Stress, depression og psykisk sygdom som risikofaktor for fedme og type 2-diabetes

Sammenfatning

Psykisk sygdom og metabolisk sygdom forstærker hinanden, men sammenhængene er moderate i størrelse, og årsagsretningen er kun delvist klarlagt. Depression giver i metaanalyser af prospektive studier en relativ risiko (RR) for incident type 2-diabetes på 1,18-1,60 og for fedme en odds ratio (OR) på 1,58. Omvendt øger type 2-diabetes risikoen for depression med 15-24 procent og fedme risikoen med en OR på 1,55 [6, 7, 8, 9, 17]. Mendelsk randomisering taler for sammenhæng i begge retninger, og justering for kropsmasseindeks (BMI) svækkede sammenhængen, hvilket er foreneligt med, at kropsvægt medierer en del af effekten, men ikke beviser det [12].

Øvrige eksponeringer har små til moderate effekter: jobstress (hazard ratio, HR, 1,15), posttraumatisk stresslidelse (PTSD; RR 1,49), mishandling i barndommen (OR 1,36 for fedme), angstlidelser (OR 1,47) og insomni (RR 1,55-1,74) [10, 23, 25, 27]. Lægemidler udgør en selvstændig og påvirkelig vej: clozapin og olanzapin (i langtidsstudier også chlorpromazin) giver de største vægtstigninger blandt antipsykotika, og mirtazapin, paroxetin og amitriptylin giver mest vægtstigning blandt antidepressiva [28, 29, 35].

Praktisk betyder det:

• Ved diabetes anbefaler American Diabetes Association (ADA) årlig screening for depression, angst, diabetesbelastning og spiseforstyrrelsesadfærd [1]. Ved fedme og prædiabetes er det en rimelig anvendelse, men ikke en retningslinjeanbefaling; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) angiver, at psykosociale faktorer skal tages i betragtning og adresseres [2].
• Skeln mellem diabetesbelastning (diabetes distress) og depression. I en kohorte på 506 personer med type 2-diabetes var det kun diabetesbelastning, der havde sammenhæng med HbA1c [14].
• Gennemgå medicinlisten først. Skift til et metabolisk mere gunstigt stof, opfølgning af vægt, glykæmi og lipider (ADA 5.53, grad C, ved diabetes; hver 12.-16. uge ifølge brødteksten) og om nødvendigt tillæg af metformin eller en glukagonlignende peptid 1-receptoragonist (GLP-1-receptoragonist) er de bedst underbyggede tiltag. Hos clozapinbehandlede kræver GLP-1-receptoragonist særlig opmærksomhed på tarmfunktionen [1, 28, 30, 31, 32, 49].
• Ved tvangsoverspisning er spiseforstyrrelsestilpasset kognitiv adfærdsterapi (KAT) førstevalg, og vægttab er ikke behandlingsmålet [3, 4].
• Psykologisk behandling og kollaborativ behandling er vægtneutrale. I de gennemgåede kilder findes ingen randomiseret undersøgelse, der viser, at behandling af depression eller stress mindsker forekomsten af type 2-diabetes.

Baggrund og begreber

Hvad der menes med psykisk sygdom som risikofaktor

Artiklen behandler fem grupper af eksponeringer: depression og angst, kronisk psykosocial stress (herunder jobstress), traumer og negative barndomsoplevelser, spiseforstyrrelsesadfærd samt alvorlig psykisk sygdom med den medicinske behandling, der følger med. Udfaldene er fedme, prædiabetes og type 2-diabetes. Sammenhængen er som regel bidirektionel: de samme tilstande er både eksponering og udfald i forskellige studier.

Tre metodeproblemer præger litteraturen og bør huskes ved fortolkning:

• Omvendt kausalitet. Udiagnosticeret diabetes og begyndende fedme kan give symptomer, der ligner eller går forud for depression, og depressive symptomer kan på sin side ændre spisning og aktivitet før diagnose.
• Residual confounding. BMI, fysisk inaktivitet, søvn, rygning, alkohol og socioøkonomi hænger sammen med både psykisk sygdom og metabolisk sygdom. Se fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd, søvnmangel og skiftearbejde, alkohol, rygning og rygestop og socioøkonomi.
• Måling og opdagelse. Depression måles med symptomskalaer, diagnostisk interview, lægediagnose eller antidepressiv medicinering, og risikoestimaterne varierer mellem målene [9]. Personer i diabetesbehandling kan desuden screenes oftere end andre, hvilket kan give opdagelsesbias.

I en paraplyoversigt over 25 systematiske oversigter var kun 16 procent af høj metodologisk kvalitet, og i de fleste oversigter blev sammenhængene ikke forklaret af de mekanismer, der var justeret for [10].

Forekomst ved etableret diabetes

Forekomsten af angstlidelser hos personer med diabetes var 28 procent (95 % konfidensinterval, KI, 26-31) i en metaanalyse af 68 studier, med store forskelle mellem vurderingsskalaer, lande og diabetestype [46]. Blandt voksne med type 2-diabetes er punktforekomsten 1,2-8,0 procent for tvangsoverspisning og 3,8-8,4 procent for natspisningssyndrom [39]. Depressive symptomer eller depressiv sygdom rammer ifølge ADA omtrent hver fjerde person med type 1- eller type 2-diabetes, og diabetesbelastning rapporteres hos over 60 procent ved type 2-diabetes i de studier, ADA henviser til, et tal der afhænger stærkt af instrument og grænseværdi [1]. I modsat retning er forekomsten af type 2-diabetes 10,0 procent (95 % KI 8,1-12,0) blandt personer med PTSD [27].

Socialstyrelsens nationale retningslinjer for depression og angstlidelser anbefaler somatisk anamnese og undersøgelse ved depression og angstlidelser (prioritet 1) [5].

Depression og type 2-diabetes: en tovejssammenhæng

Epidemiologiske data

Mezuk et al. begrænsede sig til prospektive studier, der havde udelukket prævalente tilfælde. Depression ved baseline gav RR 1,60 (95 % KI 1,37-1,88) for incident type 2-diabetes (13 studier, 6.916 incidente tilfælde), mens type 2-diabetes ved baseline gav RR 1,15 (1,02-1,30) for incident depression (7 studier, 6.414 tilfælde) [6]. Ældre og nyere analyser peger i samme retning, men med lavere estimater: RR 1,37 (1,14-1,63) for depression som risiko for diabetes [7], RR 1,24 (1,09-1,40) for diabetes som risiko for depression, højere i studier med diagnostiske kriterier end i studier med spørgeskemaer [8], og RR 1,18 (1,12-1,24) for forskellige depressionsmål samlet i en analyse, der kun inkluderede studier med lav eller moderat risiko for bias [9]. Fortolkning: variationen mellem 1,18 og 1,60 afspejler forskelle i målemetode, udvælgelse og justering, og det laveste tal er et mere forsigtigt udgangspunkt for rådgivning.

