Galdesten, galdeblærebetændelse og pancreatitis ved GLP-1-behandling

Sammendrag

Behandling med glukagonlignende peptid 1-receptoragonister (GLP-1-RA: semaglutid, tirzepatid, liraglutid) giver en moderat, men veldokumenteret øget risiko for galdesten og galdevejshændelser og en usikker, meget lille risiko for akut pancreatitis. Mavesmerter, kvalme og opkastninger er allerede meget almindelige bivirkninger i klassen og kan skjule en biliær eller pankreatisk årsag.

• I en metaanalyse af 76 randomiserede studier (RCT, 103 371 patienter) var den relative risiko (RR) for samlet galdeblære- eller galdevejssygdom 1,37 (95 % konfidensinterval, KI, 1,23-1,52), for cholelithiasis 1,27 og for cholecystitis 1,36. Risikoen var størst i vægttabsstudier (RR 2,29), ved høje doser (1,56 mod 0,99) og ved længere behandling (1,40 mod 0,79) [1].
• Den absolutte merrisiko for cholelithiasis er cirka 2 ekstra tilfælde pr. 1 000 behandlede, når alle populationer vurderes samlet (opfølgningstiden varierer) [2]. I produktresuméernes vægttabsstudier er forskellen 5-9 pr. 1 000 (Wegovy 1,6 mod 0,7-1,1 procent) [22, 26].
• Vægttabet forklarer sandsynligvis ikke hele risikoen ifølge produktresuméerne for Saxenda og den amerikanske Wegovy, mens tirzepatidresuméet beskriver samvariation med vægttabet [24, 25, 26].
• Akut pancreatitis er sjælden: adjudikeret forekomst 0,2 procent mod under 0,1 procent for placebo i Wegovys fase 3a-program, men 0,2 mod 0,3 procent i SELECT [22]. Metaanalyser af RCT giver spredte resultater, fra ingen stigning til RR 1,44 [6, 7, 8].
• Ifølge EU-produktresuméerne skal lægemidlet seponeres ved mistanke om pancreatitis og ikke genstartes, hvis diagnosen bekræftes. Forhøjet amylase eller lipase alene er ikke tilstrækkeligt til diagnosen [22, 23, 24, 25]. Genstart er off-label og forudsætter speciallægevurdering.
• Galdesten håndteres som ellers (ultralyd, leverprøver, cholecystektomi ved typiske tilbagevendende anfald eller komplikation); cholangitis kræver primært antibiotika og galdevejsdrænage. Ved type 2-diabetes tilpasses den øvrige glukosesænkende behandling under pause og faste.
• Ursodeoxycholsyre (UDCA) mindsker galdestensdannelse ved hurtigt vægttab efter diæt eller bariatrisk kirurgi (RR 0,33, antal der skal behandles, NNT, 9) [13], men studier ved GLP-1-behandling mangler, og anvendelsen er off-label.

Baggrund

Galdesten og vægttab

Risikoen for galdesten stiger med fedme, men også under aktivt vægttab. Det er forløbet snarere end slutvægten, der driver risikoen: tre faktorer angives, nemlig hvor kraftig kalorierestriktionen er, hvor hurtigt vægten falder, og hvor længe vægttabet pågår [12]. Som mekanismer beskrives galdestase, når fødeindtaget mindskes, øget kolesterolmætning i galden, når kolesterol frigøres fra kroppens depoter, samt øget krystallisation [12]. Kvantitative oplysninger stammer fra ældre studier af meget energifattig kost, hvor nye sten kunne påvises efter blot fire uger, og incidensen var mangedoblet i forhold til personer med fedme i almindelighed; omkring en tredjedel blev symptomatiske, og halvdelen af dem blev opereret [12]. Forebyggende studier af UDCA er udført netop ved diæt og bariatrisk kirurgi [13, 14]. Evidensen kan ikke overføres direkte til nutidens lægemiddelbehandling, men princippet gælder: jo hurtigere og større vægttab, desto større risiko.

Vægttabet med moderne lægemidler er stort. I STEP 1 var den gennemsnitlige vægtændring efter 68 uger 14,9 procent med semaglutid 2,4 mg mod 2,4 procent med placebo [21]. At galdesten øges ved en sådan effekt er derfor forventeligt. Samtidig angiver produktresuméet for Wegovy i USA, at incidensen af akut galdeblæresygdom var højere end med placebo også efter justering for graden af vægttab [26], og produktresuméet for Saxenda, at vægttab kun delvis forklarer den højere frekvens [25].

Mulig direkte påvirkning af galdeblæren

En dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af 52 voksne med overvægt uden diabetes sammenlignede liraglutid 3,0 mg med placebo i 12 uger. Maksimal galdeblæretømning (ejektionsfraktion) adskilte sig ikke sikkert (forskel minus 3,7 procentpoint, 95 % KI minus 13,1 til 5,7), men mediantiden til maksimal tømning var længere med liraglutid (151 mod 77 minutter) [11]. Undersøgelsen var lille og viser ikke noget tydeligt tømningshinder. Den udelukker ikke en forsinket tømning som medvirkende mekanisme, hvilket er foreneligt med, at produktresuméerne beskriver en effekt ud over vægttabet. Mekanismen bag pancreatitis er ikke klarlagt i nogen af de gennemgåede kilder.

