Årsager til obesitas: risikofaktorer og forebyggelse

Sammenfatning

Obesitas opstår, når en biologisk sårbar person lever i et miljø, der fremmer et vedvarende energioverskud. Energibalancen siger, at indtaget har oversteget forbruget, ikke hvorfor. Vægten reagerer langsomt (halveringstid cirka et år), så små, vedvarende miljøændringer får stor betydning over tid [4].

Vigtigst for det kliniske arbejde:

• Årsagerne ligger på flere niveauer, fra globale drivkræfter til arv. De fleste tilfælde er polygene og miljøudløste, ikke endokrine eller monogene [1, 5, 29, 30].
• Evidensen er forskelligt stærk. Der er eksperimentel støtte for ultraforarbejdet mad (508 kcal mere pr. dag i et indlæggelsesstudie) [8], forlænget søvn (270 kcal lavere indtag pr. dag over to uger) [21], sukkersødet drik [10] og portionsstørrelse [11]. Moderens obesitas (OR 3,64 for barnets obesitas), høj fødselsvægt (OR 2,07) og ultraforarbejdet mad (OR 1,55, syv tværsnitsstudier) er sammenhænge i observationsstudier [9, 14, 15].
• Lægemidler er en årsag, der kan afhjælpes. Olanzapin, mirtazapin, amitriptylin, gabapentin, pioglitazon og sulfonylurinstoffer giver 1-3 kg mere end placebo i randomiserede studier, og skift mellem ligeværdige alternativer kan mindske risikoen. Oversigten er ikke udtømmende [25].
• Rygestop giver i gennemsnit 4-5 kg vægtøgning efter et år, men man bør ikke fraråde det af den grund [28].
• Endokrine sygdomme forklarer kun en lille andel. Test for Cushing er velbegrundet ved flere og progredierende typiske træk [27]; levothyroxin må ikke gives med henblik på vægttab [26].
• Socioøkonomisk udsathed: BMI-forskellen mellem svenske kvinder med lavere og højere uddannelse er blevet større [44].
• Forebyggelse har moderat evidens og små effekter. Cochrane-oversigter viser beskedne effekter på børns BMI, i de fleste aldersgrupper ikke varige [31-33]. DPP nedsatte diabetesincidensen med 58 procent, men det gælder diabetes hos personer, der allerede havde obesitas, ikke forebygget obesitas [38]. Afgift på sukkersødet drik sænker salget med cirka 15 procent [35].
• Præklinisk obesitas adskilles af Lancet-kommissionen fra klinisk obesitas [1]. At se den som et forebyggelsesmål er en egen fortolkning.

Baggrund: hvad årsag betyder ved obesitas

Spørgsmålet "hvorfor har denne patient obesitas?" har tre forskellige svar afhængigt af niveau. Fysiologisk: et langvarigt positivt energioverskud. Adfærdsmæssigt: de vaner og miljøer, der gav overskuddet. Biologisk: den sårbarhed, der gør, at samme miljø giver forskellig vægtudvikling hos forskellige personer. Artiklen behandler fremfor alt de to sidstnævnte niveauer på befolknings- og risikofaktorniveau. Mekanismerne bag appetitregulering, leptin og adaptiv termogenese beskrives i artiklen om patofysiologi og regulering af energibalance. Definitioner og forekomst findes i definition, klassifikation og epidemiologi.

Energibalance i praksis

Hall et al. beskrev med en matematisk model, hvordan kropsvægten reagerer på en vedvarende ændring af energiindtaget. Tre konklusioner er klinisk anvendelige [4]:

Fortolkning: det er sjældent en dramatisk ændring, der skaber en befolkning med obesitas, men en lille, vedvarende ubalance, der akkumuleres over årene. Det forklarer, hvorfor den enkelte patient sjældent kan pege på, hvad der er sket, og hvorfor det klinisk relevante spørgsmål snarere er, hvilke marginale, gentagne faktorer der har forskudt balancen. Modellen er bygget på amerikanske data og beskriver gennemsnit; individuelle forskelle i energiforbrug og appetit er store, se patofysiologiartiklen.

Årsagsniveauer

Swinburn et al. beskriver obesitasepidemien som formet af globale drivkræfter og lokale miljøer [5], og senere som en del af en global syndemi af obesitas, underernæring og klimaforandringer [6]. Til klinisk brug kan årsagerne ordnes efter følgende skema.

flowchart TD
A["Globale drivkræfter<br>fødevaresystem,<br>markedsføring,<br>urbanisering, økonomi"] --> B["Lokalt miljø<br>mad, bevægelse, skole,<br>arbejde, boligområde"]
B --> C["Individets eksponering<br>kost, bevægelse,<br>søvn, stress"]
D["Biologisk sårbarhed<br>gener, fosterliv,<br>spædbarnstid"] --> E["Appetit, belønning og<br>energiforbrug"]
C --> E
F["Lægemidler<br>og sygdomme"] --> E
E --> G["Vedvarende<br>energioverskud<br>og vægtøgning"]
G --> H["Præklinisk obesitas"]
H --> I["Klinisk obesitas"]

Figur: Årsagsniveauer ved obesitas, fra globale drivkræfter og lokalt miljø via individets eksponering og biologiske sårbarhed til præklinisk og klinisk obesitas. Egen sammenstilling efter [1, 5, 6].

Præklinisk og klinisk obesitas som forebyggelsesmål

Lancet-kommissionen om klinisk obesitas skelner mellem to tilstande, afhængigt af om overskuddet af fedtvæv har givet funktionsforstyrrelse [1]:

Kommissionen betragter BMI som et surrogatmål for sundhedsrisiko på befolkningsniveau, i epidemiologi og ved screening. Hos den enkelte person skal overskud af fedtvæv bekræftes med direkte måling af kropsfedt eller mindst ét antropometrisk mål (taljemål, talje-hofte-ratio eller talje-højde-ratio) ud over BMI, men ved BMI over 40 kg/m² kan overskud antages uden yderligere måling [1]. Klinisk gradering beskrives i definitionsartiklen; mål findes som beregnere for BMI, talje-hofte-ratio og body roundness index.

