Afslutning og pause i GLP-1-behandling: vægtgenvinding og strategier

Sammenfatning

Efter afsluttet GLP-1-behandling ved fedme vender vægten og de kardiometaboliske risikomarkører tilbage mod udgangsniveauet. I STEP 1-forlængelsen genvandt deltagerne 11,6 procentpoint af et vægttab på 17,3 procent i løbet af et år uden behandling, cirka to tredjedele [1]. I SURMOUNT-4 steg placebogruppen 14,0 procent efter et vægttab på 20,9 procent, mens fortsat tirzepatid gav yderligere 5,5 procents vægttab [3]. En systematisk oversigt over 37 studier skønner genvindingen til 0,4 kg pr. måned for vægtreducerende lægemidler som gruppe og 0,8 kg pr. måned for de nyere inkretinlægemidler, med tilbagevenden til udgangsvægt efter cirka 1,5 år [7].

Beslutningsregler, som den samlede evidens og retningslinjerne understøtter:

• Behandlingen er langvarig. Det svenske nationale kliniske vidensstøtte (beslutningsdato 2026-05-11) angiver, at dosis ved god effekt kan sænkes til den laveste effektive dosis, og at seponering først bør overvejes efter en længere periode med stabil vægt, cirka 2-5 år [24].
• Dosisreduktion er den eneste strategi, der er afprøvet i et afsluttet randomiseret studie. I SURMOUNT-MAINTAIN gav tirzepatid 5 mg efter indledende behandling på højeste tolererede dosis en vægtændring på -16,6 procent fra start, mod -21,9 procent ved fortsat høj dosis og -9,9 procent efter skift til placebo [5].
• Forlænget doseringsinterval og langsom udtrapning mangler kontrollerede data. Grundlaget er en retrospektiv serie på 30 patienter [13] og fire registrerede, endnu ikke afsluttede randomiserede studier [26-29].
• Pause før graviditet skal planlægges: mindst 2 måneder for semaglutid og mindst 1 måned for tirzepatid ifølge produktresuméerne, og indtræder graviditet under igangværende behandling, skal lægemidlet seponeres straks [21, 22, 23]. I en observationel amerikansk kohorte havde graviditeter med GLP-1-eksponering før eller tidligt i graviditeten, efterfulgt af seponering, større gestationel vægtøgning (3,3 kg, konfidensinterval, KI, 2,3-4,2) og hyppigere svangerskabsdiabetes, hypertensive svangerskabskomplikationer og for tidlig fødsel end matchede kontroller. Studiet målte ikke vægtændring under pausen og kan ikke skelne mellem effekten af lægemidlet, grundsygdommen og vægtgenvinding [17].
• Efter seponering bør vægt, taljemål, blodtryk og glukose følges, og grænser for genstart bør aftales på forhånd. Grænserne i artiklen er ekspertvurderinger.
• Samtalen bør tage udgangspunkt i, at fedme er en kronisk sygdom, hvor den opnåede vægt er et behandlingsresultat, der kræver fortsat behandling [15, 16, 24].

Baggrund og afgrænsning

Artiklen omhandler voksne; data om seponering hos unge mangler i det gennemgåede materiale. Mekanismerne bag vægtgenvinding (sult, energiforbrug, belønning) og de generelle principper for vedligeholdelsesbehandling beskrives i vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme. De spørgsmål, der opstår, når et GLP-1-lægemiddel skal afsluttes eller pauseres, er, hvor stor genvindingen er i tal, hvor hurtigt blodtryk, glukose og blodfedt forværres, om dosis kan sænkes i stedet for at afslutte behandlingen, hvad der gælder ved planlagte pauser, og hvordan langvarig behandling kan drøftes med patienten. Lægemidlernes egenskaber findes i farmakologisk behandling af fedme, valget mellem præparaterne i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid og doseringsskemaer i titrering og dosisjustering.

Hvor ofte afsluttes behandlingen i praksis

Afslutning er snarere reglen end undtagelsen uden for studier. I en amerikansk journalkohorte med 125 474 voksne, der startede liraglutid, semaglutid eller tirzepatid mellem 2018 og 2023, havde 64,8 procent af dem uden type 2-diabetes afbrudt inden for et år, mod 46,5 procent af dem med type 2-diabetes [14]. Større vægttab var forbundet med lavere risiko for at afbryde (1 procents vægttab gav 3,1-3,3 procent lavere risiko for at afbryde), mens moderate eller svære gastrointestinale bivirkninger gav højere risiko (hazard ratio, HR, 1,38 med og 1,19 uden type 2-diabetes) [14]. Inden for et år genstartede 36,3 procent af dem uden og 47,3 procent af dem med type 2-diabetes, og hver procents vægtgenvinding øgede sandsynligheden for genstart med 2,3-2,8 procent [14]. Forfatterne til den store oversigt over genvinding angiver, at seponeringen uden for studier ligger omkring 50 procent efter et år i USA og Danmark [7]. Svenske registerdata om vedholdenhed er ikke identificeret i gennemgangen.

