Socioøkonomi, uddannelse og boligmiljø: ulighed i obesitas og type 2-diabetes

Sammenfatning

Socioøkonomisk position hører til de mest konsistente baggrundsfaktorer for både obesitas og type 2-diabetes i højindkomstlande. I en metaanalyse af 23 observationsstudier var lav uddannelse, lav erhvervsposition og lav indkomst forbundet med relativ risiko 1,41 (95 %-konfidensinterval, KI, 1,28-1,51), 1,31 (1,09-1,57) henholdsvis 1,40 (1,04-1,88) for at udvikle type 2-diabetes [1]. I Sverige var type 2-diabetes i 2019-2022 næsten fire gange så hyppig ved grundskoleuddannelse som ved videregående uddannelse (aldersstandardiseret), og obesitas, som i 2024 fandtes hos ca. 18 procent af de 16-84-årige, var hyppigere ved grundskoleuddannelse og gymnasial uddannelse og i husstande med lavere indkomst [37]. Obesitas adskilte sig derimod lidt mellem fødelandsgrupper [37], mens fødeområde i Asien, Afrika og Mellemøsten er en uafhængig risikofaktor for type 2-diabetes (oddsratio, OR, 2,1-3,2 efter justering) [6].

Gradienten fortsætter efter diagnosen. På trods af adgang til skattefinansieret sundhedsvæsen havde patienter i Nationella diabetesregistret (NDR) i den laveste indkomstkvintil hazard ratio (HR) 1,71 (1,60-1,83) for død sammenlignet med den højeste [2], og udenlandsk fødte fra ikke-vestlige lande havde 2-5 mmol/mol højere HbA1c trods tidligere lægemiddelstart og flere besøg [3].

Mekanismerne er flere: kostvaner og fødevarepriser, fysisk aktivitet, kronisk stress, boligmiljø og sundhedsvæsenets måde at møde patienten på. Stærkest kausal støtte findes for boligmiljøet (kvasieksperiment blandt flygtninge, OR 1,22, 95 % KI 1,07-1,38, men grænsetilfælde i analysen med faste effekter for kommune) [9]. Evidensen for fødevareusikkerhed er modstridende [20, 21, 22, 23].

Behandlingstilgængeligheden følger samme hældning. Lægemidler mod obesitas af typen GLP-1-receptoragonister (glukagonlignende peptid 1) indgår ikke i lægemiddeltilskudsordningen og betales af patienten, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) afslog 2026-02-19 ansøgningen om tilskud til Wegovy [40], og i registerdata fik patienter med type 2-diabetes og højere uddannelse og indkomst oftere obesitaskirurgi ved samme BMI (OR op til 1,94) [34]. Tiltag, der kræver mest af patienten, for eksempel individuel kostrådgivning, risikerer at udvide forskellene [25]. I klinikken er professionel tolk [30], kulturelt tilpasset undervisning (HbA1c-reduktion 0,4-0,5 procentpoint efter 3-6 måneder, 0,2-0,3 efter 12-24) [27], omkostningsbevidst behandlingsplanlægning og opfølgning opdelt efter socioøkonomi og fødeland de mest rimelige tiltag.

Baggrund og begreber

Hvad der menes med socioøkonomisk position

Folkhälsomyndigheten bruger begrebet socioøkonomisk position, når social stilling bygger på uddannelse, erhverv eller indkomst. I svenske data deles uddannelse almindeligvis i grundskoleniveau, gymnasialt niveau og videregående niveau, og indkomst opgøres i kvintiler af husstandens økonomiske standard [37]. Målene fanger forskellige ting og giver forskellige resultater.

Folkhälsomyndigheten konstaterer, at det ofte er de samme grupper, der har dårligere forudsætninger for sundhed, mindre sunde levevaner og dårligere sundhed. I 2022 levede mere end 100 000 voksne og 70 000 børn i husstande, hvor indkomsten gennem flere år ikke havde slået til til det mest nødvendige [37]. Det er i stor udstrækning de samme grupper, hvor obesitas og type 2-diabetes er mest udbredt, og patientens økonomi, sprog og bolig er derfor relevante for, hvordan en behandling kan gennemføres. WHO's kommission om sociale determinanter for sundhed fremlagde i 2008 en slutrapport om, hvad der kan gøres for at fremme lighed i sundhed, med fokus på lande på alle udviklingstrin [14].

Gradient og retning

Folkhälsomyndigheten beskriver, at sundheden ofte er bedre, jo højere socioøkonomisk position en person har [37]. Sammenhængen ligner dermed en gradient mere end en tærskel. For klinisk tænkning har gradienten tre led, som spiller sammen.

1. Eksponering. Levevaner som kostvaner, fysisk aktivitet og tobaksbrug er ujævnt fordelt mellem uddannelses- og indkomstgrupper [37].
2. Sårbarhed. Samme eksponering giver forskellig risiko afhængigt af blandt andet arvelighed, tidlig programmering og etnicitet (se Etnicitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes og Genetik og arvelighed ved type 2-diabetes).
3. Sundhedsvæsenets svar. Adgang til udredning, behandling, tolk og opfølgning varierer med patientens ressourcer og med regionen [39].

Retningen går desuden begge veje. Socialstyrelsen beskriver, at elever med obesitas gennemfører grundskole og gymnasium i lavere grad, og at voksne med obesitas kan blive diskrimineret ved rekruttering [39]. En del af sammenhængen mellem obesitas og lav socioøkonomisk position skyldes derfor, at sygdommen og omgivelsernes reaktion på den forringer uddannelse og indkomst. Observationsdata kan ikke skelne mellem de to retninger, hvilket begrunder, at kvasieksperimentelle studier tillægges stor vægt længere nede.

Hvor stor en del forklares af livsstil?