Galdesten og pancreatitis hænger sammen

Galdesten er den hyppigste årsag til akut pancreatitis (40-70 procent), efterfulgt af alkohol (25-35 procent). Lægemidler og metaboliske årsager er sjældne og oftere fejlagtigt tillagt end reelle [16]. Det har to konsekvenser for den, der behandles med GLP-1-lægemidler. Pancreatitis under behandling skal altid udredes for galdesten, også selv om lægemidlet mistænkes. Og nogle pancreatitter hos behandlede patienter kan være galdestensudløste følger af vægttabet. Dette er en hypotese: ingen af de gennemgåede kilder angiver, hvor stor en andel af pancreatitterne under GLP-1-behandling der er biliære.

Galdesten og galdevejssygdom under GLP-1-behandling

Randomiserede studier og metaanalyser

Tabellen sammenfatter de vigtigste opgørelser. De er afhængige af, hvordan galdevejshændelserne er rapporteret i studierne (ofte som sikkerhedsudfald, ikke som primært udfald), hvilket begrænser præcisionen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"studie": "He: alle studier", "rr": 1.37, "lo": 1.23, "hi": 1.52},
    {"studie": "He: vægttabsstudier", "rr": 2.29, "lo": 1.64, "hi": 3.18},
    {"studie": "He: diabetes og øvrige", "rr": 1.27, "lo": 1.14, "hi": 1.43},
    {"studie": "He: høje doser", "rr": 1.56, "lo": 1.36, "hi": 1.78},
    {"studie": "He: lave doser", "rr": 0.99, "lo": 0.73, "hi": 1.33},
    {"studie": "He: længere behandling", "rr": 1.40, "lo": 1.26, "hi": 1.56},
    {"studie": "He: kortere behandling", "rr": 0.79, "lo": 0.48, "hi": 1.31},
    {"studie": "Chiang: cholelithiasis", "rr": 1.46, "lo": 1.09, "hi": 1.97},
    {"studie": "Zeng: tirzepatid, samlet", "rr": 1.97, "lo": 1.14, "hi": 3.42}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": "rule", "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}, "title": "Relativ risiko med 95 % konfidensinterval (logaritmisk skala)"},
      "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {
      "x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 4]}}}}
  ]
}

Figur: Relativ risiko for galdeblære- og galdevejshændelser ved GLP-1-behandling ifølge metaanalyser af randomiserede studier [1, 2, 4]. Stiplet linje markerer RR 1. Zeng vedrører tirzepatid mod placebo eller basalinsulin.

Hvad risikoestimaterne betyder

Fire tolkninger kan gøres ud fra materialet, med forskellig sikkerhed.

1. Risikoen er reel, men begrænset. Samstemmende opgørelser viser øget risiko for cholelithiasis, men effekterne på cholecystitis og andre galdevejshændelser er mindre sikre [1, 2]. Forskellen mellem He (cholecystitis signifikant) og Chiang (sandsynligvis lille eller ingen effekt) afspejler forskellige studieudvalg og forskellige måder at vægte evidensen på, ikke nødvendigvis forskellig virkelighed.
2. Indikationen spiller en rolle. Vægttabsstudier gav RR 2,29 mod 1,27 ved diabetes og øvrige indikationer, med signifikant interaktion [1]. Det stemmer med, at det er mængden og hastigheden af vægttabet, der driver risikoen, og at vægtreducerende doser giver mere end glykæmiske doser.
3. Dosis og tid. Højere doser og længere behandling gav højere risiko [1]. Det betyder, at risikoen ikke er en engangsforeteelse ved opstart, men består under hele behandlingen, i det omfang vægttab pågår. Hvordan risikoen ændrer sig efter vægtstabilisering, har ikke kunnet vurderes i de gennemgåede kilder.
4. Forskelle mellem stoffer er usikre. Safwan fandt signifikant stigning for semaglutid, men ikke for tirzepatid trods større vægttab med tirzepatid [3], mens Zeng fandt øget samlet risiko for tirzepatid [4]. Indirekte sammenligninger mellem stoffer bygger på forskellige studiepopulationer og bør ikke bruges til at vælge lægemiddel. En stor aktiv komparator-kohorte hos patienter med type 2-diabetes peger i samme retning [27].

Absolut risiko i produktresuméerne

Frekvenserne i produktresuméerne er det bedste grundlag for information til patienten. Tallene vedrører kontrollerede studier over et til knapt to år og kan ikke omregnes til en livstidsrisiko.

To ting i tabellen fortjener en kommentar. For Wegovy afviger placebotallene mellem EU (1,1 procent) og USA (0,7 procent), hvilket afspejler forskellige samlede studiegrupper. Merrisikoen bliver dermed 0,5 hhv. 0,9 procentpoint, hvilket med egen beregning svarer til et antal, der skal behandles for én skade (NNH), på omkring 200 hhv. 110 under 68 ugers behandling. For Mounjaro er forskellen mod placebo i vægtstudierne 0,4 procentpoint (NNH cirka 250), og i studiet af hjertesvigt større (1,7 procentpoint), hvilket viser, hvor afhængig frekvensen er af populationens baggrundsrisiko. Den højere frekvens afspejler sandsynligvis populationens egenskaber (høj alder, fedme og hjertesvigt), men resuméet angiver ikke årsagen. Tirzepatids produktresumé angiver, at akutte galdeblærehændelser i vægtstudierne var positivt associeret med vægttab [24].

