PMOS (polyendokrint metabolisk ovariesyndrom), tidligere PCOS (polycystisk ovariesyndrom): diagnostik og behandling

Sammenfatning

Polyendokrint metabolisk ovariesyndrom (PMOS), tidligere polycystisk ovariesyndrom (PCOS), er den hyppigste endokrinopati hos kvinder i den fertile alder og rammer omkring 12 procent ifølge Rotterdamkriterierne [1, 7]. Navnet PMOS blev besluttet i en global konsensus i 2026 og erstatter PCOS, fordi ordet cyster er misvisende: tilstanden indebærer ikke øget forekomst af ovariecyster [3]. Navnet PCOS bruges stadig i retningslinjer, studier, kriterier og sygdomsklassifikation, og i denne artikel står PCOS, hvor en citeret kilde bruger det. Tilstanden er lige så meget metabolisk som reproduktiv: insulinresistens, hyperandrogenisme og ovulationsforstyrrelse virker sammen, og risikoen for type 2-diabetes, hypertension, søvnapnø, depression og graviditetskomplikationer er forhøjet.

Det vigtigste i håndteringen:

• Diagnose hos voksne: mindst to af tre kriterier (hyperandrogenisme, ovulationsforstyrrelse, polycystisk ovariemorfologi på ultralyd eller forhøjet anti-müllersk hormon, AMH) efter udelukkelse af andre årsager. Ved uregelmæssige cyklusser sammen med hyperandrogenisme er hverken ultralyd eller AMH nødvendig [1, 2].
• Diagnose hos teenagere: både uregelmæssige cyklusser (defineret efter tid siden menarche) og hyperandrogenisme er påkrævet. Ultralyd og AMH bør ikke anvendes [1, 6].
• Metabolisk kortlægning ved diagnose: 75 g oral glukosebelastning (OGTT) uanset kropsmasseindeks (BMI), lipidstatus, blodtryk, screening for depression og angst samt spørgsmål om søvnapnø [1].
• Livsstilsbehandling til alle, uden at nogen bestemt diæt eller træningsform er bedre end andre [1, 19].
• P-piller er førstevalg ved uregelmæssige cyklusser og hirsutisme. Metformin giver størst gavn for metaboliske mål, primært ved BMI på mindst 25 kg/m2, og kan kombineres med p-piller ved høj metabolisk risiko [1, 27].
• Antiandrogen (spironolakton 25-100 mg pr. dag) tilføjes efter mindst 6 måneders p-pillebehandling, hvis effekten er utilstrækkelig, med sikker prævention [1].
• Infertilitet: letrozol er førstevalgslægemiddel til ovulationsinduktion. I det randomiserede forsøg gav letrozol levendefødte hos 27,5 procent mod 19,1 procent med clomifen [30].
• Risici, der kræver overvågning: type 2-diabetes (justeret hazard ratio, HR, 2,92 i nordiske registerdata), graviditetskomplikationer og endometriehyperplasi. Rutinemæssig endometrieovervågning anbefales ikke [1, 16].

Evidensen er overvejende af lav til moderat kvalitet. Retningslinjens 131 anbefalinger består af 77 evidensbaserede og 54 konsensusbaserede [1].

Baggrund og epidemiologi

Definition, navn og kodeværk

PCOS defineres som et syndrom, ikke som en sygdom med ét enkelt diagnostisk kriterium. Rotterdamkonsensus 2003 fastslog, at hverken hyperandrogenisme eller polycystiske ovarier alene er tilstrækkeligt til diagnose [4]. Androgen Excess and PCOS Society fastlagde i 2009 en snævrere definition, der kræver hyperandrogenisme (klinisk eller biokemisk) sammen med ovariel dysfunktion (oligo-anovulation og/eller polycystiske ovarier) og udelukkelse af andre årsager. Et mindretal i arbejdsgruppen mente, at former uden åbenbar hyperandrogenisme kan findes, men at data manglede [5].

Den internationale evidensbaserede retningslinje fra 2023 bygger på Rotterdamkriterierne, men tillader AMH som alternativ til ultralyd. Retningslinjen blev udarbejdet af Monash University sammen med blandt andre Endocrine Society, European Society of Endocrinology, European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) og American Society for Reproductive Medicine (ASRM), og støttes af 39 organisationer, herunder Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology [1, 2].

Navnespørgsmålet er afgjort på internationalt plan. Et konsensusarbejde med svar fra 14 360 personer med PCOS og sundhedspersonale førte i 2026 til navnet polyendokrint metabolisk ovariesyndrom (PMOS). Begrundelserne var, at PCOS antyder patologiske ovariecyster, tilslører de endokrine og metaboliske træk og bidrager til forsinket diagnose, fragmenteret behandling og stigma. En overgangsperiode, uddannelse og tilpasning af sygdomsklassifikationer pågår [3]. ICD-10-SE (version 2026) har stadig koden E28.2 Polycystiske ovarier [40]. Betegnelsen PCOS dominerer stadig i retningslinjer, studier og kodning.

Forekomst

En systematisk oversigt med 92 poolede studier (157 181 deltagere) giver følgende globale prævalens hos voksne kvinder afhængigt af diagnostisk kriterium [7]:

Ifølge Rotterdamkriterierne var prævalensen højest i Det Østlige Middelhavsområde (15,1 %) og Sydøstasien (14,3 %), og 11,7 % i Europa. Heterogeniteten er meget stor (I2, den andel af variationen, der skyldes forskelle mellem studierne, over 96 procent), og sikkerheden i evidensen er lav [7]. Retningslinjen angiver 10-13 procent globalt og at præsentationen varierer mellem etniske grupper [1]. Hos kvinder med PCOS er fedme almindelig (omkring 50 procent), mens nordiske kvinder generelt har lavere fedmeprævalens end i mange andre højindkomstlande [2].

Patofysiologi i korte træk

Ætiologien er kompleks og delvist uklar. Genetiske anlæg (flere susceptibilitetsloci er kortlagt) og androgeneksponering eller væksthæmning i fosterlivet diskuteres som baggrund [9], og oversigten i Nature Reviews antyder, at PCOS også kan have betydning for mænds sundhed [8]. Fædre og brødre til kvinder med PCOS kan have øget forekomst af metabolisk syndrom, type 2-diabetes og hypertension, mens den kardiometaboliske risiko hos kvindelige slægtninge er uklar [1].

Insulinresistens er en central mekanisme. Kvinder med PCOS har udtalt insulinresistens, som delvist er uafhængig af fedme, selv om nogle magre kvinder kan have normal insulinfølsomhed. Mekanismen beskrives som en defekt i insulinreceptorens signalering efter binding (øget serinfosforylering), som rammer de metaboliske, men ikke de mitogene signalveje. Insulin virker desuden som en kogonadotropin i ovariet og forstærker androgenproduktionen, og androgener bidrager til gengæld til insulinresistens [9]. Det er en biologisk forklaring på, at insulinsænkende tiltag kan påvirke androgenniveauerne, men den kliniske effekt på hirsutisme er begrænset (se Metformin nedenfor). Mere om mekanismerne findes i artiklen om insulinresistens og om den hormonelle regulering af reproduktionen.

