [35]. Effekten er lille og afhængig af compliance.
• Vægttab og lægemidler. I de to SURMOUNT-OSA-studier (BMI i gennemsnit 38,7-39,1) nedsatte tirzepatid (maksimalt tolereret dosis 10 eller 15 mg) AHI med 25,3 henholdsvis 29,3 hændelser pr. time over 52 uger, med behandlingsforskel mod placebo på -20,0 (95 % KI -25,8 til -14,2) henholdsvis -23,8 (-29,6 til -17,9) [36]. ADA 2026 nævner, at dobbeltagonist mod glukoseafhængigt insulinotropt polypeptid (GIP) og glukagonlignende peptid 1 (GLP-1) mindskede apnøens sværhedsgrad [33]. Se farmakologisk behandling af obesitas og nye lægemidler mod obesitas.

Ubehandlet søvnapnø giver søvnmangel, søvnfragmentering og dagtræthed og kan derfor skjule sig som "kort søvn" i epidemiologiske studier. Det er en grund til altid at udelukke søvnapnø hos en patient, der angiver lang tid i seng, men træthed, snorken eller morgenhovedpine.

Søvnapnø har også betydning for valget af sovemiddel. Hypnotika kan dæmpe åndedrætsdriften, og produktresuméet for zopiclon (britisk ordlyd for Zimovane) angiver svært søvnapnøsyndrom og respirationssvigt som kontraindikation samt en behandlingstid på højst fire uger inklusive udtrapning [48]. Obstruktiv søvnapnø bør derfor udredes og om nødvendigt behandles før et sederende sovemiddel, og den svenske produktresumé i FASS bør kontrolleres for aktuel ordlyd. Førstevalgsbehandling ved kronisk insomni er KAT-I, se insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser.

Søvnanamnese hos metabolisk patient

ADA 2026 anbefaler, at søvnsundhed screenes hos personer med prædiabetes eller diabetes og hos dem med øget risiko, herunder screening for søvnforstyrrelser og diabetesrelaterede søvnforstyrrelser, med henvisning til søvnmedicinsk specialist, kvalificeret adfærdsmedicinsk personale eller diabetesteamet efter behov (klasse B). Rådgivning om søvnfremmende rutiner og vaner gives klasse A [33]. ADA angiver, at den daglige livsstil, herunder søvnlængde, skiftehold og faktiske fridage, bør evalueres på grund af sammenhænge med hyperglykæmi, hypertension, dyslipidæmi og vægtøgning [33]. Anbefalingen angiver ikke, hvilket spørgeskema der skal bruges [33].

Svenske nationale anbefalinger om søvnscreening ved metabolisk sygdom er ikke fundet.

Struktureret anamnese

Spørgeskemaer som PSQI og Epworth Sleepiness Scale er brugt i flere af de studier, der er beskrevet her [31, 39], men ingen grænseværdier for metabolisk screening har kunnet underbygges i kilderne. Objektiv søvnmåling med aktigrafi er brugt i interventionsstudierne [28, 29, 30], men er ikke etableret som rutine i sundhedsvæsenet.

Håndteringsskema

flowchart TD
A["Patient med obesitas,<br>prædiabetes eller<br>type 2-diabetes"] --> B["Søvnanamnese<br>tider, symptomer og<br>arbejdstider"]
B --> C["Snorken, apnøer,<br>dagtræthed eller<br>STOP-Bang 3 eller mere?"]
C -->|Ja| D["Udred obstruktiv søvnapnø<br>polygrafi eller<br>polysomnografi"]
C -->|Nej| E["Insomnisymptomer, der<br>påvirker dagtimerne?"]
D --> E
E -->|Ja| F["Insomniudredning og<br>kognitiv adfærdsterapi<br>for insomni, KAT-I<br>se insomniartiklen"]
E -->|Nej| G["Søvn under 7 timer<br>eller stor social jetlag?"]
F --> G
G -->|Ja| H["Regelmæssige tider<br>og konkret mål for<br>forlænget søvntid"]
G -->|Nej| I["Skifteholdsarbejde eller<br>natarbejde?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Individuel plan for søvn<br>og måltidstider"]
I -->|Nej| K["Spørg om søvn<br>ved hver årskontrol"]
J --> K