I de EU-produktresuméer, der er gennemgået, findes en særskilt advarsel om galdesten i afsnit 4.4 kun for Saxenda. For Wegovy, Ozempic og Mounjaro redegøres der for hændelserne i afsnit 4.8. I amerikansk produktinformation for Wegovy findes derimod en advarsel om akut galdeblæresygdom med råd om at foretage galdeblæreundersøgelse og klinisk opfølgning ved mistanke om cholelithiasis [26]. Forskellen mellem EU og USA er et spørgsmål om udformning, ikke om, at evidensen er forskellig.

Observationsdata

I en amerikansk forsikringsdatabase (5 411 patienter uden diabetes, 2006-2020) blev liraglutid (n = 4 144) og semaglutid (n = 613) til vægttab sammenlignet med naltrexon-bupropion (n = 654). Justeret hazard ratio for galdevejssygdom var 1,50 (95 % KI 0,89-2,53), altså ikke signifikant [5]. Materialet er lille, sammenligningsgruppen er usædvanlig, og undersøgelsen siger derfor mere om vanskeligheden ved at få præcise estimater i observationsdata end om, at risikoen mangler. Randomiserede data bør veje tungere.

Pancreatitis under GLP-1-behandling

Randomiserede data

Risikomålene i tabellen er relativ risiko (RR), oddsratio (OR) og hazard ratio (HR).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"studie": "Li 2014: GLP-1-RA, type 2-diabetes", "rr": 1.05, "lo": 0.37, "hi": 2.94, "typ": "Metaanalyse af RCT"},
    {"studie": "Masson 2024: semaglutid", "rr": 0.70, "lo": 0.50, "hi": 1.20, "typ": "Metaanalyse af RCT"},
    {"studie": "Zeng 2023: tirzepatid", "rr": 1.46, "lo": 0.59, "hi": 3.61, "typ": "Metaanalyse af RCT"},
    {"studie": "Wen 2025: alle GLP-1-RA", "rr": 1.44, "lo": 1.09, "hi": 1.89, "typ": "Metaanalyse af RCT"},
    {"studie": "Sodhi 2023: kohorte, vægttab", "rr": 9.09, "lo": 1.25, "hi": 66.0, "typ": "Observationsstudie"}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": "rule", "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "color": {"field": "typ", "type": "nominal", "title": "Design"},
      "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}, "title": "Risiko for pancreatitis, RR eller OR eller HR med 95 % KI (logaritmisk skala)"},
      "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {
      "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null},
      "color": {"field": "typ", "type": "nominal", "title": "Design"},
      "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 3], "color": "gray"}, "encoding": {
      "x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 100]}}}}
  ]
}

Figur: Estimeret risiko for pancreatitis ved GLP-1-behandling [4, 5, 6, 7, 8]. Risikomålene (RR, OR, HR) er ikke direkte sammenlignelige. Stiplet linje markerer 1.

Absolut risiko og tolkning

I randomiserede studier er pancreatitis så sjælden, at hver metaanalyse bygger på få hændelser. Wegovys fase 3a-program rapporterede adjudikeret akut pancreatitis hos 0,2 procent mod under 0,1 procent med placebo (USA: 4 patienter, 0,2 tilfælde pr. 100 patientår, mod 1 patient), men i hjerte-kar-udfaldsstudiet SELECT 0,2 procent mod 0,3 procent [22, 26]. For Ozempic var de tilsvarende tal 0,3 mod 0,2 procent i fase 3a og 0,5 mod 0,6 procent i det toårige hjerte-kar-studie [23]. Mounjaro og Saxenda angiver pancreatitis som en ikke almindelig bivirkning [24, 25]. Rimelig sammenfatning: et fåtal tilfælde pr. tusinde behandlede og år, uden sikker merrisiko i de største materialer, men med et konsistent træk mod let øget risiko i enkelte opgørelser [6, 7, 8].

Tre forsigtighedshensyn gør, at produktresuméerne alligevel er strenge:

• Pancreatitis er en alvorlig hændelse. Amerikansk produktinformation beskriver fatal og ikke-fatal hæmoragisk og nekrotiserende pancreatitis hos behandlede med GLP-1-RA [26].
• Biliær og metabolisk årsag skal kunne udelukkes, hvilket sjældent er muligt i studiedata. Den tilfældige stigning, der ses ved metaanalyse, kan derfor skyldes galdesten som følge af vægttab (se ovenfor).
• Sodhi-studiets høje estimat hviler på meget få hændelser (bredt konfidensinterval 1,25-66,00) og på en usædvanlig sammenligningsgruppe [5]. Det bør ikke tolkes som en faktisk ni gange højere risiko.