I en gennemgang af 114 studier varierede andelen af den socioøkonomiske gradient i kardiometabolisk sygdom og dødelighed, som forklares af adfærd, meget, fra minus 43 til 261 procent mellem studier. Forklaringsgraden var højere i Nordamerika og Nordeuropa, hos mænd og i longitudinelle studier, og rygning bidrog mest (median 19 procent) [13]. I en multikohorteanalyse af 1,7 millioner personer i syv højindkomstlande forblev lav socioøkonomisk status en risikofaktor for død (HR 1,26; 95 % KI 1,21-1,32) også efter justering for alkohol, fysisk inaktivitet, rygning, hypertension, diabetes og obesitas [12]. Livsstilsfaktorerne er altså vigtige, men forklarer ikke alt, og rådgivning om livsstil alene lukker ikke kløften.

Kilde: [12]. Prospektive kohorter fra syv højindkomstlande. Socioøkonomisk status målt som erhvervsposition.

Tabellen viser, at diabetes er en af de tungeste enkeltfaktorer, og at lav socioøkonomisk status i disse data forkorter livet mere end obesitas som enkeltfaktor. Estimaterne gælder populationer i højindkomstlande og er beregnet med forskellige metoder for forskellige faktorer, så de skal læses som grove sammenligninger.

Obesitas og socioøkonomi

Forekomst i Sverige

Ifølge Folkhälsomyndighetens årsrapport havde godt 53 procent af de voksne (16-84 år) overvægt eller obesitas i 2024, og omkring 18 procent havde obesitas (BMI 30 eller højere) [37]. Tallene bygger på spørgeskemadata med selvrapporteret højde og vægt, hvilket sandsynligvis underestimerer forekomsten.

Socioøkonomiske mønstre i svenske data [37, 38]:

• Uddannelse. Obesitas er hyppigere ved grundskoleuddannelse og gymnasial uddannelse end ved videregående uddannelse. Videregående uddannelse havde lavest gennemsnitligt BMI og lavest andel med BMI 25, 30 og 35 eller højere gennem hele perioden 1980-2022 (18-65 år).
• Gymnasial uddannelse skiller sig ud. Efter år 2000 fandtes den højeste forekomst og det højeste gennemsnitlige BMI i gruppen med gymnasial uddannelse. Udviklingen aftog en smule for grundskoleuddannelse efter ca. 2003, men fortsatte opad for gymnasial. Grundskoleuddannelse er en heterogen gruppe, og det er den eneste gruppe, hvor andelen med undervægt er steget [38].
• Indkomst. Obesitas er hyppigere i husstande med lavere indkomst end i den højeste indkomstkvintil [37].
• Fødeland. Ingen store forskelle mellem fødelandsgrupper [37].
• Retning over tid. Kvinder, personer med videregående uddannelse og 16-29-årige forværrede deres kostvaner mest 2016-2022, hvilket kan betyde, at forskellene i BMI mindskes i en uønsket retning [38].

Fortolkningen kræver forsigtighed. Det ikke-monotone mønster mellem grundskoleuddannelse og gymnasial uddannelse taler for, at uddannelseskategorierne blander kohorteeffekter (ældre generationer har oftere kort uddannelse) og forskellige populationer [38]. Gradienten bør derfor læses som en tydelig tendens og ikke som en nøjagtig trappe.

Den nationale retningslinje for behandling af obesitas i Sverige angiver, at ca. 1,3 millioner voksne og 80 000 børn i Sverige har obesitas, og at sygdommen bliver stadig hyppigere især i socioøkonomisk udsatte grupper, hvor den er kraftigt overrepræsenteret både i Sverige og i resten af Europa [39]. Obesitas er desuden overrepræsenteret ved intellektuel funktionsnedsættelse, neuropsykiatriske funktionsnedsættelser (for eksempel attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, og autisme), overspisningsforstyrrelse og alvorlig psykisk sygdom [39]. Klinisk relevant er, at flere af disse tilstande behandles med lægemidler, som kan give vægtøgning eller forringe glukoseomsætningen (ekspertvurdering, se Lægemiddelinduceret vægtøgning og Lægemidler der forårsager hyperglykæmi og diabetes).

Børn og unge

I Folkhälsomyndighetens spørgeskemaundersøgelse blandt 11-, 13- og 15-årige havde ca. 12 procent overvægt eller obesitas og 3 procent obesitas i 2021/2022. Obesitas var hyppigere blandt børn, der angav en dårligere økonomisk situation, og dagligt indtag af grøntsager og en times daglig fysisk aktivitet var hyppigere hos børn, der angav en bedre [37]. I en gennemgang af 50 studier havde børn med lav socioøkonomisk position i højindkomstlande mere kropsfedt og lavere fedtfri masse, og forskellene i fedtmasse var tydeligere hos piger [19]. Barnets husstand bestemmer madudbuddet, og Socialstyrelsen understreger, at børn er særligt udsatte, fordi de har mindre indflydelse på kostvaner og fritid end voksne [39]. Se Obesitas hos børn og unge for udredning og behandling.

International billede: gradientens retning afhænger af landets udvikling

Den sammenhæng, der ses i Sverige, er ikke universel. I en gennemgang af 333 studier med 1 914 sammenhænge var kortere uddannelse og lavere erhvervsposition oftest forbundet med større kropsstørrelse hos kvinder i højindkomstlande, mens sammenhængene mellem indkomst eller materielle aktiver og kropsstørrelse oftest var positive hos kvinder i mellem- og lavindkomstlande [16]. En systematisk gennemgang af lav- og mellemindkomstlande fandt, at obesitas var hyppigere hos de mere velstillede i lavindkomstlande, blandet hos mænd og oftest omvendt hos kvinder i mellemindkomstlande, og at obesitas hos børn dér primært var et problem hos de rige [17]. For voksne i højindkomstlande var en mere begunstiget socioøkonomisk position forbundet med lavere fedtmasse, mens fedtfri masse oftest ikke havde nogen sammenhæng eller var højere hos de mere begunstigede [18].

