Duke Activity Status Index (DASI)

Klinisk baggrund

Funktionskapaciteten er en central variabel i den præoperative risikovurdering før ikke-kardiel kirurgi. Både ESC's og ACC/AHA's retningslinjer anvender en tærskel omkring 4 MET til at adskille patienter med dårlig arbejdsevne, som kan kræve yderligere kardiel udredning, fra dem, som har tilstrækkelig reserve [5]. Det kliniske problem er, at lægers subjektive vurdering af patientens funktionskapacitet er upålidelig: i METS-studiet havde anæstesiologernes vurdering kun 19,2 procents sensitivitet til at identificere de patienter, som ikke nåede 4 MET ved en formel arbejdstest [3]. Duke Activity Status Index (DASI) udfylder dette hul ved at tilbyde et struktureret, selvadministreret spørgeskema, som estimerer funktionskapaciteten ud fra dagligdags aktiviteter og giver et estimat af det maksimale iltoptag.

Beregning af Duke Activity Status Index

DASI består af 12 ja/nej-spørgsmål om evnen til at udføre aktiviteter med stigende energikrav. Hvert spørgsmål tildeles en vægtet score baseret på de metaboliske omkostninger ved den tilsvarende aktivitet. Den samlede score beregnes som:

$$\text{DASI} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i$$

hvor $w_i$ er vægten for aktivitet $i$, og $x_i$ er 1, hvis patienten svarer "ja", og 0, hvis patienten svarer "nej". Pointintervallet er 0 til 58,2, hvor en højere værdi indikerer bedre funktionskapacitet.

Ud fra DASI-scoren kan det estimerede maksimale iltoptag og MET udledes:

$$\text{VO}_{2\text{max}} = 0{,}43 \times \text{DASI} + 9{,}6 \quad (\text{mL/kg/min})$$

$$\text{MET} = \frac{\text{VO}_{2\text{max}}}{3{,}5}$$

Udledningskohorten bestod af 50 voksne, som gennemgik en arbejdstest med måling af det maksimale iltoptag på Duke University Medical Center [1]. Alle deltagere blev interviewet om deres evne til at udføre en række dagligdags aktiviteter, og der blev konstrueret en skala med 12 punkter, som korrelerede med det målte maksimale iltoptag med Spearmans r = 0,80. I en uafhængig valideringskohorte på 50 personer, som udfyldte skemaet selv og gennemgik en arbejdstest, faldt korrelationen til r = 0,58 (p < 0,0001) [1]. Den oprindelige kohorte var lille og bestod af patienter, som var henvist til arbejdstest, og ikke af en uselekteret kirurgisk population.

Fortolkning i praksis

DASI-scoren omsættes til et estimeret VO₂max og MET via formlerne ovenfor. Den klinisk vigtigste tærskel i de perioperative retningslinjer er 4 MET, hvilket svarer til et VO₂max på 14 mL/kg/min og en DASI-score på cirka 10. Nedenfor følger praktiske handlingsanvisninger ud fra den estimerede arbejdsevne:

DASI bør fortolkes som et kontinuert mål snarere end som en dikotom screeningstest. I en international poolet kohorte varierede den forudsagte risiko ved en given DASI-score betydeligt afhængigt af alder, Revised Cardiac Risk Index og natriuretisk peptid, hvilket taler for, at scoren skal integreres med andre risikomarkører og ikke bruges alene til beslutningstagning [4].

Validering og performance

Efter originalstudiet er DASI valideret i flere uafhængige kohorter. I en kinesisk validering med 107 kardiologiske patienter, som gennemgik cardiopulmonary exercise testing (CPET), blev der målt en Spearman-korrelation på r = 0,67 (p < 0,001) mellem DASI-scoren og det målte maksimale iltoptag med en AUC på 0,788 til at identificere patienter med et VO₂max over 16 mL/kg/min [2]. Cronbachs alfa var 0,706, hvilket indikerer acceptabel intern konsistens.

I METS-studiet, en prospektiv international kohorte med 1.401 patienter ≥40 år, som gennemgik elektiv større ikke-kardiel kirurgi, var DASI den eneste metode til vurdering af funktionskapaciteten, som var associeret med det primære effektmål død eller myokardieinfarkt inden for 30 dage (justeret OR 0,96, 95 % KI 0,83-0,99, p = 0,03) [3]. Den behandlende anæstesiologs subjektive vurdering af MET var ikke associeret med effektmålet.