Tidligere pancreatitis

Produktresuméerne anbefaler forsigtighed ved pancreatitis i anamnesen. Mounjaros resumé noterer desuden, at tirzepatid ikke er undersøgt hos patienter med tidligere pancreatitis [22, 23, 24]. Observationsdata peger i modsat retning af, hvad man kunne frygte. I en amerikansk netværksdatabase (TriNetX, 258 238 personer med type 2-diabetes eller fedme og tidligere akut pancreatitis) var recidivfrekvensen over fem år 13,8 procent blandt GLP-1-brugere uden risikofaktorer mod 40,9 procent blandt ikke-brugere [9]. En systematisk oversigt fra oktober 2026 identificerede fire studier (10 624 patienter): recidivrisikoen var ikke øget, OR 0,57 (0,52-0,64) mod SGLT2-hæmmere, og recidiv hos henholdsvis 9,9 og 11,9 procent blandt GLP-1-behandlede. Sammenlignende data fandtes kun i to studier [10].

Disse resultater må ikke bruges som bevis for sikkerhed. De er retrospektive, bygger på journal- og forsikringsdata, og patienter, der får ordineret et GLP-1-lægemiddel efter en pancreatitis, adskiller sig systematisk fra dem, der ikke gør (sygdomsårsag, alkoholbrug, afholdenhed, galdestensindgreb). De taler for, at ordination ikke i sig selv synes at forårsage hyppige recidiver, men et randomiseret forsøg mangler.

Klinisk vurdering

Tolkning af mavesmerter hos behandlet patient

Mavesmerter er meget almindelige ved GLP-1-behandling. I Wegovys produktresumé angives opkastninger, diarré, forstoppelse, kvalme og mavesmerter som meget almindelige og gastritis, reflukssygdom, dyspepsi, bøvsen, luftudvikling og udspilet mave som almindelige. Generne ses mest i dosisoptitreringsperioden [22]. Det multisocietale dokument om perioperativ GLP-1-behandling noterer udtrykkeligt, at disse bivirkninger kan vanskeliggøre diagnostik af tilstande med lignende symptomer [17]. Derfor gælder en lav tærskel for at se ud over lægemidlet, når smerten har et andet mønster. Forebyggelse og håndtering af selve lægemiddelbivirkningerne beskrives i mave-tarm-bivirkninger ved GLP-1-lægemidler.

Indholdet i rækkerne om galdestensanfald, cholecystitis og cholangitis er klinisk standardbillede, som beskrives i webstedets artikler om galdesten. Det er ikke undersøgt specifikt hos GLP-1-behandlede og bør anvendes med en vis forsigtighed: kvalme og nedsat fødeindtag under behandling kan svække den klassiske relation til måltider.

Røde flag

• Smerte, der er svær, vedvarende eller udstråler mod ryggen, især med opkastninger.
• Feber, kulderystelser, ikterus, mørk urin eller lys afføring.
• Smerte i højre øvre abdomen med palpationsømhed og défense.
• Manglende evne til at holde på væske, med dehydrering. Kvalme og opkastninger kan i sig selv give dehydrering med nyrepåvirkning, hvilket produktresuméet fremhæver [22]. Se kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger.
• Nyopstået smerte efter et langt symptomfrit interval på stabil dosis.

Hvem skal udredes

De gennemgåede produktresuméer angiver intet krav om ultralyd af galdeblæren før eller under behandling, og screening af symptomfrie patienter har ikke støtte i kilderne. Asymptomatiske galdesten behandles sædvanligvis ekspektativt, da en systematisk oversigt viser, at opfølgning er sikker og gennemførlig [19]. Profylaktisk cholecystektomi overvejes primært i særlige situationer (hjertetransplantation, mikrolithiasis med lav operationsrisiko) [19].

Udredning er derimod begrundet ved:

1. Typisk galdestenssmerte eller smerte, der består efter justeret optitrering.
2. Mistænkte komplikationer (feber, ikterus, svær smerte).
3. Mistænkt pancreatitis (se nedenfor).
4. Uklare eller gentagne mavesmerter, der ikke aftager, når dosisøgningen er afsluttet.

Kendt galdesten er ingen kontraindikation: Wegovys eneste kontraindikation i EU er overfølsomhed [22], og heller ikke de øvrige resuméer angiver cholelithiasis som kontraindikation. Patienter med kendt galdesten bør informeres om de forhøjede frekvenser ovenfor, om symptomer, der bør føre til kontakt, og om at en planlagt cholecystektomi kan overvejes før behandlingsstart ved tidligere galdestensanfald (klinisk vurdering, studier mangler).

Udredning ved mistænkt hændelse

Forhøjet amylase eller lipase uden øvrige tegn på pancreatitis må ikke tolkes som pancreatitis. Dette angives i produktresuméerne for semaglutid og tirzepatid [22, 23, 24]. Stigning i lipase og amylase findes desuden som selvstændig bivirkning i Mounjaros produktresumé (almindelig) [24]. Den amerikanske gastroenterologforening (ACG) noterer, at lipasestigning forekommer ved mange ikke-pankreatiske tilstande, og at en højere grænse (3-5 gange øvre referencegrænse) kan være nødvendig hos visse grupper, blandt andet patienter med diabetes [16]. Sværhedsvurdering foretages efter sædvanlig rutine, for eksempel med BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), Glasgow-Imrie eller Ransons kriterier.