Klinisk betyder det, at patienter, der kommer fra lande med lav eller middelhøj indkomst, kan være vokset op i et miljø, hvor højere kropsvægt signalerer velstand. Det er en grund til at spørge om patientens egne forestillinger om krop og vægt, før rådgivningen begynder. I en systematisk gennemgang af ni studier, alle fra USA, var højere akkulturation hos migranter forbundet med højere BMI i seks studier og lavere BMI i tre, primært hos kvinder [32]. Disse data er amerikanske og kan ikke overføres direkte til svenske forhold. De illustrerer alligevel, at sammenhængen mellem migration og vægt afhænger af graden af akkulturation, køn og kultur.

Se Obesitas: definition, klassifikation og epidemiologi for klassifikation og for de BMI-grænser, der skelner mellem befolkningsgrupper, og Udredning ved obesitas for anamnese og kropsmål. Kalkulatorerne for BMI og legemsoverflade og talje-hofte-ratio kan bruges i konsultationen.

Type 2-diabetes og socioøkonomi

Incidens og prævalens

Agardhs metaanalyse omfatter 23 case-kontrol- og kohortestudier (41 sammenhænge) og var ifølge forfatterne den første, der kvantificerede sammenhængen mellem socioøkonomisk position og incidens af type 2-diabetes [1]. Sammenhængen gjaldt i høj-, mellem- og lavindkomstlande, men datamængden fra de to sidstnævnte var begrænset. Styrken var konsistent i højindkomstlande [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Relativ risiko for at udvikle type 2-diabetes ved lav sammenlignet med høj uddannelse, erhvervsposition og indkomst (Agardh 2011). Punktet er punktestimatet, linjen er 95 %-konfidensintervallet.",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}, "title": "Relativ risiko (lav sammenlignet med høj position)"}}
    },
    {
      "data": {"values": [
        {"matt": "Uddannelse", "rr": 1.41, "lo": 1.28, "hi": 1.51},
        {"matt": "Erhvervsposition", "rr": 1.31, "lo": 1.09, "hi": 1.57},
        {"matt": "Indkomst", "rr": 1.40, "lo": 1.04, "hi": 1.88}
      ]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Uddannelse", "Erhvervsposition", "Indkomst"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [
        {"matt": "Uddannelse", "rr": 1.41, "lo": 1.28, "hi": 1.51},
        {"matt": "Erhvervsposition", "rr": 1.31, "lo": 1.09, "hi": 1.57},
        {"matt": "Indkomst", "rr": 1.40, "lo": 1.04, "hi": 1.88}
      ]},
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Uddannelse", "Erhvervsposition", "Indkomst"]},
        "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.8, 2.0]}},
        "tooltip": [
          {"field": "matt", "type": "nominal", "title": "Mål"},
          {"field": "rr", "type": "quantitative", "title": "RR"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre grænse"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Øvre grænse"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Relativ risiko for incident type 2-diabetes ved lav sammenlignet med høj socioøkonomisk position i 23 studier [1].

For Sverige gav Folkhälsomyndigheten i 2025 for første gang oplysninger om type 2-diabetes fordelt på uddannelsesniveau, med data fra Nationella diabetesregistret og patientregistret kombineret. Prævalensen hos personer på 25 år og derover var i gennemsnit ca. 7,5 procent i 2019-2022 og næsten fire gange så høj hos personer med grundskoleuddannelse som med videregående uddannelse. Opdeling på indkomst og fødeland var endnu ikke mulig [37]. At forskellen for type 2-diabetes er så stor, kan tale for, at uddannelse virker via flere veje end vægt, for eksempel kost, fysisk aktivitet, stress og tidlig programmering (egen fortolkning).

Se Type 2-diabetes og Prædiabetes: diagnostik og forebyggelse af type 2-diabetes for diagnostik og forebyggelse. FINDRISC fanger flere af de adfærdsrelaterede risikomarkører (taljemål, fysisk aktivitet, kostvaner), men kalkulatoren indeholder ingen socioøkonomisk variabel og estimerer derfor ikke den ekstra risiko, der ligger i udsathed.

Fødeland og migration

Mønstret for fødeland adskiller sig fra mønstret for uddannelse og indkomst.

Wändells gennemgang peger på en sandsynlig genetisk følsomhed hos grupper fra Mellemøsten og Sydasien i kombination med livsstilsfaktorer og påpeger, at studier med få tilfælde ofte overser overrisikoen, og at selvrapporteret diabetes sandsynligvis underestimerer forekomsten [7]. Elinders studie viser, at fødeområde forbliver en risikofaktor, når vægt, uddannelse, kost, tobak, alkohol og aktivitet er justeret væk [6], og Folkhälsomyndigheten finder ingen større forskelle i obesitas mellem fødelandsgrupper [37]. Samlet betyder det, at en patient født i Asien, Afrika syd for Sahara eller Mellemøsten har højere diabetesrisiko end en svenskfødt med samme vægtstatus (egen fortolkning af [6]).

Bennets studie giver en anden indsigt: I et socialt udsat boligområde var diabetesforekomsten lige så høj blandt svenskfødte som blandt irakisk-fødte [8]. Stikprøven er lille (175 personer) og estimaterne upræcise, men resultatet er foreneligt med, at eksponering for udsathed spiller en rolle ved siden af oprindelse. Se Etnicitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes for mekanismer og for BMI-grænser i forskellige grupper. Nyankomne med usikker anamnese har samtidig behov for bredere screening, se Infektioner hos asylansøgere.

Glykæmisk kontrol, komplikationer og dødelighed

Gradienten består efter diagnosen, også i et land med adgang til skattefinansieret sundhedsvæsen. Fire register- og primærsektorstudier belyser mønstret.

Fire pointer er klinisk vigtige.