Retningslinjen konstaterer, at insulinresistens er en patofysiologisk faktor, men at tilgængelige insulinanalyser og indeks har begrænset klinisk relevans og ikke bør anvendes rutinemæssigt. Homeostasemodellen for insulinresistens (HOMA-IR) hører derfor hjemme i forskning snarere end i rutinebehandling [1].

Diagnostik

Kriterier

Ved kombinationen af uregelmæssige cyklusser og hyperandrogenisme er diagnosen allerede klar, og hverken ultralyd eller AMH er nødvendig. Det forenkler udredningen i primærsektoren: de fleste kvinder med PCOS har netop den kombination [1, 2].

Uregelmæssige cyklusser og ovulationsforstyrrelse

Retningslinjen definerer uregelmæssige cyklusser efter tid siden menarche, da uregelmæssighed er normal under pubertetsovergangen [1]:

Ovulationsforstyrrelse kan findes trods regelmæssige cyklusser. Ved behov for bekræftelse måles progesteron i serum [1]. Den fysiologiske baggrund findes i artiklen om menstruationscyklussen og differentialdiagnoserne i artiklen om abnorm uterin blødning og menstruationsforstyrrelser.

Hyperandrogenisme

Klinisk hyperandrogenisme vurderes ud fra hirsutisme (modificeret Ferriman-Gallwey, mFG), akne og androgen alopeci. Grænsen for hirsutisme er mFG 4-6 afhængigt af etnicitet. For lyshudede kvinder af nordisk oprindelse anbefaler den nordiske sammenfatning grænsen 4 [1, 2]. Hirsutisme alene er prædiktiv for biokemisk hyperandrogenisme og PCOS hos voksne, mens akne og androgen alopeci uden hirsutisme er svagere prædiktorer. Kvinder behandler ofte hårvæksten kosmetisk, hvilket skjuler sværhedsgraden, og patientens egen oplysning om uønsket hårvækst har høj validitet [1]. Udredning og behandling af hirsutisme beskrives i hirsutisme: udredning og behandling og, for aknebesvær, i artiklen om akne.

Biokemisk hyperandrogenisme vurderes ud fra total og frit testosteron, hvor frit testosteron kan estimeres med frit androgenindeks (FAI) eller beregnes [1]:

Selv om LC-MS/MS er tilgængelig, anvendes direkte immunoanalyser til androgener stadig på mange laboratorier i Norden [2]. Det er en praktisk grund til at spørge laboratoriet, hvilken metode der bruges, før en normal testosteronværdi tages som bevis for fravær af hyperandrogenisme. Se også testosteron.

Ultralyd og AMH

Ultralyd. Antal follikler pr. ovarium (FNPO) er den bedste ultralydsmarkør og definerer polycystisk ovariemorfologi (PCOM) med mindst 20 follikler (2-9 mm) i mindst ét ovarium. I en diagnostisk metaanalyse var sensitiviteten 84 procent (KI 81-87) og specificiteten 91 procent (KI 86-94). Ovarievolumen og antal follikler pr. snitplan havde lavere specificitet (henholdsvis 81 og 83 procent). Hvis ældre udstyr eller billedkvalitet forhindrer follikeltælling, anvendes ovarievolumen på mindst 10 ml eller mindst 10 follikler pr. snitplan i mindst ét ovarium [1, 11]. Transvaginal teknik er mest nøjagtig. En dominant follikel (10 mm eller mere) og corpus luteum skal ikke indgå i volumenberegningen, og det kontralaterale ovarie anvendes ved dominant follikel [1].

AMH. Serum-AMH kan bruges i stedet for ultralyd hos voksne, men ikke som eneste test og ikke som supplement til ultralyd (for at undgå overdiagnostik). I en metaanalyse var den poolede sensitivitet for PCOS hos voksne 0,79 (KI 0,76-0,82) og specificiteten 0,87 (KI 0,84-0,89). For teenagere var de tilsvarende værdier 0,66 og 0,78. Ingen international grænseværdi kan anbefales, og laboratorier skal angive populations- og metodespecifikke grænser [1, 10]. AMH påvirkes af alder (top ved 20-25 år), BMI (lavere ved højere BMI), hormonel prævention, ovariekirurgi og cyklusdag [1]. Den nordiske sammenfatning bemærker, at AMH er bredt tilgængelig i Norden, og at den nye kriterieanvendelse gør det muligt for almen praksis at udføre størstedelen af udredningen [2].

Udelukkelse af andre årsager

Retningslinjen kræver udelukkelse af andre årsager, men angiver ikke en fast prøvepakke. Følgende differentialdiagnoser nævnes eller er etableret praksis [1, 12, 13]:

Hyperandrogenisme, der er kraftigt forhøjet over laboratoriets referenceinterval, hurtigt progredierende eller nyopdaget hos postmenopausal kvinde, kræver udredning for tumor [1, 12]. Forhøjet 17-OHP kan også ses ved adrenokortikalt karcinom, og binyrebilleddiagnostik anbefales derfor ved diagnose hos voksne med påvist stigning [12].

Diagnostisk flow

flowchart TD
A["Mistænkt PCOS:<br>uregelmæssige cyklusser<br>eller androgentegn"] --> B["Udeluk andre årsager:<br>thyreoidea, prolaktin,<br>17-OHP, Cushing, tumor"]
B --> C["Teenager eller inden for<br>8 år efter menarche?"]
C -->|Ja| D["Både uregelmæssige<br>cyklusser og<br>hyperandrogenisme?"]
D -->|Ja| E["PCOS-diagnose:<br>ingen ultralyd<br>eller AMH"]
D -->|Nej| F["Mindst ét kriterium<br>opfyldt?"]
F -->|Ja| F1["I risikozonen:<br>revurder senest<br>8 år efter menarche"]
F -->|Nej| F2["Kriterierne ikke<br>opfyldt:<br>overvej anden årsag"]
C -->|Nej| G["Både uregelmæssige<br>cyklusser og<br>hyperandrogenisme?"]
G -->|Ja| H["PCOS-diagnose:<br>ultralyd eller AMH<br>er ikke nødvendig"]
G -->|Nej| I["Ét af de to<br>kriterier opfyldt?"]
I -->|Ja| J["Ultralyd eller AMH:<br>vælg én af dem,<br>ikke begge"]
I -->|Nej| K["Kriterierne ikke<br>opfyldt:<br>overvej anden årsag"]
J --> L["Mindst 20 follikler<br>pr. ovarie eller<br>forhøjet AMH?"]
L -->|Ja| M["PCOS-diagnose"]
L -->|Nej| N["Ikke PCOS ifølge<br>kriterierne:<br>følg op ved nye symptomer"]

Figur: Diagnostisk flow ved mistænkt PCOS ifølge den internationale retningslinje 2023 og den nordiske sammenfatning, som ikke anvender ultralyd eller AMH til diagnose inden for 8 år efter menarche [1, 2]. Hos kvinder på p-piller er androgenstatus vanskelig at vurdere, og p-pillen skal seponeres i mindst 3 måneder, hvis svaret er afgørende.