Håndtering

Beslutningsstøtte

flowchart TD
A["Behandlet patient<br>med mavesmerter"] --> B["Konstant epigastrisk<br>smerte mod ryggen<br>med opkastninger?"]
B -->|Ja| C["Mistænkt pancreatitis<br>seponer GLP-1 straks<br>lipase, ultralyd,<br>triglycerider"]
B -->|Nej| D["Smerte højre kystbue<br>feber eller ikterus?"]
D -->|Ja| E["Mistænkt galdevejs-<br>infektion<br>CRP, leverprøver,<br>ultralyd"]
D -->|Nej| F["Tilbagevendende<br>måltidsrelateret<br>smerte uden feber?"]
F -->|Ja| G["Sandsynlig galdestens-<br>smerte<br>ultralyd og<br>leverprøver"]
F -->|Nej| H["Sandsynlig GLP-1-bivirkning<br>sænk dosis eller forlæng<br>dosistrin, følg op"]
C --> I["Pancreatitis bekræftet?"]
I -->|Ja| J["Genstart ikke GLP-1<br>ifølge produktresumé<br>find årsag, galdesten<br>først. Genstart er<br>off-label og kræver<br>speciallæge"]
I -->|Nej| K["Pancreatitis udelukket<br>genoptag efter<br>individuel vurdering<br>isoleret lipasestigning<br>er ikke grund til at stoppe"]
E --> E2["Cholangitis eller<br>choledokussten?"]
E2 -->|Nej| L["Cholecystitis<br>antibiotika, tidlig<br>laparoskopisk<br>cholecystektomi ifølge<br>Tokyo 2018<br>informer anæstesi<br>om GLP-1"]
E2 -->|Ja| L2["Væske og antibiotika<br>akut eller tidlig<br>ERCP-vurdering<br>ifølge Tokyo 2018<br>informer anæstesi<br>om GLP-1"]
G --> M["Typiske<br>tilbagevendende anfald?"]
M -->|Ja| N["Elektiv cholecystektomi<br>fælles beslutning om<br>pause eller<br>langsommere dosis"]
M -->|Nej| O["Afventende behandling<br>patientinformation<br>fortsæt behandling"]

Figur: Beslutningsstøtte ved mavesmerter under GLP-1-behandling. Seponering ved mistænkt pancreatitis og ikke at genstarte ved bekræftet pancreatitis følger EU-produktresuméerne [22, 23, 24, 25]. Cholecystitis og cholangitis håndteres efter Tokyo-kriterierne 2018, se beregnerne for cholecystitis og cholangitis. Øvrige trin er klinisk vurdering.

Handling efter diagnose

Øvrig diabetesbehandling ved akut sygdom og pause

Hos patienter med type 2-diabetes (Ozempic, Mounjaro) påvirker en pause i GLP-1-behandlingen også glukosekontrollen, og faste og opkastninger ændrer risikoen ved øvrige lægemidler. Konklusionerne nedenfor er klinisk vurdering med støtte i produktresuméet og webstedets artikler om diabetes ved akut sygdom og faste.

• Glukosekontrol. Kontrollér P-glukose ved akut indtræden af sygdom og regelmæssigt under indlæggelsen. Hyperglykæmi kan opstå, når GLP-1-lægemidlet seponeres, og insulin eller anden glukosesænkende behandling skal planlægges til pausen.
• Sulfonylurinstof og insulin. Disse lægemidler giver hypoglykæmi, og resuméet angiver, at risikoen mindskes ved at nedsætte dosis af sulfonylurinstof eller insulin i forbindelse med GLP-1-behandling [22]. Ved faste, opkastninger og nedsat fødeindtag bør doserne tilpasses indtag og glukoseværdier.
• SGLT2-hæmmere. Ved faste, opkastninger og akut sygdom pauseres SGLT2-hæmmere (for eksempel dapagliflozin og empagliflozin) på grund af risiko for ketoacidose, som kan optræde trods normalt glukoseniveau. Ketoner måles ved sygdomsfølelse. Se diabetes ved faste og før operation, diabeteslægemidler undtagen insulin: oversigt og akutte aspekter og diabetisk ketoacidose.

Galdestensanfald og cholecystitis

Smertebehandling, indikation for cholecystektomi og håndtering af komplikationer følger webstedets sædvanlige artikler og adskiller sig ikke for behandlede patienter. Detaljer findes i galdesten: diagnostik og behandling, akut cholecystitis og galdestenssygdom, cholecystitis og cholangitis. Smertelindring kan gives med paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) som diclofenac eller ibuprofen og ved behov opioid som morfin eller oxycodon, under hensyn til nyrefunktion (især ved dehydrering), ulcusanamnese og blødningsrisiko. Antiemetika som ondansetron kan være nødvendige ved opkastninger. Sædvanlige indikationer for operation ved typiske anfald gælder. Efter cholecystektomi er kun 63 procent smertefri, selv om galdesten var den sandsynlige årsag [20], hvilket er en grund til ikke at tillægge stenen alt hos en patient, der også har lægemiddelrelaterede mavesymptomer.