Paraplyoversigten af Lindekilde et al. fandt, at samtlige psykiske tilstande undtagen spiseforstyrrelser var forbundet med øget risiko for type 2-diabetes: depression RR 1,18-1,60, antidepressiv medicinering RR 1,27 (95 % KI 1,19-1,35) til OR 1,50 (1,08-2,10), antipsykotisk medicinering OR 1,93-1,94, insomni RR 1,55-1,74 og angstlidelser OR 1,47 (1,23-1,75) [10].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Estimerede risikokvotienter med 95 procents konfidensinterval for sammenhænge mellem psykisk sygdom, stress og fedme eller type 2-diabetes.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"rad": "Depression til type 2-diabetes (Mezuk 2008)", "effekt": 1.60, "lag": 1.37, "hog": 1.88, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depression til type 2-diabetes (Knol 2006)", "effekt": 1.37, "lag": 1.14, "hog": 1.63, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depression til type 2-diabetes (Graham 2020)", "effekt": 1.18, "lag": 1.12, "hog": 1.24, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Depression til fedme (Luppino 2010)", "effekt": 1.58, "lag": 1.33, "hog": 1.87, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Jobstress til type 2-diabetes (Nyberg 2014)", "effekt": 1.15, "lag": 1.06, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "PTSD til type 2-diabetes (Vancampfort 2016)", "effekt": 1.49, "lag": 1.17, "hog": 1.89, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Mishandling i barndommen til fedme (Danese 2014)", "effekt": 1.36, "lag": 1.26, "hog": 1.47, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Antidepressiva til type 2-diabetes, BMI-justeret (Pan 2012)", "effekt": 1.17, "lag": 1.09, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk sygdom eller stress som eksponering"},
      {"rad": "Type 2-diabetes til depression (Mezuk 2008)", "effekt": 1.15, "lag": 1.02, "hog": 1.30, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"},
      {"rad": "Type 2-diabetes til depression (Nouwen 2010)", "effekt": 1.24, "lag": 1.09, "hog": 1.40, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"},
      {"rad": "Fedme til depression (Luppino 2010)", "effekt": 1.55, "lag": 1.22, "hog": 1.98, "grupp": "Fedme eller diabetes som eksponering"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}, "title": "Risikokvotient (RR, OR eller HR), logaritmisk skala", "axis": {"values": [1, 1.25, 1.5, 2], "format": ".2f", "grid": false}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 330}},
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "effekt", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}},
        "tooltip": [
          {"field": "rad", "type": "nominal", "title": "Sammenhæng"},
          {"field": "effekt", "type": "quantitative", "title": "Punktestimat"},
          {"field": "lag", "type": "quantitative", "title": "Nedre grænse"},
          {"field": "hog", "type": "quantitative", "title": "Øvre grænse"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Estimerede sammenhænge mellem psykisk sygdom, stress, fedme og type 2-diabetes med 95 procents konfidensinterval. Målene er blandede (relativ risiko, odds ratio og risikokvotient), og studierne er forskelligt opbyggede, så søjlerne sammenligner ikke effektstørrelse præcist. Kilder: [6, 7, 8, 9, 17, 23, 25, 27, 33].

Er sammenhængen en årsagssammenhæng?

Mendelsk randomisering giver et bidrag, eftersom genetiske varianter ikke påvirkes af omvendt kausalitet eller livsstil. Bala et al. fandt, at en fordobling af den genetiske tilbøjelighed til major depression gav OR 1,14 (95 % KI 1,09-1,19) for type 2-diabetes, mens en fordobling af den genetiske tilbøjelighed til type 2-diabetes gav OR 1,02 (1,01-1,03) for depression. Estimaterne gælder forskellige skalaer og instrumenter og er ikke direkte sammenlignelige. Genetisk tilbøjelighed til depression forudsagde også et højere TG:HDL-forhold, et mål for insulinresistens, hos personer uden diabetes. Justering for BMI i multivariabel analyse svækkede sammenhængen, især fra depression til diabetes. Det er foreneligt med, at kropsvægt og kropsfedt medierer en del af effekten, men en svækkelse ved justering beviser ikke mediering [12].

Et svensk registerstudie af 3.061.192 personer født 1968-1998 viste, at personer med type 2-diabetes før 45 års alderen havde OR 3,97 (3,75-4,22) for unipolar depression, OR 3,76 (3,54-3,99) for angstlidelser og OR 3,35 (3,11-3,61) for stressrelaterede tilstande. Sammenhængene blev til 51-78 procent forklaret af fælles genetiske faktorer, hvilket betyder, at en del af samsygeligheden afspejler delt arvelig sårbarhed og ikke en direkte årsagssammenhæng [13]. Se også genetik og arvelighed ved type 2-diabetes.

Fortolkning: sammenhængen er sandsynligvis delvist kausal i begge retninger, med en mulig medierende rolle for adipositas, og delvist konfunderet af fælles genetiske og miljømæssige faktorer. Nogen randomiseret undersøgelse, der viser, at behandling af depression mindsker forekomsten af type 2-diabetes, er ikke identificeret i de gennemgåede kilder. Knol et al. efterlyste allerede i 2006 et sådant studie [7].

Mekanismer

Milaneschi et al. sammenfatter fælles biologiske veje for depression og fedme: fælles genetiske varianter, regulering af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, immuninflammatorisk aktivering, leptin- og insulinsignalering, tarmmikrobiom samt hjernekredsløb, der integrerer homøostatisk regulering og stemningsregulering [18]. Hertil kommer adfærdsmæssige veje (nedsat fysisk aktivitet, søvnforstyrrelser, ændret spisning, nedsat adhærens til behandling) og lægemiddelbivirkninger. Samtidig rapporterer ADA, at depressive symptomer er forbundet med nedsat egenomsorg, forhøjet HbA1c og øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død ved etableret diabetes [1].

Den longitudinelle sammenhæng mellem depressive symptomer og HbA1c ved etableret diabetes er tovejs, men lille: højere depressive symptomer forudsagde højere efterfølgende HbA1c (partiel korrelation 0,07; 95 % KI 0,03-0,12), og højere HbA1c forudsagde depression (OR 1,18; 1,12-1,25) i en metaanalyse af elleve studier med gennemsnitlig opfølgning på to år [11].

Diabetesbelastning er ikke det samme som depression

Diabetesbelastning (diabetes distress) måles med skalaer som Diabetes Distress Scale med 17 spørgsmål (DDS17) og omfatter blandt andet følelsesmæssig byrde, bekymring om behandlingsregimet, bekymring i relationen til behandlere og manglende støtte fra omgivelserne [16]. Det er en selvstændig tilstand og ikke en variant af depression eller angst. ADA sammenfatter, at høj belastning følger med højere HbA1c, dårligere adhærens til medicin, lavere tiltro til egne evner samt dårligere kost- og motionsvaner, og at oplevet diabetesstigma kan forstærke den [1].