Opdelingen i præklinisk og klinisk obesitas giver en anvendelig ramme for forebyggelse, men kommissionen udtaler sig ikke om forebyggelse på den måde; den følgende anvendelse er en egen fortolkning. Målgruppen kan deles i tre: personer uden overskud (universel forebyggelse), personer med risikofaktorer eller præklinisk obesitas (selektiv og indiceret forebyggelse) og personer med klinisk obesitas, hvor indsatsen er behandling og sekundær forebyggelse af komplikationer, se komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

Risikofaktorer: oversigt og evidensstyrke

Tabellen sammenligner vigtige risikofaktorer efter effektstørrelse, studiedesign og hvor godt årsagssammenhængen er belagt. Effektstørrelserne er ikke direkte sammenlignelige mellem rækkerne, fordi udfald og populationer er forskellige.

Obesogent miljø og kost

Langsigtet vægtøgning hos voksne

Mozaffarian et al. fulgte 120 877 amerikanske kvinder og mænd uden obesitas ved start i 12-20 år, med 4-årsintervaller. Den gennemsnitlige vægtøgning pr. fireårsperiode var 3,35 pund (cirka 1,5 kg). Ændringer af enkelte fødevarer og levevaner var uafhængigt associeret med vægtudviklingen [7].

Kildedata er angivet i pund og omregnet til kilogram. Øvrige levevaner: fysisk aktivitet gav 1,76 pund (cirka 0,8 kg) lavere vægtøgning mellem højeste og laveste kvintil, alkohol +0,41 pund (cirka 0,19 kg) pr. daglig enhed, tv-seertid +0,31 pund (cirka 0,14 kg) pr. time pr. dag, nyligt ophørt rygning +5,17 pund (cirka 2,3 kg). Søvn under 6 eller over 8 timer var forbundet med mere vægtøgning [7].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Vægtændring pr. fire år pr. øget daglig portion af fødevarer (Mozaffarian 2011), omregnet fra pund til kilogram.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {"values": [
    {"faktor": "Kartoffelchips", "kg": 0.77},
    {"faktor": "Kartofler", "kg": 0.58},
    {"faktor": "Sukkersødet drik", "kg": 0.45},
    {"faktor": "Ubearbejdet rødt kød", "kg": 0.43},
    {"faktor": "Charkuterivarer", "kg": 0.42},
    {"faktor": "Grøntsager", "kg": -0.10},
    {"faktor": "Fuldkorn", "kg": -0.17},
    {"faktor": "Frugt", "kg": -0.22},
    {"faktor": "Nødder", "kg": -0.26},
    {"faktor": "Yoghurt", "kg": -0.37}
  ]},
  "mark": "bar",
  "encoding": {
    "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": "-x", "title": null},
    "x": {"field": "kg", "type": "quantitative", "title": "Vægtændring pr. 4 år (kg) pr. øget daglig portion"}
  }
}

Figur: Sammenhæng mellem ændret dagligt indtag og vægtændring pr. fire år i tre amerikanske kohorter. Omregnet fra pund. Data fra Mozaffarian et al. [7].

Fortolkning: studiet er observationelt, og fødevarer, der signalerer noget andet (chips som markør for tv-seertid, yoghurt som markør for sundhedsbevidsthed), kan forstærke sammenhængene. Mønsteret, at mad med høj energitæthed og hurtigt optag samvarierer med vægtøgning, og at mad, der mætter, bremser den, stemmer alligevel med eksperimentelle data om madens struktur. Uddybning om kostens rolle ved diabetesrisiko findes i den parallelle artikel Kost som risikofaktor for type 2-diabetes og obesitas.

Ultraforarbejdet mad

Det stærkeste eksperimentelle grundlag er et crossover-studie med indlæggelse af Hall et al. Tyve vægtstabile voksne spiste i to uger en ultraforarbejdet kost og i to uger en ubearbejdet kost, med fri adgang til mad, og menuerne var sammenlignelige med hensyn til makronæringsstoffer, sukker, natrium og fiber. Indtaget blev 508 ± 106 kcal pr. dag højere med den ultraforarbejdede kost (kulhydrat +280 kcal, fedt +230 kcal, protein uændret), og vægten steg med 0,9 kg sammenlignet med et fald på 0,9 kg på den ubearbejdede kost [8]. Studiet viser, at maden kan drive indtaget trods ensartet næringsdeklaration. Det er samtidig lille og kortvarigt og blev gennemført under kontrollerede forhold.

Lane et al. sammenstillede 45 poolede analyser (cirka 9,9 millioner deltagere) og fandt stærk eller meget stærk støtte (klasse I-II) for sammenhæng mellem højt indtag af ultraforarbejdet mad og blandt andet type 2-diabetes (dosis-respons-sammenhæng RR 1,12, moderat evidenskvalitet) og død af hjerte-kar-sygdom. For obesitas var OR 1,55 (95 procents konfidensinterval, CI, 1,36-1,77) og bygger på syv tværsnitsstudier af prævalent obesitas, med lav evidenskvalitet ifølge GRADE [9]. Tværsnitsdata kan ikke skelne årsag fra følge. Sammenhængene bygger i øvrigt på observationsstudier og på NOVA-klassifikationen, som samler ernæringsmæssigt meget forskellige produkter.

Praktisk konklusion til rådgivning: der er ingen grund til at vente på endelig mekanistisk klarhed for at råde patienter til at erstatte en del af de ultraforarbejdede produkter med minimalt forarbejdet mad, men den forventede vægtforskel i hverdagen kan ikke kvantificeres ud fra disse data.