• Forskellen ses trods lige adgang. Rawshani understreger, at resultaterne gælder i en kontekst med adgang til sundhedsvæsen, og at indkomst, uddannelse og civilstand var selvstændige prædiktorer for dødelighed efter justering for risikofaktorer og sundhedsvæsenets udnyttelse [2].
• Mere behandling giver ikke lige udfald. Ikke-vestlige patienter fik lægemidler tidligere og havde flere besøg, men dårligere HbA1c [3]. Mekanismen er ikke afklaret i registerdata. Sprog, kost, familiesituation, lægemiddeladhærens og biologiske forskelle er alle tænkelige forklaringer (egen fortolkning). At oprindelsen havde større indflydelse end indkomst og uddannelse [3] peger på faktorer, som registrene ikke fanger.
• Dødeligheden viser et andet billede. Ikke-vestlige indvandrere havde lavere dødelighed end indfødte svenskere: HR 0,55 (0,48-0,63) for død, 0,46 (0,38-0,56) for kardiovaskulær død og 0,38 (0,29-0,49) for diabetesrelateret død, og resultaterne ændrede sig næppe ved justering [2]. Det står i kontrast til de dårligere intermediære udfald. Årsagen er ikke afklaret i den publicerede sammenfatning. Almindelige forklaringer er selektion af raske ved migration og registerartefakter ved udvandring, men de er ikke dokumenteret her og er ekspertvurdering. Den lavere dødelighed bør ikke tolkes som mindre behov for indsatser, eftersom behandlingssvigt og albuminuri var hyppigere [3].
• Benchmarking skal justere for patientsammensætning. Julin et al. drager den konklusion, at uddannelse, civilstand og fødeområde skal tages i betragtning, når sundhedsenheder eller regioner sammenlignes med hinanden [4]. Det gælder også eget sundhedscenters gennemsnitlige HbA1c.

Se Type 2-diabetes i primærsektoren: udredning og opfølgning og Diabetes: makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær forebyggelse.

Mekanismer: hvad der forklarer gradienten

Fødevareusikkerhed

Metaanalyserne trækker i forskellige retninger, og forskellene skyldes delvis, hvordan udfaldet måles.

Konklusionen er, at fødevareusikkerhed hænger sammen med obesitas i højindkomstlande, mens sammenhængen med diagnosticeret type 2-diabetes er usikker, med mere sammenhæng i tværsnitsstudier end i longitudinelle. Hill-Briggs' sammenfatning beskriver tre veje fra fødevareusikkerhed til dårligere metabolisk kontrol: ernæringsmæssig (billig, energirig mad), kompensatorisk (ressourcer omdirigeres fra lægemidler) og psykologisk (lavere selvkontrol) [15]. Indsatser af typen Food is Medicine (for eksempel medicinsk tilpassede måltider og frugt- og grøntsagsrecepter) sænkede HbA1c med 0,47 procentpoint (0,29-0,66) i en metaanalyse af fem randomiserede studier (n=843), men heterogeniteten var høj (I² 88 procent), og halvdelen af de 16 inkluderede studier havde høj risiko for bias [24]. Indsatserne er afprøvet uden for Sverige og i populationer med anden fødevareforsyning.

Svenske befolkningsdata om fødevareusikkerhed har ikke kunnet verificeres i gennemgangen. Den nærmeste indikator er Folkhälsomyndighetens oplysning om, at mere end 100 000 voksne og 70 000 børn levede i husstande, hvor indkomsten gennem flere år ikke slog til til det mest nødvendige [37].

Boligmiljø

Flygtningestudiet har det stærkeste design her, fordi boligen ikke blev valgt af individet, men resultatet er et grænsetilfælde i den mest justerede analyse [9]. Boligområdets betydning for diabetes i Sverige er altså sandsynlig, men ikke endeligt dokumenteret, og områdeeffekten kunne i studiet af gangvenlighed ikke skilles fra individets socioøkonomi [10]. Fysiske udformningsfaktorer som gangvenlighed har svag støtte som uafhængige årsager [11]. Folkhälsomyndigheten registrerer desuden, at trafikstøj, der forstyrrer søvnen, er hyppigere ved grundskoleuddannelse, lavere indkomst og fødsel uden for Norden [37], hvilket knytter boligområdet til søvnfaktoren.

Forskelle i behandlingstilgængelighed

Obesitasbehandling

De nationale retningslinjer for behandling af obesitas i Sverige (prioriteringsstøtte 2023) beskriver en ulige behandling [39]:

• regionale forskelle i diagnostik, udredning, behandling og opfølgning, hvor visse regioner mangler specialiserede enheder
• patienter afholder store omkostninger, og ingen af de appetitregulerende lægemidler indgik i lægemiddeltilskudsordningen, da teksten blev skrevet
• kun omkring 1 procent af patienterne behandles med lægemidler, og mange gange flere har behov for adgang til kirurgi
• mange betaler selv for operation på grund af lange ventetider i det offentlige sundhedsvæsen
• visse behandlere stiller diskriminerende krav om højeste tilladte BMI, selv om videnskabeligt grundlag mangler
• sundhedsvæsenet kan have svært ved at nå minoritetsgrupper med egen kultur og andre sprog end svensk og må arbejde kompenserende
• personer, der tidligere er blevet mødt med stigma, kan undlade at søge behandling

Dokumentet siger udtrykkeligt, at privatøkonomien i stor udstrækning kan styre valget af behandling ved obesitas [39]. Eftersom lægemiddelbehandlingen betales af patienten, og obesitas er hyppigere ved lavere indkomst [37], risikerer adgangen at blive styret af betalingsevne frem for af behov (egen konklusion af [37, 39]). Se Farmakologisk behandling af obesitas og Obesitas og medicinsk vægtbehandling.

GLP-1-lægemidler: tilskud og privat betaling

TLV's begrundelse for afslaget for voksne var, at patientgruppen inden for den godkendte indikation er meget stor (ca. 1,6 millioner personer), at lægemiddelomkostningen for alle ville overstige omkostningen for alle andre tilskudsberettigede lægemidler tilsammen, at personer med BMI 35 eller højere skønnes at udgøre ca. 450 000 ifølge Nationella folkhälsoenkäten 2024, og at risikoen for glidning i tilskuddet blev vurderet som betydelig [40]. Efter afslaget er sagen ifølge oplysninger i branchepressen fortsat med klage og en ny ansøgning, men oplysningerne har ikke kunnet verificeres mod TLV's afgørelsessider, og en verserende sag kontrolleres derfor hos TLV. Se GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, tilskud, tilgængelighed og netapoteker for ordinationsvilkår og status for Mounjaro.