To særlige forhold gælder for de behandlede:

• Aspirationsrisiko. Produktresuméerne advarer mod lungeaspiration ved generel anæstesi eller dyb sedation på grund af forsinket mavetømning [22]. Det multisocietale dokument (udstedt af American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists, International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) fremhæver optitreringsfase, højere dosis, ugentlig dosering og vedvarende gastrointestinale symptomer som risikoforøgende og foreslår, at behandlingen kan fortsætte, når risikoen er lav. Er risikoen høj, foreslås pause (indgrebets dag for daglige og en uge før for ugentlige præparater), flydende kost i mindst 24 timer, ultralyd af mavesækken og ved vedvarende mistanke rapid sequence-intubation. Dokumentet er vejledning, ikke en evidensbaseret retningslinje [17]. Ved akut cholecystitis er der sjældent tid til en uges pause. Se GLP-1-lægemidler før operation: sedation og aspirationsrisiko. Anæstesiteamet skal informeres om præparat, dosis og tidspunkt for seneste injektion, og beslutningen om intubationsteknik træffes dér.
• Operationstidspunkt. Igangværende GLP-1-behandling bør ikke forsinke en indiceret akut cholecystektomi (klinisk vurdering, i tråd med målet i [17] om at undgå unødvendigt aflyste indgreb). Se præoperativ vurdering.

Patientinstrukser til udlevering: Glemt dosis, sygdom og operation ved GLP-1-behandling og At leve med GLP-1-behandling: mad, bivirkninger og hvornår du skal kontakte sundhedsvæsenet.

Pancreatitis: seponering og genstart

Ved mistænkt pancreatitis seponeres lægemidlet, og der foretages udredning (ultralyd, lipase, triglycerider, calcium, alkoholanamnese, medicinliste). Håndteringen af pancreatitten følger akut og kronisk pancreatitis. Ved galdestensudløst, let pancreatitis anbefales cholecystektomi under samme indlæggelse, hvilket i en metaanalyse af 1 833 patienter ikke øgede konvertering eller komplikationer, men forkortede indlæggelsestiden. Ved udsat operation fik omkring 25 procent galdestensrelaterede hændelser i ventetiden [16, 18]. ACG foreslår desuden cholecystektomi efter en anden pancreatitisepisode uden identificerbar årsag [16].

Genstartsbeslutningen er den sværest bedømte. De tre fakta, der styrer, er:

1. EU-produktresuméerne siger, at lægemidlet ikke skal genstartes, hvis pancreatitis er bekræftet [22, 23, 24, 25]. Teksten skelner ikke mellem ætiologier.
2. Observationsdata tyder ikke på øget recidivrisiko hos GLP-1-behandlede med tidligere pancreatitis [9, 10], men er konfunderede, og specifikke data for biliær pancreatitis efter cholecystektomi mangler.
3. Lægemidler er en sjælden årsag til pancreatitis og oftere fejlagtigt anklaget end reelle [16]. Er årsagen klart en anden (galdesten, der er behandlet, alkohol, hypertriglyceridæmi), er lægemiddelkausalitet usandsynlig, men ikke udelukket.

Hovedreglen er derfor ikke at genstarte. Genstart efter bekræftet pancreatitis er anvendelse uden for godkendt produktresumé (off-label) og kan kun komme på tale efter vurdering af speciallæge (gastroenterolog eller endokrinolog), når årsagen er sikkert klarlagt og afhjulpet (for eksempel galdesten, der er opereret bort), når patienten har fået information og givet samtykke, og når anden evidensbaseret behandling mangler eller vurderes som dårligere. Beslutningen og begrundelsen dokumenteres, og pancreatitisepisoden indberettes som mistænkt bivirkning via det nationale bivirkningssystem. For biliær pancreatitis efter cholecystektomi mangler studier, og vurderingen hviler på ekspertvurdering og på observationsdata, som ikke kan vise, at genstart er sikker [9, 10].

Det omvendte gælder isoleret stigning i lipase eller amylase uden øvrige tegn på pancreatitis: den er ifølge resuméerne ikke alene prædiktiv for pancreatitis og er ikke grund til at seponere lægemidlet eller til at undlade at genoptage det efter en pause af anden grund [22, 23, 24].

Alternativer, hvis genstart ikke finder sted, beskrives i farmakologisk behandling af fedme, fedmekirurgi og afslutning og pause i GLP-1-behandling. Da bariatrisk kirurgi i sig giver hurtigt vægttab og galdestensrisiko, bør tidligere pancreatitis eller galdesten indgå i valget.

Genstart efter cholecystektomi og efter pause

Efter cholecystektomi forsvinder risikoen for galdeblæresten, cholecystitis og biliær kolik, men sten i galdegangene kan stadig opstå, og pancreatitisrisikoen fra andre årsager består. Der er ikke identificeret nogen studier af genstart af GLP-1-lægemidler efter cholecystektomi. Som klinisk vurdering kan behandlingen genoptages, når patienten er kommet sig, spiser normalt og ikke har igangværende pancreatitis eller cholangitis.

Doseringen afgøres af pausens længde. Produktresuméerne angiver ingen særlig regel for netop dette, men Wegovys tekst om glemte doser foreslår, at en lavere startdosis ved genstart bør overvejes, hvis flere doser er udeladt [22]. Tabellen sammenfatter doseringsskemaer, der er relevante ved ny optitrering.

Tabellen vedrører voksne. Wegovy har også indikation til unge fra 12 år (fedme og kropsvægt over 60 kg) med samme optitreringsskema op til 2,4 mg [22]. Tilgængelighed af 7,2 mg og tabletform i Sverige skal kontrolleres hos Läkemedelsverket og TLV.

For yderligere information om pause og vægtgenvinding, se vægtgenvinding og vedligeholdelsesbehandling ved fedme.