Sukkersødet drik

Nguyen et al. sammenstillede 85 artikler (kohortestudier og randomiserede studier) om sukkersødet drik og vægt. I kohortestudier var hver øget daglig portion associeret med 0,07 kg/m² højere BMI hos børn og 0,42 kg (CI 0,26-0,58) højere kropsvægt hos voksne. I randomiserede studier gav tillæg af sukkersødet drik 0,83 kg (0,47-1,19) vægtøgning hos voksne, og nedsat indtag gav 0,49 kg (0,32-0,66) vægttab. Hos børn gav interventioner, der mindskede indtaget, 0,21 kg/m² (0,01-0,40) mindre BMI-stigning. Dosis-respons-sammenhængen var lineær [10].

Dette er blandt de bedst belagte enkelte kostfaktorer. Effektstørrelsen pr. individ er alligevel moderat, hvilket illustrerer, hvorfor forebyggelse bygger på mange små forskydninger i hele befolkningen.

Portionsstørrelse og markedsføring

Størrelsen på portioner, emballager og tallerkener styrer, hvor meget folk spiser. I Cochrane-oversigten af Hollands et al. (72 randomiserede studier, hvoraf 58 med 6 603 deltagere i metaanalysen) gav større enheder højere indtag, med en standardiseret middelforskel (SMD) på 0,38 (CI 0,29-0,46; børn 0,21, voksne 0,46; moderat evidenskvalitet). Forfatternes modellering antydede, at et varigt skift til mindre enheder i hele kosten kunne mindske det daglige energiindtag med 144-228 kcal hos britiske børn og voksne [11]. Grundlaget består af kortvarige studier fra højindkomstlande.

Reklamer fungerer som et udløsende signal. Boyland et al. sammenfattede eksperimentelle studier og fandt, at kortvarig eksponering for reklamer for usund mad øgede indtaget hos børn (SMD 0,56, CI 0,18-0,94), men ikke hos voksne (SMD 0,00) [12]. Det er en laboratorie- og akuteffekt; hvordan reklamebegrænsninger påvirker vægten på befolkningsniveau, kan ikke aflæses af studierne.

Fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd

Fysisk aktivitet har uafhængig sammenhæng med vægtudviklingen (se tabellen ovenfor) [7] og betydning for den kardiometabolske sundhed ud over vægten. WHO's retningslinjer fra 2020 anbefaler voksne 150-300 minutters moderat anstrengende eller 75-150 minutters højintensiv aerob aktivitet pr. uge, muskelstyrkende aktivitet og mindre stillesiddende adfærd. Børn og unge bør i gennemsnit have 60 minutter pr. dag med moderat til høj intensitet [13]. Aktivitetens rolle er i første række at forebygge vægtøgning og sygdom, ikke at give stort vægttab alene, se livsstilsbehandling ved obesitas.

Socioøkonomisk position

Obesitas er ujævnt fordelt i befolkningen. I et registerstudie af 1 022 330 svenske kvinder ved første registrerede graviditet 1982-2013 steg gennemsnitligt BMI fra 22,7 til 24,3 kg/m². Forekomsten af moderat obesitas (BMI 30 til under 35 kg/m²) steg fra 3,4 til 7,4 procent og af svær obesitas (BMI mindst 35 kg/m²) fra 0,4 til 3,1 procent. Stigningen skete i alle uddannelsesgrupper, men forskellen mellem kvinder med lavere og højere uddannelse blev større [44]. Den britiske branchebaserede afgift på læskedrikke var til gengæld forbundet med det største fald i obesitasforekomst blandt de mest socioøkonomisk udsatte skolebørn [36]. I Cochrane-oversigten fra 2019 så man ingen tegn på, at forebyggelsesprogrammer for børn øgede sundhedsforskelle, men få studier belyste socioøkonomi [34].

Fortolkning: socioøkonomisk udsathed er en markør for dårligere adgang til sund mad og bevægelsesmuligheder, mere markedsføring og mindre handlerum, men registerstudiet undersøgte ikke mekanismerne. Forebyggelsesindsatser bør følges op også efter socioøkonomisk gruppe, fordi befolkningstiltag kan påvirke grupperne forskelligt.

Tidlig programmering

Før og under graviditet

Moderens BMI før graviditet er en af de stærkeste enkeltstående prædiktorer for obesitas hos barnet. Heslehurst et al. identificerede 79 studier i en systematisk oversigt; metaanalysen af børneobesitas byggede på 20 af dem (n = 88 872). Børn af mødre med obesitas havde OR 3,64 (2,68-4,95) for obesitas sammenlignet med børn af normalvægtige mødre, og børn af mødre med overvægt OR 1,89 (1,62-2,19) [15]. Sammenhængen er ikke-lineær. Forfatterne konkluderer, at indsatser bør begynde før undfangelsen. Delt arv, delt kost og fælles miljø forklarer sandsynligvis en del af sammenhængen, og intrauterin eksponering er kun én af flere mulige mekanismer.

Rygning under graviditeten er også forbundet med obesitas hos barnet: i en metaanalyse af 39 observationsstudier (236 687 børn) var justeret OR 1,55 (1,40-1,73), hvilket ikke beviser årsagssammenhæng, fordi rygning og livsstil samvarierer [47].

Antenatale livsstilsinterventioner har bedre belagt effekt på gestationel vægtøgning end på barnets senere vægt. I metaanalysen af Teede et al. (117 randomiserede studier, 34 546 kvinder) mindskede livsstilsindsatser den gestationelle vægtøgning med 1,15 kg (CI 0,91-1,40) og risikoen for svangerskabsdiabetes (OR 0,79, 0,70-0,89). Kostbaserede interventioner gav størst effekt på vægtøgningen (-2,63 kg) [18]. Sammenfatningen af den oversigt redegør ikke for barnets obesitas senere i livet. Det gør derimod en metaanalyse af individdata fra randomiserede studier hos gravide med overvægt eller obesitas (2 529 børn, opfølgning 3-5 år): kost- og livsstilsindsatser påvirkede ikke risikoen for BMI-z over 90. percentil hos barnet (aRR 0,97, CI 0,87-1,08) [45]. Se også svangerskabsdiabetes og, for monogene årsager, genetik og monogene former.