Figur: Forslag til håndtering af søvn hos patient med obesitas, prædiabetes eller type 2-diabetes. Skemaet er forfatterens syntese af ADA 2026, interventionsstudierne og overlappet med søvnapnø, ikke en publiceret algoritme. STOP-Bang 3-4 er intermediær og 5-8 høj risiko [47].

Hos skiftearbejdere findes intet belagt interval for kontrol af vægt og glukose. Pan et al. efterlyser screening og forebyggende foranstaltninger hos rullende natarbejdere [8], men hyppigheden er en klinisk vurdering: overvej tidligere eller hyppigere HbA1c- og vægtkontrol ved natarbejde over flere år.

Tiltag og evidensniveau

Tabellen sammenfatter, hvad der har støtte for at påvirke søvn og metaboliske udfald. Lægemiddeldoser angives ikke, da de ikke er en del af sammenhængen mellem søvn og metabolisk risiko; se de respektive produktresuméer og monografier.

Hos skiftearbejdere er der ikke identificeret randomiserede studier med incident diabetes som effektmål. Evidensen for tiltag er derfor indirekte: bevaret søvn mellem vagterne, struktur omkring måltider og en generel livsstilsbehandling. Studiet af brandmænd er det eneste interventionsstudie hos skiftearbejdere, der er beskrevet her [41], og det omfattede næsten kun mænd.

Særlige situationer

Prædiabetes. Kort søvn var forbundet med højere progression fra prædiabetes til type 2-diabetes (HR 1,59; 1,29-1,97), mens data for insomni og natarbejde var begrænsede og for lang søvn ikke signifikante [20]. Se prædiabetes for diagnostik og forebyggelse.

Etableret type 2-diabetes. Søvnforstyrrelser er meget almindelige (se ovenfor) og hænger sammen med højere HbA1c [15, 37, 39, 40]. Årsag og virkning er uklare: dårlig glukosekontrol giver natlig polyuri og neuropati, som igen forstyrrer søvnen. Se type 2-diabetes i almen praksis og type 2-diabetes.

Obesitas og vægtbehandling. Udredningen ved obesitas bør inkludere søvn, se udredning ved obesitas. Utilstrækkelig søvn under kalorierestriktion er koblet til større tab af fedtfri masse i et lille studie [25]. Se også obesitas og medicinsk vægtbehandling og kostråd under GLP-1-behandling.

Børn og unge. Kort søvn havde i metaanalysen den største oddsratio for obesitas hos børn (1,89; 1,46-2,43), men data er hovedsageligt tværsnit [5]. Se obesitas hos børn og unge.

Metabolisk syndrom og leversygdom. Natarbejde er i metaanalyser forbundet med metabolisk syndrom: RR 1,57 (95 % KI 1,24-1,98) for natarbejde nogensinde i 13 studier, højere ved længere eksponering (RR 1,77; 1,32-2,36) [43], og justeret OR 1,11 (1,06-1,17) for skifteholdsarbejde i 38 studier, hvor sammenhængen kun forblev i tværsnitsstudierne [44]. Sammenhæng mellem søvn eller skifteholdsarbejde og leversygdom er ikke fundet i de gennemgåede kilder. Se det metaboliske syndrom, MASLD og MASH og obesitasrelateret komorbiditet.

Risikovurdering. Søvn indgår ikke i de almindelige risikovurderingsværktøjer. FINDRISC, BMI, talje-hofte-ratio og HOMA-IR kan bruges til metabolisk vurdering ved siden af søvnanamnesen, men ingen af dem justerer for søvn.