I en kohorte på 506 personer med type 2-diabetes, fulgt i 18 måneder, var det kun diabetesbelastning (målt med Diabetes Distress Scale), og ikke major depression eller depressive symptomer, der havde sammenhæng med HbA1c i tværsnits- og tidsmatchede analyser. Ingen af de tre variable forudsagde ændring i HbA1c prospektivt [14]. Forfatterne foreslår, at det, der er blevet kaldt depression ved type 2-diabetes, består af to tilstande, og at kun den ene (diabetesbelastning) har sammenhæng med glykæmien. Resultatet stammer fra en enkelt kohorte og bør ikke fortolkes som, at depression er uden betydning. Depression har sammenhæng med andre udfald, for eksempel mortalitet og komplikationer [1].

Grænseværdier for DDS17 (gennemsnit over 17 spørgsmål, skala 1-6) blev udarbejdet i to kohorter af voksne med type 2-diabetes: under 2,0 lille eller ingen belastning, 2,0-2,9 moderat og 3,0 eller højere høj belastning [15]. Instrumentet blev udledt i fire patientmaterialer med god intern reliabilitet (alfa over 0,87) [16]. Se DDS17-beregneren.

Depression, angst og fedme

Luppino et al. sammenstillede 15 longitudinelle studier (58.745 personer). Fedme ved baseline øgede risikoen for depression (OR 1,55; 95 % KI 1,22-1,98), især for depressiv sygdom sammenlignet med depressive symptomer og i amerikanske sammenlignet med europæiske materialer. Overvægt øgede risikoen lidt (OR 1,27; 1,07-1,51). Depression ved baseline forudsagde ikke overvægt, men derimod fedme (OR 1,58; 1,33-1,87) [17]. Mønstret taler for, at koblingen er stærkest i den alvorlige ende af begge tilstande. Se fedme: definition, klassifikation og epidemiologi og patofysiologi og regulering af energibalancen.

Sammenhængen mellem angstlidelser og diabetes går i begge retninger. I en metaanalyse af 68 studier (2.128.029 deltagere) havde personer med angstlidelser 19 procent højere risiko for diabetes (samlet effektestimat 1,19; 95 % KI 1,13-1,26), og personer med diabetes 41 procent højere risiko for angstlidelser (1,41; 1,19-1,62) [46]. Ved attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) var risikoen for type 2-diabetes mere end fordoblet i en metaanalyse (OR 2,29; 95 % KI 1,48-3,55) og i svenske registerdata (HR 2,35; 2,14-2,58), men sammenhængen blev i høj grad forklaret af psykiatrisk komorbiditet, især stofbrug, depression og angst [47]. Se angstlidelser og panikangst, generaliseret angstlidelse og ADHD hos voksne.

Kronisk stress, kortisol og arbejdsliv

Kortisol og kropsfedt

Hypotesen er, at langvarig psykosocial stress aktiverer hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og dermed øger kortisoleksponeringen, med central fedtophobning og insulinresistens til følge [18]. Se stressreaktionen og HPA-aksen for fysiologien.

Målingen afgør billedet. I en metaanalyse var kortisols opvågningsrespons (en tidsbegrænset måling) ikke knyttet til adipositas, mens hårkortisol (et mål for langtidseksponering) var positivt korreleret med både BMI og taljemål [19]. I en større metaanalyse (146 kohorter, 34.342 personer) var den poolede korrelation mellem hårkortisol og BMI 0,10 (95 % KI 0,08-0,13) og mellem hårkortison (kortisols metabolit kortison, målt i hår) og taljemål 0,18 (0,11-0,24). Forfatterne tolker det som en forskudt indstilling af aksen ved tiltagende central adipositas [20]. Der er altså tale om svage tværsnitssammenhænge, hvor retningen ikke kan afgøres. Hårkortisol var også højere hos personer med kardiovaskulær sygdom (standardiseret middeldifference 0,48; 0,16-0,79), mens sammenhængen med det metaboliske syndrom var inkonsistent [21].

Fortolkning: disse mål har endnu ingen etableret plads i klinisk udredning, og de små korrelationer ved stress bør ikke forveksles med Cushings syndrom. Udredning af hyperkortisolisme følger kliniske kriterier: Endocrine Society anbefaler, at eksogen glukokortikoidbrug først udelukkes, og at der testes ved multiple og progredierende kliniske tegn og ved binyreincidentalom, med en førstevalgstest med høj træfsikkerhed (urinkortisol, kortisol i spyt sent om aftenen, 1 mg dexamethasonsuppressionstest over natten eller 2 mg over 48 timer) [22]. Retningslinjen er fra 2008, og nogen nyere diagnostisk retningslinje fra Endocrine Society er ikke fundet. Se Cushings syndrom, kortisol og steroidinduceret diabetes. Behandling med glukokortikoid, for eksempel prednisolon, skal altid eftersøges i medicinanamnesen.

Jobstress og lange arbejdsdage

Nyberg et al. poolede individdata fra 13 europæiske kohorter (124.808 personer uden diabetes ved start, median opfølgning 10,3 år, 3.703 tilfælde). Jobstress i betydningen høj arbejdsbelastning kombineret med lav kontrol (job strain) gav HR 1,15 (95 % KI 1,06-1,25) efter justering for alder, køn og socioøkonomi og HR 1,11 (1,00-1,23) efter yderligere justering for livsstilsfaktorer. Sammenhængen gjaldt både personer med sunde og usunde vaner [23].

Kivimäki et al. sammenstillede data fra 222.120 personer. Lange arbejdsdage (55 timer om ugen eller mere sammenlignet med 35-40) gav RR 1,07 (0,89-1,27) samlet, men RR 1,29 (1,06-1,57) i grupper med lav socioøkonomisk position og RR 1,00 (0,80-1,25) i grupper med høj. I den lavt placerede gruppe svarede det til 13 flere tilfælde pr. 10.000 personår [24]. Effekten er lille på individniveau, men relevant som del af et samlet billede, se socioøkonomi og ulige risiko. Tilstande, hvor stressen har ført til sygdom, beskrives i udmattelsessyndrom. Jobstress, skiftearbejde og søvn virker sammen, se søvnmangel, skiftearbejde og døgnrytme.

Traumer og negative barndomsoplevelser

Danese og Tan sammenstillede 41 studier (190.285 personer). Mishandling i barndommen var forbundet med fedme i voksenalderen (OR 1,36; 95 % KI 1,26-1,47). Resultatet blev ikke påvirket af publikationsbias eller af justering for socioøkonomi, rygning, alkohol eller fysisk aktivitet, men var ikke signifikant i studier på børn og unge, ved følelsesmæssigt omsorgssvigt eller ved justering for aktuel depression [25]. Det sidste tyder på, at depression delvist ligger i årsagskæden.