For at anskueliggøre omkostningsniveauet angives her den pris, som virksomheden ansøgte om (AIP, apotekernes indkøbspris, ikke forbrugerpris) [40].

Vedligeholdelsesdosen 2,4 mg én gang om ugen svarer til 13 pakninger à fire doser pr. 52 uger, hvilket med ansøgt AIP bliver ca. 33 000 svenske kroner om året før apotekernes avance (egen beregning). Forbrugerprisen og aktuelle prisændringer skal kontrolleres. Omkostningsniveauet er betydeligt for husstande med lav disponibel indkomst, og risikoen er, at behandlingen afbrydes af økonomiske grunde med vægtgenvinding som følge. Det er en ekspertvurdering, eftersom intet svensk studie af omkostningsrelateret afbrydelse er identificeret. Se Ophør og pause i GLP-1-behandling.

Oplysninger om, hvordan privatbetalt GLP-1-behandling fordeler sig efter indkomst eller uddannelse i Sverige, har ikke kunnet verificeres i gennemgangen. I USA fandt en systematisk gennemgang af 100 studier (2013-2026), at de mest konsistente uligheder i ordination af GLP-1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere (natrium-glukose-kotransportør 2) gjaldt etnicitet, socioøkonomisk status, forsikringsdækning, alder og adgang til specialistbehandling [36]. De amerikanske forhold adskiller sig kraftigt fra de svenske.

Obesitaskirurgi

Blandt 10 642 patienter med type 2-diabetes, matchet på alder, køn og BMI, havde de, der gennemgik gastrisk bypass, højere uddannelse (gymnasial OR 1,42; 1,29-1,57, videregående OR 1,33; 1,18-1,51) og højere indkomst (OR 1,37-1,94 for indkomstkvartil 2-4) end de, der ikke blev opereret. De var oftere gift eller tidligere gift (OR 1,51 henholdsvis 1,65), og de, der var født i det øvrige Europa, blev sjældnere opereret (OR 0,84; 0,73-0,95). De to grupper adskilte sig ikke i laboratoriedata, nuværende lægemidler eller tidligere indlæggelsesdiagnoser [34]. Forfatterne mener, at resultatet begrunder tiltag, for eksempel vedrørende henvisningsmønstre [34]. Se Obesitaskirurgi: metoder, indikationer og resultater. En måde at modvirke skævheden på er (ekspertvurdering) systematisk at tilbyde udredning forud for obesitaskirurgi til alle, der opfylder indikationen, og ikke kun til dem, der selv tager emnet op.

Diabetesteknologi og kontinuerlig glukosemåling

Svenske registerstudier, der direkte viser socioøkonomiske forskelle i brugen af kontinuerlig glukosemåling (CGM), er ikke identificeret i gennemgangen. Indikationer og fortolkning beskrives i CGM hos voksne med diabetes. Internationalt viste et amerikansk studie af insulinbehandlede ældre med type 2-diabetes, at nystarterne af CGM steg fra 107 til 5 249 pr. 100 000 i Medicare 2013-2020, men at andelen af brugere stadig var under 10 procent. Bopæl i områder med lav socioøkonomisk status var forbundet med lavere CGM-start, ligesom latinamerikansk og sort baggrund sammenlignet med hvid (kategorier i den amerikanske kilde) (OR 0,44 henholdsvis 0,71 i Medicare) [35]. Grundlaget er amerikanske forsikringsdata, så tallene kan ikke overføres til Sverige. Konklusionen for svensk praksis er i stedet (ekspertvurdering), at indikationen for teknologi bør vurderes med samme kriterier for alle patienter, og at sprog, digital vane og sundhedskompetence ikke bør blive uskrevne barrierer.

Lægemiddeladhærens

I en kohorte fra Uppsala med 8 515 patienter, som fik deres første diabetesmedicin 2012-2019, afhentede 92,4 procent den første recept inden for 30 dage, og 64,0 procent fik stadig det oprindelige lægemiddel efter 24 måneder. Arbejdsløse havde lavere afhentningsfrekvens, kvinder lavere persistens, og lav indkomst, ung eller høj alder, fødsel uden for Europa og anden behandling end metformin i monoterapi var forbundet med både lavere start og dårligere persistens [33]. Det taler (ekspertvurdering) for, at patienter med lav indkomst eller baggrund uden for Europa bør følges op tidligt efter ordination, for eksempel med et kort genbesøg eller en telefonkontakt efter nogle uger. Se Type 2-diabetes: førstevalg i lægemiddelbehandlingen og Lægemiddelbehandling ved diabetes.

Hvad virker? Tiltag og deres lighedseffekt

Den vigtigste lære fra litteraturen er, at samme tiltag kan have forskellig effekt i forskellige socioøkonomiske grupper.

De fleste studier af kostinterventioner redegjorde ikke for effekter opdelt efter socioøkonomi [25]. Kulturelt tilpasset undervisning er kun undersøgt på kort og mellemlang sigt [27].

Konklusionen for klinikken er, at kostrådgivning, der i praksis appellerer til de mest ressourcestærke patienter, næppe slår til. Rådgivningen må tage hensyn til, hvad patienten kan gennemføre med sin økonomi, sit sprog og sin boligsituation (se nedenfor), og bør ifølge ekspertvurdering kombineres med behandling, som mindsker afhængigheden af patientens egen evne til at ændre vaner.