Fødselsvægt, spædbarnstid og amning

Fortolkning: sammenhængen mellem høj fødselsvægt og senere obesitas og mellem hurtig tidlig vækst og senere obesitas er konsistent, men det betyder ikke, at man aktivt bør begrænse spædbørns vækst. Børnesundhedsplejen i Sverige (barnhälsovården) følger væksten for at opdage afvigende kurver; behandling af børn beskrives i obesitas hos børn og unge.

Belastning i barndommen

Mishandling i barndommen hænger sammen med obesitas senere i livet. Danese og Tan sammenstillede 41 studier (190 285 deltagere) og fandt OR 1,36 (CI 1,26-1,47). Sammenhængen bestod efter hensyntagen til socioøkonomisk status, rygning, alkohol og fysisk aktivitet, men var ikke statistisk signifikant i studier af børn og unge, ved udelukkende emotionelt omsorgssvigt og efter justering for aktuel depression [19]. Anamnese om svære barndomsoplevelser kan derfor være relevant ved svær eller behandlingsresistent obesitas, se depression og stressreaktionen og HPA-aksen.

Søvn, stress og psykosociale faktorer

Søvn. Kort søvn hænger sammen med obesitas i observationsstudier. Cappuccio et al. poolede 30 studier (634 511 deltagere) og fandt OR 1,89 (1,46-2,43) hos børn og OR 1,55 (1,43-1,68) hos voksne; hos voksne svarede hver ekstra times søvn til 0,35 BMI-enheder lavere BMI. Forfatterne understregede, at årsagssammenhæng er vanskelig at belægge på grund af konfoundere [20]. En vigtig eksperimentel støtte kommer fra Tasali et al., men med to ugers intervention i en selekteret gruppe: 80 voksne med overvægt (21-40 år), som vanemæssigt sov under 6,5 timer, fik enten individuel rådgivning for at forlænge sengetiden til 8,5 timer eller fortsatte som hidtil. Søvnen blev cirka 1,2 timer længere pr. nat. Energiindtaget, målt objektivt med dobbeltmærket vand, faldt med 270 kcal pr. dag (CI 147-393), mens forbruget var uændret, og interventionsgruppen tabte sig [21]. Natarbejde, som forstyrrer søvnrytmen, havde i en metaanalyse af 28 observationsstudier OR 1,23 (1,17-1,29) for overvægt eller obesitas, lavere i kohortestudier (RR 1,10) end i tværsnitsstudier [48]. Se også Chaput et al. om søvnmangel og cirkadisk fejltilpasning [22], og søvnfysiologi, insomni samt obstruktiv søvnapnø. Beregneren STOP-Bang kan bruges til at vurdere sandsynligheden for søvnapnø hos patienter med obesitas.

Stress. Tomiyamas narrative oversigt beskriver flere veje mellem stress og obesitas: forringet eksekutiv funktion og selvregulering, øget indtag af energirig mad, nedsat fysisk aktivitet, kortere søvn, forandringer i HPA-aksen og belønningssystemet samt påvirkning af leptin, ghrelin og neuropeptid Y. Obesitas kan i sig selv være en stressende tilværelse på grund af vægtstigma, hvilket giver en ond cirkel fra stress til obesitas til stigma og tilbage til stress [23]. Oversigten er ikke en kvantitativ sammenstilling af effekter, og der mangler randomiseret grundlag, som viser, at stresshåndtering alene forebygger vægtøgning. Se stressreaktionen og HPA-aksen.

Vægtstigma. En international konsensuserklæring kræver en afslutning på stigmatiseringen af obesitas [24]. Stigma i sundhedsvæsenet fører ifølge en oversigt over primærsektorens rolle til undgåelse af fremtidige sundhedskontakter, lavere tillid og dårligere kvalitet af behandlingen [42]. Se afsnittet om stigma og tilgang nedenfor.

Lægemidler og sygdomme som årsag

Lægemidler

Domecq et al. sammenstillede 257 randomiserede studier (54 lægemidler, 84 696 patienter) mod placebo. Tabellen viser de stoffer, der gav statistisk sikre vægtændringer; behandlingstid og dosis varierede mellem studierne.

Antihypertensiva og antihistaminer havde for det meste ikke-signifikante eller lavkvalitativt belagte effekter [25]. Oversigten udgik fra en forud valgt liste over 54 lægemidler og er derfor ikke udtømmende. Glukokortikoider redegøres der kun for som et poolet estimat fra fire randomiserede studier ved reumatoid artrit (4-8 procent vægtøgning) og ét studie mod sulfasalazin med 1,7 kg vægtøgning efter et år, og de findes derfor ikke i tabellen [25]. Divalproex gav øget risiko for vægtøgning af en vis grad (RR 2,8), men ikke for klinisk vægtøgning på mindst 5 procent; lithium og lamotrigin havde ingen sikker effekt; for hovedparten af andre antidepressiva end dem i tabellen var vægtændringen ikke-signifikant eller lavkvalitativt belagt [25]. Insulin indgik ikke i oversigten. Se også artiklen om lægemiddeludløst vægtøgning, som også behandler antipsykotika og steroidinduceret diabetes.