Hughes et al. sammenlignede personer med mindst fire negative barndomsoplevelser (ACE) med personer uden i 37 studier (253.719 personer). Sammenhængene var svage til moderate for overvægt eller fedme og for diabetes (odds ratio under 2), moderate for rygning og risikabelt alkoholforbrug og stærke for psykisk sygdom. Heterogeniteten var stor (I² over 75 procent) for næsten halvdelen af udfaldene [26]. Metabolisk sygdom er altså en mindre udtalt følge af belastning i barndommen end psykisk sygdom og risikoadfærd. Se også etnicitet, alder og tidlig programmering.

Ved posttraumatisk stresslidelse var RR for type 2-diabetes 1,49 (1,17-1,89) sammenlignet med kontroller (5 studier, henholdsvis 23.203 og 125.723 personer). Datagrundlaget er hovedsageligt selvrapporteret [27]. Se PTSD hos voksne og PC-PTSD-5.

NICE's retningslinje om overvægt og fedme angiver, at sundhedspersonale før samtale om vægt blandt andet skal tage hensyn til oplevet vægtstigmatisering, mobning og negative barndomsoplevelser, tidligere eller aktuelle spiseforstyrrelser samt psykosociale faktorer som depression, angst og selvbillede (anbefaling 1.1.1) [2]. Anbefalingen gælder samtalens forudsætninger og er ikke et målrettet behandlingsråd.

Alvorlig psykisk sygdom og lægemidler

Forekomst og opfølgning

Incidensen af type 2-diabetes er 1,5-2,5 gange højere ved alvorlig psykisk sygdom, især skizofreni og andre tankeforstyrrelser, ifølge ADA. Personer, der behandles med antipsykotika og andre psykofarmaka, skal rutinemæssigt følges med hensyn til prædiabetes og type 2-diabetes [1].

ADA's formelle anbefaling (5.53, evidensgrad C) gælder unge og voksne med diabetes, der får anden generations antipsykotika: vægt, glykæmi og lipider skal følges, og behandlingsplanen justeres efter behov. Intervallet på 12-16 uger angives i brødteksten (hvis intet motiverer hyppigere kontroller) med henvisning til et konsensusdokument fra 2004 og indgår ikke i selve anbefalingen. For personer uden diabetes og for andre psykofarmaka end antipsykotika er intervallet en ekstrapolation [1]. Se psykosesygdomme og skizofreni, bipolar lidelse, antipsykotika og lægemiddeludløst vægtstigning. Lægemiddelinduceret hyperglykæmi behandles i lægemidler, der forårsager hyperglykæmi og diabetes.

Antipsykotika

Pillinger et al. sammenlignede 18 antipsykotika med placebo i 100 randomiserede studier (25.952 patienter, mediantid 6 uger). Olanzapin og clozapin havde de dårligste metaboliske profiler, og aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin, lurasidon og ziprasidon de mest gunstige [28]. Burschinski et al. undersøgte mellemlang til lang behandling (over 13 uger, median 45 uger, 137 studier, 35.007 deltagere) og fandt, at forskellene mellem stofferne består [29].

Fund, der påvirker fortolkningen: større glukosestigning blev forudsagt af højere udgangsvægt og mandligt køn, og større kolesterolstigning af ikke-hvid etnicitet. Forbedring af psykotiske symptomer var knyttet til vægtstigning (r = 0,36) og BMI-stigning (r = 0,84) [28]. Sammenhængen er korrelativ og ændrer ikke ved, at metabolisk opfølgning er nødvendig uanset behandlingssvar. Evidensens sikkerhed i langtidsanalysen blev vurderet som lav til moderat, og industrisponsorering, berigede studiedesigns og brug af observerede tilfælde i stedet for intention-to-treat påvirkede vægtforskellen en smule [29]. Enkelte stoffer som quetiapin findes i de oprindelige analyser, men redegøres ikke for her. Valg af stof afgøres af den psykiatriske indikation, tidligere respons og patientens præferencer, og skal ske i samråd med psykiatrien.

Tiltag ved lægemiddelrelateret metabolisk påvirkning

Mizuno et al. sammenstillede 40 placebokontrollerede studier hos patienter med skizofreni. Metformin var mest undersøgt (10 studier, 757 randomiserede) og gav i gennemsnit 3,17 kg lavere vægt (95 % KI -4,44 til -1,90) og forbedret insulinresistens. Forfatterne anbefaler metformin som førstevalgslægemiddel, når ikke-farmakologiske tiltag ikke slår til, og skift til et mere vægtneutralt stof ikke er muligt [30]. Se metformin.

GLP-1-receptoragonister er prøvet i mindre studier. I et dobbeltblindet studie af 103 patienter i behandling med clozapin eller olanzapin, med overvægt og prædiabetes, gav liraglutid i 16 uger bedre glukosetolerance (63,8 procent mod 16,0 procent normaliserede, number needed to treat, NNT, 2) og 5,3 kg lavere kropsvægt end placebo (95 % KI -7,0 til -3,7) [31]. I et nyere placebokontrolleret studie (73 randomiserede) med semaglutid 1 mg ugentligt i 26 uger hos personer med clozapin eller olanzapin faldt HbA1c med 0,25 procentpoint (95 % KI -0,33 til -0,16) og vægten med 9,2 kg (-13,3 til -5,1), uden forskel i psykiatriske symptomer, og psykiatriske bivirkninger var lige hyppige i grupperne [32]. Studierne er små, har kort opfølgning og er gennemført i specialiserede miljøer.

Clozapin kan i sig selv give mave-tarmlammelse (gastrointestinal hypomotilitet) med forstoppelse og ileus. I en sammenstilling af publicerede tilfælde var dødeligheden 38 procent, og risikofaktorer var de første fire behandlingsmåneder, højere clozapindosis og samtidig behandling med obstiperende lægemidler [49]. Fortolkning: eftersom GLP-1-receptoragonister forsinker mavesækkens tømning og giver mave-tarmbivirkninger [52, 53], kræver tillæg hos clozapinbehandlede særlig opmærksomhed på tarmfunktionen, med tydelig instruktion til patienten om tidligt at rapportere ny forstoppelse eller mavesmerter. Metformin kræver kontrol af nyrefunktionen [55]. Se liraglutid, semaglutid og tirzepatid. Indikation og ordinationsvilkår styres af produktresuméet for det enkelte præparat og af indikationen fedme eller type 2-diabetes, se farmakologisk behandling af fedme.

flowchart TD
A["Vægtstigning, stigende glukose<br>eller lipider på psykofarmaka"] --> B["Er lægemidlet nødvendigt<br>og findes der alternativer med<br>mindre metabolisk effekt?"]
B -->|Ja| C["Skift eller dosisreduktion<br>i samråd med psykiatrien"]
B -->|Nej| D["Kost, aktivitet og<br>adfærdsstøtte"]
C --> E["Kontrollér vægt, glukose<br>og lipider efter<br>12 til 16 uger"]
D --> E
E --> F["Vedvarende<br>afvigelse?"]
F -->|Nej| G["Fortsat opfølgning<br>hver 12. til 16. uge"]
F -->|Ja| H["Overvej tillæg af metformin<br>eller GLP-1-receptoragonist"]
H --> G

Figur: Trinvis håndtering af metabolisk påvirkning ved behandling med psykofarmaka. Intervallerne for opfølgning følger ADA [1]. Metformin er bedst belagt som tillæg ved antipsykotikarelateret vægtstigning [30]; GLP-1-receptoragonister har støtte i mindre randomiserede studier [31, 32].