Praktisk arbejde i klinikken

flowchart TD
A["Patient med obesitas,<br>prædiabetes eller<br>type 2-diabetes"] --> B["Kortlæg sprog,<br>uddannelse, arbejde,<br>økonomi, bolig<br>og madudgifter"]
B --> C["Behov for tolk"]
C -->|Ja| D["Bestil professionel tolk<br>ikke pårørende"]
C -->|Nej| E["Sæt mål og delmål<br>sammen med patienten"]
D --> E
E --> F["Er omkostninger, bolig eller<br>mad en barriere"]
F -->|Ja| G["Vælg enkelt regime<br>inden for tilskudsordningen,<br>tilbyd diætist og socialrådgiver,<br>vurder støtte fra kommunen"]
F -->|Nej| H["Behandl efter retningslinjer"]
G --> I["Tidlig opfølgning<br>efter ordination"]
H --> I
I --> J["Følg udfald pr. gruppe<br>i egen praksis"]

Figur: Forslag til arbejdsgang, der placerer socioøkonomisk kortlægning, tolk og omkostningsvurdering før behandlingsvalg. Figuren er en syntese af referencerne [15, 27, 30, 33, 39], ikke en publiceret retningslinje.

Spørg om det, der styrer gennemførligheden

På retningslinjeniveau angiver American Diabetes Associations (ADA) Standards of Care in Diabetes 2026 (afsnit 5), at sociale determinanter for sundhed skal vurderes for at udforme diabetesundervisningen, så lighed i sundhed øges (anbefaling 5.9, evidensgrad C), og at alle i teamet kan screene for fødevareusikkerhed med de to spørgsmål i Hunger Vital Sign og ved positivt svar henvise til støtte [42]. Hill-Briggs' videnskabelige gennemgang er ingen retningslinje, men refererer anbefalinger fra WHO's kommission og amerikanske ekspertkomiteer om at integrere sociale behov i sundhedsvæsenet [15]. At have socialrådgiver i diabetesteamet og at spørge om boligstabilitet og mulighed for at betale for lægemidler er ekspertvurdering. Eftersom spørgsmålene kan opleves som indgribende, bør de ifølge ekspertvurdering stilles rutinemæssigt og til alle, med en forklaring af formålet.

Sprog og tolk

Systematiske gennemgange af amerikanske data, hvor patienterne havde begrænsede engelskkundskaber, peger i samme retning: brug af professionel tolk var forbundet med bedre kommunikation, sundhedsydelsesforbrug, kliniske udfald og tilfredshed end brug af ikke-professionel tolk, og med professionel tolk nærmede behandlingskvaliteten sig den, patienter uden sprogbarriere får [30]. Blandt 33 studier af sprogkonkordant behandling (hvor behandleren taler patientens sprog) fandt 25 bedre udfald på mindst ét mål, 5 ingen forskel og 3 dårligere udfald, og intet studie havde vurderet behandlerens sprogfærdighed standardiseret [31]. Af de 33 studier var 29 tværsnitsstudier og fire randomiserede [31], så evidensen er af moderat styrke, men retningen er enslydende.

Svensk retsgrundlag: Den svenske patientlov (patientlagen, 2014:821) kræver, at informationen til patienten tilpasses modtagerens sproglige baggrund [44]. For en svensk konsultation betyder det tre ting (ekspertvurdering funderet på [30, 31]): bestil tolk på forhånd til genbesøg ved nydebuteret diabetes, brug samme tolk, hvor det er muligt, for kontinuitet, og dokumentér tolkebehovet i journalen, så det ikke glemmes ved næste kontakt.

Kultur- og sprogtilpasset rådgivning

Cochrane-oversigten over kulturelt tilpasset sundhedsundervisning (33 randomiserede studier, 7 453 deltagere, patienter med type 2-diabetes fra etniske minoriteter i højindkomstlande) viste forbedret HbA1c efter 3, 6, 12 og 24 måneder ifølge tabellen ovenfor og forbedrede vidensscorer. Triglycerider faldt med ca. 0,3 mmol/L (24 mg/dL) efter tre måneder, men ikke varigt, og blodtryk, BMI, LDL- og HDL-kolesterol, livskvalitet, selvtillid og empowerment var uændrede. Risikoen for bias var høj, fordi deltagere og personale sjældent var blindede, og langtidsdata og sundhedsøkonomiske analyser manglede [27].

I Sverige har et randomiseret studie i Malmö afprøvet et kulturelt tilpasset program for irakisk-fødte med høj risiko for type 2-diabetes. Af 636 inviterede deltog 15,1 procent, og 96 blev randomiseret (50 i interventionsgruppen, 46 kontroller). Interventionen bestod af syv gruppemøder om kost og fysisk aktivitet inklusive madlavning. Med en opfølgningstid på ca. fire måneder og et frafald på 30 procent i begge grupper steg insulinfølsomheden, vægten faldt med 0,4 procent pr. måned, og 14,3 procent i interventionsgruppen tabte mindst 5 procent af vægten mod ingen i kontrolgruppen [28]. Studiet er lille og kortvarigt, men viser, at tilpasning kan gennemføres inden for primærsektorens ressourcer, og den lave deltagelsesfrekvens viser, hvor svært det er at nå målgruppen.

Fokusgrupper inden for samme studie identificerede sociale og kulturelle barrierer (uregelmæssige måltider, overspisning, mad- og drikkepræferencer og familiens forventninger), men også at deltagerne kendte til indholdet af en sund livsstil. Familiens støtte var den vigtigste fremmende faktor [29]. Manglende viden var altså ikke den primære barriere, hvilket er en påmindelse om, at rådgivning, der kun formidler fakta, risikerer at ramme ved siden af.