Praktisk indebærer grundlaget to ting. Ved nyopstart af et lægemiddel med høj vægtrisiko, for eksempel olanzapin, bør forebyggende rådgivning og vægtopfølgning indgå fra start, fordi effekten kommer tidligt (median cirka tre måneder for olanzapin, quetiapin og risperidon) [25]. Og valget mellem ligeværdige alternativer kan styres af vægtprofilen: ved type 2-diabetes giver metformin og GLP-1-receptoragonister vægttab, mens sulfonylurinstoffer og pioglitazon giver vægtøgning, og blandt antipsykotika var olanzapin (+2,4 kg) tungest, mens estimaterne for aripiprazol (+0,6 kg) og ziprasidon (muligvis vægtneutralt) havde meget lav sikkerhed [25]. I en oversigt over primærsektorens rolle angives lægemiddelgennemgang for vægtdrivende lægemidler som en del af en helhedsvurdering i tråd med NICE's retningslinje [42].

Rygestop

Aubin et al. fandt i en metaanalyse af 62 studier, at ubehandlede rygere, der var holdt op, i gennemsnit var gået 4,67 kg op (CI 3,96-5,38) efter 12 måneder, mest inden for de første tre måneder. Efter et år var 16 procent gået ned i vægt, 37 procent gået op mindre end 5 kg, 34 procent 5-10 kg og 13 procent mere end 10 kg. Farmakologisk støtte til rygeafvænning ændrede ikke billedet nævneværdigt [28]. Klinisk konsekvens: rådgivningen om forventet vægtøgning skal findes, men rygestop bør aldrig frarådes på grund af vægt; se rygeafvænning.

Sygdomme

Endokrine og andre sygdomme forklarer en lille del af obesitastilfældene, men kan afhjælpes. Gennemgangen findes i sekundær obesitas og differentialdiagnoser. Nogle nøglepunkter:

• Hypotyreose. Levothyroxin ved manifest hypotyreose gav i en metaanalyse af 35 studier et vægttab på 2,15 kg (SMD -0,24), hovedsagelig i de første tre måneder, uden ændring af fedtmassen. Ved subklinisk hypotyreose sås ingen effekter. Forfatterne fastslår, at levothyroxin ikke må gives med henblik på vægttab [26]. Se hypotyreose.
• Cushings syndrom. Endocrine Societys retningslinje fra 2008 anbefaler, efter udelukkelse af eksogen glukokortikoidanvendelse, test ved flere og progredierende træk, der er typiske for syndromet, og ved binyreincidentalom. Som første test anvendes én af urinkortisol, sen aften-spytkortisol eller dexamethasonsuppression (1 mg over natten eller 2 mg over 48 timer) [27]. Se Cushings syndrom.
• Hypogonadisme, PCOS, hypotalamisk skade og væksthormonmangel. Kliniske ledetråde og udredning beskrives i sekundær obesitas og, for mænd, hypogonadotrop hypogonadisme. PCOS behandles i PCOS: diagnostik og behandling.
• Depression, spiseforstyrrelse med overspisning, smerte og bevægelseshandicap er ofte både årsag og følge. Vurdering af disse indgår i en struktureret udredning ved obesitas og laboratorieudredning.
• Monogene og syndromale former mistænkes ved tidlig debut og udtalt hyperfagi, se genetik og monogene former.

Retningslinjen angiver altså test ved flere og progredierende typiske træk, hvilket betyder, at rutinemæssig screening ved ukompliceret obesitas ikke indgår; det er en fortolkning af retningslinjen, som blev udgivet i 2008. Hvilke kliniske ledetråde der motiverer udredning for øvrige årsager, beskrives i artiklen om sekundær obesitas.

Genetik og arvelighed

Heritabiliteten for BMI i tvillingestudier varierede mellem 0,47 og 0,90 (median 0,75), og i familiestudier mellem 0,24 og 0,81 (median 0,46). Estimatet var i gennemsnit 0,07 højere hos børn end hos voksne, og studiedesign forklarede næsten halvdelen af heterogeniteten [29]. Tallene beskriver, hvor meget af variationen i en given population der følger arv, ikke hvor meget af et individs vægt der er genetisk bestemt, og de ændres, når miljøet ændres.

Khera et al. udviklede en polygen risikoscore med 2,1 millioner varianter. Blandt voksne i middelalderen var der en vægtforskel på 13 kg og 25 gange forskel i risiko for svær obesitas mellem højeste og laveste decil. I en fødselskohorte adskilte fødselsvægten sig knap mellem decilerne, men en forskel opstod i tidlig barndom og nåede 12 kg ved 18 års alder [30]. Gradienten opstod altså først i barndommen, i takt med at barnet blev eksponeret for sit miljø. Scoren har endnu ingen etableret plads i rutinesundhedsvæsenet. Polygene scorer, MC4R og øvrige monogene former diskuteres i genetikartiklen.

Fortolkning: arv og miljø samvirker. En genetisk sårbar person i et obesogent miljø får obesitas, mens samme person i et gunstigt miljø måske ikke får det. Det motiverer forebyggelse på populationsniveau, hvor miljøet er den modificerbare komponent.

Hvad er der evidens for i forebyggelsen?

Forebyggelse på tre niveauer

Inddelingen i universel, selektiv og indiceret forebyggelse er en egen fortolkning af tilgængelige data, ikke en nomenklatur, der anvendes i kilderne.

Børn og unge

Nye Cochrane-oversigter (2024-2025) har afløst den ældre oversigt fra 2019 og giver et mere afdæmpet billede.