Omstridte punkter og vidensmangler

• Årsagssammenhæng. Der findes korte eksperimenter og observationsstudier, men intet randomiseret studie, der viser, at forlænget søvn mindsker forekomsten af diabetes eller obesitas. Søvnforlængelsesstudierne er små og korte [28, 29, 30].
• Skifteholdsarbejde og søvn. Det er uklart, om skifteholdsarbejdets metaboliske effekt medieres via søvnmangel eller via cirkadisk fejljustering. Eksperimenterne taler for, at fejljusteringen har selvstændig effekt [26, 27], mens Kecklund og Axelsson understreger, at kausaliteten via søvn endnu ikke er påvist [12].
• Køn. Studierne er uenige om, hvorvidt mænd eller kvinder rammes hårdest [6, 7].
• Social jetlag. Sammenhængene gælder hovedsageligt mål som BMI og HbA1c, ikke manifest diabetes, med høj heterogenitet [14].
• Insomni mod kort søvn. Det er uklart, om den subjektive insomni eller den objektivt korte søvn driver risikoen [18].
• Lang søvn. Den højere risiko ved søvn over 8-9 timer tolkes ofte som markør for sygdom, men det er ikke bevist [2, 3, 15].
• Effekt af KAT-I på glykæmi. Resultaterne er inkonsistente [33, 38].
• Individuelle effekter. Effektstørrelserne er relative risikoforøgelser på 10-60 procent. Absolutte risikoforøgelser og NNH angives ikke i metaanalyserne og kan ikke beregnes uden baselinerisiko.

Svensk praksis

Der er ikke fundet nogen svensk national retningslinje om søvn som risikofaktor for obesitas eller type 2-diabetes. ADA's anbefaling om søvnscreening [33] er den tydeligste retningslinjetekst, og en international konsensus giver pejlemærke for søvnlængde [1]. Behandling af insomni beskrives i insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser; udbuddet af KAT-I bør kontrolleres mod regionens egne forløbsprogrammer. Tilgængelighed, ordinationsregler og tilskud til lægemidler mod insomni ændrer sig over tid; kontroller aktuel status i FASS, hos Läkemedelsverket og hos TLV.

Skifteholdsarbejde er i Sverige reguleret i svensk arbejdsmiljølovgivning. Ifølge Arbetsmiljöverkets forskrifter AFS 2023:15 om medicinske kontroller i arbejdslivet (i kraft 2025-01-01) skal arbejdsgiveren arrangere medicinsk kontrol for den, der udfører natarbejde, defineret som mindst 3 timer af arbejdspasset mellem klokken 22.00 og 06.00 eller sandsynligvis mindst en tredjedel af årsarbejdstiden i disse timer. Kontrollen skal gennemføres før start ved nyansættelse, inden for 3 måneder ved skift fra dagarbejde (også til skifteholdsarbejde, hvor natarbejde indgår) og derefter med højst 6 års mellemrum, fra 50 års alder højst hvert 3. år. Lægeundersøgelsen omfatter oplysninger om arbejdsforhold, sygdomme, lægemidler, tobak og alkohol, klinisk undersøgelse og blodtryk, men nævner ikke udtrykkeligt glukose eller vægt [49]. Diabetesrisikoen skal derfor indgå i lægens vurdering, og patienter, der arbejder om natten, kan opfordres til at tage kontrollen op med arbejdsgiveren og dennes bedriftssundhedstjeneste. Den svenske arbejdstidslov (1982:673) giver mindst 11 timers sammenhængende døgnhvile, som skal omfatte tiden 00.00-05.00, medmindre arbejdets art kræver andet (13 §), og mindst 36 timers ugehvile pr. syvdagesperiode (14 §) [50].