Evidens fra seponeringsstudier

Studierne i korte træk

Forløb efter seponering i STEP 1-forlængelsen

STEP 1-forlængelsen er det største studie i det gennemgåede materiale, som har fulgt deltagerne et helt år uden både lægemiddel og struktureret støtte til levevaner, men analysen er eksplorativ, og opfølgningen er en ikke-randomiseret delmængde af et randomiseret studie. Det gør det mere lig reel seponering end STEP 4. Forlængelsen omfattede 333 deltagere (232 havde fået semaglutid og 101 placebo), hvoraf 327 indgik i hovedanalysen. I uge 68 havde 86,4 procent i semaglutidgruppen tabt mindst 5 procent; i uge 120 havde 48,2 procent (95 af 197) stadig gjort det, mod 22,6 procent i placebogruppen [1]. Genvindingen fortsatte gennem hele året, men kurven fladede ud mod slutningen. Forfatterne kan ikke afgøre, om det afspejler et plateau under udgangsvægten, eller at vægten nærmede sig udgangsniveauet [1].

Studiets undergruppeanalyser viser et princip, der er anvendeligt i samtaler med patienter: den, der tabte mest, genvandt mest, men beholdt også mest netto.

Tallene er gennemsnitsværdier i eksplorative undergrupper [1]. Mænd tabte lidt mindre end kvinder, og personer med prædiabetes ved start lidt mindre end personer med normal glukosestatus, mens mønstret for BMI var inkonsekvent [1]. Tolkningen bør være forsigtig: undergrupperne er små, og at dårligere respons under behandling giver dårligere netto efter seponering er i sig selv indlysende.

Genvindingen var hurtigere end i STEP 4. Det kan ifølge forfatterne hænge sammen med større indledende vægttab, og med at den strukturerede støtte til levevaner ophørte samtidig med lægemidlet [1]. I STEP 4 fortsatte støtten i begge grupper [2]. De to studier belyser derfor to forskellige spørgsmål: STEP 4 stiller fortsat lægemiddel over for placebo, mens STEP 1-forlængelsen beskriver, hvad der sker, når alt ophører.

Fortsat behandling over for seponering: STEP 4 og SURMOUNT-4

Begge studier anvendte et seponeringsdesign: alle fik først lægemidlet, og kun dem, der tolererede vedligeholdelsesdosis, blev randomiseret. Det giver et renset billede af fortsat behandling over for seponering, men overvurderer sandsynligvis behandlingens virkning sammenlignet med spørgsmålet om, hvorvidt en ny patient skal starte, eftersom dem, der ikke tolererede eller ikke responderede, allerede er sorteret fra.

Detaljer, der påvirker tolkningen:

• STEP 4 [2]. Taljemålet ændrede sig med -9,7 cm (KI -10,9 til -8,5) og det systoliske blodtryk med -3,9 mmHg (KI -5,8 til -2,0) til fordel for fortsat behandling. Gastrointestinale hændelser blev rapporteret af 49,1 procent med fortsat semaglutid og 26,1 procent med placebo, men afbrydelse på grund af bivirkning var lige hyppig (2,4 mod 2,2 procent).
• SURMOUNT-4 [3]. Efter 88 uger havde placebogruppen stadig tabt 9,9 procent fra start, men 89,5 procent af dem, der fortsatte tirzepatid, beholdt mindst 80 procent af det indledende vægttab, mod 16,6 procent efter seponering. Produktresuméet redegør for lidt andre tal for samme studie (93,4 mod 13,5 procent, og -6,7 mod +14,8 procent mellem uge 36 og 88); forskellen kan skyldes analysemængden, men resuméet angiver ikke årsagen [22]. Ifølge resuméet steg taljemålet med 8,3 cm efter seponering mod et fald på 4,6 cm ved fortsat behandling, og middelvægten steg med 11,9 kg mod et fald på 5,7 kg [22].
• Forskellen mellem lægemidlerne kan ikke tolkes som en sammenligning af stofferne. Populationer, indledende vægttab og behandlingstid er forskellige, og studierne blev ikke sammenlignet direkte.

Hastighed og slutpunkt ifølge oversigterne

Tre sammenstillinger skønner genvindingen på forskellig måde. De bør læses som supplementer, ikke som konkurrerende tal.

