Duke treadmill-score

Klinisk baggrund

En arbejdstest på løbebånd giver ikke blot en binær vurdering af, om der er iskæmi eller ej. Testen kvantificerer arbejdskapacitet, ST-respons og symptomer i én og samme undersøgelse, og scoren sammenfatter disse tre dimensioner til et prognostisk tal. Den beslutning, scoren understøtter, er, om en patient med mistænkt eller kendt koronarsygdom kan håndteres konservativt, eller om henvisning til koronarangiografi er berettiget. Uden en struktureret score har klinikere tendens til at overfortolke isolerede ST-afvigelser og overse, at arbejdskapaciteten ofte er den enkeltvariabel med størst prognostisk vægt.

Beregning af Duke treadmill score

Scoren beregnes som:

$$\text{Duke treadmill score} = \text{Arbejdstid (min)} - 5 \times \text{Maksimal ST-afvigelse (mm)} - 4 \times \text{Anstrengelsesudløst angina-indeks}$$

hvor anstrengelsesudløst angina-indeks er 0 (ingen), 1 (ikke-begrænsende) eller 2 (anstrengelsesbegrænsende). Arbejdstid er minutter på løbebånd efter Bruce-protokollen. Maksimal ST-afvigelse måles som den største horisontale eller nedadgående ST-sænkning under eller efter testen, i millimeter. Scoren spænder teoretisk fra cirka -25 (højeste risiko) til +15 (laveste risiko).

Udledningskohorten bestod af 613 konsekutive ambulante patienter med mistænkt koronarsygdom, som blev henvist til arbejdstest ved Duke University Medical Center mellem 1983 og 1985 [1]. Opfølgningen var 98 procent komplet efter fire år. Det modellerede endepunkt var total mortalitet efter fire år [1].

Fortolkning i praksis

Scoren inddeler patienterne i tre risikobånd. Beregneren anvender de grænser, der blev etableret i udledningsstudiet og siden er blevet standard i retningslinjer:

Den intermediære gruppe udgjorde cirka 30 procent af de ambulante patienter i udledningskohorten [1]. Deres fireårsoverlevelse var 95 procent, svarende til en gennemsnitlig årlig mortalitet på cirka 1,25 procent [1], og det er i denne gruppe, scoren giver den svageste beslutningsstøtte. Her tilfører yderligere risikomarkører, først og fremmest hjertefrekvensrestitution og kronotrop inkompetence, information, som scoren ikke opfanger [2].

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede scoren en AUC på 0,849 for at skelne patienter, der døde, fra dem, der overlevede fire år, og den diskriminerede bedre end klinisk vurdering alene [1].

Den mest omfattende eksterne validering blev udført af Lauer og medarbejdere, som anvendte data fra 33.268 patienter i en udledningskohorte og 5.821 patienter i en separat valideringskohorte, alle med normalt hvile-EKG og mistænkt koronarsygdom. I denne population havde Duke treadmill score et c-indeks på 0,73 for total mortalitet sammenlignet med 0,83 for en udvidet nomogrammodel, som inkluderede alder, køn, rygning, hypertension, diabetes, typisk angina, hjertefrekvensrestitution og ventrikulære ekstrasystoler i restitutionsfasen [2]. Den udvidede model omklassificerede en betydelig andel af de patienter, der efter Duke treadmill score havde intermediær eller høj risiko, til lav risiko. Scoren beholdt dermed sin værdi som et hurtigt og enkelt værktøj, men dens diskrimination var målbart dårligere end det, der kunne opnås med let tilgængelige supplerende variable.

For kvinder viste Alexander og medarbejdere i en kohorte på 976 kvinder og 2.249 mænd, som havde fået udført både arbejdstest og koronarangiografi, at scoren stratificerede prognosen lige så godt hos kvinder som hos mænd. Den var endda bedre til at udelukke signifikant koronarsygdom hos kvinder, med en lavere andel falsk lavrisikoklassificerede [3]. Gulati og medarbejdere fandt derimod i en prospektiv kohorte på 5.636 asymptomatiske kvinder, at scoren var en uafhængig prædiktor for mortalitet (HR 2,2 for DTS <5 sammenlignet med ≥5), men at arbejdskapacitet alene, målt i MET, var lige så stærk prognostisk. ST-sænkning og anstrengelsesudløst angina tilførte ingen yderligere prognostisk information i denne asymptomatiske population [4].

En aldersjusteret modifikation, hvor alder blev lagt til scoren, forbedrede AUC fra 0,76 til 0,80 i en kohorte på 1.759 mandlige veteraner [5]. Det understreger, at scoren i sin oprindelige form ikke tager højde for alder, selv om alder er en af de stærkeste prognostiske faktorer ved koronarsygdom.

Begrænsninger

Scoren gælder kun patienter, som gennemfører en fuldstændig arbejdstest efter Bruce-protokollen. Patienter, der afbryder testen tidligt på grund af muskuloskeletale smerter eller dårlig kondition snarere end kardielle symptomer, får en kort arbejdstid, som straffer scoren uforholdsmæssigt. Hvis arbejdstesten udføres efter en anden protokol end Bruce, eller hvis arbejdstiden ikke kan måles i minutter på standardiseret vis, kan scoren ikke beregnes.

Patienter med afvigende hvile-EKG, for eksempel med venstresidigt grenblok eller venstre ventrikelhypertrofi, indgik ikke i udledningskohorten, og ST-afvigelser bliver vanskelige at fortolke hos disse patienter. Lauer-kohorten ekskluderede udtrykkeligt patienter med afvigende hvile-EKG [2]. Ved pacemakerbehandling er ST-analyse under arbejde i praksis ubrugelig.

Scoren er prognostisk, ikke diagnostisk. En høj værdi udelukker ikke koronarsygdom, og en lav værdi bekræfter ikke fravær af iskæmi. Den angiver sandsynligheden for fremtidig død, ikke forekomsten af stenose. Ved en diagnostisk problemstilling bør scoren ikke anvendes alene.

Betablokkere og andre frekvenssænkende lægemidler kan reducere arbejdskapaciteten og forskyde scoren nedad, uden at den underliggende prognose er ændret. Det er en systematisk fejlkilde ved fortolkning af scoren hos medicinerede patienter.

Asymptomatiske personer udgør ikke målpopulationen. Hos asymptomatiske kvinder tilfører ST-respons og angina-indeks ingen prognostisk information ud over arbejdskapaciteten [4], og scoren bør ikke anvendes til screening af raske personer.

Kilder

1. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr m.fl. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991. PMID: 1875969
2. Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ m.fl. An externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal electrocardiogram. Ann Intern Med. 2007. PMID: 18087052
3. Alexander KP, Shaw LJ, Shaw LK m.fl. Value of exercise treadmill testing in women. J Am Coll Cardiol. 1998. PMID: 9822093
4. Gulati M, Arnsdorf MF, Shaw LJ m.fl. Prognostic value of the Duke treadmill score in asymptomatic women. Am J Cardiol. 2005. PMID: 16054460
5. Rafie AH, Dewey FE, Myers J m.fl. Age-adjusted modification of the Duke Treadmill Score nomogram. Am Heart J. 2008. PMID: 18513516