Diagnose i forskellige livsfaser

Teenagere og unge kvinder inden for 8 år efter menarche. Ultralyd og AMH bør ikke anvendes til diagnose i denne periode: der findes ingen definitive ultralydskriterier for PCOM i teenageårene, og mange har høj ovariel reserve, hvilket giver dårlig specificitet. Den nordiske sammenfatning trækker grænsen ved 8 år efter menarche, hvilket også er det tidspunkt, hvor fuld reproduktiv modenhed anses for opnået [1, 2]. Teenagere, der har træk af PCOS, men ikke opfylder kriterierne, kan betragtes som i risikozonen for PCOS, med symptombehandling, opfølgning og revurdering ved eller før fuld reproduktiv modenhed, 8 år efter menarche. Det gælder også teenagere med PCOS-træk før start på p-piller, med vedvarende træk eller med betydelig vægtøgning [1, 6]. Androgenniveauerne når voksenværdier ved 12-15 års alder [1]. Behovet for at drøfte værdien og tidspunktet for diagnose med patienten og forældremyndighedsindehaver, under hensyntagen til psykosociale og kulturelle faktorer, understreges i retningslinjen [1].

Efter menopause. Diagnosen betragtes som livslang. Hyperandrogenisme vedbliver efter menopause, og diagnosen kan stilles retrospektivt ved langvarig oligo-amenorré med hyperandrogenisme og/eller PCOM tidligere i livet. Ny, svær eller forværret hyperandrogenisme efter menopause skal give anledning til udredning af androgenproducerende tumor og ovariel hypertekose [1].

Metabolisk risiko og opfølgning

Insulinresistens og type 2-diabetes

Kvinder med PCOS har øget risiko for nedsat glukosetolerance og type 2-diabetes uanset alder og BMI [1]. De vigtigste kvantitative estimater:

Det nordiske registerstudie viser, at BMI over 30 kg/m2 sammenlignet med under 25 kg/m2 gav 7,6-11,3 gange højere risiko i alle tre lande. PCOS sammen med BMI over 30 kg/m2 er altså en højrisikofænotype for type 2-diabetes [16]. Studiets begrænsning er, at registre fanger sværere tilfælde af PCOS, hvilket kan overestimere risikoen, mens udiagnosticeret PCOS i kontrolgruppen kan underestimere den [16]. Også den nordiske sammenfatning konstaterer, at diabetes i Norden primært har været knyttet til overvægt og fedme [2]. Retningslinjen foreslår, at PCOS indføres som selvstændig risikofaktor i generelle diabetesretningslinjer [1]. Se også risikofaktorer for type 2-diabetes med FINDRISC samt prædiabetes.

Glukosediagnostik. Retningslinjen anbefaler 75 g OGTT som den mest nøjagtige metode uanset BMI. Fasteplasmaglukose og/eller HbA1c kan anvendes, hvis OGTT ikke kan gennemføres, med påtageligt lavere nøjagtighed [1]. Glukosestatus vurderes ved diagnose hos alle voksne og teenagere og derefter hvert 1-3 år afhængigt af individuelle risikofaktorer. OGTT bør overvejes hos alle kvinder med PCOS uden kendt diabetes, som planlægger graviditet eller søger fertilitetsbehandling [1]. Tolkning og gennemførelse beskrives i artiklen om OGTT. Kvinder med type 1- eller type 2-diabetes har til gengæld øget risiko for PCOS, og screening kan overvejes [1].

Kardiovaskulær risiko, blodtryk og lipider

Retningslinjen konstaterer, at kvinder med PCOS bør betragtes som en gruppe med øget risiko for hjerte-kar-sygdom, selv om den absolutte risiko hos præmenopausale kvinder er lav [1]. En metaanalyse med 20 studier og 1,06 millioner kvinder (369 317 med PCOS) viste [17]:

Sammenhængen med mortalitet er altså uklar, og heterogeniteten for øvrige udfald er høj [17]. En tidligere metaanalyse fandt højere totalkolesterol (forskel 7,14 mg/dl), lavere HDL (-2,45 mg/dl) og øget ikke-fatal cerebrovaskulær sygdom (RR 1,41), men ingen forskel i LDL-kolesterol eller triglycerider [15].

Retningslinjen anbefaler lipidstatus (totalkolesterol, LDL, HDL, triglycerider) ved diagnose hos alle, uanset alder og BMI, med fortsatte kontroller tilpasset lipidniveauer og øvrige risikofaktorer. Blodtrykket måles årligt og ved graviditetsplanlægning eller fertilitetsbehandling. Risikovurdering af hjerte-kar-sygdom bør tage hensyn til etnicitet og alder [1]. For ældre kvinder kan den globale risiko estimeres med SCORE2, som dog ikke tager hensyn til PCOS. Se lipidstatus, hyperkolesterolæmi og hypertension.

Fedtlever og søvnapnø

Fedtleversygdom er almindelig: en metaanalyse med 36 studier giver en poolet prævalens på 43 procent (KI 35-52, I2 97 procent) hos kvinder med PCOS trods lav middelalder. Højere BMI, taljeomfang, alaninaminotransferase (ALT), HOMA-IR, FAI og triglycerider var forbundet med højere risiko [18]. Retningslinjen indeholder ingen anbefaling om leverscreening, hvilket er et videnshul. Forhøjede leverenzymer hos kvinder med PCOS udredes som ved anden metabolisk risiko, se leverstatus og patologiske levertal.

Obstruktiv søvnapnø er hyppigere ved PCOS, uafhængigt af BMI. Kvinder med PCOS bør spørges om symptomer (snorken med ikke-forfriskende søvn, dagtræthed, træthed) og ved positive svar screenes med validerede værktøjer eller henvises. Diagnosen kræver søvnregistrering. Enkle spørgeskemaer, for eksempel Berlin-spørgeskemaet [1] eller STOP-Bang, kan understøtte screeningen. Se obstruktiv søvnapnø.