Forebyggende foranstaltninger

Før og under behandling

Der findes ingen anbefaling i de gennemgåede retningslinjer eller produktresuméer om screening for galdesten. Praktiske tiltag udgår fra det, der er kendt om galdestensdannelse ved vægttab:

• Informér. Patienten skal kende symptomerne på galdesten og pancreatitis (som Saxenda-resuméet kræver for cholelithiasis og cholecystitis, og alle resuméer for pancreatitis) [22, 23, 24, 25].
• Undgå unødigt hurtigt vægttab, når det er klinisk muligt. Hastigheden er en risikofaktor [12], men der findes intet studie, der viser, at langsommere optitrering af et GLP-1-lægemiddel mindsker risikoen for galdesten. Dosisøgning efter skema er almindelig praksis.
• Fedt i kosten. En metaanalyse fandt, at kost med højere fedtindhold mindskede galdestensdannelse ved vægttab (RR 0,09; 95 % KI 0,01-0,61), men sekventiel analyse bekræftede ikke resultatet, og evidensen er lille [13]. Resultatet bør ikke alene føre til ændrede kostråd. Se kostråd under GLP-1-behandling.
• Opfølgning af vægt og muskelmasse, se muskelmasse, protein og styrketræning under GLP-1-behandling.

Ursodeoxycholsyre

Evidensen vedrører vægttab ved diæt eller bariatrisk kirurgi. Der er i litteratursøgningen ikke identificeret noget randomiseret studie af ursodeoxycholsyre til forebyggelse af galdesten specifikt ved GLP-1-behandling. Overførslen bygger på, at den afgørende mekanisme, hurtigt vægttab, er fælles, men bidraget fra en eventuel direkte GLP-1-effekt på galdeblæren er ukendt.

Der findes ingen svensk eller europæisk retningslinje, der anbefaler UDCA til forebyggelse af galdesten ved GLP-1-behandling, og forebyggelse af galdesten ved vægttab har ikke kunnet verificeres som godkendt indikation i noget gennemgået produktresumé. Anvendelse er derfor at betragte som uden for godkendt indikation. Profylaksedosis i metaanalysen af bariatrisk kirurgi var 500-600 mg dagligt i 6-12 måneder [15]. Dosering, indikationer og kontraindikationer skal hentes fra aktuelt produktresumé for det præparat, der anvendes. Kontraindikationer, der bør kontrolleres, gælder blandt andet akut betændelse i galdeblære eller galdeveje og en ikke-fungerende galdeblære, hvilket gør UDCA uegnet under en igangværende cholecystitis- eller cholangitisfase. Hvis profylakse overvejes, for eksempel hos en patient med høj risiko for galdesten (tidligere galdesten og hurtigt planlagt vægttab), bør beslutningen træffes individuelt sammen med patienten og dokumenteres som behandling uden for indikation. I webstedets almindelige artikel om galdesten beskrives lægemiddelprofylakse efter bariatrisk kirurgi som noget, der forekommer internationalt, og som bør følge lokale programmer (se galdesten).

For bariatrisk kirurgi se opfølgning og komplikationer efter fedmekirurgi.

Særlige grupper

• Unge. I Wegovys studie af unge 12-17 år var cholelithiasis 3,8 procent mod 0 procent med placebo, og i USA angives cholecystitis 0,8 procent mod 0 procent [22, 26]. Frekvensen er højere end hos voksne, hvilket produktinformationen særligt noterer. Se fedme hos børn og unge.
• Type 2-diabetes. Relativ risiko er lavere i diabetesstudier (1,27) end i vægttabsstudier (2,29) [1]. Målværdier og lægemiddelvalg hos ældre og skrøbelige beskrives i diabetes hos ældre og skrøbelige.
• Tidligere galdesten eller cholecystektomi. Patienter uden galdeblære har ingen galdeblærerisiko, men en resterende risiko for galdegangssten og pancreatitis.
• Efter bariatrisk kirurgi. Både operationen og GLP-1-behandlingen driver vægttab. Kombinationen er ikke undersøgt med hensyn til risiko for galdesten i de gennemgåede kilder, og UDCA-data vedrører operation uden GLP-1.
• Samtidig lægemiddelbehandling. Se interaktioner og dosisjustering af øvrig lægemiddelbehandling.