Fire synspunkter på tallene:

1. West et al. viser, at genvindingen efter vægtreducerende lægemidler er hurtigere end efter adfærdsprogrammer, med 0,3 kg pr. måned (KI 0,22-0,34), uafhængigt af hvor meget vægt der er tabt. Adfærdsprogrammer blev beregnet til at vende tilbage til udgangsvægt efter 3,9 år, lægemidlerne efter 1,7 år; genvindingen efter adfærdsprogrammer var omregnet med højst to års opfølgning for at svare til lægemiddelstudierne [7]. Sammenligningen er indirekte.
2. Der var ingen holdepunkter for, at adfærdsstøtte under behandlingen, eller støtte efter afsluttet behandling, påvirkede genvindingshastigheden, når der blev justeret for indledende vægttab [7]. Det betyder ikke, at støtten er uden værdi for andre udfald, men det giver intet grundlag for at love, at et seponeringsprogram bremser tilbagevenden.
3. Jo større vægttab, desto hurtigere absolut genvinding [1, 7, 9]. Det forklarer delvis, at semaglutid og tirzepatid giver større genvinding i kilo end liraglutid [8, 9], uden at det siger noget om, hvilket stof der er "dårligere" at seponere.
4. Gennemsnitsværdier skjuler en spredning. En lille andel beholder et betydeligt vægttab efter seponering [7], og prædiktorer for, hvem det gælder, kendes ikke.

Kardiometabolisk tab

De risikomarkører, der er forbedret under behandling, mister deres forbedring i takt med genvindingen. Sammenhængen mellem genvinding og forværring ses tydeligt i en post hoc-analyse af SURMOUNT-4, som inkluderede 308 deltagere, der havde tabt mindst 10 procent i de første 36 uger og derefter skiftede til placebo [4]. Deltagerne blev inddelt efter, hvor stor en andel af den tabte vægt de havde genvundet i uge 88. Af dem havde 54 genvundet under 25 procent, 77 mellem 25 og 49 procent, 103 mellem 50 og 74 procent og 74 mindst 75 procent. Det betyder, at 254 af 308 (82 procent, egen beregning) genvandt mindst en fjerdedel inden for et år.

Taljemål, ikke-HDL-kolesterol og fasteinsulin adskilte sig ikke signifikant fra uge 36 i gruppen med mindst genvinding [4]. Analysen er post hoc, og grupperne blev dannet efter et udfald, der opstod efter randomiseringen, så den er ikke en randomiseret sammenligning. Det systoliske blodtryk steg desuden med næsten 7 mmHg selv i gruppen med mindst genvinding. En mulig tolkning er, at en del af blodtryksgevinsten hænger sammen med lægemidlet eller med, at vægten holdes på det laveste niveau, men analysen kan ikke skelne mellem disse forklaringer.

Øvrige studier peger i samme retning:

• STEP 1-forlængelsen [1]. Systolisk og diastolisk blodtryk vendte tilbage til udgangsniveauet i uge 120. C-reaktivt protein (CRP) og blodfedt steg efter seponering, men lå fortsat bedre end i placebogruppen for CRP, HDL-kolesterol, kolesterol i lipoprotein med meget lav densitet (VLDL) og triglycerider. HbA1c steg, men en lille relativ forbedring i forhold til placebo bestod. Blandt dem med prædiabetes ved start havde 93,6 procent (semaglutid) henholdsvis 41,5 procent (placebo) normaliseret glukosestatus i uge 68; i uge 120 var andelene 43,3 henholdsvis 34,0 procent.
• Metaanalyserne. Tzang et al. fandt, at det systoliske blodtryk steg med 7,09 mmHg efter semaglutid (1,56 efter liraglutid) [8]. Ved type 2-diabetes steg vægten 2,03 kg og HbA1c 0,65 procentpoint [8]. West et al. skønner, at HbA1c stiger med 0,05 mmol/mol, fasteglukose med 0,06 mmol/L og det systoliske blodtryk med 0,5 mmHg pr. måned efter seponering, og at alle markører er tilbage på udgangsværdien inden for 1,4 år [7].
• Diabetesforebyggelse. I SURMOUNT-1 havde 2,4 procent, der havde fået tirzepatid, type 2-diabetes 17 uger efter behandlingens afslutning, mod 13,7 procent efter placebo [10]. Tiden uden behandling er for kort til at sige, om beskyttelsen består. Se prædiabetes.

Kardiovaskulære hændelser og dødelighed efter seponering

Der er ikke identificeret randomiserede data om kardiovaskulære hændelser, dødelighed eller andre kliniske slutpunkter efter seponering i gennemgangen. Det, der findes, er udfald under igangværende behandling. I SELECT reducerede semaglutid 2,4 mg risikoen for død af kardiovaskulær sygdom, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller apopleksi med 20 procent (HR 0,80; KI 0,72-0,90) hos patienter med manifest kardiovaskulær sygdom, overvægtige eller svært overvægtige uden diabetes, ved en gennemsnitlig eksponering på 34,2 måneder; 16,6 procent mod 8,2 procent afbrød prøvelægemidlet på grund af bivirkning [18]. Vægttabet blev opretholdt i op til fire år: -10,2 procent mod -1,5 procent i uge 208 [19]. Hvor hurtigt den kardiovaskulære beskyttelse aftager efter seponering, er ukendt. Det er rimeligt at antage, at den gevinst, der skyldes vægt og risikomarkører, følger genvindingen, mens eventuelle direkte effekter forsvinder med lægemidlet, men det er en slutning fra mekanismer og ikke fra data.