Opfølgningsskema

Behandling

Behandlingsprincipper

Lægemiddelbehandling ved PCOS er generelt ikke godkendt til indikationen, og anvendelsen er evidensbaseret, men off-label. Det kræver fælles beslutningstagning, hvor behandlingens mål, effekt og bivirkninger drøftes, og hvor patientens værdier og prioriteringer er styrende [1]. Følgende tabel sammenfatter førstevalg pr. behandlingsmål:

Livsstil

Livsstilsintervention (træning alene eller kost kombineret med træning og adfærdsstrategier) anbefales til alle for at forbedre metabolisk sundhed, central adipositas og lipider, men evidensen er af lav kvalitet. Der er ingen evidens for, at nogen bestemt diæt eller træningsform er bedre end andre med hensyn til antropometriske, metaboliske, hormonelle, reproduktive eller psykologiske udfald [1]. En Cochrane-oversigt med 15 studier og 498 deltagere fandt, at livsstilsintervention kan reducere vægten med 1,68 kg (KI -2,66 til -0,70), BMI med 0,34 kg/m2 (KI -0,68 til -0,01) og FAI (middelforskel -1,11, KI -1,96 til -0,26), men at effekten på glukosetolerance er usikker, og at ingen studier har undersøgt levendefødte, aborter eller cyklusregelmæssighed. Evidensen blev vurderet som lav på grund af høj risiko for bias og heterogenitet [19]. Se også livsstilsbehandling ved fedme.

Praktiske råd, som retningslinjen og det australske positionspapir støtter [1, 20]:

• Fysisk aktivitet i henhold til befolkningsanbefalinger: 150-300 minutter moderat eller 75-150 minutter høj intensitet pr. uge plus styrketræning to ikke-konsekutive dage. Til vægttab og for at forhindre tilbagefald mindst 250 minutter moderat eller 150 minutter høj intensitet pr. uge. Teenagere mindst 60 minutter moderat til høj intensitet dagligt.
• Sund kost i henhold til befolkningsretningslinjer, individuelt tilpasset og fleksibel uden unødigt restriktive eller ernæringsmæssigt ubalancerede diæter.
• Behandlingsmål formuleres sammen med patienten med fokus på at forhindre vægtøgning, og eventuelt vægttab planlægges som et tilpasset energiunderskud. Sundhedsgevinster kan opnås også uden vægttab.
• Adfærdsstrategier (målsætning, selvmonitorering, problemløsning, tilbagefaldsforebyggelse) kan øge compliance og vedholdenhed.
• Vægtstigmatisering er almindelig og skadelig. Sundhedspersonale bør spørge om lov, før patienten vejes, forklare, hvordan oplysningen bruges, og tilbyde både vægtfokuseret behandling og behandling, der ikke fokuserer på vægt. Spiseforstyrrelser og forstyrret spisning bør overvejes uanset vægt, især ved vægtbehandling [1].

Der er ingen robuste belæg for, at kvinder med PCOS adskiller sig i livsstilsadfærd på en måde, der forklarer vægtøgning, men mange har underliggende mekanismer, som driver større vægtøgning over tid, hvilket begrunder et livslangt fokus på at forebygge overvægt [1].

Hormonel behandling: p-piller

Kombinerede p-piller er førstevalgsbehandling ved uregelmæssige cyklusser og hirsutisme hos voksne i den fertile alder. De kan også overvejes hos teenagere med tydelig PCOS eller i risikozonen for PCOS [1, 6]. P-piller reducerer androgenproduktionen, øger SHBG og beskytter endometriet. Retningslinjens afvejninger:

• Høj dosis ethinylestradiol (30 µg eller mere) giver ingen klinisk fordel i forhold til lav dosis (under 30 µg) mod hirsutisme. Laveste effektive østrogendosis, for eksempel 20-30 µg ethinylestradiol eller tilsvarende, foreslås [1].
• Ingen specifik type, dosis eller kombination af p-piller kan anbefales til PCOS. Generelle ordinationsretningslinjer gælder [1]. Naturlige østrogener kan have metaboliske fordele, men kliniske udfald mangler [2].
• P-piller med 35 µg ethinylestradiol og cyproteronacetat bør ses som andetvalg på grund af øget risiko for venøs tromboembolisme, trods marginalt bedre effekt [1, 2].
• Rene gestagenpræparater kan overvejes til endometriebeskyttelse, men evidensen hos kvinder med PCOS er begrænset, og data om effekt på hyperandrogenisme er begrænsede [1, 2].

I et nested case-control-studie med britiske primærsektorregistre var risikoen for venøs tromboembolisme højere for nyere gestagener (desogestrel OR 4,28, gestoden 3,64, drospirenon 4,12, cyproteron 4,27) end for levonorgestrel (2,38) og norethisteron (2,56), sammenlignet med manglende brug. Antallet af ekstra tilfælde pr. år pr. 10 000 behandlede kvinder var lavest for levonorgestrel og norgestimat (6) og højest for desogestrel og cyproteron (14) [28]. I mange nordiske lande bruges derfor andengenerations p-piller som førstevalg [2]. Se prævention og rådgivning om præventionsmidler for kontraindikationer og valg af præparat. Risikofaktorer ved PCOS, såsom overvægt og hypertension, bør indgå i valget.

Kombinationen med metformin. P-piller og metformin vurderes at give lille ekstra gavn sammenlignet med hver behandling alene ved BMI op til 30 kg/m2, mens kombinationen kan være mest fordelagtig i højrisikogrupper, det vil sige BMI over 30, diabetesrisikofaktorer, nedsat glukosetolerance eller tilhørsforhold til en etnisk gruppe med høj risiko [1].

Metformin

Metformin kan overvejes hos voksne med PCOS og BMI på mindst 25 kg/m2 til antropometriske og metaboliske udfald (insulinresistens, glukose, lipider). Hos voksne med BMI under 25 kg/m2 kan metformin overvejes med begrænset evidens. Hos teenagere med PCOS eller i risikozonen kan det overvejes til cyklusregulering. Patienten bør informeres om, at metformin og aktiv livsstilsintervention har tilsvarende effektstørrelse [1].

Praktiske punkter [1, 41]:

• Bivirkningerne er primært mave-tarm-symptomer, som er dosisafhængige og aftager med tiden. De reduceres med lav startdosis, trinvis optrapning med 500 mg en til to gange om ugen og depotberedning [1].
• Retningslinjen foreslår højst 2,5 g pr. døgn til voksne og 2 g til teenagere [1]. Produktresuméet for metformin angiver 3 g pr. døgn som højeste dosis ved type 2-diabetes. Ved nedsat nyrefunktion gælder lavere loft: højst 2 g pr. døgn ved estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) 45-59 ml/min, højst 1 g pr. døgn ved eGFR 30-44 ml/min, med en startdosis på højst halvdelen af maksimaldosis, og metformin er kontraindiceret ved eGFR under 30 ml/min [41]. Retningslinjens 2,5 g er altså ikke anvendelig ved nedsat nyrefunktion. Se metformin og eGFR.
• Langtidsbrug forekommer sikkert ud fra erfaring fra andre grupper, men behovet for fortsat behandling bør revurderes. Vitamin B12 kan falde, især ved diabetes, efter bariatrisk kirurgi, perniciøs anæmi og vegansk kost, og kontrol kan overvejes [1].