Den ældre oversigt (153 studier) fandt, at kombinerede kost- og aktivitetsprogrammer mindskede BMI hos børn på 0-5 år (MD -0,07 kg/m²). Aktivitet alene mindskede BMI hos 6-12-årige (MD -0,10 kg/m², CI -0,14 til -0,05) og, med meget lav sikkerhed, hos 13-18-årige, mens kost alene ikke havde nogen effekt [34]. Samlet set er effekterne af børneforebyggelse beskedne og i de fleste aldersgrupper ikke varige; kun for 2-4-årige sås et meget lille fald ved langtidsopfølgning (lav sikkerhed) [33]. De fleste studier blev gennemført i højindkomstlande, i skoler, og få studier undersøgte hjem, lokalsamfund og børn med funktionsnedsættelse [31, 32]. SBU's systematiske oversigt fra 2005 omfattede 39 kontrollerede studier med næsten 34 000 børn og vurderede, at skolebaserede indsatser kan mindske vægtøgning og udvikling af obesitas (evidensgrad 1). Mellem halvdelen og to tredjedele af studierne viste dog ingen effekt, hvilket SBU tolkede som, at skolebaserede programmer alene ikke når hjem, fritid og lokalsamfund [37]. Behandling og opfølgning af børn beskrives i obesitas hos børn og unge.

WHO offentliggjorde den 7. oktober 2026 retningslinjer om integreret håndtering af obesitas hos unge (10-19 år), som gælder behandling snarere end forebyggelse [43].

Gravide

Struktureret kost- og aktivitetsbaseret antenatal rådgivning mindsker gestationel vægtøgning og risikoen for svangerskabsdiabetes [18]. Hos gravide med overvægt eller obesitas mindskede indsatserne ikke risikoen for obesitas hos barnet ved 3-5 års alder (aRR 0,97, CI 0,87-1,08) [45]. Forebyggelse før graviditet er derfor i hovedsagen et spørgsmål om, at kvinder i fertil alder får støtte i vægtspørgsmål, se Heslehurst et al. [15].

Voksne

SBU's oversigt fra 2005 omfattede 31 studier med næsten 64 000 deltagere. Interventionerne bestod af rådgivning om energi- og fedtfattig, fiberrig kost, fysisk aktivitet, rygestop og nedsat alkoholindtag. SBU vurderede (evidensgrad 2), at obesitas kan forebygges hos voksne med indsatser, der forbedrer kost og fysisk aktivitet, men effekt udeblev i næsten halvdelen af studierne, hvilket SBU relaterede til, at livsstilsændring er svær, at indsatserne var begrænsede, eller at de kun gjaldt øget fysisk aktivitet [37]. Studierne er ældre og bygger på begrænsede interventioner.

Bedst belagt er forebyggelse af følgesygdom i risikogrupper, hvilket ikke er det samme som at forebygge obesitas. I Diabetes Prevention Program (DPP) blev 3 234 personer med forhøjet fastende og postprandial glukose randomiseret til placebo, metformin eller livsstilsprogram med mål om mindst 7 procents vægttab og 150 minutters fysisk aktivitet pr. uge. Deltagerne havde allerede i gennemsnit obesitas (gennemsnitligt BMI 34). Udfaldet var diabetes: livsstilsindsatsen nedsatte incidensen med 58 procent (CI 48-66) og metformin med 31 procent (CI 17-43) over i gennemsnit 2,8 år. Antallet, der skulle behandles i tre år for at forhindre ét tilfælde, var 6,9 for livsstil og 13,9 for metformin [38]. Studiet viser ikke, at obesitas forebygges. Se prædiabetes og siden om risikofaktorer for type 2-diabetes og risikovurdering; FINDRISC kan bruges til at identificere risikogrupper.

I BWeL-studiet blev 1 882 deltagere i britisk primærsektor randomiseret til en kort intervention, hvor lægen tilbød henvisning til et 12-ugers kommercielt vægtprogram, eller til alene råd. Efter et år var interventionsgruppen i gennemsnit gået 2,43 kg ned og sammenligningsgruppen 1,04 kg [39, 42]. Mindre end 1 procent syntes, at tilbuddet var uhensigtsmæssigt [42]. Konklusion: en kort, ikke-dømmende konsultation med et konkret tilbud har en beskeden, men positiv effekt.

Fiskale og regulatoriske tiltag

Afgifter på sukkersødede drikke påvirker prisen og salget tydeligere end indtaget eller vægten. I Andreyeva et al.s oversigt (86 artikler) blev cirka 82 procent af afgiften ført videre til prisen (CI 66-98), salget faldt i gennemsnit med 15 procent (-20 til -9), og priselasticiteten var -1,59. Nogen substitution mod ubeskattede drikke sås ikke, men ændringerne i indtag var ikke statistisk signifikante [35]. For vægten findes primært Rogers et al.s analyse af den britiske branchebaserede afgift på læskedrikke (indført april 2018): obesitasforekomsten faldt blandt piger i skoleår 6 (-1,6 procentpoint, CI -2,1 til -1,1), mest i den mest socioøkonomisk udsatte gruppe (-2,4 procentpoint), men ikke blandt drenge (med en stigning i den mindst udsatte gruppe) eller fire- til femårige. Designet er en afbrudt tidsserieanalyse, som ikke kan udelukke samtidige indsatser [36].

Fortolkning: fiskale tiltag ændrer tydeligt pris og salg, men effekten på vægt er heterogen, og bevisførelsen bygger på observationelle designs. Nogen svensk evaluering af sådanne tiltag er ikke identificeret i gennemgangen.

Retningslinjer

• Lancet-kommissionen om klinisk obesitas 2025 definerer præklinisk og klinisk obesitas og understreger, at indsatser og politik bør prioriteres ud fra dette [1].
• NICE NG246 (offentliggjort 14. januar 2025) omfatter forebyggelse og håndtering af overvægt, obesitas og central fedme hos børn, unge og voksne, og afløser blandt andet NG7 (forebyggelse af vægtøgning, 2015) og CG189 (2014) [3]. Ifølge en oversigt over retningslinjen lægges vægt på personcentreret behandling, mål for central fedme ud over BMI (talje-højde-ratio) og en helhedstilgang på systemniveau [42]. En sammenfatning af den opdaterede retningslinje er offentliggjort i BMJ [2].
• Socialstyrelsens (Sverige) nationale retningslinjer 2024 for behandling ved usunde levevaner (offentliggjort 20. november 2024) gælder fire områder: tobaks- og nikotinbrug, risikabelt alkoholforbrug, usunde kostvaner og utilstrækkelig fysisk aktivitet. Prioriterede grupper er voksne med forhøjet sygdomsrisiko, voksne forud for kirurgi, gravide samt børn og unge under 18 år [40].
• WHO's retningslinjer for fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd 2020 angiver aktivitetsmål for alle aldre [13].
• Socialstyrelsens (Sverige) nationale retningslinjer for behandling ved obesitas blev offentliggjort i 2023. De gælder identifikation, diagnostik og forskellige behandlingsformer i et livsforløbsperspektiv, fra graviditet til ældre, ikke primær forebyggelse, og henvender sig til beslutningstagere og chefer. Udviklingen af retningslinjerne beskrives af Nowicka et al. [41, 46].