Strategier ved afslutning eller pause

Hvad retningslinjerne siger

Dokumenterne er uenige om, hvor lang vægtstabilitet der kræves før seponering (1 år henholdsvis 2-5 år), og om udtrapning er nødvendig. Ingen af tidsgrænserne bygger på et sammenlignende studie, og det nationale vidensstøtte angiver ingen trappe [24]. Region Örebro angiver selv, at rådet bygger på klinisk erfaring [25].

Sammenligning af strategierne

Dosisreduktion: SURMOUNT-MAINTAIN

SURMOUNT-MAINTAIN er det første publicerede studie, der afprøver, om en lavere dosis er tilstrækkelig til vedligeholdelse [5, 6]. Opsætningen var 60 ugers åben behandling med tirzepatid, titreret med 2,5 mg hver fjerde uge til højeste tolererede dosis (10 eller 15 mg), derefter randomisering 3:3:2 til fortsat dosis, 5 mg eller placebo i 52 uger under dobbeltblind opfølgning. For at blive randomiseret skulle deltageren tåle mindst 10 mg uden dosisændring mellem uge 48 og 60 og have tabt mindst 5 procent. Randomiseringen blev stratificeret efter, om vægttabet var mindst 20 procent, om et vægtplateau (mindre end 5 procents vægtændring mellem uge 48 og 60) var opnået, og efter køn. Redningsbehandling med genstart eller dosisøgning af tirzepatid blev givet fra uge 84 til den, der havde genvundet mindst halvdelen af den tabte vægt [6].

Af 441 inkluderede blev 378 randomiseret (140 højeste tolererede dosis, 144 til 5 mg, 94 placebo); 91 procent gennemførte. Middelalderen var 46,6 år, 65 procent var kvinder, middelvægten 113,8 kg, BMI 40,1 kg/m² og HbA1c 5,64 procent. Personer med diabetes blev ekskluderet [5, 6].

Primært udfald var den procentuelle vægtændring fra start til uge 112. Skønnene var -21,9 procent (KI -23,5 til -20,3) ved fortsat højeste tolererede dosis, -16,6 procent (KI -18,0 til -15,1) ved 5 mg og -9,9 procent (KI -11,1 til -8,8) efter placebo. Forskellen i forhold til placebo var -12,0 procentpoint for højeste dosis og -6,6 (KI -8,3 til -5,0) for 5 mg (p under 0,0001 for alle sammenligninger) [5]. Redningsbehandling blev brugt af 8 procent (11 af 138) i gruppen med fortsat dosis, 25 procent (35 af 142) i 5 mg-gruppen og 67 procent (60 af 90) i placebogruppen. Gastrointestinale bivirkninger var hyppigst og opstod mest under dosisoptrapningen [5].

Tre måder at læse resultatet på:

• Dosis og gevinst er graduerede. At gå fra højeste dosis til 5 mg kostede i gennemsnit 5,3 procentpoint vægttab sammenlignet med fortsat højeste dosis (egen beregning), men gav 6,6 procentpoint mere end placebo. For den, der af hensyn til tolerabilitet, omkostninger eller tilgængelighed ikke kan fortsætte på høj dosis, er 5 mg et bedre alternativ end seponering [5].
• Variationen er stor. En fjerdedel af 5 mg-gruppen genvandt så meget, at de fik redningsbehandling. Forfatterne skriver, at responset kan variere mellem individer [5]. Ingen prædiktor for, hvem der klarer 5 mg, er angivet i sammendraget.
• 5 mg er en godkendt vedligeholdelsesdosis. Produktresuméet for Mounjaro angiver 5, 10 og 15 mg som anbefalede vedligeholdelsesdoser [22]. Dosisreduktion til 5 mg ligger derfor inden for mærkningen. For semaglutid angiver Wegovy-resuméet 2,4 mg (eller 7,2 mg) som vedligeholdelsesdosis og beskriver dosisreduktion som tiltag ved betydelige gastrointestinale gener og som tilbagevenden fra 7,2 mg til 2,4 mg, når der ikke ses yderligere forbedring, men ikke som vedligeholdelsesstrategi ved god effekt [21]. Lavere vedligeholdelsesdosis af semaglutid er uden randomiseret støtte i det gennemgåede materiale.