I en metaanalyse af 36 randomiserede studier, udført til 2023-retningslinjen, var der ingen forskel i hirsutisme mellem metformin og p-piller eller mellem p-piller og kombinationen. Metformin sænkede insulin (-27,12 pmol/L) og triglycerider (-0,15 mmol/L) mere end p-piller, mens metformin var dårligere end p-piller på FAI (forskel 7,08), SHBG (-118,6 nmol/L) og testosteron (0,48 nmol/L højere) [27]. Valget bør derfor styres af symptomer: p-piller til hirsutisme og cyklusser, metformin til metaboliske indikationer [1, 27]. Endocrine Society foreslår dog, at insulinsænkende lægemidler ikke anvendes primært mod hirsutisme [13].

Inositol og kosttilskud

Inositol (myoinositol eller D-chiroinositol) kan overvejes efter individuel præference med lav risiko for skade, men giver begrænset klinisk gavn for ovulation, hirsutisme eller vægt. Metformin bør foretrækkes frem for inositol ved hirsutisme og central adipositas, trods flere gastrointestinale bivirkninger med metformin. Specifikke typer, doser eller kombinationer kan ikke anbefales [1]. Metaanalysen bag anbefalingen (30 studier, 2 230 deltagere) fandt visse metaboliske fordele og mulig effekt af D-chiroinositol på ovulation, men konklusionen var, at evidensen er begrænset og uafklaret [29]. Regulering og kvalitetskontrol af kosttilskud adskiller sig fra lægemidler.

Vægtbehandling, herunder GLP-1-receptoragonister

Retningslinjen konstaterer, at lægemidler mod overvægt, herunder liraglutid, semaglutid og orlistat, kan overvejes som supplement til aktiv livsstilsintervention hos voksne med PCOS og højere vægt, i henhold til generelle retningslinjer for befolkningen. Samtidig kræves effektiv prævention, da sikkerhedsdata for graviditet mangler, gradvis dosistitrering anbefales for at reducere gastrointestinale bivirkninger, og beslutningstagningen skal tage højde for den ofte livslange behandling, risikoen for vægttilbagefald ved seponering og manglen på langtidsdata. Lægemidler mod fedme bør ikke anvendes til reproduktive udfald uden for forskning [1].

Evidensen for GLP-1-receptoragonister specifikt ved PCOS bygger på små, korte studier:

Konklusionen er, at GLP-1-receptoragonister giver moderat kortsigtet vægttab hos kvinder med PCOS og overvægt eller fedme, mens gavnen på metaboliske, reproduktive og psykologiske udfald er usikker [21]. Effekten på vægt bør tolkes ud fra de store fedmestudier, hvor vægttilbagefald efter seponering er reglen. Vægten steg med 6,9 procent over 48 uger efter skift fra semaglutid til placebo i STEP 4 [45] og med 14,0 procent over 52 uger efter skift fra tirzepatid til placebo i SURMOUNT-4 [46]. I opfølgningen af STEP 1 genvandt deltagerne omkring to tredjedele af den tabte vægt inden for et år efter seponering [47]. En systematisk oversigt drager samme konklusion [25]. Planlagt behandlingsvarighed og seponeringsstrategi bør derfor drøftes ved opstart.

Graviditetsplanlægning og prævention. Kvinder med PCOS søger ofte fertilitetsbehandling, og vægttab kan i sig selv genoprette ægløsningen. Produktresuméet for Wegovy angiver, at semaglutid skal seponeres mindst 2 måneder før planlagt graviditet, og produktresuméet for Mounjaro, at tirzepatid skal seponeres mindst 1 måned før, på grund af de lange halveringstider [42, 43]. Ovulationsinduktion og fertilitetsbehandling bør derfor planlægges efter pausen. Tirzepatid sænkede i et enkeltdosisstudie den maksimale koncentration (Cmax) af ethinylestradiol med 59 procent og arealet under koncentrationskurven (AUC) med 20 procent. EU-produktresuméet vurderer reduktionen som klinisk irrelevant og kræver ingen dosisjustering af orale præventionsmidler [43], mens den britiske lægemiddelmyndighed MHRA anbefaler ikke-oral prævention eller tillæg af barrieremetode i 4 uger efter start og efter hver dosisøgning [44]. Den nuance uddybes i artiklen om GLP-1-lægemidler, graviditet, amning, prævention og fertilitet.

For indikation, kontraindikationer og dosering henvises til farmakologisk behandling af fedme, fedme og medicinsk vægtbehandling og monografierne for semaglutid, liraglutid og tirzepatid. Graviditet, amning, prævention og fertilitet ved GLP-1-behandling behandles i GLP-1-lægemidler, graviditet, amning, prævention og fertilitet. Behandlingsindikationen for vægtlægemidler styres af produktresuméet og gælder kriterier for vægt og komorbiditet, ikke PCOS i sig selv.

Bariatrisk kirurgi

Bariatrisk kirurgi kan overvejes for at forbedre vægttab, hypertension, diabetes, hirsutisme, uregelmæssige cyklusser, ovulation og graviditetsrate hos kvinder med PCOS, i overensstemmelse med generelle retningslinjer. Retningslinjen foreslår, at PCOS som en metabolisk sygdom kunne tælle som en indikation ved lavere BMI-grænse, på samme måde som diabetes (konsensusanbefaling med betinget styrke) [1]. En metaanalyse med 9 studier og 234 patienter fandt efter kirurgi lavere forekomst af uregelmæssig menstruation (RR 0,23), hirsutisme (RR 0,47), type 2-diabetes (RR 0,09) og hypertension (RR 0,21) samt lavere testosteron [26]. Studierne er små og observationelle. Kvinder skal informeres om hurtigt vendende fertilitet og behov for effektiv prævention, og graviditet bør undgås, indtil vægten er stabil, normalt efter et år, for at mindske risikoen for væksthæmning og præmaturitet [1]. Se fedmekirurgi: metoder og indikationer.

Hirsutisme og androgene besvær

Hirsutismen er for mange patienter det mest generende symptom, og forekomsten af uønsket hårvækst bør tages alvorligt uanset objektiv sværhedsgrad [1]. Trinvis behandling:

Antiandrogener er teratogene: der er risiko for ufuldstændig udvikling af de ydre genitalier hos drengefostre. Kvinder, der kan blive gravide, skal derfor have effektiv prævention, for eksempel spiral eller p-piller. Cyproteronacetat i dosis på 10 mg eller mere anbefales ikke på grund af øget risiko, herunder meningiom. Finasterid har risiko for levertoksicitet, og flutamid og bicalutamid har risiko for alvorlig levertoksicitet [1]. Endocrine Society anbefaler imod antiandrogen monoterapi uden adækvat prævention [13]. Antiandrogen i kombination med p-piller kan prøves ved androgen alopeci, dog uden støtte i PCOS-populationen [1]. Ved spironolakton skal risikoen for hyperkaliæmi tages i betragtning i henhold til monografien om spironolakton. Hirsutismeartiklen hirsutisme: udredning og behandling beskriver øvrige tiltag.