Praktiske principper, der følger af grundlaget og af klinisk sund fornuft (ekspertvurdering):

• tag udgangspunkt i patientens egne måltidsmønstre og retter og justér dem, frem for at erstatte dem
• inviter familien og den, der laver maden, især hvor måltiderne deles
• spørg om religiøs faste, for eksempel Ramadan, og planlæg i god tid: struktureret risikovurdering med risikoscoren fra International Diabetes Federation (IDF) og Diabetes and Ramadan International Alliance, fasteorienteret undervisning samt gennemgang af behandling, dosis og doseringstidspunkt før fasten for at mindske risikoen for hypoglykæmi, dehydrering, hyperglykæmi og ketoacidose [42, 43]. Hypoglykæmirisikoen er højere med insulin og sulfonylurinstoffer end med andre diabeteslægemidler. Ifølge ADA's tabel reduceres dosis af prandialt eller blandet insulin ved måltidet før fasten med 35-50 procent, basalinsulin med 25-35 procent, hvis kontrollen er utilstrækkelig, og sulfonylurinstof efter behov, mens metformin, SGLT2-hæmmere, DPP-4-hæmmere (dipeptidylpeptidase 4) og GLP-1-receptoragonister ikke kræver dosisændring. SGLT2-hæmmere bør ikke startes lige før fasten. Kontinuerlig eller flash-glukosemåling kan støtte højrisikopatienter, som alligevel ønsker at faste [42]. Se Diabetes ved faste og før operation for Ramadanfasten
• spørg om og dokumentér krops- og vægtnormer inden rådgivningen
• tilbyd gruppeformer på patientens sprog, hvis de findes, og byg på den viden, patienten allerede har
• brug tolk ved diætistbesøg, ikke kun ved lægebesøg

Se Kostbehandling ved type 2-diabetes og Livsstilsbehandling ved obesitas for indholdet i selve rådene.

Mødet med patienten og stigma

Socialstyrelsen konstaterer, at personer med obesitas er en stigmatiseret gruppe, at diskrimination forekommer også i sundhedsvæsenet, og at visse behandlere stiller diskriminerende krav om højeste tilladte BMI for behandling [39]. Personer, der tidligere er blevet mødt med stigma, kan undlade at søge behandling [39]. I praksis (ekspertvurdering): spørg om lov, før vægt tages op, brug neutral terminologi og sygdommens navn frem for værdiladede ord, og udred et symptom, før vægten foreslås som forklaring.

Følg op i egen praksis

Socialstyrelsen angiver, at indikatorer for behandling af obesitas bør kunne opgøres efter køn, alder, socioøkonomi og fødeland [39], og Julin et al. viser, hvorfor rådata ikke slår til: enheders resultater varierer med patientsammensætningen [4]. For sundhedscentre og specialistklinikker betyder det, at kvalitetsarbejdet bør opgøre mindst HbA1c-målopfyldelse, statinbehandling og udeblevne besøg pr. uddannelsesniveau og fødeområde, så den, der udebliver, identificeres, og ressourcerne kan fordeles efter behov. Se Obesitasrelateret komorbiditet og kardiovaskulær risiko og Metabolisk syndrom for, hvad der skal følges op, og Diabetisk retinopati: screening, klassifikation og behandling for komplikationsscreening, som særligt skal følges hos patienter, der udebliver.

Omstridte punkter og vidensmangler

• Årsag eller samvariation. Uddannelse, indkomst og bolig påvirker hinanden og påvirkes af sygdommen. Det kvasieksperimentelle grundlag findes primært for boligmiljøet [9] og har grænsetilfælde i den mest justerede analyse.
• Fødevareusikkerhed og diabetes. Tværsnitsstudier og longitudinelle studier giver forskellige svar, og metaanalyserne er heterogene [20, 21].
• Migration og dødelighed. Lavere dødelighed, men dårligere intermediære udfald hos ikke-vestlige patienter [2, 3] er en uløst modsigelse, som ikke har kunnet forklares i de gennemgåede kilder.
• Svenske data om GLP-1 og CGM. Svenske registerbaserede analyser af, hvordan nye diabetes- og obesitasbehandlinger fordeler sig efter socioøkonomi, er ikke identificeret i gennemgangen. Den amerikanske litteratur [35, 36] har begrænset overførbarhed.
• Interventionernes varighed. Kulturelt tilpasset undervisning har effekt på HbA1c, som aftager efter 12 måneder [27], og ingen langtidsstudier indgik i oversigten. Det svenske forsøg er lille og kortvarigt [28].
• Befolkningstiltag. Prisforanstaltninger synes at mindske uligheden mest [25], men de ligger uden for, hvad en enkelt klinik kan påvirke, og effekten af prisforanstaltninger på obesitas og diabetes i Sverige har ikke kunnet belyses her.

Svensk tilgængelighed og regelværk

Tilgængelighed og tilskud ændrer sig ofte. Kontroller aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket før ordination eller patientinformation. Ved publiceringen indgår GLP-1-receptoragonister for type 2-diabetes i tilskudsordningen med begrænsning til diabetesindikationen, men ikke ved obesitas uden diabetes [41], og Wegovy fik afslag på tilskud 2026-02-19 [40], med en fortsat sag, som skal kontrolleres hos TLV. Regionale forskelle i behandling af obesitas dokumenteres af Socialstyrelsen [39]. Se Etnicitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes for yderligere læsning om grupper med særligt høj risiko, og Kostråd under GLP-1-behandling og Nye lægemidler mod obesitas for de behandlinger, der beskrives der.