Antidepressiva

I tre amerikanske kohorter (Nurses' Health Study I og II samt Health Professionals Follow-up Study) var antidepressiv medicinering forbundet med type 2-diabetes (HR 1,68 aldersjusteret, 1,30 efter justering for risikofaktorer og 1,17 [1,09-1,25] efter justering for opdateret BMI). Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) havde HR 1,10 (1,00-1,22) og øvrige antidepressiva, hovedsageligt tricykliske, 1,26 (1,11-1,42) [33]. I en britisk primærsektorkohorte (294.719 personer) var antidepressiv behandling forbundet med vægtstigning på mindst 5 procent (justeret incidensrate-ratio 1,21; 95 % KI 1,19-1,22; 11,2 mod 8,1 pr. 100 personår). Risikoen bestod i mindst seks år, og antallet behandlet i ét år for at give et ekstra tilfælde (NNH) var 27 i andet behandlingsår. Forfatterne understreger, at sammenhængen ikke behøver at være kausal [34].

Serretti og Mandelli analyserede 116 studier. Amitriptylin, mirtazapin og paroxetin var forbundet med større risiko for vægtstigning, mens fluoxetin og bupropion gav noget vægttab (fluoxetin hovedsageligt i den akutte fase). Øvrige stoffer havde lille eller ubetydelig effekt på kort sigt, men effekten varierede mellem individer og blev mere mærkbar over tid [35]. Se amitriptylin, mirtazapin, sertralin og escitalopram samt oversigten antidepressiva og stemningsstabiliserende lægemidler.

Fortolkning: ved fedme eller prædiabetes er et stof med neutral eller let vægtreducerende profil et rimeligt valg, når det er klinisk ligeværdigt, mens amitriptylin, mirtazapin og paroxetin bør vejes mod den metaboliske risiko. Skift af antidepressivt lægemiddel må aldrig ske uden psykiatrisk vurdering, da et skift kan forværre trivslen og indebære risiko for tilbagefald.

Fortolkning: sygdommen og lægemidlet kan ikke adskilles i observationelle data, eftersom depression i sig selv er en risikofaktor. Risikoforøgelsen efter justering for BMI (HR 1,17) og den moderate effekt på vægt (NNH 27 pr. år) motiverer, at vægtprofilen inddrages i valget ved behandlingsstart, især hos den, der allerede har fedme eller prædiabetes. Ubehandlet depression er ikke metabolisk neutral, og risikoen for vægtstigning må ikke føre til, at behandling tilbageholdes.

Stemningsstabilisatorer

Lithium og valproat er hyppige årsager til lægemiddelrelateret vægtstigning ved bipolar lidelse, men profilerne er forskellige. I en metaanalyse af lithium og vægtændring (20 studier i oversigten, 9 i metaanalysen) var vægtøgningen med lithium ikke statistisk signifikant (0,46 kg), adskilte sig ikke fra placebo og var lavere end med aktive sammenligningspræparater, og kortere behandlingstid hang sammen med mere vægtstigning [50]. Valproat har derimod været forbundet med vægtstigning hos op til halvdelen af brugerne, mærkbar 2-3 måneder efter start, mens lamotrigin og topiramat har været forbundet med vægttab og carbamazepin med lav risiko for vægtstigning [51]. Lægemiddelskift hos personer med bipolar lidelse kræver psykiatrisk vurdering. Se bipolar lidelse.

Overspisning og natspisning

Definition og forekomst

Ifølge Socialstyrelsen indebærer tvangsoverspisning, at personen mindst én gang om ugen mister kontrollen over sin spisning og spiser en stor mængde på kort tid uden regelmæssig kompensation som opkastning. Mange føler skam og lever med angst eller depression, og tilstanden kan føre til kraftig vægtstigning og fedme med følger som diabetes, forhøjet blodtryk og forhøjede blodfedtstoffer [4]. Blandt voksne med type 2-diabetes er forekomsten 1,2-8,0 procent for tvangsoverspisning og 3,8-8,4 procent for natspisningssyndrom. Hos personer med type 2-diabetes og tvangsoverspisning var BMI højere, men forskel i HbA1c kunne ikke påvises, og kun to studier rapporterede udfaldene [39]. I paraplyoversigten over psykiske tilstande og diabetesrisiko var spiseforstyrrelser den eneste tilstand, der ikke var forbundet med øget risiko for incident type 2-diabetes [10].

ADA angiver, at bevidst underdosering af insulin med henblik på vægtkontrol forekommer både ved type 1-diabetes (median forekomst 15 procent) og ved insulinbehandlet type 2-diabetes, og at det er en indikation for henvisning til adfærdsvidenskabelig kompetence [1]. Se spiseforstyrrelser og DSM-5-kriterier for tvangsoverspisning.

Screening

ADA anbefaler screening for forstyrret eller afvigende spisning med validerede instrumenter (anbefaling 5.50, grad B). For type 2-diabetes angives Questionnaire on Eating and Weight Patterns-5 (QEWP-5), Binge Eating Scale og Night Eating Questionnaire. For type 1-diabetes angives Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) og mSCOFF [1]. Behandlingsplanen skal gennemgås for effekter på sult og kalorieindtag (5.50), og ved symptomer skal planen revurderes, helst i samråd med behandlere med kompetence inden for både diabetes og spiseforstyrrelser (5.51) [1].

Behandling

Socialstyrelsens retningslinje og NICE angiver delvist forskellige tilrettelæggelser af den psykologiske behandling og kan læses som supplement til hinanden. Begge sætter psykologisk behandling før lægemidler. NICE understreger, at psykologisk behandling af overspisning har begrænset effekt på kropsvægt, og at vægttab ikke i sig selv er et behandlingsmål, og anbefaler, at personen ikke forsøger at slanke sig under behandlingen, da det sandsynligvis udløser overspisning. NICE henviser til retningslinjen om overvægt og fedme for vægtbehandling [3]. Socialstyrelsen konstaterer, at det er vanskeligt at få hjælp mod overspisning i store dele af landet på grund af begrænsede ressourcer i spiseforstyrrelsesbehandlingen [4].

Ved samtidig tvangsoverspisning og type 2-diabetes betyder det, at livsstilsprogrammer med strikse kostregler, intensiv vægtovervågning eller stiv kulhydrattælling kan forstærke mønstret. ADA advarer om, at stiv kulhydrattælling og intensiv vægtovervågning kan forstærke maladaptive mønstre, og at behandlingsplanen skal gennemgås med hensyn til risikoen for ketoacidose og svær hypoglykæmi [1]. Se livsstilsbehandling af fedme.