Doseringstabel

Fertilitet og graviditet

Prognose og forberedelse

De fleste kvinder med PCOS kan opnå graviditet, spontant eller med hjælp. Nordiske registerstudier viser, at kvinder med PCOS får mindst ét barn i samme omfang som kvinder uden PCOS, selv om mange har brug for behandling for anovulation [2]. Forberedelse til graviditet omfatter optimering af vægt, blodtryk, rygning, alkohol, kost, folinsyre (højere dosis ved BMI over 30 kg/m2), motion, søvn samt psykisk og seksuel sundhed. Overvægt forringer udfaldet af fertilitetsbehandling, og kvinder bør rådgives herom uden at forstærke vægtstigma [1]. Kroniske tilstande som diabetes, hypertension, angst og depression skal være optimalt behandlet, og blodtryk og OGTT bør vurderes ved graviditetsplanlægning [1].

Hos kvinder med anovulation som eneste årsag og normalt sædanalyseresultat bør risiko og gavn ved undersøgelse af tubers åbenhed vurderes individuelt før ovulationsinduktion. Graviditet skal udelukkes før ovulationsinduktion, og folinsyre bør påbegyndes [1]. Udredning af partneren beskrives i mandlig infertilitet.

Ovulationsinduktion

flowchart TD
A["Anovulatorisk infertilitet<br>ved PCOS, øvrige<br>faktorer udelukket"] --> B["Optimer inden graviditet:<br>vægt, blodtryk, rygning,<br>alkohol, folinsyre, OGTT"]
B --> C["Førstevalg:<br>letrozol"]
C --> D["Ovulation og graviditet<br>med adækvat behandling?"]
D -->|Ja| E["Graviditet:<br>identificer PCOS i<br>svangerskabsomsorgen,<br>højrisikoovervågning"]
D -->|Nej| F["Andetvalg:<br>gonadotropiner i lav dosis<br>eller laparoskopisk<br>ovariel drilling"]
F --> G["Ovulation og<br>graviditet?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nej| H["Tredjevalg:<br>IVF eller ICSI,<br>antagonistprotokol,<br>agonisttrigger,<br>enkelt-embryooverførsel"]

Figur: Behandlingstrappe ved anovulatorisk infertilitet ved PCOS ifølge den internationale retningslinje 2023 [1]. Hvor letrozol ikke må anvendes, kan clomifen, med eller uden metformin, anvendes.

Letrozol må ikke gives ved mulig graviditet, men der er ingen belæg for øget teratogenicitet sammenlignet med andre ovulationsinducerende midler, og aktuel evidens viser ingen forskel i hyppigheden af fosteranomalier mellem letrozol, clomifen og naturlig befrugtning [1]. Anvendelsen er stadig off-label i mange lande. I Norden er letrozol det hyppigst anvendte middel, og gonadotropiner bruges sjældnere. Ultralydskontrol af follikeludviklingen, i det mindste under den første behandlingscyklus, har indgået i god klinisk praksis [2]. I studiet blev behandlingen givet i højst fem cyklusser [30].

Metformin før og under tidlig graviditet er omstridt. En metaanalyse af 12 studier (1 708 kvinder, lav til moderat kvalitet) fandt, at fortsat metformin i første trimester gav flere kliniske graviditeter (OR 1,57, KI 1,11-2,23) og muligvis færre aborter (OR 0,64, KI 0,32-1,25), mens seponering ved positiv graviditetstest snarere blev fulgt af en tendens til flere aborter (OR 1,46, KI 0,73-2,90) [35]. Retningslinjen og nordisk praksis anbefaler, at metformin seponeres ved positiv graviditetstest eller tidlig ultralyd [2]. Spørgsmålet er endnu ikke afgjort.

Graviditetskomplikationer

Graviditet ved PCOS regnes som højrisikograviditet, og diagnosen bør opfanges i svangerskabsomsorgen. Oddsratioer fra retningslinjens metaanalyse, som bestod efter matchning for BMI og alder, fremgår af tabellen [2]:

Børn af mødre med PCOS har højere risiko for at være små i forhold til gestationsalder, have lav fødselsvægt eller intrauterin væksthæmning, mens makrosomi og store børn i forhold til gestationsalder ikke er hyppigere [1, 2]. Den bagvedliggende metaanalyse (104 studier, 106 690 graviditeter) viste, at risikoforøgelserne bestod ved matchning for alder og BMI og i studier med høj kvalitet [33]. I et svensk registerstudie med 22 947 nullipara med PCOS var risikoen for præeklampsi forhøjet (justeret OR 1,29, KI 1,20-1,39), med stærkere sammenhæng for tidlig præeklampsi (OR 1,64, KI 1,33-2,02) og tilsvarende uanset behandlet hyperandrogenisme [34]. Retningslinjen vurderer, at assisteret befrugtning hos kvinder med PCOS ikke indebærer nogen yderligere risiko for abort, for tidlig fødsel, væksthæmning eller kejsersnit [1].

Håndtering [1, 2]:

• Diagnosen bør bemærkes allerede tidligt i graviditeten, noteres i journalen og føre til højrisikoovervågning i svangerskabsomsorgen. PCOS opdages sjældent i daglig obstetrisk praksis, hvilket gør, at screening og opfølgning let bliver utilstrækkelig [2].
• Blodtryk og glukosestatus (OGTT) vurderes allerede ved planlægning eller ved første besøg, og OGTT tilbydes også i uge 24-28. Se svangerskabsdiabetes og svangerskabshypertension og præeklampsi.
• Livsstilsråd gives tidligt.
• Metformin bruges ikke rutinemæssigt under graviditet: det forebygger ikke svangerskabsdiabetes, sene aborter, hypertension, præeklampsi eller makrosomi, men kan i visse tilfælde overvejes for at mindske præmaturitet og overdreven vægtøgning. Børnenes langsigtede helbred er uklart, og foreløbige data antyder mere overvægt ved 8 års alder [1, 2].

Endometriehyperplasi og cancer

Præmenopausale kvinder med PCOS har klart øget risiko for endometriehyperplasi og endometriecancer, men den absolutte risiko er lav, og rutinemæssig screening anbefales ikke. Langvarig ubehandlet amenorré, højere vægt, type 2-diabetes og vedvarende fortykket endometrium øger risikoen yderligere [1].