Et retrospektivt kohortestudie fra Duke med 4.199 patienter med risikofaktorer for koronarsygdom fandt, at den originale DASI forudsagde det sammensatte effektmål død eller myokardieskade inden for 30 dage med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,73-0,91) [6]. En modificeret version med fire spørgsmål præsterede ligeværdigt. DASI forudsagde også etårsoverlevelsen (hazard ratio 0,88, p < 0,001), men ikke svære komplikationer inden for 30 dage.

Den hidtil største analyse, en poolet kohorte med 3.485 patienter fra METS- og FIT After Surgery-studierne, viste, at DASI tilførte inkrementel prognostisk information ud over alder, RCRI og natriuretisk peptid (likelihood ratio-test p = 0,009) [4]. Diskriminationen forblev dog beskeden med et c-indeks på 0,70-0,71, og den kliniske nytte i beslutningsanalysen var begrænset. Forfatterne konkluderer, at DASI fungerer bedst som supplement til de etablerede risikofaktorer og ikke som et selvstændigt tærskelbaseret værktøj.

Begrænsninger

DASI er et selvvurderingsinstrument og erstatter ikke en målt arbejdsevne. Korrelationen med CPET varierer mellem 0,46 og 0,80 afhængigt af populationen og er generelt lavere end i den oprindelige kohorte [1, 2]. Flere forhold påvirker pålideligheden:

Kulturel tilpasning. Spørgeskemaet indeholder aktiviteter som bowling, baseball og double i tennis, som kan være ukendte for patienter uden for en nordamerikansk sammenhæng. I den kinesiske validering gav patienterne udtryk for ikke at kende flere af disse aktiviteter, hvilket bidrog til en svagere korrelation i et tidligere studie (r = 0,467), før den kulturelle tilpasning blev gennemført [2].

Socioøkonomisk bias. I Duke-kohorten var Area Deprivation Index omvendt relateret til DASI-scoren med et fald på 0,8 point per stigning på 10 point i deprivationsindekset [6]. Patienter med lavere socioøkonomisk status vurderede altså deres funktionskapacitet dårligere uanset den faktiske kardielle reserve, hvilket kan afspejle forskelle i levevilkår og adgang til fritidsaktiviteter snarere end i den fysiologiske kapacitet.

Begrænset diskrimination ved præoperativ brug. Selv om DASI præsterer bedre end en subjektiv vurdering, er den prognostiske diskrimination moderat (c-indeks 0,70-0,71), og den kliniske nytte som selvstændig test er begrænset [4]. En DASI-score, som svarer til god funktionskapacitet, udelukker ikke en betydende kardiel risiko, særligt ikke hos patienter med høj RCRI eller forhøjede biomarkører.

Gælder ikke alle populationer. Udledningskohorten bestod af patienter, som var henvist til arbejdstest på et amerikansk universitetshospital. Instrumentet er ikke valideret til patienter med neurologisk eller muskuloskeletal funktionsnedsættelse, som begrænser mobiliteten uanset den kardielle status, og fortolkningen bliver misvisende hos patienter, hvor aktivitetsbegrænsningen ikke er kardielt betinget.

Kilder

1. Hlatky MA m.fl. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989. PMID: 2782256
2. Liao Y m.fl. A Comprehensive Assessment of the Chinese Version of the Duke Activity Status Index in Patients with Cardiovascular Diseases. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077360
3. Wijeysundera DN m.fl. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018. PMID: 30070222
4. Wijeysundera DN m.fl. Prognostic value of the Duke Activity Status Index for preoperative cardiac risk stratification: an international pooled cohort study. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42326382
5. Zehner C m.fl. Preoperative cardiovascular evaluation in patients with cancer. Front Cardiovasc Med 2026. PMID: 42368860
6. Li MH m.fl. A Retrospective Cohort Study Examining the Validation of the Modified Duke Activity Status Index in the Non-cardiac Surgical Population. J Perianesth Nurs 2025. PMID: 39387780