GLP-1-receptoragonister modulerer appetit- og belønningskredsløb. ADA nævner tidlige tegn på mindsket overspisning og mindsket følelsesmæssig spisning [1]. I en metaanalyse af neuropsykiatriske udfald reducerede liraglutid hyppigheden af overspisning med en middelforskel på 1,28 (95 % KI -1,67 til -0,89) sammenlignet med placebo, men evidensens sikkerhed i oversigten som helhed var moderat til meget lav, og forfatterne betragter fundene som hypotesegenererende [40]. Grundlaget rækker ikke til at anbefale dem som behandling af tvangsoverspisning, og retningslinjerne angiver psykologisk behandling som førstevalg [3, 4]. Produktresuméet for Saxenda angiver desuden, at sikkerhed og effekt ikke er fastlagt ved fedme sekundært til spiseforstyrrelser, og at anvendelse ikke anbefales hos disse patienter [52]. Fortolkning: ved restriktiv spisning eller mistænkt anoreksi eller bulimi bør vægtbehandling forudgås af vurdering i spiseforstyrrelsesbehandlingen.

For natspisning findes ingen særlige anbefalinger i de gennemgåede retningslinjer. Natspisningssyndrom er et screeningsmål på ADA's liste (Night Eating Questionnaire) [1].

Screening og vurdering

ADA's anbefalinger om psykosocial screening gælder formelt personer med diabetes (søvnsundhed gælder også prædiabetes og risiko for diabetes) [1].

Kilde til tabellen: [1]. For personer med fedme angiver NICE, at psykosociale faktorer skal tages i betragtning før samtale om vægt, og at drivkræfter bag overvægt og fedme, for eksempel psykisk helbred og stigma, skal adresseres med henvisning efter behov (anbefalingerne 1.1.1 og 1.11.3) [2].

Se PHQ-9, GAD-7 og DDS17. Yderligere skalaer som MADRS anvendes ved vurdering af depressionens sværhedsgrad. ADA bemærker, at screening for suicidalitet kan være hensigtsmæssig, eftersom suicidtanker er forhøjede hos personer med diabetes, og at positiv screening for depression, diabetesbelastning, angst, frygt for hypoglykæmi, suicidalitet eller kognitiv svækkelse er indikation for henvisning [1].

Spørgsmål 9 i PHQ-9 gælder tanker om hellere at være død eller om at gøre skade på sig selv [42]. Et positivt svar på det spørgsmål, eller suicidtanker, der kommer frem på anden måde, skal føre til direkte klinisk vurdering af suicidrisiko samme dag, med struktureret risikovurdering efter suicidrisikovurdering: struktureret vurdering og tiltag; vurderingsstøtte findes i PSS-3. Ved konkrete planer, forberedelser eller umiddelbar fare er psykiatrisk akutmodtagelse eller 112 aktuelt, og det er den vurdering, der menes med feltet om akut psykiatrisk vurdering i flowdiagrammet nedenfor. Selve depressionen beskrives i depression.

flowchart TD
A["Patient med fedme,<br>prædiabetes eller<br>type 2-diabetes"] --> B["Screen mindst årligt<br>PHQ-9, GAD-7,<br>diabetesbelastning<br>og spiseadfærd"]
B --> C["Positivt eller<br>uklart fund?"]
C -->|Nej| D["Gentag ved ændret<br>behandling, komplikation<br>eller livssituation"]
C -->|Ja| E["Suicidtanker<br>eller akut risiko?"]
E -->|Ja| F["Akut psykiatrisk<br>vurdering samme dag"]
E -->|Nej| G["Gennemgå medicinlisten<br>antipsykotika, mirtazapin,<br>glukokortikoider"]
G --> H["Hvilket mønster<br>dominerer?"]
H -->|Diabetesbelastning| I["Samtale, egenomsorgsstøtte og<br>psykolog med<br>diabeteskompetence"]
H -->|Depression eller angst| J["KAT eller kollaborativ behandling,<br>om nødvendigt antidepressiva"]
H -->|Overspisning eller natspisning| K["Spiseforstyrrelsestilpasset KAT<br>vægt er ikke primært mål"]
H -->|Traume eller stress| L["Traumefokuseret behandling,<br>søvn og arbejdsbelastning"]
H -->|Psykosesygdom| M["Metabolisk opfølgning<br>hver 12. til 16. uge"]

Figur: Håndtering ved screening for psykisk sygdom hos personer med fedme eller diabetes. Udformningen er en praktisk syntese af ADA's anbefalinger [1], NICE [2, 3] og Socialstyrelsens retningslinjer [4, 5]. ADA's anbefalinger gælder formelt personer med diabetes; ved fedme og prædiabetes er screeningen en rimelig anvendelse og ikke en retningslinjeanbefaling.

ADA angiver henvisning til adfærdsvidenskabelig kompetence ved positiv screening på valideret instrument, symptomer eller mistanke om spiseforstyrrelse, bevidst underdosering af insulin eller anden medicin for at tabe sig, mistænkt alvorlig psykisk sygdom og manglende engagement i egenomsorg. Før og efter fedmekirurgi henvises der efter behov for støtte [1].

Behandling, der ikke driver vægten

Princippet er at vælge tiltag, der lindrer den psykiske sygdom uden at forværre den metaboliske risiko, og at udnytte lejligheden til at behandle begge tilstande samtidig.

Studierne af kollaborativ behandling viser, at samtidig behandling af depression og metabolisk sygdom er mulig i primærsektoren, og at patienter med flere tilstande drager nytte af koordineret behandling med justering af både psykiatriske og somatiske lægemidler [37, 38]. Begge studier er amerikanske og gennemført i organiserede sundhedssystemer, hvilket gør overførsel til svensk primærsektor usikker.

ADA angiver, at randomiserede studier af farmakologisk behandling, gruppeterapi, psykoterapi og kollaborativ behandling konsekvent har forbedret depressive symptomer, men med blandet effekt på HbA1c, når depression behandles parallelt med diabetes, og at internetbaseret KAT ligeledes har forbedret depressive symptomer. Livsstilsinterventioner med kost eller fysisk aktivitet forbedrer ifølge samme kilde både depressive symptomer og HbA1c, alene eller i kombination med KAT [1].

Diabetesbelastning

ADA nævner flere indsatser, der mindsker diabetesbelastning: diabetesuddannelse og støtte til egenomsorg (DSMES), kognitiv adfærdsterapi, mindfulnessbaserede terapier og motiverende samtale, med mindre og varierende effekt på glykæmien. Behandling pr. telefon, app eller video kan være effektiv. I et randomiseret studie hos voksne med type 2-diabetes forbedrede KAT diabetesbelastning, HbA1c og depressive symptomer i op til et år [1]. Forberedende samtale om den belastning, der kan forventes, er ifølge ADA af værdi ved diagnose, behandlingsændring og komplikationer [1]. Se type 2-diabetes i primærsektoren.