Praktisk håndtering

Skemaet viser en struktureret kortlægning hos en patient med ny eller uventet vægtøgning. Det bygger på de gennemgåede kilder og er en egen sammenstilling.

flowchart TD
A["Patient med vægtøgning<br>eller forhøjet risiko"] --> B["Mål vægt, højde<br>og taljemål<br>sammenlign med tidligere"]
B --> C["Gennemgå<br>medicinlisten"]
C --> D["Vægtdrivende<br>lægemidler?"]
D -->|Ja| E["Afvej nytte mod risiko<br>overvej skift eller<br>forebyggende tiltag"]
D -->|Nej| F["Kortlæg søvn, stress,<br>alkohol, rygestop,<br>depression og<br>spiseforstyrrelse"]
E --> F
F --> G["Røde flag for<br>endokrin eller<br>genetisk årsag?"]
G -->|Ja| H["Målrettet udredning<br>se sekundær obesitas"]
G -->|Nej| I["Afhjælp påvirkelige<br>faktorer og tilbyd<br>struktureret støtte"]
H --> I

Figur: Kortlægning af drivkræfter ved ny eller uventet vægtøgning. Egen sammenstilling.

Praktiske punkter:

1. Mål og dokumentér. Vægt og taljemål (eller talje-højde-ratio) ved kontakt, så tendenser kan følges. BMI bør suppleres med et antropometrisk mål [1, 42].
2. Spørg om forandring, ikke om årsag. Tidslinje over vægtudvikling, livsbegivenheder, lægemiddelstarter, graviditeter, rygestop og ændret søvn er mere givende end en generel problemstilling.
3. Lægemiddelgennemgang. Se tabellen ovenfor og lægemiddeludløst vægtøgning.
4. Søvn og stress. Spørg om søvnlængde, symptomer på søvnapnø og natarbejde [20-22].
5. Risikovurdering. Brug FINDRISC eller ADA's diabetesrisikovurdering til at udvælge patienter til intensiveret forebyggelse. Stadieinddeling ved etableret obesitas kan foretages med Edmonton Obesity Staging System.
6. Struktureret støtte. Tilbyd konkret henvisning eller program frem for alene råd [39]. Behandlingsvalg beskrives i obesitas og medicinsk vægtbehandling, farmakologisk behandling, obesitaskirurgi og vægtgenvinding.
7. Patienter med metabolisk syndrom eller insulinresistens håndteres efter metabolisk syndrom og insulinresistens.

Stigma og tilgang

Den kliniske nytte af en årsagsmodel er, at den flytter fokus fra personligt ansvar til modificerbare faktorer. Evidensen (miljø, søvn, lægemidler, tidlig programmering, arv) viser, at individets valg kun er en del af forklaringen. Den internationale konsensuserklæring mod stigmatisering af obesitas [24] og primærsektoroversigten af Parretti et al. [42] peger på, at sundhedsvæsenets sprog og holdninger påvirker, om patienten søger og stoler på behandlingen. I ACTION-IO-undersøgelsen, som Parretti et al. refererer til, ville personer med obesitas byde en samtale om vægten velkommen, og kun 4 procent følte sig krænkede, men samtalerne skulle føres med fintfølelse [42]. Samtalen bør derfor tage udgangspunkt i spørgsmål om bagvedliggende faktorer og konkrete tilbud, med personcentreret sprog ("person med obesitas").

Omstridte punkter og videnshuller

• Ultraforarbejdet mad. Eksperimentel støtte fra et lille studie [8] og sammenhænge i observationsstudier [9], men NOVA-klassen er heterogen, og der mangler lange randomiserede studier, som viser, at nedsat indtag giver varigt vægttab.
• Fiskale tiltag. Pris og salg påvirkes, men vægtdata er begrænset til observationelle tidsserier [35, 36].
• Amning og fødselsvægt. Observationsstudier med konfoundere. Ingen intervention til at påvirke fødselsvægt har vist nedsat obesitas hos barnet.
• Børneforebyggelse. Effekter er små og sjældent varige; grundlaget er domineret af skolebaserede studier i højindkomstlande [31-33].
• Søvn. Kausalitet understøttes af ét randomiseret studie med kort opfølgning og selekteret population [21], men langsigtede vægtdata mangler.
• Stress. Mekanismerne er rimelige, men effekterne af stresshåndteringsprogrammer er ikke belagt i de gennemgåede kilder [23].
• Polygene scorer. Prædiktionen er stærk på populationsniveau, men klinisk nytte for forebyggelse er ikke vist [30].
• Individ eller befolkning. Små effekter på individniveau kan give stor nytte, hvis de når alle, men bevisførelsen for populationstiltag er skrøbelig. Begge perspektiver er nødvendige.

Tilgængelighed i Sverige

Socialstyrelsens (Sverige) nationale retningslinjer 2024 for behandling ved usunde levevaner er den nationale ramme i Sverige for rådgivning om kostvaner, fysisk aktivitet, tobak og alkohol i sundhedsvæsenet [40]. Retningslinjerne for behandling ved obesitas blev udstedt i 2023 og gælder behandling og pleje, ikke primær forebyggelse [41, 46]. Omkostninger, tilskud og tilgængelighed af obesitaslægemidler ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket i Sverige. For lægemidler, der bruges ved obesitas, se semaglutid, tirzepatid og liraglutid.