Forebyggende strategier er vægtkontrol, cyklusregulering og regelmæssig gestagenbehandling [1]. Retningslinjen angiver ikke noget nøjagtigt gestagenskema eller interval, hvilket er et videnshul. Ved kraftigt fortykket endometrium bør biopsi med histologisk analyse og bortfaldsblødning overvejes [1]. Se abnorm uterin blødning. Præparatvalg, dosis og interval for gestagenbehandling kan hentes fra generelle gynækologiske retningslinjer, da PCOS-specifik evidens er begrænset [1, 2].

Psykisk sundhed

Psykiske symptomer er en central del af sygdomsbyrden. Retningslinjen anbefaler, at alle voksne og teenagere screenes for depression og alle voksne for angst med regionalt validerede værktøjer, for eksempel PHQ-9 og GAD-7. Opfølgningsintervallet er ikke kendt, men screening ved diagnose og derefter efter klinisk vurdering, risikofaktorer og livsbegivenheder, herunder perinatalt, er et pragmatisk forslag. Screeningen omfatter risikovurdering af selvskade og selvmordstanker [1].

En metaanalyse af 30 tværsnitsstudier (3 050 med PCOS, 3 858 kontroller) fandt OR 3,78 (KI 3,03-4,72) for depressive symptomer og OR 4,18 (KI 2,68-6,52) for moderate til svære depressive symptomer. For angst var de tilsvarende OR 5,62 (KI 3,22-9,80) og 6,55 (KI 2,87-14,93), og sammenhængene bestod ved BMI-matchning [38]. Den nordiske sammenfatning af retningslinjen redegør for lavere estimater, OR 2,6 for depression og 2,7 for angst [2]. Forskellen kan skyldes udvælgelse og metode i de indgående studier. Alle studier i metaanalysen fra 2017 var tværsnitsstudier, hvilket forhindrer kausale konklusioner [38].

• Behandling. Psykologisk behandling kan være førstevalg. Antidepressiva overvejes hos voksne ved dokumenteret og vedvarende sygdom eller suicidale symptomer. Lægemidler, der giver vægtøgning, bør begrænses. Behandling af PCOS-symptomer med livsstil, p-piller, metformin eller laser kan forbedre psykiske symptomer [1]. Se depression og GAD.
• Spiseforstyrrelser. Spiseforstyrrelse og forstyrret spisning bør overvejes uanset vægt, især når vægtbehandling drøftes. Odds for bulimi og tvangsspisning er højere [1, 2]. Se spiseforstyrrelser.
• Kropsbillede og seksuel funktion. Hirsutisme, overvægt, humørsygdom, infertilitet og lægemidler påvirker kropsbilledet og den psykoseksuelle funktion. Kognitiv adfærdsterapi kan tilbydes ved forstyrret kropsbillede, lavt selvværd eller psykoseksuel dysfunktion [1].
• Information og tilgang. Skræddersyet, kulturelt tilpasset information, fælles beslutningstagning og undgåelse af stigmatiserende tilgang er evidensbaserede anbefalinger [1].

Teenagere

For teenagere gælder særlige regler [1, 6]:

• Diagnose: både uregelmæssige cyklusser (defineret efter tid siden menarche) og klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme. Ultralyd og AMH anbefales ikke (AMH har sensitivitet 0,66 og specificitet 0,78 hos teenagere) [10]. Kriterierne i voksentabellen ovenfor gælder ikke.
• I risikozonen: teenagere med ét af kriterierne kan følges som i risikozonen, med symptomkontrol, og revurderes ved eller før 8 år efter menarche [1, 6].
• Livsstil: sund livsstil og forebyggelse af vægtøgning. Mindst 60 minutters moderat til høj fysisk aktivitet pr. dag [20]. Se også fedme hos børn og unge.
• Lægemidler: p-piller med lav dosis til uregelmæssige cyklusser og hirsutisme. Metformin (højst 2 g pr. døgn) til metaboliske træk og cyklusregulering, med begrænset evidens [1, 6].
• Screening: glukosestatus ved diagnose, depression og metaboliske faktorer samt planlagt overgang til voksenbehandling [1, 6].
• Samtale: drøft værdien og tidspunktet for diagnose med teenageren og forældremyndighedsindehaver, under hensyntagen til psykosociale faktorer [1].

Omstridte punkter og videnshuller

• Navn og kriterier. Navneskiftet til PMOS er besluttet internationalt, men gennemførelsen i ICD, retningslinjer og journalsystemer pågår [3, 40]. Androgen Excess-PCOS-kriterierne kræver hyperandrogenisme, Rotterdamkriterierne gør ikke, og forskellige kriterier giver forskellig prævalens (7,9 procent med NIH, 12,1 med Rotterdam og 12,7 med Androgen Excess-PCOS) [5, 7].
• Grænseværdier for AMH og hirsutisme. Ingen international AMH-grænseværdi kan anbefales, og mFG-grænsen varierer med etnicitet [1, 10].
• Insulinsænkende behandling mod hirsutisme. Endocrine Society foreslår, at den ikke anvendes, mens 2023-retningslinjen placerer metformin før inositol ved hirsutisme [1, 13].
• Metformin i tidlig graviditet. Retningslinjen og nordisk praksis anbefaler seponering ved graviditetstest, mens en senere metaanalyse antyder gavn af fortsat behandling, med lav til moderat sikkerhed i evidensen [2, 35].
• GLP-1-receptoragonister og tirzepatid. Studierne er små, korte og heterogene. Langsigtede effekter på ovulation, fertilitet og kardiovaskulære udfald er ikke kendt [21, 24].
• Fedtlever og leverscreening. Retningslinjerne giver ingen anbefaling trods høj prævalens [18].
• Endometriebeskyttelse. Retningslinjen angiver ikke gestagenskema eller kontrolinterval [1].
• Kardiovaskulære udfald. Risikoforøgelsen for hjerteinfarkt og apopleksi er konsistent, men heterogen, og sammenhængen med mortalitet er uklar [17].

Tilgængelighed i Sverige

Tilgængelighed og tilskud ændres ofte og bør kontrolleres hos TLV og Läkemedelsverket. Det, der har kunnet belægges:

• Lægemiddelbehandling ved PCOS er generelt ikke godkendt til indikationen, og letrozol til ovulationsinduktion er off-label i mange lande [1]. Godkendelsesstatus for hvert præparat i Sverige afgøres af produktresuméet.
• Den nordiske sammenfatning af retningslinjen [2] beskriver forhold, der letter udredning og behandling: AMH-analyse er let tilgængelig, gynækologer udfører selv ultralyden, og spironolakton findes på markedet. Samtidig anvender mange laboratorier stadig direkte immunoanalyser til androgener. Forfatterne foreslår, at laserbehandling af hirsutisme skal indgå i den offentligt finansierede sundhedsbehandling. Om det gælder i en bestemt region, skal kontrolleres lokalt.
• Lægemidler mod fedme ordineres i henhold til produktresumé og kriterier for vægt og samsygelighed, ikke på PCOS-diagnosen. Da den nordiske sammenfatning blev skrevet i 2023, var disse præparater i de fleste nordiske lande kun godkendt til type 2-diabetes [2]. Aktuel indikation og tilskud hos TLV, se farmakologisk behandling af fedme.
• Ingen fastlagt svensk national retningslinje for PCOS (SFOG eller Socialstyrelsen) er identificeret. Den nordiske sammenfatning [2], skrevet af blandt andre svenske gynækologer og endokrinologer, er den svensk forankrede sammenstilling af den internationale retningslinje fra 2023.