Resultatet stemmer overens med dosiseffekterne ved behandlingsstart: i SURMOUNT-1 gav tirzepatid 5, 10 og 15 mg vægtændringer på -15,0, -19,5 henholdsvis -20,9 procent efter 72 uger, mod -3,1 procent med placebo [30]. Efter tre år hos personer med prædiabetes var de tilsvarende tal -12,3, -18,7 og -19,7 procent [10]. En dosis, der er lavere end den højeste godkendte, giver altså i sig selv en klinisk betydningsfuld effekt.

Forlænget doseringsinterval

Wong et al. rapporterer en retrospektiv serie fra en fedmeklinik med primærsundhedsfagligt fokus [13]. Tredive voksne, der havde nået et vægtplateau (under 5 procents variation over tre måneder) på ugentlig semaglutid eller tirzepatid, blev skiftet til sjældnere dosering ved samme dosis, oftest hver anden uge. Af 38, der havde planlagt skiftet, havde fire aldrig gennemført det, og fire vendte tilbage til ugentlig dosering på grund af vægtøgning før første opfølgning, så 30 af 34 (88 procent) blev i forløbet. Enogtyve brugte tirzepatid (middeldosis 10 mg) og ni semaglutid (1,7 mg). Fireogtyve injicerede med mindst to ugers mellemrum, og det længste interval var seks uger. Gennemsnitstiden på den sjældnere opsætning var 36 uger (11-115). Vægten var 87,9 kg før behandling, 74,1 kg ved plateauet og 72,4 kg ved opfølgningen; markører for metabolisk syndrom blev bevaret [13].

Serien viser, at nogle patienter, der valgte at gå ned i frekvens, ikke tager på i vægt i nogle måneder. Den viser ikke, at strategien er effektiv eller sikker, af flere grunde. Den er ukontrolleret og retrospektiv, deltagerne valgte selv og var dermed sandsynligvis særligt motiverede, studiet redegør kun for dem, der blev i forløbet, kropssammensætningen blev målt med bioimpedans, 26 af 30 var hvide, og kun to havde fedme af grad 2 eller 3 [13]. Gennemsnits-BMI var desuden cirka 25 (25,2) ved plateauet, da intervallet blev forlænget, hvilket er en anden situation end hos den, der stadig har et BMI over 30. Forlænget interval ligger uden for produktresuméet, som angiver ugentlig dosering og tillader ændret doseringsdag, så længe der er mindst tre døgn mellem doserne [21, 22]. Strategien bør derfor beskrives som hypotesegenererende, indtil der findes kontrollerede data.

Udtrapning før seponering

Der findes ingen studier, der viser, at gradvis udtrapning beskytter mod genvinding. Region Örebro anbefaler ikke desto mindre langsom udtrapning, for eksempel over 6-12 måneder, for at øge chancen for at beholde vægten, og beskriver rådet som klinisk erfaring [25]. Det nationale vidensstøtte nævner sænkning af dosis til laveste effektive dosis, men angiver ingen trappe [24]. Fire registrerede randomiserede studier, hvoraf ét er et pilotstudie, afprøver spørgsmålet:

To konklusioner. De registrerede udtrapninger er korte (16-24 uger) i forhold til Region Örebros 6-12 måneder. Og med en halveringstid for semaglutid på cirka en uge, og niveauer, der er tilbage i blodet cirka syv uger efter sidste dosis på 2,4 mg [21], falder eksponeringen af sig selv i et par måneder, også efter brat seponering. Det er en rimelig, men uafprøvet tolkning, at en kort udtrapning blot forlænger den allerede langsomme farmakokinetiske aftagen og derfor giver ringe forskel. En trappe, der strækker sig over måneder, ville farmakologisk være mere end en aftagen, men dens gavn er ikke belagt.