Uddybning

• Søvnmangel, skiftearbejde og døgnrytme: risiko for obesitas og type 2-diabetes
• Stress, depression og psykisk mistrivsel som risikofaktor for obesitas og type 2-diabetes
• Fysisk inaktivitet og stillesiddende adfærd som risikofaktor
• Alkohol og risiko for type 2-diabetes og vægtøgning
• Socioøkonomi, uddannelse og boligmiljø: ulighed i obesitas og type 2-diabetes
• Etnicitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes
• Lægemidler, der forårsager hyperglykæmi og diabetes

Kilder

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Mulvihill C, Parretti HM, Aswani N et al. Overweight and obesity management: summary of updated NICE guidance. BMJ 2025. PMID: 41326143
3. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025.
4. Hall KD, Sacks G, Chandramohan D et al. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. Lancet 2011. PMID: 21872751
5. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet 2011. PMID: 21872749
6. Swinburn BA, Kraak VI, Allender S et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet 2019. PMID: 30700377
7. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med 2011. PMID: 21696306
8. Hall KD et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab 2019. PMID: 31105044
9. Lane MM et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ 2024. PMID: 38418082
10. Nguyen M et al. Sugar-sweetened beverage consumption and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2023. PMID: 36789935
11. Hollands GJ, Shemilt I, Marteau TM et al. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26368271
12. Boyland EJ, Nolan S, Kelly B et al. Advertising as a cue to consume: a systematic review and meta-analysis of the effects of acute exposure to unhealthy food and nonalcoholic beverage advertising on intake in children and adults. Am J Clin Nutr 2016. PMID: 26791177
13. Bull FC et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
14. Yu ZB et al. Birth weight and subsequent risk of obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2011. PMID: 21438992
15. Heslehurst N et al. The association between maternal body mass index and child obesity: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019. PMID: 31185012
16. Ou-Yang MC et al. Accelerated weight gain, prematurity, and the risk of childhood obesity: A meta-analysis and systematic review. PLoS One 2020. PMID: 32369502
17. Horta BL et al. Systematic review and meta-analysis of breastfeeding and later overweight or obesity expands on previous study for World Health Organization. Acta Paediatr 2023. PMID: 35727183
18. Teede HJ et al. Association of Antenatal Diet and Physical Activity-Based Interventions With Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2022. PMID: 34928300
19. Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2014. PMID: 23689533
20. Cappuccio FP et al. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep 2008. PMID: 18517032
21. Tasali E et al. Effect of Sleep Extension on Objectively Assessed Energy Intake Among Adults With Overweight in Real-life Settings: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35129580
22. Chaput JP et al. The role of insufficient sleep and circadian misalignment in obesity. Nat Rev Endocrinol 2023. PMID: 36280789
23. Tomiyama AJ. Stress and Obesity. Annu Rev Psychol 2019. PMID: 29927688
24. Rubino F et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Domecq JP et al. Clinical review: Drugs commonly associated with weight change: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID: 25590213
26. Kretli-Souza D et al. Levothyroxine monotherapy has limited effects on body composition in clinical and subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. Rev Endocr Metab Disord 2026. PMID: 42814339
27. Nieman LK et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
28. Aubin HJ et al. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22782848
29. Elks CE et al. Variability in the heritability of body mass index: a systematic review and meta-regression. Front Endocrinol 2012. PMID: 22645519
30. Khera AV et al. Polygenic Prediction of Weight and Obesity Trajectories from Birth to Adulthood. Cell 2019. PMID: 31002795
31. Spiga F et al. Interventions to prevent obesity in children aged 5 to 11 years old. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38763517
32. Spiga F et al. Interventions to prevent obesity in children aged 12 to 18 years old. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38763518
33. Phillips SM et al. Interventions to prevent obesity in children aged 2 to 4 years old. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40494564
34. Brown T et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31332776
35. Andreyeva T et al. Outcomes Following Taxation of Sugar-Sweetened Beverages: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2022. PMID: 35648398
36. Rogers NT et al. Associations between trajectories of obesity prevalence in English primary school children and the UK soft drinks industry levy: An interrupted time series analysis of surveillance data. PLoS Med 2023. PMID: 36701272
37. SBU. Interventions to prevent obesity: a systematic review. SBU Report No 173E. 2005.
38. Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
39. Aveyard P et al. Screening and brief intervention for obesity in primary care: a parallel, two-arm, randomised trial. Lancet 2016. PMID: 27789061
40. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024 - Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. 2024.
41. Nowicka P et al. Systematic Development of National Guidelines for Obesity Care: The Swedish Approach. Obes Facts 2024. PMID: 38253042
42. Parretti HM et al. A Review of the Management of Obesity in Primary Care. Clin Obes 2026. PMID: 40831325
43. World Health Organization. WHO guidelines on the integrated management of obesity in adolescents. 2026.
44. Lundberg CE, Ryd M, Adiels M et al. Social inequalities and trends in pre-pregnancy body mass index in Swedish women. Sci Rep 2021. PMID: 34103588
45. Louise J et al. The effects of dietary and lifestyle interventions among pregnant women with overweight or obesity on early childhood outcomes: an individual participant data meta-analysis from randomised trials. BMC Med 2021. PMID: 34074261
46. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas. Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
47. Rayfield S, Plugge E. Systematic review and meta-analysis of the association between maternal smoking in pregnancy and childhood overweight and obesity. J Epidemiol Community Health 2017. PMID: 27480843
48. Sun M et al. Meta-analysis on shift work and risks of specific obesity types. Obes Rev 2018. PMID: 28975706