Kilder

1. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J et al. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Epidemiology 2011. PMID: 21335614
2. Rawshani A, Svensson AM, Zethelius B et al. Association Between Socioeconomic Status and Mortality, Cardiovascular Disease, and Cancer in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Internal Medicine 2016. PMID: 27367969
3. Rawshani A, Svensson AM, Rosengren A et al. Impact of ethnicity on progress of glycaemic control in 131,935 newly diagnosed patients with type 2 diabetes: a nationwide observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2015. PMID: 26048210
4. Julin B, Willers C, Leksell J et al. Association between sociodemographic determinants and health outcomes in individuals with type 2 diabetes in Sweden. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2018. PMID: 29377503
5. Sundquist K, Chaikiat A, León VR et al. Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011. PMID: 21309045
6. Elinder LS, Hakimi S, Lager A, Patterson E. Global region of birth is an independent risk factor for type 2 diabetes in Stockholm, Sweden. European Journal of Public Health 2017. PMID: 27864357
7. Wändell PE, Carlsson A, Steiner KH. Prevalence of diabetes among immigrants in the Nordic countries. Current Diabetes Reviews 2010. PMID: 20201798
8. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood: a population based study. BMC Public Health 2011. PMID: 21569404
9. White JS, Hamad R, Li X et al. Long-term effects of neighbourhood deprivation on diabetes risk: quasi-experimental evidence from a refugee dispersal policy in Sweden. Lancet Diabetes and Endocrinology 2016. PMID: 27131930
10. Sundquist K, Eriksson U, Mezuk B, Ohlsson H. Neighborhood walkability, deprivation and incidence of type 2 diabetes: a population-based study on 512,061 Swedish adults. Health and Place 2015. PMID: 25463914
11. Mackenbach JD, Rutter H, Compernolle S et al. Obesogenic environments: a systematic review of the association between the physical environment and adult weight status, the SPOTLIGHT project. BMC Public Health 2014. PMID: 24602291
12. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M et al. Socioeconomic status and the 25 x 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1.7 million men and women. Lancet 2017. PMID: 28159391
13. Petrovic D, de Mestral C, Bochud M et al. The contribution of health behaviors to socioeconomic inequalities in health: a systematic review. Preventive Medicine 2018. PMID: 29752959
14. Marmot M, Friel S, Bell R et al. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet 2008. PMID: 18994664
15. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA et al. Social Determinants of Health and Diabetes: A Scientific Review. Diabetes Care 2021. PMID: 33139407
16. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiologic Reviews 2007. PMID: 17478442
17. Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli E, Suhrcke M. Obesity and socioeconomic status in developing countries: a systematic review. Obesity Reviews 2012. PMID: 22764734
18. Bridger Staatz C, Kelly Y, Lacey RE et al. Life course socioeconomic position and body composition in adulthood: a systematic review and narrative synthesis. International Journal of Obesity 2021. PMID: 34316000
19. Bridger Staatz C, Kelly Y, Lacey RE et al. Socioeconomic position and body composition in childhood in high- and middle-income countries: a systematic review and narrative synthesis. International Journal of Obesity 2021. PMID: 34315999
20. Abdurahman AA, Chaka EE, Nedjat S et al. The association of household food insecurity with the risk of type 2 diabetes mellitus in adults: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nutrition 2019. PMID: 29721679
21. Beltrán S, Arenas DJ, Pharel M et al. Food insecurity, type 2 diabetes, and hyperglycaemia: a systematic review and meta-analysis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2022. PMID: 34726354
22. Moradi S, Mirzababaei A, Dadfarma A et al. Food insecurity and adult weight abnormality risk: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nutrition 2019. PMID: 30219965
23. Eskandari F, Lake AA, Rose K et al. A mixed-method systematic review and meta-analysis of the influences of food environments and food insecurity on obesity in high-income countries. Food Science and Nutrition 2022. PMID: 36348796
24. Gao Y, Yang A, Zurbau A, Gucciardi E. The effect of Food is Medicine interventions on diabetes-related health outcomes among low-income and food-insecure individuals: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 2023. PMID: 36470724
25. McGill R, Anwar E, Orton L et al. Are interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact. BMC Public Health 2015. PMID: 25934496
26. Hillier-Brown FC, Bambra CL, Cairns JM et al. A systematic review of the effectiveness of individual, community and societal-level interventions at reducing socio-economic inequalities in obesity among adults. International Journal of Obesity 2014. PMID: 24813369
27. Attridge M, Creamer J, Ramsden M, Cannings-John R, Hawthorne K. Culturally appropriate health education for people in ethnic minority groups with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25188210
28. Siddiqui F, Kurbasic A, Lindblad U, Nilsson PM, Bennet L. Effects of a culturally adapted lifestyle intervention on cardio-metabolic outcomes: a randomized controlled trial in Iraqi immigrants to Sweden at high risk for type 2 diabetes. Metabolism 2017. PMID: 27923444
29. Olaya-Contreras P, Balcker-Lundgren K, Siddiqui F, Bennet L. Perceptions, experiences and barriers to lifestyle modifications in first-generation Middle Eastern immigrants to Sweden: a qualitative study. BMJ Open 2019. PMID: 31630098
30. Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH, Mutha S. Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Services Research 2007. PMID: 17362215
31. Diamond L, Izquierdo K, Canfield D, Matsoukas K, Gany F. A systematic review of the impact of patient-physician non-English language concordance on quality of care and outcomes. Journal of General Internal Medicine 2019. PMID: 31147980
32. Delavari M, Sønderlund AL, Swinburn B, Mellor D, Renzaho A. Acculturation and obesity among migrant populations in high income countries: a systematic review. BMC Public Health 2013. PMID: 23663279
33. Ekenberg M, Qvarnström M, Sundström A, Martinell M, Wettermark B. Socioeconomic factors associated with poor medication adherence in patients with type 2 diabetes. European Journal of Clinical Pharmacology 2024. PMID: 37870618
34. Sundbom M, Franzén S, Ottosson J, Svensson AM. Superior socioeconomic status in patients with type 2 diabetes having gastric bypass surgery: a case-control analysis of 10 642 individuals. BMJ Open Diabetes Research and Care 2020. PMID: 32049630
35. Alkabbani W, Cromer SJ, Kim DH et al. Overall uptake and racial, ethnic, and socioeconomic disparities in the use of continuous glucose monitoring devices among insulin-treated older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2025. PMID: 40445849
36. Chu AH, Olsen B, Choi J et al. Disparities in GLP-1RA and SGLT2i uptake: a systematic review and an equity-first framework for cardiovascular-kidney-metabolic care. Current Cardiology Reports 2026. PMID: 42842171
37. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige: årsrapport 2025. Artikelnummer 25037. 2025.
38. Folkhälsomyndigheten. Utveckling av BMI i Sverige 1980-2022. Artikelnummer 24040. 2024.
39. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. Artikelnummer 2023-4-8460. 2023.
40. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna (avslag), diarienummer 4541/2024, 2026-02-19.
41. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Förtydligad subventionsbegränsning för läkemedel för diabetes (GLP-1-receptoragonister). 2023.
42. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
43. Hassanein M, Afandi B, Yakoob Ahmedani M et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines 2021. Diabetes Research and Clinical Practice 2022. PMID: 35016991
44. Patientlag (2014:821), 3 kap. Svensk författningssamling. 2014.