Vægtstigma

Internaliseret vægtstigmatisering hænger i en systematisk oversigt af 74 studier tydeligt sammen med dårligere psykisk helbred, mens sammenhængene med fysisk helbred var færre og mindre konsistente [45]. NICE anbefaler at spørge om lov, før vægt diskuteres, samt ikke-stigmatiserende sprog og fokus på sundhed frem for alene vægt (anbefalingerne 1.1.3 og 1.1.5) [2]. Evidensen for psykologiske terapier, der modvirker vægtstigma, er utilstrækkelig, og NICE har formuleret det som en forskningsanbefaling [2]. Også ved diabetes er værdiladet sprog forbundet med skam og skyld, og ADA anbefaler styrkebaseret, personcentreret sprog [1].

GLP-1-receptoragonister og psykisk helbred

Han et al. sammenstillede 86 randomiserede studier (133.378 deltagere). Forekomsten af psykiatriske hændelser adskilte sig ikke mellem GLP-1-receptoragonist og kontrol (RR 0,96; 95 % KI 0,85-1,08), heller ikke for depression (RR 0,88; 0,70-1,10), suicid (RR 0,90; 0,59-1,38) eller angst (RR 0,92; 0,72-1,19) [41]. Choudhury et al. fandt i randomiserede studier RR 1,13 (0,53-2,41) for suicidalitet, uden statistisk sikkerhed, og beskriver evidensen som hovedsageligt af lav til meget lav sikkerhed [40]. ADA refererer modstridende metaanalyser af effekt på depressive symptomer ved type 2-diabetes: én fandt forbedring, en anden ingen signifikant ændring [1]. Psykiatriske bivirkninger i randomiserede studier rapporteres oftest som uønskede hændelser, ikke som primært udfald, hvilket begrænser sikkerheden.

Lægemiddelmyndighedernes vurdering er på linje med dette. Sikkerhedskomitéen (PRAC) ved Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) konstaterede i april 2024, at tilgængelige data ikke understøtter en årsagssammenhæng mellem GLP-1-receptoragonisterne dulaglutid, exenatid, liraglutid, lixisenatid og semaglutid og suicidtanker eller selvskadehandlinger, og at ingen ændring af produktinformationen var nødvendig [54]. I de svenske produktresuméer for Saxenda (liraglutid) og Wegovy (semaglutid) indeholder afsnit 4.4 (advarsler og forsigtighedsregler) ingen advarsel om suicidalitet eller depression [52, 53]. Hos en patient med aktiv suicidalitet eller tidligere suicidforsøg er dette ikke grund til at undlade almindelig opfølgning: psykisk trivsel, suicidtanker og spiseadfærd bør følges op ved opstart og dosisøgning, og forværring skal give anledning til at genoverveje behandlingen i samråd med psykiatrien (klinisk vurdering, ikke retningslinjeniveau). Se kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger ved GLP-1-lægemidler. Behandlingen kan også give vægttab, der ændrer spiseadfærd; se ophør og pause i GLP-1-behandling og nye lægemidler mod fedme.

Særlige situationer

Fedmekirurgi. NICE anbefaler omfattende præoperativ vurdering af psykologiske faktorer, der kan påvirke adhærensen efter operation (1.18.11), specialistvurdering for spiseforstyrrelser og psykologisk støtte før og efter indgrebet (1.18.14) [2]. Se fedmekirurgi: metoder og indikationer.

Børn og unge. NICE angiver, at barnets psykiske helbred og trivsel skal vurderes, herunder om vægten er en følge af omstændigheder, der påvirker trivslen, og at der skal henvises til lokal psykiatrisk behandlingskæde ved bekymring for, at trivslen påvirkes af vægten eller omvendt, eller ved mistænkt spiseforstyrrelse (1.14.7-1.14.9). NICE opfordrer også til at tage hensyn til børns sårbarhed over for spiseforstyrrelse og effekten af vægtmåling (1.1.2) og har identificeret bivirkninger af, at børn identificeres som overvægtige, som et forskningsområde [2]. Se fedme hos børn og unge.

Kognitiv funktion. ADA anbefaler overvågning af kognitiv kapacitet livet igennem (5.54, grad B), eftersom nedsat eksekutiv funktion vanskeliggør egenomsorg [1]. Se kognitiv dysfunktion ved diabetes.

Søvn. ADA anbefaler screening for søvnsundhed og søvnforstyrrelser ved diabetes og risiko for diabetes (5.56) og rådgivning om søvnfremmende rutiner (5.57, grad A). KAT for insomni har forbedret søvn, HbA1c, fastende glukose og depressive symptomer [1]. Se insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser og obstruktiv søvnapnø.

Sammenhæng med det metaboliske syndrom og insulinresistens. Genetisk tilbøjelighed til depression har sammenhæng med insulinresistens [12], se insulinresistens: patofysiologi og klinisk betydning, det metaboliske syndrom og prædiabetes. Beregnere som FINDRISC, BMI og HOMA-IR kan bruges til at dokumentere metabolisk risiko hos personer med psykisk sygdom.

Omstridte punkter og videnshuller

• Retning og årsag. Mendelsk randomisering understøtter begge retninger, med større effektestimat fra depression til diabetes (ikke direkte sammenligneligt med den modsatte retning) og en mulig medierende rolle for BMI [12]. Delt genetik forklarer en stor del af samsygeligheden ved tidlig type 2-diabetes [13].
• Behandling af depression som diabetesforebyggelse. Ingen randomiseret undersøgelse med diabetesincidens som udfald er identificeret. Effekten på glykæmi, når depression behandles ved etableret diabetes, er blandet [1, 36].
• Hårkortisol og stress. Svage tværsnitssammenhænge, uklar retning og ingen etableret klinisk anvendelse [20, 21].
• Antidepressiva og diabetesrisiko. Risikoforøgelsen består efter BMI-justering, men kan skyldes den underliggende depression [33, 34].
• Natspisning. Få studier og ingen særlige retningslinjeanbefalinger i de gennemgåede kilder [39].
• GLP-1-receptoragonister ved psykisk sygdom. Randomiserede data er små eller baseret på bivirkningsrapportering. Observationsstudier er heterogene [32, 40, 41].
• Instrumenternes tærskelværdier ved diabetes. PHQ-9 og GAD-7 er ikke specifikt valideret til personer med diabetes i de kilder, der er læst her, og symptomoverlappet med hyperglykæmi kan give falsk positive svar [1].