Supplerende tiltag

• Træning. I S-LITE-studiet blev 195 voksne med fedme efter en lavenergidiæt randomiseret til træning, liraglutid 3,0 mg, begge dele eller placebo i et år [11]. Et år efter behandlingens afslutning havde patienter, der havde fået kombinationen, tabt 5,1 kg mere (KI -10,0 til -0,2) end efter liraglutid alene, og flere beholdt mindst 10 procents vægttab (oddsratio 7,2 mod placebo, KI 2,4-21,3, og 4,2 mod liraglutid, KI 1,6-10,8). Efter træning alene var oddsratioen mod placebo 3,7 (KI 1,2-11,1). I opfølgningsåret var genvindingen 6,0 kg større efter liraglutid end efter træning [12]. Grundlaget er et enkelt lille studie med 109 deltagere i opfølgningen, og det gælder liraglutid. Resultatet er alligevel en af de få randomiserede støtter for, at træning i behandlingsåret giver et mere varigt resultat end lægemiddel alene: vægt og kropssammensætning holdt sig efter træning alene, men ikke efter liraglutid alene [12]. Se muskelmasse, protein og styrketræning, fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd og behandling af levevaner ved fedme.
• Andet lægemiddel. Den canadiske retningslinje angiver, at orlistat gav mindre genvinding efter lavenergidiæt (4,6 mod 7,0 kg efter tre år), og at der ikke er fundet studier af naltrexon og bupropion til vedligeholdelse [15]. Der er ikke identificeret studier af skift til andet lægemiddel lige efter seponering af semaglutid eller tirzepatid. Orlistat er ifølge det nationale vidensstøtte det eneste subsidierede fedmelægemiddel [24].
• Kirurgi. For patienter, der har responderet, men ikke kan fastholde behandlingen, findes fedmekirurgi. Vidensstøtten beskriver på sin side GLP-1-analoger som mulig behandling ved vægtgenvinding efter kirurgi [24]. Se opfølgning efter fedmekirurgi.
• Kost, søvn og psykisk sundhed. Proteinindtag og måltidsstruktur beskrives i kostråd under GLP-1-behandling. Søvn og psykisk mistrivsel påvirker risikoen for vægtøgning og bør kortlægges ved seponering, se søvnmangel, skiftearbejde og døgnrytme og stress og psykisk mistrivsel.

Lægemidlernes egenskaber, der styrer pause og genstart

Genstart

Genstart efter pause behandles i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler, hvor retningslinjen bygger på halveringstider og på resuméet for Wegovy. Her er tre tilføjelser nødvendige:

1. Et foruddefineret genstartskriterium er mere anvendeligt end at vente på, at patienten selv henvender sig. Det nationale vidensstøtte angiver, at lægemidler kan genindsættes ved vægtrecidiv, eller når sunde levevaner bliver svære at fastholde [24]. I SURMOUNT-MAINTAIN var grænsen for redningsbehandling en genvinding af mindst halvdelen af den tabte vægt [6]; det er et studiekriterium og ikke en klinisk standard.
2. I den amerikanske kohorte var sandsynligheden for genstart højere, jo mere vægt der var genvundet [14]. Samtidig genstartede kun 36,3 procent af dem uden diabetes inden for et år [14], så formentlig genstarter ikke alle, der ville have gavn af det.
3. Der findes ingen randomiserede data om effekten af gentagne behandlingsperioder (intermitterende behandling), men West et al. udpeger det som et påtrængende forskningsområde [7].

Beslutningsgang ved afslutning eller pause

flowchart TD
A["Patienten vil eller<br>skal afslutte<br>GLP-1-behandling"] --> B["Hvad er årsagen?"]
B -->|Ønske om graviditet| C["Planlagt pause<br>semaglutid mindst 2 mdr.<br>tirzepatid mindst 1 mdr.<br>prævention i mellemtiden<br>Allerede gravid:<br>seponér straks"]
B -->|Alvorlig bivirkning| D["Afslut ifølge<br>produktresuméet<br>pankreatitis: start ikke igen"]
B -->|Omkostninger eller tilgængelighed| E["Overvej lavere<br>godkendt dosis<br>og plan for opfølgning"]
B -->|Målvægt opnået| F["Lang vægtstabilitet<br>og god effekt?"]
F -->|Nej| G["Fortsæt behandling<br>og evaluér<br>igen om 3-6 mdr."]
F -->|Ja| H["Dosisreduktion til<br>laveste effektive dosis"]
E --> I["Tæt opfølgning af vægt<br>talje blodtryk glukose"]
H --> I
C --> I
D --> I
I --> J["Genvinding af en fjerdedel<br>af tabt vægt?"]
J -->|Nej| K["Fortsæt opfølgning<br>mindst én gang om året"]
J -->|Ja| L["Intensivér støtte<br>og overvej genstart"]

Figur: Beslutningsgang ved afslutning eller pause. Grænsen på en fjerdedel af tabt vægt er en ekspertvurdering, der bygger på inddelingen i den post hoc-analyse, som viser, at taljemål og ikke-HDL-kolesterol ikke ændrede sig væsentligt ved under 25 procents genvinding [4]. Hvilken tidsgrænse for vægtstabilitet der gælder, er man uenig om i retningslinjerne (1 år ifølge Region Örebro, cirka 2-5 år ifølge det nationale vidensstøtte) [24, 25].

Særlige situationer

Samtalen om langvarig behandling

Hvordan spørgsmålet bør stilles

Wong et al. beskriver "kommer jeg til at skulle tage det for evigt?" som det hyppigste spørgsmål, de får fra patienter, der starter [13]. Et ærligt svar indeholder tre dele: hvad der sker ved seponering (tallene ovenfor), hvilke alternativer der findes, hvis behandlingen ikke kan fortsætte (dosisreduktion, anden metode, kirurgi), og at beslutningen kan tages op til fornyet overvejelse.