Omstridte punkter og videnshuller

• Årsagssammenhæng for pancreatitis. Randomiserede data er spredte: ingen stigning i nogle metaanalyser [6, 8], RR 1,44 i en anden [7] og en markant merrisiko i en observationsstudie [5]. Spørgsmålet om, hvorvidt GLP-1-RA forårsager pancreatitis, eller om galdesten som følge af vægttab bidrager, er ikke afgjort.
• Andel biliær pancreatitis under behandling. Ikke rapporteret i de gennemgåede kilder.
• Forskelle mellem stoffer. Semaglutid, tirzepatid og liraglutid adskiller sig i frekvens i produktresuméerne, og metaanalyserne giver delvis forskelligt billede [3, 4]. Sammenlignende data er begrænset til observationsstudier hos patienter med type 2-diabetes, hvor et sammensat udfald af pancreatitis, galdevejssygdom, tarmobstruktion, gastroparese og svær forstoppelse ikke adskilte sig mellem semaglutid, tirzepatid og dulaglutid (HR 0,96 for semaglutid mod dulaglutid, 0,96 for tirzepatid mod dulaglutid og 1,07 for tirzepatid mod semaglutid, alle ikke-signifikante) [27]. Galdesten er ikke redegjort for separat i studiets sammenfatning, og randomiserede head-to-head-data med galdesten som udfald mangler.
• Risiko efter vægtstabilisering. Det er uklart, om risikoen vender tilbage til baseline, når vægttabet er standset.
• Galdeblærens funktion. Direkte effekt på tømning er undersøgt i et lille studie [11]. Større studier mangler.
• Profylakse. UDCA ved GLP-1-behandling er uprøvet. Hvilke patienter der ville have gavn af det, er ukendt.
• Genstart efter pancreatitis og cholecystektomi. Kun observationsdata, intet randomiseret studie [9, 10].
• Nye præparater. For orale og kommende dobbelt- og tripleagonister, se nye lægemidler mod fedme. Metaanalyser har inkluderet dobbeltagonister (tirzepatid) og i nogen grad retatrutid [2, 7], men sikkerhedsprofilen for nyere præparater er ikke fuldstændigt kortlagt.

Tilgængelighed og ordination i Sverige

Wegovy, Ozempic, Mounjaro og Saxenda er godkendt centralt af EMA, og EU-produktresuméerne gælder dermed i Sverige [22, 23, 24, 25]. Præparaternes indikationer, tilskud og tilgængelighed ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket og i GLP-1-lægemidler i Sverige: ordination, tilskud og tilgængelighed. Mistænkte bivirkninger, især pancreatitis, bør indberettes via det nationale bivirkningssystem. Opbevaring, rejse og affald for pennerne beskrives i opbevaring, rejse og affald. Overordnet medicinsk vægtbehandling findes i fedme og medicinsk vægtbehandling.

Kilder

1. He L, Wang J, Ping F et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 35344001
2. Chiang CH, Jaroenlapnopparat A, Colak SC et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2025. PMID: 40499738
3. Safwan M, Bourgleh MS, Alotaibi SA et al. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide vs. placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta analysis. Annals of Saudi Medicine 2025. PMID: 40189856
4. Zeng Q, Xu J, Mu X et al. Safety issues of tirzepatide (pancreatitis and gallbladder or biliary disease) in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37908750
5. Sodhi M, Rezaeianzadeh R, Kezouh A, Etminan M. Risk of Gastrointestinal Adverse Events Associated With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss. JAMA 2023. PMID: 37796527
6. Li L, Shen J, Bala MM et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ 2014. PMID: 24736555
7. Wen J, Nadora D, Bernstein E et al. Evaluating the Rates of Pancreatitis and Pancreatic Cancer Among GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2025. PMID: 40988099
8. Masson W, Lobo M, Barbagelata L et al. Acute pancreatitis due to different semaglutide regimens: An updated meta-analysis. Endocrinologia, Diabetes y Nutricion 2024. PMID: 38555109
9. Nassar M, Nassar O, Abosheaishaa H, Misra A. Decreased risk of recurrent acute pancreatitis with semaglutide and tirzepatide in people with type 2 diabetes or obesity with a history of acute pancreatitis: A propensity matched global federated TriNetX database-based retrospective cohort study. Diabetes and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 39332263
10. Voltani DL, Pinto FG, Holland S. Risk of recurrent acute pancreatitis with GLP-1 receptor agonists after prior pancreatitis: a systematic review. Acta Diabetologica 2026. PMID: 42873314
11. Nexøe-Larsen CC, Sørensen PH, Hausner H et al. Effects of liraglutide on gallbladder emptying: A randomized, placebo-controlled trial in adults with overweight or obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29892986
12. Weinsier RL, Ullmann DO. Gallstone formation and weight loss. Obesity Research 1993. PMID: 16350561
13. Stokes CS, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
14. Uy MC, Talingdan-Te MC, Espinosa WZ et al. Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after bariatric surgery: a meta-analysis. Obesity Surgery 2008. PMID: 18574646
15. Alrubaiaan A, Altunaib F, AlMutairi SA et al. Efficacy of prophylactic ursodeoxycholic acid in preventing gallstone formation after metabolic bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surgery 2026. PMID: 42380928
16. Tenner S, Vege SS, Sheth SG et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
17. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
18. Lyu YX, Cheng YX, Jin HF et al. Same-admission versus delayed cholecystectomy for mild acute biliary pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery 2018. PMID: 30486807
19. Alves JR, Klock DM, Ronzani FG et al. Asymptomatic cholelithiasis: expectant or cholecystectomy. A systematic review. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva 2023. PMID: 37466567
20. Comes DJ, Wennmacker SZ, Latenstein CSS et al. Restrictive Strategy vs Usual Care for Cholecystectomy in Patients With Abdominal Pain and Gallstones: 5-Year Follow-Up of the SECURE Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2024. PMID: 39167382
21. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
22. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2026-09-21.
23. European Medicines Agency. Ozempic (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2022-09-21.
24. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé (EPAR product information).
25. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2019-12-09.
26. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutide) injection and tablets: Prescribing Information. U.S. Food and Drug Administration 2026.
27. Crisafulli S, Alkabbani W, Paik JM et al. Comparative Gastrointestinal Safety of Dulaglutide, Semaglutide, and Tirzepatide in Adults With Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 41183330