Kilder

1. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37580314
2. Forslund M, Melin J, Stener-Victorin E et al. International evidence-based guideline on assessment and management of PCOS: a Nordic perspective. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2024. PMID: 37983875
3. Teede HJ, Khomami MB, Morman R et al. Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary syndrome: a multistep global consensus process. Lancet 2026. PMID: 42119588
4. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Human Reproduction 2004. PMID: 14688154
5. Azziz R, Carmina E, Dewailly D et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertility and Sterility 2009. PMID: 18950759
6. Peña AS, Witchel SF, Boivin J et al. International evidence-based recommendations for polycystic ovary syndrome in adolescents. BMC Medicine 2025. PMID: 40069730
7. Neven ACH, Forslund M, Ranasinha S et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome: a global and regional systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2026. PMID: 41528735
8. Stener-Victorin E, Teede H, Norman RJ et al. Polycystic ovary syndrome. Nature Reviews Disease Primers 2024. PMID: 38637590
9. Diamanti-Kandarakis E, Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. Endocrine Reviews 2012. PMID: 23065822
10. van der Ham K, Laven JSE, Tay CT et al. Anti-müllerian hormone as a diagnostic biomarker for polycystic ovary syndrome and polycystic ovarian morphology: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility 2024. PMID: 38944177
11. Pea J, Bryan J, Wan C et al. Ultrasonographic criteria in the diagnosis of polycystic ovary syndrome: a systematic review and diagnostic meta-analysis. Human Reproduction Update 2024. PMID: 37804097
12. Elhassan YS, Hawley JM, Cussen L et al. Society for Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Androgen Excess in Women. Clinical Endocrinology 2025. PMID: 40364581
13. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29522147
14. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2010. PMID: 20159883
15. Wekker V, van Dammen L, Koning A et al. Long-term cardiometabolic disease risk in women with PCOS: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2020. PMID: 32995872
16. Glintborg D, Ollila MM, Møller JK et al. Prospective risk of Type 2 diabetes in 99 892 Nordic women with polycystic ovary syndrome and 446 055 controls: national cohort study from Denmark, Finland, and Sweden. Human Reproduction 2024. PMID: 38859639
17. Tay CT, Mousa A, Vyas A et al. 2023 International Evidence-Based Polycystic Ovary Syndrome Guideline Update: Insights From a Systematic Review and Meta-Analysis on Elevated Clinical Cardiovascular Disease in Polycystic Ovary Syndrome. Journal of the American Heart Association 2024. PMID: 39119982
18. Manzano-Nunez R, Santana-Dominguez M, Rivera-Esteban J et al. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Patients with Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36769504
19. Lim SS, Hutchison SK, Van Ryswyk E et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30921477
20. Sabag A, Patten RK, Moreno-Asso A et al. Exercise in the management of polycystic ovary syndrome: A position statement from Exercise and Sports Science Australia. Journal of Science and Medicine in Sport 2024. PMID: 38960811
21. Forslund M, Wändell P, Forsberg L et al. GLP-1 receptor agonist treatment in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2026. PMID: 41701618
22. Goldberg A, Graca S, Liu J et al. Anti-obesity pharmacological agents for polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis to inform the 2023 international evidence-based guideline. Obesity Reviews 2024. PMID: 38355887
23. Lin S, Deng Y, Huang J et al. Efficacy and safety of GLP-1 receptor agonists on weight management and metabolic parameters in PCOS women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports 2025. PMID: 40360648
24. Yang Z, Xu Y, Du H et al. Short-Term Combined Treatment With Tirzepatide and Metformin for Overweight/Obese Chinese Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Prospective, Open-Label, Randomised Controlled Trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42236268
25. Marchetti M, Campisano G, Paragliola RM et al. Weight Regain After Discontinuation of GLP-1 and GIP/GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review. Metabolites 2026. PMID: 42941232
26. Li YJ, Han Y, He B. Effects of bariatric surgery on obese polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases 2019. PMID: 31113751
27. Melin J, Forslund M, Alesi S et al. Metformin and Combined Oral Contraceptive Pills in the Management of Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37554096
28. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2015. PMID: 26013557
29. Fitz V, Graca S, Mahalingaiah S et al. Inositol for Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis to Inform the 2023 Update of the International Evidence-based PCOS Guidelines. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38163998
30. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP et al. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25006718
31. Franik S, Le QK, Kremer JA et al. Aromatase inhibitors (letrozole) for ovulation induction in infertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36165742
32. Weiss NS, Kostova EB, Mol BWJ et al. Gonadotropins for ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40193219
33. Bahri Khomami M, Shorakae S, Hashemi S et al. Systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Nature Communications 2024. PMID: 38965226
34. Valdimarsdottir R, Vanky E, Elenis E et al. Polycystic ovary syndrome and risk of pre-eclampsia: A national register-based cohort study. BJOG 2024. PMID: 38082470
35. Cheshire J, Garg A, Smith P et al. Preconception and first-trimester metformin on pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 40473092
36. Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ. Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2014. PMID: 24688118
37. Hübinette M, Sundström-Poromaa I, Persson S et al. Polycystic ovary syndrome and the risk of ovarian tumours. Gynecologic Oncology 2025. PMID: 40652611
38. Cooney LG, Lee I, Sammel MD, Dokras A. High prevalence of moderate and severe depressive and anxiety symptoms in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 2017. PMID: 28333286
39. Chu Z, Li J, Tian F, Wu W. Polycystic ovary syndrome and risk of endometrial hyperplasia and endometrial cancer in women with abnormal uterine bleeding: A systematic review and meta-analysis. Biomolecules and Biomedicine 2026. PMID: 41847749
40. Socialstyrelsen. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, ICD-10-SE (kapitel IV, kategori E28 Rubbningar i äggstockarnas funktion). Version 2026.
41. Merck AB. Glucophage (metformin), filmdragerad tablett. Produktresumé (FASS), avsnitt 4.2 och 4.3. Läst 2026-10-29.
42. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid). Produktresumé (EMA), avsnitt 4.6. Läst 2026-10-29.
43. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA), avsnitt 4.5 och 4.6. Läst 2026-10-29.
44. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Women on skinny jabs must use effective contraception, MHRA urges in latest guidance. 2025.
45. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
46. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
47. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470