• Fedme som kronisk sygdom. WHO beskriver fedme som en kronisk, tilbagevendende sygdom, der kræver livslang pleje [16]. Det svenske vidensstøtte ræsonnerer på samme måde: lægemidlet bør gives over lang tid, som ved andre kroniske sygdomme [24]. At henvise til blodtrykssænkende eller lipidsænkende behandling som analogi er sagligt: man regner ikke med, at blodtrykket holder sig normalt, når lægemidlet fjernes.
• Sprog. Det nationale vidensstøtte anbefaler at spørge om lov, før vægten drøftes, at spørge ud fra et sundhedsperspektiv og at tale om personer, der lever med fedme, snarere end om "fedmepatienter" [24]. Den internationale konsensuserklæring om at gøre en ende på stigma beskriver, at vægtstigma kan give fysisk og psykisk skade, og at de berørte får dårligere behandling [20]. En samtale, der får patienten til at opleve et vægttab efter seponering som et personligt nederlag, risikerer at gøre det sværere at tage emnet op igen.
• Forventninger før start. West et al. refererer en amerikansk spørgeskemaundersøgelse, hvor interessen for GLP-1-lægemidler faldt fra 45 til 14 procent, da deltagerne fik information om vægtgenvinding efter seponering [7]. At patienten får det at vide på forhånd er en del af informeret samtykke, selv om det mindsker interessen.
• Aftale i stedet for løfte. Fælles beslutninger om opfølgning, tilladt vægtændring og hvad der sker, hvis grænsen overskrides (genstart, intensiveret støtte), er mere anvendelige end en engangsbeslutning om at "stoppe" eller "fortsætte".

Hyppige spørgsmål og mulige svar

Patientinformation til udlevering findes i at leve med GLP-1-behandling.

Opfølgning efter seponering

Grundlaget for opfølgningsskemaet er svagt. Det nationale vidensstøtte angiver, at den, der har fået aktiv behandling mod fedme, skal følges op struktureret og regelmæssigt over mange år, ofte hele livet, og at intervallet kan være mindst én gang om året for patienter, der har nået deres behandlingsmål [24]. Følgende skema er en ekspertvurdering, der bygger på studiernes målepunkter og på, at eksponeringen aftager i de første uger.

Grænser, der bør defineres på forhånd (ekspertvurdering): genvinding af en fjerdedel af den tabte vægt som signal om intensiveret støtte og drøftelse af genstart, og halvdelen af den tabte vægt som signal om, at genstart bør gennemføres, hvis intet taler imod. Den første grænse bygger på inddelingen i den post hoc-analyse, som viste, at taljemål og ikke-HDL-kolesterol ikke ændrede sig væsentligt ved under 25 procents genvinding [4], den anden på redningskriteriet i SURMOUNT-MAINTAIN [6]. Ud over vægten bør man spørge til, om appetitten har ændret sig, om patienten har brug for støtte til mad og bevægelse, og om andre lægemidler kan bidrage til vægtøgningen, se lægemiddeludløst vægtøgning og opfølgning på GLP-1-behandling.

Omstridte punkter og vidensmangler

• Udtrapning mod seponering. Intet afsluttet randomiseret studie. Fire registrerede studier har beregnet afslutning 2027-2028 [26-29]. Indtil da bygger rådene om 6-12 måneders udtrapning på klinisk erfaring [25].
• Længde af vægtstabilitet før seponering. Region Örebro angiver 1 år, det nationale vidensstøtte cirka 2-5 år [24, 25]. Ingen af grænserne er afprøvet.
• Dosisreduktion for semaglutid. SURMOUNT-MAINTAIN gælder kun tirzepatid, blev udført i USA og blev finansieret af producenten. Tilsvarende randomiserede data for semaglutid mangler i det gennemgåede materiale [5].
• Forlænget doseringsinterval. Kun én ukontrolleret serie [13]. Farmakokinetisk er det rimeligt, at sjældnere dosering giver lavere gennemsnitlig eksponering, men effekten på vægt er ikke belagt i kontrollerede studier.
• Langtidsforløb. Kun ét studie havde over et års opfølgning efter seponering, og de nyere lægemidler har højst 12 måneder; resten er ekstrapoleret [7]. Om genvindingen flader ud under udgangsvægten, kan STEP 1-forlængelsen ikke afgøre [1].
• Prædiktorer. Hvilke patienter der beholder vægten uden lægemiddel, er ukendt [7]. I STEP 1-forlængelsen tabte kvinder og personer med normoglykæmi mere, men forskellene var små [1].
• Kliniske slutpunkter. Ingen randomiserede data om kardiovaskulære hændelser eller dødelighed efter seponering.
• Intermitterende behandling. Gentagne behandlingsperioder er uafprøvede [7].
• Forskelle mellem oversigterne. Tallene varierer med lægemiddel, behandlingstid, opfølgning og metode, og heterogeniteten er høj (I² 99,6 procent i en oversigt) [8]. En enkelt patients genvinding kan ikke forudsiges ud fra gennemsnittet.
• Kropssammensætning ved genvinding. De gennemgåede studier redegør ikke for, hvordan muskel- og fedtmasse fordeles under genvindingen.