Kilder

1. Watson NF, Badr MS, Belenky G et al. Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep 2015. PMID: 26039963
2. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010. PMID: 19910503
3. Shan Z, Ma H, Xie M et al. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2015. PMID: 25715415
4. Itani O, Jike M, Watanabe N, Kaneita Y. Short sleep duration and health outcomes: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Sleep Medicine 2017. PMID: 27743803
5. Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB et al. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep 2008. PMID: 18517032
6. Gan Y, Yang C, Tong X et al. Shift work and diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occupational and Environmental Medicine 2015. PMID: 25030030
7. Xie F, Hu K, Fu R et al. Association between night shift work and the risk of type 2 diabetes mellitus: a cohort-based meta-analysis. BMC Endocrine Disorders 2024. PMID: 39696306
8. Pan A, Schernhammer ES, Sun Q, Hu FB. Rotating night shift work and risk of type 2 diabetes: two prospective cohort studies in women. PLoS Medicine 2011. PMID: 22162955
9. Shan Z, Li Y, Zong G et al. Rotating night shift work and adherence to unhealthy lifestyle in predicting risk of type 2 diabetes: results from two large US cohorts of female nurses. BMJ 2018. PMID: 30464025
10. Hansen AB, Stayner L, Hansen J, Andersen ZJ. Night shift work and incidence of diabetes in the Danish Nurse Cohort. Occupational and Environmental Medicine 2016. PMID: 26889020
11. Sun M, Feng W, Wang F et al. Meta-analysis on shift work and risks of specific obesity types. Obesity Reviews 2018. PMID: 28975706
12. Kecklund G, Axelsson J. Health consequences of shift work and insufficient sleep. BMJ 2016. PMID: 27803010
13. Roenneberg T, Allebrandt KV, Merrow M, Vetter C. Social jetlag and obesity. Current Biology 2012. PMID: 22578422
14. Bouman EJ, Beulens JWJ, Groeneveld L et al. The association between social jetlag and parameters of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Journal of Sleep Research 2023. PMID: 36351658
15. Mokhlesi B, Temple KA, Tjaden AH et al. Association of self-reported sleep and circadian measures with glycemia in adults with prediabetes or recently diagnosed untreated type 2 diabetes. Diabetes Care 2019. PMID: 31048411
16. Zuraikat FM, Makarem N, Redline S et al. Sleep regularity and cardiometabolic heath: is variability in sleep patterns a risk factor for excess adiposity and glycemic dysregulation? Current Diabetes Reports 2020. PMID: 32700156
17. Li ZH, Zhang PD, Chen Q et al. Association of sleep and circadian patterns and genetic risk with incident type 2 diabetes: a large prospective population-based cohort study. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34524977
18. Johnson KA, Gordon CJ, Chapman JL et al. The association of insomnia disorder characterised by objective short sleep duration with hypertension, diabetes and body mass index: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews 2021. PMID: 33640704
19. Chen Y, Tong E, Rao Y et al. The association between insomnia (related symptoms) and glycaemic control: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health 2025. PMID: 39916567
20. Mostafa SA, Mena SC, Antza C et al. Sleep behaviours and associated habits and the progression of pre-diabetes to type 2 diabetes mellitus in adults: a systematic review and meta-analysis. Diabetes and Vascular Disease Research 2022. PMID: 35616501
21. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 1999. PMID: 10543671
22. Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E. Brief communication: sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Annals of Internal Medicine 2004. PMID: 15583226
23. Markwald RR, Melanson EL, Smith MR et al. Impact of insufficient sleep on total daily energy expenditure, food intake, and weight gain. Proceedings of the National Academy of Sciences 2013. PMID: 23479616
24. Buxton OM, Pavlova M, Reid EW et al. Sleep restriction for 1 week reduces insulin sensitivity in healthy men. Diabetes 2010. PMID: 20585000
25. Nedeltcheva AV, Kilkus JM, Imperial J et al. Insufficient sleep undermines dietary efforts to reduce adiposity. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20921542
26. Scheer FAJL, Hilton MF, Mantzoros CS, Shea SA. Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment. Proceedings of the National Academy of Sciences 2009. PMID: 19255424