Svenske forhold

• Spiseforstyrrelser. Socialstyrelsens nationale retningslinjer 2024 for spiseforstyrrelser, publiceret i december 2024, anbefaler spiseforstyrrelsestilpasset KAT (prioritet 3) og interpersonel psykoterapi (prioritet 4) ved tvangsoverspisning samt at overveje SSRI til voksne (prioritet 7) [4].
• Depression og angstlidelser. Socialstyrelsens retningslinjer fra april 2021 anbefaler somatisk anamnese og undersøgelse ved depression og angstlidelser (prioritet 1) [5].
• Diabetesbehandling. Socialstyrelsens nationale retningslinjer for diabetesbehandling blev publiceret i 2018 (artikelnummer 2018-10-25) [56]. De bruges ikke som kilde til anbefalinger om psykosocial screening i denne artikel, og ADA's standarder er derfor den reference, der gælder her. Aktuel status bør kontrolleres hos Socialstyrelsen.
• Adgang til behandling. Socialstyrelsen konstaterer, at adgangen til behandling af tvangsoverspisning er begrænset i store dele af landet [4]. Tilgængeligheden af psykolog med diabeteskompetence og af spiseforstyrrelsesbehandling varierer mellem regioner og ændres ofte. Kontrollér aktuel regional behandlingskæde.
• Lægemidler. Tilgængelighed og tilskud til GLP-1-receptoragonister ændres ofte, se GLP-1-lægemidler i Sverige. Kontrollér aktuel status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
2. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025, uppdaterad 2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment (NG69). 2017, uppdaterad 2020.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Artikelnummer 2024-12-9352. December 2024.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. 2021.
6. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006. PMID: 16520921
8. Nouwen A, Winkley K, Twisk J et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010. PMID: 20711716
9. Graham EA, Deschênes SS, Khalil MN et al. Measures of depression and risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020. PMID: 32090745
10. Lindekilde N, Rutters F, Erik Henriksen J et al. Psychiatric disorders as risk factors for type 2 diabetes: An umbrella review of systematic reviews with and without meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 33965448
11. Beran M, Muzambi R, Geraets A et al. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2022. PMID: 34407250
12. Bala R, Handley D, Gillett A et al. Evidence of bidirectional relationship between type 2 diabetes and depression; a Mendelian randomization study. Mol Psychiatry 2025. PMID: 40595333
13. Liu S, Leone M, Ludvigsson JF et al. Early-Onset Type 2 Diabetes and Mood, Anxiety, and Stress-Related Disorders: A Genetically Informative Register-Based Cohort Study. Diabetes Care 2022. PMID: 36251507
14. Fisher L, Mullan JT, Arean P et al. Diabetes distress but not clinical depression or depressive symptoms is associated with glycemic control in both cross-sectional and longitudinal analyses. Diabetes Care 2010. PMID: 19837786
15. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012. PMID: 22228744
16. Polonsky WH, Fisher L, Earles J et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005. PMID: 15735199
17. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
18. Milaneschi Y, Simmons WK, van Rossum EFC, Penninx BW. Depression and obesity: evidence of shared biological mechanisms. Mol Psychiatry 2019. PMID: 29453413
19. Ostinelli G, Scovronec A, Iceta S et al. Deciphering the Association Between Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Activity and Obesity: A Meta-Analysis. Obesity 2021. PMID: 33783120
20. van der Valk E, Abawi O, Mohseni M et al. Cross-sectional relation of long-term glucocorticoids in hair with anthropometric measurements and their possible determinants: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2022. PMID: 34811866
21. Kuckuck S, Lengton R, Boon MR et al. Long-term glucocorticoids in relation to the metabolic syndrome and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Intern Med 2024. PMID: 37926862
22. Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
23. Nyberg ST, Fransson EI, Heikkilä K et al. Job strain as a risk factor for type 2 diabetes: a pooled analysis of 124,808 men and women. Diabetes Care 2014. PMID: 25061139
24. Kivimäki M, Virtanen M, Kawachi I et al. Long working hours, socioeconomic status, and the risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of published and unpublished data from 222 120 individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25262544
25. Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2014. PMID: 23689533
26. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017. PMID: 29253477
27. Vancampfort D, Rosenbaum S, Ward PB et al. Type 2 Diabetes Among People With Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2016. PMID: 26867081
28. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
29. Burschinski A, Schneider-Thoma J, Chiocchia V et al. Metabolic side effects in persons with schizophrenia during mid- to long-term treatment with antipsychotics: a network meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2023. PMID: 36640396
30. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2014. PMID: 24636967
31. Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL et al. Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017. PMID: 28601891
32. Sass MR, Klausen MK, Schwarz CR et al. Semaglutide and Early-Stage Metabolic Abnormalities in Individuals With Schizophrenia Spectrum Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2026. PMID: 41335431
33. Pan A, Sun Q, Okereke OI et al. Use of antidepressant medication and risk of type 2 diabetes: results from three cohorts of US adults. Diabetologia 2012. PMID: 21811871
34. Gafoor R, Booth HP, Gulliford MC. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years' follow-up: population based cohort study. BMJ 2018. PMID: 29793997
35. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010. PMID: 21062615
36. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235661
37. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010. PMID: 21190455
38. Ma J, Rosas LG, Lv N et al. Effect of Integrated Behavioral Weight Loss Treatment and Problem-Solving Therapy on Body Mass Index and Depressive Symptoms Among Patients With Obesity and Depression: The RAINBOW Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30835308
39. Abbott S, Dindol N, Tahrani AA, Piya MK. Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes: a systematic review. J Eat Disord 2018. PMID: 30410761
40. Choudhury I, Ward JH, Mahesh S et al. Effect of Glucagon-Like-Peptide-1 Receptor Agonists (GLP-1 RA) on Neuropsychiatric Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ther 2026. PMID: 41862354
41. Han S, Yang Y, Liu Z et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Psychiatric Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41852258
42. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001. PMID: 11556941
43. Manea L, Gilbody S, McMillan D. Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. CMAJ 2012. PMID: 22184363
44. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006. PMID: 16717171
45. Pearl RL, Puhl RM. Weight bias internalization and health: a systematic review. Obes Rev 2018. PMID: 29788533
46. Mersha AG, Tollosa DN, Bagade T, Eftekhari P. A bidirectional relationship between diabetes mellitus and anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2022. PMID: 36081182
47. Garcia-Argibay M, Li L, Du Rietz E et al. The association between type 2 diabetes and attention- deficit/hyperactivity disorder: A systematic review, meta-analysis, and population-based sibling study. Neurosci Biobehav Rev 2023. PMID: 36754221
48. Aktürk Z, Hapfelmeier A, Fomenko A et al. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) and 2-item (GAD-2) scales for detecting anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40130828
49. West S, Rowbotham D, Xiong G, Kenedi C. Clozapine induced gastrointestinal hypomotility: A potentially life threatening adverse event. A review of the literature. Gen Hosp Psychiatry 2017. PMID: 28622812
50. Gomes-da-Costa S, Marx W, Corponi F et al. Lithium therapy and weight change in people with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022. PMID: 34265322
51. Grootens KP, Meijer A, Hartong EG et al. Weight changes associated with antiepileptic mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder. Eur J Clin Pharmacol 2018. PMID: 30083876
52. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
53. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
54. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024. April 2024.
55. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Janumet (sitagliptin/metformin): produktresumé, avsnitt 4.2-4.4 (metformindelen, njurfunktion). Aktuell version.
56. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25. 2018.