Svensk tilgængelighed

Den svenske lægemiddelförmån (tilskudsordning) og subsidiering ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket. Ifølge det nationale vidensstøtte (beslutningsdato 2026-05-11) er orlistat for tiden det eneste subsidierede fedmelægemiddel, og vidensstøtten beskriver øvrige lægemidler, herunder Wegovy, Mounjaro og Saxenda, uden at anbefale dem [24]. Det gælder fedmeindikationen; tilskudsstatus ved type 2-diabetes er præparatspecifik og beskrives i ordinationsartiklen nedenfor. Omkostninger er derfor en realistisk årsag til, at behandling afbrydes, og årsagen bør tages op som et planlægningsspørgsmål på et tidligt tidspunkt. Detaljer om ordination og tilgængelighed findes i GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, subsidiering og tilgængelighed. Nyere præparater og administrationsformer beskrives i nye lægemidler mod fedme. Produktresuméerne ovenfor er EU-versioner (EMA) af centralt godkendte lægemidler. Svenske data om vedholdenhed og seponering er ikke identificeret i gennemgangen.

Kilder

1. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
2. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
3. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
4. Horn DB, Linetzky B, Davies MJ et al. Cardiometabolic Parameter Change by Weight Regain on Tirzepatide Withdrawal in Adults With Obesity: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-4 Trial. JAMA Internal Medicine 2026. PMID: 41284285
5. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S et al. Tirzepatide for maintenance of bodyweight reduction in people with obesity in the USA (SURMOUNT-MAINTAIN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2026. PMID: 42119587
6. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S et al. Tirzepatide for the Maintenance of Body Weight Reduction: Rationale, Design, and Baseline Characteristics of SURMOUNT-MAINTAIN. Obesity 2025. PMID: 40916045
7. West S, Scragg J, Aveyard P et al. Weight regain after cessation of medication for weight management: systematic review and meta-analysis. BMJ 2026. PMID: 41500720
8. Tzang CC, Wu PH, Luo CA et al. Metabolic rebound after GLP-1 receptor agonist discontinuation: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41399474
9. Berg S, Stickle H, Rose SJ, Nemec EC. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2025. PMID: 40186344
10. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238
11. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
12. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
13. Wong M, Wu A, Garhe PK, Biermann M. Reduced-Frequency GLP1 Therapy Maintains Weight, Body Composition, and Metabolic Syndrome Improvements: A Case Series. Obesity 2026. PMID: 41732031
14. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S et al. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Network Open 2025. PMID: 39888616
15. Pedersen SD, Manjoo P, Dash S et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
16. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
17. Maya J, Pant D, Fu Y et al. Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes After GLP-1 Receptor Agonist Discontinuation. JAMA 2025. PMID: 41284263
18. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952131
19. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nature Medicine 2024. PMID: 38740993
20. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nature Medicine 2020. PMID: 32127716
21. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Version med dosen 7,2 mg, läst 2026-10-29.
22. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Mounjaro (tirzepatid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Läst 2026-10-29.
23. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.6 och 5.2. Läst 2026-10-29.
24. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna, inklusive Grund för rekommendation. 1177 för vårdpersonal, beslutsdatum 2026-05-11.
25. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, version oktober 2025.
26. ClinicalTrials.gov. Evaluation of a Semaglutide Dose-Tapering Regimen for Weight-Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: A Randomized, Non-Inferiority, Open-Label Clinical Study. NCT07783854, registrerad 2026.
27. ClinicalTrials.gov. Tapered Versus Abrupt Discontinuation of Semaglutide After Treatment of Recurrent Weight Gain or Suboptimal Response Following Metabolic and Bariatric Surgery: a Randomized, Double-blind Trial. NCT07859176, registrerad 2026.
28. ClinicalTrials.gov. Impact of Semaglutide Withdrawal on Cardiometabolic Profile and Physiology of Energy Balance: a Randomized Controlled Trial Comparing Gradual Dose Reduction With Immediate Treatment Cessation. NCT07294950, registrerad 2026.
29. ClinicalTrials.gov. OFF-RAMP Feasibility: a Pilot Trial Comparing Different Off-ramping Strategies for Maintaining Weight Loss Among Adults Using Incretin Based Therapies for Obesity. NCT07832084, registrerad 2026.
30. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024