27. Leproult R, Holmbäck U, Van Cauter E. Circadian misalignment augments markers of insulin resistance and inflammation, independently of sleep loss. Diabetes 2014. PMID: 24458353
28. Tasali E, Wroblewski K, Kahn E, Kilkus J, Schoeller DA. Effect of sleep extension on objectively assessed energy intake among adults with overweight in real-life settings: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 35129580
29. Hartescu I, Stensel DJ, Thackray AE et al. Sleep extension and metabolic health in male overweight/obese short sleepers: a randomised controlled trial. Journal of Sleep Research 2022. PMID: 34459060
30. So-Ngern A, Chirakalwasan N, Saetung S et al. Effects of two-week sleep extension on glucose metabolism in chronically sleep-deprived individuals. Journal of Clinical Sleep Medicine 2019. PMID: 31053213
31. Cizza G, Piaggi P, Rother KI, Csako G. Hawthorne effect with transient behavioral and biochemical changes in a randomized controlled sleep extension trial of chronically short-sleeping obese adults: implications for the design and interpretation of clinical studies. PLoS One 2014. PMID: 25141012
32. Ghanem FK, Attarian H, Al-Khalil Z, Kabrita CS. Sleep loss as a cardiometabolic risk factor: a narrative review of clinical and public health implications. Journal of Clinical Sleep Medicine 2026. PMID: 42547683
33. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 5. Facilitating positive health behaviors and well-being to improve health outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
34. Foster GD, Sanders MH, Millman R et al. Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009. PMID: 19279303
35. Herth J, Sievi NA, Schmidt F, Kohler M. Effects of continuous positive airway pressure therapy on glucose metabolism in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2023. PMID: 37673425
36. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38912654
37. Schipper SBJ, Van Veen MM, Elders PJM et al. Sleep disorders in people with type 2 diabetes and associated health outcomes: a review of the literature. Diabetologia 2021. PMID: 34401953
38. Groeneveld L, Beulens JW, Blom MT et al. The effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on sleep and glycemic outcomes in people with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Sleep Medicine 2024. PMID: 38878350
39. Knutson KL, Ryden AM, Mander BA, Van Cauter E. Role of sleep duration and quality in the risk and severity of type 2 diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine 2006. PMID: 16983057
40. Reutrakul S, Hood MM, Crowley SJ et al. Chronotype is independently associated with glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2013. PMID: 23637357
41. Manoogian ENC, Zadourian A, Lo HC et al. Feasibility of time-restricted eating and impacts on cardiometabolic health in 24-h shift workers: the Healthy Heroes randomized control trial. Cell Metabolism 2022. PMID: 36198291
42. Li Y, Huang T, Redline S et al. Use of melatonin supplements and risk of type 2 diabetes and cardiovascular diseases in the USA: insights from three prospective cohort studies. Lancet Diabetes & Endocrinology 2024. PMID: 38710189
43. Wang F, Zhang L, Zhang Y et al. Meta-analysis on night shift work and risk of metabolic syndrome. Obesity Reviews 2014. PMID: 24888416
44. Khosravipour M, Khanlari P, Khazaie S, Khosravipour H, Khazaie H. A systematic review and meta-analysis of the association between shift work and metabolic syndrome: the roles of sleep, gender, and type of shift work. Sleep Medicine Reviews 2021. PMID: 33556868
45. Lauderdale DS, Knutson KL, Yan LL, Liu K, Rathouz PJ. Self-reported and measured sleep duration: how similar are they? Epidemiology 2008. PMID: 18854708
46. Kothari V, Cardona Z, Chirakalwasan N, Anothaisintawee T, Reutrakul S. Sleep interventions and glucose metabolism: systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine 2021. PMID: 33383394
47. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest 2016. PMID: 26378880
48. Sanofi. Zimovane 7.5 mg film-coated tablets: Summary of Product Characteristics (zopiklon). Electronic Medicines Compendium, reviderad 2026.
49. Arbetsmiljöverket. Föreskrifter och allmänna råd (AFS 2023:15) om medicinska kontroller i arbetslivet. 2025.
50. Arbetstidslag (1982:673). Svensk författningssamling.